MODIFICĂRI BIOCHIMICE IN AFECŢIUNI HEPATICE ŞI RENALE

A. Afecţiuni hepatice
Ficatul joacă un rol central în metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic.
Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor medicamente. De
asemenea, ficatul intervine în sinteza şi secreţia bilei, cu rol în digestia şi absorbţia
lipidelor.
Unitatea funcţională a ficatului este acinul hepatic. Sângele pătrunde în acinul
hepatic prin sistemul port şi traversează sinusoidele către vena centrolobulară.
Hepatocitele din zona periportală (zona I), primesc cantităţi mari de sânge oxigenat, în
timp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare (zona III) primesc sânge care are o
cantitate mai mică de O2 şi care a schimbat deja diverse substanţe cu hepatocitele din
zonele I şi II. De aceea hepatocitele din zona a III-a sunt cele mai sensibile la anoxie şi
la diverse noxe.
Celulele din zona I conţin cantităţi relativ mari de enzime utile pentru diagnostic
(TGP, GGT, FA) în timp ce celulele din zona a III-a au o concentraţie mai scăzută de
enzime. Acest lucru explică de ce leziunile hepatice localizate centrolobular nu se
asociază cu creşteri semnificative ale activităţii enzimelor.

TESTE HEPATICE FUNCŢIONALE

Există un set de teste uzuale, de rutină, accesibile majorităţii laboratoarelor:
 Bilirubina totală, directă şi indirectă (BT, BD, BI)
 Teste pentru evaluarea integrităţii celulare: aminotransferazele –ALT
(TGP), AST (TGO), LDH (în special LDH 4 şi LDH5), glutamat
dehidrogenaza, ornitin-carbamiltransferaza (OCT)
 Teste pentru colestază: FA (fosfataza alcalină), GGT (gama-
glutamiltranspeptidaza), 5’NT (5’nucleotidaza);
 Teste pentru evaluarea funcţiei de sinteză a proteinelor: proteine totale,
albumina, colinesteraza (ChE)

Metabolismul bilirubinei
Bilirubina rezultă 80% din hemul din hematiile îmbătrânite şi 20% din hemul
neeritrocitar (mioglobină, citocromi, peroxidaze)
Hb→ Fe + Bilirubina
Bilirubina este insolubilă, deversată în sânge este transportată la ficat fixată pe
albumină; acreasta reprezintă fracţia numită bilirubină indirectă (neconjugată) - BI,
care nu trece filtrul renal.
În ficat bilirubina este conjugată cu acid glucuronic, rezultând bilirubină directă
(conjugată) - BD, solubilă care se elimină prin mecanism activ în bilă şi intestin. În
intestinul gros, sub acţiunea florei bacteriene, generează urobilinogen şi
stercobilinogen (compuși necoloraţi) care prin oxidare se transformă în urobilină
respectiv stercobilină (compuşi coloraţi), care se elimină prin materiile fecale. O mică
parte din urobilinogen se absoarbe din intestin şi prin vena portă ajunge în ficat,
realizând circuitul enterohepatic al urobilinogenului. Din ficat o cantitate mică trece şi
în sânge şi se elimină pe cale renală.
Astfel în mod normal în sânge BT - 0,6-1mg/dl, cu 75-95% BI şi 5-25% BD.
Creşterea bilirubinei sindrom icteric.

1
1. Icter prehepatic
- cauze: anemia hemolitică, icterul hemolitic al nou-născutului, sindroame genetice
(deficit de UDP-glucuronil transferază): sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar.
- creșterea producției de bilirubină, cu predominanța bilirubinei neconjugate;
- ficatul conjugă o cantitate mare de bilirubină → crește cantitatea de bilirubină
excretată prin bilă→ se formează mai mult urobilinogen în intestin→ crește și
urobilinogenul urinar.
2. Icter hepatic
- cauze: hepatite;
- capacitate hepatică scăzută de a prelua, conjuga sau elimina bilirubina;
-sunt crescute atât bilirubina neconjugată, cât și cea conjugată;
- urina este închisă la culoare (bilirubină prezentă), iar materiile fecale pot fi
decolorate (se formează mai puțin urobilinogen în intestin, obstrucția ductelor
hepatice duce la scăderea cantității de stercobilină din intestin).
3. Icter posthepatic
- cauze: obstrucții ale căilor biliare intra sau extrahepatice, sindroame genetice:
sindromul Dubin-Johnson, Rotor.
- predomină bilirubina conjugată;
- examenul urinii: bilirubină prezentă, urobilinogen scăzut/absent.

Aminotransferazele
- repezintă markeri de citoliză, dozați de rutină pentru leziunile hepatice;
- nu sunt markeri strict specifici hepatocitelor: ALT se găsește și în mușchii scheletici
(în cantități mici), AST e localizat și în miocard și în muschii scheletici;
- Măsurarea ALT e mai sensibilă decât AST;
- ALT este localizată în citoplasmă, iar AST se găseşte atât în citoplasmă cât şi în
mitocondrii;
- în hepatitele acute creșterile activității transaminazelor sunt marcante (de 20-50 ori),
iar în hepatitele cronice creșterile sunt moderate;
- creșteri moderate pot apărea și în ciroza hepatică, colestază, cancer hepatic;
- AST are tendinţa de-a creşte mai mult decât ALT în fazele de cronicizare a unei boli
hepatice;

FA şi GGT
-aceste enzime sunt „ancorate” de membrana hepatocitului şi de aceea în leziuni
hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau puţin crescute;
-ambele enzime cresc în colestază (prin mecanismul de inducție enzimatică), dar GGT
e mai specifică;
- GGT are activitate crescută și în cazul consumului cronic de alcool, sau al
medicamentelor antiepileptice;
- FA crește și în afecțiuni osoase (caz în care GGT are activitate normală).

Colinesteraza
-este cel mai sensibil marker de proteinosinteză hepatică;
-activitatea sa scade în afecţiuni hepatice înaintea scăderii albuminei serice;
-activitatea sa e foarte scăzută în intoxicaţiile cu insecticide organofosforate sau în
cazul deficitului genetic al enzimei.
2
Albumina
-în afecţiunile hepatice cronice sinteza albuminei este scăzută, iar concentraţia sa
plasmatică din sânge scade;
- furnizează date asupra progresului bolii;
- în formele acute de bolă hepatică valoarea albuminei serice este normală sau puţin
scăzută deoarece T1/2 al albuminei este de aprox. 20 de zile;
- când concentraţia serică ajunge sub 30g/l, presiunea oncotică scade foarte mult şi
frecvent apare ascita;
- valori scăzute se întâlnesc și în sindromul nefrotic sau în cazuri de malnutriție.

Factorii de coagulare
- leziunile hepatice cronice se însoţesc de o scădere a sintezei factorilor de coagulare
→ scade sinteza protrombinei → creşte timpul de protrombină (apare în stadii precoce
a lezării hepatice deoarece T1/2 a protrombinei este de aproximativ 6 ore)
- deficienţa de vitamină K datorată malabsorbţiei lipidelor (ce poate surveni la un
bolnav hepatic cronic datorită elaborării defectuoase a bilei) poate, de asemenea,
determina creşterea timpului de protrombină; se face testul cu vitamină K
(administrată parenteral): dacă timpul de protrombină se normalizează → ficatul e
integru; dacă timpul de protrombină rămâne prelungit→ leziune hepatică.

Imunoglobulinele
-sunt puţin specifice bolilor hepatice
- se dozează pentru evidenţierea sindromului imunologic ce însoţeşte o boală hepatică
cronică
-s-a constat creşterea IgA în ciroza hepatică, creşterea IgM în ciroza biliară primitivă,
creşterea IgG în hepatitele cronice active (agresive), dar fără specificitate absolută.

Markeri serologici
- pentru hepatitele autoimune se dozează anticorpi antinucleari şi anti ADN dublu
catenar (prezenţi în hepatita lupică), anticorpi LKM (liver kidney microsome) - anti
microzomali, anticorpi SLA (soluble liver antigen)-anti celula hepatică;
- anticorpii anti-mitocondriali sunt prezenți la peste 95% din pacienții cu ciroză biliară
primitivă (afecțiune de natură imună a căilor biliare intrahepatice);