Sunteți pe pagina 1din 12

Prezentarea cazurilor Psihiatrie

Cazul I

Pacienta B.M. in varsta de 60 de ani este adusa de mama sa la spital pentru

agitatie psihomotorie, idei delirante de umarire prejudiciu, otravire, iluzia sosiilor si insomnie.

Boala pacientei a debutat la varsta de 22 de ani cu un comportament bizar, retragere sociala, abulie,
apatie.

Pacienta a fost internata la psihiatrie in nenumarate randuri. A fost scriitoare, a terminat Facultatea de
Litere cu media 10 (a interrupt facultatea trei ani din cauza bolii).

A fost casatorita un an, a divortat mai apoi la vasrta de 27 de ani, nu a avut copii, iar in momentul de fata
este pensionara.

Mama pacientei are 85 de ani fara o patologie deosebita, iar tatal este decedat.

Pacienta locuieste cu mama intr-un apartament de 3 camere in conditii modeste.

Diagnosticul pacientei a fost Schizofrenie paranoida si a urmat tratament cu neuroleptice in ambulator.

In anul 2009 nu a facut nicio recadere si de asemenea nu a fost necesara internarea acesteia.

In anul 2010 intrerupe tratamentul cu neuroleptice Fluanxol 1 fiola/luna, pe motiv ca nu este bolnava si se
simte foarte bine.

Dupa 6 saptamani pacienta isi neglijeaza igiena persoanala, nu iese din camera, isi neaga boala si
tratamentul prezinta insomnie, ideatie deliranta de persecutie, urmarire, otravire si inversiune fata de
mama.

DATE ANAMNESTICE

Nume si prenume: B.M.;

Varsta: 60 de ani;

Adresa: Bucuresti;

Starea civila: necasatorita;

Ocupatie: pensionara;
Studii: Facultatea de Litere;

Alergii: neaga;

DESCRIEREA PACIENTEI

Culoarea ochilor: caprui;

Inaltime: 1.70m;

Piele: tegumente palide;

Vedere: buna;

Culoarea parului: saten;

Greutate: 63kg;

Dantura: neangrijita;

Diformitati fizice/ postura: -

Manierisme: -

Numele pe care il prefer pacienta sa i te adresezi: Dna. B;

Trasaturi distincte: nu;

Ocupatii anterioare: scriitoare;

Hobby-uri si interese: nu are;

Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientei:

- mama 85 de ani;

- tata (decedat);

Persoane care ar putea vizita pacienta: mama;

Conditii delocuit: modeste, la bloc, apartament 3 camere in care locuieste cu mama sa..

CONDUITA PSIHICA

Boli psihice anterioare: repetate internari la psihiatrie incepand cu anul 1965-diagnostic medical-
Schizofrenie paranoida;

Aparenta generala: tinuta de spital neangrijita, nepieptanata, isi neglijeaza igiena personala;

Comportament: Pacienta se afla de doua saptamani sub tratament cu neuroleptice,


cooperanta, contact visual present, mimica mobile, gestica bogata, discurs dificil, variabil, voce cu
tonalitate inalta, tematica deliranta, anturaj minim.

Perceptia: prezenta sosiilor, “Cea care m-a adus la spital nu este mama mea, e o spioana ucrainiana.”

Halucinatii auditive: “Aud voci de barbati, cred ca sunt de la securitate.” Idei delirante de urmarire:
“Acum stau si ma urmaresc. Au pus microfoane in bloc si inclusiv aici au venit si au pus microfoane.”

Idei delirante de prejudiciu: si otravire: “Va rog sa dati la expertiza pastila asta, ceva este in neregula cu
ea, ma ustura degetul de la ea.”

Inversiune afectiva, iritabilitate fata de mama.

Scadere moderata a puterii de concentare.

Comportament NON verbal- Pacienta la inceput este suspicioasa, iar apoi in timpul contactului verbal ma
verifica deseori daca o cred.

Fumeaza foarte mult in timpul interviului.

Dispozitie- Exista tocire afectiva cu discrepanta intre continutul vorbirii si

expresia mimicii mai ales a ochilor.

Orientare: buna;

Somn: prezinta insomnia;

Cum intelege pacienta boala sa: Nu-si recunoaste boala, nu se considera bolnava psihic.

Atitudinea familiei fata de boala pacientei: mama o accepta si ii intelege boala.

Subiecte de ingrijorare fata de pacient: “nu vreau sa mai stau aici in spital”.

Informatii suplimentare: in anul 2009 nu a facut nicio recadere care sa necesite spitalizare. In anul 2010 a
interrupt tratamentul cu Fluanxol 1 fiola/luna( pacienta isi neaga boala).

PLANUL DE INGRIJIRE

Obiective pe termen lung

Pacienta isi va regasi un anumit grad de independenta in materie de ingrijire persoanala, va demonstra o
capacitate crescuta de comunicare cu ceilalti si isi va lua tratamentul.

Diagnosticul nr.1

Perturbarea stimei de sine cu incapacitate de a avea incredere in altii si de a relationa cu ei.

Obiectiv

- pacienta va invata sa tolereze interesul si apropierea de asistenta;


- va incerca sa aiba contact cu celelalte personae;

- va fi capabila sa discute despre neancrederea pe care o ara fata de alte persoane.

Interventii

• Am observant pacienta pentru a evidentia comportamentul

• nonverbal posibil;

• Am recurs la tacere cand a fost nevoie;

• Am ascultat-o cu atentie active, blandete, empatie;

• Am stabilit un dialog in scopul de a-i putea tine companie si i-am descries

comportamnetul neamenintator facand-o sa constientizeze dificultatile ei de relationare cu ceilalti;

• Am stabilit o relatie personala cu pacienta fondata pe incredere si caldura;

• Am incurajat pacienta incarcand sa o valorizez oferind-i la nivelul sectiei o mica activitate (sa
supravegheze alimentatia unei pacienta supraponderale);

• I-am insuflat speranta privind ameliorarea capacitatii de incredere fata de ceilalti si de a stabili raporturi
cu ei;

• Am recompensat verbal pacienta pentru orice lucru bine facut s-au orice

modificare pozitiva a comportamentului sau facand astfel sa-i creasca stima de sine;

• Am administrat si supravegheat medicatia prescrisa de medic.

Evaluare

Pacienta incepe sa aiba incredere in mine si sa stabileasca relatii sociale si cu alte cadre medicale.

- Poate sa ia contact si cu celelalte paciente;

- Discuta problemele pe care le are in relatiile cu ceilalti;

- Poate relationa si cu celelalte paciente.

Diagnoscicul nr. 2

Alterarea operatiunilor gandirii asociate cu incapacitatea evaluarii realitatii de a-si reprima


comportamnetul impulsiv dictat de halucinatii.

Obiectiv

Pacienta va invata sa defineasca si sa aprecieze realitatea, va invata sa-si controleze

comportamnetul impulsiv dictat de halucinatii (nu va acorda atentie vocilor interne pe care le aude).
Interventii

• Am chemat-o pe nume si i-am amintit locul in care se afla;

• In relatia cu pacienta am vorbit clar, politicos adoptand un comportament

bland si am discutat despre ideile delirante ale acesteia;

• Am ajutat la identificarea stimulilor reali care-i produc anxietatea si halucinatiile;

• Am discutat despre mecanisme prin care ar putea face fata situatiei;

• Am ajutat pacienta sa se concentreze asupra obiectelor din mediul exterior

fara sa dea atentie vocilor;

• Am explorat motivele pentru care subiectul se crede obiectul de conversatie al celorlalte personae;

• Am retras obiectele care constituiau un pericol pentru pacienta si sugerau

comportamente in care erau prezente halucinatii;

• Am ajutat pacienta in efectuarea ingrijirilor igienice.

Evaluare

- Pacienta apreciaza corect realitatea inconjuratoare;

- Isi controleaza comportamentul impulsiv neadecvat;

- Isi stapaneste vocile interioare.

Diagnosticul nr. 3

Alterarea interactiunilor sociale legate de alterarea proceselor de gandire ce au drept

rezultat ganduri incoerente, lipsite de logica precum si incapacitatea exprimarii clare a ideilor.

Obiectiv

Pacienta isi va exprima correct gandurile si va fi interesata in stabilirea unor interactiuni sociale cu alte
personae.

Interventii

• Am asigurat un microclimat corespunzator (salonh linistit, bine aerisit);

• Am ascultat atent pacienta, am lasat-o sa-si exprime sentimentele, sa spuna

ce o preocupa, am mentinut subiectul discutiei;

• Am creat o relatie suportiva implicandu-ma activ in relatia cu ea;


• Am aplicat tehnici de comunicare si interactiunea cu ceilalti pacienti;

• Am discutat cu pacienta despre stilul de viata (somn, alimentatie, spital,

familie).

Evaluare

Comunicarea gandurilor si sentimentelor intr-o maniera clara si eficienta.

Dagnosticul nr. 4

Alterarea comunicarii verbale asociata cu incapacitatea de a-si exprima

sentimentele.

Obiectiv

Pacienta va indentifica si impartasii sentimentele sale persoanalului si membrilor din

familie, va discuta sentimentele sale ambivalente si va gasi mijloace de adaptare pentru asi exprima
sentimentele.

Interventii

• Am explorat sentimentele pacientei si am inteles lipsa de logica;

• Am explorat cu pacienta noi moduri de a-si exprima sentimentele, de

exemplu: sa cante, sa tipe daca este furioasa;

• Am observat comportamentul verbal si nonverbal ce m-a lamurit ca

pacienta se implica in activitati;

• Am sprijinit pacienta cand era interesata si dorea sa faca ceva;

• Am mentinut legatura cu familia pacientei pentru a-i integra in planul

terapeutic, a-i informa si a facilita comunicarea pentru a ajuta pacienta.

Evaluare

Pacienta isi exprima sentimentele.

Diagnosticul nr. 5

Risc de a nu accepta tratamentul medicamentos legat de alterarea perceptiei si efectele

secundare ale tratamentului.

Obiectiv
Pacienta va accepta necesitatea tratamentului medical atat in timpul spitalizarii cat si dupa spitalizare.

Interventii

• Am ajutat pacienta sa-si constientizeze efectele favorabile ale medicatiei fata de situatia (nefavorabila)
cand nu ia tratament;

• Am informat pacienta despre efectele secundare neplacute, de posibilitatea

unor noi recaderi care pot aparea daca intrerupe medicatia;

• Am invatat pacienta sa-si monitorizeze medicatia;

• Am incurajat pacienta sa accepte tratamentul si am urmarit pacienta daca

ia tratamentul oral (poate sctoca medicamentele).

Evaluare

Pacienta participa la tratament, cere noi informatii despre medicatia ei si ia medicatia conform schemei de
tratament.

Cazul II
Pacienta R.V in varsta de 42 de ani este adusa insotita de familie cu salvarea la spitalul de psihiatrie
pentru:

Negativism extrem (verbal, alimentar, sfincterian), expresie imobila a fetei (tine ochii inchisi), imobilitate
motorie, halucinatii auditive (voci de barbati care ii interzic sa vorbeasca, rezistenta nemotivata la toate
instructiunile sau tentativele de a fi mobilizata), inversiune fata de mama.

Familia afirma ca pacienta refuza tratamentul psihiatric de mai mult timp (aproximativ doua luni).

Istoric

Pacienta este nascuta la 17.02.1968, studii elementare 8 clase, divortata, locuieste cu parintii in mediul
rural, nu are copii.

Pacienta cu antecedente vechi din 1992, dupa casatorie urmat la scurt timp dupa divort. A avut repetate
internari in psihiatrie, a debutat printr-o tentativa de suicid prin inec, ideatie de urmarire, suspiciozitate
marcata, halucinatii auitive, negativism total.

DATE ANAMNESTICE

Nume, prenume: R.V.

Varsta: 42 de ani;

Adresa: Judetul Giurgiu;

Stare civila: divortata;


Ocupatie: casnica;

Studii: 8 clase

DESCRIEREA PACIENTEI

Culoarea ochilor: negrii;

Inaltime: 1,68;

Piele: tegumente uscate, palide;

Vedere: buna;

Culoarea parului: blond;

Greutate: 50 kg;

Dantura: neangrijita;

Diformitati fizice/ postura: imobilitate motorie;

Manierisme: -

Numele pe care il prefera pacienta pentru a i te adresa: Dna V.

Trasaturi disticte: nu are;

Ocupatii anterioare: casnica;

Hobby-uri si interese: nu are;

Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientei:

- sora mai mica de 38 de ani;

- tatal;

Persoane care ar putea vizita pacienta: sora si parintii;

Conditii de locuit: modeste la tara, locuieste cu parintii;

CONDUITA PSIHICA

Boli psihice anterioare: repetate internari la psihiatrie incepand cu anul 1992 dupa divort;

Aparenta generala: tinuta de spital neangrijita, nepieptanata, isi neglijeaza igienta personala;

Comportament: negativism verbal, alimentar, sfincterian, imobilitate motorie, fata imobila, nu deschide
ochii, rezistenta nemotivata la toate tentativele de mobilizare, prezinta halucinatii auditive (voci de barbati
care interzic sa vorbeasca);
Inversiune afectiva: iritabilitate fata de mama, scadere accentuata a puterii de concentrare;

Comportament non-verbal: pacienta inchide ochii in momentul in care se apropie cineva, personal
medical, persoana din familie;

Dispozitie: imobila, sta cu ochii inchisi cand se apropie cineva, nu paraseste patul;

Orientare: contact extrem de dificil cu mediul exterior;

Somn: prezinta insomnie;

Cum intelege pacienta boala sa: nu-si recunoaste boala, refuza tratamentul;

Atitudinea familiei fata de pacienta: mama nu intelege boala pacientei, o cearta tot timpul, iar sora si tatal
pacientei o accepta si intelege boala.

Subiecte de ingrijoare pentru pacienta:-

Informatii suplimentare: in anul 2009a interupt tratamentul cu Rispolept 9 mg/zi,

Depakine 500 mg/zi, pacienta a fost internata pentru aceeasi simptomatologie.

PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic nr. 1

Deficitul de autoingrijire personala: alimentatie, igiena, eliminari din cauza negativismului.

Obiective

Pacienta va fi jutata sa-si recastige capacitatea de autoingrijire.

Pacienta se va alimenta si va mentine o igiena corespunzatoare.

Pacienta va invata sa tolereze apropierea si interesul aratat de cadrul medical.

Interventii

- Am asigurat microclimatul corespunzator, am oferit siguranta, si contact cu realitatea, camera linistita,


lipsita de excitanti, temperature optima;

- Masurarea si notarea functiilor viatele (temperature, TA, puls, diureza, numar de respiratii). Am
consemnat semnele neurologice (redoarea cefii, tremuraturi, paralizii);

- La indicatia medicului am administrat perfuzii cu solutii perfuzabile, si am montat sonda urinara,


deoarece pacineta nu putea urina (pericol de glob vezical);

- Am administrat tratamentul injectabil cu neuroleptice incisive si sedative prescrise de medic;

- Am recoltat sange pentru examenele de laborator care cuprind hemograma, glicemie, uree, creatinina,
probe de disproteinemie, transaminaza, ionograma, calcemie;
- Am pregatit pacienta pentru efectuarea explorarilor functionale (EKG, EEG, CT);

- Am monitorizat cantitatea de alimente si de lichide pentru asigurarea aportului si echilibrarea


hidroelectrolitica (am inceput cu lichide indulcite si alimentatie semilichida in portii mici luate frecvent),
la inceput alimentatia per os a fost refuzata;

- Am utilizat comunicare terapeutica- mesajul a fost verbal, clar atunci cand pacienta nu a vrut sa
vorbeasca, i-am oferit alt moment si am tinut cont de starea pacientei;

- Am orientat permanent pacienta in timp si spatiu;

- Am schimbat periodic pozitia pacientei in pat;

- Am observat pacienta pentru a evidentia un comportament non verbal posibil, mai ales atunci cand este
vizitata de sora (accepta alimentatia administrate de sora sa);

- Am recurs la tacere cand a fost nevoie;

- Am insistat asupra respectarii igienei personale, a aranjarii hainelor;

- Am strigat pe nume pacienta si i-am amintit in ce loc se afla, am vorbit

clar, politicos adoptand un comporatament bland, empatic;

- Am indrumat si ajutat pacienta in efectuarea ingrijirilor igienice personale,

acordandu-i timp suficient;

Evaluare

Pacienta incepe sa aiba incredere in mine, recastiga partial capacitatea de autoingrijire si

alimentare (serveste masa in camera, nu vine la masa, nu paraseste patul).

Diagnosticul nr. 2

Riscul la violenta.

Obiective

Linistirea pacientei, diminuarea manifestarilor comportamentale, prevenirea accidentarii.

Interventii

- Am supravegheat atent pacienta pentru a observa aparitia unor modificari de comportament;

- Am retras obiectele care constituiau un pericol pentru pacienta si personal;

- Am adoptat o atitudine empatica, de stimulare a comunicarii;

- Am administrat si supravegheat medicatia prescrisa de medic cu neuroleptice;


- Am stabilit un dialog cu pacienta in scopul de a-i putea tine companie, am folosit cuvine linistitoare, am
creat o relatie suportiva, implicandu-ma active in relatia cu ea;

Evaluare

Pacienta este linistita, isi controleaza comporatamentul, isi stapaneste vocile interioare care ii interzic sa
vorbeasca.

Diagnosticul nr. 3

Alterarea gandirii legata de incapacitatea de a evalua realitatea.

Obiective

Pacienta va invata sa defineasca si sa s aprecizeze realitatea, sa-si

controleze comportamentul, va alunga din minte vocile interne pe care le aude.

Interventii

- Am stabilit relatia cu pacienta prin prezentarea identitatii mele;

- Contactele au fost frecvente dar scrurte;

- Am ascultat cu atentie pacienta, i-am solicitat sa vorbeasca clar si sa exprime o singura idee odata;

- Am evitat combaterea sau argumentarea tematicii delirante care este foarte reala pentru pacienta;

- Am rasplatit pacienta prin zambet si aprobare cand se apropie de realitate.

Evaluare

Pacienta incepe sa aprecieze corect realitatea inconjuratoare.

Diagnosticul nr. 4

Izolarea sociala, alterarea comunicarii verbale si non verbale legate de

incapacitatea identificarii exprimarii sentimentelor.

Obiective

Pacienta va comunica sentimentele sale personalului si membrilor familiei.

Interventii

- am stabilit un dialog cu pacienta si o relatie persoanala fondata pe caldura si incredere;

- am observant comportamnetul pacientei, stilul si participarea sa, interactiune sociala;

- am ascultat-o cu atentie activa, am sustinut pacineta prin cuvinte linistitoare incurajand-o sa participle la
mici activitati;
- am ajutat pacienta sa numeasca situatiile care ii provoaca neliniste (am

observant ca pacienta reprezinta anxietate cand este viziatata de mama);

- am sfatuit familia (sora si tatal) sa o viziteze mai des;

- am recompensat verbal si nonverbal pacienta pentru orice modificare pozitiva;

- am incurajat pacienta sa participle la activitatile desfasurate in cadrul sectiei.

Evaluare

Pacienta isi exprima sentimentele, stabileste relatii sociale cu alte cadre saniate si paciente.

Diagnosticul nr. 5

Lipsa de cunostie privind boala si planul de ingrijire (risc de a nu accepta tratamentul legat de efectele
secundare ale acestuia).

Obiective

Pacienta va accepta planul de ingrijire si tratamentul medical atat in spital cat si dupa externare.

Educatia familiei si a pacientei.

Interventi

- Am ajutat pacienta sa constientizeze efectele favorabile ale medicatiei fata de situatia nefavorabila cand
nu ia tratamentul;

- Am deteminat familia si pacienta sa respecte planul de ingrijire si tratament;

- Am invatat pacienta sa-si monitorizeze medicatia prescrisa;

- Am incurajat pacienta sa accepte tratamentul si am urmarit daca pacienta ia tratamentul per os;

- Am explicat importanta luarii zilnice a medicamentelor si am incurajat pacienta sa vorbeasca si sa puna


intrebari in legatura cu planul de ingrijire sis tratament.

Evaluare

Pacienta accepta tratamentul cu psihotrope pe parcursul internarii si in ambulatoriu.