PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL I

II.1. CULEGEREA DATELOR 

Sursa de informare:
- Apartinatori;
- Foaia de observatie;
- Echipa de ingrijire.

II.1.1. Date privind identificarea pacientului

• Date fixe:
 Numele si prenumele:
prenumele: N.B.
Varsta : 1 an
Sex : feminin
Religie : ortodoxa
 Nationalitate : romana

 Numele si prenumele
prenumele tatalui: N.I.
N.I.
Ocupatia : inginer 
Stare civila : casatorit
Religie : ortodoxa

1
 Numele si prenumele
prenumele mamei:
mamei: N.M.
Ocupatie : contabila
Stare civila : casatorita
Religie : ortodoxa

• D ate var
var i abi
abi l e: 
Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova
Conditii de viata si munca: locuinţa - casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in
care locuiesc trei persoane.
Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare varstei, diversificata corect;
masticaţie uşoara, reflex deglutitic prezent;

II. 1.2. Starea de sanatate anterioara:

a) Date antr opometr

opometr ice: 

- greutate: 8,7kg.
- Inaltime :70cm.
- Grupa
Grupa sang
sanguin
uina:
a: BI
BI I I
b)L im ite se
senzori
nzori ale: 

- alergii: negativ;
-  proteze: absente;
absente;

- acuitate
acuitate vizuala
vizuala in li
l i m i t e normale,
normale, corespu
corespunzato
nzatoare
are varstei;
varstei;

- acuitate auditiva redusa;

- somn: linistit;
2
 - mobilitate: buna, in limite normale;
- alimentatie: diversificata corect, corespunzatoare varstei;
- eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent.
c) Antecedente heredo-colater ale: 

- tata - 35 ani, neaga afectiuni cronice in familia sa sau acute recente;

- mama- 31 ani, neaga existenta unor afectiuni cronice in familia sa sau
acute recente;
- evolutia sarcinii; fiziologica, luata in evidenta la 2 luni si jumatate,
controale prenatale lunare, fara probleme pe parcursul sarcinii.
d) A ntecedente per sonal e fiziologi ce 

- copil nascut la termen din mama primigesta, primipara, prin nastere

spontana, in prezentatie craniana, fara suferinte marcate la nastere;
- greutatea la nastere = 3700g;
- lungimea la nastere = 48 cm;

- Apgar = 9 (coloratie);

- Alimentat natural pana la 4 luni si jumatate, diversificat corect la 5 luni;

- Vaccinari efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului
Sanatatii;
- Dezvoltare psihomotorie corespunzatoare cu achizitii motorii si verbale
corespunzatoare;
 )Antecedente
e  personale : usoare
patologice  afectiuni digestive si
respiratorii tratate ambulator.

3
 II.1.3. Informaţii legate de boala
 ) motivele internarii : stare generala alterata, febra, agitatie, paloare,
a 

inapetenta.

b) istoricul bolii : 
Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans
si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie
 polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de
garda a secţiei pediatrie unde este internat pentru investigatii si tratament.
: otita medie acuta
c) diagnosticul la i ntern are 

d) data ia in ter nar e: 9.02.2008 – ora 11.

:
e) examenu l pe aparate si sisteme 

- facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide;

temperatura 39 grade C;
- tesut celular subcutanat normal reprezentat;
- sistem osteoarticular: integru, mobil;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;
- aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular 
usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate.
- aparat cardiovascular: soc apexian in spaţiul IV intercostal stang,
zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V.  –  l25batai/minut),fara zgomote
 patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice;
- aparat digestiv: faringe uşor hiperemic, abdomen suplu mobil cu
miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la
rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent;
- aparat uro  –  genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane,
nedureroase; organe genitale externe normal conformate.

4
 - Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo  – 
tendinoase prezente bilateral

Examenul clinic O.R.L.:

* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt

olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect
normal; mucoasa nazala usor hiperemica ;
* urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber,
modificari de culoare ale membranei timpanice;
* laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal.

Probleme actuale:

- febra;
- inapetenta;
- facies anxios, suferind;
-  proces inflamator la nivelul urechii medii;
- agitaţie.

Probleme potenţiale:

- sindrom neuro-toxic, casectizant infectios.

- tulburari ale starii de constienta;

5
 II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA
DATELOR 

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR 

FUNDAMENTALE
NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI PROBLEME SURSA DE
FUNDAMENTA DE DE DE DIFICULTA
LA INDEPENDENT DEPENDENTA DEPENDEN TE
A TA

1. NEVOIA DE A -Frecventa resp Discreta Procesul

RESPIRA SI A 20/min inflamator la
Polipnee
AVEA O BUNA nivelul
Tahicardie: puls
CIRCULATIE urechii medii
120/min
bilateral.
Tegumente:
calde, umede

2. NEVOIA DE A Cavitatea bucala Dificultate de Alimentatia Proces

BEA SI A libera:dentitie deglutitie; insuficienta inflamator;
MANCA buna, reflex de calitativ si
Inapetenta; Agitatie;
deglutitie cantitativ.
Moderata scadere
prezent; Febra
ponderala. Refuz de a se
Masticatie: alimenta si
prezenta hidrata.

3. NEVOIA DE A Urina: de aspect

ELIMINA normal

4. NEVOIA DE A Integritate Restrictie in a se Refuzul de a Febra

SE MISCA SI A osteoarticulara; mobiliza, febra; face activitati
Durere
AVEA O BUNA
Miscari adecvate Dificultate de a
POSTURA Anxietate
ramane in postura
functionala

5. NEVOIA DE A Adoarme usor Somn agitat, Dificultate de Febra;

DORMI SI A SE treziri a se odihni;
Durere;
ODIHNI frecvente;Ore de
Insomnia
odihna Proces
insuficiente; inflamator
Iritabilitate;

6
 otic, bilateral
Neliniste

6. NEVOIA DE A Vesminte alese Dificultate de a se Neindemanar Durere;

SE IMBRACA SI dupa gust si imbraca si e in a se
DEZBRACA varsta de catre dezbraca imbraca si
mama, adecvate dezbraca
climatului si
statusului socio -
cultural

7. NEVOIA DE A Tegumente Febra ridicata Hipertermia Proces

MENTINE integre, rozate 38,8 grade C infectios
TEMPERATUR 
Tegumente calde
A CORPULUI IN
transpirate
LIMITE
NORMALE Agitatie,
Insomnie

8. NEVOIA DE A Tegumente Dificultatea Proces

FI CURAT, transpirate, de a urma infectios
INGRIJIT, DE A prescriptiile
Secretii nazale.
PROTEJA ingrijirilor
TEGUMENTEL de igiena
E SI
MUCOASELE

9. NEVOIA DE A Tipat. Durere.

EVITA
Micsorarea Probabilitate
PERICOLE
ritmului a atingerii
respirator. integritatii
psihice
Transpiratii
abundente.

Plansete.
Tristete

10. NEVOIA DE Dificultate de a Comunicare Olodinie

A COMUNICA comunica, ineficienta
Febra
Plange mult.

11. NEVOIA DE Nu este afectat

A ACTIONA deoarce nu
CONFORM realizeaza la
PROPRIILOR  aceasta varsta
CONVINGERI valorile credintei

7
 Independent
Dependent

II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Data externarii: 15.02.2008

Diagnosticul la externare: Otita medie acuta forma stenica, vindecata
Starea pacientului la externare:
Pacienta in varsta de 1 an este adusa de mama la sectia de pediatrie pentru: febra,
 plans, inapetenta, refuzul alimentatiei, otodinie. Se instituie tratamentul de urgenta cu HHC
i.v. in primele 2 zile, Ampicilina inj; timp de 4 zile, Ca gluconic 10% f. 1/zi per.os.,
Romergan sirop timp de 3 zile, Ambroxol solutie, per. Os. 4 zile si tratament simptomatic.
Boala a evoluat favorabil, copilul externandu-se vindecat.

19
 RECOMANDARI LA EXTERNARE:

- mama sa evite pe cat este posibil contactul copilului cu persoane bolnave, aglomeratii;
- sa revina cu copilul la control peste 7 zile;
- sa continue tratament la domiciliu cu Amoxicilina 250mg/5ml sirop flac, 1lingurita la 8
ore;
- igiena stricta a urechilor;
- evitarea racelii, curent, frig.

20