Investigarea diferitelor volume de hipoclorit de sodiu,

concentrații și perioade de irigare în terapia endodontică:

o revizuire sistematică

Abstract
Deși soluția de hipoclorit de sodiu (NaOCl) a făcut
parte din arsenalul endodontic timp de mai mult de
un secol, investigațiile actuale nu au putut
determina care este volumul și concentrația NaOCl
sau ce perioadă de aplicare sunt capabile să dizolve
materia organică fără a slăbi structura dentară în
timpul faza de preparare biomecanică a canalului
radicular. Astfel, obiectivul prezentului studiu a fost
de a efectua o revizuire sistematică a literaturii, fără
restricționarea anului de publicare sau a limbii
pentru a rezolva aceste întrebări. Strategia de
căutare a inclus următoarele baze de date: PubMed,
LILACS, Web of Science și ClinicalTrials.gov, și în
studiul final au fost incluse doar studii clinice umane
in vivo. După eliminarea duplicatelor, revizuirea
sistematică a literaturii a dat 3.717 de articole.
Dintre aceștia, 3.685 au fost excluși după aplicarea
criteriilor de excludere (studii ex vivo, studii la
animale, studii de cultură celulară, recenzie narativă
și studii fără texte complete disponibile). Un număr
de 32 de articole cu text complet au fost evaluate
pentru eligibilitate. După evaluarea textului
complet, toate articolele au fost excluse din diferite
motive. Niciun studiu nu a îndeplinit criteriile
noastre de incluziune. Această revizuire nu a reușit
să răspundă la ce perioadă de irigare, concentrație
sau volum de soluție de NaOCl poate fi de eficiență
maximă în tratamentul endodontic fără a produce
modificări semnificative ale proprietăților mecanice
ale dentinei. Astfel, viitoarele studii clinice umane
sunt necesare pentru a rezolva aceste întrebări.
Descriptori: Endodontie; Hipoclorit de sodiu;
Revizuire
Introducere

Pregătirea chimică și mecanică este utilizată

pentru curățarea, extinderea și modelarea
canalelor radiculare. Aceste etape implică, în
esență, depunerea pereților dentinali cu
ajutorul instrumentelor endodontice1, plus
acțiunea de irigare a substanțelor chimice pe
componentele sistemului radicular2 pentru
îndepărtarea reziduurilor și pentru o acțiune
antimicrobiană 3,4. O provocare importantă este
alegerea substanței chimice care trebuie
utilizată, deoarece, până în prezent, niciuna
dintre ele nu s-a dovedit a avea calități ideale
necesare pentru dezinfectarea canalelor
radiculare5. Cu toate acestea, hipocloritul de
sodiu (NaOCl) este substanța auxiliară aleasă
universal de către clinicieni și endodonti
datorită capacității sale de a neutraliza
conținutul de material toxic-necrotic și de a
dizolva materia organică în canalele radiculare6-
8
. Concentrațiile recomandate de NaOCl variază
între 0,5 și 6%, dar nu există un consens cu
privire la concentrația de NaOCl sau volumul
sau timpul de irigare în practica clinică9
Proprietățile NaOCl pentru dizolvarea și
degradarea materiei organice sunt direct
proporționale cu concentrația și volumul
acesteia care, atunci când sunt crescute, pot fi
toxice și favorizează fragilitatea dentinei după
tratamentul endodontic10. Deși multe studii au
evaluat dezvoltarea acestei fragilități, cum ar fi
fracturile de rădăcină legate de extinderea
excesivă a canalelor radiculare, transmiterea
presiunii către pereții canalului în timpul
modelării canalului și a obturarii acestiua,
prezența unui pivot sau a unui istm și
suprasolicitarea ocluzală de către forțele
masticatorii, 11, 12 doar cateva investigatii s-au
concentrat pe utilizarea NaOCl și posibilele sale
acțiuni dăunătoare asupra dentinei radiculare12.
Din aceste motive, clinicienii și endodontiștii
sunt îngrijorați de concentrația și volumul ideal
de NaOCl și de timpul necesar de acțiune în
timpul pregătirii biomecanice a canalelor
radiculare pentru a dizolva și a dezinfecta
materia organică fără a slăbi rădăcina dentară.
Pe baza considerațiilor de mai sus, obiectivul
prezentului studiu a fost de a efectua o
revizuire sistematică a literaturii care vizează
soluționarea acestor întrebări
 
MATERIALE ȘI METODĂ
o Surse de informații și strategie de căutare
Acest studiu a urmat orientările PRISMA
pentru revizuirile sistematice13 și strategia PICO
(pacient, intervenție, comparație și rezultat) a
fost utilizată pentru a formula o întrebare de
cercetare adecvată. Tabelul 1 prezintă cele
patru componente ale acestei strategii pentru
prezentul studiu. Protocolul de revizuire a fost
înregistrat la PROSPERO (număr de înregistrare
CRD 42017054317).
A fost efectuată o revizuire sistematică fără
restricții pentru anul de publicare sau limba.
Strategia de căutare a inclus următoarele baze
de date: PubMed (Biblioteca Națională de
Medicină), LILACS (prin BVS, America Latină),
Web of Science (Thomson Reuters) și
ClinicalTrials.gov și lista de referință a
articolelor selectate. Căutarea a fost efectuată
în septembrie 2017. Următoarele criterii de
căutare au fost aplicate bazelor de date
PubMed, BVS și Web of Science: (NaOCl OR
hipoclorit de sodiu) ȘI (endo * OR canal
radicular). Pentru baza de date
ClinicalTrials.gov, termenul hipoclorit de sodiu a
fost aplicat în câmpul de căutare „alți termeni”.
o Criterii de eligibilitate și selecție a studiului
Articolele trebuiau să fie incluse în studiile
clinice umane in vivo pentru a fi incluse în
revizuirea finală. Criteriile de excludere au fost
studiile ex vivo, la animale studii, studii de
cultură celulară, recenzie narativă și studii fără
texte complete disponibile.
Studiile au fost selectate de doi autori
independenți (G.C. și A.P.) și scorurile kappa au
fost calculate. În primul rând, titlurile și
rezumatele au fost analizate pentru a fi incluse.
Cei ale căror titluri arătau clar că erau in vitro
sau studii la animale au fost excluse în această
primă etapă. Dacă nu există informații
suficiente în rezumat, textele complete au fost
preluate și citite pentru o posibilă includere.
Eventualele dezacorduri cu privire la articolele
incluse în revizuirea finală au fost soluționate
de un al treilea investigator (P.M.R.M.J.) cu
experiență în acest subiect. A fost folosit
software-ul Mendeley Desktop (1.17.11,
Mendeley LTD., Londra, Marea Britanie).
o Riscul de evaluare a prejudecății și analiza
datelor
„Instrumentul de risc pentru prejudecăți” al
colaborării Cochrane a fost utilizat pentru a
evalua riscul de prejudecată al studiilor incluse
dacă s-au găsit studii clinice randomizate care
îndeplinesc criteriile de incluziune. Software-ul
Review Manager 5.3 (Copenhaga: Nordic
Cochrane Center, The Cochrane Collaboration,
2014) a fost utilizat pentru a realiza
metaanaliză, dacă este cazul.

grdaagdfbffb
REZULTATE
Acordul dintre inter-examinatori bazat pe
kappa a fost de 0,83. După eliminarea dublă,
revizuirea sistematică a literaturii a dat 3.717
articole, dintre care 3.685 au fost excluse după
aplicarea criteriilor de excludere. Un număr de
32 de articole cu text complet au fost evaluate
pentru eligibilitate (tabelul 2). După evaluarea
textului complet, toate articolele au fost
excluse din diferite motive.
Organigrama de selecție a studiului este
ilustrată în figura 1. Nouăsprezece dintre ele au
evaluat doar o concentrație de NaOCl, șase au
fost in vitro, trei au fost recenzii, unul a fost un
studiu ex vivo, unul a fost un studiu pe animale,
unul folosit irigația cu clorhexidină și unul a fost
o scrisoare către redactor.
Prin urmare, niciun studiu nu a completat
criteriile noastre de incluziune. De asemenea,
figura 2 prezintă diagramă despre investigațiile
clinice controlate care implică pacienți adulți
tineri cu dinți anteriori care prezintă leziuni
endodontice vizibile radiografic și două opțiuni
de tratament cu NaOCl.

jnmbjm, nj,km.nm.

Discutii
Hipocloritul de sodiu a fost folosit pentru prima
dată de Henry Dakin în 1915 pentru curățarea
rănilor, iar utilizarea lui în endodontie a fost
sugerată de Coolidge în 1919. În 1922, Walker a
propus utilizarea sa pentru irigarea canalelor
radiculare, procedura fiind ulterior diseminată de
Grossman44-46. Astăzi, aceasta este cu siguranță
soluția cea mai extinsă folosită la nivel mondial
pentru instrumentarea canalului radicular 23. Este o
soluție alcalină cu un pH aproximativ de 11 până la
12 a cărei acțiune germicidă și antibacteriană a fost
demonstrată de mulți investigatori30.
Deși NaOCl face parte din arsenalul
endodontic de mai bine de un secol,
investigațiile curente nu au putut determina
timpul de aplicare, volumul sau concentrația
acestei soluții care poate dizolva materia
organică fără a slăbi structura dentară în faza
biomecanică de preparare a canalului radicular.
Prezenta anchetă a fost surprinzătoare, arătând
că nu au fost detectate studii clinice la om
pentru evaluarea concentrațiilor, a volumelor și
a timpului de irigare cu soluție de NaOCl. Și
acest rezultat stimulează în mod obligatoriu
propunerea de metode științifice care pot
rezolva aceste întrebări.
 Propunerea de studii umane care să ofere un
răspuns la această întrebare este o provocare
din cauza diferitelor variabile. Alți factori
trebuie luați în considerare pe lângă timpul de
irigare și concentrația soluției de NaOCl10.
Modificările structurale în dentină legate de
vârstă ,pot fi, de asemenea, în detrimentul
proprietăților sale mecanice47, deoarece
dentina devine deshidratată și, prin urmare,
mai fragilă cu vârsta48. De asemenea, genul a
fost sugerat să influențeze numărul de rădăcini
și configurația sistemului canalului rădăcinilor
dinți permanenți umani. Astfel, este o altă
variabilă care trebuie controlată în studiile
viitoare49. Diferite diagnostice endodontice
trebuie, de asemenea, să fie standardizate în
studiile viitoare, deoarece timpul de regresie a
leziunilor, cum ar fi granuloame periapicale sau
chisturi este mai lung decât cel pentru regresia
pulpei inflamate.
 alt factor este timpul irigării. Stabilirea
timpului necesar acțiunii NaOCl în timpul
pregătirii biomecanice a sistemului canalului
radicular, (ex 5, 10, 15 sau 20 de minute) ca
intervale de observație, poate face invidiat să
obțină rezultate datorită unor aspecte precum
expertiza clinicienilor și endodonti, selecția
sistemelor endodontice, protocoalele utilizate
și colaborarea pacientului. Trebuie subliniat, de
exemplu, că Nourzadeh et al.43 au obținut un
protocol eficient folosind 5,25% NaOCl timp de
10 minute. Cu toate acestea, acesta a fost un
studiu in vitro.
De asemenea, concentrațiile de NaOCl
utilizate variază de la valori precum 0,5%
(lichidul Dakin) 4, 1% (soluția lui Milton), 2,5%
(lichiorul lui Labarraque) și sodiu clorurat 4-6%
5,50. Diferite protocoale de irigare NaOCl pot
modifica proprietățile mecanice ale dentinei,
cum ar fi microhardness și modulul de
elasticitate51,52. S-au dovedit că soluțiile NaOCl
de 5,25% sunt antimicrobiene puternic într-un
studiu in vitro43 și într-o investigație clinică
făcută de Paudel et al.28. Cu toate acestea, acest
rezultat a fost obținut fără o analiză
comparativă și folosind un eșantion redus.
Siqueira et al.53 au demonstrat eficacitatea
ucigătoare a concentrațiilor mai mici de NaOCl,
cum ar fi 4,0%, față de E. faecalis și van der
Vyver et al.30 au demonstrat-o folosind o
concentrație de 3,5%. Cu toate acestea, acestea
au fost studii de laborator folosind specii
bacteriene izolate. O acțiune antimicrobiană
eficientă de 2,5% NaOCl a fost detectată în
studiile umane, deși rezultatele au fost
comparate doar cu 0,2% sau 0,12%
clorhexidină16,22 și cu iodură de potasiu54. În
schimb, conform unui studiu clinic realizat de
Gomes et al.21, o soluție de NaOCl 2,5% a fost
ineficientă în eliminarea endotoxinelor în
infecțiile primare ale canalelor radiculare ale
dinților cu necroză pulpă și parodontită apicală.
În ceea ce privește dizolvarea țesutului
organic, nu există un consens cu privire la o
concentrare ideală pentru o acțiune eficientă,
deși Thé15 a propus că 3% NaOCl este
concentrația ideală capabilă să dizolve
țesuturile necrotice. Mai recent, van der Vyver
et al.30 au afirmat că soluția de irigare este un
solvent ideal al materiei organice atât pentru o
pulpă vitală, cât și pentru o pulpă necrotică. Cu
toate acestea, ei au observat că această soluție
este iritantă intens pentru țesuturile
periapicale, în special la concentrații mari. În
sondajul nostru nu am detectat studii
comparative privind diferitele perioade și
volume de irigare. Soares e Pires Júnior55, de
exemplu, au comparat trei concentrații diferite
(1%, 2,5% și 5%), fără a varia timpul sau
volumul. Podar et al.39 și Rôças et al.41 au
sugerat un volum de 15 ml pentru reducerea
numărului de bacterii aerobe și anaerobe pe
canalul radicular.
Importanța prezentei anchete poate rezida,
probabil, în sentimentul frustrării absolute pe
care a provocat-o în rândul autorilor. Faptul că
nu există studii capabile să răspundă la
întrebarea cheie ne determina să sugerăm
investigații clinice controlate care implică
pacienți adulți tineri cu dinți anteriori care
prezintă leziuni endodontice vizibile radiografic
folosind două opțiuni de concentrare de NaOCl,
volum și timp de irigare, așa cum se arată în
figura 2. După 12 ani, Zehnder's5 comentează că
trăim în epoca medicinei bazate pe dovezi și că
orice concept sau tehnică nouă care este
utilizată în clinică ar trebui să fie evaluata în
mod ideal în studii controlate randomizate care
sunt metode utile și valabile. Totuși, aceasta
reprezintă o problemă majoră în cercetarea
endodontică.
Concluzie

Această revizuire sistematică nu a putut să

indice ce perioadă de irigare, concentrație sau
volum de soluție de NaOCl poate fi de eficiență
maximă în tratamentul endodontic fără a
provoca modificări semnificative ale
proprietăților mecanice ale dentinei. Astfel,
viitoarele studii clinice umane controlate ar
trebui să fie încurajate, având în vedere diferiții
factori care pot prejudicia și confunda
rezultatele.

Mulțumiri
Această lucrare a fost susținută de Consiliul
Național pentru Dezvoltare Științifică și
Tehnologică din Brazilia. Autorii mulțumesc
Coordonării pentru îmbunătățirea personalului
din învățământul superior (CAPES). Doamna E.
Greene a oferit editarea în limba engleză a
manuscrisului.