–4–

INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR

ŞI MÂINII

Consideraţii generale

Asemenea altor regiuni topografice ale organismului, infecţiile acute la nivelul

degetelor şi mâinii se pot prezenta sub variate forme anatomo-clinice: celulite,
abcese, flegmoane.
Importanţa cunoaşterii principalelor aspecte privitoare la diagnosticul şi
tratamentul corect al acestor afecţiuni rezidă în frecvenţa lor mare şi în
potenţialul invalidant semnificativ pe care îl pot prezenta.
Principalii agenţi etiologici (peste 95 %) implicaţi în patogenia panariţiilor şi
flegmoanelor mâinii sunt: stafilococul auriu, stafilococul alb, streptococul hemolitic.
Într-o măsură mult mai redusă sunt identificaţi germeni gram-negativi (în special
Escherichia coli), Clostridii, Bacteroides. O importanţă particulară o au asocierile de
germeni aerobi–anaerobi care se caracterizează printr-o virulenţă deosebită şi
rezistenţă faţă de largi grupe de antibiotice.
Infecţiile acute ale degetelor şi mâinii se dezvoltă în mod obişnuit în spaţii
topografice specifice ale căror particularităţi anatomice locale imprimă adeseori
trăsături clinice şi evolutive caracteristice.

Clasificare anatomo-clinică

A. Panariţii superficiale – care se dezvoltă în grosimea tegumentului:

1. panariţiul eritematos;
2. panariţiul flictenular;
3. panariţiul antracoid;
4. panariţiile unghiale (periunghial, subunghial).
B. Panariţii subcutanate – care se dezvoltă în ţesutul celular subcutanat:
1. panariţiul segmentului III (panariţiul pulpar);
2. panariţiul segmentului II;
3. panariţiul segmentului I.
C. Panariţii profunde – care interesează structurile profunde ale degetelor:
1. panariţii articulare (artrita interfalangiană şi metacarpofalangiană);
2 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

2. panariţii osoase (osteita falangelor);

3. tenosinovita degetelor II, III, IV.
D. Flegmoanele mâinii:
a. flegmoane profunde:
- flegmonul lojei tenare;
- flegmonul lojei hipotenare;
- flegmonul comisural;
- flegmonul feţei dorsale a mâinii;
- flegmonul palmar pretendinos;
- flegmonul palmar retrotendinos.
b. tenosinovitele mâinii:
- flegmonul tecii radiale;
- flegmonul tecii cubitale.

A. Panariţii superficiale

1. Panariţiul eritematos constituie adeseori stadiul de debut al unui panariţiu

flictenular, antracoid ori subcutanat. Se produce printr-o inoculare septică directă
(înţepătură, tăietură, fisuri la nivelul pliurilor de flexie ale degetelor) şi se
caracterizează clinic prin: hiperemie şi temperatură locală crescută, senzaţie de
tensiune dureroasă în deget, accentuată la palpare. În formele produse de germeni cu
virulenţă deosebită, se consemnează apariţia limfangitei reticulare sub forma unui
desen subtegumentar fin, roşu-vineţiu, cu tendinţă de evoluţie centripetă.
Tratamentul constă din aplicarea repetată de pansamente umede cu soluţii
antiseptice (cloramină, clorhexidină, betadină).
2. Panariţiul flictenular se dezvoltă adeseori ca o complicaţie a unui panariţiu
eritematos neglijat sau incorect tratat. Din punct de vedere clinic, elementul
caracteristic este reprezentat de apariţia unei flictene conţinând de obicei un exudat
inflamator alb-gălbui sau sero-sanguinolent (mai rar). Flictena se poate dezvolta fie
pe faţa palmară fie pe cea dorsală a degetelor, producând la acest nivel o tumefacţie
însoţită de semne ale inflamaţiei acute: hiperemie, căldură locală, sensibilitate dure-
roasă la palpare.
Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia flictenei sub anestezie locală
(infiltraţie cu novocaină 0,75 % sau xilină 1 % la baza degetului, pe ambele laturi),
controlul existenţei eventuale a unui panariţiu subcutanat deschis „ în buton de
cămaşă“ subtegumentar. În cazul în care se confirmă o astfel de eventualitate, se
impune explorarea traiectului fistulos, deschiderea cavităţii abcesului, lavajul şi
drenajul acesteia. Dacă sunt prezente semne sugestive pentru o virulenţă deosebită a
germenilor implicaţi (febră, frisoane, limfangită reticulară), se indică antibioticoterapie
orală, utilizînd β-lactamine (oxacilină, ampiciline aociate cu inhibitori de β-
lactamază ,cefalosporine).
3. Panariţiul antracoid este localizat de obicei la nivelul feţei dorsale a
segmentului digital proximal şi mijlociu (numai acestea prezentând foliculi piloşi).
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 3

Agentul etiologic este stafilococul auriu ale cărui exotoxine cu mare putere
necrozantă sunt responsabile de leziunile multiple, extensive. Aspectul clinic este
asemănător cu cel al furunculului antracoid având alte localizări: placard de leziuni
supurative în diverse stadii evolutive centrate de foliculi pilo-sebacei, pe un fond
de tumefacţie şi eritem.
Tratamentul constă în deschiderea largă, sub anestezie locală la baza degetului, a
spaţiului subcutanat sediu al procesului infecţios. Aceasta se realizează de regulă
printr-o incizie largă, „în cruce”, pentru a permite îndepărtarea tuturor ţesuturilor
necrozate şi a „burbioanelor” specifice. Antibioticoterapia pe cale orală
antistafilococică va completa în toate cazurile intervenţia chirurgicală.
4. Panariţiul periunghial apare de obicei în urma unei inoculări septice generate
de o tăietură sau înţepătură locală. Constituie unul dintre cele mai frecvente incidente
ale manichiurii sau în cursul preparării alimentelor. La inceput, procesul supurativ
este cantonat la una dintre marginile unghiei, dar tendinţa spontană este de a difuza
progresiv periunghial şi chiar subunghial.
La examenul clinic se constată că unul dintre repliurile unghiale este tumefiat,
hiperemic, realizând o asimetrie a regiunii, cu durere spontană intensă accentuată de
palpare. În absenţa tratamentului, inflamaţia poate retroceda de la sine, de obicei însă
este urmată de apariţia unei colecţii (flictene) purulente, care neglijată, are tendinţa
de a difuza în spaţiul subunghial.
Tratamentul chirurgical, sub anestezie locală, urmăreşte deschiderea şi evacuarea
colecţiei periunghiale. Controlul riguros trebuie să stabilească existenţa unei
eventuale difuzări a supuraţiei subunghial, situaţie în care devine necesară extirparea
unghiei. Corect tratat chirurgical, panariţiul periunghial nu necesită instituirea
antibioticoterapiei.
5. Panariţiul subunghial poate surveni atît în urma unei înţepături profunde, fie
mai frecvent, în urma difuziunii subunghiale a unui panariţiu periunghial. Aspectul
clinic este caracteristic: repliul tegumentar este hiperemic, tumefiat, unghia
bombează, împinsă de colecţia purulentă aflată dedesubt. Pacientul acuză dureri
intense locale, cu un caracter pulsatil, accentuate de poziţia declivă a mâinii. Palparea
şi mai ales percuţia unghiei sunt foarte dureroase.
Neglijat, procesul supurativ se poate extinde în profunzime generând o
complicaţie severă – osteita falangei distale.
Tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea completă a unghiei sub anestezie
locală, evacuarea puroiului, toaletă locală cu antiseptice.

B. Panariţii subcutanate

1. Panariţiul pulpei degetului reprezintă cea mai frecventă formă anatomo-clinică

a infecţiilor acute ale degetelor şi mâinii. Aceasta se explică prin riscul maxim de
expunere a segmentului pulpar la diverse tipuri de accidente casnice sau profesionale.
Există anumite particularităţi anatomice ale pulpei degetului care îşi pun amprenta
asupra simptomatologiei şi posibilităţilor evolutive. Astfel, ţesutul celular subcutanat
4 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

este compartimentat de travee conjunctive ce pornesc de pe faţa profundă a hipo-

dermului şi se inseră direct pe periost. Inextensibilitatea acestor mici
compartimentări ale ţesutului subcutanat face ca durerea să fie deosebit de intensă şi
să nu se poată dezvolta o colecţie purulentă unică. În locul acesteia se formează
multiple microfocare supurative delimitate de traveele cojunctive. Evoluţia
procesului septic se poate face atît spre profunzime cu posibilitatea complicării cu
osteită falangiană sau spre suprafaţă formând un abces „în buton de cămaşă“.
Clinic, se constată pulpa degetului tumefiată, cu tegumentele hiperemice, în
tensiune, cu dispariţia senzaţiei palpatorii normale de pseudofluctuenţă, limfangită
reticulară. Sunt prezente de asemenea semne nespecifice infecţioase ca: modificarea
stării generale, stare subfebrilă. Pacientul acuză dureri spontane intense, exacerbate
de palpare sau de poziţia declivă a mâinii.

Title:
V:\BOOKS\chirurgie\poze\miini\f1.eps
Creator:
CorelDRAW 8
Preview:
This EPS picture was not saved
with a preview included in it.
Comment:
This EPS picture will print to a
PostScript printer, but not to
other types of printers.

Fig. 4.1. Inciziile semilunare în panariţiul:

1 - pulpei degetului; 2 - falangei mijlocii
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 5

Tratamentul chirurgical trebuie să fie aplicat imediat după stabilirea

diagnosticului. Temporizarea sa este susceptibilă de a permite apariţia complicaţiilor:
osteită falangiană, osteoartrită, abces „în buton de cămaşă“. Se recomandă efectuarea
inciziilor semilunare pe faţa laterală a pulpei degetului pentru a nu afecta sensibilitatea
tactilă (fig. 4.1(1)). Excizia ţesuturilor sfacelate, necrozate, este urmată de lavaj
abundent al spaţiului celular pulpar cu soluţii antiseptice şi drenaj transfixiant cu
lamelă de cauciuc. Imobilizarea degetului pe o atelă timp de cîteva zile în poziţie de se-
miflexie şi antibioticoterapia orală completează tratamentul chirurgical.
2. Panariţiul segmentului mijlociu se produce în mod obşnuit prin inoculare
directă cu ocazia unei înţepături sau plăgi la acest nivel.
Clinic, se observă degetul în poziţie de uşoară flexie, prezentând o tumefacţie a
segmentului II, mai evidentă la nivelul feţei sale palmare. Tegumentele supraiacente
sunt în tensiune, destinse, hiperemice, cu temperatură locală crescută. Durerea
spontană este accentuată la palpare sau de mişcările de flexie şi extensie limitate
antalgic. Sunt prezente, în funcţie de virulenţa microbiană, limfangita reticulară şi
semnele generale infecţioase.
Evoluţia se face cu precădere spre suprafaţă cu formarea unui abces „în buton de
cămaşă“ şi mai rar în profunzime. Falanga şi articulaţia adiacentă sunt în oarecare
măsură protejate de teaca tendonului.
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizii laterale semilunare pe ambele feţe,
la nivelul interliniei dintre epidermul palmar şi cel dorsal (fig. 4.1(2)). Se va practica
excizia ţesuturilor sfacelate căutând să se menajeze pe cît posibil vasele, filetele
nervoase, teaca flexorilor. În continuare, se aplică aceleaşi principii generale ca în
tratamentul panariţiilor digitale: lavaj, drenaj lamelar, imobilizare pe atelă a
degetului, antibioticoterapie orală, pansamente umede cu soluţii antiseptice.
3. Panariţiul segmentului III constituie o eventualitate mai rară datorită frecvenţei
reduse a plăgilor şi a înţepăturilor la acest nivel.
Caracteristic din punct de vedere clinic este evoluţia de obicei asimetrică a
procesului septic. Elementul dominant este tumefacţia, mai evidentă pe una dintre
feţele laterale ale segmentului, cu extensie progresivă spre baza degetului şi spaţiul
comisural. Sunt prezente de asemenea şi celelalte semne celsiene ale inflamaţiei
acute: tegumentele sunt destinse, hiperemice, cu temperatură locală mai ridicată,
durere spontană accentuată la palpare şi mobilizare, flexie uşoară din articulaţia
metacarpofalangiană. Evoluţia tumefacţiei spre comisurile adiacente face ca degetul
afectat să fie mai îndepărtat de cele învecinate.
Complicaţiile evolutive sunt determinate de extinderea procesului supurativ la
spaţiile topografice din apropiere: flegmonul comisural, flegmonul palmar,
tenosinovita şi osteoartrita metacarpofalangiană.
Tratamentul chirurgical se efectuează sub anestezie tronculară sau generală.
Incizia deschide faţa laterală tumefiată a bazei degetului, continuându-se la nevoie pe
versantul anterior şi/sau posterior al comisurii co-afectate. Evacuarea puroiului şi
drenajul lamelar sunt urmate de imobilizare digitopalmară pe atelă,
antibioticoterapie, pansamente cu soluţii antiseptice.
6 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

C. Panariţiile profunde

1. Panariţiile articulare sunt cunoscute şi sub denumirea de artrite septice

interfalangiene şi metacarpofalangiene. Mecanismul de producere în cele mai multe
cazuri este reprezentat de propagarea la articulaţie a unui panariţiu subcutanat
neglijat sau greşit tratat. Mai rar, sursa septică este un proces osteitic falangian sau
inocularea se produce direct în urma unei înţepături sau plăgi juxta-articulare.
Clinic, se consemnează prezenţa semnelor de artrită acută supurată:
- dureri la palparea şi mobilizarea articulaţiei;
- tumefacţia şi deformarea regiunii articulare în special pe faţa sa dorsală;
- poziţia degetului în semiflexie cu imobilizare antalgică;
- laxitatea excesivă a articulaţiei cu posibilitatea de a efectua mişcări anormale;
- perceperea palpatorie a cracmentelor articulare;
- durere vie la nivelul articulaţiei prin percuţia vîrfului degetului.
- În forme neglijate, se constată fistulizarea, cu exteriorizarea unei secreţii
purulente
Radiologic, după o evoluţie de 5-7 zile, sunt de consemnat unele semne sugestive
pentru apariţia unor distrugeri articulare ireversibile: demineralizare şi rarefiere a
capetelor falangiene, ştergerea contururilor osoase, pensarea spaţiului articular.
Principala complicaţie ce poate surveni în evoluţia panariţiilor articulare este
distrugerea articulaţiei şi anchiloză secundară.
Tratamentul urmăreşte într-o fază iniţială rezolvarea artritei prin mijloace
conservatoare: imobilizarea degetului în poziţie funcţională pe atelă şi
antibioticoterapie parenterală timp de 7-10 zile. În cazul în care sub aceste măsuri
terapeutice, procesul inflamator septic nu are tendinţa de a retroceda, se impune
efectuarea artrotomiei, lavajul şi drenajul articular. Dacă radiologic se constată
semne de distrugere a structurilor capsulare, devine necesară dezarticulaţia cu
rezecţia capului falangei proximale.
În cazul artritei policelui, tratamentul va rămâne conservator chiar dacă au
survenit distrugeri articulare importante, sursă sigură pentru o anchiloză ulterioară.
Deoarece funcţia de opoziţie a policelui este deosebit de importantă în cele mai
diverse activităţi cotidiene, este preferabilă anchiloza unei amputaţii a policelui.
2. Panariţiile osoase – cunoscute şi sub denumirea de osteite falangiene, sunt în
marea majoritate a cazurilor secundare unui panariţiu subcutanat sau subunghial
neglijat ori incorect tratat.
Odată cu deschiderea spontană la tegumente a colecţiei purulente, semnele locale
de inflamaţie acută ale panariţiului de origine se remit în bună măsură. Persistă
tumefacţia segmentului respectiv şi o durere de intensitate moderată. Din punct de
vedere clinic, elementul caracteristic îl constituie existenţa unui traiect fistulos
persistent cu debit purulent redus, pe locul de evacuare spontană a panariţiului iniţial.
Explorarea instrumentală a fistulei evidenţiază traiectul profund, iar în fundul său de
sac prezenţa sechestrului osos.
Examenul radiografic este deosebit de important deoarece diagnosticul se bazează
în bună măsură pe el iar conduita terapeutică este dictată de amploarea leziunilor
constatate. În primele 10-14 zile se constată o demineralizare osoasă progresivă şi
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 7

ştergerea conturului capetelor epifizare, urmată de delimitarea sechestrului osos după

trei săptămâni.
Tratamentul este condiţionat de severitatea leziunilor osoase. În primele două
săptămâni, când radiografic nu se decelează delimitarea unui sechestru osos, se
recomandă tratamentul chirurgical corect al panariţiului de origine, imobilizare pe
atelă, antibioticoterapie. În cazul evoluţiei nefavorabile, se impune extirparea
secundară a sechetrului osos. Dacă procesul osteic neglijat a avansat la articulaţia
alăturată, unica soluţie chirurgicală rămâne amputaţia segmentului digital afectat.
3. Tenosinovita degetelor II, III, IV – proces inflamator supurativ ce afecteză
tecile sinoviale a segmentelor mijlociu şi proximal al degetelor II, III, IV. Segmentul
digital distal nu este străbătut de teci sinoviale, mişcările falangei fiind asigurate de
structuri fibroase specifice denumite „vincula tendinum”. Spre deosebire de tecile
sinoviale ale degetelor I şi V care comunică cu sinovialele mâinii, tecile degetelor II,
III, IV sunt izolate. Fundul lor de sac proximal se află la nivelul capului metacarpian.
Tabloul clinic prezintă următoarele elemente:
- tumefierea degetului (II, III sau IV) în special pe faţa palmară;
- durere deosebit de intensă, pulsatilă, ce împiedică mişcările de extensie activă
sau pasivă;
- degetul se află în poziţie ireductibilă de semiflexie;
- palparea traiectului tecii sinoviale produce durere puternică cu sediu maxim de
intensitate la nivelul fundului de sac proximal;
- pacientul prezintă de asemenea febră, frisoane, alterarea stării generale.
Complicaţiile evolutive ale tenosinovitelor digitale sunt determinate de caracterul
necrozant pe care îl au germenii microbieni (în special stafilococul auriu) asupra
structurilor tendinoase. Acestea din urmă sunt în mod special expuse agresiunii
exotoxinelor deoarece vascularizaţia lor şi capacitatea de apărare antiinfecţioasă
sunt foarte reduse. Principalele complicaţii sunt: anchiloză în poziţie vicioasă prin
sfacelarea tendoanelor flexorilor, osteită, osteoartrită interfalangiană sau metacar-
pofalangiană.
Tratamentul chirurgical caută să fie cât mai conservator. Se deschide fundul de
sac proximal al tecii sinoviale printr-o incizie palmară centrată pe capul
metacarpianului corespunzător pentru evacuarea puroiului şi lavaj abundent cu soluţii
antiseptice. Ulterior, degetul şi mâna se vor imobiliza temporar pe o atelă Kramer.
Antibioticoterapia se va institui obligatoriu pe o durată de minim şapte zile.

D. Flegmoanele mâinii

1. Flegmonul lojei tenare – reprezintă forma anatomoclinică cea mai frecventă a

infecţiilor acute ale mâinii. Este cauzat de obicei de o inoculare septică directă, prin
înţepătură sau plagă contaminată. Mult mai rar, este rezultatul propagării infecţiei de
la un panariţiu profund sau de la o tenosinovită a policelui. Procesul supurativ se
dezvoltă între muşchii superficiali şi cei profunzi ai lojei, cu extensie spre comisura
dintre police şi degetul II.
Tabloul clinic local este conturat de următoarele semne:
- tumefacţie şi edem important al lojei, inclusiv pe faţa dorsală şi la nivelul
comisurii interdigitale;
8 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

- tegumentele regiunii tenare, mai ales pe faţa palmară sunt hiperemice, în

tensiune, cu prezenţa senzaţiei de fluctuenţă la nivelul comisurii;
- poziţie îndepărtată a degetelor I şi II unul faţă de celălalt, ca urmare a
edemului şi bombării spaţiului comisural;
- policele se află în poziţie de abducţie, mobilitatea sa fiind limitată;
- dureri puternice pulsatile, accentuate de palpare şi de poziţia declivă a mâinii;
- leziunile de tumefacţie, hiperemie, edem nu depăşesc nivelul pliului de
opoziţie al policelui.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, sub anestezie tronculară sau generală. Incizia
se poate executa pe faţa palmară a lojei, completată cu o contraincizie pe faţa dorsală
urmată de lavaj şi drenaj lamelar transfixiant (fig. 4.2.a). O altă posibilitate, este
deschiderea lojei printr-o incizie efectuată pe linia spaţiului comisural, care permite
evacuarea şi drenajul în profunzime al lojei. În acest caz însă, există riscul de
cicatrizare viciosă, retractilă, ce poate limita profund mobilitatea policelui. Imobilizarea
postoperatorie pe atelă şi antibioticoterapia reprezintă de asemenea principii terapeutice
obligatorii.
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 9

Title:
V:\BOOKS\chirurgie\poze\miini\f2.eps
Creator:
CorelDRAW 8
Preview:
This EPS picture was not saved
with a preview included in it.
Comment:
This EPS picture will print to a
PostScript printer, but not to
other types of printers.

Fig. 4.2. Inciziile cutanate în flegmoanele tecilor sinoviale:

a - incizia flegmonului eminenţei tenare; b - incizia flegmonului eminenţei hipotenare.
2. Flegmonul lojei hipotenare este mult mai rar întîlnit în practică. Din punct de
vedere clinic, se constată elementele celsiene ale inflamaţiei acute cantonate la
nivelul lojei hipotenare. Ca şi flegmonul lojei tenare, se poate complica cu o
tenosinovită.
Tratamentul este chirurgical, sub anestezie tronculară sau generală, şi urmăreşte
deschiderea largă a lojei pentru evacuarea puroiului, debridare, lavaj, drenaj. Aceste
obiective se realizează utilizând o incizie pe faţa palmară a lojei, paralelă cu pliul de
flexie (fig. 4.2.b). La nevoie, dacă procesul supurativ s-a extins în profunzime, se
poate efectua şi o contraincizie pe faţa dorsală, urmată de drenaj transfixiant.
3. Flegmonul spaţiului comisural este produs fie prin inoculare septică directă, fie
prin suprainfectarea unei banale „bătături”. Mai rar, el poate avea la origine o
tenosinovită digitală neglijată.
10 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

Aspectul clinic este relativ caracteristic: comisura interdigitală este puternic

tumefiată, în tensiune, hiperemică, dureroasă la palpare, iar degetele adiacente sunt
îndepărtate unul de celălalt. Edemul inflamator are tendinţa de a se extinde în special
spre faţa dorsală a mâinii. Faţa palmară rămâne de obicei de aspect normal, nefiind
interesată de procesul septic
Principala complicaţie evolutivă este flegmonul dorsal al mâinii. Extinderea
infecţiei la spaţiile comisurale învecinate constituie o altă eventualitate, dar mai puţin
frecventă decît precedenta.

Fig. 4.3. Incizia cutanată în „Y”

Deschiderea largă a spaţiului comisural afectat se va efectua numai sub anestezie

tronculară sau generală (i.v.). Incizia va fi centrată pe faţa anterioară a comisurii şi
continuată pe versantul posterior al acesteia (fig. 4.3). În cazul în care flegmonul
comisural a avut punct de plecare un panariţiu profund al segmentului digital
proximal, se va efectua şi incizia pe faţa laterală a acestuia. Rezultă în final o incizie
cu aspectul literei „Y”. După evacuarea, debridarea şi drenajul spaţiului comisural,
mâna va fi imobilizată pe o atelă. Antibioticoterapia este necesară în majoritatea
cazurilor.
4. Flegmonul feţei dorsale a mâinii poate fi produs de o inoculare septică directă,
dar mai frecvent este rezultatul difuzării procesului septic de la nivelul unui flegmon
comisural neglijat sau incorect tratat.
Ceea ce domină tabloul clinic este tumefierea extremă a feţei dorsale a mâinii
datorită edemului masiv, care se extinde de la baza degetelor pînă dincolo de
articulaţia pumnului, spre antebraţ. Cu intensitate mai redusă sunt prezente şi
celelalte semne ale inflamaţiei acute: hiperemie mai evidentă spre baza degetelor,
temperatură locală crescută, palparea regiunii este dureroasă şi în plus lasă un godeu
evident.
Tratamentul este chirurgical şi constă în efectuarea sub anestezie generală de incizii
longitudinale, adeseori multiple, pe traiectul spaţiilor interosoase, completate cu
eventuale contraincizii de drenaj pe faţa palmară. Ca şi în cazul celorlalte tipuri de
flegmoane ale mâinii, se va imobiliza mâna pe o atelă şi se instituie antibioticoterapie
cu spectru antistafilococic.
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 11

5. Flegmonul palmar pretendinos este cauzat de o inoculare septică directă.

Aspectul clinic este cel al unei supuraţii subcutanate la care domină tumefacţia ce
cuprinde faţa palmară. Sunt de asemenea prezente hiperemia, căldura locală crescută,
durerea spontană şi la palpare. Se constată în plus un grad de impotenţă funcţională a
degetelor şi mâinii aflate în semiflexie. Procesul septic de obicei nu depăşeşte nivelul
spaţiilor comisurale, dar adeseori se extinde proximal la baza antebraţului.
Complicaţiile evolutive sunt reprezentate de:
 tenosinovita tecilor mâinii,
 flegmonul palmar retrotendinos,
 extensia supuraţiei la antebraţ,
 perforarea aponevrozei şi constituirea unui abces „în buton de cămaşă“.
Tratamentul chirurgical sub anestezie generală (i.v.) presupune deschiderea
spaţului pretendinos printr-o incizie transversală în plica de flexie palmară a
degetelor (fig. 4.4(1)).
6. Flegmonul palmar retrotendinos survine de obicei ca o complicaţie a
tenosinovitei digitale neglijate. Prin perforarea fundului de sac proximal al tecii,
puroiul difuzează în spaţiul palmar retrotendinos.
Tabloul clinic este conturat de următoarele elemente:
- tumefacţie mediană palmară, cu tegumente hiperemice, în tensiune, dureroase,
calde;
- edem important al comisurilor şi al feţei dorsale a mâinii;
- degetele sunt flectate şi mobilizarea lor este foarte dureroasă;
- sunt prezente semnele generale de infecţie (febră, frisoane).
12 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

Title:
V:\BOOKS\chirurgie\poze\miini\f4.eps
Creator:
CorelDRAW 8
Preview:
This EPS picture was not saved
with a preview included in it.
Comment:
This EPS picture will print to a
PostScript printer, but not to
other types of printers.

Fig. 4.4. Incizarea flegmoanelor pre- (1) şi retro- (2) tendinoase

Tratamentul trebuie să urmărească atît rezolvarea tenosinovitei digitale (prin

deschiderea fundului de sac proximal), cît şi evacuarea colecţiei retrotendinoase prin
incizie transversală în dreptul pliului de flexie palmar (fig. 4.4(2)). Dacă edemul
dorsal este important, sunt necesare contraincizii la acest nivel, în dreptul spaţiilor
interosoase II şi III, pentru asigurarea drenajului transfixiant.
Imobilizarea pe atelă şi antibioticoterapia completează actul chirurgical.

E. Tenosinovitele mâinii

1. Flegmonul tecii radiale este produs prin propagarea procesului septic de la

nivelul unui panariţiu profund al policelui, unui flegmon al mâinii sau osteoartrite
metacarpofalangiene.
Clinic se caracterizează prin durere la nivelul policelui şi a eminenţei tenare, cu
sediu maxim de intensitate în dreptul fundului de sac proximal al sinovialei radiale.
Policele se află în semiflexie şi extensia sa este foarte dureroasă, cu iradiere de-a
lungul antebraţului. Impotenţa sa funcţională este aproape totală. Se constată de
asemenea tumefacţia eminenţei tenare, cu hiperemie şi edem la acest nivel. Sunt
prezente semnele generale de infecţie (febră, frisoane, modificarea stării generale).
 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 13

Principalele complicaţii sunt anchiloza policelui, nevrita de median, extensia

procesului supurativ la antebraţ.
Tenosinovitele degetelor I şi V sunt inflamaţii acute septice digito-pal-
mo-carpiene. Constituţia anatomică a acestor teci sinoviale cere deschiderea lor
etajată la nivelul fiecărui segment constitutiv: digital, palmar, carpian (fig. 4.5).

Fig. 4.5. Tecile sinoviale ale flexorilor şi căile de fuzare ale flegmoanelor lor.

Tratamentul chirurgical se impune în cazul în care evoluţia nu este favorabilă sub

antibioticoterapie parenterală şi imobilizare pe atelă. Inciziile recomandate urmăresc
deschiderea discontinuă a tecii radiale (pe marginea internă a eminenţei tenare), la
nevoie prelungite şi la nivelul fundului de sac antebrahial (de-a lungul apofizei
stiloide radiale).
2. Flegmonul tecii cubitale este mai rar decît precedentul. Se produce prin
propagerea sepsisului de la nivelul unui panariţiu profund al degetului V, mai rar
apare ca o complicaţie a unui flegmon palmar.
Pacientul acuză durere spontană accentuată prin palpare la nivelul degetului V şi a
eminenţei hipotenare. Durerea are sediul maxim de intensitate în dreptul fundului de
sac proximal al tecii, în spatele pătratului pronator. Degetul V se află în flexie
maximă iar degetele IV, III, II, se află în flexie descrescătoare. Orice încercare de
mobilizare a degetului V este extrem de dureroasă, impotenţa sa funcţională fiind
14 Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii

cvasitotală. Eminenţa hipotenară este sediul unei tumefacţii moderate, însoţite de

hiperemie şi edem.
Neglijat, flegmonul tecii cubitale se poate complica cu anchiloza degetelor II-V
prin transformarea tendoanelor într-un bloc scleros nefuncţional. Cea mai gravă este
însă extensia supuraţiei la nivelul articulaţiei radio-carpiene şi apoi spre antebraţ
printre flexorii degetelor.
La început se încearcă un tratament conservator cu imobilizarea mâinii pe atelă şi
antibioticoterapie parenterală susţinută. Dacă nu se constată o evoluţie favorabilă
după 48-72 de ore, se impune intervenţia chirurgicală ce constă din incizii de
evacuare pe traiectul tecii cubitale. La nivel palmar incizia va urma limita externă a
eminenţei hipotenare, iar la antebraţ va fi centrată de apofiza stiloidă cubitală.
Infecþiile acute ale degetelor ºi mâinii 15