35.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Ioana Saulescu, Ruxandra Ionescu

 Lupusul eritematos sistemic (LES)

o este o boală cronică autoimună,
o caracterizată prin
 pierderea toleranţei la „self”
 şi apariţia autoanticorpilor
responsabili de distrucţiile
o celulare
o şi tisulare.
 Manifestările clinice ale bolii sunt variate,
 iar prognosticul bolii:
o poate fi uneori nefavorabil
 atunci când sunt afectate organe vitale,
o dar de cele mai multe ori boala este debilitantă
 cu scăderea dramatică a calităţii vieţii.
 Polimorfismul clinic al bolii
o îngreunează
o şi întârzie de cele mai multe ori diagnosticarea precoce pacienţilor
cu lupus eritematos sistemic.

EPIDEMIOLOGIE

 Răspândirea bolii în populaţie variază mult,

 existând diferenţe care depind de
o zona geografică,
o rasă,
o sex
o şi vârstă.
 Prevalenţa bolii este estimată la 15-50 cazuri la 100.000 de
locuitori.

1
  Incidenţa
o s-a triplat în ultimii 40 de ani
o şi ca urmare a îmbunătăţirii metodelor diagnostice
o şi implicit a recunoaşterii cazurilor cu afectare uşoară.
 Este cunoscută predilecţia bolii pentru femeile tinere,
o aflate în special în grupa de vârstă 15-45 de ani,
o ele fiind afectate de 9 ori mai frecvent ca bărbaţii. F=9 B
 Boala este mai des întâlnită în rândul
o afro-americanilor
o şi al celor din America Latină,
 aceştia dezvoltând şi forme mai severe de boală.

ETIOPATOGENIE

 La apariţia bolii contribuie

predispoziţia genetică,
anomaliile hormonale
şi factorii de mediu.
 Lupusul este o afecţiune a femeii
aflate în perioada fertilă a vieţii,
cu un raport global F/B de 9/1.
 Bărbaţii cu lupus eritematos sistemic
asociază hipogonadism,
 iar la paciente s-au descoperit
nivele crescute ale metaboliţilor
 estrogenilor,
 prolactinei,
precum şi o metabolizare accelerată
 a testosteronului.
 Susceptibilitatea genetică în lupus
este susţinută de numeroasele studii
 ce au urmărit
agregarea familială
şi concordanţa bolii la gemeni.
Astfel, concordanţa bolii la gemenii
 monozigoţi este situată la aproximativ 25-50%,
 pe când la gemenii dizigoţi este de 5%.
2
 Mai multe gene
 sunt implicate în predispoziţia la boală,
 aparţinând sau nu complexului major de
histocompatibilitate (CMH).
Pentru majoritatea bolnavilor se estimează că este necesară
asocierea a cel puţin 4 gene susceptibile pentru apariţia bolii.
 determină predispoziţia pentru boală,
factorii genetici
şi hormonali
 declanșarea bolii
este adesea consecinţa factorilor exogeni de mediu.
 Agenţii infecţioşi
o virali,
o bacterieni
pot activa răspunsul imun prin mimetism molecular,
 dieta
poate influența producerea mediatorilor imuni,
 toxicele/medicamentele
modifică răspunsul celular toleranţa la self, iar
 factorii chimici sau fizici
o precum razele UV,
 în special UV B
induc
o apoptoza,
o inflamaţia
o şi generarea leziunii tisulare.
 Se poate afirma că modificările genetice
conferă susceptibilitatea la apariţia LES.

Anomalii Si Leziuni Imune În LES

 Pe terenul susceptibil vor acţiona
factorii
 hormonali
 şi de mediu
responsabili de
 hiperactivitatea limfocitelor B
 şi producţia crescută de anticorpi
3
 Hiperactivitatea limfocitului B din LES
este urmarea
 atât a stimulării policlonale
de o mare varietate de antigene
o rezultate din acumularea materialului apoptotic,
 cât şi a stimulării excesive
de o serie de
o factori de creştere
o sau citokine tip
 IL-10
 şi IL-6
 rezultatul fiind
creşterea numărului de celule producătoare de
anticorpi,
hipergamaglobulinemie,
formare de complexe imune.
 limfocitul T helper hiperactiv
intervine pe această cale
 aceste anomalii precedând apariţia manifestărilor clinice.
În ceea ce priveşte limfocitul T,
în majoritatea cazurilor există
 o scădere a numărului de celule circulante
datorită
o producţiei de anticorpi antilimfocitari,
o dar şi prin accentuarea apoptozei.
Pe lângă modificarea de număr,
 există o alterare a funcţiei limfocitului T,
cu scăderea răspunsului acestuia la
o factori mitogeni
o şi la acţiunea IL-2.
anomalia legată de expresia exagerată a moleculelor de
costimulare CD40
 De o importanţă tot atât de mare este şi
 ce favorizează cooperarea dintre
limfocitul B
şi Th,
 având ca rezultat final supraproducţia de anticorpi.
4
 Anomaliile menţionate
sunt responsabile de producţia crescută de autoanticorpi.
 Aceştia sunt îndreptaţi împotriva
structurilor proprii localizate în
o nucleu,
o citoplasmă
o sau suprafaţa celulară,
dar şi împotriva unor molecule solubile ca
o IgG
o sau factori ai coagulării.
 Asocierea tipică este reprezentată de
anticorpii antinucleari (AAN)
o prezenţi în peste  95% din cazuri.
 Autoanticorpii din LES
extrem de heterogeni
determină distrugeri celulare
o atât prin reacţia imună de tip II citotoxică,
o cât şi prin cea de tip III prin complexe imune.
 În leziunile induse prin complexe imune,
succesiunea evenimentelor este
iniţiată de
o apariţia autoanticorpilor
specifici faţă de antigen,
urmată de unirea acestora,
o atât în circulaţie
 cu formarea de
complexe imune
circulante,
o cât şi extravascular
 cu formarea de
complexe imune „in
situ".
Ulterior, are loc
o activarea complementului
o şi eliberarea de fracţii de
complement
 C3a-C5a

5
 o cu atragerea şi activarea
 celulelor mononucleare
 şi polimorfonucleare
fagocitare,
o cu amplificarea suplimentară
a reacţiilor inflamatorii
locale,
o dar şi activarea plachetelor
 ce vor avea tendinţa la
 agregare
 şi microtrombi.
Se ajunge la eliberare de substanţe
vasoactive
o ce vor modifica suplimentar
permeabilitatea vasculară.
 contribuie la
 producerea leziunilor tisulare locale,
 dar şi la stimularea continuă a leucocitelor
producerea
 radicalilor liberi de oxigen,
 a enzimelor hidrolitice
 şi eliberarea de citokine
Prin urmare, persistenţa complexelor imune va duce la
 leziuni tisulare,
ce vor avea ca expresie clinică leziunile de
o vasculită,
o pleuropericardită,
o glomerulonefrită
o sau leziuni cutanate.
 apoptozei
ii revine un rol major în toată această pleiadă de anomalii imune
Accelerarea apoptozei în lupusul eritematos sistemic activ
 va determina o rată mai mare de aşa-zise „scurgeri" de
antigene intracelulare
ce vor activa excesiv sistemul imun
şi vor participa la formarea complexelor imune.
Aceste defecte ale apoptozei,
 ce cuprind
6
 şi un clearance scăzut al celulelor apoptotice,
 pot fi explicate de
anomaliile ale sistemului complementului
 cantitative
 şi calitative
o C1q,
o C2,
o C4
întâlnite la aceşti pacienţi.
Alţi factori implicaţi în anomaliile legate de apoptoză sunt
reprezentaţi de
 expunerea la
ultraviolete
sau la variate infecţii.
 Aşadar, o componentă importantă responsabilă de declanşarea bolii
este reprezentată de clearence-ul deficitar
 al celulelor apoptotice
 şi al complexelor imune,
persistenţa acestora contribuind
 atât la producerea autoanticorpilor
 cât şi la declanşarea răspunsului inflamator.
 Trebuie menţionată însă şi existenţa leziunilor tisulare non-imune,
unele dintre acestea,
 aşa cum este ateroscleroza,
fiind însă iniţiate
şi chiar accelerate
o de mecanisme efectorii imune.
 În concluzie, modificările genetice
conferă susceptibilitatea la apariţia bolii.
 Pe aceasta vor acţiona factorii hormonali şi imuni –
anomaliile legate de
o apoptoză
o şi de epurare a complexelor imune,
pierderea toleranţei la self,
hiperreactivitatea limfocitelor
o B
o şi Th,
7
 producţia crescută de autoanticorpi.
 În final, anumiţi factori de mediu
sunt necesari pentru precipitarea episodului acut de
boală.
MANIFESTĂRI CLINICE

 Lupusul eritematos sistemic este prototipul bolilor autoimune,

o cu afectare multiorganică
o şi evoluţie ondulantă.
 Manifestările clinice pot fi
o constituţionale
o sau pot fi rezultatul proceselor imunoinflamatorii din variate
organe:
 tegumente şi mucoase,
 articulaţii,
 rinichi,
 sistem nervos,
 seroase,
 plămâni,
 inimă
 sau tract gastro-intestinal.

SEMNELE GENERALE
 sunt nespecifice,
 reprezentate de
o febră,
o astenie,
o fatigabilitate
o anorexie,
o scădere ponderală.
 Prezenţa acestor manifestări
o nu ajută medicul
 nici în stabilirea diagnosticului,
 nici în identificarea unei eventuale perioade de activitate ale
bolii,
o ele putând reprezenta în egală măsură
 semnele unei infecţii
 sau prezenţa fibromialgiei.
8
Afectarea Musculoscheletală
 este dominată de
o artralgii
o artrite
o şi mialgii.
 Suferinţa articulară este întâlnită la aproximativ 90% dintre bolnavi.
 De obicei este o:
o suferinţă poliarticulară,
 simetrică,
o cu prinderea în special a articulaţiilor
 mici
interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene,
radiocubitocarpiene,
 dar şi a articulaţiei genunchiului.
 De obicei simptomatologia dureroasă vizează
o părţile moi periarticulare,
 sinovita exsudativă fiind de regulă minimă.
 Există un mic procent de pacienţi ce dezvoltă sinovită impresionantă,
o greu de diferenţiat de cea din poliartrita reumatoidă,
o pentru aceştia folosindu-se termenul de RHUPUS.
 În cursul evoluţiei bolii pot surveni deformări
o similare celor din poliartrita reumatoidă,
o datorate leziunilor capsulo-ligamentare
 caracteristice pentru ARTROPATIA JACCOUD.
 Mai puţin de 10% dintre pacienţi dezvoltă NODULI
o periarticulari
o sau la nivelul tendoanelor flexorilor mâinii.
 Suferinţa musculară se poate datora
o unui proces inflamator,
o însă poate fi secundară
 unei miopatii medicamentoase induse de
corticosteroizi,
antimalarice
sau statine.

9
Afectarea Osoasă
 este rară,
 cel mai frecvent fiind vorba de osteonecroză aseptică
o întâlnită la 10% dintre pacienţii urmăriţi pe perioade lungi de
timp.
 Nu există la ora actuală un consens
o în ceea ce priveşte patogenia acestei suferinţe,
o luându-se în calcul
 terapia cortizonică,
 vasculita,
 sindromul antifosfolipidic,
 terapia citotoxică.

Afectarea Cutaneo-Mucoasă
 este întâlnită la aproape 85% dintre pacienţi.
 Ea poate fi clasificată în
o specifică
o sau non-specifică lupusului.
 De asemenea, afectarea specifică poate fi
o acută,
o subacută
o sau cronică (tabelul 34.4).
 O leziune cutanată specifică acută
o este eritemul «ÎN FLUTURE»
 prezent pe
eminenţele malare
şi piramida nazală,
 cu respectarea şanţului nazo-labial.
 sunt frecvent însoţite de fotosensibilitate
o Leziunile tegumentare,
o expunerea la raze UV tip B
 determinând rapid,
în primele 30 minute
o o reacţie eritematoasă intensă.
 Leziunile subacute
o sunt
 policiclice
 sau inelare,
10
 o iniţial eritematoase,
o însă devin papulo-scuamoase,
 dificil de diferenţiat de leziunile
din psoriazis
sau de lichenul plan.
 Ele se asociază frecvent cu prezenţa anticorpilor
o anti Ro
o şi anti La.
 Leziunile cronice,
o discoide
o sunt însoţite de
 hipercheratoză
 şi atrofie,
o şi lasă cicatrice.
 Leziunile mucoase
o sunt reprezentate de ulceraţii
 nedureroase
 localizate
frecvent la nivelul gurii,
dar şi la nivelul septului nazal,
 conducând la perforaţii.
o Nu se corelează întotdeauna cu activitatea bolii.
 Alopecia
o este un alt element întâlnit frecvent în lupus.
o Poate fi localizată
 la nivelul scalpului,
 dar şi la nivelul genelor
 şi sprâncenelor.
o Părul „lupic" este
 subţire,
 uscat,
 se rupe cu uşurinţă la mică distanţă de la emergenţă.
o Alopecia
 este reversibilă,
corelându-se cu activitatea bolii,
dacă însoţeşte leziunile tegumentare
o acute
o sau subacute
11
  şi ireversibilă
dacă este asociată leziunilor discoide cronice.
 Un element important este acela că alopecia
o poate fi legată şi de administrarea de
 medicamente citotoxice
 sau a corticosteroizilor

Tabel 34.4 Clasificarea leziunilor cutanate

Leziuni SPECIFICE Leziuni NESPECIFICE

Acute: Vasculită cutanată:
Rash malar o urticariană,
Eritem generalizat o leucocitoclastică,
Lupus bulos o hemoragii subunghiale,
Subacute: o eritem periunghial,
Leziuni policiclice, o noduli ai pulpei degetelor,
anulare o macule pe eminenţele
Leziuni  tenare
papuloscuamoase  şi hipotenare
o psoriaziforme Sindrom Raynaud,
Cronice: eritromelalgie,
Lez. discoide, sclerodactilie
localizate Livedo reticularis
Lez. discoide Alopecie
generalizate Ulceraţii orale
Paniculita Leziuni asociate:
o lupus profundus o psoriazis,
o lichen plan,
o porfirie
Calcinosis cutis

Afectarea Seroaselor (Poliserozita)

 este frecventă,
 fiind reprezentată de
o pleurezie,
o pericardită
o şi peritonită.
 Pleurezia
o a fost descrisă la aproape jumătate dintre pacienţii cu LES,
12
 o manifestându-se fie
 doar ca durere de tip pleuritic
 sau ca pleurezie demonstrabilă
clinic
şi imagistic.
o Revărsatul pleural este de regulă
 BIlateral,
 în cantitate MICĂ,
 rar masiv,
 având caracter de EXSUDAT.
o Se întâlneşte mai frecvent la
 pacienţii vârstnici
 sau în lupusul indus medicamentos.
 Pericardita
o este forma de afectare cardiacă cel mai frecvent întâlnită
o asociindu-se uneori cu pleurezia.
o Diagnosticul este adesea dificil,
o pacienţii putând fi
 asimtomatici
 sau pot prezenta durere toracică anterioară
cu frecătură pericardică,
 rar tamponadă.
o Revărsatul masiv trebuie diferenţiat obligatoriu de
 uremie
 sau infecţii.
o Pericardita constrictivă
 NU este o caracteristică a lupusului eritematos sistemic.
 Peritonita
o este mult mai rar întâlnită în cadrul afectării seroaselor.
o Aspectul clinic cuprinde
 dureri abdominale,
 anorexie,
 greaţă,
 vărsături
 şi chiar ascită,
o obligând la diferenţierea cu
 vasculita intestinală,
 pancreatita.
13
  ascită cronică
o Un număr mic de pacienţi dezvoltă,
o independent de activitatea bolii,
o însoţită de
 îngroşarea peritoneului
 si dezvoltarea de aderențe.
Afectarea pulmonară
 este reprezentată de
o pleurezie,
o pneumonita acută
o sau pneumonie cronică,
o hemoragie pulmonară,
o embolie pulmonară
o sau hipertensiune.
 Principalele tipuri de suferinţă pulmonară în lupus şi caracteristicile
acestora sunt prezentate în tabelul 34.5.

Tabelul 34.5. Tipuri de afectare pulmonară în lupus

Afectare pulmonară Caracteristici

 Pleurezia  Cea mai frecventă,
 cu sau fără revărsat
 Pneumonita acută  Febră,
 dispnee,
 tuse,
 hemoptizie.
 Dificil de diferenţiat de
o infecţii,
o embolie.
 Mortalitate crescută.
 Pneumonita cronică  Important de determinat existenţa
(fibroza interstiţială) componentei active.
 Bronşiolita obliterantă  Diagnostic dificil,
cu pneumonită o uneori doar prin biopsie.
 Răspunde la corticoterapie.
 Hemoragia  Rară,
alveolară/pneumonita  asociată cu sindrom antifosfolipidic.
capilară  Mortalitate mare.
 Embolia  Asociere cu sindromul antifosfolipidic
14
 pulmonară/infarctul
pulmonar
 Sindrome restrictive:  Evoluţie îndelungată a bolii probabil
"shrinking lung prin disfunctia diafragmului.
syndrome”
 Hipertensiunea  Asociază frecvent fenomen Raynaud.
pulmonară
 Infecţii  Datorate anomaliilor imune şi terapiei
cortizonice sau imunosupresoare.
 Tipuri frecvente de infecţii:
o tuberculoza,
o Pneumocystis carinii,
o bacterii,
o virusuri,
o fungi.

Afectarea cardiacă
 este urmarea afectării
o celor trei tunici ale inimii
o şi a arterelor coronare.
 Deşi suferinţa miocardului
o nu este aşa de frecventă ca a pericardului,
o ea trebuie suspectată când un pacient se prezintă cu
 tulburare de
ritm
sau conducere,
 cardiomegalie,
 semne de insuficienţă cardiacă,
 de regulă în asociere cu alte semne de activitate a lupusului.
 Endocardita verucoasă, nebacteriană Libman-Sacks
o interesează cel mai frecvent valvele
 mitrale
 şi aortice,
o vegetaţiile fiind de obicei de mici dimensiuni
 1-4 mm
o Este dificil de diagnosticat clinic după sufluri
o şi suspiciunea impune explorarea ecocardiografică.
 Afectarea endocardului
o se corelează cu prezenţa anticorpilor antifosfolipide.
15
  Trebuie semnalat riscul grefelor bacteriene,
o cu deteriorare suplimentară a valvei,
o obligând astfel la profilaxie antibiotică
 înaintea manevrelor chirurgicale.
 Afectarea coronariană în lupus
o este în principal consecinţa aterosclerozei accelerate,
o reprezentând o cauză importantă de mortalitate tardivă,
o asociindu-se cu LES
vechi,
inactiv.
o Coronarita
 este rară
 si se asociază de obicei
 cu alte elemente de activitate a bolii

Afectarea Gastrointestinală
 se manifestă prin
o dureri abdominale difuze,
o greaţă.
o vărsături,
o sindrom dispeptic.
 Aceste manifestări clinice
o pot fi determinate de
inflamaţia peritoneului,
boala inflamatorie intestinală,
arterită mezenterică,
 putându-se ajunge la
infarct intestinal
şi chiar perforaţie.
 Arterita mezenterică
o reprezintă o reală urgență
o datorită posibilei evoluţii nefavorabile,
o asociind ca şi Factori De Risc:
 vasculită cu alte localizări
 sau afectarea sistemului nervos central.
 Ascita la aceşti pacienţi
o poate fi explicată
 de inflamaţia peritoneului, dar şi
16
  de insuficienţa cardiacă congestivă,
 de hipoalbuminemia din
sindromul nefrotic
sau din suferinţa enteropatică.
 Suferinţa pancreatică
o poate fi determinată de
 vasculită
 sau tromboze,
 dar şi de terapia
cortizonică
sau imunosupresoare
o AZATHIOPRINA
 În ceea ce priveşte suferinţa hepatică,
o aceasta este mult mai frecventă decât s-a crezut iniţial.
o Este descrisă hepatomegalia prin steatoză,
 posibil legată de administrarea cortizonicelor.
o Creşterea enzimelor serice de origine hepatică
ALT,
AST
 este de asemenea întâlnită în perioadele de activitate ale
bolii,
 putând fi declanşată
şi de administrarea antiinflamatoarelor
nonsteroidiene.
 Sunt descrise asocieri cu
 ciroza biliară
 şi chiar hepatita autoimună.
o In aceste cazuri stabilirea cu exactitate a cauzei suferinţei hepatice
poate fi făcută de
 biopsia hepatică
 şi eventual, de serologia specifică.
 Tromboza venelor suprahepatice
o SINDROMUL BUDD-CHIARI
o este legată de existenţa anticorpilor antifosfolipide.

Afectarea sistemului reticuloendotelial.

 Splenomegalia

17
 o este de obicei consecinţa fibrozei periarteriale
o şi este întâlnită în perioadele de activitate ale bolii.
 dezvoltă limfadenopatii
o 40% dintre pacienţi,
o de obicei
 la debutul bolii
 sau în perioadele de recădere.
o Adenopatiile
 au caracter inflamator,
 sunt de consistenţă moale,
 neaderente,
 la nivel
cervical,
axilar
sau inghinal

Afectarea Neuropsihiatrică
 reprezintă un element de gravitate al LES.
 Nomenclatura actuală include 19 sindroame neuropsihiatrice (tabelul
34.6),
 pacienţii putându-se prezenta cu mai multe tipuri de afectare în acelaşi
timp,
o ceea ce face clasificarea lor dificilă.
 De asemenea, nu există întotdeauna o relaţie directă între
o alte elemente de activitate a bolii
o şi suferinţa neuropsihiatrică.
 În patogenia acestei suferinţe par a fi implicaţi
o anticorpii antineuronali,
o antifosfolipide,
o limfocitotoxici,
o vasculită
o şi ateroscleroză.

18
Tabelul 34.6. Tipuri de afectare neuropsihiatrică în lupus, adaptat după: ACR Ad
hoc Commitee on Neuropsyhiatric Lupus Nomenclature

SISTEMUL NERVOS CENTRAL SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Meningită aseptică Poliradiculonevrita demielinizantă
o sdr. Guillain- Barre
Boala cerebrovasculară Neuropatie autonomă
Sindrom demielinizant Mononevrita unică/multiplex
Cefalee Miastenia gravis
o sindrom migrenos şi
o hipertensiunea craniană
benignă
Coree Neuropatie craniană
Mielopatie Plexopatie
Convulsii Polineuropatie
Stare confuzională acută
Sindrom anxios
Disfuncţie cognitivă
Tulburări ale dispoziţiei
Psihoză

 Diagnosticul
o este în primul rând clinic,
o fiind necesară excluderea
 sepsisului,
 a uremiei,
 a hipertensiunii severe,
 a reacţiilor adverse ale corticoterapiei.
 Examenul lichidului cefalorahidian poate arăta:
o celularitate crescută,
o valori crescute ale proteinelor,
o scăderea fracţiei C3 a complementului,
o prezenţa complexelor imune.
 Electroencefalograma
o este de regulă nespecifică.
 Rezonanţa magnetică cu substanţă de contrast
o este superioară tomografiei computerizate
19
 o în evaluarea leziunilor
 acute
 sau cronice,
o însă, la ora actuală
 nu există o evaluare cu valoare de standard de aur
pentru acest tip de suferinţe.

Afectarea Renală
 este întâlnită la 40-70% dintre pacienţi
 şi reprezintă o cauză importantă de
o morbiditate
o şi mortalitate.
 Formarea sau depunerea complexelor imune la nivel renal
o determină o reacţie inflamatorie locală,
 cu recrutatea de leucocite şi
 activarea celulelor renale
 şi proliferarea celulelor renale.
 Elementul cheie al nefritei lupice
o este reprezentat de apariţia proteinuriei
 însoţită deseori de
hematurie
sau cilindrurie.
 Prin urmare, pentru un diagnostic precoce
o se impune monitorizarea constantă
 a sumarului
 şi sedimentului urinar,
 precum şi a creatininei.
 Tabelul 34.7 cuprinde principalele tipuri de afectare renală întâlnite la aceşti
pacienţi
o conform clasificării histologice,
o biopsia renală fiind utilă în
 diagnosticul
 şi prognosticul acestei suferinţe.

20
Tabelul 34.7. Clasificarea nefritei lupice conform Societăţii Internaţionale de
Nefrologie şi Societăţii de Patologie Renală (ISN/RPS), 2004

Clasa NEFRITA MEZANGIALĂ MINIMĂ:

I o glomeruli normali la microscopul optic,
o depozite imune mezangiale la imunofluorescenţă
Clasa NEFRITA MEZANGIALĂ PROLIFERATIVĂ:
II o hipercelularitate mezangială la microscopul optic,
o depozite imune mezangiale la imunofluorescenţă
Clasa NEFRITA PROLIFERATIVĂ FOCALĂ:
III o afectarea 50% din glomeruli,
o cu sau fără suferinţă mezangială
III A
o leziuni active
IIIA/C
o leziuni active şi cronice
III C
o leziuni cronice,
o inactive,
o cu cicatrice
Clasa NEFRITA PROLIFERATIVĂ DIFUZĂ:
IV o afectare a 50% glomeruli,
o de tip
 A,
 A/C,
 C
Clasa NEFRITA MEMBRANOASĂ
V
Clasa NEFRITA SCLEROASĂ a 90% din glomeruli,
VI o fără leziuni active

21
EXPLORĂRI PARACLINICE

ANOMALII HEMATOLOGICE.
 este întâlnită frecvent la aceşti pacienţi
o citopenia, reprezentată de
 anemie,
 leucopenie,
 trombocitopenie,
 Anemia
o este plurifactorială,
o putând fi legată de
 inflamaţia cronică,
 insuficienţa renală,
 pierderi sanguine
o digestive
o sau genitale
secundare medicaţiei.
o anemia hemolitică
o autoimună
o sau microangiopatică
este caracteristică pentru LES
 Anemia hemolitică autoimună
este întâlnită de regulă la 10% dintre pacienţi,
este moderată,
cu TEST COOMBS pozitiv
şi se corelează cu activitatea bolii.
 Leucopenia
o este întâlnită frecvent,
o cu valori de obicei între 2500-4000/mm3,
o adesea fiind elementul care aduce pacientul la medic.
o Se asociază frecvent cu boală activă.
 Limfocitopenia
o se asociază cu prezenţa anticorpilor limfocitotoxici.
 Trombocitopenia
o este considerată un marker al severităţii bolii.
o Se asociază cu
 afectarea renală,

22
  neuropsihiatrică
 şi anemie hemolitică autoimună.
o Ca şi mecanism de producere,
 cel mai frecvent întâlnim
distrucţia prin autoanticorpi,
 fiind însă de menţionat și
consumul prin
o hemoliză microangiopatică
o sau prin hipersplenism.

ANOMALIILE DE COAGULARE
 Sunt de obicei determinate de anticogulantul lupic.
 Aceste modificări se caracterizează
o printr-o prelungire a timpului parţial de tromboplastină
 ce nu se corectează la adăugarea plasmei proaspete.
 Anticorpii antifosfolipide
o stau la baza anomaliilor coagulării
o şi sunt evaluaţi prin
 prezenţa anticorpilor anticardiolipina,
 VDRL fals pozitiv,
o anomalii ce pot preceda cu mulţi ani primele manifestări ale
lupusului.
o Aceste anomalii se pot asocia cu
 trombozele
arteriale
sau venoase,
 avorturi spontane,
 endocardită Libman-Sacks,
 trombocitopenie.
 Testele de inflamaţie
o arată de regulă o creştere a vitezei de sedimentare a hematiilor
VSH
 atât în perioada de activitate a bolii,
 dar uneori şi în afara ei
datorată gamapatiei policlonale.
 In ceea ce priveşte proteina C reactiva,
o în această patologie NU există o corelaţie cu
 activitatea bolii
23
  sau creşterea VSH-ului.
o Când are valoare crescută
 poate semnifica o
infecţie,
serozită
sau vasculită.
 Anomaliile serologice
o sunt urmărite obligatoriu
 atât la momentul diagnosticului,
 cât şi în evoluţie.
 Anomalia imună caracteristică lupusului eritematos sistemic
o este producţia de autoanticorpi.
o La momentul prezentării iniţiale a pacientului cu suspiciunea de
boală autoimună
 descoperirea anticorpilor antinucleari (AAN)
reprezintă un element important pentru diagnostic.
Ei sunt întâlniţi la aproximativ 95% dintre pacienţii cu
LES.
Studiile recente au demonstrat apariţia anticorpilor
o cu mulţi ani
 înainte de instalarea manifestărilor
clinice.
Trebuie însă să se ţină cont că doar prezenţa lor
o NU este suficientă pentru diagnosticul de boală.
Într-adevăr, 2% din femeile tinere sănătoase
o pot prezenta AAN pozitiv.

 Tabelul 34.8 reprezintă tipuri de autoanticorpi prezenţi în LES şi câteva

dintre caracteristicile lor.

 Nivelul
 complementului hemolitic
 CH50
 şi al fracţiilor sale,
în special C3,
o sunt scăzute,
o corelându-se cu boală activă.
24
 o Există însă şi cazuri de deficite congenitale ale
 C2,
 C4.
 Se mai pot întâlni
o complexe imune circulante,
o factor reumatoid pozitiv.

DIAGNOSTIC POZITIV
 Ţinând cont de polimorfismul tabloului clinic şi paraclinic din LES,
 există o încercare permanentă de uniformizare a diagnosticului pozitiv.
 În acest scop, au fost create criteriile de clasificare, utile mai ales în scopul
cercetării şi urmăririi acestei patologii.
 Cel mai larg utilizate
o sunt criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR)
o publicate în 1982 şi revizuite în 1997.
 Dacă primele au fost validate, pentru cele din 1997 acest lucru nu s-a
întâmplat, astfel încât în ultimii ani s-a lucrat la elaborarea unei clasificări
noi, care să cuprindă o paletă mai largă din manifestările cutanate,
neurologice, o modalitate mai accesibilă de cuantificare a proteinuriei,
precum şi anomalii imunologice de tipul hipocomplementemiei sau biopsiei
renale.
 S-a constituit astfel un grup internaţional de experţi în acest domeniu: ,,The
Systemic Lupus Internaţional Collaborating Clinics" SLICC-
o ce au elaborat criteriile SLICC de clasificare,
o validate în 2012, după o muncă de cercetare de aproape 8 ani.
o Aceste criterii sunt împărţite în criterii
 clinice
 şi imunologice.

25
  Pentru ca un pacient să fie clasificat ca având LES sunt necesare
o cel puţin 4 criterii
simultane
sau succesive,
 dintre care
1 criteriu clinic şi
1 criteriu imunologic sau
o biopsie renală sugestivă de LES,
in prezenţa AAN  pozitivi sau
Ac anti-ADN dc pozitivi

Tabelul 34.8. Tipuri de anticorpi descrişi în LES

AUTOAc FRECV ASOCIERI CLINICE ACTIVITATEA BOLII
AAN 95% Nespecifici Doar în scop diagnostic
Anti ADN 40- Specifici, Se asociază cu
dublu 60% asociere cu nefrita activitatea bolii
catenar
(dc)
Anti Sm 30% Specifici Nu se corelează cu
activitatea bolii
Anti RNP 30- Nespecifici Nu se corelează cu
40% Raynaud, activitatea bolii
artrită,
hipertensiune
pulmonară
Anti Ro, 15- Nespecifici, Nu se corelează cu
La 35% asociere cu manifestări activitatea bolii
cutanate, sindrom sicca,
LES neonatal
Anti 10- Specifici, Nu se corelează cu
proteina 20% psihoză, activitatea bolii
P afectare SNC difuză
ribozomal
ă
Anti 90% Nespecifici, Nu se corelează cu
histone din asociere lupus indus activitatea bolii,
LES medicamentos persistă 6 luni -1 an de
indus la întreruperea medic
medicm
26
CRITERIILE SLICC 2012 DE DESFĂȘURARE E A LES

CRITERII CLINICE

Lupus Cutanat Acut:

 rash malar,
 lupus bulos,
 rash maculopapular,
 necroliză toxică epidermală,
 fotosensibilitate în absenţa dermatomiozitei

 sau Lupus Cutanat Subacut

o cu leziuni policiclice
o sau psoriaziforme ce nu lasă cicatrice,
o cu depigmentare postinflamatorie tranzitorie
o sau telangiectazii.

Lupus Cutanat Cronic

 rash discoid
o localizat
o sau generalizat
 leziuni hipetrofice verucoase,
 paniculită,
 leziuni mucoase,
 lupus tumidus,
 vasculită pulpa degetelor.

Ulceraţii orale
 la nivelul cavităţii
o bucale
o sau nazale,
 în absenţa altor cauze, cum ar fi
o vasculită,
o boală Behcet,
27
 o infecţii
 herpesvirus
o boală inflamatorie intestinală
o artrită reactivă.

Alopecie reversibilă
 păr
o friabil,
o ce se rupe de la emergenţă,
 în absenţa altor cauze:
o medicamente,
o deficit de fier,
o alopecie androgenică,
o alopecia areata.

Sinovită
 cu prinderea a cel puţin 2 articulaţii,
o caracterizate prin
 tumefacţie
 sau lichid intraarticular
 sau artralgii la cel puţin  2 articulaţii
o cu redoare matinală peste 30 minute.

Serozită
 pleurezie:
o revărsat pleural,
o frecătură pleurală cu durată de cel puţin 1 o zi
 durere de tip pericarditic de cel puţin 1 o zi,
 revărsat pericardic,
 frecătură pericardică,
 modificări ECG sugestive în absenţa
o uremiei,
o infecţiilor,
o SINDROM DRESSLER.

28
Renal
 raportul urinar proteine/creatinină
o sau proteinurie pe 24 ore
o echivalentă a 500 mg proteine/24 ore
 cilindrii hematici.

Neurologic
 convulsii,
 psihoză,
 mononevrita multiplex în absenţa altor cauze
 neuropatie
 periferică
 sau craniană
o în absenţa altor cauze ca
 vasculită,
 diabet zaharat,
 infecţii,
 mielită,
 stare confuzională acută
după excluderea altor cauze ca
o cele toxicometabolice,
o uremie,
o medicamente.

Anemia hemolitică autoimună

Leucopenia
 4000/mm3 în cel puţin o determinare,
 în absenţa altor cauze ca
o hipertensiunea portală,
o medicamente,
o sindrom Felty
sau

29
 Limfopenia
 1000/mm3 în cel puţin o determinare,
 după excluderea altor cauze cum ar fi
o corticoterapia,
o infecţiile.

Trombocitopenia:
 100.000 mm3 în cel puţin o determinare,
 după excluderea altor cauze:
o hipertensiunea portală,
o purpură trombotică trombocitopenică,
o medicamente.

CRITERII IMUNOLOGICE

 AAN peste valoarea de referinţă a laboratorului,

 AC anti-ADN de
o de cel puţin 2 ori peste valoarea de referinţă a laboratorului
o prin metodă ELISA,
 AC anti-Sm pozitivi
 AC antifosfolipide pozitivi:
o lupus anticoagulant prezent,
o titru
mediu
sau mare
 pentru
Ac anticardiolipina de tip
o IgA,
o Ig M,
o Ig G,
Ac anti-glicoproteina 1 pozitivi de tip
o IgA,
o Ig M,
o Ig G,
 Hipocomplementemie:
o scăderea
 C3,
30
  C4,
 CH50,
 Test Coombs pozitiv
o în absenţa anemiei hemolitice.

COMPLICAŢII

 Acestea pot apărea ca

o rezultat al bolii
o sau al terapiilor utilizate.
 Corticoterapia
o reprezintă încă baza tratamentului
 în lupusul eritematos sistemic.
o De aceea, nu de puţine ori, mai ales datorită utilizării îndelungate a
unor doze inadecvate,
 asistăm la multiple complicaţii:
diabet zaharat,
osteoporoză,
cataractă,
psihoză,
infecţii,
sindrom Cushing,
necroze aseptice,
dislipidemii.
 Reprezinta metode eficiente de prevenire a acestor complicaţii
o monitorizarea atentă a activităţii bolii
o şi utilizarea dozei minime ce controlează boala reprezintă
o împreună cu măsurile profilactice cunoscute
 asocierea de diuretic antialdosteronic,
 supliment de potasiu
 şi vitamină D
 Infecţiile
o în cadrul acestei patologii.sunt o cauză importantă de
 morbiditate
 şi mortalitate

31
 o Nu de puţine ori pot reprezenta cauza apariţiei unui nou puseu de
boală.
 Un alt element important îl reprezintă diferenţierea între
o boală activă
o sau status infecţios.
 Profilaxia infecţiei cu Pneumocystis carinii
o se poate face cu
 BISEPTOL
 sau DAPSONA
 Neoplaziile
o reprezintă la ora actuală o cauză importantă a mortalităţii în
populaţia generală,
 iar subpopulaţia lupică nu face o excepţie.
o Există o asociere crescută cu
 limfoamele non-Hodgkin,
 cancerul pulmonar
 sau displaziile cervicale,
mai ales datorită infecţiei cu Human Papiloma Virus.
 aterosclerozei precoce, accelerate.
o de departe însă, o atenţie deosebită trebuie acordată
o Pe lângă Factorii De Risc Clasici ca
 dislipidemia,
 hipertensiunea arterială,
 obezitatea,
 diabetul zaharat,
 fumatul,
o sunt la fel de importanţi
 factori ce par să ţină de boala lupică în sine
Printre aceştia se numără
o vechimea
o şi severitatea bolii,
o afectarea renală.
 Studiile au arătat că femeile cu lupus eritematos sistemic
o asociază un risc de 50 ori mai mare de a dezvolta infarct
miocardic
 decât femeile fără boală lupică
o şi că boala coronariană apare în premenopauză.
 În prezent sunt autori care susţin că lupusul eritematos sistemic,
32
 o ca şi diabetul zaharat,
o ar trebui privit ca factor de risc independent
 cu impact major în dezvoltarea infarctului de miocard.

TRATAMENTUL
 Este individualizat
o în funcţie de tabloul clinic al pacientului.
 Măsurile generale
o vizează
 reducerea expunerii la raze UV
mai ales de tip B
prin folosirea regulată a cremelor
o cu factor de protecţie minim 30,
 evitarea expunerii la soare,
 evitarea unor medicamente ce cresc sensibilitatea pielii la
UV
PSORALEN,
TETRACICLINE
 fiind recomandate în dieta pacienţilor.
o au proprietăţi antiinflamatoare
 suplimentele de
ulei de peşte
şi peştele,
 De asemenea, cei aflaţi pe terapie cortizonică
o trebui să adopte o dietă
 de prevenire a
diabetului
şi hipertensiunii arteriale,
 hiposodată,
 hipolipemiantă,
 săracă în carbohidraţi.
 Renunţarea la fumat
o ameliorează fenomenul Raynaud,
o reduce fatigabilitatea,
 întâlnită la peste 90% din pacienţii cu LES.
o De asemenea, fumatul
 reduce eficacitatea hidroxiclorochinei.
33
Tratamentul Farmacologic
 vizează 4 aspecte:
o afectarea cu potenţial vital
cardiopulmonar,
hepatic,
renal,
hematologic,
sistem nervos central
 şi necesită
corticoterapie
şi imunosupresie
o afectarea fără risc vital
cutaneomucos,
constituţional,
musculoscheletal,
serozitic
 ce necesită
terapie modificatoare de boală
o terapia organ specifică
 terapie anticonvulsivantă etc.
o terapia adjuvantă
 bisfosfonaţi,
 inhibitori de enzimă de conversie,
 statine etc.
 Cheia unei terapii de succes
o o reprezintă stabilirea cu exactitate
 a organelor afectate,
 dar şi a gradului de boală activă existentă.
 Ca şi principii generale,
o afectarea cu potenţial vital
 necesită corticoterapie în doze
moderate
sau mari,
 urmate
de obicei de imunosupresoare
şi, mai nou, chiar de terapie biologică.

34
 o HIDROXICLOROCHINA
 este utilizată pentru prevenirea recăderilor.

 În formele fără risc vital

o este indicată administrarea
 de antiinflamatoare nesteroidiene,
 hidroxiclorochină
 şi eventual corticoterapie în doză mică.

 Antimalaricele de sinteză
o sunt utilizate în LES de peste  50 de ani,
o fiind indicate pentru afectarea de tip
cutanat,
articular,
o iar în momentul de faţă
 reprezintă terapia standard utilizată
pentru scăderea riscului de reactivare a bolii.
o De asemenea,
 au efecte
antiagregante plachetare,
hipolipemiante,
 ameliorează simptomatologia de tip sicca,
 permit reducerea dozelor de cortizon.
o HIDROXICLOROCHINA
 Este cel mai utilizat preparat
200-400 mg/zi
5- 7 mg/kg corp
 Efectul
se instalează după aproximativ 6- 12 săptămâni,
devenind maxim la 6 luni.
 Se impune monitorizare oftalmologică
la fiecare 6 luni
o datorită riscului de leziuni retiniene ireversibile.
o Dapsona
 100-200 mg/zi
 este utilă în afectarea cutanată,
mai ales de tip bulos.
35
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
o sunt indicate în
 formele uşoare,
ce nu pun în pericol viaţa pacientului,
aşa cum se întâmplă în afectarea
o de tip musculoscheletal,
o a sindromului febril,
 sau formelor uşoare de serozită.
o NAPROXENUL
 pare cel mai indicat din punctul de vedere al riscului
cardiovascular,
o În ceea ce priveşte alte clase de AINS,
 merită menţionat faptul că
IBUPROFENUL
o poate induce meningită aseptică,
PIROXICAMUL
o creşte fotosensibilitatea,
iar COXIBII
o sunt de evitat în cazul sindromului
antifosfolipidic.

 Corticosteroizii
o reprezintă piatra de temelie în tratamentul LES.
o Efectul rapid este util în
 controlul simptomelor,
 dar şi în reducerea inflamaţiei.
o Se administrează de obicei ORAL în doze
MICI
o 0,25 mg/kg corp
MEDII
o 0,5 mg/kgcorp
MARI
o 1 mg/kgcorp
 în funcție de afectare de organ.

36
 o In formele severe
 se poate utiliza şi Puls Terapia Intravenoasa
cu METILPREDNISOLON
o 1 g/zi
o 3 zile consecutiv.
 După controlul activității bolii,
dozele orale se scad progresiv,
o cu aproximativ 10% din doza săptămânală.
o Deşi dezideratul ar trebui să fie reprezentat de renunţarea
completă la cortizon,
 acest lucru nu este întotdeauna posibil,
o pacienţii
 rămânând pe doze
de 5-10 mg/zi prednison
o sau echivalente,
 cu riscul de a adaugă permanent noi comorbidităţi:
osteoporoză,
hipertensiune arterială,
dislipidemie,
ateroscleroză,
cataractă,
glaucom.
 Imunosupresoarele
o sunt indicate în formele severe,
cu risc vital
din punct de vedere al afectării de organ,
o permit scăderea dozelor de cortizon în formele
 corticodependente
 sau corticorezistente.
 Tabelul 34.9 cuprinde imunosupresoarele folosite frecvent în tratamentul
LES.

37
Tabelul 34.9. Imunosupresoare utilizate în LES

Ciclofosfamida o Indicată în formele severe, cu potenţial vital:

o afectare renală de tip
 nefrită proliferativă
 sau membranoasă,
o SNC,
o afectare pulmonară,
o hematologică.
o Puls
o lunar 10-15 mg/kg corp
 timp de 6 luni,
o apoi la 2-3 luni,
 pentru menţinerea răspunsului
o sau 500 mg
o intravenos
o la 2 săptămâni
o timp de 3 luni,
o urmat de terapie de întreţinere
o AZATIOPRINĂ,
o MYCOPHENOLAT MOFETIL
o Reacţii adverse
o hematologice,
o cistita hemoragică,
o insuficienţa ovariană etc.
Azatioprina o Permite reducerea dozelor de cortizon,
o utilizat frecvent ca terapie de întreţinere
o după inducţia imunosupresiei cu
CICLOFOSFAMIDĂ.
o Doza 1,5-2,5 mg/kg corp/zi.
o Poate fi utilizat pe parcursul sarcinii,
o trece însă în laptele matern.
o Reacţii adverse
o hematologice,
o cistita hemoragică,
o insuficienţa ovariană etc.

38
Mycophenolat o Util în nefrita lupică,
mofetil o putând fi utilizat atât în perioada de inducţie,
o cât şi în cea de menţinere.
o Studii mici sugerează eficienţa şi în lupusul non-
renal.
o Doza de 2-3 g/zi.
o Efecte adverse
o hematologice,
o gastrointestinale,
o risc crescut de infecţii.
Ciclosporina o Util în nefrita membranoasă.
o Doza de 2,5-5 mg/kg corp.
o Efecte adverse:
o nefrotoxicitate,
o hipertensiune arterială,
o hipertrofie gingivală,
o parestezii,
o dislipidemii,
o hiperuricemie etc.
MTX o Pentru
o afectarea musculoscheletală
o sau unele forme de rash.
Leflunomide o Pentru afectarea musculoscheletală.

 Plasmafereza
o este indicată în caz de
 nivele crescute de complexe imune circulante,
 crioglobulinemie,
 hipervâscozitate,
 alveolite hemoragice,
 purpură trombotică trombocitopenică.

 Imunoglobulinele
o i.v. 400 mg/kg corp
o 5 zile consecutiv
o se utilizează mai ales
 în trombocitopeniile refractare la tratament.

39
  Terapia biologică
o reprezintă la ora actuală o oportunitate viabilă
 şi în cazul pacienţilor cu LES.
o Astfel, în 2011, FDA a aprobat prima terapie biologică pentru aceşti
pacienţi,
o cu BELIMUMAB,
 o terapie anti BLyS,
 ce reduce
proliferarea Limfocitelor B
şi diferenţierea limfocitelor B
 ţintind astfel un important mecanism patogenic al acestei
patologii.
o Multe alte produse biologice se află în faza studiilor clinice.

EVOLUŢIA BOLII
 este ondulantă,
o cu perioade de exacerbări
o şi remisiuni.
 În evoluţia bolii întâlnim
o o perioadă preclinică
 ce se caracterizează prin apariţia autoanticorpilor,
o urmată de perioada clinică
 şi apariţia manifestărilor bolii.
o În final, îşi fac loc comorbidităţile,
 caracterizate de
infecţii,
ateroscleroză,
neoplazii.
 Consecinţa permanentelor încercări de înţelegere a acestei patologii
o stă exprimată mai ales în îmbunătăţirea marcată a supravieţuirii.
 Astfel, în 1950 speranţa de viaţă la 5 ani
era sub 50%,
 în timp ce în 2000 supravieţuirea la 5 ani
a ajuns la peste 90% (Euro-lupus Cohort).

40