UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

HIPOGLICEMIA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

1
 CUPRINS

• Definitie
• Clasificare
• Frecventa
• Mecanisme compensatorii
• Efecte fiziopatologice
• Cauze
• Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
‒ Prevalenta
‒ Factori de risc
‒ Tratament
‒ Complicatiile hipoglicemiilor severe si prelungite
‒ Educatia anturajului
2
 HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

Hipoglicemia poate fi definita clinic ca un episod in care

scaderea glicemiei evidentiata biochimic conduce la aparitia
semnelor si simpromelor caracteristice, remise dupa cresterea
glicemiei - Triada Whiple:
– simptome şi semne sugestive de hipoglicemie (iniţial -
transpiraţie, palpitaţii, senzaţie de foame - ulterior –
vedere înceţoşată, greaţă, sincopă, convulsii, comă)
– hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de
laborator,
– dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor
terapeutice de creştere la normal a glicemiei
3
 HIPOGLICEMIA
Simptome şi semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de “cap greu”
Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (în plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut în somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4
 HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

A B

QTc= 456 ms QTc= 610 ms

HR= 66 bpm HR= 61 bpm

90 mg/dl 45 mg/dl
• Prelungire QT
• Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
• Tahicardie, cresterea TA 5
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.
 HIPOGLICEMIA

Hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator - definitie

• La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si

alterarea functiilor creierului la ˜ 50 mg/dl.

• La pacientii cu diabet zaharat:

– < 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and
reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:1245–1249.

– < 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal

Products (EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment
of diabetes mellitus. 2006.

– utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) – glicemia de la care pacientii

trebuie sa initieze actiuni corectoare

6
 HIPOGLICEMIA
Clasificare I

Asimptomatica
Hipoglicemie detectata numai datorita altei persoane alta decat
pacientul / testarea intamplatoare cu glucometrul pentru alt motiv
decat simptome de hipoglicemie.

Probabil simptomatica
Pacientul nu are posibilitatea confirmarii biochimice

Relativa
Pacientul manifesta semne si simptome de hipoglicemie la valori ale
glicemiei care sunt in afara intervalului de hipoglicemie (pacienti cu
valori glicemice mari si care prezinta simptome de “hipoglicemie” la valori mult
peste limita de hipoglicemie datorita memoriei recente a mecanismelor de aparare)

7
 HIPOGLICEMIA
Clasificare II

Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
8
 HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

• Scaderea secretiei de insulina

– la glicemie ˜ 80 mg/dl
– creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza
• Glucagon
– stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
• Stimularea simpatica
– inhiba secretia de insulina
– utilizarea periferica a glucozei
– stimuleaza lipoliza si proteoliza
– glicogenoliza în muschi
• Cortizol, hormon de crestere
– în hipoglicemii prelungite, mai severe
– nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
9
 HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Hipoglicemie
asimptomatica 10
Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152
 HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice

• glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula

nervoasa

• corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula

nervoasa; operanta în timp

• leziuni cerebrale în hipoglicemia severa

– asemanatoare cu cele din hipoxie
– initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
– ulterior modificari ischemice celulare

• hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile

corticale — subcorticale —bulbare.
11
 HIPOGLICEMIA
Cauze frecvente
• Diabetul zaharat in tratament cu ADO / insulina
• Insuficienţa renală cronică (scăderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea
gluconeogenezei, malnutriţie, etc.)
• Intoxicaţia acută cu etanol – cea mai comună cauză de hipoglicemie severă cu
mortalitate ridicată (inhibarea gluconeogenezei, inhibă eliberarea de cortizol şi
hormon de creştere – hormoni hiperglicemianţi)
• Insuficienţa hepatică (scădere gluconeogeneză şi glicogenogeneză)
• Neoplazii (creşterea consumului de glucoză de către celulele neoplazice,
deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreţia de peptide cu
acţiune asemănătoare insulinei)
• Boli endocrine: - insulinom, insuficienţă corticosuprarenală, insuficienţă
hipofizară
• Nou-născuţi:
o prematuri
o din mame cu diabet gestaţional
• Sepsisul
12
• Hipoglicemia reactivă
 HIPOGLICEMIA
Cauze la pacientul cu diabet zaharat
• Cauze pentru episoade singulare de hipoglicemie:
• Mese / gustari neservite
• Exercitiu fizic
• Alcool
• Modificari de absorbtie a insulinei injectate: bai calde, sauna, schimbarea locului de injectare
• Factori de risc pentru hipoglicemii recurente:
• Istoric ce hipoglicemii severe / asimptomatice / nocturne
• Valori scazute ale Peptidului C
• Varsta < 5 ani
• Tratament intensificat
• Tratament inadecgvat (SU la batrani sau CKD)
• Dutata diabetului
• Alti facotori de risc pentru hipoglicemia problematica
• Boli endocrine (B. Adison, hipopituitarism, hipotiroidism, etc.)
• Insuficienta renala
• Insuficienta hepatica
• Medicamente (medicamente ce interfera cu SU)
• Alaptarea
• Anorexia
13
• Anticorpi anti-insulina
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Pacienti cu control glicemic

strâns:
- 2 episoade hipoglicemice / Hipoglicemie severa
saptamâna Disfunctie cognitiva,
- minim o hipoglicemie Pierderea cunostintei,
severa /an. Moarte

• Multe episoade de
hipoglicemie asimptomatica
(<60mg/dl).
• DCCT cel putin un episod de
hipoglicemie severa / an - 65%
cazuri.

14
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
40

Rata anuala (%)

30

20

10

0
0 4 5 6 7 8 9 10 11
Cea mai recenta HbA1C (%)
• Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie
severa/an.
• UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
• Mai frecventa la tineri sau la persoanele vârstnice. 15
Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu
insulina
8
Durata medie a tratamentului cu

6
insulina (ani)

0
DZ tip 2 DZ tip 1
Fara hipoglicemii severe
Hipoglicemii severe
16
Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina

Orice Hipoglicemie Hipoglicemie severa

40 3.0
36.5

2.5 2.3
30

Media (%)
Media (%)

2.0

20 17.7 1.5

11 1.0
10 0.6
0.5 0.4
1.2 0.1
0 0.0

Dieta Chlorpropamid Glibenclamid Insulina

17
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante

Orice Hipoglicemie severa

hipoglicemie
Procentul de pacienti cu hipoglicemie

40 38.7

30

20

11.6
9.8
10

0.6 0.1 0.1

0
Gliburid Metformin Rosiglitazona Gliburid Metformin Rosiglitazona

18
ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara

9
Riscul de hipoglicemie severa

8 Scaderea ratei filtrarii glomerulare si

(incidence rate ratio)

7
diabetul cresc riscul de hipoglicemie
6
5
4
3
2
1
0
BRD cu RGF
+CKD /+ Diabet
– CKDcu
/+ Scaderea
+ CKD /RFG
– Fara diabet
– CKD / –iar
Diabetes
scazut RFG normal
Diabetes deDiabetes
alta cauza RFG normal
Diabetes

Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de

constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii
cu afectare renala
19
CJASN 2009;4:1121–27; Nephrol Dial Transplant 2011;26:1888–94
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Hipoglicemiile si tratamentul intensiv
25
VADT1 Tratament intensiv
Pacienti cu cel putin un episod

20 21.2% Tratament conventional

hipoglicemic sever (%)

ACCORD2
15 16.2%

10
9.9%

5 ADVANCE3
5.1%
2.7% 1.5%
0
p<0.001 p<0.001 HR=1.86
(95% CI 1.40–2.40)
% HbA1c at study end 6.9
Hipoglicemia 8.4 asociata
a fost cu 6.4 7.5 numarului de
cresterea 6.5 7.3
evenimente
cardiovasculare,
% change indiferent
from baseline -2.5 -1.0 de modul de-1.7tratament
-0.6 (intensiv -1.0
sau conventional)
-0.2 in
studiul VADT1
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39;
2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909; 20
3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Hipoglicemiile asimptomatice
100

75
62.5
Pacienti, %

55.7
50
46.6 In cohortele de pacienti cu DZ
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie asimptomatica
25 (nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3
n=70 n=40 n=30
0
Toti DZ tip 1 DZ tip 2
pacientii
cu DZ

Pacienti cu ≥1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Tratament

• Scaderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;
- amânarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

• Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

22
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1

• Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

- Glucoza
- zahar
- lichide dulci
- La copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp
 10 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 35 mg/dl in 20’
 15 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 40mg/dl pentru 30’
 20 g glucoza p.o. - ↑ glicemia cu ˜ 60mg/dl pentru 60’
 glicemia începe sa scada dupa ˜ 60’ de la ingestia glucozei

• Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:

pâine, biscuiti, cereale.
23
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1

• Glucoza iv (33 -50%) (20 – 50 ml glucoza 50%)

• Glucagon
 adult: 1 mg im/iv
 copil: 15 µg/kgc im/iv
 contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 ’)
- nivelul glicemiei începe sa scada dupa ˜ 1,5 ore. 24
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Tratamentul hipoglicemiilor severe în DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

• Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 – 50 ml glucoza 50%

• PEV glucoza 10% (durata variabila)
• Tratament adjuvant:
– diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300
mg p.o. la 4 h;
– octreoctid.
• Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala ß celulara).
• Coma necesita spitalizare mai multe zile.

25
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

• AVC, IMA

• Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

• Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

• Edem cerebral

• Mortalitate crescuta (mai mare în cazul vârstnicilor cu durata

mare a DZ si complicatii macrovasculare si în cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

26
 HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT
Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat

• Cunoasterea simptomatologiei

• Sa încerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu

zahar, suc de fructe, compot îndulcit)

• Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu

DZ tip 1

• Sa aiba întotdeauna zahar/glucoza (la îndemâna)

• Determinarea glicemiei în cazul suspectarii unei hipoglicemii

• Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

27
 CUPRINS

• Definitie
• Clasificare
• Frecventa
• Mecanisme compensatorii
• Efecte fiziopatologice
• Cauze
• Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat
‒ Prevalenta
‒ Factori de risc
‒ Tratament
‒ Complicatiile hipoglicemiilor severe si prelungite
‒ Educatia anturajului
28