Coci gram pozitivi, aerobi

GENUL STAPHYLOCOCCUS
DEFINITIE. ÎNCADRARE
Germenii din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitivi, dispusi în grămezi
neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulati, catalazo-pozitivi.
Grupe de interes medical:
- Stafilococi coagulazo-pozitivi
o Staphylococcus aureus
- Stafilococi coagulazo-negativi:
o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
♉ S.epidermidis sensu stricto
♉ S.auricularis
♉ S.capitis
♉ S.hominis
♉ S.lugdunensis
♉ S.haemolyticus
♉ S.warneri etc.
o Grupul S. saprophyticus
o Grupul S. intermedius cu speciile:
♉ S.scheleiferi etc.
o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
♉ S.simulans etc.

CARACTERE GENERALE

Habitat
Staphylococcus aureus
Colonizează nările si colonul de unde poate contamina tegumentul. Există starea de
purtători sănătosi de Staphylococcus aureus fiind întâlnit mai ales portajul nazal, în
proportie de 10-40% în colectivităti si până la 40-70% în spital. Rezervorul principal de este
reprezentat de mamifere si păsări care contaminează mediul. Suportul material al
transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare si apa dulce, plante, fructe,
alimente, îmbrăcăminte, mobilier, covoare, praful si aerul din încăperi.
Stafilococii coagulazo-negativi
Colonizează nările si tegumentul, componenti ai florei cutanate normale care se
constituie în barieră de apărare antimicrobiană. Stafilococii coagulazo-negativi sunt un
rezervor de plasmide de rezistentă (plasmide R) transferabile la S. aureus si la alti coci
Gram pozitivi.
S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente în timp ce ceilalti SCN au tropism pentru
anumite biotopuri:
- S.capitis pentru scalp si conductul auditiv extern;
- S.auricularis pentru conductul auditiv extern;
- S.hominis pentru zona axilară, inghinală, membre, tălpi.

Caractere morfotintoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulati, necapsulati. Pe frotiu efectuat din
cultură pe mediu solid stafilococii apar dispusi în grămezi neregulate asemănătoare cu
ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultură în mediu lichid sau din produs patologic
stafilococii sunt dispusi extracelular, în lanturi scurte, perechi sau coci izolati.
Caractere de cultură
Sunt germeni nepretentiosi care pot fi cultivati pe medii nutritive simple, pe medii
complexe cat si pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubează timp de 18-24
ore, la temperatura de 35-37ºC, în aerobioză.
Creste sub formă de colonii „S” pe medii solide; în medii lichide produce tulburare uniformă
cu depozit moderat la fundul tubului. Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care colorează
doar colonia bacteriană nu si mediul de cultură, de culoare galben-auriu (S.aureus), albă
(S.epidermidis) sau galben-citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil) este
mai intensă la temperatura camerei si în prezenta oxigenului.
Pe mediile cu sânge apare hemoliză beta (datorată hemolizinei alfa) sau hemoliza
„cald-rece” (datorată hemolizinei beta).

Caractere biochimice si de metabolism

Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermentează glucoza, manitolul,
lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizează proteinele animale native:
hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.

Rezistenta fată de factorii fizici, chimici, biologici

Stafilococii sunt rezistenti fată de conditiile din mediul extern. Rezistă în culturi, la
frigider câteva luni; în puroi uscat–2-3 luni. Sunt relativ rezistenti la antiseptice si
dezinfectante (30’ la alcool 70º; 10’ la fenol 2%), la radiatii gamma, la
actiunea colorantilor (violet de gentiană, fuxina acidă, verde malachit etc.). Pot fi
distrusi în 60 minute la temperatura de 60ºC, sunt sensibili la bacteriofagi, la
radiatiile UV.
Următoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ:
suc de lămâie, măr, ananas, caise, piersici, ciocolată, cacao.
Stafilococii sunt DEOSEBIT DE REZISTENłI LA ANTIBIOTICE !!! Peste
95% din stafilococi sunt rezistenti la penicilină. Tulpinile de stafilococi rezistente la
meticilină (oxacilină) sunt tulpini polirezistente exteriorizând rezistentă
concomitentă fată de cefalosporine, eritromicină, clindamicină. Sunt încă sensibili
la vancomicină desi în unele tări (Franta) au fost semnalate deja tulpini rezistente
si fată de acest antibiotic de rezervă.

Structura antigenică:
Structuri antigenice legate de corpul celular:
1. Capsula, alcătuită din acid glucozaminuronic, prezentă la S. aureus, mai
ales „in vivo”; este un caracter genotipic fapt sustinut de faptul că tulpina
încapsulată dă nastere spontan la variante necapsulate. Conferă o mai mare
rezistentă tulpinilor producătoare prin asigurarea protectiei fată de fagocitoză.
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus
aureus, induce formarea de anticorpi iar după infectii repetate este responsabil de
reactiile de sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezentă la toate tulpinile de
Staphylococcus aureus, este imunogenă inducând producerea de anticorpi
specifici. Interactionează nespecific cu portiunea Fc a Ig G cauzând:
∙ anafilaxie locala si sistemica la animale;
∙ reactii urticariene la om;
∙ activarea complementului urmata de generarea de factori chemotactici;
∙ inhibarea activitatii opsonizante a anticorpilor;
∙ proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legată pe suprafata celulei
bacteriene (receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de Staphylococcus aureus
necapsulate si fixează fibrinogenul determinând aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafată specifice: receptori pentru laminină, fibronectină,
colagen cu rol în :
∙ fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazda;
∙ invazia tesuturilor
∙ rezistenta la fagocitoza

Structuri antigenice extracelulare:

1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la
sfârsit de fază exponentială/început de fază stationară. În tesut pot fi sintetizate pe
tot parcursul fazei exponentiale.
2. Coagulaza liberă este o proteină extracelulară cu rol de enzimă care
coagulează plasma citratată (formează cu protrombina complexul numit
stafilotrombină). Contribuie la localizarea si persistenta infectiei prin crearea unui
strat protector de fibrină în jurul stafilococilor, strat care îi protejează fată de
fagocite. De asemenea coagulaza liberă intervine în formarea trombilor cauzatori
de tromboflebită supurată.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza – produsă prin conversie lizogenică, lizează cheagul
de fibrină convertind plasminogenul în plasmină.
- Nucleaza – are activitate endo- si exonucleazică asupra ADN si
ARN;
- Hialuronidaza – hidrolizează mucopolizaharidele tisulare ceea ce
imprimă caracterul de invazivitate tulpinilor producătoare.
- Lizostafina – enzimă produsă de Staphylococcus simulans.
4. Lipaze – contribuie la supravietuirea stafilococului la nivelul dermului. Au
rol important în mecanismul de producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care diferă prin
mecanismul lor de actiune si prin specificitatea actiunii asupra hematiilor de
diferite proveniente. În patologia umană sunt mai frecvent implicate hemolizinele α
si δ.
∙ ±- hemolizina (±-toxina) este responsabila de hemoliza beta
de pe mediul cu sânge. Este principala hemolizină secretată de Staphylococcus
aureus si principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are
afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu si pentru cele umane. Are ca receptor
celular specific o sialglicoproteină legarea α-toxinei de acestia fiind urmată de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale
muschilor netezi vasculari, administrarea intravenoasă este urmată de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermică determină dermonecroză. Are
rol în generalizarea infectiilor stafilococice si aparitia bacteriemiei, respectiv a
septicemiei.
∙ ²-hemolizina (sfingomielinaza): este produsa de 10-20% din
stafilococii umani. Fiind o sfingomielinază actiunea asupra hematiilor depinde de
concentratia acestora în sfingomielină. Este deci activă pe hematiile de oaie, bou,
om, cobai pe care le lizează. Pe mediu cu sânge este responsabilă de hemoliza
de tip „cald-rece”. Are actiune citotoxică pentru culturi de celule, leucocite,
macrofage iar pentru animalele de laborator este toxică în doze mari.
∙ ³-hemolizina este de natura proteica, lizeaza hematiile de
iepure, om, oaie neavând efect asupra hematiilor de cal sau de pasăre. Actiunea
ei este inhibată de colesterol si lipide, iar pe mediul de cultură, de agar si de
polimeri sulfati.
∙ ´-hemolizina este o hemolizina produsa de majoritatea
tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretată de S.epidermidis si de
S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite si în culturi de celule, asigură
supravietuirea intrafagocitară si are actiune dermonecrotică.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activităti patogene cum ar fi:
∙ efecte imunosupresoare
∙ efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
∙ cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi
∙ au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukina 1.
În categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse:
♉ enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ
50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc în prezent 7 tipuri
serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpină de Staphylococcus
aureus putând produce una sau mai multe tipuri de enterotoxină. Mai frecvent
implicate în patologia umană sunt enterotoxinele A si D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, în patogenia sindromului socului toxic stafilococic si a
enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la actiunea sucurilor
digestive si la temperatura de fierbere.
♉ Toxina sindromului socului toxic (TSST-1) elaborata de
15% din tulpini.
♉ exotoxine piretogene A si B produse de un numar mai
mic de tulpini.
7. Leucocidina: are actiune citolitică numai asupra polimorfonuclearelor si
macrofagelor de om si iepure, inhibă chemotactismul leucocitelor. Este elaborată
de 2% dintre tulpinile de stafilococ si de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus
aureus implicate în infectii dermonecrotice. Este alcătuită din 2 componente:
componenta F si S. Conferă tulpinilor producătoare rezistentă la fagocitoză.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitică) este o proteină termolabilă, sensibilă la
pH-ul acid, produsă de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezintă sub
forma a 2 variante antigenice: ETB codificată de un plasmid si ETA codificată
cromozomial. Actionează la distantă de focarul infectios si sunt cauza „sindromului
pielii opărite”.

Răspuns imun
Imunitatea este asigurată de anticorpi antistafilococici specifici formati fată
de produsii extracelulari si fată de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul
anticorpilor este scăzut si lipseste corelatia între cantitatea de anticorpi din ser si
starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influentează
evolutia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-stafilococic
(anatoxină, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvoltă o rezistentă imună specifică.

Caractere de patogenitate
Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulentă si/sau toxinogeneză elementele
de natură antigenică legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior,
constituind de fapt si factori de patogenitate ai germenului.
Adezina de suprafată a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamină
care se leagă de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafata celulelor
uroepiteliale.
S.epidermidis, cauza principală a infectiilor de proteză îsi datorează
afinitatea fată de materialul din care sunt confectionate aceste proteze următorilor
factori:
- comensal al tegumentelor, mucoaselor si al diferitelor cavităti este prezent în cantitate
mare în aceste biotopuri, ceea ce facilitează contaminarea materialului protetic;
- tulpinile izolate din infectii produc o microcapsulă polizaharidică numită „slime” care
favorizează aderarea S.epidermidis la suprafata implantului. În acest „slime” se formează
microcolonii cu crestere lentă, apărate de actiunea antibioticelor si cu atât mai mult de cea a
macrofagelor;
- posedă adezine de suprafată capabile să formeze legături covalente cu fibronectina cu
care organismul uman îmbracă suprafata implantului (biofilm).

PROCESUL INFECTIOS STAFILOCOCIC

Stafilococul auriu este implicat mai frecvent în infectii ale tegumentelor si
mucoaselor cu potential de generalizare si cu formare de puroi (infectii
supurative). Datorită prezentei unor adezine, a acidului lipoteichoic si a proteinei A
stafilococul auriu aderă la mucoase, epitelii, endotelii după care se multiplică,
elaborează si eliberează enzimele si/sau toxinele amintite anterior, cu aparitia
unor sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin
multiplicare si invazivitate cauzând procese infectioase de tip invaziv, fie prin
multiplicare si toxigenitate cauzând toxiinfectii.

PROCES INFECłIOS DE TIP INVAZIV:

Foliculita – infectia foliculului pilos;
Furuncul – abces în jurul foliculului pilos;
Carbuncul (furuncul antracoid) – extinderea infectiei la mai multe unităti
pilosebacee si la tesutul celular subcutanat;
Hidrosadenită – infectia glandei sudoripare;
Panaritiu – infectie peri- sau subunghială;
Mastită – infectia glandei mamare;
Impetigo – infectie a epidermei, mai ales la copii mici, localizată pe fată sau
pe membre;
Infectii ale plăgilor chirurgicale, muscate, tăiate;
Angina stafilococică ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.;
Infectii urinare, uretrită, cistită, pielonefrită;
Anexite, infectii uterine post-abortum;
Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice – apărute în urma
diseminării de la nivelul focarului de infectie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
∙ pulmonar pleurezie, pneumonie;
∙ renal;
∙ osos, articular - osteomielita, artrite septice;
∙ meningo-cerebral;
∙ aparat cardio-vascular
∙ endocard endocardita stafilococica (mortalitate 50%);
∙ pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoasă este infectia stafilococică cu localizare nasogeniană
(stafilococia malignă a fetei) din cauza riscului de aparitie a tromboflebitei
faciale cu extindere endocraniană prin intermediul sinusului cavernos;

TOXIINFECłII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCICĂ

Toxiinfectia alimentară stafilococică. Se datorează ingestiei enterotoxinei
termorezistente (rezistă 30 minute la 100ºC) elaborată în aliment de tulpini
enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficientă o cantitate foarte mică
de enterotoxină pentru a declansa simptomele. Sursa de stafilococ o reprezintă
omul (furuncul, sinusită, rar portaj asimptomatic) si animalul cu mastită,
furunculoză. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ouă, peste,
produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, după o latentă de 1-3 ore
(3-6 ore), fără febră, cu colici abdominale, greturi, vărsături, diaree apoasă.
Refacerea este spontană si completă în 1-2 zile prin eliminarea toxinei din
organism.
Leziuni de natură toxică cutanate:
- „sindromul pielii opărite stafilococice”, cunoscut si sub
denumirea de boala exfoliativă generalizată (boala Ritter), este necroza de origine
toxică (toxina exfoliativă) a epidermului. Apare initial eritem perioral care se
extinde apoi la tot corpul. Aparitia bulelor mari cu lichid clar este urmată de
ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10
zile de la aparitia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizată a bolii Ritter.
- Sindrom de soc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune,
vărsături, diaree, mialgii, conjunctivită, insuficientă hepatică si renală acută, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare si plantare, stare de soc. Initial
aparitia acestui sindrom a fost legată de utilizarea tampoanelor intravaginale ca
mai apoi să se identifice si după infectii ale plăgilor chirurgicale, după osteomielite,
abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc.

Stafilococii coagulază negativi (SCN) sunt patogeni oportunisti, caracter

apărut în decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizării pe scară largă a unui
număr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) si a
insertiilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii si
glicocalix) pe suprafata electronegativă a corpilor străini, factor de patogenitate
care favorizează dezvoltarea infectiei cu aceste microorganisme.
S.epidermidis are cel mai înalt potential patogen dintre SCN fiind agentul
etiologic major al infectiilor nosocomiale. A fost izolat de la pacienti cu bacteriemie,
mediastinită, infectii articulare, infectii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este
un germen periculos pentru pacientii din sectiile de chirurgie cardio-vasculară,
dializă, nou-născuti, ortopedie pe de o parte prin infectiile de pace-maker, de grefă
vasculară, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. si prin spectrul de
rezistentă fată de antibiotice pe de altă parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infectiilor de tract urinar la
femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infectiilor de plagă,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infectii de
tract urinar, de plagă chirurgicală, infectii ale oaselor si articulatiilor.
S.lugdunensis colonizează cateterele, tuburile de dren cauzând endocardite
pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infectii ale protezelor
vasculare, infectii cutanate si ale plăgilor, abcese cerebrale, peritonite etc.
S.schleiferi colonizează cateterele, tuburile de dren cauzând empiem
cerebral, bacteriemie, infectii de cateter, infectii de plagă etc.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul de examinat variază în raport cu sindromul clinic: puroi, spută,
materii fecale, probe de alimente, sânge, urină etc. Din prelevatele necontaminate
se realizează frotiuri colorate Gram si examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloză-sânge, sau pe mediul hiperclorurat
pentru produsele intens contaminate. La baza identificării izolatelor stau
caracterele morfo-tinctoriale, de cultură, a testului catalazei si coagulazei.
Pentru investigatii epidemiologice este necesară efectuarea lizotipiei.