Traumatisme

hepatice

1
 Introducere
 Cel mai frecvent lezat organ abdominal
(traumatisme penetrante sau contuzii
abdominale)
 Cea mai frecventa cauza de traumatisme
hepatice: contuzia (95% secundar
accidentelor rutiere)

2
Anatomy

3
 Mecanisme lezionale
 Decelerare
– lacerarea capsulei subtiri si parechim, la
insertiile pe diafragm
– de obicei plagi intre segmentele posterioare
si cele anterioare - lob drept

4
 Mecanisme lezionale
 Zdrobire
– forta ce actioneaza direct
– leziuni in segmentele centrale

5
6
 Clasificare
 Grade I,II
– leziuni minore,
– reprezentind 80-90% din toate cazurile, necesita
tratament minimal sau non-operative
 Grad III-V
– leziuni sever – interventie chirurgicala

 Grad VI
– fara sanse
7
8
 Evaluare initiala
Scenarii clinice
 Pacient constient, INSTABIL hemodinamic
+ clinica de iritatie peritoneala
– Laparotomie fara alte investigatii
 Pacient neurologic afectat + semne clinice
echivoce →
– Lavaj pertitoneal diagnostic si laparotomie in
cazul in care se pozitiveaza
 Hemodinamic stabil →
– Evaluare imagistica
9
 DIAGNOSTIC
 Lavaj peritoneal diagnostic
--SIMPLU
--Nu este precis in hemoragiile retroperitoneale
 Radiologie standard
--nespecific, important in aprecierea leziunilor
scheletale asociate
 Echografia
--rapid, noninvaziv, acuratete buna – bun ca
screening initial
--sensibilitate 88%, specificitate 99%, acuratete
97%
10
11
Echografia

12
Tomografie computerizate
 Pentru pacientul stabil hemodinamic -
standard
 Cu contrast administrat oral si contrats
i.v.

13
Tomografie computerizata

14
Tomografie computerizata

15
 Management non-operator
 In 86% dintre cazuri, hemoragia este
oprita spontan la momentul operatiei
 67% dintre interventiile chirurgicale
sunt non-terapeutice
 Managementul non-operator este
standard terapeutic pentru copii si
multi adulti

16
Management non-operator
 Criterii
--pacient stabil hemodinamic
--lacerari hepatice simple sau hematoame
intrahepatice
--absenta singerarii active
--hemoperitoneu sub 500 ml
--nevoia de transfuzii limitata
--nu are semne de iritatie peritoneala
--fara alte leziuni intraperitoneale care ar
necesita o operatie
17
 Management non-operator
 Criterii – continuare
– CT de buna calitate
– radiolog cu experienta
– ATI pentru urmarire activa
 CEL MAI IMPORTANT –
stabilitatea hemodinamica la
prezentare sau dupa resuscitare

18
 Management non-operator
 CT abdominal
--nu modifica protocolul daca starea
clinca este stabila
 Reluarea activitatiilor normale
--atentie la hemoragiile tardive
--de evitat sportul de contact sau
activitatile fizice importante 8 saptamini
dupa leziuni de grad III-V (3 sapt -6 luni)

19
 Management non-operator
 Rolul radiologiei interventionale

Documentarea hemoragieie active intr-un

hematom subcapsular
Alternativa in cazul unei hemoragii active
la un pacient stabil hemodinamic
 In diagnosticul si tratamentul hemobiliei
 In tratamentul invaziv al colectiilor
reziduale si abceselor perihepatice (tehnici
de abord percutan).

20
 Management non-operator
 Arteriografia la un pacient dupa mesaj
hepatic, la care se banuieste o
continuare a hemoragiei.

21
 Management non-operator
 Endoscopia biliara poate fi utila in
diagnostic si tratamentul unor
complicatii posttraumatice in leziunile
complexe
Complicatii
 hemoragia intirziata, fistula biliara,
abces heaptic, hemobilie, stenoze biliare
extrahepatice

22
23
 Management non-operator
Morbiditate si mortalitate
 Alte leziuni abdominale asociate 13% -
35%
 Leziuni nediagnosticate cu adevarat
0.5% - 12%
 Cauze de eroare: CT de proasta
calitate + interpretare gresita
 Radiolog + chirurg de trauma –
evalueaza impreuna T-ul initial

24
 Management non-operator
Complicatii
 Hemoragie tardiva
– Cel mai frecvent
– Cea mai frecventa indicatie de operatie tardiva

 Erori frecvente:
– Se asuma o etilogie non-hepatica a singerarii
– Transfuzii multiple cu speranta ca hemoragia se
opreste
– Erori de interpretare CT, subestimarea
hemoperitoneului si a singerarii active

25
Complicatii (continuare)
 Fistula biliara si abces hepatic
 Hemobilie
‧1% (99% cazuri iatrogenice)
‧comunicare intre canale biliare si vase de
singe
Prezentare clinica HEMOBILIE:
1. Traumatism abdominal,
2. Icter,
3. Durere colicativa in hipocondrul drept
4. Hemtemeza sau melena
Tratament: embolizare percutana sau tratament
chirurgical
26
Complicatii (continuare)
 bilihemie
‧complicatie rara postraumatica
‧cresterea a nivelului bilirubinemiei
conjugate
‧sfincterotomie endoscopica si stent
biliar
 Stenoze biliare extrahepatice
‧ frecventa este mai mare
‧ tratament depinde de forma,
severitate etc
27
 Mortalitate
– 7-13% de obicei prin leziuni asociate
– 0-0.4% secundar leziunilor hepatice

28
 Management non-operator
INDICATII
 Pacient hemodinamic stabil cu CT
pretratament
 Stabilitatea hemodinamica este mai importanta
decit aspectul CT pentru abordul conservator
 La acesti pacienti – un tratament agresiv face
mai mult rau
 Cele mai multe contuzii hepatice pot fi
manageriate conservator cu morbiditate si
mortalitate minime

29
 Tratament chirurgical
 Controlul primar al singerarii
– Tamponament temporar cu mese ,
– Ocluzie portala (manevra Pringle),
– Compresiune bimanuala a ficatului
– In extremis compresiune manuala a aortei
deasupra trunchiului celiac
 Daca hemoragia nu este controlata prin
manevra Pringle (compresiune manuala sau
clamp vascular), cu mare probabilitate
leziunie de VCI
30
 Tratament chirurgical
 Hepatotomie cu hemostaza directa
– Disectie digitala (digitoclazie), electrocauter
sau disector ultrasonic: expune vasul ca
canalele lezate: ligatura, clip sau refacere
anatomica
– Incidenta scazuta a resingerarii, necrozei si
sepsisului

31
 Tratament chirurgical
 Rezectie de debridare
– Indepartare tesut devitalizat
– Scade riscul sepsisului postoperator si al
fistulelor biliare

32
 Tratament chirurgical
Rezectii anatomice
 Plagi si dilacerari profunde

Mesajul perihepatic
 Indicatii: coagulopatii, soc grav, hypotermie,
acidoza, leziuni bilobare, hematoame mari
neexpansive, avulzii capsulare, leziuni de
vene suprahepatice.
 Daca nu esti pregatit pentru altceva

33
Impachetare
perihepatica

34
 Tratament chirurgical
 Infasurarea in plasa compresiva
Tehnica de tamponament hepatic
Nu se poate folosi in suspiciune de
leziuni ale VCI sau ale venelor
suprahepatice

35
Mesh rapping

36
37
 Tratament chirurgical
 Impachetare in epiploon
 Tamponament intrahepatic cu drenuri
 Lipici cu fibrina
 Leziuni vase mari retrohepatice
o Excluzie vasculara totala
o By-pass veno-venos
o Shunt atrio-cav
o Transplant
38
39
 Tratament chirurgical
Complicatii
Hemoragii,
Sepsis
Fistula biliara
Afectare respiratorie
Insuficienta hepatica
Febra mare
Colecistita acuta non-litiazica
Fistula biliara, duodenala sau intestinala

40
 Concluzii
Cele mai bune rezultate: echipe specializate
 Chirurg si anestezist experimentati
 Radiolog interventional
 Endoscopist cu tehnici de interventional pe
caile biliare
 Tehnologie speciala (infuzomate rapide, cell-
saver, bypass veno-venos) pentru hemoragiile
masive
 ATI de calitate
 Tehnici
 Mesaj perihepatic pt controlul hemoragiei
 Hemostaza sau rezectie de debridare
41
Chist hidatic hepatic

42
 ETIOLOGIE
 Taenia echinoccocus (cel mai frecvent)
 Taenia echnoccocus granularis (multilocularis)–
severritate crescuta prin crestere exofitica si formare de
vezicule

Localizari extrahepatice:
plamin, creier, muschi

43
 Viermi plati de mici dimensiuni
 Gazda primara cainele
 Orificiu oral prevazut cu cirlige de ancorare
 Inmultire: 3-4 proglote cu functie genitala
 Stadiul larval (varietate la animale si om)
44
 GAZDA PERMANENTA
 Gazde definitive (in forma adulta)
– Ciinele
– Canide salbatice
– Pisicile
 Proglotele gravide se desprind si se elimina
prin fecale
 Ouale se imprastie in vegetatie

45
 GAZDA INTERMEDIARA
 E. granulosus
– Oaie
– Rumegatoare
– Porc
– Om
 E. multilocularis
– Rozatoare
– Vite
– Cai
– Om
46
47
48
 Patologie
 Gazda definitiva
– Nu este afectata clinic
 Gazda intermediara
– Afecteaza organul in care se cantoneaza
• Granularis: presiune si atrofie + risc de
accidente anafilactice
• Multilocularis: in plus afecteaza organul
parazitat asemanator cu o tumora maligna

49
Diferente

50
 Anatomie patologica
 Tipuri de chist:
 unic vs.multiplu
 Structura
 membrana proligera – in interiorul careia se
afla CUTICULA stratul germinativ care
produce noi vezicule fiice
 Adventicea – prin compresiune si metaplazia
tesutului hepatic normal. Formeaza perichistul –
posibila impregnare cu saruri de calciu.
 Continut – lichid transparent dar devine
impregnat biliar prin fistulizare
51
52
Chist hidatic multiplu

53
 SIMPTOME
1. PRE-TUMORAL
 Fara simptome
 Fenomene alergice si eozinofilie
2. PSEUDO-TUMORAL – se poate
exterioriza pe suprafata ficatului si poate
produce efecte tumorale pe organele
adiacente :
- postero-superior – sdr. BUDD-CHIARI
- antero-inferior compresiune duodenala
- postero-inferior – extensie lombara – poate mima o
problema renala, sdr VCI 54
55
 SIMPTOME

- centrale – compresiunea VCI si hipertensiune

portala
- Lobul sting –poate produce cmpresiune a
venei splenice: hipertensiune portala
segmentara
3. COMPLICATII – marea majoritate a
simptomelor

56
 COMPLICATII
A. SISTEMICE

1. Reactii alergice – pina la soc anafilactic

2. Complicatii septice – prin infectare se
comporta ca un abces hepatic su fistula
biliara.

57
 COMPLICATII
B. LOCALE
1. Fisurare: chistul se poate evacua in arborele biliar, si
de aici decurg multe complicatii
2. Ruptura
 Cavitatea peritoneala
– Asociaza soc anafilactic dar nu obligatoriu
– Poate fi fara nicun simptom
– Se poate in timpul operatiei
Echinoccocoza peritoneala
 Pleura sau pericard
 Arbore bronsic: “vomisment” cu gust sarat (lichid clar)
+/- reactii alergice.Risc de contaminare a ambilor
plamini pe cale aerogena
58
59
 DIAGNOSTIC
 Clinic – nimic sau reactii alergice
nespecifice
 Eozinofilie
 Teste pentru antigene hidatice
 Imagistic: formatiunea chistica
– Echo
– CT sau RMN
 Nu se biopsiaza nu se aspira (exceptia in
cazul tratamentului percutan)
 Diagnosticul complicatiilor 60
 EVOLUTIE SPONTANA
 Crestere lenta fara complicatii
 Complicatii locale – de obicei cu fistule
biliare
 Calcificarea perichistului – asociaza
moartea parazitului

61
62
 TRATAMENT
 Fara tratament- daca parazitul este mort
si leziunea chistica complet incapsulata
 Medical – antiparazitic, atit primar, daca
perichistul permite accesul medicatiei, dar
si postoperator
 Chirurgical – majoritatea

63
 PASI CHIRURGICALI
1. Inactivarea parazitului
- injectare a unei substante paraziticide

2. Evacuarea chistului

3. Extractia membranei germinative si a veziculelor

fiice

4. Tratamentul cavitatii .- fistulele biliare

5. REZECTIE HEPATICA –abord modern

64
 Alternative
1. Rezectie hepatica
2. Chistectomie ideala
3. Tratament minim invaziv percutan
4. Tratament minim invaziv laparoscopic
5. Albendazol

65
Chistectomie ideala

66
Tratament laparoscopic

67
Percutan

68
ERCP

69
ERCP

70
 ECHINOCCOCUS
MULTILOCULARIS
PATOLOGIE
- cavitati multiple – aspect asemanator cu un
fagure de miere

SIMPTOME
- hepato-splenomegalie asociata cu icter

TRATAMENT
- inactivare parazitara cu solutii paraziticide
- transplant hepatic
71
ABCESE HEPATICE

72
 ABCESE HEPATICE
Classificare
Momentul aparitiei
- primare
-secundare
Etiologie - parazitare (amoebiene)
- neparazitare

73
 Abcese parazitare (amoebiene)

Etiologie: Entamoeba histolitica (Africa)

Simptomatologie:
- hepatomegalie dureroasa
- febra
Diagnostic specific:
- imagistic US, CT,
- imunofluorescenta (Ac anti-amoeba) 74
 CT 70 ‘’

CT 70 ‘’

Abces cu E.H. 75
 Abcese neparazitice
• Dupa un focar septic abdominal –
apendicita
• Febra mare cu frisoane
• Hepatomegalie
• Icter
• Pleurezie dreapta
• Echo: tromboza sau aer in sistemul port
• Dupa complicatii septice biliare
• Diseminare metastatica dupa
septicemii 76
 Laborator
1. Leucocitoza (nivel foarte mare) sau
leucopenie
2. VSH crescut
3. PCR
4. PROCALCITONINA
5. Imagistica
1. Echografia
2. CT
77
 Tratament
SURSA +
- Antibiotice,
- Evacuare si drenaj percutan
- Drenaj chirurgical

78
79
CT 1’30 CT 1’30 CT 1’30

Abces
CT 3 ’ CT 3 ’ hepatic 80
81
 Intraop. US scan

CLICK 82
 Tratament chirurgical
CLICK 83