ELEMENTE DE PSIHOLOGIE MEDICALĂ

Psihologia medicală este o ramură a psihologiei generale, aplicată la studiul aspectelor

psihosociale care însoțesc actul medical în toate etapele sale, având ca scop redarea sănătății
persoanei și reinserarea ei în mediul familial și social.
Apariția oficială a psihologiei medicale coincide cu marile succese obținute de medicina
somatică asupra unor boli până atunci incomprehensibile și devastatoare. A existat dintotdeauna
o opoziție între medicina centrată pe boală și medicina centrată pe bolnav, de orientare holistică,
la care boala constituie expresia unui dezechilibru care afectează întreaga personalitate.
Două elemente s-au conjugat pentru a delimita și organiza, ca disciplină autonomă,
Psihologia medicală:

1. Progresul realizat în domeniul științelor psihologice și descoperirile din aceste

domenii de studiu, care au adus în cercetare și practică metode științifice ce au condus
la noi cunoștințe despre funcționarea psihismului uman,
2. Succesul medicinii științifice (medicina de organ), care a permis sesizarea limitelor
metodei anatomo-clinice, astfel înțelegându-se mai bine locul ocupat de alți factori în
declanșarea și menținerea unei boli. Astfel, specialiștii, au putut să dezvăluie rolul
patogenic al factorilor socio-economici, de mediu și, în mod special, al celor
psihologici și interrelaționali. De aici derivă și întrebarea care preocupă psihologia
medicală: În ce măsură, personalitatea unui pacient, determină un tip de răspuns
patogenic?

Psihologia medicală se diferențiază de psihologia clinică prin faptul că nu se orientează

doar la studierea bolnavului din punct de vedere psihologic, ci și dintr-un punct de vedere mai
amplu, cel al contextului medical (vezi iatrogeniile, importanța relației medic-pacient în
potențare efectului Placebo, etc). Psihologia clinică se focalizează pe:

1. Evaluarea, tratamentul și înțelegerea tulburărilor și problemelor psihologice,

2. Interacțiunea psihicului uman cu aspecte psihice, emoționale și sociale ale sănătății și
suferinței.

În plan concret, câmpul preocupărilor din psihologia clinică ar cuprinde aspectele

psihologice ale modificărilor și tulburărilor psihice, simptomele și sindroamele psihoclinice cu
fondul lor psihodinamic – psihotraumatic (angoasă, depresie, somatizare), cognitiv, pulsional și
motivațional; raționamentul și analiza clinică (incluzând anamneza, investigațiile), sensurile
intervențiilor terapeutice, personalitatea în dinamica ei.

Nașterea psihologiei medicale moderne

Thomas Sydenham (1624-1689) reia și insistă asupra etiologiei psihogene în întreaga

patologie, merintându-și, în acest fel, supranumele de Hipocrate al Angliei.
Phillipe Pinel (1745-1826), fondatorul psihiatriei franceze și Benjamin Rush (1746-
1813) părintele psihiatriei americane care, deși au acționat independent, au introdus concepte și
metode cvasisimilare: o mai bună observare a bolnavilor, o atitudine mai umană față de aceștia și
propunerea unui tratament moral.
 Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858),
I.B.Friedric, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze
Tuke Daniel Hack (1827-1895)), Bechtereev Vladimir (1857-1927) introduc termeni legați de
psihologie medicală în zona ei aplictată în clinică (psihosomatică, psihologie medicală,
somatopsihic) apărând și rpimele cărți sau tratate (reviste precum les Annales Medico-
Psychologiques). Două cercetători trebuie, cu deosebire, aminitiți: Th. Ribot (1839-1916) care,
atât prin studiile sale asupra memoriei, voinței și tulburărilor afective, cât și în lucrările sale
privind psihologia sentimentelor și problemele psihologiei afective deschide direcții importante
în studiul psihologiei afective. W. Lightner (1867-1956) fondatorul primei clinici de psihiatrie
din SUA (1896) și a revistei Psychological Clinic, folosește primul activitatea în echipă pentru
examinarea, evaluarea și terapia psihologică a cazurilor.
S. Freud influențează secolul XX prin lucrările sale și prin cele ale școlii de psihanaliză
dezvoltate, care vor avea un impact profund asupra medicinii și psihologiei. Psihanaliza va oferi
psihologiei medicale un cadru teoretic privind personalitatea și un model în ceea ce privește
transferul și contratransferul, cât și în aplicațiile ce privesc fenomenului nevrotic. În cadrul creat
de psihanaliză se vor dezvolta, urlterior, concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile
învățării. În 1913, în tratatul săi de psihopatologie, K. Jaspers va introduce termenii de psihologie
comprehensivă și de fenomenologie. După 1950, psihologia medicală va redeveni obiect de
studiu în Franța și SUA. Conceptele de bază ale abordării psihanalitice freudiene sunt:

a. postulatul topografic: distinge trei niveluri ale instanțelor psihismului: conștientul,

preconștientul și inconștientul. Procesele mentale inconștiente sunt considerate a fi acele
procese psihice care se desfășoară fără controlul conștiinței. Activitatea psihică inconștientă
include gânduri, dorințe, nevoi, vise, fantasme considerate ca inacceptabile sau chiar
periculoase daca persoana le conștientizează. Alte activități psihice care funcționează în afara
câmpului conștiinței sunt superegoul, mecanismele de apărare și comportamentele automate;
b. postulatul genetic: afirmă că experiențele timpurii, chiar cele din frageda copilărie, și
amintirea acestora, joacă un rol primordial în comportamentul adultului. În anumite
circumstanțe, trecutul personal determină tulburările psihopatologice din prezent;
c. postulatul dinamic: comportamentul uman este condus de două pulsiuni: pulsiunea
libidoului și pulsiunea instincului morții. Ambele pulsiuni au deopotrivă un potențial creativ
și distructiv. Termenul de libido a depășit însă, în scrierile lui Freud, semnificația de eliberare
a energiei sexuale, atingând semnificații legate de potențialul de iubire a sinelui și a celuilalt;
d. postulatul structural decelează trei entități separate, dar interdependente, ale în cadrul
aparatului psihic: Sinele, Eul și Supraeul. Sinele este definit a fi rezervorul celor mai
primitive impulsuri sexuale sau agresive, el este sursa libidoului și acționează după principiul
plăcerii. Eul se fundamentează pe principiul realității și se dezvoltă în procesul de
interacțiune dintre individ și lume. Acesta funcționează, în mare măsura, conștient. Supraeul
impune restricții normative atât Sinelui, cât și Eului, prin generalizarea sistemului de valori
sociale și morale. Are o structură normativă, indicând cerințele sociale în ceea ce privește ce
trebuie și ce nu trebuie să facem. Supraeul este guvernat de principiul moralității. În
concepția lui Freud, există un conflict permanent între cele două instanțe: Sinele și Supraeul.
Mecanismele de apărare ale Eului mențin aceste conflicte departe de zona conștientului,
tocmai pentru a-l apăra de crize sau sau de patologie. Dintre aceste mecanisme deapărare
menționăm: refularea, proiecția, raționalizarea, represiunea, sublimarea etc;
 e. postulatul economic pornește de la viziunea referitoare la circulația energiei în interiorul
ființei umane, ca într-un sistem închis. Energia, care este introdusă în sistem sub forma
pulsiunilor primare, trebuie eliberată într-o manieră directă sau transformată. Energia nici nu
se pierde, nici nu se câștigă, psihicul tinde întotdeauna spre un echilibru economic. În această
perspectivă, boala psihică constituie o încercare de ajustare funcțională la problemele
individului, probleme care nu s-au putut rezolva în alt mod (de exemplu, regresia psihotică);
f. stadiile dezvoltării psihosexuale a personalității: care sunt determinater de transformările
progresive ale pulsiunilor, de la debutul lor, în perioada micii copilării, și până la stadiul de
adult. Cele cinci perioade distincte pe care individul le traversează până la definitivarea
personalității sunt: stadiul oral, stadiul anal, stadiul falic, perioada de latență și stadiul
genital. Fixarea într-un anumit stadiu intermediar de dezvoltare determină tulburări
identificabile la vârsta adultă, traduse fie prin anumite trăsături dizarmonice de personalitate
fie prin tulburări psihopatologice.

Un loc aparte trebuie oferit școlii de la Travistok Clinic, reprezentată strălucit prin
lucrările lui Michael Balint care, în lucrarea sa Medicul, bolnavul și boala își propune descrierea
procesului privind relația medic-bolnav, cu efectele secundare neprevăzute sau nedorite de
remediile medicale, descripția semnelor de diagnostic care să permită recunoaștere în timp util a
procesului patologic și modelul corespunzător de psihoterapie în cadrul acestor relații complexe.
El a subliniat importanța transferului și a încărcăturii afective negative pe care medicul, în
continuă confruntare cu boala, o capătă, și nevoia acestuia de a se descărca de trăirile de acest
tip.
Medicina care ignoră psihologia este o medicină biologică și nu antropologică,
depersonalizată, ruptă atât de dinamica vieții personale cât și de dinamica vieții sociale. (A.
Atanasiu)

Interacțiunile psihologiei medicale cu alte domenii de cunoaștere și cercetare:

Cu toate aceste domenii are legături biunivoce și face un schimb continuu de informații.
Psihologia medicală interacționează și cu psihologia socială în cele mai diverse moduri,
de la relația sociologică medic-pacient la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni conexe
(biologi, chimiști, etc), de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind
lumea medicamentului, de la calitatea vieții ca indicator modern de aprecierii a intervenției
terapeutice și a activității medicale la atitudinea față de boală și suferință a instituțiilor.
Psihologia medicală este legată de psihologia diferențială care, prin metodele
psihometrice, testologia și psihodiagnoza, se încadrează în principiile generale de evaluare,
etalonare și diagnoză.
O interesantă legătură este cu psihologia morală (V.Enăchescu), orientând-se asupra
modalității în care persoana se concentrează asupra valorilor morale cu ajutorul cărora ea își
cunoaște propriile sentimente morale, fiind complementară îna cest fel psihanalizei. Psihologia
morală caută să înțeleagă natura individului din punct de vedere sufletesc și moral și să-i
răspundă dilemelor legate de sensul vieții și destin. Căutând să înțeleagă persoana aflată în
suferință, psihologia morală oferă salvarea nu doar ca reparație, ci și ca psihoterapie.
Psihologia medicală are conexiuni strânse cu psihologia culturii și cu problemele teoriei
valorilor. Lumea specific umană este o lume a valorilor (culturale, religioase, etice, estetice etc).
Atitudinea bolnavului față de medic, față de boală, față de moarte depinde de coordonatele sale
culturale. Pentru medicină sunt importante atât procesele psihice cu rădăcini sociale, cât și cele
cu rădăcini biologizante puternice, care țin de pulsiuni și temperament, ca și cele care țin de
particularitățile biografice individuale.
Psihologia medicală nu este o psihologie generală, care să rețină numai caracteristici
comune, nespecifice individualităților umane, ci este o psihologie diferențiată și tipologică. În
cea mai mare parte este o psihologie clinic (în sensul de metoda clinică, adică la patul
bolnavului), dar nu se reduce doar la studiu individului sănătos sau bolnav ci pune accentul atât
pe date obiective, cât și pe date subiective (introspecția bolnavului, intuiția medicului etc), pe
interacțiunea specifică medic-pacient și rolurile bine definite ale acestora, pe problematica
profesiunii medicale și pe implicațiile etice.
Psihologia medicală nu se reduce la psihopatologie, cu care își încrucișează sfera.
Patologia psihicului interesează, mai degrabă, pe psihiatri. Este mai curând o patopsihologie,
adică psihologia omului bolnav cu psihicul sănătos. (A.Atanasiu) Acest lucru este de real folos
pentru medici, deoarece se știe că marii medici au fost și buni psihologi. Vocația de medic
include, pe lângă calitățile intelectuale necesare, și acea căldură sufletească și empatie care să se
reflecte în planul interrelațional și să-l apropie de persoana aflată în suferință. Nietzsche spunea
că medicul ideal trebui să aibă calitățile tuturor celorlalte profesii: elocvență de orator, energie
virilă de luptător, suplețe de diplomat, finețea spiritului unui detectiv și elocvența unui avocat.
Psihosomatica a apărut în 1818, în scrierile lui Heinroth (internist și psihiatru). Acest
termen desemna influența psihicului asupra somaticului dar și reciproc, intervenția somaticului
asupra schimbărilor din sfera psihică. Studiile unor importanți fiziologi, precum Canon și Selye
asupra modificărilor fiziologice apărute în stiuații de stres, au evidențiat faptul că echilibrul
homeostatic al organismului poate tulburat de orice modificare provenită din exterior, cât și din
interior. Cercetările lui Freud au întârit acest concept, deoarece el a demonstrat că factorii
psihologici sunt implicați în declanșarea unor maladii organice. Ferenczi și Groddeck au
extrapolat modelul psihanalitic asupra bolilor somatice.
Au fost descrise corelații între un anumit profil de personalitate (de exemplu
personalitatea de tip A și boala coronariană) și apariția unei boli.
Tulburarea psihosomatică este acea modificare corporală care are în determinismul său
un factor psihologic ce intervine în declanșarea bolii. În contrast cu simularea, simptomele
somatoforme diferă de simptomele psihice consecutive unei afecțiuni medicale prin aceea că nu
există nici o situație medicală care să fie considerată pe deplin responsabilă pentru simptomele
somatice.
O mare varietate de acuze somatice conving pacienții, suferinzi din punct de vedere
corporal, că sunt bolnavi, în ciuda unor probleme emoționale sau psihosociale demonstrabile.
Disconfortul somatic nu își are explicație sau are doar una parțială. Manualul DSM IV (1994)
subliniază trăsătura comună a tulburărilor somatoforme: prezența simptomelor fizice care
sugerează o afecțiune aparținând medicinii interne dar care nu poate fi pe deplin explicată de o
situație aparținând medicinii generale, de efectele directe ale unei substanțe sau de altă tulburare
mintală (cum ar fi atacurile de panică), în contrast cu simularea, nu există control voluntar. De
cele mai multe ori, pacientul caută explicațiile în plan fizic negând, uneori cu vehemență,
posibilitatea originii psihodinamice (deoarece sunt implicați factori sau conflicte psihologice) a
problemelor sale.
Somatizarea devine o problemă de sănătate publică deoarece ea determină incapacitate de
muncă, incapacitate socială. În același timp, pacienții cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigați, spitalizați, supuși unor proceduri de diagnostic invazive,
cronofage, costisitoare, unor tratamente medicale în care polipragmazia se împletește cu metode
recuperatorii costisitoare și care creează boli iatrogene adeseori mai grave decât presupusele boli
somatoforme. În acest caz trebuie luate în considerare problemele emoționale și psihosociale
care sunt demonstrabile, deși acuzele psihosomatice ale bolnavului nu pot fi dovedite. A.
Atanasiu descria situația unui bolnav cu acuze psihosomatice ca fiind identică cu cea a unui
copil. “Bolnavul psihosomatic este comparabil cu copilul care, ascuns îndărătul unei perdele, nu
poate să se împiedice să o agite pentru a-și semnala prezența.“ Simptomul psihosmatic provine
dintr-o nevoie interzisă, trebuie să exprime această nevoie dar, în același timp, o disimulează.
Concepția aceasta pornește de la ideea că diferite organe au un rol specific în expresia emoțiilor,
pentru acest motiv este denumită teoria specificității perturbărilor psihosomatice. Cercetările
psihoanalitice au adus o serie de argumente de susținere a interpretării. Ca rezultat al dezvoltării,
individul câștigă în diferențiere dar pierde în elasticitate. Cu cât persoana este mai structurată, cu
atât este mai puțin capabilă să se adapteze la schimbări mare ale mediului. În anumite cazuri, în
fața unor schimbări prea bruște, individul care nu are resurse adaptative încearcă să se reîntoarcă
la un stadiu infantil de funcționare fiziologică (regresie). Simptomele psihosomatice ar apărea
pentru că organele și-au pierdut capacitatea lor de a se adapta: organul atins poate fi acela care,
în copilărie, exprima și satisfăcea nevoia actualmente frustrată. Aceasta întoarcere la un mod
infantil de funcționare fiziologică nu poate să se efectueze decât prin mijlocire nervoasă.
Tulburările somatoforme în DSM-IV:

1. tulburarea de somatizare (care, din punct de vedere istoric, se referea la isterie sau la
sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatică care debutează înaintea vârstei
de 30 de ani, evoluează mai mulți ani și se caracterizează printr-o combinație de
durere și simptome gastro-intestinale, sexuale și -neurologice,
2. tulburare somatoformă nediferențiată, se caracterizează printr-o suferință fizică
inexplicabilă care durează cel puțin șase luni și se situează sub limita diagnosticului
de somatizare,

3. tulburările de conversie implică simptome inexplicabile sau deficite care afectează

motricitatea voluntară sau funcția senzorială sau sugerând o situație neurologică sau
 alte situații de medicină generală. Factorii psihologici sunt apreciați că sunt asociați
cu simptomele su deficitele,

4. tulburările durerii (tulburări somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri
care focalizează predominant atenția clinică. Factorii psihologici sunt apreciați ca
având un rol important în instalarea tulburării, severității, agravării sau menținerii ei,

5. hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boală gravă, bazată pe greșita
interpretare a somptomelor corporale sau a funcțiilor corporale,

6. tulburarea dismorfofobică este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau

exagerarea unuia existent.

TIPURILE PSIHOCOMPORTAMENTALE

A. Tipul psihocomportamental A – boli cardio-vasculare (colecționarii de stresuri sau

workoholicii) se caracterizează prin :

a. Competitivitate excesivă,

b. Sentimentul urgenței,

c. Agresivitate și ostilitate,

d. Insecuritate,

e. Activități multiple,

f. Comportamente autodistructive (fumat, consum de alcool și cafea în exces)

Sistemul nervos este hiperactiv în mod constant la acești subiecți urmate de:
o hipersecreție de noradrenalină
o hipersecreție de testosteron care poate fi responsabilă de creșterea anabolismului
și de apariția obezității
În cadrul relației medic-pacient nu se recomandă ca medicul să cadă în plasa simțului
competitiv al personalității de tip A. Nu se negociază tratamentul sau dieta. Necesită o atenție
sporită din partea medicului și o foarte amre răbdare, mai ales când este vorba de schimbarea
regimului de viață și al restricțiilor (cafea, alcool, tutun)

B. Tipul psihocomportamental B descris în opoziție cu tipul psihocomportamental A

C. Tipul psihocomportamental C – afecțiuni din sfera oncologică

a. negarea și suprimarea emoțiilor, în special a mâniei,

 b. evitarea conflictelor,

c. dezirabilitate socială exagerată,

d. obediență exagerată,

e. răbdare exagerată,

f. control rigid al emoțiilor (antiemoționalitate)

Se consideră că tipul psihocomportamental C este predispus la îmbolnăvire ca urmare a

impactului crescut al hormonilor acumulați (legați de depresie, neputință, disperare). Cea mai
documentată relație este aceea între tipul psihocomportamental C și stresul interiorizat, pe de o
parte, și cancerul, pe de altă parte.

o in cadrul relației medic-pacient trebuie ținut cont de faptul că :

o pacientul tinde să rămână tăcut, indirect și formal, precaut,

o vorbește rar și sec

o este preocupat de calitatea tratamentului

o este conștiincios, formalist,

o acordă atenție lucrurilor care ar putea să meargă prost,

o investighează toate aspectele unei situații.

D. Tipul psihocomportamental D - pacienții coronarieni - caracterizat prin afectivitate

negativă și inhibiție socială.

a. Anxietate

b. Iritabilitate,

c. Stări depresive,

d. Izolare,

e. Reacții exagerate la situații stresante,

f. Respect de sine redus.

Relația medic-pacient trebuie să se axeze nu doar pe componenta medicală ci și pe

suportul psihologic, tocmai din considerentele că acești apcienți sunt predispuși la anxietate și
depresie, ceea ce le înrăutățește starea de sănătate.. unele studii arată că, deși se remarcă
îmbunătățiri ale stării de sănătate a pacienților coronarieni, cei cu tipul de personalitate D au
înregistrat o stare de sănătte mult mai precare comparativ cu pacienții care nu preyentau un tip de
personalitate D. în acest caz, consilierea psihologică este recomandată pentru îmbunătățirea
calității vieții.