2.

Afecțiuni renale

- analizele biochimice pot releva o boală renală (glomerulară  tubulară);

- pot fi utilizate pentru urmărirea progresiei/regresiei bolii;
- mai puţin utile pentru detecţia cauzei afecţiunii renale.

I. Teste pentru funcţia glomerulară

 Rata de filtrare glomerulară (RFG) –N: 80-120 ml/min
- Marker al numărului de glomeruli funcţionali
- se utilizează clearance-ul =UV/P (U- concentrația urinară, V- volumul urinar pe
minut, P- concentrația plasmatică).
- clearance-ul foloseşte o substanţă care este numai filtrată şi are în sânge o
concentratie constantă
- ca substanţe utilizate: creatinina (are avantajul că e endogenă), inulina;

Clearance-ul creatininei = 110 ml/min – 20-40 ani

scade la 79 ml/min – vârstnici
Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului şi măsurarea corectă a volumului urinar.
Actual există formule de calcul ale clearance-ului estimat.

Clearance-ul Creatininei = [[140 - varsta(ani)]*greutatea(kg)]/[72*Creatinina serica

(mg/dL)] (valoarea obtinută se înmulțeste cu 0.85 pentru femei).

Creatinina – mai precisă

- este sintetizată la nivel muscular din creatină și creatinfosfat;
- aproximativ 2% din cantitatea de creatină și creatinfosfat este convertită zilnic la
creatinină, printr-o reacție neenzimatică;
- cantitatea de creatinină formată este constantă și depinde de masa musculară a
persoanei;
- concentrația de creatinină sangvină este influențată doar de rata de excreție renală:
filtrare glomerulară și secreție tubulară (10% din creatinina urinară).
Concentraţia de creatinină serică:
- rămâne constantă în cursul vieţii (clearance-ul creatininei scade cu vârsta);
- se corelează cu rata de filtrare glomerulară la fel de bine ca şi clearance-ul
creatininei;
- este la fel de eficientă în depistarea afecţiunilor renale, ca şi clearance-ul
creatininei;
Creatinina:
 scăderi fiziologice - în sarcină
 scăderi patologice – scăderi ale masei musculare (denutriţie, terapie cu prednison)
 creşteri (fără semnificaţie patologică)
-consum exagerat de carne,
-exerciţii fizice susţinute
-cefalosporine, salicilaţi, cimetidină
 - prezenta acetoacetatului in concentratii crescute interferă cu reactivul pentru
dozarea creatininei.
 creşteri patologice
- boli renale acute şi cronice (care determină scăderea ratei de filtrare glomerulară)
- traumatisme musculare, hematoame importante (creşte şi CK)
- gigantism, acromegalie.

Ureea
- ureea este sintetizată la nivel renal, din amoniacul rezultat din dezaminarea
aminoacizilor;
- este eliminată prin filtrare glomerulară, urmată de reabsorbție tubulară și de
secreție tubulară.
- ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din
ureea filtrată este reabsorbită pasiv la nivel tubular şi rata de reabsorbţie creşte
dacă fluxul urinar scade, ca de exemplu în deshidratare.
Creşteri ale concentrației sangvine a ureei:
 prerenală (tulburările trebuie tratate corect pentru că altfel insuficienţa funcţională
poate evolua către afecţiune intrisecă)
Mecanismele patogenice implicate presupun:
A. scăderea perfuziei renale care poate aparea in diferite situatii:
1. hipovolemia şi/sau hipotensiunea (stări de şoc) determină vasoconstricţie
periferică cu redistribuţie vasculară scăderea ratei filtrării glomerulare cu
funcţia tubulară normală  stimularea ADH şi a sistemului renină-A II-aldosteron
 excreţia unei cantităţi mici de urină (oligurie) cu o concentraţie de Na scăzută
 creşte reabsorbţia ureei  creşte cantitatea de uree din sânge
2. Insuficienţa cardiacă, când prin scaderea debitului cardiac, scade si perfuzia
renală, ceea ce va determina o reabsorbție mai mare a ureei cu creșterea acesteia
în sânge (administrarea diureticelor determină scăderi ale ureei sangvine).
B. creşterea sintezei hepatice – regim hiperproteic
- catabolismul proteic crescut – traumatisme, arsuri,
inaniție.
 renală – IRA (insuficiența renală acută)/IRC (insuficiența renală cronică)
 postrenală – obstrucţie pe calea de eliminare a urinii – litiază
Scăderi ale concentrației sangvine a ureei:
 malabsorbție;
 afecțiuni hepatice severe →crește concentrația amoniacului.

Cistatin C
- este un polipeptid mic, care face parte din familia inhibitorilor de cistein-
proteaze ;
- este produs de toate celulele nucleate la o rată care nu e influențată de inflamație
sau de alt proces patologic.
- este eliminat din plasmă prin filtrare glomerulară și reabsorbit în tubii proximali,
unde este și metabolizat;
 - nivelurile sale plasmatice nu sunt influențate de dietă, masa musculară, vârstă,
sex;
- valorile sale plasmatice reflectă mai bine funcția de filtrare a rinichiului decât
ureea, creatinina sau clearance-ul de creatinină.

SDMA (symmetric dimethyilarginine)

- acest derivat metilat al argininei este sintetizat si la nivel renal (sub actiunea unei
metiltransferaze) intervenind in scăderea capacității celulelor renale tubulare în
captarea argininei și implicit scăderea sintezei oxidului nitric. Deci SDMA
moduleaza cantitatea de NO de la nivel renal, influențând astfel motricitatea
vaselor intrarenale.
- Este un compus hidrosolubil, care se elimina numai renal și care reflecta cel mai
bine capacitatea de filtrare glomerulara. Crește din primele etape ale IRC, când
ureea și creatinina sunt încă normale.
- nu a intrat incă în uz curent.

II. Teste pentru funcţia tubulară

Diferite afecţiuni care influenţează funcţia tubulară afectează abilitatea rinichiului de
a concentra şi acidifia urina, sau determină scăderea reabsorbţiei de aminoacizi,
glucoză, PO4- etc. Afecţiunile pot fi congenitale (foarte rar) sau dobândite.

 Teste
- cromatografia aminoacizilor urinari - aminoacizii plasmatici sunt filtrați
glomerular dar sunt ulterior reabsorbiti, astfel încât nu se elimină urinar. Prezența
lor in urina denotă fie o tubulopatie, fie un defect genetic în calea de metabolizare
al acelui aminoacid;
- glucoza urinară: glicozuria apare la pacienții diabetici, când glicemia depășește
pragul renal (180 mg/dl) sau la pacienții cu afecțiuni ale tubilor renali proximali
(scade pragul renal, se poate însoți de glicemie normală).
- RBP (retinol binding protein) este un peptid mic, implicat în transportul sangvin
al vitaminei A. La nivel renal este filtrat, dar la nivelul tubilor proximali este
reabsorbit si catabolizat de celulele tubulare astfel încât în mod normal nu este
prezent în urină De aceea depistarea sa în urina denotă o afectare tubulara.
- dozare Ca 2+ (scăzut)
- dozare PO43- (crescut)
- dozare PTH (crescut)
- fosfataza alcalină (crescută)
- pH urinar
- osmolalitate urinară (N: 50-1250 mmol/kg). Osmolalitatea urinară depinde de
capacitatea rinichiului de a produce o urină foarte diluată sau foarte concentrată.
În insuficienţa renală scăderea capacității de a concentra urina apare în stadii
relativ tardive.
 Test de privare de apă
- normal osmolalitatea plasmatică nu se modifică în cursul privării organismului de
apă, în timp ce osmolalitatea urinară creşte> 800mosmol/kg H2O
 - patologic – osmolalitatea plasmatică creşte iar capacitatea rinichiului de a
concentra urina scade – scăderi ale secreţiei ADH sau rinichiul nu răspunde la
ADH
 Test cu DDAVP (1-deamino-8-D-Arg-vasopresina)– împreună cu testul de
privare de apă permite distincția dintre poliuria datorată deficitului de vasopresină și
poliuria de cauză renală.
 Test de aciditate urinară

III. Alte teste de evaluare a disfuncției renale

Proteinuria
- glomerulul filtrează aproximativ 30 mg/l proteine; reabsoarbe proteinele cu
greutate moleculară mică si metabolizează unele proteine plasmatice; rinichiul
elimină proteine proprii produse de celulele tubulare – proteine Tam Horsfall. În
final se elimină < 150 mg/zi.
Proteinuria poate fi:
- glomerulară – când se elimină proteine cu GM crescută (proteine care au trecut
printr-un filtru deficient)
- tubulară – când se elimină proteine cu GM mică (proteine filtrate dar nu
reabsorbite)
- postrenală – inflamaţii a căilor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale.
O serie de proteine (amilaza, proteina Bence Jones, hemoglobina, lizozimul, mioglobina)
sunt filtrate dar nu sunt nici catabolizate în celulele tubulare, nici reabsorbite şi se elimină
în urina finală fiind utile clinicianului pentru evaluarea diferitelor afecţiuni

Sindromul nefritic
- are ca substrat o inflamație a parenchimului renal, cu atingere predominant glomerulară;
- în majoritatea cazurilor are la bază un mecanism imunologic;
- proteinurie < 3,5g/24h,
- sediment urinar: hematurie cu hematii dismorfe, cilindrii hematici;
- edeme, hipertensiune;
- scade RFG, cresc concentrațiile sangvine ale ureei și creatininei;
- anemie;
- markeri inflamatori: C3, C4, complexe imune circulante;
- markeri ai afectării autoimune: Ac anti-MBG (membrană bazală glomerulară) Ac
antinucleari, Ac anti ADN dublu catenar.

Sindromul nefrotic
- proteinurie masivă > 3,5g/24h, de tip glomerular;
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → edeme;
- hiperlipemie – niveluri crescute de trigliceride și colesterol;
- afectarea hemostazei : hipercoagulabilitate și tendință la tromboze;
- ureea și creatinina plasmatice în limite normale;
- SN impur: hipertensiune arterială, hematurie, concentrații crescute de uree și creatinină.
 Insuficiența renală acută
- sindrom acut de deteriorare a funcțiilor renale;
- poate avea cauze prerenale (hipovolemie, scăderea debitului cardiac, vasodilatație
periferică), renale ( glomerulonefrite, pielonefrite, necroza tubulară acută, leziuni
vasculare cu ischemie renală, medicamente nefrotoxice), postrenale (obstrucții ale
tactului urinar, traumatisme vezicale).
- oligurie (< 400ml/24h);
- creșterea concentrației ureei și creatininei;
- tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic;
- proteinurie și hematurie în grade variate;
- poate evolua spre IRC sau poate fi urmată de restabilirea funcției renale.

În cazul unei IRA trebuie făcut diferenţa între IRA funcţională şi IRA organică:
IRF IRO
U/P uree >8 <3
U/P osmolalitate >1,2 (>1,5) <1,1
U/P creatinină >40 <20
Na urinar <20 >50
Osmolalitate urinară >500 <350
Na urinar/K urinar <1 >1
FENa <1 >1
FENa (fracţia de excreţie a Na) = (UNa x Pcreat/ Ucreat x PNa) x 100

Markeri pentru cercetare în IRA:

- N-GAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – creşte în stadii precoce ale
bolii renale, cu 24-28 ore înaintea creşterii creatininei; valori crescute ale N-GAL
se asociază cu leziuni ale ansei si tubului colector;este de asemenea, marker de
monitorizare a bolii renale acute, de stadializare;
- KIM1 (kidney injury molecule1)
- L-FABP (liver-free fatty acid binding protein)
- IL18 (interleukina 18)

Insuficiența renală cronică

- sindrom clinic ce rezultă din pierderea progresivă a funcției renale;
- uree, creatinină, acidul uric 
- scade sinteza calcitriolului (activitate redusă a cholecalciferol 1α hidroxilazei)
– scade calcemia (prin reducerea absorbției intestinale)
- hipocalcemia → hiperparatiroidism secundar → creşte fosfatemia, creşte compensator
fosfataza alcalină;
- acidoză metabolică: incapacitatea rinichiului de elimina ionii de amoniu;
- scade catabolismul unor hormoni sau rinichiul devine insensibil la acţiunea acestora;
- scade sinteza de eritopoietină → anemia.