Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PRINCIPII ALE
TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE
Partea
1
Radiologia convenţională
Bibliografie
1. Gregg EC - Effects ofionizing radiation on humans - în: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
II. CRC Press Inc., Boca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume I. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure în Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from externai sources used în medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiological protection and safety în medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ## - Quality Criteria for Computed Tomography. EUR 16262. Office for Ojficial Publications of the European Communities.
Luxembourg 1999
7. ## - Avoidance of radiation injuries from medical intervenţional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protection Dosimetry. ICRUreport 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Buslibeig JT, SeibertJA, Leidholdt Jr. EM, BooneJM- The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 3
1. Bazele fizice de formare a imaginii în Tubul de radiaţie X conţine o anodă rotativă (sarcină
radiologia convenţională; radiaţia X: pozitivă), precum şi un filament catodic fix. încălzirea fila-
mentului catodic determină generarea unui flux de electroni ce se
proprietăţi; factorii care influenţează îndreaptă spre anoda rotativă. „Ciocnirea” acestora cu anoda
calitatea imaginii şi doza de iradiere în generează o mică cantitate de radiaţie X. Pentru a nu topi
radiodiagnostic Adrian Santa suprafaţa de impact dintre anoda şi fasciculul electronic, anoda
se roteşte, astfel încât suprafaţa de contact cu fluxul electronic se
Radiaţia electromagnetică. Radiaţia X este o radiaţie modifică permanent. Suprafaţa de emisie a anodei este înclinată
ionizantă (poate detaşa un electron din complexul atomic), cca. 15 grade, pentru a orienta radiaţia X spre fereastra de ieşire
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice în apropierea a tubului, astfel fasciculul X fiind orientat spre ţintă. Modificând
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea se miliamperajul (mA) filamentului catodic, se modifică cantitatea
situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu o de radiaţie X emisă, fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia
detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde şi riscul sau distribuţia acesteia. Modificarea penettanţei, a energiei şi a
distribuţiei energiei este posibilă prin modificarea kV.
de minimalizare a efectelor acesteia).
Valorile miliamperajului şi a kilovoltaj ului, respectiv durata
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de origine
expunerii în secunde, sunt esenţiale pentru calitatea imaginii şi
(legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza luminii;
pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind adaptate
intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare pacient.
penetrabilitatea (duritatea) este invers proporţională cu lungimea
Creşterea kilovoltajului generează o radiaţie mai penetrantă, în
de undă; sunt emise şi absorbite în cuante de energie; sunt
timp ce creşterea mAs generează radiaţie mai densă, cu energii
absorbite de corpurile pe care le străbat; absorbţia RX este
mai mici. Dacă pentru structuri puţin dense (torace) se folosesc
guvernată de legea Bragg-Pierce; produc fenomen de
valori mari de kV şi mici de mAs, pentru regiuni anatomice
luminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect dense (abdomen) se preferă kV mai scăzut şi mAs mai ridicat.
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc efecte De reţinut că efectele nocive biologice sunt mai accentuate la kV
biologice. scăzut, cantitatea de radiaţie care nu penetrează corpul ci
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an- produce local efecte biologie fiind mai mare. Aparatele modeme
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic sunt prevăzute cu lONTOMAT, dispozitiv care „citeşte” radiaţia
sub numele de „generator de radiaţie X”. Acesta trebuie să ce a penetrat pacientul şi opreşte emisia de radiaţie când aceasta
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiaţie X şi este suficientă pentru diagnostic. De asemenea, sistemele
o serie de elemente auxiliare (motor de rotaţie a anodei, sistem modeme au valori prestabilite pentm diverse regiuni anatomice şi
de răcire etc). greutăţi ale pacientului, de regulă sub formă de pictograme.
I 2. Interacţiunea dintre radiaţia X şi mateI
Transformatorul de înaltă tensiune conţine o înfăşurare
primară şi o înfăşurare secundară peste un miez de fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de înaltă rie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea |
tensiune (kV). Creşterea valorii kV determină creşterea energiei imaginii; componentele unui echipament de
radiaţiei X, respectiv determină creşterea penetranţei radiaţiei.
Alţi factori importanţi sunt reprezentaţi de miliam- peraj (mA) - radiologie convenţională; mecanisme • de
determină cantitatea de radiaţii X - şi durata emisiei radiaţiei (în producere a radiaţiei X şi a imaginilor;
ms). La valori diferite ale mA şi duratei (ms), produsul egal al
structura, rolul şi funcţionarea filtrelor şi
acestora determină expunere identică. Cu alte cuvinte creşterea
intensităţii „mA” şi scăderea timpului „s” cu produs egal, colimatorilor Adrian Santa
determină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel: Radiaţie ionizantă, radiaţia X generează efecte biologice
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul de care practica medicală trebuie să ţină seamă pentru a evita
maxim generat în timp de 0,1 s, stabilindu-se astfel valoarea sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500 organismului uman. Principalele efecte generate de radiaţia X
mA timp de 0,1 s cu 100 kV va produce 500 mA x 100 kV = 50 sunt efectulfotoelectric şi efectul Compton, alte efecte generate
000 watt = 50 kW, deci este un generator de 50 kW. de interacţiunea radiaţiei X cu substanţa fiind mai puţin
importante biologic (formarea de perechi şi altele necesitând
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
I 4
Radiologie imagistică medicală
Absorbţia RX este guvernată de legea Bragg- regulă metal greu-plumb) cu excepţia unui mic
Pierce: absob- tia = Z4A.3pgAt unde Z = numărul orificiu (fereastră) prin care radiaţia este orientată
atomic (mediu) al obiectului iradiat; X = lungimea spre ţintă. Astfel se împiedică împrăştierea radiaţiei
de undă a RX; p = densitate obiectului iradiat; g = X în alte direcţii decât cea dorită. în faţa orificiului se
grosimea obiectului iradiat; At = durata iradierii. află un sistem de filtre metalice de grosimi şi
Efectul fotoelectric constă în interacţiunea material diferit (aluminiu, cupru), cu rol de filtrare
completă între fotonul „X” incident şi atom. (reţinere) a radiaţiilor „moi”, inutile examinării.
Fotonul „X” este complet absorbit, generând Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
emisia unei radiaţii „X” -caracteristice, şi a unui răcire cu aer sau ulei.
foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului Caracteristicile anodei
fotoelectric depinde de numărul atomic al Anoda este un disc antrenat în rotaţie de către un
atomului. Efectul fotoelectric scade dramatic cu motor electric, astfel încât fasciculul de electroni
creşterea energiei fotonului X şi creşte cu creşterea emis de catod să nu atingă anoda mereu în acelaşi
numărului atomic Z al substanţei ţintă. De aceea, punct, pentru a evita topirea sa (prin supraîncălzire).
absorbţia osului faţă de radiaţia X este mult mai Astfel, există un diametru specific al anodei, dar şi o
mare decât cea a ţesuturilor moi şi de aceea pantă a marginii, care orientează fasciculul de
plumbul este un foarte bun protector faţă de radiaţie spre orificiul de ieşire. Panta este de regulă
această radiaţie (număr Z mare, ce detennină dublă, cu un unghi mai mic şi cu un unghi mai mare,
absorbţie mare). realizând două focare (focar mare şi focar fin,
Efectul Compton reprezintă un alt tip de necesar examinărilor detaliate, în special osoase).
interacţiune în comparaţie cu efectul fotoelectric,
Toate anodele au o tensiune maximală aplicabilă, o
fotonul X fiind deviat prin ciocnirea cu electronii
putere instantanee (în kVxmA) = Watt şi o putere
externi ai atomului ţintă, rezultând devierea atât a
convenţională (puterea generată în 0,1 s - exprimată
fotonului X, cât şi a unui electron din atom, cu
în Watt). Anoda are o capacitate termică proprie,
împrăştierea radiaţiei X şi ionizare.
sistemul de răcire fiind astfel calibrat încât să disipe
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în
energia termică produsă de anoda în timpul
principal efect fotoelectric; la valori de cca 140
funcţionării. La acestea se adăugă generatorul
kV, energia transferată în organism de efectul
electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
fotoelectric şi de efectul Compton sunt relativ
de comandă), majoritatea electronice la aparatele
egale, în timp ce la energii mari (200kV),
modeme.
predomină efectele generate de interacţiunile tip 2. Vectorul
Compton. Se defineşte ca radiaţie „X” emisă de tub şi care
Componentele unui sistem radiologie va produce în final imaginea radiologică. Are trei
Schematic, orice sistem radiologie poate fi componete, radiaţia incidenţă (cea emisă de tub şi
decompus în câteva „piese” componente, care călătoreşte spre ţintă), radiaţia absorbită (cea
obligatorii pentru obţinerea unei imagini finale. care nu trece de ţinta examinată, fiind blocată prin
Acestea sunt: absorbţie sau deviată prin refracţie, reflexie de
- Sursa de radiaţie (tubul Roentgen) structurile interne ale ţintei) şi radiaţia reziduală (cea
- Vectorul (fascicolul de radiaţie) care a trecut dincolo de ţintă şi se îndreaptă către
- Modulatorul (ţinta de examinat) receptor). Radiaţia reziduală este cea care poartă
- Receptor informaţia utilă în diagnostic, ea fiind modulată prin
- Decodor trecerea prin structurile ţintei, şi având intensităţi
- Imaginea finală diferite în funcţie de densitatea structurilor traversate.
1. Sursa de radiaţie 3. Modulatorul (ţinta)
în toate sistemele radiologice care folosesc în radiologia medicală, modulatorul (ţinta) este
radiaţia X, sursa de radiaţie este tubul Roentgen cu reprezentat de către regiunea corpului uman sau a
anoda şi catod închise într-un tub vidat. Tubul vidat piesei anatomice
este închis la rândul său într-o cupolă radioopacă (de
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 1
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc
lumină în spectru vizibil generată de foliile (ecranele)
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor radiologice de
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
ambele părţi, fiind formate din folii de plastic impregnate cu
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru pacient.
săruri care au proprietatea de a emite lumină vizibilă atunci când
Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va produce
sunt bombardate cu radiaţie X (fenomen de fosforescenţă).
imaginea finală.
Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul de calciu sau
4. Receptorul şi 5. Decodorul
„pământurile rare”, acestea din urmă fiind mult mai eficiente. Cu
Obţinerea unei imagini radiologice se face prin „colectarea”
cât stratul de fosforescenţă este mai gros, cu atât casetele
în diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul (corpul
necesită mai puţină expunere (generează lumină mai multă, cu
uman). Diferenţele între ţesuturile traversate vor genera diferenţe
expunere mai rapidă a filmului), însă fineţea imaginii scade.
în radiaţia X receptată, ducând la formarea imaginii. Captarea
Există folii intensificatoare care emit lumină albastră sau verde,
radiaţiei X se face pe film radiologie (radiografie), pe plăci de
filmul folosit trebuind să fie de acelaşi tip cu folia (film sensibil
scintilaţie (radioscopie), cu sau fără amplificare şi transformare
la lumina albastră sau verde), pentru obţinerea unui rezultat cât
în imagine analogă sau digitală, sau pe receptori cu gaze rare -
mai bun. Filmele „verzi”, în casete cu întăritori din pământuri
Xenon (Computer Tomografie). Rolul decodorului, indiferent de
rare, ce emit lumină verde, necesită timpi de expunere mai scurţi
tip (pământuri rare din folia întăritoare, cristale sau xenon etc)
(reducând artefactele de mişcare) şi constante de emisie mai mici
este de a transforma radiaţia X invizibilă în radiaţie luminoasă ce
(reducând efectele nocive asupra organismului).
poate impresiona filmul sau în impuls electric (în cazul CT) ce
Efectul Compton, prin „împrăştierea” radiaţiei X, produce
poate fi apoi reconstruit în imagine.
fotoni cu direcţie diferită de cea incidenţă, ceea ce determină
6. Imaginea finală
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariţia de „fiu” -
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este
imagine imprecisă, ştearsă). Pentru reducerea acestui efect, între
reprezentată de filmul radiologie expus şi developat, în sistemele
pacient şi film se interpune o grilă (antidifuzoare) formată dintr-
digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de regulă într-
o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic, care vor permite
un format medical ce conţine date multiple, cel mai folosit
trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce au direcţie incidenţă
actualmente fiind formatul D1COM3, acesta putând fi vizualizat
(perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi, cu direcţie oblică, fiind
pe monitor de calculator, putând fi prelucrat în termeni de
opriţi de fâşiile de plumb. Pentru a nu se imprima şi ea pe film,
fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis la distanţă sau
grila se mişcă cu viteză mare, vibratorie, în timpul expunerii
stocat electronic. Tendinţa modernă este de a renunţa la suportul
(grila Bucky). Filmul expus este apoi developat într-o soluţie de
pe film radiologie sau termic în favoarea imaginilor electronice,
revelator şi fixat în soluţia de fixator, cu spălări intermediare şi
mult mai versatile.
spălare finală, urmate de uscare. Acest lucru se poate face
3. Principiile achiziţiei imaginilor radi- manual, cu control la lumina inactinică (roşie sau verde) sau
ografice; rolul filmului, al ecranelor automat, în maşini automate de developare. Există tendinţa de
(în radiografia analogică), al grilelor trecere spre radiografie digitală, în care filmul, de tip special,
este developat termic, fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
antidi- fuzoare şi influenţa acestora în Tomografia plană
calitatea imaginii obţinute şi în timpul Din radiografia clasică derivă tomografia plană, o metodă de
selectare a unui plan de interes din întregul volum al
de expunere; principiile achiziţiei organismului examinat. Spre deosebire de radiografia simplă, în
imaginilor digitale în radiologia care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu filmul radiologie
digitală; factorii care afectează rămân nemişcate în timpul expunerii, în tomografia plană tubul
este solidarizat prin intermediul unui braţ de caseta radiologică.
calitatea imaginii în radiologia Pacientul este situat între tub şi casetă, acestea efectuând o
convenţională şi digitală Adrian Santa mişcare de translaţie în jurul unui punct fix ales de examinator,
ce se situează la nivelul unde se doreşte efectuarea planului de
secţiune. Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa-
Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj deasupra
fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambientală.
(tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta cu film). Punctul
Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se face în mică
în jurul căruia se face bascula este situat la nivelul planului de
măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută în principal de examinare al pacientului, putând fi ridicat (secţiuni ventrale) sau
coborât (secţiuni dorsale) după dorinţă. Structurile situate
7. Valoarea relativă şi
indicaţiile pentru
examinările
radioimagistice ale
diverselor organe şi
sisteme; indicaţiile
pentru folosirea
substanţelor de
contrast radio-
imagistice
Adrian Santa
Bibliografie
1. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 11
8. Bazele fizice de formare a imaginilor - CT generaţia a patra: tub rotator, detectori ficşi
distribuiţi 360 grade în jurul pacientului. Scoasă din uz datorită
CT; fizica CT-spiral, CT- preţului mare al detectorilor
multidetector şi CT sursa - duală; - Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade în
componentele unui echipament CT; jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produşi intr-
un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează
artefacte în CT - surse, recunoaştere microanodele. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre partea
Adrian Santa opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid, primul cu
aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul- tidetector-CT
Definiţii: şi preţul foarte mare (în special acceleratorul şi detectorii).
- CT - Computer-Tomografie. Metoda de obţinere a - CT multitub: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a unor energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi de
pacientului. metal, bariu etc
- CT convenţional: Mişcare rotatorie a ansamblului tub- Reconstrucţia imaginii:
- Detectorii transformă radiaţia X receptată în semnal
detectori, în timp ce masa pacientului rămâne imobilă în timpul
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor şi a
scanării, după care masa este avansată cu increment mai mic sau
efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori de
mai mare decât grosimea secţiunii obţinute.
atenuare (raw data).
- CT convenţional multislice (step-and-shoot): principiu
- Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori (până la
electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie de
320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură rotaţie de
gradul de atenuare, între alb (atenuare maximă) şi negru
tub. (atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intermediare.
- CT spiral/helical: în timpul rotaţiei ansamblului tub- VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
detectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine o Voxel izotropic.
scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei datelor - Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utilizator.
brute obţinute. Număr variabil de detectori (1-128), cu obţinere în sistemele spiral multislice este calculată (reconstruită).
de număr variabil de secţiuni. Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate accentuează
Principii de funcţionare CT: zgomotul de fond în detrimentul semnalului util, limitând
- sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului, radiaţiile grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio - SNR). Chiar şi la
X traversează axial o secţiune a pacientului în timpul mişcării secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii nu este neglijabilă, de fapt
sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de detectori scanându-se un VOLUM (un disc a cărui înălţime reprezintă
recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea structurilor grosimea secţiunii). Cea mai mică unitate de volum care
pacientului, transformând matematic (transformare Radon construieşte imaginea reprezintă VOXEL-ul. Imaginea
inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de gri, variabile în reconstruită este un plan, fără grosime. Cea mai mică unitate de
funcţie de atenuare (densitometrie). Rotaţia în jurul pacientului imagine (punctul de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este
asigură localizarea în plan a structurilor din secţiune, vizualizate expresia în plan a voxelului, formându-se din „contopirea”
din unghiuri diferite. tonurilor de gri existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui
Evoluţie în timp: singur ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. în
- CT de prima şi a doua generaţie: Produs comercial interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla- (volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
tau liniar zona de interes fără rotaţie, urmată de o rotaţie cu câ- diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând suma
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea CT variază
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a ţintei. de la 256X256 la 1024X1024.
Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia. - Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
- CT generaţia a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul este un
(tub) şi un evantai de senzori („banană” de receptori), cu rotaţie cub, acesta reprezintă voxel izotropic (cu aceleaşi dimensiuni în
simultană înjurai pacientului, fără translaţie şi cu deplasarea toate direcţiile spaţiului). Voxelul izotropic permite reconstrucţii
mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi. în alte planuri decât cel de achiziţie cu rezoluţie IDENTICĂ cu
cea din planul de scanare.
12 Radiologie imagistică medicală
optimizarea protocoalelor
pentru variate tipuri
de tomografe;
Capitalul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 15
Bibliografie
1. ##- Clinical Applications of Funcţional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics of MedicaI lmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinical MR lmaging. A Practicai Aproach - Springer, New York, Heidelberg,
2010.
5. Barker PB, Bizzi A, De Ştefana N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinical MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, RothmanD-NMRstudiesofbrain C-l3-glucose uptake and metabolism -present status - Magn Reson Imag. 1995;
13:1213-11
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 18
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima- muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind rapid, altele mai
ginii în IRM; principiile principalelor lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa de protoni ai unei
anumite structuri să revină la valoare maximă pe axa z este o
secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de constantă de materie şi se numeşte T1. Valoarea TI depinde atât
gradient) şi a timpilor de relaxare; de intensitatea câmpului magnetic, cât şi de structura intrinsecă a
substanţei.
componentele unui echipament IRM Pe măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy scade
Adrian Santa (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63% din protonii
unei anumite substanţe să dispară din planul xy se numeşte
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de constanta T2, de asemenea dependentă de intensitatea câmpului
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi- magnetic şi de structura substanţei. Scăderea T2 este mai rapidă
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înţelegere decât creşterea TI datorită interacţiunii dintre protoni, cu
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele defazarea lor în toate direcţiile planului xy, „în evantai”. Pentru a
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele putea fi măsurată în planul xy, valoarea vectorului trebuie
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică „reamplificată”. Acest lucru se face prin aplicarea unui impuls
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen de radiofrecvenţă „de 180 grade” care readună vectorii defazaţi
în planul xy spre un vector unic, cu aparentă recreştere a valorii,
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din
ca un ecou al primei excitaţii. Timpul scurs între excitaţia la 90
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătuind
grade şi reapariţia ecoului se numeşte timp de ecou TE. Se pot
70% din structura umană. Protonul este singura particulă
efectua un număr succesiv de refazări, fiecare cu ecoul său, dar
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul având
valoarea fiecărui ecou este mai mică decât a celui precedent,
masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru.
până ecoul devine nemăsurabil. în acel moment, întregul ciclu se
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe,
poate repeta, prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o
succesiune de ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în jurul
90 grade se numeşte timp de repetiţie TR.
său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare
TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de spin
dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator. aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte struită predominant pe baza constantelor TI ale structurilor
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1, 1.5, 3 sau 7 T examinate, fiind numită „secvenţă ponderată TI Dacă TE şi TR
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare să se sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată preponderent
alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului puternic. pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de secvenţă numindu-
Această aliniere durează un interval scurt de timp, la finalul se „secvenţăponderată T2”.
căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată fiind Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
magnetizată. imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni a
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
prin cele trei axe carteziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului protonică - PD”.
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. O Secvenţele clasice în ponderaţie TI, T2 şi PD se numesc
structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea Echipamentul de rezonanţă magnetică este compus din
vectorului în planul xy va fi 0. magnetul principal sub formă cilindrică sau „C” (la sistemele
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii, deschise), în care este introdus pacientul. în jurul zonei
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi”, înclinaţi la 90 examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită de
grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim în planul regulă „antenă”. Rolul acesteia este de a emite pulsurile de
xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade va aduce radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi 180 grade a
vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul xy. Dacă
impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni treptat de-a
lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul xy. Această
revenire se numeşte FID (free induction decay) şi necesită un
timp variabil pentru revenire, dependent de tipul structurii (apă,
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 19
I
protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe volumul de felie examinat pot fi aşezate exact la
speciale - steady state - unghi Emst), dar şi pentru locul lor în planul de secţiune.
recepţia semnalului emis de protoni în cursul
revenirii pe axa z, care este baza datelor de formare a
imaginii.
In acelaşi timp, în interiorul magnetului există
câteva bobine cu rol special, şi anume bobinele de
gradient (trei la număr, în cele trei direcţii spaţiale),
acestea putând fi folosite pentru obţinerea unor
secvenţe speciale numite „secvenţe de gradient”,
mult mai rapide decât cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului
magnetului au direcţie opusă a circulaţiei curentului,
în sens orar, respectiv antiorar. Datorită faptului ca
reprezintă bobine prin care circulă curent, ele devin
electromagneţi, ce vor genera câmp magnetic la
capetele tunelului. Cele două bobine produc câmp
magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului
magnetului este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe
măsură ce ne îndepărtăm de centru, spre un capăt
valoarea T creşte treptat, prin adăugarea valorii
bobinei la valoarea nominală. In partea opusă,
valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă” de
gradient, valorile fiind diferite la fiecare centimetru.
Acest lucru este util pentru a putea selecta „felia de
unde se face achiziţia”. Dacă intensitatea câmpului ar
fi constantă în întregul tunel, toţi protonii excitaţi ar
vibra în acelaşi timp, ar emite semnal în acelaşi timp
şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de interes
din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co=YB, unde co este frecvenţa
de rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului
magnetic, stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor
şi intensitatea câmpului magnetic. De vreme ce B
este diferit în diversele puncte ale magnetului, la o
anumită radiofrecvenţă emisă vor rezona doar
protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte
valori de B nerezonând, şi deci neemiţând
radiofrecvenţe colectabile. Pentru obţinerea de felii
succesive, se emite radiofrecvenţă diferită pentru
fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitaţii
cores- punzătoare unei succesiuni de intensităţi de
câmp magnetic B duce la obţinerea unei succesiuni
de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o „felie” ar fi identici în
rezonanţă, s-ar putea stabili planul în care se află, dar
nu şi poziţia în plan (sus, în stânga, dreapta etc). De
aceea, pe lângă codarea în frecvenţă, se aplică şi o
codare în fază a protonilor, aceştia fiind uşor decalaţi
în fază, încât locul lor să fie detectat cu precizie şi în
plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient. care defazează protonii între ei în funcţie de
poziţia lor faţă de bobine. Astfel, structurile din
20 Radiologie imagistică medicală
Semnalul cules sub formă de radiofrecvenţe nu ponderate TI, cât şi T2, ŞTIR sau FLAIR. Pentru o
poate fi folosit direct pentru producerea unei imagini, bună apreciere este obligatorie
acest semnal fiind prelucrat matematic complex, sub
forma transformărilor Fourier rapide. Acestea crează
în plan un spaţiu numit spaţiu K, în care frecvenţele
sunt distribuite din centru către periferie. Formarea
imaginii este similară cu cea a imaginii foto, în care
fiecare punct de pe suprafaţa lentilei participă la
formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele
brute, care, transformate matematic, devin imaginea
finală. Fiecare punct al spaţiului K participă la toate
secţiunile unei secvenţe, astfel încât orice artefact (de
ex. de mişcare a pacientului) se va propaga în toate
secţiunile secvenţei.
Dacă impulsul iniţial este diferit 90 şi de 180
grade, defazarea protonilor este mare, până în partea
opusă direcţiei axei z a câmpului magnetic.
Revenirea este mai lungă (secvenţele de acest tip sunt
mai lungi), însă utilitatea constă în faptul că de la
opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
traversa la un moment dat planul xy, având semnal
nul în acest moment. Dacă culegerea de date se face
EXACT în momentul când o anumită substanţă (apă,
grăsime) este pe linia de 0, aceasta nu va genera
semnal, putând fi scoasă („ştearsă”) din imagine.
Acest principiu stă la baza secvenţelor de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată
aceste secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR
(Fluid Atenuated Inversion-Recovery) iar când
grăsimea este atenuată sunt numite ŞTIR (Short Time
Inversion Recovery).
14. Principiile de
realizare şi
principalele aplicaţii
diagnostice pentru secvenţele
IRM convenţionale (T2, TI,
ŞTIR, FLAIR, alte secvenţe
de inversiune-recu- perare,
T2 star (T2*) şi
susceptibilitate); aspectul
ţesuturilor, organelor şi a
proceselor patologice în aceste
secvenţe Adrian Santa
acesta va fi detaliat la fiecare patologie în parte, fiind Se obţine astfel o imagine cu un hiposemnal
prea vast pentru acest capitol. intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
15. Tehnologia secvenţelor de gradient de defazare a fluxului ce generează un
angioRM (TOF şi angioRM hipersemnal în vasele cu flux rapid. Toate celelalte
structuri extravasculare rămân nemodificate între cele
cu contrast); deosebirile două faze, astfel încât pot fi substrase, lăsând doar
dintre TOF, contrast de fază semnal la nivel circulant şi obţinându- se o
angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în
şi contrast intravenos în faptul ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două
angiografia RM; avantajele şi imagini codate diferit, eliminând astfel unele
dezavantajele mediilor de artefacte ca cele generate în TOF de protonii cu
traiect oblic.
contrast folosite în Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni
angiografia RM; avantajele şi 2D sau reconstrucţii MIP 3D. Este de dorit ca
interpretarea patologiei să ţină cont întotdeauna de
dezavantajele angiografiei imaginile 2D (secţiuni în plan) şi să nu se bazeze
RM, comparativ cu alte exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot ascunde
patologii de mici dimensiuni.
tehnici; principiile Angiografia cu contrast i.v. este similară cu
contrastului RM dinamic angioCT, injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe
Adrian Santa injectomat, examinarea fiind corelată cu injectarea,
iar secvenţele de achiziţie fiind rapide, pentru a
surprinde contrastul în vase. Dezavantajele ţin de
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată
complexitatea aparatului - secvenţe ultrarapide
prin mai multe metode, unele care nu folosesc
substanţe de contrast (TOF - Time Of Flight) şi pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea şi
Contrast de fază (PC - Phase Contrast), respectiv expunerea pacientului la accidente sau incidente
unele care, în mod similar computer- tomografiei, legate de contrast. Avantajele sunt posibilitatea de
folosesc administrarea de contrast intravenos şi obţinere de secvenţe „cinematice” şi de rezoluţia mai
secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la bună, cu vizualizare de vase mici şi lipsa artefactelor
nivel vascular. de TOF la viteze lente de curgere.
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea în acelaşi timp, existenţa unor secvenţe TI rapide,
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care de 12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea
nu se mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), dinamică a comportamentului de contrast
au ca principiu intervalul de timp dintre excitaţie şi postinjectare. Metoda constă în efectuarea unei
culegerea semnalelor de radiofrecvenţă. Prin faptul secvenţe rapide T1 nativă, urmată de serii de
ca excitaţiile sunt foarte scurte, protonii staţionari nu secvenţe succesive T1 postadministrarea de contrast
pot recupera magnetizarea (nu au timp), negenerând pe injectomat, coroborată cu pasajul contrastului prin
semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie vascularizaţia organului examinat. Modul de evaluare
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea a maselor hepatice este descris în capitolul VII
acestora şi substracţia structurilor imobile din jur (contrast digestiv). în acelaşi mod, orice structură
permite obţinerea unei imagini „arteriografice” sau patologică poate fi evaluată dinamic (mase mamare,
venografice, fără utilizare de contrast. Avantajul este hipofizare etc).
buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în timp ce în structurile biologice normale, încărcarea şi
dezavantajele sunt legate de durată mare de achiziţie spălarea contrastului din ţesuturi se face cu încărcare
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. progresivă lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile
Fluxul lent poate face ca doar o parte din hematiile cariokinetice, prin vascularizaţia abundenţă şi de tip
excitate să fie înlocuite, cu apariţia de semnal endotelial prezintă o încărcare rapidă (Wash-in)
intermediar ce poate duce la confuzii diagnostice cu urmată de o spălare la fel de rapidă (Wash-out).
tromboze vasculare. Prin saturarea unei direcţii faţă Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele
de alta, se pot substrage semnalele provenind de la curbe intensitate-timp, în care progresia intensităţii
artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii sau de încărcare se corelează cu durata evaluării
venografii. dinamice. Se consideră că malignităţile au îndeobşte
Contrastul de fază (PC) se bazează pe diferenţa wash-in rapid şi wash-out rapid (curbă cu pantă rapid
de defazare între protonii circulanţi şi cei staţionari. crescătoare şi rapid descrescătoare), în comparaţie cu
Se obţine prin utilizarea a două secvenţe de gradient: ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in mai
una cu un gradient de defazare care maximizează lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau
dispersia de fază datorată fluxului rapid al hematiilor. rămânere în platou constant. Astfel se pot diferenţia
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 23
I
Ecografia (ultrasonografia)
Bibliografie
1. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM. Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii,
abdomen, obstetrică fi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A 1 -a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM- Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F- Tratat de ultrasonografie
clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie
- Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de fizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie
clinică musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
Capitolul l. Principii ale tehnologiilor imagistice 29
22. Bazele fizice ale ecografîei: undele ul- este supus unei deformări mecanice. Fenomenul se produce şi în
trasonore (caracteristici descriptive, sens invers: un cristal piezoelectric supus unei diferenţe de
potenţial va suferi o deformare mecanică. Această deformare
ve- locitate, intensitate); impedanţa generează ultrasunetele.
acustică şi proprietăţile tisulare care Frecvenţa nominală a unui transductor. O piesă dată din
ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
o determină; frecvenţa de transmisie frecvenţa de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise în
şi calitatea imaginii; principiile condiţiile în care conversia energiei electrice în energie acustică
fenomenului piezoelectric, frecvenţa se realizează un randament maxim. Dacă o piesă ceramică
având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă unui impuls
de rezonanţă a elementului electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia energiei electrice în
piezoelectric Sorin M. Dudea energie acustică se va desfăşura cu eficienţă maximă, rezultând,
în cea mai mare parte, US cu frecvenţa de 3 MHz. Frecvenţa de
rezonanţă a unei piese ceramice depinde de grosimea ceramicii,
Definirea metodei deci este prestabilită în cursul fabricării transductorului şi are
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de valoare fixă pentru fiecare tip de transductor în parte. La
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează aplicarea impulsurilor electrice rezultă un spectru de frecvenţe
ultrasunetele reflectate în coipul omenesc, drept vector al ultrasonore, în care domină cele având valoarea frecvenţei de
informaţiei medicale rezonanţă. Acest spectru de frecvenţe poartă numele de
Definiţia sunetelor. Sunetul este o vibraţie mecanică a lărgimea de bandă a semnalului ultrasonor. Frecvenţa
materiei, transmisă sub formă de unde. dominantă în lărgimea de bandă, şi care are utilitate maximă în
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt: generarea imaginii ultrasonore, poartă denumirea de frecvenţă
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par- nominală (de transmisie) a transductorului respectiv. Cu cât
ticulei într-un sens sau altul faţă de poziţia de echilibru. frecvenţa de transmisie este mai mare, cu atât rezoluţia de
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru detaliu este mai bună dar penetraţia este mai mică.
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială de
echilibru.
- Lungimea de undă (X) reprezintă distanţa parcursă de 23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
undă sonoră pe durata perioadei.
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
nue şi pulsate; focalizarea şi
pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru divergenţa fasciculului ultrasonor;
frecvenţă este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele a modurile A, B, TM; rezoluţia spaţială
căror frecvenţă depăşeşte limita superioară a domeniului
sunetelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutină în şi temporală a imaginilor ecografice,
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3-13 MHz. implicaţii în formarea imaginilor
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă
Sorin M. Dudea
în unitatea de timp şi se măsoară în metri / secundă.
Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre viteza
sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului Principiul fundamental de obţinere a informaţiei
! ultrasonografiee. Transductorul funcţionează alternativ ca
respectiv. Unitatea de măsură este Nxs/m denumită rayl.
emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de US cu
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc au
durata de cca. 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând ecourile un
valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt caracterizate
timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie se reia
prin valori care se abat mult de la media pentru ţesuturile moi.
(emisie USpulsatorie). Emisia de US are un caracter pulsator,
Valorile impedanţei acustice au o importanţă mare în generarea
intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei diferenţe de
ultrasunetelor reflectate.
potenţial emite un impuls scurt de US care, pe măsură ce se
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul
propagă în mediul de transmisie, întâlneşte interfeţe. La nivelul
ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest efect
fiecărei interfeţe, o parte din energia acustică se reflectă,
constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric între cele
generând ecourile, iar restul de energie se propagă mai departe,
două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci când acesta
spre o altă interfaţă. US reflectate parcurg traseul invers
30 Radiologie imagistică medicală
fasciculului incident, lovesc ceramica transductorului regiuni limitate a organismului, în planul în care este
şi generează impulsuri electrice, prin efect mişcat transductorul. Ecografia bidimensională este
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei modalitatea de diagnostic US cel mai frecvent
celei mai apropiate de transductor este recepţionat utilizată în practica medicală.
primul iar apoi sunt recepţionate, pe rând, ecouri de Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM
la interfeţe din ce în ce mai îndepărtate. Ca atare, în Mode) are utilitate în ecocardiografie, pentru
urma emiterii unui singur impuls de US sunt studierea mişcărilor rapide ale structurilor cardiace.
recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în în acest mod de examinare, linia de informaţie prin
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care spaţiu este menţinută nemişcată, ecourile fiind, de
au generat aceste ecouri. Amplitudinea impulsului asemenea, transformate în puncte strălucitoare.
electric generat de ecou este direct proporţională cu Fasciculul de US intersectează structuri mobile
intensitatea ecoului. (valve, pereţi cardiaci) care generează ecouri
Una dintre modalităţile de explorare Doppler puternice, angrenate într-o mişcare ritmică de du-te-
foloseşte emisia continuă a US, potrivită pentru vino în susul şi în josul liniei de informaţie. Prin
analiza hemodinamică dar inadecvată pentru derularea uniformă electronică pe ecran, se obţine o
obţinerea imaginilor. desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardiace,
Fasciculul de US emis de o ceramică sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
piezoelectrică are, în spaţiu, două zone cu geometrie modul M are două dimensiuni: pe verticală este
diferită: lângă transductor (zona apropiată) fasciculul prezentată mişcarea în spaţiu iar pe orizontală
este cilindric iar la distanţă de transductor (zonă timpul. Orice traseu oblic are asociată viteza
îndepărtată) fasciculul este divergent, tronconic. (distanţa parcursă de o structură într-un interval de
Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât mai timp).
bună cu cât fasciculul este mai îngust. în zona apro- Rezoluţia. Acest termen defineşte cantitatea de
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă informaţie oferită de o metodă sau imagine. Cu cât
îndepărtată, de divergenţă. Pentru a obţine un informaţia este mai multă, cu atât se afirmă că
fascicul cât mai subţire, se recurge la focalizarea rezoluţia este mai bună. în ecografie rezoluţia poate
acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin aplicarea fi privită prin trei perspective: de detaliu, de contrast
unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice) şi temporală.
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă
activare electronică diferenţiată a elementelor între două puncte separate din spaţiu care apar
ceramicii). Locul în care fasciculul focalizat este cel separat pe imaginea ecografică. Cu cât distanţa între
mai îngust se numeşte punct focal, distanţa de la cele două puncte este mai mică, cu atât se afirmă că
punct la transductor este distanţa focală iar în jurul rezoluţia este mai bună. Rezoluţia de detaliu trebuie
punctului focal există o zonă focală în care fasciculul considerată separat în sens axial şi lateral.
are grosime optimă (minimă). Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în
Modalităţi de înscriere a informaţiei sensul de propagare al ultrasunetelor. Ea depinde de
ecografice. Impulsurile electrice corespunzătoare frecvenţa US precum şi de durata impulsului de US.
ecourilor recepţionate pot fi afişate grafic în mai Pentru o rezoluţie axială bună sunt necesare:
multe moduri. frecvenţa nominală mare a transductorului şi impuls
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este de US cât mai scurt.
reprezentarea grafică a unei singure linii de Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în
informaţie în spaţiu. Pe orizontală este reprezentată sensul perpendicular pe direcţia de propagare a US.
amplitudinea ecourilor iar pe verticală, profunzimea Ea depinde de grosimea fasciculului US. Pentru o
de la care provin aceste ecouri. rezoluţie laterală bună este necesar un fascicul de US
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la cât mai subţire. Acest deziderat se obţine prin
baza obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai sus).
Fiecare ecou al unei linii de informaţie ultrasonoră în zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
este transformat electronic într-un punct luminos, zarea electronică permite poziţionarea mai multor
având strălucirea cu atât mai mare cu cât focare pe imagine, în acelaşi timp.
amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea Rezoluţia temporală se referă la capacitatea de a
transductorului (manuală sau automată) se obţin mii identifica poziţia unei structuri în orice moment şi
de astfel de linii, alăturate, care generează imaginea afişarea mişcării unei structuri pe monitor sub forma
ecografică bidimensională, întrucât amplitudinea unei succesiuni de imagini. Frecvenţa mare de
ecourilor pe fiecare linie în parte variază în funcţie afişare a imaginilor pe monitor înseamnă rezoluţie
de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de US. temporală bună.
Imaginea ecografică în modul B reprezintă o Adăugarea unei noi zone focale pe imagine
tomogramă plană bidimensională ultrasonoră a unei necesită generarea şi detectarea unui fascicul de
ultrasunete separat. Utilizarea focarelor multiple,
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 31
- este utilizat transductorul cu cea mai mare Atenuarea acustică. In mod natural, ecourile
frecvenţă care permite explorarea organului care provin de lângă transductor sunt puternice,
respectiv; celelalte sunt tot mai slabe. Pentru a uniformiza
- focarul / focarele sunt aşezate în dreptul ecourile, se foloseşte curba TGC. Dacă nu se
leziunii; reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să cursoarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai
aibă intensitate uniformă pe întreaga adâncime a hipoecogenă la distanţă de transductor, fenomenul
imaginii; poartă denumirea de atenuare acustică şi, pentru
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor ficat, este semn de suferinţă.
sunt setate astfel încât să ofere rezoluţie de contrast Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai
maximă; adesea, în spatele unor structuri lichidiene.
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare Structurile aflate în spatele unei imagini transsonice
(armonică, netezirea imaginii) sunt setate astfel încât apar mai strălucitoare pe imagine. Această observaţie
să confere calitate vizuală maximă imaginii atestă ca imaginea transsonică este lichid.
Aspectul ecografic al organelor normale şi al Umbra acustică + focar hiperecogen se traduce
principalelor entităţi patologice. pe imagine printr-o dungă neagră de lipsă de
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţie ecografică. Ultrasunetele sunt reflectate în
informaţia ecografică apare prin nuanţe de gri care totalitate de o structură ecoge- nă: focarul
reprezintă ecourile unul în raport cu celălalt, nu hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
există o unitate de măsură a ecogenităţii în cifre. Cel pentru că forma poate fi diferită de cea de con.
mai puternic ecou este alb, lipsa de ecou apare în Umbrele acustice pot fi unice sau multiple (pot fi
negru. mai mici şi alăturate).
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce întărirea şi umbra acustică poate fi observate
ecouri. Ţesuturile care produc ecou = ecogene. NUMAI posterior de structura care le-a produs.
Ţesuturile care nu produc ecou = transsonice Scara normală a ecogenităţii structurilor
(anecogene, negru). Aceste imagini pot fi date de parenchima- toase în abdomen, de Ia cel mai
lichid, sau apar în zone unde nu există interfeţe. ecogen la cel mai puţin ecogen:
Pentru abdomen - ţesutul de referinţă este 1 - sinusul renal
FICATUL. 2 - pancreas
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai 3 - ficat
albă decât ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât 4 - splina
ficatul) sau izoeco- genă (este la fel cu ficatul). 5 - corticala renală
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste 6 - medulara renală
structuri pot fi: Descrierea ecografică a unei structuri
- normale - structuri care conţin lichid (vezica patologice:
urinară, vezica biliară) 1. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune,
- patologice - formaţiuni care conţin lichid etc.
(chiste, tumori) - Hiperecogen
Structurile anecogene patologice pot fi: - Hipoecogen
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect -Izoecogen
negre 2. Localizarea
- cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce 3. Număr:
seamănă cu o cremă, are în interior sânge sau puroi); - unică
- imagini mixte - în interiorul unei structuri - multiple (peste două)
predominant negre (lichidiene) există şi imagini 4. Forma: rotundă, ovală, sferică
ecogene, solide. 5. Dimensiuni
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor 6. Contur: net, bine delimitat, fiu, invadant,
retumate de către un ţesut parenchimatos. organizate 7. Structura:
într-o structură coerentă care permite identificarea - omogenă
unui organ. Exemplu: ficat, testicul, splină, tiroidă - - inomogenă (mixtă, cu conţinut impur,
sunt imagini care apar ca un amestec de „sare şi etc)
piper fin”. Structura poate fi: 8. Raporturi anatomice
- omogenă - exceptând vasele din interiorul lor, 9. Starea funcţională (dacă se poate)
parenchi- mele sunt uniforme, omogene; 10. Aspecte particulare
- franc inomogenă - există multiple imagini de
27. Artefactele în ecografîa în
altă natură decât parenchimul;
- difuz inomogenă - apare ca şi granularitate scară gri şi ecografia
crescută şi neuniformă a organului.
36 Radiologie imagistică medicală
Doppler: cauze, descriere, este solidă, aparatul arată media ecogenităţii, adică
modalităţi de eliminare. nici lichid, nici solid ci gri intermediar. Pentru a şti
dacă este volum parţial sau nu: se roteşte
Efectele termice şi mecanice transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
ale ultrasunetelor în biologie; modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două
planuri ortogonale (şi pe transversal şi pe
fenomenul de cavitaţie Sorin
longitudinal).
M. Dudea, Carolina Botar-Jid - Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care
reflectă toate sunetele, acestea lovesc transductorul şi
se reflectă iar spre interfaţă. La fiecare întoarcere
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte
sunetele produc câte un ecou. Aparatul interpretează
neadevărate ce se văd pe imaginea ecografică.
ca ecourile primite mai târziu provin de la o distanţă
Pot să apară:
mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
- structuri ireale
unele sub altele, la distanţe egale unele de altele.
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii)
Eliminare: se încearcă să se ocolească interfaţa
- structuri neadecvate ca localizare, formă,
cauzatoare.
structură - Coada de cometă (variantă de reverberaţie) -
Geneza: încălcarea premizelor de formare a Undele sunt prinse între două interfeţe foarte
imaginii US: apropiate şi are loc mişcarea de du-te-vino; vor
- propagarea în linie dreaptă; apărea linii foarte apropiate una de alta şi pe măsură
- distanţa dintre obiecte este proporţională ce distanţa faţă de transductor creşte, ele se pierd în
cu timpul de recepţie a ecoului: profunzime. Coada de cometă poate fi produsă doar
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în de aer, metal sau cristal.
axă fasciculului de ultrasunete; Poziţionare incorectă în sens lateral
- intensitatea ecoului este direct - Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact
proporţională cu proprietatea de reflectare apare la nivelul peretelui abdominal, produs de
sau dispersie ultrasonoră a obiectului muşchii drepţi abdominali şi linia albă. Un fascicul
examinat. de US trece prin linia albă, ajunge la aortă şi se
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia corectă.
artefacte care ajută la diagnostic (umbră acustică + Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
focar ecogen = cal- cifiere; imagine transsonică + drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se
amplificare acustică = chist). refractă în sens invers şi ajunge la transductor.
Clasificarea artefactelor: Aparatul interpretează că ecoul provine din linie
- de propagare dreaptă şi induce înscrierea pe imagine a două aorte.
- de atenuare Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
- specifice Doppler superior renal stâng, datorită splinei, şi induce
Artefacte de imagine pse- udotumorală. Eliminare: se schimbă
propagare Imagine poziţia transductorului sau a organului, prin
neclară respiraţie.
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe; - Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea interfaţă ecourile se reflectă de partea cealaltă a
zgomotului de fond: se face medierea mai multor perpendicularei şi nu se mai întorc la transductor.
imagini succesive Dacă un alt cristal piezoelectric interceptează aceste
False imagini suplimentare ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o poziţie
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in nereală.
vezica urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica Poziţionare incorectă în sens axial
nu este transsonică. Acest aspect apare deoarece US - Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este
intrate în vezică se reflectă succesiv pe pereţi şi se > 1540 m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se
intersectează. Sunetele sunt în fază şi produc efect de înscrie poziţia organului mai aproape de transductor.
amplificare. Eliminarea falsului sediment: se roteşte La viteza < 1540 m/s, organul este înscris mai
pacientul. Dacă sedimentul este real, se va mişca departe de transductor.
- Imaginea în oglindă (variantă de artefact de
odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne pe
cale multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă
loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce
concavă (diafragma) care le reflectă în totalitate, ele
amplitudinea undelor) —> unde mai slabe, nu se mai
se reflectă până la o altă structură, subdiafragmatică,
produc artefacte.
iar ecoul parcurge calea în sens invers. Aparatul
- Volumul parţial - datorită faptului că planul de
interpretează că ecoul provine, din linie dreaptă, de
US nu este lipsit de grosime. Dacă grosimea este
la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă). Va
ocupată pe jumătate de lichid şi jumătatea de alături
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 37
rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul, - poziţia fasciculului de US faţă de lumenul
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă. vasului
Eliminarea imaginii în oglindă: se iau în considerare Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
doar imaginile de deasupra interfeţei. -
lipsa culorii acolo unde există flux
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă - umbra acustică
un ecou se întoarce la transductor după emisia unui - atenuarea
nou impuls de US, el este înscris pe imagine mult - refracţia
mai aproape de transductor decât interfaţa care l-a - unghi de abord de 900
produs. Recunoaştere: la apăsarea cu transductorul, - reglarea incorectă a aparatului
ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta şi variabilă cu - prezenţa culorii acolo unde nu există flux
restul anatomiei corpului. - ambiguitatea localizării în profunzime
Artefacte de atenuare - lobii laterali
Prea puţine ecouri - imaginea în oglindă
- Umbra acustică = prea puţine ecouri. Umbra - scintilaţia acustică
acustică poate să provină de la interfaţa puternic - artefactul de flash
ecogenă - umbra acustică adevărată - zgomotele viscerale
- Umbra marginală - Poate să apară umbră - zgomotul tisular
acustică şi fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei - falsa alocare a culorii
US la marginea unei interfeţe. - reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau
Prea multe ecouri
sensului fluxului
- Amplificare acustică = prea multe ecouri.
- fenomenul de ambiguitate
Este de fapt lipsa de atenuare a US prin lichide.
- reglarea inversată a culorilor
Amplificarea acustică deranjează deoarece
- inversarea poziţiei transductorului
maschează structurile din spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele - dependenţa culorii de unghiul de abord al
masei lichidiene, cu ajutorul TGC. vasului
- Amplificarea focală - în dreptul focarului - falsul aspect de flux bidirecţional în vas
ecourile au întotdeauna intensitate mai mare. Artefactele tehnicii power Doppler
Artefacte specifice tehnicii Doppler - de mişcare
Artefacte caracteristice tehnicii - falsă alocare a culorii
Doppler spectral Efecte biologice ale ultrasunetelor
- cu exces de semnal Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice.
- imaginea în oglindă a fluxului Aceste efecte depind în principal de trei factori:
- zgomotele extrinseci intensitatea fluxului de energie sonoră, timpul de
- amplificarea electrică expunere la energia sonoră incidenţă şi frecvenţa US.
- interferenţele electromagnetice Pe prezenţa efectelor biologice se bazează utilizarea
- sensibilitatea prea mare a receptorului US în tratamentele reumatologice, în stomatologie
- semnalul armonic (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
- cu minus de semnal prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US.
- cuplarea inadecvată a transductorului Există însă diferenţe cantitative şi calitative
- sensibilitatea prea mică a aparatului însemnate între US cu acţiune „distructivă” şi US
- filtrarea excesivă folosite în scop diagnostic. Principalele efecte
- cu reprezentarea eronată a semnalului biologice ale US, demonstrate experimental pe
Doppler animale pot fi sintetizate după cum urmează:
- fenomenul de ambiguitate (aliasing) Efectul biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două
- compresia afişării traseului Doppler aspecte:
- stabilirea eronată a sensului de curgere a - cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului
fluxului vibrant de US, în lichidele biologice pot apărea mici
- efectul unghiului de abord asupra calităţii bule cu gaz, care oscilează în câmpul US şi îşi
semnalului măresc progresiv dimensiunile. La intensităţi mari
- efectele scalei vitezelor ale US, bulele pot colaba subit, ducând la creşterile
- artefacte neaşteptate produse de către aparat locale marcate de temperatură, urmate de descom-
- interferenţă de la vasele din vecinătate punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- compresiunea vasului - cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale
- factorii care afectează hemodinamica fluxului de US, bulele pulsează permanent în câmpul
pacientului sonor şi pot produce modificări ale structurilor
- mişcările pacientului sau ale vasului celulare adiacente.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 38
Efectul termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care le
străbat, atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma 28.1. Valoarea relativă a examinării eco-
absorbţiei. grafice; indicaţiile pentru diverse organe şi
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost obţinute
experimental prin expunerea animalelor la US cu intensităţi mai
sisteme
mari de lW/cm2 (uneori zeci de W/cm2), timp de minute, zeci Radu Ion Badea
de minute sau ore, frecvenţa US fiind în jur de 1MHz.
în cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto- Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-
rul emite de cca. 10000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5
tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
microsecunde. în restul de 99,9% din timp se recepţionează mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea ce
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
înseamnă părţi bune şi părţi rele ale metodei. O înţelegere a
nismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1 % acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de calitate
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei în interesul pacientului şi al medicului practician.
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să fie Avantaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
supus la energie US incidenţă timp de doar 2 secunde. atractivitate. Intre acestea:
Intensitatea acustică a ecografelor modeme nu depăşeşte 20 - costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care furnizează
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifriceaceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul aparaturii
efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic.
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezoluţie
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra plorarea radiologică, îndeosebi în ceea ce priveşte organele
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte biologice,
parenchimatoase.
este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei (principiul - acurateţea foarte bună a imaginii. Această este reflectată
ALARA), mai ales în primul trimestru al sarcinii, deoarece încă
în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
nu există date privind eventualele efecte cumulative ale condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre acestea.
expunerii la doze mici şi repetate de US. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de la
28. Valoarea relativă a examinării eco- dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumoră solidă poate să
grafice; indicaţiile pentru diverse or- apară distinct de la un diametru de 10 mm;
- caracterul dinamic („real time”). Reprezintă potenţialul
gane şi sisteme; indicaţiile de ecografiei de a reprezenta informaţia concomitent cu achiziţia
utilizare a substanţelor de contrast acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor aflate
în mişcare (ex. cordul, intestinul, diaffagmul în timpul
ecografic; tehnici ecografice speciale: respiraţiei etc). Această caracteristică este completată de
armonici, tridimensional, elastografie evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat de mâna
Radu Ion Badea examinatorului (elastografie). Informaţiile obţinute sunt unice în
categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă caracterul
clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a vizualiza
I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi- dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea funcţiei unor
caţiile pentru diverse organe şi sisteme organe vitale (cordul).
- portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
II. Indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurinţă. Ecografele
ecografic portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului de
III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen- familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un
sional, elastografie laborator pentru investigaţiile esenţiale;
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu este
sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este necesar,
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 39
inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă patologic al organelor lipsite de conţinut aeric,
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru precum şi în toate situaţiile în care nu există
aprecierea cursului bolii; nu prezintă restricţii în interpoziţie de aer sau structuri osoase.
utilizare pentru femei însărcinate sau copii. Indicaţiile sunt orientate înspre organele
- educaţia şi formarea în ultrasonografie. parenchimatoase (pentru evaluarea structurii şi
Timpul necesar pentru asimilarea procedurii este detectarea minorilor), organele tubulo - cavitare
relativ scurt iar înţelegerea imaginilor este facilă. (pentru evaluarea conţinutului şi/sau motilităţii),
Sunt necesare cunoştinţe destul de sumare de vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului şi
anatomie secţională. Imaginea ecografică este lumenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru
inteligibilă, relativ uşor de interpretat, având aspectul evaluarea stărilor inflamatorii şi posttraumatice).
unor secţiuni anatomice prin corpul uman. Afecţiunile care pot fi evaluate ecografic sunt acute
Semiologia ecografică este simplă, folosind şi cronice.
informaţii calitative. Consistenţa organelor este
reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri;
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea Bibliografie
ecografică se adresează unui mare număr de organe 1. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al.
furnizând informaţii morfologice, funcţionale, Physician training requirements in sonography:
vasculare. how many cases are needed for com- petence?
- dirijarea manoperelor intervenţionale. AJR 2000; 174: 1221-1227
Ecografia este utilă pentru dirijarea sau asistarea
unor proceduri intervenţionale. în această categorie
intră puncţii pentru aspiraţie celulară sau extragere 28.11. Indicaţiile de utilizare a
de ţesut, drenaje de abcese, proceduri terapeutice
cum ar fi injectarea de substanţe active sau ablaţii cu
substanţelor de contrast ecografic
radioffecvenţă. Radu Ion Badea
- interacţiunea directă dintre examinator şi
pacient. Acesta este un element extrem de important Particularităţile agenţilor de contrast folosiţi
pentru asimilarea procedurii cu un examen clinic mai în ultrasonografie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi
elaborat, de înaltă calificare şi performanţă. în ultrasonografie sunt microbule de gaz stabilizate
Limitări principiale ale metodei ecografice. cu diametru foarte mic (cca. 2-6 pm), învelite intr - o
Ecografia nu este o metodă perfectă şi medicul membrană rigidă (albumină denaturată) sau elastică
examinator trebuie să ţină cont de o serie de (substanţe organice biocompatibile). Cele mai
elemente. între acestea: frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
—caracterul „ artefactogen ” al procedurii. perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi
Ultrasunetele penetrează (şi se reflectă) în mod per- fluorocarbonul au greutate moleculară mare şi
diferit la nivelul diverselor structuri tisulare. în plus, solubilitate scăzută. Realizează concentraţii ridicate
aerul şi structurile osoase împiedică obţinerea unei de gaz în interiorul microbulelor raportat la sângele
imagini ecografice de calitate. Există numeroase înconjurător şi prezintă o stabilitate bună în
situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
false (artefacte de imagine). In plus distanţele mari realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25
care trebuiesc străbătute precum şi excesul de ţesut dB. In felul aceasta coloana de sânge capătă un
adipos interacţionează cu imaginea ecografică care aspect hiperecogen în cursul expunerii la ultrasunete
devine greu interpretabilă şi ambiguă (fenomenul se cu indice mecanic scăzut (0,10). Microbulele rămân
numeşte „atenuare”). în circulaţie circa 4-5 min. ceea ce corespunde mai
—caracterul subiectiv şi operator dependent. multor cicluri cardiace. AC nu penetrează în
Ecografia este înalt dependentă de calitatea interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
examinării, de performanţele şi nivelul de pregătire administrează i.v., fie „in bolus” (de preferat) fie în
al examinatorului; perfuzie lentă. Administrarea rapidă este eficientă
— dependentă de raţionamentul clinic. pentru că realizează o concentraţie ridicată sanguină,
Ecograful este practic un « stetoscop vizual » şi o dar acurateţea imaginii poate fi afectată de
artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă asigură
prelungire a simţurilor medicului. Examenul fizic al
o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou”
pacientului în condiţii de urgenţă este urmat de o
ceea ce permite evidenţierea unui plus de detalii.
electrocardiogramă şi de o ecografie a abdomenului
Gazul se elimină pe cale respiratorie după cca. 15
şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
minute de la administrare, iar învelişul, în funcţie de
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
natura lui, se metabolizează hepatic sau se filtrează
Indicaţii generale. Examinarea ecografică este
renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele sau
indicată în precizarea status-ului - normal sau
sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea
40 Radiologie imagistică medicală
Substanţele de contrast
Bibliografie
1. Bush WH. Bettmann MA. Update on metformin (Gtucophage®) therapy and the risk oflactic acidosis: change in FDA-
approvedpackage insert. ACR Bulletin 1998:54:15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Show GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994:163:969- 71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radiol 2002; 12:3026-3030
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 42
la alte substanţe medicamentoase poate constitui încarcă substanţa de contrast. Aceasta este conectată
contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie prin tubulatură specifică la branula intravenoasă a
deosebită o necesită pacienţii cu tireotoxicoză, pacientului, injectarea facându-se la comanda
diabeticii pe tratament cu Metformin, mielomul manipulatorului, după stabilirea volumului injectat
multiplu, pacienţii cu insuficienţă renală (înaintea (ml) şi a ratei de injectare (ml/sec). Majoritatea
administrării de contrast este necesară obţinerea tomografelor modeme şi a aparatelor de IRM pemiit
valorilor actuale de uree şi creatinină ale pacienţilor), injectarea iniţială a unei cantităţi mici de contrast,
gravidele şi mamele care alăptează. detectarea ei şi corelarea între intensitatea de contrast
la un moment dat într-un vas ales de către
examinator (ex: aorta ascendentă) şi declanşarea
30. Fundamentele bolusului de concomitentă a injectării restului de contrast şi
contrast şi a ratei constante începerea examinării. Urmărirea de către softul
tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
de administrare; fiziologia contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit
excreţiei renale a substanţei de examinator şi declanşarea automată a injectării şi
scanării se numesc variat de la producător la
de contrast; curbele de producător (Bolus tracking, Care Bolus etc). Astfel
încărcare în compartimentele se asigură timpii de examinare, corelaţi cu fiziologia
vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
renale după administrarea de frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng
contrast intravenos Adrian şi alte elemente vasculare).
Santa Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică
prezintă două suporturi, pentru două seringi (cap
dual) ce pemiit injectarea fie a două cantităţi
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa de
succesive de contrast, fie injectarea unui volum de
contrast trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi
ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului s-a
rată adecvată. în funcţie de scopul urmărit, cantitatea
încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai
de contrast poate varia, concentraţia acesteia de
compact, cu reducerea dispersiei contrastului.
asemenea. Volumul este şi el variabil, unele organe
Volumul şi rata de administrare este specifică
(în special sistemul nervos central, care prin bariera
examinărilor şi trebuie cunoscută pentru fiecare tip
hemato-encefalică reţine contrastul mai mult timp în
de examinare şi chiar pentru tipul de patologie
circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai
urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită
mici decât altele.
timp arterial precoce, unele tumori fiind violent
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de
încărcate doar în acest timp arterial, ulterior
contrast să fie administrat compact, într-un volum
parenchimul adiacent prezentând încărcare similară,
numit „bolus” care reprezintă o cantitate compactă
cu „dispariţia” tumorii).
de contrast ce se deplasează prin vasele pacientului Substanţele de contrast radiologice intravenoase
înainte de a fi diluată şi disipată în torentul sanguin. şi cele generale IRM sunt excretate renal.
Asigurarea bolusului de contrast este o necesitate atât Pasajul substanţei de contrast de la nivelul
pentru un contrast evident, cât mai ales pentru a pătmnderii în rinichi prin artera renală şi până la
putea face evaluări dinamice în timp, necesare eliminarea în căile urinare urmează o succesiune de
studiului comportamentului diverselor organe sau tranziţie prin compartimentele funcţionale renale,
structuri patologice faţă de contrast şi în timp. Astfel respectiv de colectare finală, succesiunea având o
se pot alcătui curbe de intensitate-timp a încărcării desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-
cu contrast, specifice diverselor tipuri de patologie. dreapta.
Ca regulă generală, structurile carioki- netice, Substanţele de contrast folosite astăzi sunt
neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de excretate renal, componenta lor de secretare fiind
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de neglijabilă. Trecerea la nivel glomerular din sânge în
bolusul de contrast şi de asemenea contrastul va fi sistemul de filtrare renală este dependentă de un
rapid „spălat”. O asemenea curbă cu wash-in şi număr de factori între care osmolaritatea,
wash-out rapid este caracteristică malignităţii. vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de
Structurile benigne prezintă încărcare progresivă mai contrast, dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de
lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării lente în filtrare glomerula- ră renală este de asemenea
faza tardivă. esenţială. Concentraţia de contrast joacă un rol
Asigurarea unui bolus constant de contrast se
important în examinarea imagistică.
realizează prin injectarea i.v. cu ajutorului unui
Tranzitul prin compartimentele renale.
dispozitiv numit injector sau injectomat, compus
Imediat după injectare, concentraţia de contrast intra
dintr-un dispozitiv tip seringă automată în care se
vascular este mare, unnând ca apoi să scadă prin
44 Radiologie imagistică medicală
echilibrul între cantitatea de contrast şi plasmă ce se sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi grave),
atinge în timp. în perioada de maximă concentraţie, cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic.
filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma- O a doua generaţie de substanţe de contrast cu
ximă, generând prezenţa de contrast renal la nivel iod este reprezentată de substanţele de contrast non-
cortical în primele faze postinjectare. Imaginea de ionice. Ele reprezintă molecule complexe organice
parenchim renal astfel obţinută poartă numele de care au ataşat un număr variabil de atomi de Iod,
nefrogramă, aducând atât indicaţii despre starea unele monomerice, altele polimerice. Prin lipsa
morfologică a corticalei (defectele de încărcare încărcăturii electrice, aceste molecule reprezintă un
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct risc mult mai scăzut pentru neffopatie indusă dar şi
renal sau înlocuită de alt proces patologic - chist, pentru reacţii de tip anafilactoid.
tumoră, abces), dar şi despre funcţia de excreţie a în funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma
acesteia (întârzieri uni- sau bilaterale ale excreţiei sau sanguină, substanţele de contrast non-ionice pot fi
chiar lipsa totală a acesteia - rinichi mut urologic). hiperosmolare sau izoosmolare.
Acest proces durează de regulă 1-2 minute. Trecerea Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-
substanţei de contrast în sistemul colector (după 2-3- imagistic prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt
5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu substanţele de contrast non-ionice hiperosmolare.
contrast a sistemului calicial şi ulterior a bazinetului, Există un număr de producători de asemenea
ureterelor şi a vezicii urmare (la 15-25 min). substanţe, ele fiind oferite în volume şi concentraţii
Examinarea seriată succesiv la intervale diferite de variate, de la flacoane de 10 ml la flacoane de 200ml.
timp trebuie să surprindă atât faza neffografică, cât şi concentraţiile variind între 180 mgl/ml şi 400 mgl/
cea tardivă, de colectare. Principiul este valabil atât ml. Dozele administrate pacienţilor depind atât de
în urografia intravenoasă (în dramatică reducere de organul examinat, cât şi de concentraţia de iod,
utilizare), cât şi în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă existând indicaţiile producătorului. Ca exemplu,
în obţinerea în acelaşi timp de date funcţionale pentru examinarea CT craniană sunt necesari 50 ml
(nefrograma şi urograma), dar şi în evaluarea de contrast 300mgl/ml. pentru cea abdominală 100-
perfuziei structurilor patologice şi a regiunilor 120 ml. cantităţi mai mari fiind necesare în evaluări
extrarenale (organe abdominale, retroperito- neu), angiografice sau de perfuzie.
neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare
poate fi mai mică decât a unei urografii cu sunt cele mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă
radiografie reno-uretero- vezicală simplă şi 4-5 clişee preţul lor este în continuare mult mai mare decât al
postcontrast! celor hiperosmolare. Izoosmolaritatea reduce efectul
toxic al contrastului asupra celulelor şi tubilor renali,
reducând riscul de nefrotoxicitate sau de nefropatie
31. Principiile fiziologice, indusă cu contrast, aceste substanţe fiind utilizate la
pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
proprietăţile fizice, efectele asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
adverse (biologice, toxice, Reacţii la contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii
anafilactoide) ale substanţelor biologice, reacţii toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi
de contrast radioimagistice mai reduse ca în cazul substanţelor radioimagistice
ionice şi non-ionice, ul- cu conţinut de iod, şi substanţele de contrast utilizate
în IRM (chelaţi de Gadolinium) pot provoca astfel de
trasonografice şi a celor reacţii. Particulară pentru mediile de contrast IRM
folosite în IRM Adrian Santa este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii cu
disfuncţie renală).
Substanţele de contrast radio-imagistice cu Reacţiile generate de contrastul administrat
intravenos pot fi uşoare, medii şi grave. De asemenea
conţinut de iod.
există reacţii imediate (declanşate la câteva minute
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura
postinjectare) şi reacţii tardive, de regulă mai puţin
electrică se numesc substanţe de contrast ionice.
grave în sensul ameninţării vieţii.
Reprezintă primele substanţe folosite pe scară largă
Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o
în special în urografie, având azi doar interes istoric,
percep la injectare nu este considerată reacţie la
nemaifiind folosite în practica medicală modernă
contrast, fiind un fenomen comun, fără urmări.
datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de
Reacţiile uşoare se manifestă prin rash cutanat,
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă prurit, apariţia de papule cu reversibilitate în timp
molecule încărcate electric. Reacţiile potenţial scurt
generate de acestea, pe lângă neffotoxicitate cu
necroză tubulară, neffopatie indusă prin contrast,
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 45
Informatica imagistică
Bibliografie
1. Dougherty G - Medical Image Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman IN - Handbook of Medical Image Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevier, Academic Press, Burlington,
2009
3. Suetens P - Fundamentals of MedicaI Imaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 49
33. Infrastructura informaticii ima- permiţând măsurători (distanţe, volume, arii, densităţi),
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele reconstrucţii în alte planuri, tridimensionale sau cinematice.
Rolul unui sistem PACS, pe lângă păstrarea datelor, este de
electronice ale pacientului; a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin net,
standardele informatice (DICOiM, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cât şi
HL7 şi IHE); metode e-learning pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
(învăţământ electronic); aspecte rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentm a
relevante ale teleradiologiei şi stabili evoluţia bolii în timp.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este o
telemedicinei; noţiunea de raportare organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
structurată Adrian Santa pentm îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a datelor
medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
DICOM (Digital Imaging and Communications in teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătăţite.
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru HL7 (Health Level 7) se referă la un set de standarde
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale. internaţionale pentm transferul informaţional al datelor clinice
şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor (HIS,
Formatul include definiţia formatului fişierului de imagine şi
RIS). Standardul HL7 pennite comunicarea între diversele
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezintă
calculatoare ale unei instituţii medicale, gmpând datele unui
o aplicaţie de protocol ce foloseşte TCP/IP pentru comunicarea
singur pacient, atât medicale, cât şi contabile (note de plată, fişă
între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate între
de cheltuieli etc).
sisteme capabile să citească protocol DICOM.
HIS (Hospital Information System) reprezintă o reţea între
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe baza
Electrical Manufacturers Association), care deţine patentul
standardelor HL7 sau similare, integrând toate datele medicale
pentru format şi care a impus acest format ca standardul
şi administrative ale spitalului. Poate include şi ataşarea de
universal pentru imagistică. Formatul DICOM3, cel utilizat fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative complexe
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard legate de pacient.
12052:2006 RIS (Radiology Information System) reprezintă o bază de
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM, date computerizată folosită de departamentele de radiologie
PET etc.) cu servere, staţii de postprocesare, imprimante şi pentm depozitarea, manipularea, distribuirea datelor imagistice
sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un ale pacientului. Permite urmărirea, planificarea, raportarea
„limbaj” unic şi comun de imagine. datelor pacientului, legate de imaginile examinării radiologice a
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine în acestuia. RIS este complementar sistemului HIS, fiind esenţial
harta de biţi, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff, png) pentm stabilirea unui flux de lucm al pacientului radiologie. Are
prin faptul că include date de identitate ale pacientului, proprietăţi de interogare şi extragere (querry- retrieve) prin care
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine penniţând datele stocate sunt aduse pe un monitor.
prelucrare ulterioară a imaginii (modificare de fereastră, E-learning este un tennen generic ce se referă la posi-
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
reconstrucţii în alte planuri sau tridimensionale. termediul intemetului. E-leaming (sau eLeaming) reprezintă
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale şi de
(Picture Archiving and Communication Systems). comunicaţie (ICT - Informaţional and Communication
Sistemele PACS conţin două elemente constructive: Technologies) în educaţie. E-leaming (în mod general) include
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine toate toate formele de tehnologie educaţională în educaţie şi învăţare.
datele legate de pacient în format DICOM iar staţia de lucru E-leaming este sinonim cu multimedia leaming, technology-
este de regulă multiplă, astfel încât datele pacientului pot fi enhanced learning (TEL), computer-based instruction (CBI),
vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia de lucru computer-based training (CBT), com- puter-assisted instruction
poate fi un viewer simplu de imagini, după cum poate fi mult sau computer-aided instmetion (CAI), intemet-based training
mai complexă, având veleităţile unei staţii de postprocesare, (IBT), web-based training (WBT), online education, virtual
education, virtual leaming
50 Radiologie imagistică medicală
Staţiile grafice cu programe dedicate pot urmări laborioase în mod manual. Chiar dacă softul face
automat anumite vase pe baza unor modele de segmentare şi etichetare automată, examinatorul
comparaţie existente în memoria calculatorului, poate interveni, corectând erorile de aparat
separând de exemplu coronarele şi etichetându-le (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine
automat ca descendenta anterioară, circum- flexa şi a unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen
coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea vascular pe care softul le-a considerat greşit că
de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind structură osoasă - densitatea
contrastului în vas şi a corticalei osoase este uneori foarte
apropiată, pretând la eroare de sistem).
în mod automat sau manual, softul poate îmbunătăţii
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepţia cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre” asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obţinute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipărite sau transmise în PACS, RIS, HIS.
m
Partea a 7-
a
36. Principiile de bază ale biologiei şi celulă stern se divide, fiecare nouă celulă rezultată are
biochiniiei celulare: activitatea ADN potenţialul fie de a rămâne o celulă stern, fie să devină un alt tip
de celulă cu o funcţie mult mai specializată cum ar fi celula
şi ARN, metabolism, apoptoză şi musculară, celula sanguină sau celula nervoasă. Datorită acestor
hipoxie; elemente despre migraţia şi calităţi unice de regenerare, celulele stern oferă posibilităţi noi
de tratament pentru diverse boli cum ar fi diabetul sau bolile
diferenţierea celulelor stern.
cardiace.
Principii elementare ale metodelor de Hipoxia celulară reprezintă un deficit în cantitatea de
imagistică moleculară (PET, oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxigenului
de către celule este compromisă procesele biologice se
microPET, microSPECT) şi de alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
imagistică optică (fluorescenta, tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel s-a
dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tumorală în
bioluminiscenţa) Gabriel Andrieş
procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de mitoză
celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie şi
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsurarea radioterapie.
şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi AND, ARN şi genomul uman. întreaga informaţie
molecular utilizând diverse tehnici imagistice. genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută în
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nucleici
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi- sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt de
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică, polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină. nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
bază ale biologiei şi biochimiei celulare: reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul de care transmit celulelor cum să producă proteinele.
a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe - bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me- sunt adenina (A) şi guanina (G);
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis- - bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile şi nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
să răspundă agresiunilor mediului înconjurător. pentru ARN.
Apoptoză este definită că mecanismul de moarte celulară Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări. Apare în timina, citozină şi guanina) pentru a forma o structură care
cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este considerată o seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o structură de
componentă vitală a turnoverului celular, a dezvoltării celulare dublu helix. „Scara” este alcătuită din două lanţuri organice
şi a sistemului imun. Apare ca un mecanism de apărare, ca şi o elastice ce sunt conectate prin „treptele” realizate de legăturile
reacţie imună sau când celulele sunt afectate de boli sau agenţi de hidrogen. întreaga scară este compactată în jurul altor
toxici. Apoptoză patologică reprezintă un factor ce este întâlnit proteine (implicate în menţinerea structurii şi reglarea expresiei
în multe afecţiuni cum ar fi: bolile neurodegenerative, genice) formând un cromozom. Colectiv, cele 23 de perechi de
afecţiunile ischemice cardiace, boli autoimune sau diverse cromozomi dintr-o celulă umană poartă denumirea de genom
tipuri de cancer. Capacitatea de a modula moartea sau viaţa uman.
celulară este recunoscută pentru imensul potenţialul terapeutic. Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
rea” secvenţei „de-a lungul” ei (se dezintegrează „treptele”)
Celulele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul
prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în organism
prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. în plus, celulele
acţionează ca un şablon pentru produsele finale: proteine. Sunt
stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern de reparare,
estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
acestea putându-se diviza în esenţă fără limite pentru a înlocui
funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.
celulele distruse atâta timp cât organismul este viu. Când o
54 Radiologie imagistică medicală
Variaţiile în ADN care predispun la boli pot aptameri, nanoparticule) ce conţin un radioizotop
exista de la naştere (defecte genetice) sau pot fi emiţător de pozitroni este administrat subiectului.
dobândite pe parcursul vieţii (mutaţii). Deşi ADN-ul - Pozitronul este emis de fiecare agent
se va copia şi va efectua sinteza proteinelor de imagistic de legare numai odată; acest pozitron
nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea parcurge o scurtă distanţă după care interacţionează
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. cu un electron din ţesuturile înconjurătoare, are loc
In cazuri rare, echipamentul celular nu poate repara un proces de anihilare din care rezultă producţia a
sau organismul este incapabil de a elimina aceste două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 511
greşeli, şi, ca urmare, boala apare - de exemplu, Kev, emise în două direcţii opuse (la 180°).
cancer. Cunoaşterea secvenţei genomului uman - După detecţia radiaţiilor gamma de către
permite identificarea şi înţelegerea funcţiei genelor detectorii PET, localizarea procesului de anihilare
umane. este calculată pe baza acumulării de multiple
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se evenimente.
pot dezvolta terapii specifice (proiectare raţională de - Semnalele electrice rezultate sunt convertite
medicamente), care vizează proteine specifice (de într-o sinogramă care este apoi reconstruită într-o
exemplu, inhibitori de protează, agonişti ai imagine tomo- grafică.
receptorului) sau va exista posibilitatea de a Aceste imagini reflectă distribuţia agentului
manipula genele direct prin transferarea de gene noi imagistic în corpul subiectului, deci oferă informaţii
sau gene lipsă (terapie genică). despre procesele biochimice pentru care agentul
Elementele cheie necesare Imagisticii radioactiv a fost special marcat.
Moleculare sunt: - PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a
1) Probe imagistice cu specificitate crescută produce radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire
şi afinitate ridicată pentru ţintele cum ar fi: 18F (tl/2 = 109.8 min), 64Cu (tl/2 = 12.7
moleculare şi transport biologic h), sau 1 IC (tl/2 = 20.3 min), 13N (tl/2 = 10 min), şi
acceptabil; 150 (tl/2 = 2.04 min)
2) identificarea ţintelor potrivite; - scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială
3) strategii de amplificare adecvate;
de ~ 1-2 mm şi o sensibilitate de ~ 1011 -10 12 mol/L
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu
- micro-PET poate fi utilizat pentru
rezoluţie ridicată.
investigarea mecanismelor fiziopatologice şi
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare
moleculare în diverse boli utilizând diverşi agenţi
depind de tehnica imagistică utilizată şi de procesul
imagistici marcaţi radioactiv pe modele animale
biologic ce este investigat.
- mai mult micro-PET poate fi folosit pentru
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în
evaluarea a noi agenţi imagistici marcaţi cu
prezent cinci tehnici: (a) PET. (b) SPECT, (c) MRI,
radionuclizi emiţători de pozitroni, eficacitatea unor
(d) Imagistica optică şi (e) ultrasonografia.
noi terapii precum şi biodistribuţia unor noi
PET şi SPECT sunt tehnici imagistice
medicamente pe modele animale
moleculare ce utilizează radionuclizi, fiind capabile
Principii de bază ale micro-SPECT (Single
de a evalua modificările biochimice şi niveluri ale
Photon Emission Tomography)
ţintelor moleculare în subiectele vii. Ambele tehnici
Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi
nu au limite de penetraţie şi permit vizualizarea 99m
Tc (tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), şi 111 In (tl/2
proceselor/ţintelor moleculare la nivelul întregului
= 2.8 zile), care se dezintegrează prin emisia unei
organism cu o mare sensibilitate.
singure radiaţii gamma cu energii diferite. Deoarece
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte
radionuclizii utilizaţi în SPECT diferă de cei utilizaţi
marcate radioactiv necesită de regulă următoarele
în PET, aparatura de detecţie utilizată este diferită
etape principale:
(unul sau doi detectori care înregistrează multiple
- găsirea unor molecule care pot marca specific „proiecţii” care apoi sunt reconstruite)
receptori celulari solubili sau imobili, denumite Schematic principiile de bază ale micro-SPECT
liganzi; pot fi ilustrate după cum urmează:
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni Iară - Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând
modificarea proprietăţilor de legare biologice ale un radioizotop emiţător gamma) este administrat
moleculelor ţintă; şi subiectului iar radiaţiile gamma sunt detectate cu
- injectarea şi obţinerea de imagini în vivo ajutorul unei gamma camere (care se roteşte în jurul
utilizând aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foarte subiectului)
înalte. - Radiaţiile gamma detectate sunt apoi
Principii de bază ale micro-PET reconstruite în imagini tomografice, oferind
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot
informaţii despre localizarea şi distribuţia agentului
fi ilustrate după cum urmează:
imagistic în subiect
- In primul rând, un agent imagistic de legare
(molecule mici, peptide, proteine modificate,
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 55
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm.
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce urmează
Principii de bază ale Imagisticii Optice
să fie studiată.
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia
în situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către
lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei de
lungimea de undă corespunzătoare.
fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schimbării de
Absorbţia la 489 nm produce fluorescenţă iar la 508 nm
fază. fără administrarea nici unui agent exogen— produsul donat cu
Avantajele Imagisticii Optice: sunt ncinva/ivc. achiziţia şi gena GFP induce fluorescenţă.
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ieftine Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice. captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~1 la ~10eV, Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel mult siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină şi în
câţiva cm). urmărirea populaţiilor de proteine.
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări Bibliografie
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici. 1. James ML , Gambhir SS - A Molecular Imaging Primer:
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate Moda- lities, Imaging Agents, and Applications. -
de bioluminescenţă şi fluorescenţă. Physiological Reviews 2012 Voi. 92. no. 2. 897-965
Imagistică prin Bioluminescenţă 2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica livingsubjects: seeing fundamental biologica1 processes in
a new light - Genes Dev. 2003:17:545-580
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res-
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de
licurici.
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
Gena luciferazei, ex vivo, este donată şi introdusă în ADN-
ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în subiectul de privind substanţele de diagnostic
studiu. molecular; ţinte pentru Imagistică
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are ca
moleculară; trasori uzuali în
rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde Imagistică moleculară
(aprox.500 nm). Gabriel Andrieş
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici. Un agent de imagistică moleculară este fonnat din trei
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pentru componente: o componentă chimică care asigură specificitate
evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor pentru o anumită ţintă de interes; o componentă care va produce
proteină-proteină, urmărirea celulelor canceroase precum şi un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici de
imagini de corp întreg ale animalelor mici. imagistică; un linker.
Imagistică prin Fluorescenţă Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de- imagistică moleculară.
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute în majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară agenţii
de la ţesuturi intens autofluorescente. imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului (injectare în
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea sistemul circulator).
acestei proteine fluorescente produse de către meduze. Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
56 Radiologie imagistică medicală
în mod ideal, un agent de imagistică moleculară este utilizat pentru a vizualiza microglia sau
ar trebui să aibă următoarele caracteristici: raportul inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale.
bun de fixare specifică, selectivitate mare de legare 2) molecule care permit imagistica
pentru procesul biochimic/ substratul de interes, metabolismului / a activităţii enzimatice / transport,
farmacocinetică adecvată, stabilitate în vivo de exemplu, 3’-deoxi-3’- [18F] fluorothymidine
excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze ([ 18F] FLT), un radioligand specific PET utilizat
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza 1 ca o
(lipsă de toxicitate la subiect), potenţial pentru măsură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar
translaţie clinică, timp şi cost de sinteză rezonabil, fi 11C şi 18F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai
amplificarea semnalului şi capabilităţi de potriviţi candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule
multiplexare. mici, datorită dimensiunii lor reduse (un atom).
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili b. Peptide
Există numeroase categorii de agenţi de imagistică - Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având
moleculară inclusiv molecule mici, peptide, dimensiuni destul de mici (până lai 5 aminoacizi), şi
aptameri, anticorpi cu greutate moleculară mare, sunt eliminate rapid. Peptidele au numeroase
fragmente de proteine modificate genetic şi diferite avantaje cum ar fi selectivitatea şi specificitatea
nanoparticule. Fiecare tip de agent se în- cadrează superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în ceea
intr-un interval de mărime diferită şi astfel posedă ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate
diferite proprietăţi farmacocinetice şi de fără a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
legare. Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici a vizualiza o serie de ţinte, inclusiv integrine,
care pot fi folosiţi pentru „imagistica directă” iar alţii metaloproteinazelor matriceale, caspazele, receptorii
pentru „imagistica indirectă”. pentru somatostatină.
Imagistică directă implică utilizarea unui agent c. Aptameri
care este orientat spre o ţintă moleculară specifică, Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotide ADN
cum ar fi un receptor, transportor, sau enzimă [de sau ARN cu un singur fir care se leagă de site-ul lor
exemplu, [11CJ-WAY 100635 se leagă direct la ţintă cu un grad ridicat de specificitate şi
receptorul serotonină-2A (5HT-2A), care este utilizat selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi de curând în
pentru imagistica acestui site]. analize de laborator în vitro înlocuind anticorpii. In
Imagistică indirectă este un sistem mai domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie
generalizat care poate fi utilizat pentru a obţine utilizaţi din 2004, pentru tratamentul
imagini a mai multor procese biologice diferite, cu degenerescenţei maculare.
aceeaşi tehnică de bază. d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub
asemenea, clasificaţi că agenţi „activabili” sau „de numele
semnalizare continuă de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y,
Agenţi de imagistică activabili (de asemenea extrem de specializate şi cu dimensiuni foarte mici
cunoscuţi ca „probe inteligente”) eliberează semnal (—150 proteine kDa). Spre deosebire de molecule
numai când interacţionează sau se leagă de ţintă. Un mici şi peptide, mAbs nu se limitează la
exemplu de agent imagistic activabil este reprezentat interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele active,
de un agent optic care emite semnal fluorescent ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
numai după scindarea enzimatică de cathepsin vare, antigene şi receptori.
cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care emit In prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici
continuu produc constant un semnal (de exemplu, cu anticorpi monoclonali aprobaţi de FDA şi mai
toţi agenţii marcaţi radioactiv). mult de 8 anticorpi monoclonali radiomarcaţi
Principalele clase de agenţi imagistici sunt: aprobaţi pentru imagistica moleculară SPECT.
a. Moleculele mici Primul agent Acm aprobat imagistica moleculara a
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice fost [111 In] pendetidesatumomab (OncoScint) în
(de obicei < 500 Da) înseamnă că pot accesa şi 1992). în 1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA
produce imagini pentru o gamă largă de ţinte Scan) şi [11 lin] pendetidependetide
moleculare (inclusiv intracelulară şi obiective SNC). (PROSTASCINT) au fost aprobate, urmate de [11
- Există două tipuri principale de molecule mici lin] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 şi [1311]
utilizate că agenţi imagistici moleculari: tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
1) molecule care se leagă de receptori specifici, e. Nanoparticule
transportatori sau canale de ioni, de exemplu, [ 11C] Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un
PK11195 este un radioligand PETcare se leagă la nou set interesant de agenţi imagistici, ce pot fi
receptorul periferic al benzo- diazepinelor (PBR) şi direcţionate atât activ cât şi pasiv. Au dimensiuni de
ordinul a ~ 10-1 OOnm şi nu mai mare de 1000 nm.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 57
din materiale superioare (germaniu, bismuth sau pentru corecţia atenuării şi a „împrăştierii”
lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie (scattering).
crescută având un „timp mort” scurt. - Tehnica PET detectează evenimentele „în
- în achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET- coincidenţă” acestea fiind stocate într-o sinogramă.
CT posedă metode software sofisticate utilizate Sinograma conţine proiecţiile tuturor unghiurilor de
distribuţie a radioactivităţii în pacient.
- Reconstrucţia imaginilor presupune utilizarea unor
algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP) sau
a unor metode de reconstrucţie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu |18|F-fluoro-
deoxvglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 şi
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecţia utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară şi hipoxia celulară. Ţesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de 18FDG. SUV normalizează cantitatea
acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în mCi/ml)
la doza totală administrată şi la greutatea pacientului (în
mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării FDG
într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignităţii.
Bibliografie
1. BaileyDL, TownsendDW, ValkPE, Maisey MN- Positron Emis- sion
Tomography. Basic Science - Springer. London, 2005