Sociologie (Medicală) 5

Noțiuni și concepte ale organizării sociale în sănătate/

STRUCTURI FORMALE ALE SĂNĂTĂȚII:
• Sănătate publică,
• Sistemul de sănătate,
• Politici în domeniul sănătății.
 Premise

 De ce există un capitol al socialului destinat subiectului sănătate? Putea să

nu existe?
 De ce există o responsabilitate asumată social asupra sănătății (Europa) și
de ce nu este sănătatea un bun (eminamente) individual (SUA)?
 Cum se organizează societatea pentru a răspunde problemelor de
sănătate? (sănătate publică / medicină / sistem de sănătate)
 Istoria – cel mai bun instrument pentru relevarea aspectelor cauzale în
dezvoltarea ‘’structurilor‘’medicalului
Sănătatea publică - activitate precursoare a medicinii
 Sănătate publică
 Istoria sănătății publice (public health) este istoria căutării mijloacelor efective
de asigurare a sănătății și de prevenire a răspândirii bolilor în rândul
populației;
 Bolile epidemice și endemice au stimulat găsirea de soluții și inovarea
mijloacelor de prevenire, mai mult pe baze pragmatice decât morale sau
medicale și, cel mai adesea, aceste mijloace au fost descoperite înaintea
demonstrării științifice a cauzelor bolilor.
 Chiar primele demersuri pentru definirea bolilor s-au întreprins tot pentru
prevenirea bolii în rândul populațiilor sau pentru măsurarea incidenței lor și
căutarea de intervenții eficiente (sănătatea publică precede medicina &
progresul medicinii).
 SP. Evenimente/Istorie
 Lumea veche: religie, magie, ritualuri, plante, interpretări filosofice
 Primul șoc / eveniment de sănătate publică: Marea Ciumă (The Black Death)
(1346-1348)
 Primele măsuri: Orașele Porturi din secolul al XIV-lea au început să aplice
(după modelul biblic de separare a leproșilor) menținerea în așteptare în zone
îndepărtate ale portului a navelor care proveneau din locuri cu ciumă, inițial
pentru 30 de zile (treutina), apoi pentru 40 de zile (quarantina)
 Ragusa în 1465 și Veneția în 1485, stabileau chiar prin acte de sănătate
publică obligativitatea carantinei, singurul mijloc pragmatic găsit pentru a
reduce posibilitatea de intrare de ciumei.
 Alte epidemii majore: Londra în 1665, Marsilia în 1720, Moscova în 1771, și
Russia, India, orientul mijlociu la mijlocul sec al XIX-lea.
 Evenimente/Istorie

 Perioada de după Marea Ciumă a fost inovatoare și dinamică. Lipsa forței

de muncă agricolă a condus la inovații în agricultură.
 Îngrădirea unor pășuni și punerea în comun a unor terenuri au redus
răspândirea bolilor în rândul animalelor, au dus la creșterea
productivității culturilor de câmp și creșterea numărului de animale, în
special oi, ceea ce a dus la dezvoltarea industriilor lână și textile, la
căutarea de surse de energie, la industrializare și la căutarea de piețe
internaționale.
 Evenimente/Istorie
Renașterea(1500–1750)
 Dezvoltarea comerțului și a călătoriilor a dus la creșterea mobilității populației
și indivizilor - noi epidemii: sifilis , tifos, malarie, febră galbenă
 O formă virulentă de sifilis, (care se presupune a fi fost adusă de echipajele lui
Columb din America) răspândită rapid în Europa între 1495 și 1503, a indus
noi măsuri de control în diverse orașe: examinarea și înregistrarea
prostituatelor, închiderea băilor comunale, izolarea în spitale specializate,
raportarea bolii, expulzarea persoanelor bolnave în special prostituate sau
străini.
 Deși epidemiile au scăzut ca intensitate, reținem că prin aceste evenimente s-
a conștientizat problema de sănătate publică.
 Tot în această perioadă apare și fenomenul de poluare în orașe care va
produce așa-numitele ‘’epidemii de mediu’’, în special în rândul clasei
muncitoare urbane.
 Evenimente/Istorie
Iluminismul, știința și revoluțiile (1750–1830)
 perioadă dinamică de progres și evoluție a gândirii sociale, economice și politice. Un mare
impuls pentru emancipare și avansarea rapidă a științei și agriculturii, tehnologiei și al puterii
industriale.
 Se dezvoltă conceptul și aplicația drepturilor politice și economice ale individului.
Îmbunătățirile în agricultură au creat o mai mare productivitate și au îmbunătățit nutriția.
Aceste îmbunătățiri au fost asociate cu rate mai ridicate ale natalității și cu scăderea ratelor
de deces, ceea ce a dus la o creștere rapidă a populației.
 Perioada iluministă a fost dominată ideatic de către filosofi (Locke, Diderot, Voltaire,
Rousseau, și alții). Acești oameni au emulat o nouă abordare a științei: anume a cunoștințelor
derivate din observații și testarea sistematică a ideilor, spre deosebire de cunoștințele
instinctive sau înnăscute ca bază pentru progresul uman.
 Ideea drepturilor omului a contribuit la revoluțiile americană și franceză, dar, de asemenea, la
o credință tot mai mare că societatea are obligația să servească mai degrabă toate
interesele, decât doar cele ale celor privilegiați. Acest lucru a avut un impact profund asupra
abordărilor la problemele sociale și de sănătate.
 Fundamentarea statisticii în sănătate și a
epidemiologiei
 sfârșitul secolului al XVIII-lea a fost o perioadă de creștere și dezvoltare a medicinii
clinice, chirurgiei și a terapeuticii, precum și a științelor ca fizica, chimia, fiziologia,
anatomia.
 Din 1750 apar ‘’spitale de voluntariat’’ în centrele urbane importante din Marea
Britanie și America. Reforma medico-socială a implicat spitale, închisori și leprozerii și
alte stabilimente pentru bolnavi, pentru vindecare sau izolare.
 înregistrarea nașterilor și a deceselor constituie baza pentru demografie (nu a apărut
în scopuri de sănătate publică). Dar epidemiologia împrumută de la demografie,
sociologie, și statistică metodele și se constituie ca disciplină. Baza de raționament
științific în aceste domenii a apărut în secolul al XVII-lea, cu raționamentul inductiv
enunțat de Francis Bacon și aplicat prima dată de către Robert Boyle în chimie.
 Primul act epidemiologic consemnat este studierea incidenței scorbutului (the Black
Death of the Sea) o problemă majoră a marinarilor care efectuau călătorii lungi.
 Reformă socială și Mișcarea Sanitară(1830–1875)
 O serie de evenimente (războaie (civile), revoluții) precum și condițiile precare
dar și complexe din orașele industrializate (aglomerare urbană, nevoia de apă,
etc) a dus la eforturi de rezolvare a problemelor sociale precedând și
contribuind la reforma sanitară chiar și înaintea descoperirii (probării) teoriei
cauzării bolii prin germeni.
 se consemnează apariția ideii de REFORMĂ SOCIALĂ
 Reformă socială și Mișcarea Sanitară (1830–1875)

 Dezbatere profundă pe parcursul întregului secol

 Teoria miasmelor (boala=rezultatul emanațiilor din mediu (aer, apa, locații) –
datează din vremea romanilor și a grecilor (Hipocrate) Miasmiștii credeau că
aceste ‘’miasme’’ sunt toxine care produc boli.
 Teoria germenilor- care câștiga teren dar nu dispunea de probe științifice.
Datează din sec XVI dar nu avea mulți adepți. Abia in 1846, cu ocazia unei
epidemii de pojar în Insulele Faroe (teritoriu izolat) britanicul Peter Panum
demonstrează transmiterea bolii de la individ la individ.
 Totuși important este că, în ciuda disputei ambele au contribuit la
sănătatea publică pentru că ambele clamau nevoia de măsuri de igienă a
spațiului, a apei și a aerului
 Reforma medicală și Mișcarea Sanitară
 Spitalele dezvoltate de mănăstiri ca servicii de caritate au fost înlocuite de către spitale de
voluntariat sau municipale în special pentru cei săraci în timpul și după Renaștere: În secolul
al XVIII-lea, în Europa, spitale susținute de ordine religioase de călugărițe și de către
organizații municipale sau de caritate au fost ele însele focare periculoase de ciumă din cauza
lipsei de cunoștințe despre practica de control a infecției, concentrația de pacienți cu boli
extrem de contagioase, precum și transmiterea de boli prin instrumentar medical și alte
categorii de personal. Reformele din asistenta medicală spitalicească au evoluat în paralel cu
o așa-numită revoluție sanitară care s-a materializat în măsuri și norme drastice de igienă și
măsuri antiseptice pentru procedurile invazive în locurile de îngrijire
 În ciuda tuturor progreselor cumulate, cum ar fi apariția unor tehnici sterile și a antibioticelor,
infecțiile dobândite in spital rămâneau o problemă gravă de sănătate publică (și rămâne și azi:
în momentul de față există organisme multi-rezistente care produc astfel de infecții).
 Revoluția bacteriologică
 Din al treilea sfert al secolului al XIX-lea mișcarea (revoluția) sanitară este
răspândită rapid prin orașele Europei cu succese demonstrabile în reducerea
bolilor în zonele deservite:
 canale de scurgere (canalizare),
 aprovizionarea cu apă îmbunătățită,
 pavaj stradal, și
 eliminarea deșeurilor.
 În același timp, în spitale, pe lângă presiunile exercitate de către noii profesioniști
pentru igienă s-au manifestat presiuni și pentru profesionalizarea meseriilor de
‘’asistență medicală’’ și de administrare, fapt care a contribuit la standardizarea
procedurilor de igienă și a celor antiseptice.
 Acestea au fost însoțite de progrese în aplicațiile științifice și practice din
domeniul bacteriologiei și imunologiei (Pasteur, Cohn, Koch, și Lister)
 Revoluția Bacteriologică
 Din 1850 pînă în 1870, Louis Pasteur, chimist francez a dezvoltat bazele
bacteorologiei moderne ca piatră unghiulară a sistemului de sănătate publică.
 El aduce o probă științifică incontestabilă în sprijinul teoriei germenilor odată cu
faimoasa demonstrație din 1854 a fermentației microbiale anaerobice.
 Între 1856 și 1860 a arătat cum se poate evita alterarea vinului prin încălzirea
acestuia la o anumită temperatură înaintea îmbutelierii. Acest experiment a
condus la perfecționarea faimosului proces de ‘’pasteurizare’’

 (Pasteur este și un important fondator al imunologiei prin dezvoltarea unor vaccinuri. El a instituit
principiul ‘’slăbirii’’ microorganismelor prin trecerea lor succesivă în mai multe animale,
recuperarea și retransmiterea la un animal sănătos)
 Revoluția Bacteriologică

 In 1883, Koch, prin adaptarea postulatului privind legătura de

cauzalitate a bolii de la clinicianul-patolog Jacob Henle (1809-1885),
stabilește criteriile pentru atribuirea cauzalității bolilor către un anume
parazit sau agent.
 Acestea au fost fundamentale pentru medicină. Este punctul din care
știința (bacteriologia) poate explica relația cauzală dintre
microorganisme și boli.
 Secolul XX-Evenimente/rupturi/crize în SP
 Progrese/inovații/descoperiri în Microbiologie si Imunologie
 Progrese/inovații/descoperiri în tratamentul bolilor infecțioase
 Concepte noi - Sănătatea mamei și copilului
 Cele două războaie Mondiale (catastrofe umane, genocid, disproporții în piramida
vârstelor, dezechilibrarea raportului între genuri, mortalitate, crize economice
(foamete, malnutriție), mișcări de populații-epidemii)
 Internaționalizarea problemelor de sănătate (Cooperarea în domeniul sănătății a
fost o parte a diplomației internaționale)
 Preluarea unor probleme noi: Fumatul, drogurile, problema nutriției
 Noi maladii (HIV/SIDA) reconfigurarea cauzelor mortalității (cardio-vas/cancer),
gestiunea bolilor cronice
 Poluarea și chimicalizarea alimentației (probleme de mediu)
 Crearea și gestionarea sistemelor de sănătate (sec XXI)
 Sănătatea publică. Definire
 Evoluția conceptului / practicii de sănătate publică de la rădăcinile sale vechi
dar și mai recente, dar mai ales în ultimele două secole, a fost un proces
continuu, când incremental, când cu salturi revoluționare (de ex. marile
descoperiri) urmat și continuat până azi de noi provocări.
 În paralel cu evoluția conceptului, au evoluat și instituțiile și politicile de SP
 În prezent, ariile acoperite sunt: prevenirea bolilor, prevenirea rănirilor (sau a
dezastrelor), asigurarea persoanelor cu dizabilități, problemele de mortalitate
și morbiditate, promovarea unui mediu sănătos pentru generațiile curente și
viitoare, promovarea comportamentelor de sănătate;
 Mai nou, adițional, SP se adresează și politicii de sănătate în general: alocarea
resurselor, organizarea, managementul îngrijirii și ORGANIZAREA SISTEMELOR
MEDICALE.
 Sănătatea publică. Definire
 Sănătatea publică este știința și acțiunile de a:
 (1) preveni bolile,
 (2) prelungi durata, de viață (speranța de viață)
 (3) promova sănătatea și eficiența, prin efortul comunității organizate pentru:
(a) salubrizarea mediului,
(b) controlul infecțiilor transmisibile,
(c) educarea individului în menținerea igienei personale,
(d) organizarea de servicii medicale și de asistență medicală pentru diagnosticarea
precoce și tratamentul preventiv al bolilor și
(e) dezvoltarea de mecanisme sociale ce asigura pentru toată lumea un nivel de trai
adecvat pentru menținerea sănătății, astfel încât fiecare cetățean să se bucure de
dreptul înnăscut la sănătate și longevitate.
(Institute of Medicine. 1988. The Future of Public Health. Washington, DC: National Academy
Press.)
 Sănătatea publică. Problematică
 Definiția rămâne un cadru teoretic valid, dar neîndeplinit, câtă vreme
medicina clinică și sănătatea publică nu au finanțare și există bariere de
gestionare între ele.
 În multe țări, ca urmare a separării între finanțarea și furnizarea serviciilor
medicale și de asistență, sănătății publice îi revine sarcina de a răspunde
nevoilor de sănătate ale celor săraci sau a diverselor grupuri de populație cu
resurse inadecvate și cu probleme de recunoaștere (discriminate).
 În unele țări, sănătatea publică a fost conceptual limitată și definită în primul
rând ca privind controlul bolilor, al mediului și siguranța la locul de muncă.
 Asigurările de sănătate pentru îngrijiri medicale și spitalicești au a fost mai
deschise în ultimii ani la încorporarea de îngrijiri preventive.
 Sănătatea publică. Perspective
 Sănătatea publică implică atât abordări directe cât și indirecte.
 Măsurile directe includ: procedurile de imunizare a copiilor (vaccinările), măsurile de control
moderne: la naștere, hipertensiunea arteriala, etc.
 Metodele indirecte utilizate în domeniul sănătății publice au scopul de a proteja individul la
nivel comunitar cu mijloace cum ar fi ridicarea nivelului de siguranță a mediului, asigurând o
sursă de apă potabilă, canalizare, și de nutriție îmbunătățită
 Problemele de sănătate publică au primit o nouă recunoaștere în ultimii ani din cauza unui
număr de factori: cel mai important: o înțelegere crescândă în rândul populației la diferite
niveluri, în diferite țări a problemelor și a factorilor de risc: comportamentul de sănătate -
factor determinant în starea de sănătate protecția împotriva dezastrelor naturale sau cele
provocate de om. Provocările noi sunt, de asemenea, din ce în ce mai înțelese: pregătirea
pentru bioterorism, împotriva gripei aviare, ratele de creștere a diabetului zaharat și obezității,
rate ridicate de mortalitate de cancer, precum și dorința de prevenire pentru inducerea unei
sănătăți generale.
SISTEMUL DE SĂNĂTATE
 Premisa economică-
nevoia unui sistem vs. sănătate prin intermediul pieței?
 Sănătatea costă (se realizează cu consum de resurse)
 Resursele monetare pentru sănătate sunt limitate în toate țările, rezultă deci că în
alocarea lor trebuie făcute alegeri dificile (în utilizarea resurselor, stabilirea
priorităților și compromisuri în materie de sănătate).
 Cheltuielile de îngrijire a sănătății variază mult între diferite țări, de la sub 4% la peste 16% din
PIB, dar problemele economice apar și prin investițiile insuficiente, investiții excesive, și
alocarea necorespunzătoare a resurselor de sănătate. Miza sistemului este realizarea unor
intervenții mai puțin costisitoare si mai eficiente
 Macroeconomia în sănătate operează cu conceptele de FINANȚARE și ALOCARE A
RESURSELOR, eficiență, costuri, toate privind modificarea indicatorilor macro-, în
timp ce microeconomia compară diferite alternative (decizia individuală sau cazuală
în sănătate) în diverse acțiuni legate de sănătate.
 Nevoie /Cerere/ în sănătate
 Nevoia și cererea de sănătate sau, mai concret, pentru serviciile medicale nu sunt
neapărat același lucru.
 Nevoia de sănătate este una latentă (nu produce o cerere explicită decât în cazul
existenței unei stări opuse stării de sănătate (de ex. boala) sau produce o cerere dar în
viitor (asigurarea))
 Nevoia de îngrijire medicală există atunci când o persoană are o tulburare sau prezintă
un risc, simptome, boală sau invaliditate, pentru care el (sau ea) crede că există un
tratament sau remediu eficient, acceptabil și benefic. Nevoia se referă, de asemenea, la
asistența medicală preventivă, care nu poate fi o problemă presantă pentru individ(de
exemplu, imunizare, de reducere a fumatului).
 Cererea de îngrijire medicală există atunci când individul consideră că el sau ea are
nevoie și este dispus să cheltuiască resurse, inclusiv bani, timp, energie, pierderea
locului de muncă, călătorie și alte inconveniente pentru a primi îngrijiri (nevoie
exprimată). Utilizarea de servicii apare atunci când individul acționează pe această
cerere sau necesitate și beneficiază de servicii de sănătate.
 Ofertă în sănătate

 Oferta de îngrijire (/sănătate) de asemenea, nu se stabilește direct prin regulile

pieței (sau nu în totalitate).
 Oferta este condiționată de guvern prin reglementarea sistemului de asigurare, prin
alocările bugetare în sistem și prin alocările în domeniul educației în sănătate și a
pregătirii personalului medical.
 De asemenea, oferta este condiționată și prin organizarea administrativ disciplinară
a sistemului din cauza unei așa numite ‘asimetrii informaționale’ (pacienții nu știu să
aleagă direct oferta din lipsă de cunoștințe și apelează la nivele intermediare- de ex.
medicina generalistă)
 Oferta se exprimă prin unii indicatori (prezentați mai jos) precum, nr. de medici
raportat la populație dar și prin înzestrarea sistemului cu echipament și
infrastructură (+ există și o condiționare teritorială)
 Cerere/ ofertă în sănătate/ Prețuri
 Oferta poate fi limitată prin reglementări guvernamentale iar prețurile sunt compensate
prin intermediul mecanismelor de asigurare. @
 În majoritatea țărilor industrializate, prețurile sunt stabilite de către guvern în ideea de a
acoperi întreaga populație. În Statele Unite, există o combinație între asigurări de sănătate
guvernamentale și private, cu o populație substanțială rămasă fără acoperire. În Europa de
vest și Canada statele încearcă să obțină prin combinația sistemelor de asigurări și a
finanțării publice o acoperire cvasigenerală minimă pentru toate segmentele de populație.
Dar există și alte diferențe majore de la țară la țară (nivelul asigurării, pachetul de servicii,
posibilitatea de a alege, etc.)
 Astfel, furnizarea de servicii și modul de plată sunt factori economici importanți în cererea
și utilizarea de îngrijire a sănătății.
 Prețul/costul în sănătate

 Nu se determină la întâlnirea dintre cerere și ofertă ca în restul sectoarelor

economice, ci se stabilește printr-un sistem de compensare ce presupune un
calcul economic complex.
 De fapt costurile din sănătate sunt costurile riscurilor, nu costurile serviciilor
prestate sau al sănătății în sine. Prețul sănătății efective nu poate fi calculat
decât aposteriori (din costurile serviciilor consumate în trecut și din
statisticile privind sănătatea). Din această estimare a-posteriori rezultă costul
riscului în baza căruia se instituie sistemul de asigurări.
 Practic, problema rezidă în calculul riscului la nivel societal care trebuie să se
potrivească cu costurile finale ale procesului de intervenție în sănătate. De
aceea riscurile trebuie calculate foarte acurat pentru ca sănătatea să fie
foarte puțin dependentă de costuri.
 Micro vs. Macro

 Micro= decizia individuală în sănătate (responsabilitatea individuală,

bugetul familiei sau a menajului, nevoi (cere exprimată)
 Micro= decizia instituțională (de exemplu un spital se confruntă cu decizia
de a opri sau a remite pacienți funcție de alocări bugetare, riscuri asumate,
obligații, analiză cost-beneficiu. Sau un spital decide achiziționarea unui
echipament în funcție de fluxul pacienților care ar putea avea nevoie de
acel echipament (analiza cost-beneficiu si analiza cost efectivitate)
 Macro=decizia de sistem (de ex. alocarea resurselor pe diverse programe)
 SISTEMUL DE SĂNĂTATE
 Totalitatea aranjamentelor dintr-o societate orientate către rezolvarea
problemelor din domeniul sănătății. Structuri formale și informale care
asigură sănătatea.
 Componentele sistemului de sănătate
 Populația (ca beneficiar și proprietar de drept)
 Resursa umană (corpul profesional)
 Instituțiile (structura)
 Conexiunile (infra-structura)
 Logistica
 Mecanismul (aranjamentele logice dintre componente care produc sinergia sistemului-sistemul
este mai mult decât suma componentelor sale)
 Banii (FINANȚAREA)=sângele sistemului
 Finanțarea și Organizarea Sănătății (serviciilor)
 Ce vizează/studiază:
 Cum își finanțează și organizează o națiune activitățile de îngrijire a sănătății este
un aspect important de evaluare a stării de sănătate. În cazul în care există o
acoperire universală a populației, fie prin asigurări de sănătate sau printr-un
program de îngrijire a sănătății operat de către stat, populația, în principiu, are
echitate în accesul la îngrijire. Cu toate acestea, diferențele financiare între
indivizi nu garantează accesul efectiv, deoarece distribuția și furnizarea de servicii
este influențată de VARIABILELE DE ACCES
 Probleme de cost a serviciilor, probleme spațiale și jurisdicționale, acces la
facilități.
 Finanțarea sănătății

 Finanțarea sănătății nu este doar mobilizarea (găsirea) resurselor pentru

sănătate, ci presupune și o viziune sistemică care cuprinde și organizarea
administrativă a sistemului de livrare, puterea financiară de reformare în
cazul unei disfuncționalități a status-quo-ului și stimulează prestatorii să
livreze.
 De sistemul de finanțare nu depinde doar funcționalitatea și acoperirea, ci și
echitatea (presupus a fi scopul primordial al sistemului).
 Finanțarea sănătății- considerații din literatură
 Money is the mother’s milk of health care. Dar banii (finanțarea) nu produc automat sănătate:
(…)eficientă, efectivă și echitabilă
 More health spending does not necessarily mean better health out-comes. Exemple SUA vs UE
(16% PIB vs 5 %PIB)
 more money for health care is a necessary but insufficient condition for better health
 Banii se transformă în sănătate prin câteva filtre care diminuează anumite dimensiuni ale
sănătății
 Echitatea (limitează efectivitatea) ,
 Eficiența (limitează efectivitatea și echitatea)
 Efectivitatea (limitează echitatea și eficiența)
 Dar se pot găsi formule de optimizare a balansului între cele 3 (capacitate instituțională și
resursă umană)
 Finanțarea sănătății
 Decizia asupra metodei de finanțare presupune mai multe aspecte: modul de
agregare a riscurilor (se calculează costul indirect prin intermediul riscurilor) și
distribuția încărcării costurilor pe sectoare și servicii (primar vs. secundar)
 De asemenea, presupune împuternicirea unei organizații (cui i se dă puterea
financiară de alocare) casă de asigurare, stat/privat. Aceasta nu va alege numai
alocarea, ci și modalitatea de plată așa încât să obțină prestarea serviciilor.
 Este foarte important dacă această organizație este o entitate politică sau
controlată politic, un fond de asigurare independent sau agenți privați pe o
piață competitivă.
 De asemenea, sistemul de finanțare determină și aspectele de drept ale
pacientului sau puterea lui de decizie în raport cu prestatorul (restul de putere
de decizie rămasă de la cel care alocă-balansul de putere)
 6 metode de finanțare (alternative/concomitente)
 Bugetul de stat
 Asigurarea socială (obligatorie),
 Asigurarea privată,
 Asigurarea comunitară,
 Conturi destinate sănătății
 Plata directă a serviciilor.
 Ce cuprind in analiza?
 determinarea tipului de agreare a riscurilor ,
 Determinarea nivelului de echitate între diversele categorii
 Determinarea nivelului de încărcare a sectoarelor
 Determinarea decidenților și a responsabilităților în sistem
 Rolul statului în finanțarea sănătății (cadru general)

 Finanțarea/ alocarea resurselor - Mijloc de influențare a activităților în sănătate.

Atenuează inegalităţile (asigură echitatea şi justiţia socială)
 Direcționarea fondurilor publice către domeniile sănătății (cercetare, academic,
infrastructură sau servicii directe). Programele naționale.
 Stabilirea normelor și standardelor, licențierea, ghiduri de practici, proceduri
 Gestionarea/ supravegherea sistemelor de asigurare, contabilitate, monitorizare
 Politici de sănătate sau politici publice sectoriale cu efect în sănătate.
Echilibrul între intervenția guvernului și organizarea privată, între reglementare și auto-guvernare, nu
este ușor de definit sau stabilit pentru a obține rezultate maxime în sănătate. Din punct de vedere
istoric, au existat elemente de îngrijire a sănătății dezvoltate la momente diferite și cu diferite grade de
sprijin politic, economic și public.
Finanțarea și Organizarea Sănătății (finanțări)

Privat Asigurări Comercial Bismark

Beveridge
Semashko
Stat Asigurări Alocări Mixt

Mixt Asigurări Alocări Comercial

 Cadrul și rolul analizelor comparative

 descriu gama de servicii de îngrijire a sănătății in rândul populațiilor sau

societăților, în special organizarea și funcționarea lor
 Unele studii o includ și o dimensiune analitică de sisteme și le clasifică
în ceea ce privește schemele conceptuale sau tipologiile.
 Analizează modelele și caracteristicile sistemelor mai ales cu ideea de a
anticipa rezultatele, care sunt probabile sau compatibile cu anumite
tipuri de aranjamente de sistem
 Nevoia de reformare a sistemelor (dezbatere începând cu anii ’90)
determinată de creșterea cheltuielilor
 Caracteristici de comparare

 Instituții
 Resurse umane
 Structuri organizaționale și mecanisme de finanțare și control
 Performanța serviciilor

 Mai rafinat:
 modul de livrare/asigurare a serviciilor primare
 Modul de livrare a serviciilor secundare
 Medicina de urgență
 Modelul Beveridge

 Este folosit în Marea Britanie, Italia, Grecia, Finlanda, Spania, Norvegia,

Suedia. Principalele caracteristici legate de aspectul financiar al acestui model
sunt:
 Populația are acces liber la serviciile de sănătate bazate pe taxele obligatorii
din venituri,
 deci există un grad ridicat de echitate socială.
 Resursele financiare provin din colectarea de taxe pe venituri, iar sistemul
este gestionat de către stat. Cei care oferă servicii medicale în ambulatoriu
sunt angajaţi ai statului. Plăţile către prestatori sunt făcute prin salarii şi în
funcţie de numărul pacienţilor.
 Prestatorii de servicii medicale secundare au la dispoziţie un buget general.
 Modelul Bismark
 este un sistem inspirat de legislaţia germană. Este folosit în multe ţări
membre ale UE, cum ar fi Franţa, Germania, Austria, Belgia, Olanda şi
România. Caracteristicile acestui model sunt:
 Resursele financiare sunt, în principal, reprezentate de contribuţiile
obligatorii plătite de angajaţi şi angajatori.
 De asemenea, există resurse care provin din subvenţii de la bugetul de
stat (local sau naţional) sau alte tipuri de subvenţii.
 Instituţiile care administrează fondurile de asigurări sunt nonprofit.
 Gestionarea şi folosirea fondurilor de asigurări sunt făcute la nivel
naţional şi prin direcţii locale.
Sistemul privat (pur)

 Sistemul specific în SUA, Australia sau Elveţia

Finanțarea și Organizarea Sănătății (servicii)

Generală/
Medicină de
Primar familie
Prevenție/
Ambulatoriu

Spital/
Secundar Specialitate

Paliative/
Terțiar recuperare
 Resursele în sănătate și îngrijire
 Cheltuielile totale pentru sănătate –factor important (procent PIB). Nu mai
puțin important este cum sunt cheltuiți banii (alocarea financiară internă
sistemului)
 Balanța între sistemul primar și cel secundar Problema ‘’burdenului’’
(încărcării) și a congestiei.
 Spitalele sunt cel mai mare segment al sistemului de sănătate din punct de
vedere al cheltuielilor (pot consuma mai mult de 50% din totalul cheltuielilor).
Nr. de paturi de spital este, prin urmare, un factor central în economia de
îngrijire a sănătății. Numărul de paturi de spital raportat la populație (/ 1000
locuitori) este un indicator-cheie pentru economia sănătății. Raportul variază
foarte mult, 2.5 - 16 /1000 loc în țările (OECD), cu cele mai multe țări în curs
de reducere a livrărilor de paturi din 1980.
 Presiunile de cost permanente:

 Progresul medicinei (mortal>cronic)=creșterea nevoii de îngrijire

 Creșterea așteptărilor și a standardelor
 Programele naționale și cazurile rare (HIV/SIDA, operațiile complexe, bolile
rare)
 Noile epidemii;
 Noi tehnologii și noi tratamente din ce in ce mai scumpe

 Există o problemă sustenabilității în finanțarea sănătății

 Sănătatea și economia – interdependență (nu doar
dependență). Investiții in Sănătate

 Există o largă de acceptare a rolului vital pe care-l joacă sănătatea în dezvoltarea

economică. Acesta se bazează pe concepția potrivit căreia o populație sănătoasă este nu
numai un scop social bine intenționat bazat pe drepturile omului, dar și că o populație
educată și sănătoasă este esențială pentru dezvoltarea unei economii puternice.
Populațiile sănătoase sunt mai productive și contribuie la creșterea economică. Copiii
mai sănătoși învață mai bine în școli și, prin urmare, au perspectiva de a contribui la
dezvoltarea economică a țării lor.
 Sănătatea și economia – interdependență (nu doar
dependență). Investiții in Sănătate
 Aceste considerente se repercutează asupra investițiilor în sănătate, după cum urmează:
 Starea de sănătate este o parte esențială a bunăstării;
 Cheltuielile pentru sănătate pot fi justificate pe motive pur economice (deci nu sunt pierdere);
 Sănătatea îmbunătățită contribuie la creșterea economică:
 reduce pierderile de producție datorită îmbolnăvirii lucrătorilor;
 noi oportunități de utilizare a resursei de muncă;
 eliberează resurse pentru utilizări alternative, care altfel ar fi trebuit să fie cheltuite pe tratarea bolilor;
Măsurarea și evaluarea în SP și SS
 Indicatori /stare

 Chiar dacă este dovedit că starea de sănătate este afectată de mai mulți factori sociali și
economici, starea generală de sănătate a unei țări este cel mai adesea descrisă de
indicatorii epidemiologici, cum ar fi mortalitatea și ratele de morbiditate, ca indicatori ai
acestei stări. Informațiile epidemiologice privind bolile transmisibile și netransmisibile
ajută mai mult la determinarea unui potențial de intervenție sau la consemnarea
modificărilor istoriei naturale a bolii.
 Starea de sănătate (populațională) este o variabila cu o valoare care variază în funcție de
efectul sau eficiența unei intervenții, luând în considerare variabile independente, cum ar
fi mai multe schimbări generale care au loc în același interval de timp. Intervențiile pot
viza deci modificări ai indicatorilor de morbiditate, mortalitate, sau fiziologici și,
respectiv, evaluarea unor măsuri funcționale. Intervențiile se realizează prin programe
sau autoevaluarea stării de sănătate la diferite momente
 Indicatori
 Distribuția pe vârste a populației afectează morbiditatea și, prin urmare,
numărul de spitalizări, țările cu un procent ridicat de vârstă (cu populația
îmbătrânită) ar putea avea nevoie de mai multe facilități de spital, precum și
servicii de îngrijire alternativă, cum ar fi îngrijirea la domiciliu și servicii de
îngrijire instituțională pe termen lung.
 Nr de medici raportat la populație (/10.000 de locuitori), de asemenea,
variază foarte mult. De asemenea, contează numărul de medici primari (de
familie) și numărul de medici specialiști (de specialitate).Un raport ridicat
poate indica o suprapopulare cu specialiști și o lipsă de servicii de îngrijire
primară, în timp ce un raport redus poate indica o nevoie de formare de
medici.
 Indicatorii de mortalitate
 Rata mortalității infantile;
 Rata mortalității maternale;
 Rata mortalității brute;
 Rata mortalității specifică pe vârste;
 Rata mortalității specifică pe cauze — ex. infecțios, non-infecțios;
 Ratele de fatalitate pe caz, ca o măsură a succesului de îngrijire medicală;
 Speranța de viață pe categorii de vârstă 0, 1, 65, și alte vârste;
 Rate de mortalitate specifice — și total specific;

 Years of potential life lost (YPLL) — o măsură a impactului asupra mortalității pe diferite
grupe de vârstă, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afecțiunilor asupra populației;
 Quality-adjusted life years (QALYs) — o ajustare a speranței de viață, prin includerea de
afecțiuni cronice însoțite de insuficiență, dizabilitate sau handicap;
 Disability-adjusted life years (DALYs) — o măsură bazată pe ajustarea speranței de viață ce
include efectul estimat al handicapului pe termen lung.
 Indicatorii de Morbiditate
 Incidența bolii prevenite prin vaccinare;
 Incidența bolilor cu sursă în apa potabilă;
 Incidența toxiinfecțiilor alimentare;
 Incidența / prevalența tuberculozei; Incidența / prevalența bolilor cu transmitere sexuală /
SIDA;
 Incidența malariei sau alte boli tropicale;
 Prevalența bolilor ne infecțioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume;
 Prevalența factorilor de risc
 Indicatori
Behaviorali/ Fiziologici/ Funcționali
 / a. Cunoștințe, atitudini, credințe, practici în ceea ce privește abordarea factorilor de risc -
fumatul; consumul de alcool și consumul de droguri; practici sexuale nesigure; comportament
cu risc ridicat în ceea ce privește autovehiculele, violență, folosirea de droguri, sinuciderea;
b. Conformitatea cu practicile autorității privind imunizarea, prevenirea, tratamentul medical
consilierea, sala de fitness fizice, greutate potrivit.
 /a. Modele de creștere la sugari și copii - starea de nutriție; indicele de masa corporală a
adulților; obiceiuri alimentare;
/ b. Indicatori hematologici și biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D);
anemia, cantitatea de iod, etc.)
 /a. Statutul de muncă sau școală; b. Funcția psihomotorie; c. Capacitatea de muncă; d.
Performanțele școlare; e. Performanță fizică; f. Activitățile cotidiene (ADL); g. Capacitatea
cognitivă.
 (Lectură suplimentară):
Dezbaterea ideologică: Piață vs. egalitarism:
 Piața ar putea garanta eficiența și un anumit grad de justiție socială
(orientarea după nevoi și plata efectivă a serviciului.
 Competiția ar duce la eliminarea pierderilor din sistem și la performanțe
majore ale sistemului.
 DAR- Competiția fără o delimitare clară care ține de competența în sănătate
asupra noțiunii de UTIL vs. NECESAR în sănătate nu poate să asigure echitatea
socială nici pe o piață liberă și dezvoltată (dovezi empirice). De ex. util poate
să fie mai mult decât necesar și ar crește alocarea suboptimală. Util=mărime
subiectivă
 Indivizii, cei mai mulți, nu au abilitatea să calculeze și să selecteze riscurile. În
aceste condiții o piață complet liberă ar diminua responsabilitatea individuală
pentru sănătate mai mult decât ar fi cazul într-un sistem de stat (DA și NU
disputabil).
 Funcțiile cheie ale statului în Sănătate
(doar gradul de acoperire variază în funcție de ideologie)

1. Planificarea națională în sănătate 10. Standarde de acordare a licențelor pentru substanțe

chimice (alimentare sau medicamente)

2. Finanțarea sistemului de sănătate 11. Epidemiologia bolilor acute și cronice

3. Organizarea/ monitorizarea sistemului de asigurări 12. Monitorizarea stării de sănătate

4. Asigurare de capital regionale 13. Dezvoltare industrială medical / farmaceutic

5. Definirea obiectivelor, obiectivele, țintele 14. Promovarea sănătății (programele naționale)

6. Stabilirea standardelor de calitate și de îngrijire 15. Politica de Nutriție și alimente

7. Promovarea cercetării în cantitate și calitate 16. Standardele în etica medicală

8. Operarea sau delegarea standardelor profesionale / 17. Asistență socială

de acordare a licențelor
9. Protecția mediului 18. Securitate socială și acces
 Politica de sănătate (Lectură suplimentară)
 Politica de sănătate este o funcție a guvernului național vizând responsabilitatea generală pentru
sănătate, dar punerea în aplicare este formulată și implementată la toate nivelurile de stat, locale,
sau instituționale. Împărțirea responsabilităților nu este întotdeauna clară, dar importantă este
dinamica, revizuirea permanentă atât din punct de vedere profesional cât și politic, în cadrul
constrângerilor constituționale, legale și financiare.
 Selectarea direcției care trebuie luată în organizarea serviciilor de sănătate se bazează de obicei pe
o combinație de factori,
 (inclusiv) din punctul de vedere politic (ideologic) al guvernului,
 Opinia (presiunea) publică,
 Evaluarea rațională a nevoilor așa cum este indicat prin datele epidemiologice,
 Analiza cost-beneficiu,
 Experiențele de "bune practici de sănătate publica" din țările consacrate, și
 Recomandările de grupuri de experți.
 Politica de sănătate (Lectură suplimentară)
 Sănătatea a evoluat de la un serviciu individual (medic-pacient) la sisteme complexe organizate
prin acorduri de finanțare la care participă și alte sectoare, cea mai mare parte a sistemelor
desfășurându-se sub auspiciile guvernului. Acest sistem datează (ca principiu general) din 1881
introdus prima oară de către Bismarck (Germania).
 Ca orice prioritate guvernamentală poate fi influențată de ideologie politică, uneori, reflectând
atitudinile doctrinare ale partidului de la putere implicit, uneori, în contradicție cu politica sa
socială generală.
 Nivelul politic este extrem de implicat în managementul sănătății și în stabilirea și menținerea
sistemelor naționale de sănătate, precum și în determinarea locului pe care-l ocupă îngrijirea
sănătății ca procent din totalul cheltuielilor bugetare guvernamentale, în alocarea fondurilor
între prioritățile concurente: apărare, drumuri, educație, și multe altele, precum cele din
sectorul sănătății în sine.
 Politica de sănătate (Lectură suplimentară)

 Angajamentul politic pentru sănătate trebuie să fie însoțit de alocarea de resurse

adecvate pentru domeniul de aplicare al sarcinii.
 Astfel, politica de sănătate este masiv influențată de societate și mai puțin
determinată de furnizorii de asistență medicală, sau de către o instituție în mod
singular.
 Există două teorii care descriu implicarea statului (în numele societății): teoria
interesului public- societatea (statul) apără interesele tuturor indivizilor (deci se
supraordonează pieței pentru a gestiona aceste interese. Teoria grupurilor de
interese care consideră chiar politica fiind o piață a intereselor tranzacționate prin
vot. Diveresele grupuri de interese negociază interesele în raport cu obținerea de
voturi pentru a-și asigura puterea în societate.
 Politica poate să atace un grup țintă (o categorie) sau gradientul (ecartul între
categorii)