Copiii ©CA Zugravu

Sugarul si copilul mic

Probleme generale nutritionale
Noul nascut se naste cu reflexe care ii permit
hranirea
• - se intoarce de partea in care ii este atins obrazul
• - suge
• - inghite

• Reflexele – pentru supravietuire, ele dispar pe masura ca sistemul

nervos se matureaza
Maturarea sist. digestiv
• Lenta, viteze diferite de la un individ, la altul
• La nastere – imatur dar complet functional
• In medie – 6 luni

• Scaunele pt noul nascut alaptat : foarte moi, numeroase – nu arata un

sindrom diareic
Semne de imaturitate ale sist. digestiv
• Reflux gastro-esofagian
• Colici
• Diaree inexplicabila/ constiaptie inexplicabila

• Niciuna din cele de mai sus nu interfera absorbtia nutrientilor

Necesitatile calorice/proteice ale bebelusului
• Variate : 80-120 Kcal/kg
• Valori medii: (astazi considerate cam mari)
• In primele 6 luni: 108 Kcal/kg – 2.2 g proteine/Kg
• Pana la un an: 98 Kcal/kg – 1.6 g proteine/kg

Laptele de mama/formula corect preparata = asigura aportul proteic necesar

Greseli:
• formula prea concentrata,
• adaos prea devreme de alimente diverse (! Osmolaritata este prea mare!)
Necesarul de grasimi
• Asigurat din lapte (la sugarul alaptat : 55%)
• Nu se restrictioneaza aportul de colesterol (maturarea SN)
• Sugarii au necesitati energetice f mari – folosesc ades lipidele ca sursa de
energie (chiar pt creier, ficat, muschi inima)

• Sugarul nu suporta pt mult timp absenta mancarii – se epuizeaza rapid

disponibilul de lipide/carbs – necesitatea meselor de noapte

• Digestia lipidelor – dificila (lanturi lungi..palmitic, stearic – greu de digerat)

• Produsele pt sugari – lant scurt si mediu
Evaluarea progresului staturo-ponderal

• La 4-6 luni isi dubleaza greutatea de la nastere

• La 1 an – si-o tripleaza
• Variatiile individuale sunt foarte mari
Exista nomograme pentru cresterea 0-36 luni/ pe sexe:
•G pt varsta
•H(lungime) pt varsta
•Greutate pentru lungime
•Circumferinta craniana pt varsta

•OMS - tabele 0–6 luni si 6 luni-2 ani , pe sexe (copiii au fost alaptati p la 6
luni) :
•OMS : IMC pt varsta pe sexe pana la 5 ani
•Este de dorit ca bebelusul sa fie masurat regulat – curba sa reflecte fidel
realitatea + sa surprinda modificarile

http://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm#Set1
De evitat erori la masurare
•Se foloseste echipament calibrat recent
•Cantarul sa fie la zero inainte de
masuratoare
•Copilul se cantareste dezbracat/atentie sa
nu se tina de ceva
•Atentie la reperele pt masurat lungimea:

• Capul : ochi copilului se uita in sus si capul

este fix pe mijloc
• Varful capului – tangent la reper
• Soldurile / genunchii – intinsi
• Calcaiul – sa atinga reperul

•Circumferinta capului – cea mai mare

circumferinta
!!!!
• Rata sporului ponderal din
primul an nu este musai

• un predictor al cresterii
ulterioare in greutate

• factor de risc pentru

supraponderalitate,

in comparatie cu rata din

copilaria ulterioara
Recomandari pt nou nascut/sugar mic
• Exclusiv alaptare in primele 6 luni + continuarea inca 6 luni = nutritia
optima
• Si pt premature alaptarea este benefica
• Se recomanda inceperea alaptarii cat mai curand dupa nastere
• De invata mama sa extraga steril lapte si sa il depoziteze
• Sub 6 luni de viata : doar lapte + formula (fara alte alimente/bauturi)
• Indicatorul absolut pt adecvarea volumului de lapte consumat = rata
de crestere + sanatatea copilului (de evitat cantarirea dupa fiecare
masa)
• Pana la 1 an nu se da nicio forma de lapte de vaca

• Introducerea precoce a laptelui de vaca – factor de risc pentru anemia

feripriva – de continuat cu o formula daca nu se alapteaza pana la 1
an

• La 6 luni se diversifica alimentatia : 1-2 lingurite la o masa/ la 1-2

mese din zi
• Scop : stimularea dezvoltarii musculaturii bucale ( mp pt nutrient,
care pot fi inca acoperiti de laptele matern)
Hranitul cu lingurita
• De la 6 luni
• Prima data – cand copilul nu este foarte obosit/flamand
• Prima data – cand este active
• Tacamuri adecvate – lingurita putin adanca
• Temperatura – a corpului

• Se asteapta ca bebelusul sa deschida gura si sa intinda limba catre lingurita

• Daca limba nu poate fi scoasa mai mult decat buza de jos – se amana mancatul
cu lingurita
• Se aplica lingurita pe limba si se apasa usor
• Nu se baga lingurinta adanc in gura - presiune catre baza limbii – reflex de voma
• Nu se “sterge” lingurita de gingiile
copilului
• Barbia copilului – in jos, ca sa nu
alunece mancarea in caile
respiratorii
• Ritmul – lent, sa aiba timp sa
inghita
• Rapid – risc de inecare/experienta
neplacuta
• Primele mese : maxim 5-6 lingurite
– 10 minute
Intarcarea
• De dorit sa inceapa la varsta de sugar si sa fie completa la varsta de copil
mic

• Se trece de la san/biberon , la canita : 1 an- 2 ani

• Ades: copii hraniti la san trec direct la canita
• La 6 luni : suc, apa din canita – la intarcare va folosi fara probleme canita
• A nu se incerca folosirea canii inainte de 6-8 luni

• Copiii care nu sunt hraniti in totalitate la san pana la un an - de dat apa din
biberon (canita adecvata) – nu isi asigura necesarul de fluide band numai
din canita
Cu ce incepem diversificarea la 6 luni?

• Cereale pt sugar fortificate cu fier, cu lapte de san sau apa

• Se incepe cu orez (hipoalergenic)
• Fructe/legume
• Variatii in functie de traditii
• Se introduce un singur aliment nou o data
• Se da acest aliment nou 2-3 zile la rand
• De la 6 luni copiii alaptati au nevoie de un supliment de vitamine A,
C&D.
Nevoile hidrice
• Formula /laptele de san – suficienta apa pana la 6 luni
• In climat extreme de cald si umed – se poate adauga apa (60-120
ml/zi)
• Apa nu inlocuieste nevoile de lapte!
• Apa il poate satura pe copil
• Atentie – deshidratarea este ades un raspuns la boli intercurente
• Setea e resimtita tardiv (mai ales la copilul bolnav)
• Voma +diareea – deshidrateaza rapid
Mancarea : Cat de mult este destul?

• A nu se confunda nervoziatea cu foamea

• A nu se confunda nevoia de a suge cu foamea
• Nu se ofera mancare ori de cate ori plange
• Excesul de ingestie alimentara e rar intalnit la sugarii hraniti la san
• Cand se introduce lingurita : faptul ca scuipa nu este semn obligatoriu
de refuz – invata sa inghita din lingurita
Sunt alimentele diverse appreciate?
• Preferintele se construiesc pe experiente proprii
• Copiii alaptati – expusi la gusturi/mirosuri prin intermediul laptelui de
mama
• Orice aliment nou se ofera cu repetitie, de cel putin 5-6 ori
http://www.aboutkidshealth.ca/En/Media/INM_NRC_track2-2_intro_to_food_pdf.pdf
Failure to Thrive – dezvoltare deficitara

• Sporul de greutate/inaltime nu sunt corespunzatoare – prin deficit

caloric
• Poate fi organica (la baza este o boala)
• Poate fi non-organica – nu e vorba de o boala
• Poate fi mixta
Linkuri utile

• http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/Dietary-
Recommendations-for-Healthy-Children_UCM_303886_Article.jsp

• http://www.nutrition.org.uk/nutritionscience/life
• Copil mic : 1-3 ani- dobandirea rapida de capacitati motorii grosiere si
fine (cresterea independentei) + limbaj

• Copilul prescolar = 3-5 ani –

• autonomie in crestere,
• experimentarea relatiilor sociale,(gradi)
• limbajul se perfectioneaza
• creste abilitatea de autocontrol comportamental.
Nutritional

• Aportul adecvat de nutrienti si

energie = obligatorii pt a se
atinge potentialul maxim de
crestere si dezvoltare
Cum ii masuram?
• Lungima decliva (recumbent length) – copilul se masoara culcat pe
spate
• Pana cand? P la max 24 luni
• Exceptii : 24-36 luni daca nu poate sta in picioare neasistat
• Masuratorile se fac fara scutec
• Aparatul are capul fix si o extremitate glisanta
• E nevoie de 2 adulti: unul fixeaza capul/al doilea intinde si fixeaza
picioarele
Cum luam masurile unui sugar
mare(lungime)/copil mic(statura)
 IMC

• Atentie: IMC-ul se calculeaza raportat la varsta! (luni), nu

ca la adult
• Este un indicator predictiv al masei grase la varste de peste
2 ani
• Nu exista valori- reper pentru copiii mai mici de 2 ani
• Percentilele au semnificatiile anterioare
• Pt copii sub 2 ani: :
• Greutatea pt lungime, percentila >95 =
supraponderalitate
• Aceeasi sub percentila 5 = subponderalitate
Fluctuatii IMC

• Creste in perioada 1-3 ani

• Scade la prescolar
• Cel mai mic nivel : la 4-6 ani
• Apoi creste pana la varsta de adult
• Din aceasta cauza : de desenat grafice cu IMC pentru varsta
si de comparat cu curba normala
• Scopul : BMI pt varsta sa fie in limite normale (nu ne
intereseaza o cifra anume, ca la adult)
Graficele de crestere
• Ajuta parintii
• Le explica de ce viteza de crestere a copilului a scazut
• Curbele greutatii pt varsta & lungimii (staturii) pt
varsta continua sa fie ascendente – unghiul cresterii
este mai mic decat in primul an
Caracteristici pt copil 1-3 ani
• Perfectionarea indemanarii
• E nevoie de ritualuri
• Atractie puternica/respingere hotarata alimente
• Imitatie – exemplu personal
• Alimente noi – se incearca atunci cand ii este foame
• Masa - prilej de socializare + exersarea limbajului + dobandirea
constintei de sine
• Atentie – intre mese nu se mananca!
• Masa in familie – intr-o atmosfera calma
• Portiile – dimensiuni adecvate
• Apetitul la 1-3 ani : mai scazut – cresterea incetineste
• Interesul pt mancare scade – abilitatile motorii s-au diversificat
•
Copilul prescolar
• Copilul mananca m curat
• Rata cresterii continua sa fie scazuta = apetit scazut + ingestie mica de
alimente
• Cresterea : in pusee
• Foamea + ingestia crescuta = chiar inainte de pusee – copilul ia in
greutate – rezervele se vor folosi in puseul de crestere
• La varsta asta : copilul vrea sa ajute si sa fie pe placul celor din jur.
• In familia copilului : sa se manance impreuna
• Copilul la varsta asta isi poate regla aportul de alimente singur
• Trebuie lasat sa decida cand incepe si cand termina de mancat
• Copilul – capacitate innascuta de a-si ajusta ingestia calorica
(adecvata necesarului energetic)
• Apetitul poate varia larg in timp – per saptamana aportul e
relativ constant
• NU : sa manance tot ce este in farfurie
• NU : rasplata daca mananca tot sau mai putin
• DAR : nu exista o abilitate innascuta care sa determine consumul
unei diete echilibrate – rolul parintilor.
• Copiii trebuie invatati obieciuri sanatoase
Cum percep parintii:
• Apetitul copilului = capricios

• Uneori copiii vor acelasi lucru tot timpul

• mancarea familiara creeaza comfort
• isi afirma controlul asupra aspectelor propriei vieti

• Atentie la mancatul intre mese – omoara apetitul

Probleme
• Copiii aleg in mod natural lucruri dulci /usor sarate (refuza
acru/amar)
• Copiii refuza alimente noi
• Expunerea repetata la alimente noi = acceptare (8-10
expuneri) daca familia mananca variat- si copilul va manca
variat (model)
• La sf per. de prescolar: copilul devine mai sensibil la influente
externe, decat la capacitatea proprie de a-si regla ingestia
energetica
• Parintele trebuie sa raspunda adecvat la semnele de
foame/satietate ale copilului
• Tinta parintelui = dezvoltarea unor obiceiuri alimentare adecvate, fara
teama ca mancarea copilului nu e adecvata si acesta mananca prea
mult/prea putin
• Nu trebuie folosit santajul (nu primesti desert pana nu termini
legumele)(mananca tot, alti copii mor de foame)
• Atentie la restrictionarea junk-ului (acesta sa nu devina mai dezirabil, prin
interdictie)
• Modelul parental ramane important – cand ? La masa cu toata familia
• Portiile: in farfurii adecvate dimensional, marime – cf varstei
• Obiectivul final ; dezvoltarea de obiceiuri sanatoase, de acceptare a unei
diversitati de alimente.
• Mancatul : intr-o atmosfera de siguranta, confort, fericire
Nevoile energetice -
http://www.globalrph.com/estimated_energy_requirement.htm

• Estimated Energy Requirements (EER) pt varste 13–36 luni =

• (89 × greutate [kg] – 100) + 20 (kcal pt depozite).

• De la 3 ani – ecuatiile iau in seama

• Sexul
• Varsta
• H, G
• PAL
• Ex: baieti 3-8 ani:
EER (kcal/d) = 88.5 - 61.9 x Age [y] + PA x (26.7 x Wt [kg] +
903 x Ht [m]) +20
Necesarul de proteine:1-3 ani = 1.1 g/kg.zi sau 13 g/zi
4-8 ani = 0.95g/kg/zi sau 19g/zi
Probleme nutritionale

• Anemia feripriva
• Securitatea alimentara
• Siguranta alimentara
• Obezitatea
• Percentilele IMC pt varsta – pt screaningul cresterii ne-fiziologice in
greutate
• 85-94 – supraponderal
• =>95 – obez
• Nu exista astfel de norme pt copii mm mici de 2 ani
• La prescolar: IMC scade pana catre 4-6 ani
• Apoi : creste gradual (reboundul IMC sau reboundul adipozitatii)
• Daca acest rebound e prea timpuriu – risc mare de obezitate la adult
Profilaxia supraponderalitatii
• Limitarea bauturilor dulci
• Incurajarea consumului de legume/fructe
• Maximum 2 ore de tv
• Controlul portiilor
• Sa nu fie tv in camera copilului
• Mic dejun zilnic • Alimente bogate in calciu
• Alimente bogate in fibre
• Limitarea mancatului in afara casei
• Activitate fizica intensa cp 1
ora/zi
• Limitarea ingestiei de
alimente dense energetic
Abordare stadiala a supraponderalitatii
• Stadiul 1: Prevention Plus – se concentreaza pe
corectarea obiceiurilor deficitare;
• Se identifica probleme (dieta/activ. fizica) – care
pot fi abordate
• Familia primeste asistenta incat sa poata fi
capabila sa le corecteze
• Stadiul 2: Structured Weight Management
(SWM) – management structurat al greutatii -
mai structurat/controlat

• Diverse: plan dietetic zilnic; reducerea uitatului

la tv sub 1 ora/zi; activitate fizica supravegheata
sau joc cp 1 ora/zi
• Stadiul 3: Comprehensive Multidisciplinary
Intervention – Interventie comprehensiva
multidisciplinara
• Include munca in echipa : dietetician, fiziokineto,
psiholog, medic
• Scopul : modificarea radicala a factorilor de risc
• 3 luni – vizite saptamanale
• Pot fi vizite de grup
• Include (minim) : monitorizarea dietei, dieta restrictiva
temporar (balanta negativa) stabilirea de obiective
privind activitatea fizica
• Stadiul 4: Interventie tertiara – pentru adolescentii cu
obezitate severa la care interventiile anterioare au esuat (substitute
de masa, medicamente, chirurgie bariatrica)

• Acest stadiu nu este adecvat copilului mic sau prescolar

Planurile nutritionale – dupa piramide
Numeroase situatii special in practica
• Fiecare are recomandari particulare – greu de generalizat (de evaluat
daca se dezvolta acceptabil)
• Exista afectiuni cronice ce interfera actul hranirii:
• ex:
• Reflux gastro-esofagian
• Astmul (si alte problem pulmonare)
• Intarzierea dezvoltarii
• Paralizia cerebrala
• ADHD
• autism
• Exista afectiuni ce au influenta asupra alegerilor alimentare:alergii
Scolarul si
pre-adolescentul
 • Copilaria de mijloc - 5-10 ani (scolar)

• Preadolescentul : 9 - 11 ani (fete) si 10 - 12 ani pt baieti (tot scolari) .

• Cresterea este constanta
• Ritmul mai mic decat cel din perioada de copil mic
sau din adolescenta
• Cresterea medie : (3–3.5 kg/an ) si (6 cm/an)
• Exista si acum pusee de crestere (coincid cu
momentele de apetit mare si ingestie alimentara
crescuta )
• Apetitul si ingestia scad cand se creste mai putin
• Studii pe copii de 9- 10 ani = nu sesizeaza la fel de bine ca un copil mic
alimentele dense energetic
• Model parental – diete – fete – (fie vad in familie si imita, fie li se impune
dieta restrictiva)
• Curbele de dezvoltare – se urmaresc aceiasi parametri ca anterior
• Se stabilesc in principiu in fiecare tara
• Exista curbe stabilite de OMS:
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/
O problema tot mai frecventa :
supraponderalitatea

• Ado supraponderal este mai mare ca ceilalti, varsta

osoasa mai mare + maturitate sex precoce
• Copilul arata mai in varsta decat este – adultii
asteapta ca ei sa se poarte ca atare
• Consecinte metabolice : hiperlipidemie, HTA, toleranta
scazuta la glucoza, nivel crescut de enzime hepatice –
cu frecv mai mare ca la copilul normo
Evaluarea supra/obezitatii

• Instrumentul de screening : percentila IMC pt varsta

• Valorile: cele anterioare
• Percentila 99: risc mare de complicatii legate de obezitate
Abordare : ca anterior

• Stage 1: Prevention Plus

• Stage 2: Structured Weight Management (SWM)
• Stage 3: Comprehensive Multidisciplinary Intervention (CMI)
• Stage 4: Tertiary Care Intervention (rezervata pentru cazurile serioase
de obezitate)
Obiective:
• 85-94 percentile (supra) – scopul abordarii ; mentinerea
greutatii + scaderea ritmului de crestere al IMC, pana cand se
scade sub percentila 85

• Pentru 95-98 = mentinerea greutatii / scadere ponderala

graduala (max 400 g/spt), pana se scade sub percentila 85

• Pt =>99 – scadere ponderala de maximum 900 g/spt

Adolescentii
O perioada foarte solicitanta

• Necesitatile nutritionale trebuie judecate dupa gradul de maturitate

sexuala si biologica (varsta biologica, nu cea cronologica)
• Frecvent – obiceiuri alimentare necorespunzatoare – diete, mese omise,
consum de fast food
• Deoarece capacitatea de asbtractizare si rationalizare nu sunt complet
dezvoltate – educatia sa ofere sfaturi specific si concerete
• Factorii de influenta pe obiceiurile alimentare - multipli: colegi, model
parental, disponibilitati alimentare, preferinte, costuri, accesibilitate,
cultura si credinte, massmedia, imagine corporala
• Desi mesele in familie se raresc – trebuie mentinute – amelioreaza calitatea
dietei ado.
• Putini ado isi satisfac nevoile de legume, fructe, cereal integrale,
calciu
• Multi ado mananca mai multe calorii decat necesarul
• Mesajele nutritionale : sa se axeze pe ce e important ion viata ado :
• impactul pe felul in care arata,
• performanta in sport,
• performanta in scoala (nu pe bolile de mai taziu)

• Foarte important pt os : calciul (se apropie dobandirea valorii maxime

a masei osoase) + miscarea
SMR = sexual maturation rating
♀

• 50% din G ideala a adultului – castigate in adolescenta

• La fete : cresterea in G urmeaza cresterea in inaltime cu 3-6 luni
• Viteza cea mai mare de sch a G : la 12.5 ani – 8.3 Kg/an
• Cresterea in greutate – se incetineste odata cu menarha…se castiga
aproximativ 6.3 Kg in a doua parte a adolescentei
• Varful acumularii maselor musculare – in jurul debutului menstrelor
• Se schimba compozitia corporala : masa slaba scade de la 80%, la 74%
• Masa grasa creste : 16% -la 27% la maturitate
• La pubertate creste cu 44% masa slaba si 120% masa grasa
• Adolescentele – castiga 1.14 kg de grasime in fiecare an de pubertate
♂
• Vf greutatii coincide cu varful inaltimii si al acumularii masei
musculare

• In perioada de maxim, se castiga 9 Kg/an

• La sf pubertatii : mai au doar 12 % masa grasa (scade constant)

• Aprox ½ din masa osoasa a adultului se aduna de la varsta de
adolescent
• La 18 ani – 90% din masa scheletica a adultului e formata
Complicatii pt ado supraponderal : risc mare de HTA/ Hlipemie/ rezistenta la
insulina/ diabet 2/ probleme ortopedice/ depresie/ scaderea stimei de sine

Ado sportivi - cel putin 500-1500 Kcal in plus pe zi + spor proteic (si pt
crestere, si pt sport)

Ado sunt preocupati de greutatea corporala (50% din fete si 15 % din baieti
incearca sa scada in greutate)
Pa!