SECŢIA …………..

FOCG /FZ______________

ACORD AL PACIENTULUI INFORMAT

-Art.649 din Legea nr.95/2006-
- Ord. 1410 din dec. 2016
Subsemnatul(a)____________________________________________________, legitimat cu
B.I./C.I. Seria ______nr.______________, cu domiciliul în localitatea_________________________
Str.______________________Nr. _______, având vârsta de_______ ani, în calitate de: pacient/
părinte/aparţinător legal al minorului _________________________________ internat, declar
următoarele:
Domnul/doamna asistent(ă) medical(ă)_________________________________mi-a explicat şi
argumentat necesitatea efectuării, în cadrul planului de diagnostic şi tratament, a urmatoarelor proceduri și
manevre și îmi dau liber și în cunoștință de cauză, consimțământul:
DA NU
recoltarea analizelor sanguine
󠇩prelevarea altor probe biologice;󠇩󠇩investigații radiologice și 󠇩ecografice
administrarea medicaţiei orale
administrarea medicaţiei parenterale:
󠇩i.v.-pev; montare branulă; 󠇩im, 󠇩sc, 󠇩idr (testare alergologică)
administrarea medicaţiei intrarectale
administrarea medicaţiei prin aerosoli
administrarea medicaţiei prin instilații
administrarea medicaţiei locale
administrarea de oxigen
monitorizarea funcțiilor vitale (T, P, FR, TRC, TA, SpO2)
󠇩Am primit explicaţii şi asupra consecinţelor/riscurilor posibile ale acestor proceduri / manevre asupra
organismului şi asupra stării de sănătate; incidente și accidente–evidențiate pe verso
şi mă declar pe deplin de acord cu efectuarea acestor proceduri /manevre care vor contribui la stabilirea
diagnosticului și la aplicarea tratamentului prescris de medicul curant, dr.
……………………………………….
󠇩Am fost informat că, având în vedere vârsta copilului, prezența febrei sau a altor modificări de boală ale
copilului, se poate întâmpla ca montarea branulei să nu reușească la prima tentativă și să necesite puncționări
repetate ale venelor, uneori fiind chemată în ajutor o altă asistentă.
󠇩În situația în care îmi însoțesc copilul pe durata spitalizării, în momentul apariției unor noi manifestări de
boală sau incidente și accidente, admit că este responsabilitatea mea să anunț imediat asistenta medicală
pentru a lua măsurile ce se impun și a anunța în timp util medicul.
󠇩Pentru a minimaliza riscul contactării în spital a unor boli asociate asistenței medicale, am fost instruit să
reduc la minim vizitele altor membri ai familiei în salonul copilului meu și de asemenea am luat la cunoștință
despre interdicția de a vizita alte saloane.
Certific că am înteles cele explicate mie, beneficiile si riscurile manevrelor și procedurilor şi:
󠇩accept / 󠇩refuz pe deplin cele de mai sus şi ca urmare semnez.
󠇩sunt / 󠇩nu sunt de acord ca la internare, să fie creat gratuit dosarul electronic medical în baza de date
medicală centrală. Dosarul electronic va putea fi consultat de personalul medical al spitalelor de câte ori va fi
necesar la viitoarele internări, consultaţii sau tratamente.

Pacient/părinte / aparţinător _______________________ (gradul de rudenie)___________

Semnătura _____________________________________Data______________________________

Semnătură asistent(ă) medical(ă)_________________________

Incidentele injecţiilor intramusculare
 Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale,paralizia prin lezarea nervului sciatic; hematom prin
lezarea unui vas; ruperea acului; supuraţie aseptică; embolie prin injectarea accidentală într-un vas a soluţiilor uleioase;
Incidentele injecţiilor intradermice
 Revărsarea soluţiei la suprafaţa pielii, având drept cauză pătrunderea partială a bizoului acului în grosimea dermului
 Lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de coajă de portocală), cauză-pătrunderea soluţiei sub derm
 Lipotimie, stare de şoc cauzată de substanţa injectată; necrozarea tegumentelor în jurul injecţiei
Incidentele injecţiilor subcutanate
 Durere,violentă prin lezarea unei terminaţii nervoase; ruperea acului; hematom prin lezarea unui vas mai mare
Incidentele cateterizării venoase periferice
 Leziuni de nervi; puncţie arterială; infiltrare; embolie; extravazare
Incidentele puncţiei venoase pentru recoltarea de analize
 Hematom (prin infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos); străpungerea venei (perforarea peretelui opus); ameţeli, paloare,
lipotimie; spasm venos; infecţii dacă nu sunt respectate regulile de asepsie
Incidentele recoltării glicemiei pe glucotest •Aceleaşi ca la inj. S.C.
Incidentele recoltării exudatului faringian •Sensibilitate dureroasă la locul atingerii
Incidentele termometrizării intrarectal
 Poate să antreneze leziuni dacă este practicată cotidian, poate provoca sângerări la copii, rupturi ale venelor hemoroidale,
escare sau rectite (necesitând intervenţii chirurgicale).
Incidentele aspirării secreţiilor nazo-orofaringiene pe sonda
 Iritaţia mucoasei căilor respiratorii superioare sau inferioare, stimularea reflexului de tuse sau vărsătură, infecţii
nosocomiale, hipoxia prin aspiraţii prelungite; obstrucţia sondei cu cheag de sânge sau secreţii
Incidentele oxigenoterapiei
 Iritaţia mucoasei cavităţii nazale; distensia abdominală prin pătrunderea gazului în esofag; emfizem subcutanat prin
infiltrarea gazului la baza gâtului prin fisurarea mucoasei
Incidentele administrării tratamentului oral
 Pot apare vărsături cu riscul de aspiraţie pulmonară, erupţii şi tulburări respiratorii, simptome gastro-intestinale
(constipaţie sau diaree)
Incidentele administrării de aerosoli •Iritaţia căilor respiratorii superioare, greţuri, vărsături, tuse, agitaţie
Incidentele administrării perfuziei
Extravazarea soluţiei în afara venei şi tumefierea dureroasă a zonei; necroza ţesutului în caz de extravazare de soluţii
hipertone; hematom prin perforarea venei; ameţeli, lipotimie, colaps; reacţii anafilactice la soluţiile injectate; edemul
pulmonar acut prin hiperhidratare în cazul în care nu se calculează corect numărul de picături pe minut şi nu se respectă
timpul de perfuzare; embolie gazoasă (intrarea accidentală de aer în circulaţie)
Incidentele administrării medicamentelor pe cale rectală
 Poate provoca scaune diareice; rectal poate provoca sângerări la copii, rupturi ale venelor hemoroidale, escare sau rectite
(necesitând intervenţii chirurgicale).
Incidentele prin aplicaţii de unguente •Iritaţii, reacţii alergice;
Incidentele badijonajului bucal
 Greţuri, sensibilitate locală, vărsături;
Incidentele administrării picăturilor oftalmice
 Senzaţie de corp străin, roşeaţa ochiului, prurit, edem, lăcrimare, dureri de cap;
Incidentele irigării canalelor nazale
 Tuse prin exces de medicament, senzaţie de uscăciune a mucoasei nazale;
Incidentele alimentării pe sonda nazo-gastrică
 Tuse, tulburări respiratorii, greţuri, vărsături, sindrom de aspiraţie pulmonară; astuparea sondelor dacă nu sunt spălate cu
ceai după fiecare utilizare;
părinte/aparținător cu discernământ, fără capacitate de a scrie
Nu știe să scrie
Are o infirmitate(se notează infirmitatea)
Subsemnata as./reg/inf ____________________________________________ în calitate de martor confirm
că prezentul acord-consimțământ a fost citit/explicat de către as. _______________________ în prezența mea
și părintele/aparținătorul și-a exprimat verbal 󠇩acordul 󠇩refuzul fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo
constrângere.
Semnătura martorului Semnătura as. care a făcut informarea