Anexa nr.

4
la Regulamentul sanitar privind
supravegherea sănătăţii persoanelor
expuse acţiunii factorilor profesionali
de risc

Coordonat:________________

Medic-şef sanitar
de stat al ____________
teritoriul administrativ
“____”__________20___

LISTA
nominală a persoanelor care activează în condiţii
de expunere la factori profesionali de risc

Nr Numele, prenumele Anul Stagiu Profesie Factorii Apt sau inapt

. naşterii de profesionali de risc
lucru din anexa nr.1 a de muncă
Regulamentul
Secţia/Sectorul
1
2
3
…
…
…

Unitatea economică___________________ Data completării: _______________

Angajatorul .
_____________________________ L.Ş.
semnătura