Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

Prezentare de caz
Sindromul proteus diagnosticat la 7 săptămâni
ILEANA OCTAVIA PETRESCU(1), F. PETRESCU(2), LILIA
MOROŞANU(3), ADRIANA MOISĂ(3), DELIA PICIU(3)
(1)
UMF Craiova, Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova ,(2) UMF Craiova,
(3)
Clinica Medicală II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova , Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova

Proteus Syndrome diagnosed at 7 weeks

REZUMAT Autorii aduc în discuţie cazul unui sugar
de sex feminin în vârstă de 7 săptămâni care prezintă
numeroase anomalii pe baza cărora poate fi încadrat în
sindromul Proteus. Se subliniază prevalenţa extrem de
mică a acestui sindrom şi faptul că, obişnuit, trăsăturile
nu sunt prezente de la naştere, diagnosticul stabilindu-
se la cazurile publicate după vârsta de 2 ani.
CUVINTE CHEIE Sindrom Proteus, diagnostic,
sugar
ABSTRACT The authors present the case of a
female infant, aged 7 weeks, which can be included in
Proteus Syndrome on the basis of her numerous
anomalies. The paper highlights the extremely low
prevalence of this syndrome and the fact that its
features are not commonly present at birth, the
diagnosis of the published cases being made after the
age of 2 years.
KEY WORDS Proteus Syndrome, diagnosis, infant.

Introducere
Sindromul Proteus este o afecţiune
hamartomatoasă, rară, care apare sporadic şi este
caracterizată de o varietate de leziuni cutanate şi
subcutanate (malformaţii vasculare, lipoame, nevi,
zone hiperpigmentate) asociată cu creşteri
exagerate plurifocale (gigantism regional sau
parţial).
Este o boală rară descrisă în 1979 de Michael
Cohen Hans. Denumirea acestui sindrom (Proteus)
a fost dată de Wiedermann în 1983 pentru a
evidenţia polimorfismul manifestărilor clinice,
după numele zeului grec Proteus (polimorf)
„Bătrânul mării“ care îşi putea schimba înfăţişarea
după bunul plac astfel încât să nu poată fi capturat.
Unele cazuri au fost publicate cu mult timp în
urmă, fiind încadrate ca neurofibromatoză. Este
cunoscut cazul celebrului Joseph Merrick „Omul
elefant“ (descris de Sir F. Treves în 1884), mulajul
tălpilor sale a arătat hiperplazie cutanată
cerebriformă - semn patognomonic pentru
sindromul Proteus.
Este o boală extrem de rară, se apreciază că
doar 100 - 200 cazuri de sindrom Proteus au fost
raportate în întreaga lume. Prevalenţa este sub
1/1.000.000 nou-născuţi vii. Nu s-a constatat o
predilecţie pentru o rasă anume şi afectarea
băieţilor este mai frecventă (sex raţio băieţi : fete
= 1,9 : 1).
Datele furnizate de literatură susţin că pacienţii
cu sindrom Proteus apar normali la naştere, cel
mai mic copil afectat şi publicat având 2 ani.
Diverşi autori însă consideră că unele dintre
anomaliile asociate cu sindromul Proteus sunt
prezente de la naştere sau apar în primii ani de
viaţă şi evoluează până la pubertate. De obicei
zonele de hiperplazie cerebriformă nu apar până la
2 ani (în medie) întârziind corecta diagnosticare.
Sindromul Proteus are multiple manifestări
fenotipice şi o distribuţie aleatorie a tulburărilor de
creştere.
Manifestările cutanate şi subcutanate sunt
heterogene:
-nevi epidermici, nevi hipo- sau
hiperpigmentari, hamartoame vasculare,
hiperplazie cutanată cerebriformă (girată) a
plantelor (în special) sau a palmelor, tumori
subcutanate;
-masele hamartomoatoase sunt compuse din
ţesut subcutanat sau combinaţie de ţesut adipos,
limfatic şi hemangiomatos.
Anomaliile vasculare prezente în sindromul
Proteus sunt angiokeratoamele, hemangioame
cavernoase, limfangioame superficiale şi
profunde, varicozităţi de vene superficiale.
Anomalii de creştere (hemihiperplazia)
reprezintă creşterea excesivă şi asimetrică a
capului, feţei şi degetelor, a unei părţi dintr-un
membru sau a unui membru întreg (prin creşterea
excesivă a ţesutului moale). La nivelul faciesului
se poate produce creştere mandibulară şi maxilară
asimetrică, înfundarea şeii nasului, prognatism;
alte anomalii scheletice sunt creşterea exagerată a
oaselor lungi, scolioza, macrodactilia asimetrică,
macrocefalie.
Pot fi prezente anomalii oculare (strabism,
nystagmus), hamartoame bronşice, chisturi

Şef lucrări Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, UMF Craiova, 375
Ileana Octavia Petrescu şi colab: Sindromul proteus diagnosticat la 7 săptămâni
pulmonare (la 10% din pacienţi), renale, lipoame
abdominale (diagnosticate prin RMN).
Pacienţii pot prezenta retard mintal sau
epilepsie; unii pacienţi au nivel normal de
inteligenţă.
Nici o manifestare cutanată nu e
patognomonică, doar combinaţia lor caracteristică
ajută la stabilirea diagnosticului. Hiperplazia
cutanată cerebriformă a plantei este tipică pentru
sindromul Proteus.
Explorări praclinice. Radiografiile
membrelor afectate sunt recomandate în momentul
diagnosticului. La copiii cu scolioză sau cifoză se
indică şi radiografia de coloană vertebrală. RMN
la nivelul capului se efectuează pentru
evidenţierea malformaţiilor intracraniene
(suspicionate în crizele epileptice sau întârzierea
în dezvoltarea psihică). Tomografia craniană
tridimensională poate fi utilă în evaluarea osoasă a
structurilor faciale sau craniene crescute excesiv.
RMN toracic sau abdominal aduce date
importante şi când simptomele lipsesc (lipoame
interne).
Diagnosticul diferenţial
Sindromul Klippel-Trenaunay - Weber de care
trebuie diferenţiat sindromul Proteus cuprinde
malformaţii vasculare la nivelul întregului sistem
arteriovenos al feţei şi extremităţilor (în special în
sistemul superficial al feţei şi cel profund al
membrelor) asociat cu hipertrofia unor segmente
ale corpului. Consecinţele tulburării dezvoltării
embrionare a sistemului vascular sunt agenezia de
vene profunde, bride fibroase sau traiecte
anormale ale unor muşchi, tendoane. Radiografia
scheletului arată alungirea şi îngroşarea oaselor
lungi ale membrului afectat.
Sindromul Maffucci este caracterizat prin
prezenţa de hemangioame şi encondroame.
Alt diagnostic diferenţial trebuie făcut cu
sindroame de pigmentare şi lipomatoză:
neurofibromatoza şi lipomatoza encefalocraniană
(bolnavii nu prezintă creştere excesivă şi
progresivă ca pacienţii cu sindrom Proteus).
Pacienţii cu neurofibromatoză prezintă pete café
au lait, noduli Lisch, pete axilare, neurofibroame
mai frecvent decât nevi epidermici şi
hamartoame.
Prognosticul sindromului Proteus este oarecum
variabil cu toate că este o boală progresivă. Cu
îngrijiri medicale, chirurgicale şi sprijin psihologic
adecvat pacienţii pot trăi normal. În evoluţie pot
apare deformări musculoscheletice, cutanate şi
viscerale. Aproximativ 20% din pacienţi
decedează prematur prin embolii pulmonare
masive sau bronhopneumonii. S-a constatat
376
predispoziţia acestor bolnavi pentru tumori
canceroase.
Caz clinic
Prezentăm cazul copilului C.I. de sex feminin,
în vârstă de 7 săptămâni internat în Clinica II
Pediatrie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova (FO 49101/2007) pentru tuse, dispnee,
stridor.
Sugarul provine din mediul rural, judeţul Gorj
din genitori tineri, sănătoşi, fără antecedente
heredo-colaterale semnificative. Este al II-lea
copil (o soră 3 ani sănătoasă), din sarcină cu
evoluţie fiziologică, născut la termen în
maternitate, cu greutatea la naştere 4100 g, L - 52
cm, Apgar 9, evoluţie postnatală bună. Este
alimentat natural de la naştere, cu creştere
ponderală satisfăcătoare.
De la naştere se observă existenţa unui
hemangiom extins la nivelul trunchiului (anterior,
lateral stâng şi posterior) şi hipertrofia membrului
inferior drept cu îngroşarea plantei drepte şi
sindactilie parţială deget II şi III picioare bilateral
şi macrodactilie asimetrică dreaptă.
Examenul obiectiv la internare arată un sugar
de sex feminin cu G = 4900 g, L = 57 cm, PC = 42
cm, FA 8/7 cm, normotensivă cu sutura sagitală
dehiscentă, frontanela posterioară prezentă 2/1 cm.
Faciesul este particular cu hipertrofia obrazului
drept, uşoară înfundare a şeii nasului. Sugarul mai
prezintă boltă ogivală, hiperemia tegumentelor
feţei, hemangiom plan extins la nivelul trunchiului
(anterior, latero-toracic drept şi posterior) cu
varicozităţi latero-toracice care se accentuează
mult în agitaţie, hipertrofia membrului inferior
drept cu macrodactilie şi îngroşarea plantei drepte;
degetele II şi III bilateral prezintă sindactilie
parţială şi sugarul are picior strâmb congenital
bilateral şi stridor laringian congenital (Fig. 1, 2,
3, 4).
Examenele de laborator efectuate sunt în limite
normale (cu excepţia calcemiei care este scăzută).
Examenul FO este normal, radiografia
pulmonară, radiografiile osoase membre
superioare şi inferioare bilateral sunt normale.
Ecografie abdominală oferă relaţii normale.
Ecografia transfontanelară: în secţiune
longitudinală cornul posterior 20 mm; în secţiune
transversală - ventricoli laterali uşor măriţi (11
mm). Se vizualizează uşoară dilatare a
ventricolului III şi IV. Fără aspect de hemoragie în
parenchimul cerebral sau chisturi, fără hemoragii
sau cheaguri sanghine în ventricolii laterali.
Eco Doppler vascular: la nivelul membrelor
inferioare nu se vizualizează modificări
semnificative vasculare, doar ţesut celular
Craiova Medicală
subcutanat mult îngroşat la nivelul membrului
inferior drept.
RMN abdominal nu s-a efectuat din motive
tehnice.
Sub tratamentul medicamentos efectuat în
spital evoluţia intercurenţei respiratorii este
favorabilă, sugarul prezintă la externare (la vârsta
de 9 săptămâni) G = 5200 g, L = 60 cm, PC = 44
cm, FA = 9/8 cm, normotensivă, persistă stridorul
laringian.
Discuţii
Numeroasele anomalii prezente la cazul adus
în discuţie ne-a făcut să-l încadrăm ca sindrom
Proteus. Afecţiunea este descrisă sub această
denumire de relativ puţină vreme, iar în literatura
de specialitate s-au publicat până în prezent între
100 - 200 cazuri din întreaga lume, mai ales
pacienţi adulţi.
Fenotipul bolnavilor este foarte variat.
Creşterea exagerată plurifocală care poate afecta
orice structură a corpului este prezentă şi la cazul
nostru (cap, membre inferioare), cu asimetrie a
membrelor inferioare prin gigantism drept şi
sindactilie (degete II şi III bilateral, simetrică).
Îngroşarea girată a unei plante este semn
patognomonic pentru sindromul Proteus,
hipertrofia asimetrică a feţei şi macrocefalia,
hemangiomul extins de la nivelul toracelui şi
abdomenului cu varicozităţi superficiale la acest
nivel sunt alte caracteristici prezente la cazul
nostru. La aceste anomalii de mai asociază picior
strâmb congenital bilateral, stridor laringian şi
Adresa pentru corespondenţă: Şef lucr. Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova, Telefon 0251 / 502210
Şef lucrări Dr. Ileana Octavia Petrescu, Clinica Pediatrie II, UMF Craiova,
Vol 9, Nr 4, 2007
semne ecografice şi clinice evolutive de
hidrocefalie. Sindromul Klippel - Trenaunay
Weber a fost exclus prin lipsa tulburărilor
dezvoltării sistemului vascular al membrelor
evidenţiată la ecografia Doppler vasculară.
Concluzii
Diagnosticul de sindrom Proteus a fost stabilit
înaintea vârstei de 2 luni, sugarul prezentând
modificările caracteristice încă de la naştere (ţesut
hemangiomatos, creşterea excesivă a ţesutului
moale a unui membru inferior, îngroşarea plantei
şi sindactilie bilaterală). Hemihiperplazia feţei s-a
evidenţiat postnatal - la o lună. Hidrocefalia în
evoluţie întunecă prognosticul.
Bibliografie
1. Anneliese Walter - Roşianu, Geormăneanu M. Boli
ereditare în Pediatrie. Ed. Medicală Bucureşti, 1986,
pg. 149 - 150.
2. Atherton D. J. Naeviand older evelopmental defects.
In Champion RH, Burton J.L, Barus DA. Textbook of
Dermatology 6th, Ed. Oxford, 1998: 519 - 616.
3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al.
Dermatology 2nd ed Berlin: Springer, 2000: 849 -
50.
4. Doina Maria Ioan, N. Efimov. Proteus Syndrome - a
short review. Rom. J. Endocrinology, 2004, 42, 1 - 4
, pg. 69 - 77. „C.I. Parhon“ „Institute of
Endocrinology“ - CFR Hospital Bucharest.
5. F.M. Novice, D. W. Collison, W. Burdorf et al.
„Handbook of Genetic Skin Disorder“, WB
Sannders, Philadelphia, 1994, pg. 336 - 340.
6. www.healthline.com. Gale Encyclopedie of Genetic
Disorders. Part II, 2005.
377