Fungi

•  organisme eucariote, heterotrofe, capabile sa

MICOZE CUTANATE prelucreze un mare numar de substante
SUPERFICIALE preluate din mediul exterior
•  dezvoltare favorizata de mediul aerob, umed,
Conf. dr. Catalin Popescu pH neutru, temperatura 20-37 C
•  cresterea inhibata de uscaciune si lumina

Fungi - clasificare Fungi

•  Unicelulari (levuri) •  Unicelulari (levuri):
•  Pluricelulari (dermatofiti) –  Candida spp
–  celulele sunt legate intre ele si alcatuiesc structuri –  Malassezia spp
filamentoase (hife) •  Pluricelulari (dermatofiti):
–  totalitatea hifelor = miceliul (thalul) –  Epidermophyton
–  Tricophyton
–  Microsporum

Fungi Diagnostic de laborator

•  Se reproduc prin spori
•  Sporii se pot forma:
–  asexuat (prin dezintegrarea hifelor)
–  sexuat (prin fuziunea a doi gameti urmata de o diviziune
meiotica)
•  Forma si modul de formare a sporilor contribuie la
caracterizarea speciei
•  Identificarea speciei are foarte putin importanta
pentru alegerea tratamentului, majoritatea
antimicoticelor moderne avand un spectru f. larg
•  Examinare lampa Wood (UV 365nm)
fluorescenta caracteristica tipului de fung, utila pentru screening
•  Examen microscopic direct (KOH)
–  Preparat nativ : tratare cu KOH, NaOH etc.
–  Preparat fixat şi colorat : colorare PAS, Giemsa, albastru de metilen,
cerneală etc.
•  Cultura (nu are importanta pe care o are cultura in
bacteriologie)
–  mediu Sabouraud +/- antifungigrama
–  necesara in situatii clinice particulare si in caz de esec terapeutic
•  Examen histopatologic (coloratie PAS) – rareori
necesar!

1
 Cand sa solicitati examen
Diagnostic de laborator
microscopic direct?
Produs patologic de examinat:
–  Scuame
–  Fire păr
–  Lama unghială •  Cand suspectati o infectie fungica!
–  Secreţii / depozite / exudat

Dermatofiţi, Coloraţie PAS

Micoze cutanate superficiale

•  Dermatofitii
Dermatofiţi, Examen direct -KOH Candida, Examen direct, MO   Tricophyton spp
contrast de fază
  Epidermophyton spp
  Microsporum spp
Pitiriasis versicolor - lampa Wood
•  Levuroze
•  Candida spp
•  Malassezia (Pityrosporum) spp
•  Cryptococcus spp

Culturi - Candida albicans Antifungigramă Culturi - Tricophyton rubrum

Dermatofitii Dermatofitii (Tinea)

•  Dermatomicoze produse de fungi:
–  antropofili •  Dermatofitii ale pielii glabre
–  zoofili
•  Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
–  geofili
•  Manifestari clinice variate care depind de: •  Onicomicoze
–  specie
–  marimea inoculului
–  regiunea afectata
–  statusul imun al gazdei
–  alti factori care tin de gazda (varsta, sex, integritatea si
turnoverul epidermic, concentratia acizilor grasi din
sebum etc)

2
 Dermatofiţii ale pielii glabre
•  Tinea pedis (epidermofiţie plantară, “picior de atlet”)
•  Tinea cruris
Formă dishidrozică
•  Tinea manum Eroziuni

•  Tinea corporis (“herpes” circinat)

•  Tinea unguium (onicomicoze)
Forme rare: perifoliculite
boala dermatofitică
Vezicule şi eritem Dispunere herpetiformă
micetoame tricofitice Leziuni dishidrozice

Tinea pedis
T rubrum, T interdigitale

Intertrigo

Tinea cruris
T. rubrum ( antropofili)
E. flocosum
T. interdigitale
T. mentagrophytes
Maceraţie (zoofili)
Eritem şi exudaţie
T verrucosum

Hiperkeratoză şi
dishidroză

Intertrigo Formă uscată

3
 T manum f. hiperkeratozică T manum f. hiperkeratozică

Tinea manum
T rubrum, T interdigitale (antropofili)
T flocosum
T mentagrophyes Asteroides (zoofili)
M gypseum ( geofili)

T manum f. Hiperkeratozică

Tinea manum Tinea corporis

Tinea corporis Herpes circinat
T violaceum, T rubrum, ( antropofili)
T quinckeanum, T verrucosum, Tinea corporis
M.canis, T Mentagrophytes ( zoofili)
Tinea faciei M gypseum ( geofili)
Tinea corporis

Formă extensivă Tinea LE -like

Tinea rosacea-like Tinea psoriazis-like

4
 Dermatofitii (Tinea)
•  Dermatofitii ale pielii glabre
Tinea pitiriazis rozat like Tinea stomatită-like
•  Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
Tinea imbricata Tinea imbricata
•  Onicomicoze

Pilomicoze
Tipuri de parazitare a firului de par
Dermatofitii ale pielii paroase
–  Tinea capitis •  Ectotrix (spori in manson in jurul tijei firului
  Forme uscate: T. Microsporică (microsporia) de par = ex: microsporie)
T. Tricofitică (tricofitia)
T. Favică (favus) •  Endotrix (spori in interiorul tijei, “sac plin cu
  Forme supurate: Kerion Celsi nuci” = ex: tricofitie)
Sicozis
–  Tinea barbae
•  Kerion Celsi
•  Sicozis

Tricofiţie uscată Tricofiţie inflamatorie

T Tricofitică: T Violaceum,
T Tonsurans, T Soudanense

T Microsporică M . Audouinii: antropofili (M.Ferrugineum, M langeroni)

M.Canis: zoofili ( M. Galinae, M Persicolor)
M Gypseum: geofili Tricofiţie uscată Foliculită decalvantă

5
 Favus

Mnemonic:
“La spori mici (microspori), placi Favus

alopecice mari”
Microsporia produce placi alopecice Tinea favică- Favus
mai mari si mai putine, iar tricofitia T. Schonleinii ( antropofil)
T. Quinckeanum ( zoofil)
placi alopecice mai mici si mai multe. T muris, T gallinae,
M.gypseum

Favus

De retinut!
•  Microsporia si tricofitia produc alopecie
necicatriciala si de obicei se vindeca spontan kerion sicozis sicozis
la pubertate Pilomicoze supurate: Sicozis
tricofitic; Kerion celsi
kerion

•  Favusul produce alopecie CICATRICIALA si T Mentagrophytes, Asteroides (zoofili)

T verrucosum, M canis , M gypseum (geofili)
kerion
nu are tendinta de vindecare spontana; este
kerion
foarte rar

Cand sa solicitati examen

microscopic direct?

•  Cand suspectati o infectie fungica

•  Cand NU suspectati o infectie fungica!
(John Knox, Baylor College, Houston, TX)

6
 Dermatofitii (Tinea)
•  Dermatofitii ale pielii glabre
•  Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
•  Onicomicoze

Onicomicoza (Tinea unguium) Onicomicoza

= invazia unghiei de catre dermatofiti •  De obicei asociata cu T. manuum sau T. pedis
Etiologie: •  Unghii
–  cu modificari de culoare (alb, galbui)
•  T. rubrum (75%)
–  fara luciu
•  T. mentagrophytes interdigitale –  lama unghiala ingrosata, friabila
•  T. violaceum –  depozite hiperkeratozice subunghiale
•  T. schoenleinii –  onicoliza
•  E. floccosum

Tinea unguium- onicomicoză

T. rubrum 75%, T violaceum (antropofili)
T. schonleinii, E. flocosum, T. mentagrophytes
interdigitale (zoo-geofili)

7
 Diagnosticul onicomicozelor
produse de dermatofiti
J Am Acad Dermatol 2007;56:639
Criterii de vindecare in
onicomicoze
J Am Acad Dermatol 2007;56:639
Dermatofitide (micide)
•  Leziuni cutanate care apar la distanta de un
focar micotic
•  Mecanism alergic: reactie la antigene fungice
•  Clinic: eruptie simetrica, eritemato-
scuamoasa, eczematoasa, nodulara sau de tip
eritem polimorf
•  Poate fi precipitata de initierea tratamentului
antimicotic (elibereaza antigene din fungi)
Factori de prognostic rezervat
in onicomicoze
J Am Acad Dermatol 2007;56:639
Tipuri de afectare unghiala
exemple de evolutie post-tratament
J Am Acad Dermatol 2007;56:639
Dermatofitide (micide)
•  Criterii:
–  prezenta unui focar de infectie dermatofitica
–  absenta fungilor din leziunile suspectate a fi
micide
–  teste cutanate pozitive la antigene fungice
specifice
–  vindecarea micidelor o data cu vindecarea
focarului micotic
8
 Micide eritemato-
papuloase
Eritem nodos

II. Levuroze cutanate

Foliculită Wilson
Foliculită

Levuroze Candidoze
•  Grupeaza toate afectiunile produse de agenti •  Genul Candida cuprinde > 100 specii
fungici apartinand levurilor: •  Cel mai frecvent implicata: C. albicans
–  Candida spp •  Se inmulteste prin inmugurire
–  Pityrosporum spp •  Poate exista ca:
–  Criptococcus spp (afect rara, la imunodeprimati) –  levura
–  pseudohife (lanturi de celule elongate) / hife.
•  Capacitatea de a forma si pseudohife si hife =
dimorfism

Candidoze Candidoze - factori favorizanti

•  Candida este un comensal al tubului digestiv •  Sarcina
si reg. genitale (vagin, sp. balano-preputial) •  Boli endocrine (diabet, Cushing, Addison,
•  Are rol patogen atunci cand formeaza hipotiroidie)
pseudohife si hife
•  Deficit de fier
•  Nu apartine florei CUTANATE normale
•  Medicamente (CS, Ab cu spectru larg)
•  Imunodepresie (diabet, stari post-transplant,
HIV/SIDA)

9
 Candidoze cutanate
•  Intertrigo candidozic
•  Candidoza “de scutece”
•  Foliculite si perifoliculite candidozice

Intertrigo candidozic
•  Favorizat de maceratia tegumentelor din pliuri
•  Afect pred pliul: axilar, submamar, inghinal,
interfesier, sp III interdigital mana Intertrigo incipient
Intertrigo interdigital
Intertrigo candidozic
•  Placi sau placarde eritematoase, exsudative, extinse Intertrigo interdigital Intertrigo inflamator
dincolo de aria de contact intertegumentara
•  Margini cu guleras scuamos si leziuni satelite
periferice
•  Prurit sau senzatie de arsura

Candidoze cutanate
•  Intertrigo candidozic
•  Candidoza “de scutece”
•  Foliculite si perifoliculite candidozice

Intertrigo candidozic

10
 Candidoza de scutece
•  Zona fesiera si genitala a sugarului
•  Favorizata de umiditatea crescuta
•  Apare de obicei pe o dermatita iritativa pre-
existenta
•  Favorizata de topicele cu antibiotice si
dermatocorticoizi
•  Leziunile debuteaza perianal si se extind
•  Similara intertrigo-ului candidozic
Candidoză genitală

Foliculite si perifoliculite
Candidoze cutanate
candidozice
•  Intertrigo candidozic •  Pustule foliculare cu inflamatie perilezionala
•  Candidoza “de scutece” redusa
•  Foliculite si perifoliculite candidozice •  Apar la imunodeprimati sever sau (rar)
secundar antibioterapiei

Candidoze mucoase
•  Cheilita angulara (perles, zabaluta)
•  Stomatita candidozica
•  Vulvovaginita candidozica Cheilită angulară candidoză

•  Balanita si balanopostita candidozica

11
 Cheilita angulara
•  Localizata la comisurile bucale
•  Fisuri dureroase, acoperite de depozite alb-
cremoase
•  Se poate extinde la teg. periorale
Candidoză vulvovaginală
Stomatita candidozica
•  Mai frecventa la nou-nascut
•  Mucoasa difuz eritematoasa, lucioasa, cu
depozite alb-grunjoase, care se detaseaza usor
•  Limba depapilata
Vulvovaginita candidozica
•  Mai frecventa in sarcina
•  Secretie vaginala alb-cremoasa
•  Mucoasa vulvara si teg adiacente
eritematoase, cu depozite albicioase,
pruriginoase, detasabile
•  Cronicizarea determina atrofia mucoasei si
dispareunie
Balanita si balanopostita
candidozica
•  Mai frecventa la barbatii necircumcisi
•  Zone eritematoase cu depozite alb-cremoase
•  Prurit, senzatie de arsura
•  Complicatii: fimoza, parafimoza
12
 Onixis si perionixis candidozic
•  Forma uscata: repliu unghial tumefiat,
eritematos, sensibil, detasat de lama unghiala,
cuticula absenta; poate evolua spre supuratie
•  Forma supurata: puroi alb-cremos, eliminat
spontan sau la presiune din tesuturiile
periunghiale inflamate

Pitiriazis versicolor
•  Micoza superficiala, neinflamatorie, produsa de
Malassezia spp (denumirea veche: Pityrosporum)
Candidoză unghială •  Malassezia (globosa, furfur)
–  levura lipofila
–  colonizeaza pielea normala a scalpului, toracelui
superior si flexurilor

Pitiriazis versicolor - patogenie

•  Factori favorizanti:
–  clima calda si umeda (incidenta: 50% in Africa,
1% Suedia)
–  transpiratie,
–  aplicare de topice liposolubile
•  Determinism genetic
•  Boli debilitante sau imunosupresie

13
 Pitiriazis versicolor
manifestari clinice
•  Macule bine delimitate, izolate sau confluate in placi
si placarde policiclice
•  Culoare: Pitiriazis versicolor
–  roz, cafe-au-lait (forma clasica)
–  alb (forma acromica)
•  Acoperite de scuame fine, furfuracee
(“pitiriaziforme”), usor detasabile
•  Localizare: arii bogate in glande sebacee (reg
centrala a trunchiului)

Diagnostic
•  Ex. micologic direct
•  Lampa Wood (fluorescenta verzuie)

14
Tratamentul micozelor superficiale
principii
•  Micozele pielii pot fi tratate topic
•  Micozele parului si unghiilor necesita de
obicei tratament sistemic
•  Durata tratamentului - depinde de actiunea
fungicida sau fungistatica a antimicoticului
folosit
Tratamentul dermatofitiilor
•  Sunt preferate alilaminele (terbinafina,
naftifina)
•  Azolii sunt eficace si pot fi utilizati
•  Decizia de tratament topic/sistemic:
–  Localizarea infectiei
–  Extinderea
–  Aderenta la tratament
–  Raspunsul la tratamentul anterior

Antimicotice topice Antimicotice orale

•  Pomada Dubreuilh/Whitfield: acid benzoic •  Griseofulvina - f rar folosita
+ acid salicilic (interes istoric) - actioneaza •  Ketoconazol
keratolitic, nu are act. specifica antimicotica •  Itraconazol
•  Imidazoli/Azoli: clotrimazol, ketoconazol, •  Terbinafina
econazol, bifonazol, fenticonazol
•  Fluconazol
•  Alilamine: terbinafina, naftifina

Tratamentul topic al Tratamentul sistemic al

onicomicozelor onicomicozelor
•  Eficacitate f. limitata •  Ketoconazol (f. putin folosit)
•  Are o oarecare utilitate cand afectarea •  Itraconazol
unghiala este < 1/3 din lama unghiala si •  Terbinafina
localizata distal •  Fluconazol
•  Raport cost-eficienta modest
•  Un review recent sugereaza ca eficienta este
comparabila cu placebo

15
 Onicomicoze
evaluarea vindecarii (I)
•  Unghie de aspect clinic normal - nu
intotdeauna este posibil
•  Pacientii trebuie sa inteleaga diferenta intre
vindecarea micologica si aspectul unghiei
(adesea pot ramane modificari reziduale de
aspect, chiar daca s-a obtinut eradicarea
fungilor)
Recurenta onicomicozelor
recadere sau reinfectie?
•  Variaza intre 10% si 53%
•  Pentru a considera recurenta o reinfectie, este
necesara documentarea negativarii micologice
•  Adesea recurentele sunt determinate de
intreruperea prematura a tratamentului,
bazata exclusiv pe aspectul clinic
Tratamentul candidozelor
•  Cea mai eficace clasa: azolii
•  Topic: ketoconazol, izoconazol, econazol,
clotrimazol etc
•  Sistemic: itraconazol, fluconazol
Onicomicoze
evaluarea vindecarii (II)
•  Factori extrinseci si intrinseci influenteaza
aspectul unghiei
•  Traumatizarea lamei unghiale sau patului
unghial poate precede onicomicoza si poate
influenta aspectul unghiei
•  In onicomicozele severe, cca 10% din
suprafata unghiei poate ramane anormala,
chiar daca ex. micologic indica vindecarea
Tratamentul pitiriazisului
versicolor
•  Sampoane cu ketoconazol sau sulfura de
seleniu
•  Antimicotice topice (azoli): ketoconazol,
clotrimazol, econazol, isoconazol etc
•  Pentru eruptiile extinse: antimicotice sistemic
in doza unica sau cateva doze administrate
saptamanal
16