ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Bivol Dumitru Ion
Anul şi data naşterii : 27 – X – 1956
Adresa completă: com. Sîngera, str. Mioriţa 11, tel. 412094
Profesia, instituţia unde lucrează: invalid gr. II; nu lucrează
Data şi ora internării: 08 – VII – 2002, ora 9³º
Diagnostic de îndreptare: Tuberculoză pulmonară fibrocavitară în fază stabilă,
BK –
Diagnostic la internare: Tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza progresivă
( S1-2 stînga ), BK – ; IR – gr I; hepatită cronică toxică în acutizare.

2. Plîngerile la intenare
Bolnavul este îndreptat în staţonar de ftiziologul de circumscripţie cu
diagnosticul: „ tuberculoză pulmonară fibrocavitară în fază stabilă, BK – ”.
Bolnavul acuză tuse matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie
generală, scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Diagnosticul de tuberculoză pulmonară infiltrativă pe stînga, BK – I”a” a fost
montat pentru prima oară bonavului în 1998. A urmat tratament în secţia nr. 3
din 28-IV-1998 – 9-IX-1998. Ambulator s-a tratat neregulat. În 1999 are loc
progresarea procesului cu formarea cavitaţii S1-2 stînga, se află în secţia nr.3 din
29-VII-1999 – 17-III-2000. Externat cu ameliorare. Este consultat de chirurg, i se
propune efectuarea rezecţiei, însă bolnavul refuză. Din 6-XII-2000 – 16-VII-2001
se află în staţionar, starea se ameliorează, însă cavitatea nu se închide, este
permanent bacilifer. La 1-VII-2001 este transferat la IFP pentru intevenţie
chirurgicală, dar acutizarea hepatitei contraindică intervenţia. După externare
urmează un tratament ambulator neregulat. Ultima dată a fost internat la 14-I-
2002 – 18-VI-2002, la 5-VI-2002 transferat la IFP pentru intevenţie, dar
acutizarea hepatitei contraindică operaţia. Externat cu ameliorare, însă sputa
pozitivă la BAAR.

4.Antecedente personale:
Bolnavul s-a născut în Anenii Noi într-o familie de 6 copăii, al doiolea la număr. A
urmat şcoala medie apoi, după absolvirea cursurilor de tractorist, a lucrat în
acestă calitate timp de 7 ani. După aceasta u lucrat lla fabrica de mobilă hamal.
Lucrul era în permanenţă legat cu noxe respiratorii: vapori de benzină şi
motorina, diverse substanţe chimice, tº joase. Este căsătorit de la vîrsta de 22 ani,

1
are3 copii. Locuieşte în casă particulară de 5 camere cu soţia şi doi copii. Acasă,
după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic
echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ. Este tabagist din anul 1972,
alcool consumă moderat. Reacţii alergice medicamentoase şi la alţi alergeni, boli
venerice – neagă.

5.Antecedente patologice:
Pneumonie bilaterală în 1972, 1981; bronşită acută în repetate rînduri; hernie
inghinală bilaterală operate în 1981 şi 1984.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară
Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip
constituţional normostenic ( unghiul epigastral = 90° ); Tegumentele – curate, de
culoare roz-pală. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul
păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul
celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriţie. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator

Inspecţia
Toracele este deformat, hemitoracele stîng nu este proporţional cu cel drept,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Hemitoracele stîng rămîne puţin în urmă la
actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriieste 24/min.

Palpaţia

2
Elasticitatea hemitoracelui drept este păstrată, hemitoracele stîng este de
rigiditate mărită. Vibraţiile vocale sînt accentuate pe hemitoracele stîng. Se
determină durere şi încordare a muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali –
simptomul Pottenger pozitiv.

Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 5 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 24/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie
veziculară aspră. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie
pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se
determină, dar se determină pulsaţie epigastrală.

Palpaţia cordului

3
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt
sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace clare, ritmice, se auscultă bine în toate focarele de
auscultaţie. FCC este 60/min.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Forma abdomenului –
obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră, scaunul oformat.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
4
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.

Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi
4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu
aproximativ 3 cm.

Palpaţia
Ficatul + 3 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

5
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective - tuse matinală
cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele auscultative şi percutorii se
poate presupune diagnosticul de tuberculoză pulmonară fibrocavitară. Pentru
confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza sputei la BAAR
2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
7. spirograma
8. ECG
9. determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul
09/07/2002 negativ
10/07/2002 negativ
10/07/2002 negativ
Spută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Röentgenografiei:
Pe dreapta depuneri pleuro-apicale, în S1 – opacităţi unice fibrozante. Din stînga
în S1-2 o grupă de opacităţi nodulare de intensitate medie, cu contur imprecis,
diferite după dimenisuni, cu sectoare de hipertransparenţă între dînsele. În

6
dinamică cu 20/11/2002 cavitatea distructivă pe stînga s-a micşorat, insă au
apărut opacitaţi nodulare noi.

Hemoleucogramele:

09/07/2002
Hb – 134
Er – 4,2*10¹²
IC – 0,96
Leucocite – 8,5
N/segm – 2
Segm – 63
E–1
Lf – 25
M–9
VSH – 27 mm/oră

13/08/2002
Hb – 142
Er – 4,5*10¹²
IC – 0,95
Leucocite – 5,4
N/segm – 4
Segm – 64
E–1
Lf – 29
M–2
VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

10/07/2002
cantitate – 50 ml
culoare: galbenă
proteine: neg
glucoză: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 3-4
leucocite: 9-12
eritrocite nemodificate: 10-12

14/08/2002
cantitate – 130 ml
7
culoare: galbenă
proteine: neg
glucoză: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-3
leucocite: 2-5

Analiza biochimică a sîngelui:

10/07/2002
ALAT - 1,47
ASAT - 0,83
proba cu timol – 3,3
bilirubină – 7,5
directă—
indirectă – 7,5

24/07/2002
ALAT - 1,56
ASAT - 0,88
proba cu timol - 2,95
bilirubină – 9,3
directă—
indirectă – 9,3

23/08/2002
ALAT - 1,12
ASAT - 0,66
proba cu timol – 3,7
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

12/07/2002
Negativ

Spirograma:
Dereglări moderate restrictive ale funcţiei ventilaţiei pulmonare.

ECG:
FCC – 50/min
8
R-R - 1,2"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Bradicardie sinusală. Axa electrică a cordului puţin deviată spre
stînga.

Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:

Preparat Sensibil Rezistent
Izoniazida +
Rifampicina - +
Etambutol +
Streptomicina - +

Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al tuberculozei pulmonare
fibrocavitare cu următoarele patologii: boala bronşectatică, abces pulmonar,
gangrenă pulmonară, actinomicoză pulmonară, cancer pulmonar cavernos, chist
pulmonar aerian, lues pulmonar cu distrucţie. Criterii de diagnostic diferenţiat cu
abcesul pulmonar: debutul a fost subacut, cu un sindrom de intoxicaţie
tuberculoasă pronunţat, cu febră moderată
( febra înaltă intermitentă e caracteristică pentru abces ), tusea preponderent
matinală, cu spută mucopurulentă, fără miros. Röentgenologic – fibrozare cu
deplasarea mediastinului, opacităţi nodulare – apere tabloul radiologic al
tuberculozei fibrocavitare.

Diagnosticul clinic:
Pe bază datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de
tuberculoză pulmonară, nerespectarea de către
bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse matinală cu
expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele auscultative şi percutorii; cît
şi a datelor investigaţiilor de laborator: Röentgenologice, analiza sputei ,
hemograme, determinarea sensibilităţii se montează următorul diagnostic clinic: :
Tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza progresivă ( S1-2 stînga ), BK – ; IR –
gr I; hepatită cronică toxică în acutizare.
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber, alimentaţie de
4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se recomandă
utilizarea următoarelor tuberculostatice:
 Izoniazidă
 Etambutol
 Pirazinamidă
9
  PASC
3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, essenţiale per os;
vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6, analgezicelor neopioide –
metamizol, baralgină, diclofenac sodic – la necesitate.
4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:
03 – 09 – 2002
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Aparatul respirator – respiraţie
aspră pe toată aria pulmonară, frecvenţă respiratorie –24/min. Zgomote cardiace
– ritmice, regulate, FCC-56/min. Abdomenul suplu, indolor. Bolnavul nu prezintă
acuze noi. Starea generală fără modificări în dinamică.

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a
regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav.
Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea grupei prezente de
invaliditate.

Epicriză:
Bolnavul a fost internat pe 08 – VII – 2002 pentru precizarea diagnosticului şi
tratament. I s-au efectuat următoarele investigaţii: analiza sputei la BAAR,
Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza generală a sîngelui,
analiza generală a urinei,
analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice ), analiza maselor fecale la ouă
de helminţi, spirograma, ECG, determinarea sensibilităţii micobacteriilor la
diverse tuberculostatice în rezultatul cărora s-a montat următorul diagnostic
clinic: tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza progresivă ( S1-2 stînga ), BK
–;
IR – gr I; hepatită cronică toxică în acutizare.

10