Пользователь

[Адрес электронной почты]

Instituţia medicala___________________ Formular stasistic.nr _____

ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ A PACIENTULUI CU INFECŢIE NOSOCOMIALĂ

Nr. fişei de observaţie ______________________________________________________________

Secţia, medicul curant _______________________________________________________________
Numele, prenumele pacientului _______________________________________________________
Vârsta ____________ , Data internă rii ___________________
Diagnosticul la internare __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Diagnosticul final ___________________________________________________________________________
I. Informaţia despre tratamentul efectuat
1.1. Tratament conservativ, imunomodulator

Denumirea Preparatelor Durata Efectul Obtinut

1.2. Tratament chirurgical

Denumirea interventiei Data efectuarii, durata Personalul operator Efectul obtinut

chirurgicale

1.3. Folosirea antibioticelor în scop profilactic

Denumirea antibioticului Doza,durata administrarii Efectul obtinut

II. Investigaţiile clinice şi paraclinice effectuate

Denumirea interventiei Data efectuarii Executorul Rezultatul

III. Manipulă ri postoperatorii

Denumirea Data efectuarii Descrierii la moment

IV. Informare despre infecţia nosocomială
Data depistă rii
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Diagnosticul, caracteristica clinică Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice

(conform noţiunii standard)

V. Tratamentul

Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul obtinut

Cauzele apariţiei: intubaţia, contactul cu sursa de agenţi patogeni, etc. (de înscris) ____________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
VI. Măsurile effectuate
Informarea CMP teritorial, data ____________________________________________________________
Transferul bolnavului, data, unde __________________________________________________________
Dezinfecţia, data, de cine a fost efectuată ___________________________________________________
Alte mă suri ______________________________________________________________________________
Data externă rii ______________ Nr. total de zile spitalizate ____________________________________
Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces __________________________________
Diagnosticul la externare (sau deces) _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Nr: zile de tratament pentru infecţia nozocomială ________________________________________________
Factorii de risc ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VII. Concluzii
1. Caz primar, consecutiv ______________________________________________________________________.
Persoane suspecte ca sursă de infecţie: pacienţi, vizitatori, personal medical (de subliniat), alte
__________________________________________________________________________
. Că ile de transmitere a infecţiei: aerogenă , de contact, alimentară , paranterală , alte __________
___________________________________________________________________