Scoala postliceala FEG

Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire

(nursing) la pacientii cu afectiuni grave

1.Culegere de date:

 interviu,
 observatie clinica,
 cercetare documente medicale,
 discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii.
Culegerea datelor
 aprecierea rapida a functiilor vitale(respiratie,puls ,tensiune arterial)
 observarea pacientului prin implicarea organelor de simt(vedere,auz,atingere,miros)se
obtin informatii asupra inor manifestari:
- fata trista,suferinda
- agitatie sau adinamie
- coloratia tegumentului
- eruptia pielii
- intonatia vocii,gamete,plangeri
- caldura tegumentelor,induratia,etc.
- halena
Alte aprecieri
- starea somatica
-starea de constienta
-obezitate, denutritie
-deshidratare,mobilitate
Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat
-fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea
-fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii)
11
-fie ca masura terapeutica(traumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc)
 date de identitate si stare civila
 diagnosticul medical, ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente
personale (boli,operatii etc.)

2. Analiza si sinteza datelor

 manifestari de independenta:
 manifestari de dependenta:
- dispnee
- apnee
- cianoza perinazala,a buzelor, extremitatilor
- stridor(respiratie suierata)
- tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului
- semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie, miscari sacadate
ale membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la
coma;semne cardio-pulmonare:HTA,bradicardie si colaps
- hipotensiune arteriala
- bataile aripilor nasului
 surse de dificultate(de ordin fizic,psihic,social,lipsa cunoasterii)

Probleme posibile / diagnostice de ingrijire (nursing):

1.Respiratie ineficienta prin:

 obstructia cailor aeriene superioare(semne clinice de hipoxie si hipercapnee)
-respiratie superficial,zgomotoasa(stridor)cu tiraj intercostal si supraclavicular
-stare de agitatie extrema
-globi ocular exoftalmici
-transpiratii reci
-tahicardie initial,apoi bradicardie urmata de stop cardio respirator
-midriaza
 alterarea functionalitatii centrului respirator
-cefalee
-varsaturi
-vertij
-tulburari vizuale,edem papilar
-tulburari psihice
12
 -tulburari vegetative
 modificarea integritatii cutiei toracice
-durere
-cianoza
-asaimetria celor doua hemitorace
-respiratie paradoxala(volet costal)
 colectii patologice(hemotorax,pneumotorax):
-limitarea miscarilor respiratorii
-tiraj intercostal inspirator
-cianoza
-dispnee cu ortopnee
-tuse
2.Circulatie inadecvata

 apare in stare de soc si/sau insuficienta circulatorie periferica

-pacientul (de cele mai multe ori)sta in decubit dorsal,inert,somnolent,indifferent sau
agitat
-facies palid cu privirea “in gol”
-tegumente reci si palide,uneori cianotice,acoperit cu transpiratii,vascoase reci
-ochi incercanati si infundati in orbite
-buze uscate,frecvent cianotice
-cianoza patului unghial
-tahicardie
-hipotensiune arteriala
-polipnee superficiala(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului)
-oligurie extrema pana la anurie
-vene periferice colabate
-abdomen meteorizat
-agitatie.obnubilare,coma(din cauza hipoxiei cerebrale)
 legat de hipovolemia hemoragica
-paloare
-ameteli,vajaituri in urechi,lipotimii
-extremitati reci
-sete intense,gura uscata
-puls accelerat
-tensiune arterial scazuta
-respiratie accelerate,superficial
 legat de hipovolemie prin deshidratare
-ochi infundati in orbite
-facies palid
13
 -tegumente si mucoase uscate
-sete
-tegumente si masele musculare flasce,hipotonie
 legat de tulburari de ritm ventricular
-extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism
-tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min)
-fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata)
-flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat)
3.Alimentative inadecvata
prin deficit
 legat de aport insufficient de factori nutritive
-anorexie
-pierdere in greutate
-consum redus de alimente
-slabiciune

 legat de lipsa reflexului de deglutitie(pacienti comatose)-reflexul de deglutitie,examinat

succesiv da informatii valoroase asupra evolutiei progressive sau regressive a comei.
-urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului:intai nu se
observa nici o miscare mai mult sau mai putin adaptata buzeloe in contact cu recipientul
- daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de
a fi dirijat spre faringe
- intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa
declanseze tulburari de deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin
comisuri
- in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza
miscarea de apucare a alimentelor
 din cauza varsaturilor incoercibile
-varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati
-hematemeza

prin surplus
 legat de aport in exces-hiperhidratare
4.Imobilitate totala sau partial(manifestarie de dependent enumerate pot fi si cauzele
problemei de imobilitate)
-slabiciune
-coma,lesin
-hemiplegii,paraplegii,tetraplegii
5.Alterarea starii de constienta

14
  afectarea sistemului nervos central prin intoxicatii,traumatism cranio
cerebral,dezechilibru hidric
-coma
-delie,confuzie
-agitatie sau apatie
-dificultate de a intelege
-dezorientare in timp si spatiu
6.Eliminare inadecvata
In exces
 cauzata de
-varsaturi
-poliurie
-diaree
-eliminari patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie
Eliminare deficitara
 cauzata de
-oligurie
-constipatie
7.Hipersomnie
 din cauza epuizarii:afectiuni organice(cerebrale,dezechilibre)sau din cauza efectului
therapeutic al medicamentelor
-prelungirea duratei si profunzimii somnului
8.Insomnie
 din cauza anxietatii,durerii,ambianta inadecvata
-ore insufiuciente de somn
-treziri frecvente
9.Hipertermie
 din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului
termic(traumatisme,AVC)
10.Hipotermie

 din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig

11.Risc de accidentare

 din cauza agitatiei psihomotorii sau a starii de inconstienta(loviri,caderi din pat)

12.Comunicare verbala inadecvata
 legat de modificarea starii de constienta
-nu comunica verbal
13.Depresie
 legat de dificultatea de a se adapta la boala
15
 -apatie,tristete
-idei pesimiste
14.Frustrare
 legat de incapacitatea de a participa la activitati religioase

3. Obiective:
-sustinerea/restabilirea functiilor biologice afectate (respiratorii, cardio-circulatorii,
excretorii,metabolice, neuropsihice)
-corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
-asigurarea unui aport caloric crescut
-combaterea hipovolemiei
-imobilizare la pat si asigurarea conditiilor de monitorizare si de ingrijire a bolnavului imobilizat
-mentinerea diurezei,monitorizare permanenta prin sonda “a demeure”
-linistirea pacientului
-combaterea hipertermiei/hipotermiei
-identificarea cauzelor care ar putea determina complicatii si prevenirea complicatiilor

4.Interventii:
Prioritati de ingrijire:mentinerea functiilor vitale, supravegherea starii de constienta,
supravegherea functiilor vegetative, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor.
Interventii prorrii: comunicare, hidratare, alimentare, igiena,profilaxie, educatie
Interventii delegate:pregatirea pentru investigatii si analize si ingrijirea dupa efectuarea acestora,
pregatirea preoperatorie , ingrijirile portoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
Interventii specifice:
- monitorizarea EKG;
- monitorizarea functiilor vitale;
- diureza; durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor;
- respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;
- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;
- reechilibrare hidroelectrolitica
- masurarea presiunii venoase centrale (PVC);
- dezobstruarea cailor aeriene superioare, aspirarea secretiilor oro – faringiene,traheotomie
- resuscitarea cardiorespiratorie, perfuzia,transfuzia, pansamente, pozitia bolnavului in
pat,mobilizare bilantul intrari-iesiri

RESURSE MATERIALE

Instrumente: tensiometru, seringi si ace sterile, truse de intubatie traheala,de raheostomie, truse
de cateterism venos(PVC),sonde vezicale, sonda de intubatie digestive(Blackmoore)truse de

16
perfuzie si transfuzie, aparatura pentru oxigenoterapie, ventilatoare si monitoare ,defibrillator
echograf, EEG, Rx.portabil
Materiale: pat special, platou steril, tavita renala, manusi sterile, comprese sterile, substante
antiseptice etc.
Medicamente :solutii perfuzabile,antibiotic,diuretice,anticoagulante etc
Pregatirea pacientului
Pregatirea psihica: informare, explicatii(pacient constient) asigurarea confortului psihic.
Pregatirea fizica: pozitie adecvata, igiea, camp operator

17