24. 1.

Inflamaţia
24. 1. 1. Inflamaţia este un proces fiziopatologic complex ce include: fenomene alterative,
fenomene de tip reactiv, vasculo-exudative şi proliferative (este vorba despre o reacţie
tisulară nespecifică, cu caracter de apărare locală) şi fenomene reparatorii. Inflamaţia are
drept principal scop limitarea acţiunii şi eventual neutralizarea „agentului agresor” (indiferent
de natura acestuia). Cu alte cuvinte, discutăm despre fenomenul inflamator şi în cadrul unor
„agresiuni” microbiene (bacteriene, fungice, parazitare, virale, prionice), dar inflamaţia
reprezintă un concept mult mai complex (apare în mult mai multe circumstanţe, decât în cele
infecţioase). (Figura nr. 1)
Inflamaţia poate interesa ţesuturi, organe, sisteme sau chiar întregul organism şi are drept
semne / simptome clasice, următoarele: tumor (umflare, edem), rubor (eritem, înroşire
locală), calor(temperatură crescută în zona în care evoluează fenomenul
inflamator), dolor(durere), însoţite sau nu de „functio laesa” (tulburări funcţionale mai ample
sau mai puţin ample, mergând până la impotenţă funcţională, de ex. imposibilitatea
deplasării membrului inferior datorită unei inflamaţii la articulaţia genunchiului, în cadrul unei
infecţii diseminate cu Neisseria gonorrhoeae).
24. 1. 2. Există o mare diversitate de „agenţi determinanţi” ai unui proces inflamator, printre
aceştia putând fi enumeraţi:
- diferiţii agenţi fizici (radiaţii, frig, căldură, curent electric, traumatisme etc.);
- microorganismele (prioni, virusuri, bacterii, fungi, paraziţi);
- agenţii chimici exogeni, unii încă necunoscuţi până în acest moment, dar exemplificarea
încearcă să dea în primul rând sensul diversităţii şi să explice faptul că fenomenul inflamator
poate fi determinat de foarte multe substanţe dintre care vor fi enumerate doar câteva,
exogene (ex. ulei de croton, terebentină, caolin, dextran etc) şi / sau endogene (uree, acizi
biliari etc.), care produc leziuni la nivelul sediului eliminării lor din organism pe alte căi decât
cele fiziologice (de exemplu în situaţia apariţiei unui reflux bilio-gastric).
Indiferent de „agentul determinant”, în urma acţiunii acestuia va putea apărea o afectare a
vaselor mici, a ţesutului colagen (noţiune foarte importantă pe care o vom reîntâlni în cadrul
discutării diferitelor maladii, cu sau fără o determinare precizată), a proteinelor interstiţiale
etc., rezultând astfel eliberarea şi de cele mai multe ori activarea unor mediatori şi a unor
enzime. Acestea din urmă pot fi considerate mecanismelele de declanşare sau „trigger”
pentru procesul inflamator.
În rezumat, inflamaţia reprezintă reactivitatea diferitelor structuri ale organismului, structuri
care aparţin diferitelor reţele informaţionale (de exemplu reţeaua imună ce include organe
ale sistemului imun, celule ale sistemului imun, substanţe sintetizate şi eliberate în cursul
reacţiilor imune, inter-relaţii mediate celular sau umoral etc) ce declanşează diferite tipuri de
răspunsuri care urmăresc, cel puţin în stadiile iniţiale, să realizeze o reechilibrare şi „aducere
la normal”, la situaţia anterioară intrării în contact cu „agentul agresor”. Dintre variantele de
posibile reacţii putem să amintim:
 modificări la nivelul microcirculaţiei, cu creşterea calibrului vascular,
 creşterea permeabilităţii vaselor mici şi scăderea vitezei de circulaţie (stază);
 modificări ale hemostazei şi respectiv marginaţia, diapedeza, migrarea leucocitelor.
 Rezultatul acestei reactivităţi este reprezentat de ex. de apariţia exsudatului inflamator (care
poate fi examinat prin metode de laborator).
Aşa cum am menţionat mai sus, toate aceste fenomene sunt declanşate pentru
neutralizarea activităţii „agentului determinant” (al inflamaţiei). Fenomenele vasculo-
exsudative, la fel ca şi exsudatul inflamator, încearcă să limiteze efectele produse de agentul
pro-inflamator şi să împiedice extinderea procesului inflamator spre zonele învecinate sau la
nivelul întregului organism. În cazul în care aceste activităţi au succes, alte fenomene vor
conduce la asanarea focarului inflamator. Aceste fenomene, în ansamblu, pot determina:
- vindecarea anatomică în totalitate (restitutio ad integrum),
- vindecarea însoţită de cicatrizare sau
- cronicizarea inflamaţiei.
Aşa cum am aminitit, procesul inflamator este un proces fiziopatologic. Cel mai frecvent
există tendinţa către vindecarea ţesuturilor lezate. Inflamaţia devine un fenomen patologic în
cazul în care sistemele de control sunt dezorganizate sau atunci când procesul inflamator se
cronicizează.
Modificările fiziopatologice apar independent de cauza inflamaţiei sau, cu alte cuvinte,
indiferent de „agentul determinant”. Chiar dacă acesta este reprezentat de un traumatism
prin compresiune, o înţepătură sau o tăietură (de ex. cu un instrument chirurgical), o arsură
(indiferent de procentul de tegument afectat), de bacterii, virusuri, paraziţi, sau este vorba de
o necroză (mortificare) tisulară care apare în cursul dezvoltării unui neoplasm (cancer) sau
în urma apariţiei metastazelor tumorii primare, în cursul procesului inflamator va rezulta
sinteza şi eliberarea reactanţilor de fază acută (RFA).
Diferitele particularităţi structurale ale organismului gazdă sau ale unui anumit ţesut ar putea
explica (parţial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identificate ca fiind produse de către
acelaşi agent etiologic. Spre exemplu, Salmonella enteritidis serotipul typhimurium produce
inflamaţii proliferative la nivelul sistemului limfatic şi respectiv inflamaţii exsudative în
parenchimul pulmonar. Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al tuberculozei,
produce inflamaţii alterative (la nivel pulmonar), inflamaţii exsudative (la nivel pleural) sau
inflamaţii proliferative (la nivel dermic).
24. 1. 3. Din punct de vedere didactic, etapele inflamaţiei sunt următoarele:
1.Etapa de declanşare, în care „agentul determinant” produce modificări la nivelul ţesutului
interstiţial şi în celulele parenchimatoase. Rezultatul detectabil prin metode de laborator este
eliberarea unor factori chemotactici, a unor proteaze şi kinaze.
Factorii eliberaţi conduc la apariţia răspunsului inflamator acut, respectiv:
- vasodilataţie capilară (eritem, înroşire),
- exsudare de proteine plasmatice (edem, umflare) şi
- acumulare de leucocite PMN.
Principalele proteine care apar în această etapă sunt componentele sistemului complement,
dar şi diferite citokine. Elementele celulare importante în realizarea procesului inflamator
sunt reprezentate de sistemul monocit-macrofag (sistemul mononuclear fagocitar), colagenul
vascular şi celulele endoteliale. Este de menţionat şi subliniat rolul important al ficatului.
Acumularea de celule inflamatorii la locul unde se află „agentul determinant” este esenţială
în declanşarea inflamaţiei. Dorim să menţionăm că examinarea prin metode de laborator a
prezenţei acestor celule (de ex. într-o inflamaţie de natură infecţioasă apărută la nivel
faringian, realizăm un frotiu colorat şi în primul rând căutăm să identifică prezenţa
leucocitelor PMN, astfel având o informaţie care susţine ipoteza unei infecţii bacteriene)
poate fi foarte utilă. PMN şi macrofagele sunt atrase de moleculele chemotactice şi migrează
direcţionat de aceste molecule prin procesul de diapedeză, iar la locul inflamaţiei
fagocitează, endocitează, secretă enzime lizozomale şi generează anioni superoxid. Pe de
altă parte, leucocitele PMN şi macrofagele prezintă receptori specifici de suprafaţă pentru
componenta C5a a sistemului complement, pentru CCF (crystal-induced chemotactic factor)
şi LTB4 (leucotriena B4), precum şi pentru peptidele din factorii chemotactici. Aceste peptide
servesc cuplării PMN-factor chemotactic şi astfel fagocitele se îndreaptă spre locul unde
acesta a fost produs. Ajungând la nivelul respectiv, PMN sau macrofagele îşi pierd
configuraţia rotundă, devin oarecum triunghiulare, cu baza spre factorul chemotactic. Pentru
ca modificarea de formă să fie posibilă, are loc o rearanjare a elementelor din citoschelet,
microtubulii generează o polarizare „faţă-spate”, filamentele de actină se acumulează în faţa
şi în spatele celulei. Se asigură astfel forţele necesare deplasării (motilitatea celulară
depinde de polimerizarea monomerilor de actină în filamente de actină). (Figura nr. 2)
Fagocitarea „agentului determinant” al procesului inflamator (de ex. o structură bacteriană)
este favorizată de opsonizare. Materialul fagocitat este inactivat la nivelul fagolizozomilor
(atunci când acest lucru este posibil) şi / sau transformat în superantigen cu rol în
declanşarea unor cascade de reacţii imune. Până în acest moment, sistemul complement a
reprezentat elementul esenţial, fie că a fost activat pe cale directă sau pe cale alternă.
Fragmentele rezultate în cascada complementului participă la stimularea secreţiei
macrofagice (mediatori ai răspunsului inflamator acut).
Activitatea leucocitelor PMN este facilitată şi de prezenţa unei întregi game de proteine
active de tipul moleculelor de adeziune celulară (selectine, integrine, ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule), ELAM-1 (endothelial cell leucocyte adhesion molecule), GMP-140,
adezine, LECAM-1 (leucocyte endothelial cell adhesion molecule), ISCOM
(immunostimulating complex), PAF, MAC (membrane atack complex), MACIF (MAC
inhibitory factor), precum şi o serie de proteine sintetizate şi eliberate de ficat drept reactanţi
de fază acută (RFA). Dintre RFA am putea menţiona: proteina C reactivă (PCR este
secretată în mod predominant de ficat şi ţesuturile adipoase ca răspuns la stresul inflamator
şi este reglat, în mare parte, de interleukina-6. Valoarea semnificativă pentru prezenţa
inflamaţiei este de 1mg/dl sau mai mult. Fiind de încredere şi uşor de dozat, este foarte
utilizată în practica medicală ca metodă de screening şi monitorizare a inflamaţiei, însă nu
trebuie să uităm ca PCR poate fi crescută şi în sarcină sau în arsuri etc). (1)
Alți RFA sunt:a2-macroglobulina, a1-antitripsina, a1-antichimotripsina, fibrinogenul,
haptoglobina, hemopexina, ceruloplasmina, componenta C3 şi amiloidul P seric. Am
subliniat cu caractere speciale RFA care se testează mai frecvent în practică, în ţara
noastră.
 Aceste proteine de fază acută mediază procesul inflamator, în cursul căruia se şi consumă.
Majoritatea sunt glicoproteine sintetizate de ficat (mici cantităţi sunt sintetizate şi de către
macrofage). Rolul RFA nu este pe deplin elucidat. Se cunoaşte, totuşi, că o serie de RFA
sunt implicaţi atât în procesele de necrobioză cât şi în cele de remaniere tisulară.
Informaţii cu privire la existenţa unui proces inflamator putem obţine şi verificând
valoarea VSH. 
 
În continuare, evoluţia procesului inflamator este determinată de tipul agentului agresor,
agresivitatea acestuia şi momentul declanşării „conflictului imun”. Acesta din urmă
corespunde de regulă apariţiei semnelor clinice (de ex. febră).
În completare la răspunsul celular, citokinele sintetizate de către diferitele celule stimulate
specific, antigene, mitogeni, endotoxine etc. vor influenţa / stimula şi activitatea celulelor
producătoare de citokine, rezultând sinteza şi eliberarea de noi tipuri de citokine. Se
constituie „anse de tip feed-back” endocrine şi autocrine, care sporesc sinteza de citokine de
către o singură celulă, în timp ce o singură citokină poate acţiona asupra mai multor celule.
(Figura nr. 6)
Spre exemplu, IFN-g(sintetizat şi eliberat de limfocitul T) are cel puţin trei acţiuni importante
şi anume: deviază sinteza la nivelul măduvei osoase hematopoietice spre linia monocito-
macrofagică, activează exprimarea Ag HLA de clasa a II-a la nivelul membranei
macrofagelor şi creşte puterea de fagocitoză a sistemului MM în vederea fagocitării atât a
actualelor antigene, cât şi a viitoarelor complexe imune ce se vor constitui în cursul
procesului inflamator.
Aproape simultan, celulele endoteliale reacţionează eliberând diferiţi produşi de secreţie,
precum endotelinele (ET) şi EDRF (endothelium-derived relaxing factor). „Jocul” dintre cele
două proteine vasoactive condiţionează pentru un timp aportul local de oxigen şi nivelul
acidozei. Iniţial se eliberează local factorii vasodilatatori (EDRF) şi NO, care au drept scop
creşterea fluxului sanguin local, cu creşterea atracţiei de celule ale răspunsului imun la locul
impactului cu ”agentul determinant” al procesului inflamator. EDRF este rapid inactivată de
hemoglobină şi de substanţe antioxidante (care apar în urma stimulării activităţii PMN dar şi
datorită prezenţei eritrocitelor).
Pe măsură ce debitul sanguin local creşte (determinat de sistemul kinină / bradikină), creşte
şi sinteza de EDRF (EDRF are însă o „viaţă” de numai 6-10 secunde). Vasodilataţia locală
se dezvoltă până în momentul în care celulele endoteliale, fiind comprimate de edemul
perilezional, încep să sintetizeze şi să elibereze local endoteline (ET), în special ET1.
Această endotelină (care are de asemenea o „viaţă” foarte scurtă) induce vasoconstricţie
brutală şi foarte intensă, tocmai pentru scăderea debitului sanguin şi limitarea amplitudinii
răspunsului inflamator local (endotelina este considerată cel mai puternic vasoconstrictor din
organism). Rezultatul etapei de declanşare este reprezentat de răspunsul inflamator acut,
manifestat prin vasodilataţie capilară (eritem, înroşire), exsudarea proteinelor
plasmatice (edem) şi acumulare de leucocite PMN.
2.Etapa efectoare, care la rândul ei se subîmparte în trei subetape:
A) Subetapa moleculară, în care se activează:
- cascada complementului;
- sistemul de coagulare-fibrinoliză;
- diferitele căi de metabolizare ale acidului arahidonic (care provine din peretele bacterian în
urma scindării date de fosfolipază), respectiv: a) calea ciclooxigenazei prin care rezultă
prostaciclină (PGI) care determină vasodilataţie, inhibă agregarea trombocitelor şi aderarea
PMN, prostaglandină (ex. PGE2) şi tromboxan (TxA2) care determină agregare plachetară,
are efect vasoconstrictor şi de creştere a permeabilităţii capilare); b) calea lipooxigenazei,
care duce la apariţia leucotrienelor, de exemplu LTD4, LTG4(care determină
bronhoconstricţie, vasoconstricţie sistemică, vasodilataţie la nivelul microcirculaţiei)
şi c)calea epooxigenazei;
(Figura nr. 7, Căile ciclooxigenazei si liopooxigenazei)
- sistemul kinină-bradikinină;
- familia citokinelor;
- superfamilia interferonilor;
- sistemul extracelular „gunoier” al actinei. Actina este o proteină care se găseşte în cantităţi
mari şi este responsabilă pentru motilitatea celulară, schimbarea formei şi mărimii celulelor
(care depinde de proprietatea monomerilor de a polimeriza). După apoptoză, actina eliberată
are tendinţa de a polimeriza, ducând la apariţia de filamente de actină în vase, cu un rezultat
catastrofal (de exemplu în şocul septic, necroza hepatică etc). Există însă şi un mecanism
homeostatic ce are la bază două proteine plasmatice, gelsolina şi proteina Gc (care sunt
depăşite însă din punct de vedere funcţional în distrugerile masive).
B) Subetapa vasculară, în care au loc modificări ale calibrului vaselor mici, ale vitezei de
circulaţie a sângelui, ale permeabilităţii vaselor mici din aria tisulară lezată. Iniţial se produce
vasoconstricţie, în decurs de secunde / minute (are loc un aflux masiv de celule sanguine
proinflamatorii - neutrofile, monocite, eozinofile - sub acţiunea unor mediatori solubili eliberaţi
din zona tisulară afectată, care produc două categorii de efecte:
a) vasculare (dilataţie arteriolocapilară cu creşterea numărului de capilare active, hiperemie,
stimularea expresiei pe celulele endoteliale din zonă a unor receptori de adeziune
intercelulară astfel încât celulele sangiune recrutate vor adera la endoteliul vascular prin
cuplaj receptorial şi în final o fază de stază vasculară pasivă, cu hipoxie şi creşterea
permeabilităţii vaselor mici) şi
b) chemotactice (celulele proinflamatorii sunt atrase către ţesutul lezionat şi activate
metabolic)..
C) Subetapa exsudativă, în care se formează exsudatul inflamator (plasma exsudată,
bogată în proteine şi LDH) la care se adaugă elementele figurate extravazate, elementele
celulare mobilizate local şi produşi rezultaţi din diferite modificări locale. Prin constituenţii săi
celulari şi moleculari, exsudatul asanează focarul inflamator şi tinde să blocheze procesul
infecţios la poarta de intrare, constituind bariera fibrino-imuno-leucocitară.
24. 1. 4.Consecinţele activării mecanismelor implicate în procesul inflamator
În funcţie de cascadele activate poate rezulta un anumit tip de inflamaţie. Putem lua în
discuţie diferitele forme clinice evolutive (acută, subacută, cronică) precum şi formele
anatomoclinice.
24. 1. 4. 1.Evoluţia spre cronicizare se datorează agenţilor inflamatori care au proprietatea
de a stimula în special sistemul efector timodependent, autoantigenelor sau persistenţei
stimulului inflamator.
Inflamaţia cronică este din ce în ce mai mult privită nu numai ca o consecinţă a unui risc
infecţios continuu, dar şi ca o parte integrantă a multor boli neinfecţioase, cum ar fi
disfuncţiile autoimune, diabetul sau bolile cardiovasculare etc.
Astfel, nu este surprinzător că unele sisteme hormonale, cum ar fi sistemul renină-
angiotensină (SRA), care a fost descris prima dată în contextul bolilor cardiovasculare, s-a
dovedit a fi factorul major de reglare a răspunsului inflamator. (4) (Figura nr. 8)
24. 1. 4. 2.Evoluţia spre vindecare presupune:
- asanarea focarului inflamator (începe concomitent cu constituirea barierei fibrino-
leucocitare şi cu îndepărtarea resturilor celulare şi a eventualelor microorganisme care sunt
„agenţi determinanţi”); devine maximă după acumularea de leucocite PMN şi macrofage.
- vindecarea propriu-zisă începe relativ rapid în cursul procesului inflamator; vindecarea
începe aproape concomitent cu fenomenele distructive, pe care tinde să le înlocuiască
pentru a conduce la una dintre variantele evolutive menţionate anterior.
 Varianta cea mai favorabilă este reprezentată de vindecarea completă, anatomică (numită
şi „restitutio ad integrum”). Cealaltă posibilitate este reprezentată de evoluţia spre apariţia
unei cicatrici (cicatrizarea). Cicatrizarea apare în cazul unor inflamaţii însoţite de fenomene
lezionale întinse, pierderi de ţesut şi eventual de infecţii şi cronicizarea infecţiei.
24. 1. 4. 3.Aspecte anatomo-clinice:
- inflamaţii alterative în care predomină procesele distrofice şi necrobiotice (de exemplu în
miocardita difterică sau în miozita produsă de Clostridium spp.);
- inflamaţii exsudative în care predomină procesele exsudative şi care se pot subîmpărţi în
inflamaţii:
a) seroase (3-5% proteine, număr scăzut de leucocite, cu eozinofile), de exemplu în
pleurezia sau meningita produse de Mycobacterium tuberculosis;
b) fibroase, destul de frecvent rezultate în urma unui proces infecţios, cu acumulare de
fibrinogen care determină apariţia fibrinei şi formarea de depozite care se organizează şi duc
la apariţia „aderenţelor”, care se organizează (de ex. în pneumonia cu Streptococcus
pneumoniae, în dizenteria bacteriană, în miocardita difterică etc.);
      c) purulente, produse de exemplu de coci piogeni, precum Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis etc., de ex. cu formarea de
abcese;
d) hemoragice, de exemplu în ciumă (produsă de Yersinia pestis) sau în pneumonia
hemoragică produsă de Bacillus anthracis (extrem de gravă, însoţită de hemoptizie şi
asociată frecvent cu pleurezie hemoragică şi adenopatie mediastinală importantă).
- inflamaţii proliferative, având ca formă particulară granulomul, de aspect nodular (de ex.
apărute după infecţii cu Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, diferite specii
de Brucella sau datorate prezenţei unui corp străin). (Video nr. 1, Inflamaţia acută
http://www.youtube.com/watch?v=yQwxHmn6tvw); (Video nr. 2, Răspunsul
inflamator http://www.youtube.com/watch?v=aIzE-XsBrcg-)