Insuficienţa corticosuprarenaliană cronică (boala

Addison)

Scăderea sintezei de hormoni corticosuprarenalieni defineşte insuficienţa

costicosuprarenaliană.
Insuficienţa corticosuprarenaliană (CSR) se clasifică în 2 forme majore:
forma primară, când leziunea se află la nivelul CSR
forma secundară, când este afectată secreţia de ACTH de la nivel
hipofizar
Deficitul de mineralocorticoizi se evidențiază doar în insuficienţa CSR primară;
este absentă în forma centrală, unde doar secreţia de ACTH este deficitară,
SRAA fiind intact.

Tablou clinic
Debutul insuficienţei CSR este insidios. Simptomatologia depinde de rata şi
gradul distrugerii ţesutului glandular, precum şi de factorii externi care pot
precipita o insuficienţă CSR acută.
Pacienţii prezintă semne şi simptome ale deficitului de glucocorticoizi,
mineralocorticoizi şi androgeni suprarenali.
În perioada de stare apar simptome care alcătuiesc tabloul clasic al bolii
Addison:
-astenie, adinamie;
-melanodermie;
-hipotensiune arterială;
-sindrom digestiv.

Astenia fizică şi psihică este determinată în principal de scăderea secreţiei de cortizol,

la care contribuie şi deficitul de androgeni.
Iniţial, are caracter vesperal (se accentuează spre seară), ulterior devine permanentă.
Adinamia este realizată prin diminuarea forţei musculare datorită tulburărilor trofice şi
metabolice induse de hipocortizolism. Astenia şi adinamia sunt deosebit de intense în
fazele avansate de boală, astfel încât bolnavul prezintă dificultate extremă în efectuarea
celor mai mici mişcări (vorbire, gesturi lente, dificile etc.).
Melanodermia este un semn clinic frapant şi patognomonic.
Este generalizată pe tegumente şi mucoase. Se hiperpigmentează zonele normal
pigmentate (areole mamare, scrot, labii mari), linia albă abdominală, interliniile palmare,
zonele de fricţiune (coate, genunchi).
Nu se pigmentează pielea păroasă a capului, a plantelor, a palmelor şi zonele de
vitiligo. Se pigmentează mucoasele: bucală (gingii, mucoasa jugală, palatină),
conjunctivală, vaginală, anorectală. La populaţiile pigmentate etnic se ia în consideraţie
accentuarea pigmentaţiei. Cicatricile recente se pigmentează, nu și cele vechi.
Melanodermia se poate asocia cu leziuni de vitiligo, la cei cu forma autoimună a bolii.
Tratamentul cu corticosteroizi conduce la atenuarea hiperpigmentării.
Hipotensiunea arterială: maxima scade sub 80 mmHg, iar minima sub 50 mmHg.
Se accentuează în ortostatism când pot să apară stări lipotimice. Se adaugă puls mic,
rapid, uneori aritmii. Apar modificări EKG (T aplatizat, microvoltaj, P-Q şi QT
alungite).
Manifestări digestive: apar în 90% din cazuri (fiind implicat atât deficitul de
cortizol, cât şi cel de mineralocorticoizi).
Se manifestă prin inapetenţă, scădere ponderală. În “criza addisoniană” apare durere
abdominală violentă (criză de tip solar), greaţă, vărsături, diaree. Simptomele pot fi
confundate cu abdomenul acut chirurgical.
Bolnavii prezintă “foame de sare”, crescându- şi instinctiv aportul de sare în alimentaţie.
Restricţia aportului de sare induce decompensarea bolii.
Pacienţii prezintă de obicei hipoaciditate gastrică. Uneori se poate asocia, însă, ulcerul
gastro-intestinal. Această asociere induce necesitatea evaluării cu mult discernământ a
simptomatologiei abdominale, mai ales în “criza addisoniană”.
Pot apărea manifestări de hipoglicemie, agravate de stres (vărsături, infecții, criza
addisoniană). La pacienții cu diabet zaharat tip 1, se observă o scădere a necesarului de
insulină.
Tulburări neurologice si psihice:
Tulburările neuromotorii sunt reprezentate de: atrofie musculară, deficite senzitive
mixte, rar apar fenomene neurologice cu paralizie spastică sau flască.
Tulburările neuropsihice includ: astenie, fatigabilitate, adinamie, latenţa reacţiilor,
iniţiativă dificilă sau abolită, depresie, anxietate. Activitatea intelectuală este global
diminuată.
Apar modificări ale percepţiei olfactive, auditive, vizuale, gustative.
Aparatul urinar: apare oligurie, cu eliminare tardivă a apei ingerate în
cursul zilei (opsiurie).
Tulburări genitale:
-la bărbaţi: astenie sexuală, scăderea sintezei de testosteron testicular, tulburări
de spermatogeneză;
-la femei: tulburări de ciclu menstrual (spaniomenoree, amenoree), frigiditate,
depilare axilo-pubiană (prin deficit de androgeni suprarenalieni), fertilitate
diminuată.

Diagnosticul diferenţial al simptomelor majore include:

Astenia se diferenţiază de: sindromul de malnutriţie, tumori maligne, nefrita cu
pierdere de sare, boli de colagen, afecţiuni hepatice, nevroze (astenia este matinală,
ameliorându-se în cursul zilei), hiperparatiroidism, afecţiuni neurologice (miastenia
gravis).
Anorexia trebuie diferenţiată de: boli sistemice, neoplasme, anorexia nervoasă, etc.
Melanodermia se diferenţiază de melanodermia din: porfirinurie, hemocromatoză,
intoxicaţia cu metale grele, pelagra, anumite medicamente care produc fotosensibilitate
(sulfonamide, sulfoniluree,fenotiazine, etc).
Importantă este diferenţierea de melanodermia constituţională.
 Hipotensiunea arterială: alte cauze de hipotensiune (ex. medicație hipotensoare) şi
şoc hipovolemic (septic, cardiogenic, hipovolemie de alte cauze).
Manifestări digestive: alte afecţiuni de cauză digestivă.

Examene de laborator
1. Determinări uzuale
Indiferent de tipul insuficienţei CSR (primară sau secundară), hemograma relevă:
anemie normocitară, neutropenie, eozinofilie și limfocitoză, secundare insuficienței
glucocorticoide (Tabel 10).
În insuficienţa CSR primară predomină:
hiponatremia
hiperpotasemia
acidoza metabolică uşoară.
Hiponatremia se datorează atât deficitului mineralocorticoid și glucocorticoid, cu
pierderi urinare, cât și creșterii vasopresinei și angiotensinei II, care afectează clearance-
ul apei libere. Hiperpotasemia este secundară deficienței aldosteronice și acidozei. În
prezența vărsăturilor incoercibile, se constată hipokaliemie și alcaloză. Depleția
volumetrică și deshidratarea determină azotemie prin mecanism prerenal. În plus, se
decelează hipoglicemie, forme severe fiind caracteristice copiilor.

În insuficienţa CSR secundară (centrală), se remarcă:

hiponatremie (datorită absenţei feedback-ului negativ exercitat de glucocorticoizi
asupra secreţiei de ADH şi datorită scăderii filtrării glomerulare din hipocortizolism)
K+ seric este normal
rezerva alcalină este normală
Hiponatremia este iundusă de reducerea filtrației glomerulare, secundare
hipocortizolismului și de absența feedback-ului negativ specific al cortizolului
asupra arginin vasopresinei. Hipoglicemia severă este rară.
2. Teste dinamice
În caz de suspiciune clinică, diagnosticul de insuficienţă CSR impune confirmare prin
determinări hormonale.
Dacă valoarea cortizolului bazal este < 3μg/dl, diagnosticul este cert şi nu mai sunt
necesare teste de stimulare.
Deseori valoarea cortizolului seric sau a cortizolului liber urinar se află la limita
inferioară a normalului, ceea ce nu poate infirma diagnosticul. În aceste situaţii se impun
teste dinamice, care să evalueze rezerva suprarenală de cortizol.
Teste pentru stabilirea etiologiei
Anticorpii anti-corticosuprarenalieni (în special anti 21-hidroxilază) sunt pozitivi la
majoritatea pacienţilor cu insuficienţă CSR autoimună;
CT abdominal: poate evidenţia hipertrofia glandelor suprarenale, cu sau fără calcificări
(în caz de infecţii, hemoragii, tumori maligne), sau atrofia acestora (în forma
autoimună);
Dacă se suspicionează etiologie tuberculoasă se fac teste bacteriologice specifice,
radiografie pulmonară, CT abdominal (care evidențiază hiperplazie adrenală,
calcificări).

Evoluţie, prognostic
Insuficienţa CSR cronică are o evoluţie lentă, progresivă. În absenţa tratamentului
adecvat duce la exitus în 1-5 ani. Sunt descrise cazuri cu evoluţie rapidă (câteva luni)
sau lentă (10-20 ani), în special în suprarenalita autoimună.
Prognosticul este agravat de frecvenţa crizelor acute de insuficienţă CSR, de frecvenţa
episoadelor hipoglicemice, de asocierea factorilor precipitanţi (infecţii, traumatisme,
intervenţii chirurgicale, etc.).
În condiţiile unui tratament corect, evoluţia este favorabilă, cu prognostic bun “quo ad
vitam”.
Tratament
I.Profilactic:
Profilaxia crizelor addisoniene se realizează prin instruirea corectă a
bolnavului privind efectuarea tratamentului şi prin creşterea dozelor de
substituţie în condiţii de stres pentru organism (fizic, psihic, infecţios,
chirurgical, etc.).
II. Tratamentul cronic de substitutie
Tratamentul insuficienţei CSR cronice presupune terapie substitutivă
permanentă (toată viaţa) cu glucocorticoizi şi mineralcorticoizi.
Substituţia cu glucocorticoizi
Doza de substituţie corespunde secreţiei zilnice normale de cortizol, de
aproximativ 20-25 mg/24 h. Se administrează ţinându-se seama de ritmul
circadian al cortizolului (2/3 din doza dimineaţa + 1/3 din doză dupa-masă la
ora 16).
Tratamentul fiind substitutiv, nu se iau măsurile obişnuite corticoterapiei
(regimul alimentar este normo-sodat, uneori se recomandă suplimentarea cu
sare).
Dacă bolnavul are ulcer gastric asociat, se asociază medicaţie antiulceroasă.
Preparatele administrate în practică sunt reprezentate de:
Hidrocortizon (glucocorticoid natural), reprezintă tratamentul substitutiv
de elecţie. Se administrează per os 20-25 mg/zi, divizat în 2 doze (15-20
mg dimineaţa, după micul dejun şi 5 mg după-amiaza).
Prednison: 5-7,5 mg/zi (divizat în 1-2 doze).
Monitorizarea tratamentului se efectuează la intervale de 6-12 luni, prin:
date clinice: stare generală, greutate, TA, regresia melanodermiei, apetit
date biologice: glicemie. Determinarea cortizolului plasmatic şi a
ACTH-ului seric nu reprezintă markeri utili ai terapiei cu glucocorticoizi.
Administrarea unor doze insuficiente de glucocorticoid poate determina
alterarea stării generale, astenie, greaţă, inapetenţă, mialgii, scădere ponderală,
accentuarea melanodermiei, redoare articulară, existând risc fatal în cazul unei
afecţiuni intercurente (precipitarea unei crize addisoniene). Efectele adverse
sunt rare (cu excepţia gastritei), având în vedere dozele mici administrate.
Supradozarea cu glucocort icoizi poate determina creştere ponderală sau aspect
 cushingoid, cu: facies pletoric, obezitate centripetă, HTA, hiperglicemie,
insomnii.
În situaţii de stres (infecţii, suprasolicitări fizice, psihice, intervenţii
chirurgicale, etc.) dozele trebuiesc crescute. Datorită variabilităţii mari a
secreţiei de cortizol la populaţia sănătoasă, în condiţii de stres, este dificil de
apreciat necesarul de cortizol al unui pacient cu boală Addison, în situaţii
similare.
Doza se dublează sau se triplează în stres minor (infecţii virale, infecţii de căi
respiratorii superioare, febră) . Nu este necesară ajustarea dozei de
mineralocorticoid. Dacă pacientul prezintă vărsături care împiedică
administrarea medicaţiei orale, se administrează hidrocortizon parenteral de
urgenţă. În intervenţii chirurgicale minore (care necesită anestezie locală) se
administrează 50- 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon (HHC). Stresul major
(intervenţii chirurgicale care necesită anestezie generală, infarct miocardic acut,
traumatisme) impune administrarea HHC 50-75 mg i.v. la 6-8 ore, sau 0,18
mg/kg/h în perfuzie continuă în timpul intervenţiei şi imediat postoperator. În
funcţie de starea generală, dozele se scad treptat (cu 20-30%/zi) pe măsură ce
afecţiunea se ameliorează
În cazul diagnosticării concomitente a insuficienţei CSR cronice şi
hipotiroidiei autoimune (sindrom poliglandular autoimun tip 2), se iniţiază
tratamentul de substituţie cu glucocorticoizi, apoi la interval de câteva zile se va
iniţia şi terapia cu levotiroxină. În caz contrar, tratamentul cu levotiroxină poate
precipita o criză addisoniană prin două mecanisme. Pe de o parte, hipotiroidia
scade clearance-ul cortizolului, iar tratamentul cu levotiroxină îl va accelera,
scăzând şi mai mult cortizolemia. Pe de altă parte, hipotiroidia scade rata
metabolică şi necesarul de cortizol, iar levotiroxina administrată va creşte
necesarul care nu poate fi asigurat de suprarenalele afectate.
Substituţia cu mineralocorticoizi
Tratamentul cu mineralocorticoizi previne pierderea renală de sodiu şi apă,
depleţia volumului intravascular şi hiperpotasemia.
Preparatul cel mai des utilizat este 9α-fluorocortizol (fludrocortisone, Astonin),
p.o. în doze de 0,05 – 0,1 mg/zi, administrat dimineaţa.
Ajustarea dozelor de fludrocortizon se bazează pe:
date clinice: greutate, TA (în clinostatism şi ortostatism)
+ +
date biologice: ionograma sanguină (Na , K ), ARP
O doză insuficientă de mineralocorticoid va determina hipotensiune
ortostatică şi creşterea ARP, dozele excesive inducând contrariul (retenţie
hidro-salină şi creştere ponderală bruscă de 1-2 kg, hipertensiune arterială,
edeme, scăderea ARP, hipopotasemie).

III. Tratamentul igieno-dietetic:

-regimul alimentar trebuie suplimentat cu sare; dacă se interzice
administrarea sării, bolnavul se decompensează;
+
-se reduce aportul de K (carne, mazăre, nuci, cacao, cafea, mezeluri cu
sânge);
-se impune evitarea eforturilor fizice şi psihice, evitarea expunerii la frig;
este necesară instruirea bolnavului privind efectuarea corectă a
tratamentului.