DIABETUL ZAHARAT

PATOLOGIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC STUDENT

--- ---
 CUPRINS
I. DEFINIŢIE – CLASIFICARE ........................................................................................ 2
II. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC .................................................................................... 4
III. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAŢĂ ................................................................... 6
IV. PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 ..................................... 6
V. PICIORUL DIABETIC ......................................................................................................... 7
VI. BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................... 9

1|Pagina
 Primul aliat al diabetologului în buna îngrijire a diabetului zaharat, considerăm că trebuie să
fie medicul de familie. El este cel mai bine poziţionat pentru depistarea cazurilor noi de Diabet,
cel mai ades asimptomatice, dar şi pentru depistarea complicaţiilor cronice ale diabetului, în
condiţiile în care aceşti pacienţi se află deja înscrişi pe listele medicului de familie.
Colaborarea între diabetolog şi medicul de familie trebuie să aibă la bază respectul reciproc
şi buna înţelegere a competenţelor fiecăruia.

I. DEFINIŢIE – CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complexă în
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-
un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistenţe periferice variabile. Modificările
biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc la modificări celulare funcţionale
urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase ţesuturi şi organe.

Diabet Zaharat tip1:

• autoimun
• idiopatic

Diabet Zaharat tip2:

• cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină

• cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţăo

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Stadii evolutie Normoglicemie Hiperglicemie

Alterarea Diabet zaharat
toleranței la Necesită
Glicoreglare Necesită
Tipuri de diabet glucoza Nu necesită insulină
normală insulină
Glicemie insulină pentru
pentru cotrol
modificată supravietuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestational

2|Pagina
 Caracteristicile diabetului de tip 1

• Cauza exactă a diabetului de tip 1 nu este pe deplin cunoscută, însă este legată de
faptul că sistemul imun atacă celulele beta din pancreas, responsabile de producerea
insulinei.
• Diabetul de tip 1 este frecvent diagnosticat în copilarie și sub vârsta de 35 de ani, nu
este asociat cu greutatea în exces și constituie 10% din totalul cazurilor de diabet.
• Oscilații majore (între valori foarte mici și foarte mari) ale glicemiei într-un timp scurt
• Scadere în greutate fara dieta
• Glucoza și cetonele pot aparea în urina.

La început persoanele cu diabet prezinta simptome dramatice, care apar rapid cum ar fi:

• Urinare frecventa
• Sete intensa
• Foame
• Slabiciune
• Scadere in greutate fara dieta
• Schimbari ale dispozitiei
• Ameteli

Tratamentul pentru controlul diabetului de tip 1 consta in injectii cu insulina si

automonitorizarea periodica a glicemiei, conform recomandarilor medicului specialist.

Caracteristicile diabetului de tip 2

• Cauza instalării diabetului de tip 2 constă în incapacitatea corpului de a folosi eficient

insulina produsă de pancreas, fenomen cunoscut și sub denumirea de rezistentă la
insulină. În timp, acest lucru duce la distrugerea celulelor beta care ajută la
producerea insulinei.
• Diabetul de tip 2 este cea mai frecventă formă de diabet (90% din cazuri), este
diagnosticat de obicei la persoanele cu vârste peste 35 de ani (dar poate apărea la
orice vârstă) și este asociat frecvent cu obezitatea, sedentarismul și stilul de viață
haotic.
• Glicemia are valori de la moderat crescute pană la crescute pe perioade îndelungate
de timp.
• Glucoza poate apărea în urina.
• Persoanele cu diabet de tip 2 sunt de obicei supraponderale.

Simptomele diabetului de tip 2 apar in timp indelungat, de obicei sunt vagi si multe din ele
trec neobservate, cum ar fi:

• Urinare frecventă

3|Pagina
 • Sete intensă
• Tulburări de vedere
• Infecții repetate ale pielii, gurii și vezicii urinare
• Răni care se vindecă greu
• Furnicături sau amorțeli ale mâinilor și picioarelor

Tratamentul diabetului de tip 2 are rolul de a ține sub control valorile glicemiei și constă în
reducerea porțiilor de mâncare, a greutății corporale, practicarea exercitiilor fizice și eliminarea
obiceiurilor nocive (fumat, consum excesiv de alcool, stres). De asemenea, poate fi necesară
administrarea de medicatie antidiabetică orală sau, în cazurile mai grave, de insulina. Medicul va
alege cel mai bun tratament în funcție de nevoile pacientului.

Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat
de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate
acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat. Diabet zaharat tip
2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat şi este mai frecvent întâlnit la
persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care
pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai mult
de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice ale diabetului zaharat.

Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror rezultat final
este iminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi tratamentul precoce
reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.

II. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC

Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o serie de factori de risc
diabetogeni.

• Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:

• Persoanele cu antecedente de diabet zaharat;
• Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;
• Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;
• Vârsta peste 50 ani;
• Persoanele hipertensive
• Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară, sau
afectare periferică
• Persoane sedentare
• Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
• Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaţional remis

Pentru screening se poate folosi următorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uşor
de folosit deoarece se bazează doar pe date anamnestice şi pe examenul clinic.

4|Pagina
 Categorie Factori de risc Punctaj
Rude de gradul 1 cu diabet zaharat 3p
1. Ereditare 2 rude de gradul 2 cu diabet zaharat 2p
O singură rudă de gradul 2 cu diabet zaharat 1p
>55 ani 2p
2. Vârsta
Între 45-55 ani 1p
Masculin 2p
3. Sex Antecedente de diabet zaharat gestațional sau
2p
naștere de feți macrosomi (peste 4000 gr)
>102 cm pt bărbați – cu durată a diabetului <10 ani 1p
>102 cm pt bărbați – cu durată a diabetului >10 ani 1p
4. Talie
>88 cm pt femei – cu durată a diabetului <10 ani 1p
>88 cm pt femei – cu durată a diabetului >10 ani 1p
>30 2p
5. IMC
Între 26-30 1p
6. Hipertensiune TA > 140/90 1p
Trigliceride > 150 gm/dl sau HDL colesterol < 40 B
7. Dislipidemie 1p
si < 50 la F

Dacă totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.

Dacă totalul de puncte este între 6 şi 9 riscul de DZ tip 2 este mare.

Dacă totalul de puncte este între 2 şi 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.

Dacă totalul de puncte este între 0 şi 2 riscul de DZ tip 2 este mic.

La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc crescut se recomandă efectuarea screeningului la un

interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu şi la 2 ani pentru
cei cu risc mic.

Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi

tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă

multidisciplinară.

În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:

• Educaţia;
• Managementul stilului de viaţă;
• Suportul psihologic;
• Automonitorizarea;
• Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică;
• Controlul tensiunii arteriale;

5|Pagina
 • Evaluarea cardiovasculară;
• Screening-ul oftalmologic;
• Afectarea renală;
• Îngrijirea picioarelor;
• Afectarea nervoasă;

III. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAŢĂ

Pacienţii cu diabet zaharat 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un
stil de viaţă (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia
afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de
intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi
menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular
independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat.

Principii standard:

• se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la

un dietetician;
• se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort
fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură;
• se restricţionează consumul de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în zaharuri,
grăsimi şi sare;
• pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al diverselor alimente
şi a modalităţii de calcul;
• unt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor; = exerciţiul fizic se
introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale;
• se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde
este necesar) până la 30-45 min./zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână;
• în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie orală, este
instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să suplimenteze hidraţii de
carbon;
• la pacienţii obezi se pot lua în considerare, ca terapie adjuvantă şi medicamentele
specifice ce ajută la scăderea în greutate. (ex: Xenical, Reductil)

IV. PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaţii internaţionale şi algoritmul următor au
la bază numeroase studii clinice care au urmărit diferite modalităţi de tratament în DZ 2, avându-

6|Pagina
se în vedere atingerea ţintelor terapeutice. Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde
un tratament nefarmacologic şi unul medicamentos.

Tratamentul nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viaţă, vizând în principal

recomandările dietetice şi exerciţiul fizic.

Ulterior, eficienţa terapiei este evaluată după 3 luni de tratament iar atitudinea terapeutică
se menţine nemodificată dacă ţintele glicemice au fost atinse.

În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de educaţie
terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienţei terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului (medicaţie orală sau insulinoterapie).

Medicaţia orală

Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei, a HbA1c (glicerină hemoglobină),

de durata diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali.

Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea

glicemiei dacă HbA1c ≥7,0 %.

De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizată, ţinând cont de eficienţa preparatului

asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi, tolerabilitate, aderenţa la
tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei.

Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care înregistrează în
timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent
utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice.

V. PICIORUL DIABETIC
În sens larg, termenul de picior diabetic reunește toate afecțiunile piciorului rezultate ca o
consecință a diabetului. În sens concret, acest termen se referă la spectrul variat de afecțiuni care
pot predispune la ulcerații și, uneori, la amputații: neuropatie, arteriopatie, infecții. Practic,
întreaga problematică a piciorului diabetic se referă la leziunile piciorului, în mod particular la
ulcerații.

Riscul de ulcerație. Elementul comun al tuturor viziunilor asupra piciorului diabetic este
definirea riscului de ulcerație. În acest sens, numeroase concepții sunt definite: definirea și
gradarea riscului de ulcerație, după criterii simple de screening (Rith-Najarian, validat de IWGDF)
(tabel 1), definirea factorilor predispozanți, precipitanți și de perpetuare (Jeffcoate, preluat de
Veresiu) (tabel 2), sau definirea celor 3 factori majori ai “gangrenei”: neuropatia, arteriopatia și
infecția (Targoviste, Lichiardopol, Guja). Luate separat, antecedentele de ulcerație cresc riscul
pentru o nouă ulcerație de 3 ori, neuropatia periferică de 2.3 ori, iar arteriopatia de 1.8 ori.

7|Pagina
 Tabel 1. Gradele de risc podologic -International Working Group on Diabetic Foot

Grad 0 Fără neuropatie

Grad 1 Neuropatie
Grad 2 Neuropatie + deformări sau arteriopatie
Grad 3 Antecedente de ulcerații

Tabel 2. Etiopatogeneza leziunilor piciorului dupa Jeffcoate (preluat de Veresiu)

Macroangiopatia (ACO)
CARE REDUC REZISTENTA la
Microangiopatia
agresiune
Neuropatia autonomă
FACTORI PREDISPOZANȚI Neuropatia motorie
CARE CRESC Neuropatia senzitivă
PROBABILITATEA agresiunii Reducerea mobilității articulare
Alte complicații de DZ
Leziunile tegumentare
FACTORI PRECIPITANȚI
Traumatismele
Cicatrizarea înârziată
Infecția
FACTORI DE PERPETUARE
Întârzierea diagnosticului și
tratamentului
Epidemiologie. Riscul unui pacient de a face o ulceratie pe durata vietii este de 15-25%.
Prevalenta leziunilor variaza intre 2-20%. Riscul unei amputatii este de 15-40 ori mai mare la
diabetici comparativ cu nediabeticii de aceeasi varsta. De asemenea, diabetul este la baza a 40-
50% din amputatiile netraumatice. Majoritatea amputatiilor sunt precedate de ulceratii ale
picioarelor. In ce priveste ulceratiile, 80% din cei cu ulceratii au neuropatie diabetica. Costurile
legate de ulceratii/amputatii sunt de asemenea imense. Amputatiile au un prognostic nefast, rata
de supravietuire fiind similara cu cea din unele cancere (supravietuirea la 3 ani dupa o amputatie
este 50-60%).

Diagnostic. Diagnosticul de ‘picior diabetic’ nu există. Se diagnostichează separat fiecare din

afecțiunile incluse în termen:

Ulcerație: leziune în toată grosimea tegumentului, care pătrunde până la nivelul dermului.

Gangrena: necroza continuă a tegumentului și structurilor subiacente (muschi, tendoane,

articulații sau oase).

Neuropatia: diagnostic clinic. Pentru riscul de ulcerații.

Arteriopatia cronica obliteranta: diagnosticul poate fi sugerat de simptome: durere la nivelul

fesei, gambei sau piciorului care apare la mers, si dispare in 10 minute de la oprirea efortului)
este simptomul cel mai caracteristic.

8|Pagina
 VI. Bibliografie

Nr. Crt. Carte Autor An.

1 DIABET, NUTRITIE SI BOLI METABOLICE A. COPCEA 2009
John C. Pickup
2 Textbook of Diabetes 2003
Gareth Williams
Management of hiperglycaemia in type 2
D.M. Nathan
diabetes, a consesul algorithm for the
3 J.B. Buse 2006
initiation and
H.B. Davidsen
adjustement of therapy
Mincu I.
4 / Hipoglicemiile, Ed. Militară, Bucureşti 1990
Ionescu-Tîrgovişte C.
American Diabetes Association – Standards
5 Diabetes Care 2005
of Medical Care in Diabetes
Clinical guidelines and evidence review for Hutchinson A.
6 Type 2 diabetes – Diabetic retinopathy; early McIntosh A. 2001
management and screening. Peter J.

9|Pagina