Tendinopatia mâinei și încheieturii mâinei

O serie de termeni au fost folosiți pentru a clasifica afecțiunile tendoanelor de la încheieturile

mâinilor și ale mâinilor din literatura de specialitate, inclusiv leziuni de uz excesiv, leziuni
repetitive la efort și, mai recent, tulburări de traumă cumulativă (CTD). Acești termeni reflectă o
etiologie comună presupusă bazată pe încărcarea repetitivă care duce la tendinopatie și / sau
tenosinovită. Tulburările cronice ale tendoanelor sunt frecvent întâlnite în diferite activități
sportive, atât la nivel profesional, cât și la nivel amator. Sporturile cu rachete, în special, sunt
asociate în mod obișnuit cu tendinopatiile încheieturilor mâinii. Alte sporturi asociate în mod
obișnuit cu tendinopatiile de încheietura mâinii includ golful, halterele, gimnastica și ciclismul.
Datorită organizării complexe a tendoanelor a încheieturii și mâinei, atingerea unui diagnostic
exact poate fi dificilă. Indiferent de etiologie, afecțiunile cronice ale tendoanelor răspund, în
general, la un management nonoperator, dar necesită frecvent un tratament îndelungat cu
rezultate imprevizibile. Cursul inițial al tratamentului nonoperator este, în general, același,
indiferent de situarea anatomică.
Ca și în cazul evaluării oricărei tulburări musculo-scheletice, este esențial un istoric detaliat și o
examinare fizică. Deosebit de importantă în tendinopatiile mâinilor și încheieturilor este
definirea precisă a locației exacte a durerii. În patologia acută, pacienții pot localiza frecvent
zona de durere cea mai semnificativă cu un deget și acesta poate fi cel mai important indiciu de
diagnostic. În situații cronice, durerea devine mai difuză, iar diagnosticul precis devine mai
dependent de testarea provocatoare și injecțiile anestezice selective. Rolul imagisticii prin
rezonanță magnetică (RMN) și ecografia este încă controversat, deși, în anumite cazuri, ambele
tehnici imagistice pot fi importante pentru un diagnostic precis.
Ca și în cazul afecțiunilor cronice ale tendoanelor din alte părți ale corpului, terapia
nonoperatorie este aproape întotdeauna managementul inițial al alegerii la nivelul tulburărilor
tendonului la mâini și la nivelul încheieturii mâinii.
Aceasta poate include repausul, cu limitarea activității incitante, imobilizarea cu fracțiune de
normă folosind cleme amovibile, imobilizarea completă folosind piese turnate sau, mai frecvent
la nivelul mâinii și încheieturii, orteze nemovibile. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene
(AINS) pot juca un rol, dar trebuie utilizate cu precauție atunci când evenimentul incitant nu este
întrerupt (la un sportiv profesionist sau muncitor), deoarece efectul lor analgezic poate permite o
încărcare mecanică crescută, ceea ce duce la rupere. Fizioterapia oferă atât management
antiinflamator acut (gheață, ultrasunete și modalități electrice), cât și reabilitare proprioceptivă
pe termen lung, care poate juca un rol în prevenția secundară. Efectele injecției intratendinoase
directe de corticosteroizi nu au fost studiate științific și, prin urmare, un astfel de tratament nu
poate fi recomandat.
Durere-Dorsală radială la încheietura mâinii
1. Tenosinovita de De Quervain
Descrisă în 1895 de de Quervain, această tulburare de tendon implică atât extensorul pollicis
brevis (EPB), cât și abductor pollicis longus (APL), care provin din aspectul mediu al radiusului
și al ulnei. Aceștia traversează printr-un tunel fibro-osos (primul compartiment extensor dorsal)
și formează bordura radială a căsuței anatomice. APL se inserează la baza primului metacarp, iar
EPB se introduce la baza primei falange proximale.
În ciuda variațiilor anatomice, prezentarea clinică este destul de caracteristică. Triada clasică
constă în durerea asupra stiloidului radial, umflare peste primul compartiment extensor și un test
pozitiv al lui Finkelstein. Mai precis, pacientul prezintă, de obicei, o plângere de durere de debut
insidios localizată peste stiloidul radial și exacerbat de mișcarea încheieturii sau degetului mare
(de obicei abatere ulnară). Simptomele sunt deseori prezente de mai multe luni înainte de a
solicita asistență medicală. Dacă starea este legată de activitatea atletică, aceasta este cel mai
frecvent asociată cu golful și sporturile cu rachetă. Declanșarea sau blocarea extensorului,
demonstrată printr-un „clic” palpabil și uneori audibil, cu extensie activă a degetului mare, este o
componentă neobișnuită (prevalență de 1,3%), dar recunoscută componentă a tenosinovitei de
lungă durată.
Obiectivul, cel mai de încredere este semnul testului Finkelstein, deși poate fi negativ doar atunci
când este implicat EPB. Testul Finkelstein reproduce simptomele pacientului, cu durere de-a
lungul primului compartiment extensor. Extensia degetelor rezistente poate provoca, de
asemenea, simptomele, dar este un test mai puțin fiabil. În cazuri dificile, ultrasonografia a fost
raportată recent ca o metodă fiabilă de diagnosticare a tenosinovitei De Quervain.
Management
Tratamentul neoperator are, în general, succes. În special, injecția de steroizi în teaca tendonului
este tratamentul inițial preferat, cu o rată de succes de 80%. Eșecul injecției de steroizi este de
obicei asociat cu existența unui sept care formează un subcompartament EPB separat. Injecțiile
de steroizi pot fi repetate de până la 3 ori. Eșecul în acest moment este un indiciu pentru
eliberarea operativă, care este în general reușită. Declanșarea extensorului este o indicație
relativă pentru decompresia operativă, deoarece intervenția neoperatorie, inclusiv steroizii, are
rezultate slabe.
Un management nonperator adecvat va genera o asistență completă și permanentă la 60% dintre
pacienți. În caz contrar, există două școli de gândire cu privire la intervenția chirurgicală
adecvată. Fascia și teaca din jurul APB și EPB sunt eliberate. Această abordare se adresează
direct locului simptomatologiei, și anume punctul de intersecție. Williams a descris rezultatele
operative la 11 sportivi (majoritatea vârstnici) care au suferit o decompresie standard la locul de
intersecție între 2 săptămâni și 18 luni de la debutul simptomelor. Toți pacienții au avut rezultate
excelente, cu reluarea activităților normale și revenirea la antrenamentele atletice complete în
decurs de o săptămână. Nu s-au înregistrat recurențe de până la 4 ani postchirurgie.
Tenosinovita extensivă pollicis longus (EPL) este cea mai frecvent întâlnită la pacienții cu artrită
reumatoidă. La sportivi, este în general legat de sporturile de rachetă. O formă non-reumatică
poate apărea după fracturi ale razei distale atunci când fragmentele de fractură determină
afectarea tendonului EPL. Diagnosticul precoce în acest caz este important pentru a preveni
ruperea la nivelul tuberculului Lister. EPL provine de la suprafața posterioară a unei treimi din
mijlocul ulnei și membranei interosase și trece doar ulnar la tuberculul lui Lister prin al treilea
compartiment extensor, unde face un unghi acut înainte de a se introduce pe suprafața
posterioară a bazei falanga distală a degetului mare. Două variații anatomice care pot contribui la
tenosinovita EPL au fost observate în disecțiile cadaverice de Morgensen și Mattson. În primul
rând, grosimea și lungimea septului între al treilea și al patrulea compartiment este destul de
variabilă în comparație cu septul dintre cel de-al doilea și cel de-al treilea compartiment. În al
doilea rând, distanța dintre joncțiunea musculotendinoasă EPL și marginea proximă a
retinaculului extensor variază de la 12 la 25 mm (degetul mare în neutru), cu un sfert din
joncțiunile care se termină în teaca extensorului.
Pacientul prezintă, în general, un istoric de câteva luni de dureri la nivelul mâinii dorsale,
umflare și, uneori, crepit la nivelul tuberculului Lister. De obicei nu există un eveniment
traumatic specific, deși pacientul poate lega simptomele cu o nouă activitate sportivă sau cu o
manevră repetată la locul de muncă. La examinare, există tendințe și umflături de-a lungul
tendonului EPL, în special la tuberculul lui Lister. Durerea este reprodusă la nivelul încheieturii,
cu extensie activă și rezistentă a degetului mare. Flexia pasivă a articulației interfalangiene a
degetului mare poate de asemenea reproduce durerea de-a lungul tecii EPL. Se pot prezenta
cazuri severe de tenosinovită EPL cu declanșarea articulației IP a degetului mare cu mișcare
activă. Pacienții cu rupturi de EPL după fracturi ale razei distale, de obicei, prezintă câteva luni
până la ani după trauma care se plânge de incapacitate acută de a extinde complet degetul mare
asociat cu durerea de-a lungul tecii tendonului la nivelul tuberculului Lister.
Durere la nivelul mâinii Dorsal-Ulnar
1. Extensor Carpi Ulnaris Tenosinovită
Tenosinovita carpi ulnaris extensor (ECU) este a doua cea mai frecventă tendinopatie la
încheietura mâinii observată în sport și este în special asociată cu sporturile de canotaj și rachetă.
ECU provine de la originea extensoare comună pe epicondilul lateral, precum și a treimii
posterioare a ulnei și se inseră la baza celui de-al cincilea metacarpian după traversarea celui de-
al șaselea compartiment extensor. ECU este singurul extensor care are propriul său tunel fibros
care nu este format din retinaculul extensor. Acest tunel se suprapune între 1,5 și 2 cm de ulna
distală. ECU este menținută în această canelură de teaca de tendon.
1. Extensor Pollicis Longus Tenosinovită
Tenosinovita extensivă pollicis longus (EPL) este cea mai frecvent întâlnită la pacienții cu artrită
reumatoidă. La sportivi, este în general legat de sporturile de rachetă. O formă non-reumatică
poate apărea după fracturi ale razei distale atunci când fragmentele de fractură determină
afectarea tendonului EPL. Diagnosticul precoce în acest caz este important pentru a preveni
ruperea la nivelul tuberculului Lister.
Dureri la încheietura mâinii volare-radiale
1. Tendinopatie Flexor Carpi Radialis
Unitatea musculotendinoasă flexor carpi radialis (FCR) provine de la originea flexoră comună pe
epicondilul medial și se inseră prin 3 benzi distincte, predominant în baza celui de-al doilea
metacarpian, dar și în cel de-al treilea metacarpian, cu o bandă mai mică care se conectează la
creasta trapezială. Tendonul intră într-un tunel fibro-osos la limita proximă a trapezului, unde
ocupă 90% din spațiul disponibil și este predispus la compresiune.
Tendinopatia FCR se manifestă ca durere și uneori umflare de-a lungul aspectului radiovolar al
încheieturii, în urma cursului FCR, de obicei la nivelul distal a încheieturii. Debutul este în
general insidios, fără antecedente de traume acute și, adesea, nu se pot identifica, sursa de
traumatisme repetitive, deși s-au putut efectua activități care implică flexia repetitivă a
încheieturii. Mișcările care agravează simptomele includ flexia rezistentă și deviația radială,
precum și extensia pasivă a încheieturii. Diagnosticul diferențial include osteoartrita primei
articulații carpometacarpiene, chisturi de scafoizi, fractură, ganglioni, tenosinovită de Quervain
și sindromul Linburg.
Dureri la încheietura mijlocului
2. Sindromul Linburg
Sindromul Linburg implică o legătură anomală între flexor pollicis longus (FPL) și indexul
flexor digitorum profundus (FDP). Aceasta este o anomalie destul de comună găsită unilateral în
20% la 31% și bilateral în 7% până la 14% din populația generală. Forma patologică a acestei
conexiuni anomale a fost denumită tenosinovită flexor-index. La pacienții simptomatici, există o
anumită controversă cu privire la faptul dacă această legătură tendinoasă anormală este sau nu
rezultatul unor adeziuni tenosinoviale (leziune dobândită) sau pur și simplu a unei anomalii
congenitale care predispune dezvoltării tenosinovitei flexor-index (de leziune congenitală).
Odată s-a emis ipoteza că sindromul tunelului carpian a fost asociat cu sindromul Linburg. Acest
lucru a fost ulterior respins. Pacienții cu sindrom Linburg simptomatic (tenosinovită flexor de
index) prezintă un istoric de câteva luni de durere vagă, slab localizată, legată de activitate pe
aspectul distal al antebrațului volar și încheietura mâinii. Poate fi o senzație de etanșeitate și
uneori de strângere a degetului mare. Este posibil ca pacientul să fi observat o lipsă de flexie
independentă a degetului mare și aratului înainte de dezvoltarea simptomelor, deși aceasta este o
constatare foarte subtilă. De obicei nu există antecedente de traume, iar simptomele sunt de debut
insidios. Examenul fizic relevă flexia simultană a degetului arătător cu flexia activă a articulației
interfalangiene a degetului mare. Extensia pasivă a degetului arătător în timp ce flexează activ
articulația IP a degetului mare poate reproduce durerea.