46.

LITIAZA URINARĂ
George Mitroi

DEFINITIE

 Prezența în arborele urinar (calice, bazinet, ureter, vezica urinară, uretră)

a unor concrețiuni solide (calculi) ce au luat naștere din substanțele
anorganice și/sau organice excretate în urină.
 Vom împărți litiaza urinară în:
o litiaza reno-ureterală
o litiaza vezicală.
 Clasificarea
o are scop didactic
o si este necesară având în vedere diferențele majore dintre cele
două entitati
 etiopatogenie,
 manifestări clinice,
 complicații
 si tratament.

LITIAZA RENO-URETERALĂ

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVĂ
 Prevalența litiazei reno-ureterale variază în funcție de aria geografică;
o este de 5- 8% la bărbați
o și de 3-5% la femei în țările Europei de Vest.
 Incidența
o este de aproximativ 1,5% pe an.
o Vârful incidenței bolii se înregistrează la indivizi cu vârste
cuprinse între 20-50 de ani.
 În general, litiaza urinară este mai frecventă la bărbați.
 In ultimele decade se constată o tendință la egalizarea termenilor
raportului B/F.
 Clasificare
o în funcție de localizare:
 renali:
caliceal superior,
caliceal mijlociu,
caliceal inferior,
 bazinetal (pielic)
 ureterali:
 superior
mijlociu
inferior
o în funcție de etiologie:
 cauze non-infecţioase
oxalat de calciu,
fosfat de calciu
acid uric
 cauze infecţioase
fosfat amoniaco-magnezian
urat de amoniu
carbonat apatit
 cauze genetice
cistină,
xantină,
2,8-dihidroxiadenină
 cauze medicamentoase
o în funcţie de aspectul radiologic (pe radiografia reno-vezicală):
 radioopaci
oxalat de calciu mono- și dihidrat
fosfat de calciu
 slab radioopaci:
fosfat amoniaco-magnezian
apatit
cistină
 radiotransparenţi:
acid uric
urat de amoniu
xantina
2,8-dihidroxiadenină
 cei de cauze medicamentoase
 în funcţie de număr
 unici
 multipli
o în funcţie de absenţa/prezenţa obstrucţiei
 neobstructivi
 obstructivi (parțial/complet)
o după morfologie (pentru cei renali)
 simpli
 coraliformi (calculi care mulează bazinetul și unul sau mai
multe calice)
ETIOPATOGENIE

TEORIILE LITOGENEZEI
 În condiții normale
o urina este o soluţie apoasă supra­saturată metastabilă de
 cristaloizi
 si alte substanţe organice și anorganice.
o Urina este o soluție ce nu se supune legilor fizice ale cristalizării
o și conține o cantitate de solvit superioară celei ce poate fi dizolvată
în condiţii standard.
 În condiții patologice (în litiaza urinară)
o există un factor declansator
 care rupe echilibrul existent
 şi declanşează litogeneza.
 Acest factor este astăzi necunoscut și doar prezumat.
 Există mai multe ipoteze legate de acest factor declanşator.
o Este teoria matricei organice
 susţinută de constatarea că toți calculii - indiferent de
compoziţie - au un element structural comun - matricea
organică
 Rinichiul elimină unele substanțe organice - matricea
organică - pe care se va produce precipitarea ulterioară a
sărurilor
o Este teoria suprasaturării urinare.
 Echilibrul existent în condiții normale între solvent și solvit
se poate rupe → ducând la suprasaturare dacă;
scade volumul solventului (prin scăderea diurezei)
creşte cantitatea de solvit
se produc concomitent ambele modificări de mai sus.
o Este teoria inhibitorilor cristalizării
 În urină se elimină:
factori ce favorizează cristalizarea
 calciu,
 acid uric,
 cistină etc.
factori ce inhibă cristalizarea
 Mg,
 K,
 Zn,
 citraţi,
 pirofosfaţi.
 Ruperea echilibrului factori favorizanţi/factori inhibitori ai
precipitării →duce la litiază urinară.
 o Este teoria nucleului de precipitare.
 Chiar la raporturi normale solvent/solvit și factori
favorizanți/factori inhibitori ai precipitării,
→ prezenţa unui element de nucleaţie
 cristal,
 coagul sanguin
o → atrage precipitarea sărurilor (fenomen
SALTING OUT).

FACTORII FAVORIZANŢI
 citaţi în legătură cu litiaza reno-ureterală sunt:
o vârsta: 30-50 de ani
o sexul masculin
o profesia → lucrul în căldură excesivă conducând la deshidratare
o mediul →căldura excesivă şi umiditatea scăzută
o alimentaţia
o factori genetici
o factori metabolici
o anomalii anatomice ale aparatului urinar
o infecţii urinare cronice →litiaza fosfato-amoniaco-magneziană

RECIDIVA LITIAZICĂ
 Aproximativ 50% dintre pacienţii cu litiază urinară vor avea o singură
recidivă și la doar 10% dintre pacienți recidivele vor fi multiple și
frecvente. Următoarele grupuri de pacienți sunt considerate a avea un risc
înalt de recidivă a bolii litiazice:
o factori generali:
 debutul precoce al litiazei →mai ales debutul înaintea
vârstei de 20 ani
 antecedentele heredo-colaterale
 calculii conținând fosfat acid de calciu
 calculii conținând acid uric
 calculi continand urati
 litiaza de infecție
o boli asociate cu apariţia litiazei:
 hiperparatirodism
 nefrocalcinoză
 boli gastro-intestinale
 bypass jejuno-ileal
 rezecţia intestinului
 boala Crohn
 sindrom de malabsorbţie
 hiperoxaluria enterică după derivație urinară
  sarcoidoza
o litiază urinară cu determinism genetic:
 cistinuria (tip A, B, AB)
 hiperoxaluria primară
 acidoza tubulară renală tip 1
 xantinuria
 sindromul Lesch-Nyhan
 fibroza chistică
o litiaza urinară determinată de medicamente
o anomalii anatomice asociate cu apariția litiazei reno-ureterale:
 rinichiul spongios
 sindromul de joncţiune pielo-ureterală
 diverticulul caliceal
 chistul caliceai
 strictura ureterală
 refluxul vezico-uretero-renal
 rinichiul în potcoavă
 ureterocelul

CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE A LITIAZEI URINARE

 Descoperirea întâmplătoare
o posibilă
o cu ocazia unui examen ecografic sau radiologic pentru o altă
patologie la un pacient fără acuze urinare.
 Modalităţi clinice revelatoare:
 durerea
o manifestată ca
o nefralgie
o sau colică nefretică
 în funcţie de:
sediul obstrucţiei
modul de instalare a obstrucţiei
gradul obstrucţiei
 hematuria
o poate fi
 tipic este macroscopică totală,
 dar poate fi și microscopică.
o Cel mai adesea însoţeşte durerea.
o Se poate accentua la efort
o şi se poate remite (uneori doar parţial) la repaus;
 infecţia urinară
o manifestată fie ca
 o infecţie a tractului urinar (ITU) joasă,
 fie ca o ITU înaltă (pielonefrita acută litiazică);
 nefromegalia
o rinichiul palpabil (rinichiul mare obstructiv) secundar uretero-
hidronefrozei (determinată de obstrucţie)
o coexistă cu durerea
o şi adesea [ coexista] şi cu alte semne şi simptome.
 Atenţie! - nu trebuie uitate situaţiile - mai rare, dar foarte grave - în care
litiaza este revelată de:
o instalarea unei anurii
 semnifică obstrucție completă pe rinichi unic
congenital,
funcţional
sau chirurgical
o semne și simptome de insuficiență renală cronică
 pacientul se prezintă la medic pentru
o inapetenţă,
o scădere ponderală,
o astenie fizică
o şi [ astenie] psihică,
o alterarea stării generale,
 iar investigaţiile stabilesc
diagnosticul de insuficienţă renală cronică
şi etiologia litiazică a acesteia.
o Colica renala
 Condiția clinică cea mai frecvent întâlnită este colica
renală.
 Colica renală asociază:
 durere lombară
 unilaterală,
 paroxistică,
 brusc instalată,
 cu iradiere descendentă antero-inferioară,
 neinfluenţată de poziţie (fără poziţie
antalgică).
o Durerea traduce creşterea bruscă a presiunii din
calea urinară în amonte de obstacolul litiazic
stimulând baroreceptorii
manifestări digestive:
o meteorism
o greață
o vărsătură
o ileus dinamic
fenomene neurologice:
o agitație psiho-motorie,
o anxietate (secundare durerii paroxistice)
 fenomene cardiovasculare:
o tahicardie,
o creșterea tensiunii arteriale.

FIZIOPATOLOGIE
 Consecinţele prezenţei calculilor în arborele urinar
o sunt reprezentate de:
 Obstrucţie
 ITU
 Metaplazia uroteliului.
o Magnitudinea acestor consecinţe depinde de o multitudine de
factori dintre care cei mai importanţi sunt:
 starea aparatului urinar preexistentă apariţiei obstrucţiei
 gradul obstrucţiei, durata obstrucţiei şi modul de instalare
 asocierea ITU.
 Obstrucţia determină: - simptomatologie dominată de durere
o semne→ rinichi mare obstructiv
o modificări morfologice → dilataţie supraiacentă
o modificări funcţionale → până la rinichi afuncţional.
o În momentul instalării obstrucției căii sale excretorii,
 rinichiul nu îşi încetează activitatea;
 ea continuă dar pe o cale alterată.
 Urina care ajunge în bazinet (aici există hiperpresiune)
se extravazează →generând
 peripielită,
 periureterită,
 perinefrită
sau ia calea refluxurilor
 pielotubular,
 pielovenos
 sau pielolimfatic
 ITU și litiaza urinară interferă la multiple niveluri:
o ITU este cauză de litiază → vezi caracterul puternic litogen al
Proteus-ului,
dar şi al altor germeni ureazo-pozitivi
o litiaza este cauză de ITU prin
obstrucție
și stază
o tratamentul celor două condiții patologice
nu poate fi eficient decât dacă se adresează
amândurora
este iluzorie vindecarea stabilă a unei ITU fără ablaţia
litiazei
 o coexistenţa ITU - litiază
 poate pune în discuție în unele cazuri –
o pielonefrite acute litiazice
o chiar prognosticul vital,
 iar în alte cazuri evoluția se poate face spre
o destrucție renală completă ↔pionefroza
litiazică
 Metaplazia mucoasei uroteliale aflată în contact prelungit cu calculul
o este o leziune ce poate evolua spre cancer.
o Dacă această evoluţie chiar se produce, → din punct de vedere
anatomo-patologic → vom găsi un carcinom scuamos.

DIAGNOSTICUL LITIAZEI RENO-URETERALE

 Urmăreste:
o aprecierea prognosticului pacientului. În acest scop sunt
importante:
 monitorizarea diurezei
 a temperaturii
 a probelor de funcție renală
 examenul bacteriologic al urinei
o stabilirea:
 sediului calculului
 dimensiunilor acestuia
 caracteristicilor radiologice
o aprecierea statusului aparatului urinar
o evaluarea statusului biologic al pacientului
o identificarea factorilor etiopatogenici implicați în litogeneză.
 Pentru pacienții „CU RISC"
 oligurie/anurie
 febrili
 retenţie azotată
 semne de sepsis
 simptomatologie rebelă la tratament
o Etapele protocolului diagnostic se pot amâna
o și se vor aplica măsuri terapeutice de urgență
 având scopul de a drena urina din amonte de obstacol
nefrostomie percutanată,
montare de stent ureteral autostatic JJ
 Protocolul de diagnostic include:
 Anamneza
o examenul clinic
urologic
şi general
o Investigaţii imagistice
 o Investigaţii de laborator:
 biochimie sanguină
 examene ale urinii
 analiza chimică a calculului
eliminat
sau extras
 Anamneza urmăreşte,
o în afara precizării datelor legate de episodul actual
 momentul debutului,
 circumstanțe de debut,
 timp scurs de la debutul simptomatologiei
o identificarea unor informaţii semnificative legate de factorii
favorizanţi ai litiazei
[vârsta: 30-50 de ani
sexul masculin
profesia → lucrul în căldură excesivă conducând la
deshidratare
mediul →căldura excesivă şi umiditatea scăzută
alimentaţia
factori genetici
factori metabolici
anomalii anatomice ale aparatului urinar
infecţii urinare cronice →litiaza fosfato-amoniaco-
magneziană]
o şi de starea generală de sănătate a pacientului
 antecedente personale patologice ↔ eventual chiar de
litiază reno-ureterală,
 tratamente în curs,
 intervenții chirurgicale
 Investigaţii imagistice
o Radiografia Reno-Vezicală
 Permite aprecierea grosieră a
cadrului osos,
a poziției,
dimensiunilor
şi contururilor renale;
 evidenţiază calculii radioopaci;
 trebuie completată
cu un film în incidenţă laterală
mai ales pentru acele imagini situate pe aria de
proiecţie a rinichiului drept
 Sensibilitatea radiografiei reno-vezicale în litiaza reno-
ureterală este de 44-77%,
  iar specificitatea este de 80-87%.
o Ecografia Reno-Vezicală
 Rapidă,
 ieftină,
 neinvazivă,
 repetabilă
 furnizează excelente informații morfologice.
 Decelează atât
calculii radioopaci
cât şi pe cei radiotransparenţi → imagine
hiperecogenă care lasă con de umbră posterior.
 Identifică calculii
caliceali,
bazinetali,
cei aflați în ureterul lombar superior
și la joncțiunea uretero-vezicală.
 Pentru calculii mai mari de 5 mm → sensibilitatea
examenului ecografic este de 96%.
 Apreciază (morfologic) răsunetul prezentei calculului
asupra aparatului urinar.
o Urografia Intravenoasă (UIV)
 ,,REGINA EXPLORĂRILOR UROLOGICE"
 furnizează informații
morfologice,
dar şi funcționale.
 Permite şi decelarea calculilor radiotransparenţi
care pe filmele efectuate după injectare apar ca lacune
→ defecte de umplere cu substanța de contrast
 Nu se efectuează în colica renală.
Colica
o este traducerea subiectivă a hiperpresiunii
brusc instalate în calea urinară din amonte de
obstacol.
o Hiperpresiunea conduce
 → la anularea presiunii efective de
filtrare
 → conducând la rinichi afuncţional
↔MUT UROGRAFIC
 în pofida faptului că el poate avea
rezerve funcţionale (BAGAJ
NEFRONAL) excelente.
o Este necesar management conservator al
colicii,
 o iar după calmarea simptomatologiei va fi
indicată examinarea.
o Tomografia Computerizată Cu/Fără Substanţă De Contrast
 Este explorarea imagistică de ales în colica renală dacă:
există elemente de gravitate
o febră,
o reducerea diurezei
pacientul are rinichi unic
durerea nu se remite sub tratament
și nu se poate aștepta efectuarea UIV.
 Examenul CT este util și pentru:
calculi coraliformi → pentru că permite
reconstrucția spațială a acestora
pacienți obezi → la care explorarea radiologică clasică
este - ca și cea ecografică - îngreunată de grosimea
peretelui abdominal.
 Tomografia computerizată poate determina
o densitatea calculului,
o structura internă a acestuia
o și distanța de la tegument la calcul
→ toate acestea sunt aspecte importante în alegerea
metodei de tratament.
o Ureteropielografia Retrogradă (UPR) Sau Pielografie
Anterogradă
 UPR se efectuează cu sondă Chevassu
introdusă 2-3 cm în ureter
pe sondă se injectează substanța de contrast diluată
1:1 cu ser fiziologic.
 Ideal, se efectuează
pe masa de fluoroscopie,
se injectează volume mici
şi se controlează fluoroscopic opacifierea obținută.
o Într-un astfel de caz, este parte din procedura de
drenaj intern/extern al căii urinare.
 În lipsa mesei de fluoroscopie,
se introduc lent 15-25 ml substanţă de contrast
după care se realizează expunerea radiologică
clasică.
 Indicația este reprezentată de rinichiul mut urografie.
o Explorarea Izotopică
 Nu furnizează imagini corticale cu rezoluţie suficient de
bună pentru a permite aprecierea morfologiei tractului
urinar,
  dar poate fi foarte utilă în unele circumstanţe particulare:
pacient cu
 litiază renală bilaterală,
 cu indicaţie chirurgicală bilateral,
 cu indice parenchimatos redus
bilateral,
 cu insuficienţă renală cronică (urografia
nu poate fi efectuată)
o apreciază
care este rinichiul cu cel mai bun
bagaj nefronal
şi orientează intervenția
chirurgicală
pacient cu
 antecedente chirurgicale urologice
pentru litiază - UIV arată dilatații.
o Renoscintigrama permite diferenţierea
sistemului colector aflat în
obstrucție
de cel cu dilataţii restante.
 Investigaţii de laborator:
o Biochimia sanguină
 uree serică
 creatinină plasmatică
 acid uric seric
 ionogramă serică
 rezervă alcalină
 calcemie, fosfatemie
 hemogramă (important numărul de leucocite)
 teste de coagulare.
o Examene de laborator din urină
 examen sumar de urină
 urocultură cu antibiogramă
 calciurie, fosfaturie, uricozurie, oxalurie,
 uree urinară.
o Analiza compoziţiei calculului
 prin
spectrofotometrie
sau difracţie cu raze X.
 Analiza chimică a compoziţiei calculului este lipsită de
fiabilitate .
TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URETERALE

Supravegherea Calculilor Renali

 Conform Ghidului de diagnostic şi tratament al Asociaţiei Europene de
Urologie, este încă în dezbatere dacă CALCULII CALICEALI
ASIMPTOMATICI
o care rămân stabili mai mult de 6 luni
o necesită tratament sau trebuie doar urmăriţi prin examen
echografic periodic (la fiecare 6 luni).
o Aceasta este singura categorie de calculi renali care nu impun
tratament
 decât dacă în cursul supravegherii se constată
creşterea în dimensiuni,
apariţia obstrucţiei,
infecţie de tract urinar
sau durere
o acută
o sau cronică

Supravegherea Pacienţilor Cu Calculi Ureterali

 În litiaza ureterală, supravegherea pacientului este o opţiune
o dacă calculul nou diagnosticat are <10 mm
o și dacă nu există indicaţii de îndepărtare activă a calculului.
 Indicaţiile de îndepărtare activă sunt:
o calculi cu probabilitate mică de eliminare spontană
o durere persistentă în ciuda tratamentului corect
o obstrucţie persistentă
o insuficienţă renală
o obstrucţie bilaterală
o rinichi unic.
 Durata supravegherii
o nu trebuie să depășească 30 de zile.
o După acest interval [ 30 de zile]
 se apreciază că probabilitatea de eliminare spontană este
mică
 → şi, prin urmare, calculul are indicație de îndepărtare
activă.

Tratamentul Colicii Renale

 Obiectivele tratamentului medical în colica renală
o sunt dificil de prezentat de o manieră didactică.
o Ele pot fi însă intuite dacă păstrăm în minte lanţul etiopatogenic
care stă la originea colicii:
  migrare calcul → obstrucţie ureterală → creşterea
presiunii din arborele urinar în amonte de obstacol.
o Obiectivele tratamentului medical sunt:
 combaterea durerii ↔inclusiv reducerea frecvenţei
episoadelor colicative
 crearea condițiilor locale optime pentru pasajul calculului.
 Tratamentul asociază:
o antiinflamator nesteroidian (AINS)
o antispastic
o antialgic
o alfa-blocant.
 Pacienţii la care se optează pentru tratament medical
sunt cei la care se reuşeşte controlul eficient al
durerii,
au rezervă funcţională renală normală
şi nu au nici un fel de date care să sugereze sepsisul.
o Pacienţii trebuie monitorizaţi
 pentru a urmări poziţia calculului
 şi pentru a aprecia gradul de hidronefroză.

Tratamentul Chemolitic
 Tratamentul chemolitic
o poate fi administrat pe cale
 orală
 sau prin irigaţie percutanată
o şi poate fi folosit pentru
 calculi renali
 sau pentru fragmente de calculi restante
după ESWL
sau NLP.
 Chemoliza este posibilă doar pentru anumite tipuri de calculi
o → astfel încât cunoaşterea compoziţiei calculului înaintea
începerii tratamentului este obligatorie.
 Singurii calculi care beneficiază de tratament chemolitic percutanat sunt
cei constituiţi din:
o acid uric,
o cistină,
o brushit
o struvit.·
 Singurii calculi care beneficiază de tratament chemolitic per os
o sunt cei de acid uric
 la aceşti pacienţi se urmăreşte alcalinizarea urinei
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
 Calculii
o sunt aşezaţi în focarul în care converg undele de șoc produse de
un generator
o şi vor fi fragmentaţi ca rezultat al acţiunii undelor de şoc.
 Sunt deci necesare:
o generatorul de unde de şoc
o sistemul de cuplare ↔transmite undele de şoc de la generator în
interiorul corpului uman
o sistemul de localizare a calculului pentru a-l putea plasa în focar.
 Ecografic
 Fluoroscopic
 ambele
 Pentru a se putea practica ESWL trebuie îndeplinite două condiţii
esenţiale:
o calea urinară în aval de calcul să fie liberă
o rinichiul să fie funcţional
 el trebuie să producă urină → care va servi ca vehicul pentru
fragmentele rezultate şi care trebuie eliminate.
 Indicaţiile ESWL:
o calcul caliceali
o calcul pielic cu diametrul mai mic de 3 cm
o calcul ureteral lombar
o calcul ureteral iliac
va fi fragmentat după ce endoscopic va fi mobilizat
spre
o ureterul lombar
o sau chiar în bazinet (PUSH-BACK)
o calcul renal restant
 după
chirurgie deschisă
sau NLP
 exemplu: pacientul a avut calcul coraliform voluminos →
pentru care s-a practicat NLP, → iar unele fragmente
caliceale nu au fost accesibile la NLP
 Contraindicaţiile ESWL:
o sarcina → datorită potenţialului efect asupra fătului
o coagulopatii → dacă acestea nu pot fi corectate
o infecții de tract urinar necontrolate
o împiedică plasarea calculului în focar
 malformaţii ale scheletului
 sau obezitate severă care
o anevrism arterial în vecinătatea calculului
 o obstructie anatomică distal de calcul.
 Complicaţii:
o se corelează cu încărcătura litiazică şi sunt reprezentate de:
 hematom intraparenchimatos/perirenal
 hematurie → este regula după ESWL
 colica→ însoţeşte eliminarea fragmentelor
 împietruirea ureterului (STEIN-STRASSE)
 pancreatita → complicaţie foarte rară.
o Asocierea ESWL-debut hipertensiune a fost discutată, dar nu a
fost confirmată.
 Rinichiul unic
o nu reprezintă o contraindicaţie pentru ESWL,
o dar în astfel de cazuri → este obligatorie plasarea unui cateter JJ
pentru a asigura un drenaj adecvat.
 Cateterul
nu asigură şi nu favorizează eliminarea
fragmentelor,
dar asigură drenajul
protejând pacientul de o eventuală împietruire a
ureterului → cu consecinţele sale dezastruoase (cu atât
mai grave pe un rinichi unic).

Tehnici Endourologice: NLP Şi URS

Nefrolitotomia Percutanată (NLP)

 Este o metodă de explorare şi/sau tratament instrumental
 realizată prin abord ANTEROGRAD al rinichiului.
o Acest abord înseamnă crearea unui traiect
 suficient de larg pentru a permite pasajul instrumentelor,
 traiect care face legătura între
sistemul colector renal
şi exteriorul corpului pacientului (regiunea
lombară).
 Manevre
o Primul pas e
 ste reprezentat de alegerea traiectului puncţiei astfel încât
sângerarea să fie minimă,
iar traiectul cât mai direct pe calcul.
o Prima manevră este puncţionarea sistemului colector renal
→sub control
 ecografic
 sau fluoroscopic
 o Urmează
 dilatarea traseului de puncţie
 şi plasarea unui fir de ghidaj →sub control
FLUOROSCOPIC
o Restul manevrelor intrarenale se realizează sub control
ENDOSCOPIC
 extragerea calculilor dacă sunt mai mici decât diametrul
tecii nefroscopului
 sau extragerea fragmentelor care rezultă din litotriţia
electrohidraulică,
mecanică
sau ultrasonică
o Totul se desfăşoară în aceleaşi condiţii de asepsie ca pentru
chirurgia deschisă.
 Anestezia
o se alege în funcție de
 amploarea
 şi durata procedurii
o de la anestezia locală
 plasarea anterogradă a unui stent
 sau extragerea directă a unui calcul mic
o până la anestezia generală
 pentru proceduri laborioase
 Indicaţiile NLP:
o calcul secundar obstrucţiei
 nu se poate practica ESWL
 pentru că nu îndeplineşte una dintre cele două condiţii
esenţiale - calea urinară în aval să fie liberă
o calcul voluminos → calcul renal cu diametrul peste 3 cm
o alţi calculi pentru care nu se poate practica ESWL
 nu pot fi poziţionaţi în focar
 anomalii de tract urinar
 anomalii scheletale
 rinichi transplantat.
 Contraindicaţiile NLP:
o coagulopatii necorectabile.

Ureteroscopia Retrogradă (URS)

 Este o metodă
o de diagnostic
o şi tratament al litiazei reno-ureterale.
 Necesită anestezie
o loco-regională (rahidiană)
o sau generală.
  Reclamă aceleaşi condiţii de asepsie ca orice intervenţie chirurgicală.
 Ureteroscopul
o Tip
 rigid,
 semirigid
 sau flexibil
o se introduce până în zona în care se află calculul prin
 uretră,
 vezică
 şi orificiul ureteral
 Calculul poate fi fragmentat
o in situ (şi fragmentele extrase [ pot fi la randul lor fragmentate] )
o sau poate fi mobilizat retrograd (PUSH-BACK) → urmând a fi
rezolvat printr-o altă metodă (ESWL).
 Indicaţii:
o calculii ureterali
 pelvini
 şi iliaci
o calculii ureterali lombari → aceştia pot fi tratați şi prin ESWL
o calculii renali caliceali inferiori → este necesar
 ureteroscop flexibil
 şi sursă de energie LASER pentru fragmentare.

Chirurgia Laparoscopică Şi Chirurgia Deschisă

 şi mai sunt azi utilizațe în rezolvarea a numai 1% până la 5% din totalul
cazurilor de litiază reno­ureterală:
 au indicaţii restrânse
o eşecurile procedurilor prezentate anterior
o calculi secundari unor anomalii anatomice
 → chirurgia deschisă permite şi corectarea acestei anomalii
care, restantă, ar fi cauză de recidivă
o calculi ureterali complicaţi cu infecţii urinare severe
o obstrucţie pe rinichi unic → ducând la anurie etc.
LITIAZA VEZICALĂ

PRIMITIVĂ
 Este relativ rară
 şi poate surveni la copii.
 Apare în zone endemice
 China
 Indonezia,
 India
 iar calculii sunt formaţi din urat acid de amoniu.
 În etiopatogenie au fost incriminaţi:
o dieta săracă în proteine
o sindroamele diareice
o deshidratările de diverse cauze.

SECUNDARĂ
 Apare consecutiv unor afecţiuni care generează
o staza urinei vezicale
o şi infecție urinară joasă.
 Condiţiile patologice cel mai frecvent întâlnite în asociere cu litiaza
vezicală sunt:
o tumorile prostatice
o stricturile de uretră
o disfuncţiile neurogene ale vezicii urinare.
 Din această prezentare a cauzelor se subînţelege că afecţiunea este mai
frecventă la bărbat.
 Litiaza vezicală este o litiază cu etiopatogenie
o locală → litiază de organ
o Rareori poate fi vorba de calculi ureterali
 eliminaţi din calea urinară superioară
 care nu pot fi eliminaţi prin uretră
 şi cresc în vezica urinară.
o Alteori - cel mai adesea la femeia cu antecedente chirurgicale
ginecologice –
 precipitarea sărurilor din urină se face pe un corp străin
intravezical
compresă,
fir de material NERESORBABIL

CLINICĂ
 durere hipogastrică
 hematurie - declanşată sau exacerbată de efort
 polakiurie
 disurie,
  micţiune întreruptă
 sau chiar retenţie completă de urină
 emisia de urină tulbure (piurie)

EXPLONĂRI PARACLINICE
 radiografie renovezicală →imagine radioopacă pe aria de proiecţie a
vezicii urmare
 urografia intravenoasă → opţional
 ecografie reno-vezicală →imagine hiperecogenă cu con de umbră
posterior
 uretrocistoscopie → permite vizualizarea calculului.

TRATAMENT
Endoscopic
 Litotriţie
o folosind energie
 mecanică,
 ultrasonică,
 electrohidraulică
 sau laser
o urmată de extragerea fragmentelor pe teaca endoscopului.
 Litotriţia trebuie obligatoriu completată cu tratamentul endoscopic al
afecțiunii care a condus la litogeneză:
o rezecţia endoscopică a unui adenom de prostată
o deblocarea cervico-prostatică într-un adenocarcinom prostatic.
 În litiaza vezicală secundară unei STRICTURI DE URETRĂ, ordinea
se INVERSEAZĂ
o mai întâi se tratează strictura
o şi abia apoi se practică litotriţia
 succesul uretrotomiei condiţionează introducerea
endoscopului în vezică pentru a efectua litotriţia).

Chirurgical Deschis
 Indicat în:
o stricturi de uretră → la care uretrotomia eşuează
o calculi mari, multipli
o calculi duri → care nu pot fi fragmentaţi endoscopic
o calcul asociat unui adenom de prostată care - prin dimensiuni
- are indicaţie de chirurgie deschisă.
 Şi aici este valabilă afirmaţia că extragerea calculului trebuie
completată cu tratasmentul bolii care a generat
o obstrucție
o şi stază.