DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PENTRU PĂRINȚI

Subsemnatul (Numele și prenumele) ............................................................................. ,

în calitate de părinte/tutorele legal al elevului
......................................................................................................, născut la data
de...................., cu domiciliul în Localitatea______________________________ , din clasa
a _______________________________________, la gimnaziul Gangura,
cunoscând prevederile cu Hotărâre nr.26 din 21.08.2020 în temeiul art. 58 Legea nr.10/2009
privind supravegherea de stat a sănătății publice, cu modificările ulterioare, declar pe proprie
răspundere că în ultimele 14 zile:
• Copilul nu a prezentat simptome specifice unei afecțiuni cu potențial infecțios (febră,
tuse, dureri de cap, dureri de gât, dificultăți de respirație, diaree, vărsături, rinoree, etc).
• Copilul nu a fost diagnosticat cu COVID-19
• Copilul nu a venit în contact cu o persoană testată pozitiv pentru această afecțiune.
 Nu voi aduce copilul în colectivitate dacă prezintă simptome specifice unei afecțiuni cu
potențial infecțios (febră, tuse, dureri de cap, dureri de gât, dificultăți de respirație, diaree,
vărsături, rinoree, etc).
 Voi verifica stare de sănătate a mea și a copilului --înainte de a merge la școală și la
apariția semnelor de boală vom izola acasă
 Că voi aduce la și voi lua pe copil de la școală (persoană nu numai în vârstă de 63 de ani-
recomandabil una și aceeași;
 Privind angajarea în respectarea măsurilor de protecție aplicate de instituția de învățământ
pentru controlul infecției COVID-19

Menționez că, în perioada suspendării cursurilor școlare, elevul

• nu a avut nicio problemă de sănătate
• a avut o problemă de sănătate, motiv pentru care a necesitat consult medical. Anexez
o copie a documentelor medicale corespunzătoare (scrisoare medicală sau bilet de ieșire
din spital).

Data: ............................ Semnătura,

Persoana de contact:
Numele........................................................................................................./calitatea..................
Nr. telefon:..........................................

Nota: Declarația condiționează primirea copilului în colectivitate la începutul fiecărui ciclu de

prezenta fizica în spațiul școlar și va fi prezentata la triajul epidemiologic la întrare în unitate