Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie

„N. Testemițeanu”
Departamentul de Medicină De Familie

Fișă de Observație clinică

Sef Catedră:
Conducătorul grupei:
Studenta:

Chișinău, 2019
 Date de pașaport
1. Date generale:

Numele si prenumele: Iarulina Zoia

Anul și data nașterii: 25.08.1949, 70 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: Chișinău, Riscani, Matei Basarab 9/1 ap.43

Telefon:022325878

Locul de munca: pensionara

Data curatiei: 21.11.1029

2. Acuzele:

Acuzele principale:

 Dureri in regiunea precordială retrosternal, de tip constrictiv, nu iradiază,

aparute pentru prima data, se mentin mai mult de 10-15 minute, nu
cedeaza la Nitroglicerină.
 Palpitații cardiace.
 Majorarea tensiunii arteriale pîna la 200/100 mmHg. În timpul elevării
tensiunii, pacientul prezintă cefalee, asociată cu vertij.
 Edeme moderate in regiunea gambiană.

Acuze secundare:

 Slăbiciune generală
 Fatigabilitate
 3. Istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav cu Hipertensiune arterială de aproximariv 20 de ani. Valorile

maxime ale tensiunii arteriale – 200/100 mmHg. Pacienta atestă ca tensiunea
arteriala se eleva pe motiv de stres. A administrat tratament antihipertensiv regulat.
Starea generală a pacientei s-a inrăutățit brusc după un stres psihoemoțional, cu
agravarea starii la 04.02.2019, acuzînd durere constrictivă precordială aparută
petru prima data, de intensitate mare, palpitații, cefalee, vertij, slabiciuni generale,
si elevarea tensiunii arteriale, ce a determinat pacineta sa se adreseze la medicul de
familie pentru a solicita ajutor, unde a fost indreptata la consult cu cardiologul. In
prezent urmeaza tratament conform indicatiilor, este monitorizata de medicul de
familie cu vizite programate cu ajustarea tratamentului in conformitate cu starea
pacientei.

In asociatie pacienta acuza la Diabet Zaharat neinsulino-dependent de aproximativ

10 ani, cu valorile maximale ale glucozei in ser de 13,1mmol/l cu mentinerea la
moment in limitele 7,5 mmol/l. Urmeaza tratament regulat.

4. Anamneza vietii:

Pacienta a crescut in condiții satisfacătoare. S-a dezvoltat confrom normelor vîrstă.

La moment locuieste de sine statatoe in apartament, ce este situat la etajul 2. Este
energica, se staruie zilnic sa iasa la plimbari de cel putin 15 minute prin curtea
blocului. Cu vecinii se intelege foarte bine sunt in relatii amicabile, acestia ii ofera
ajutor la necesitate.Are acces liber ;a transportu; public si la serviciile de sanatate.
Regimul alimentar este limitat la produse din crupe si legume sau fructe. Carnea o
consuma rar. Mincarea este preparat cu putin ulei, se staruie sa evite mincarea
prajita. Prefera mai mult sa consume produsele coapte sau fierte.

5. Anamneza sexuala:

Menarha a inceput aproximativ la virsta de 12 ani. Ciclul menstrual a fost regulat.

A avut 2 sarcini si 2 nasteri fiziologice. A intrat in menopauza la virsta de 50 de
ani.

6. Deprinderi nocive:

Pacienta neaga prezenta deprinderilor nocive.

7. Antecedente personale patologice:

De 20 ani suferă de hipertensiune arterială gradul II, administrînd tratament
regulat. De 10 ani sufera de diabet zaharat neinsulino-dependent.

8. Anamneza alergologică:

Neagă alergii.

9. Antecedente eredocolaterale:

Arborele genealogic:

Mama a suferit de hipertensiune arteriala, tata-l a avut diabet zaharat meinsulino-

dependent.

Factorii de risc:
- Vîrsta > 55 ani
- TA maximă 200/100 mmHg
- Diabet Zaharat tip II
- Obezitate de tip abdominal ( circumferința abdominală > 102 cm )

Pacienta locuieste singura si realizeaza de sine statator toate responsabilitatile

domestice. Copii traiesc peste hotare, sotul este decedat. Cu copii comunica regulat
prin telefon, cind se intorc in tara o viziteaza regulat. Are sustinere morala cit si
ajutor material din partea copiilor. Este sustinuta sa continue tratamentul regulat si
sa viziteze rpogramarile cu medicul de familie. Vecinii o ajuta si o sustin de
asemenea. Ocupational prefera plimbarile scurte la aer liber de cel putin 4 ori pe
saptamina. Iubeste sa impleteasca.

10.Anamneza de asigurare:

Pacienta este asigurata.

 11.Anamneza psihosociala:

Pacienta ramine cu atitudine pozitiva si energetica necatind la circumstantele

patologice. Are sistem de suport in vecini si copii. Este inconjurata de prietene
care sunt vecine din scara in care este apartamentul ei si din scara de alaturi . O zi
tipica a pacinetei consta in trezirea de dimineata cu primirea medicamentelor,
prepararea micului dejun dupa care priveste televizorul cu urmarirea stirilor. In
timpul zilei iese la o mica plimbare care este urmata de petrecerea timpului cu
prietenele in fata blocului pe un scaunel. Cind timpul de afara nu ii permite
plimbarile prefera sa stea in casa si sa impleteasca.

12.Intrebari pentru complianta

Pacienta este complianta, urmeaza zilnic tratamentul medicamentul si

recomandarile medicului.

Date obiective
Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecția generală:

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare, conștiința clară: flexibilitate in

gîndire, orientare si acțiune.

Facies: obișnuit.

Poziția pacientului : activ

Tip constituțional: hiperstenic, unghiul epigastral > 90°

IMC- 27,8; supraponderal.

Tegumentele si mucoasele vizibile: pal-roze, umeditate și elasticitate

satisfăcătoare.

Unghiile: forma semiovală, roz-pale.

Țesutul adipos: mărit, de tip feminin se observă depuneri de țesut adipos in

regiunea abdominală
Sistemul ganglionilor limfatici: ganglionii occipitali, auriculari, cervicali anteriori
si posteriori, supra- și infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu sunt
măriți in volum și nu se palpează, indolori.

Capul: proporțional corpului, puncte dureroase lipsesc

Gîtul: proporțional, deformații nu sunt prezente. Pulsație patologică a arterelor

carotide- absente. Turgescența venelor- absentă.

Mușchii: dezvoltați satisfăcător. Putere si rezistență satisfăcători conform vîrstei,

indolori la palpare, fără regiuni de atrofie.

Oasele: dezvoltare satisfăcătoare, conform vîrstei. Deformații in articulații lipsesc.

APARATUL RESPIRATOR:

Acuze:

 Pacientul nu prezintă acuze.

Obiectiv:

 Respirația nazală liberă. Aripile nasului nu participă în actul de respirație.

Lipsesc secrețiile nazale.
 Vocea – neschimbată.
 Cutia toracică de conformație normală, fără deformații. Ungiul epigastral
Ludwig = 90º, fosele supra- și infraclaviculare uniforme. În actul de
respirație participă ambele hemitorace, uniform. Tipul respirației –
abdominală. Mișcările respiratorii ritmice, cu FR=18 respirații/minut

Palparea:

 Elasticitatea cutiei toracice – normală

 Nu acuză dureri la palpare în regiunea sternului, paravertebral, de-a lungul
spațiilor intercostale.
 Vibrațiile vocale se transmit uniform , cu aceeași intensitate pe toată aria
pulmonară.

Percuția:

 La percuția comparativă – sunet percutor pulmonar clar pe toată suprafața

plămînilor.
  Percuția topografică:

Dreaptă Stîngă
Limitele pulmonare apexiene:
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b)posterioare La nivelul procesului La nivelul procesului
spinos al vertebrei 7. spinos al vertebrei 7.
2. Lățimea cîmpurilor 5 cm 5 sm
Krӧning
3. limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice:
a) parasternală Spațiul ic V -
b) medioclaviculară Spațiul ic VI -
c) axilară anterioară Spațiul ic VII Spațiul ic VII
d) axilară medie Spațiul ic VII Spațiul ic VII
e) axilară posterioară Spațiul ic VIII Spațiul ic VIII
f) scapulară Spațiul ic IX Spațiul ic IX
g) paravertebrală Spațiul ic X Spațiul ic X
4. Mobilitatea bazei 10 cm 10cm
pulmonare

Hilul pulmonar- se percutează 3 cm lateral de vertebra IV toracală.

Auscultația:Murmur vezicular bilateral, ce se auscultă pe toată suprafața

pulmonară. Corelația inspir expir 1/2 cu FR 16 respirații/minut. Bronhofonia
uniformă bilaterală pe întreaga suprafață pulmonară.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuze:

 Dureri in regiunea precordială retrosternal, de tip constrictiv, nu iradiază,

aparute pentru prima data, se mentin mai mult de 10-15 minute, nu
cedeaza la Nitroglicerină. Factorii declanșatori : efort psihoemoțional.
 Discomfort precordial.
 Palpitații cardiace.
 Fibrilație atrială.
 Majorarea tensiunii arteriale pîna la 200/100 mmHg. În timpul elevării
tensiunii, pacientul prezintă cefalee, asociată cu vertij.

Inspecția:

La inspecția vaselor sanguine din regiunea gîtului nu se determină: pulsația

patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare. Pulsul
venos negativ. Pulsații în alte regiuni: lîngă stern, retracție sistolică în sediul
șocului apexian, în regiunea epigastrică – lipsesc.

Palpația:

Șocul apexian se palpează în spațiul intercostal V pe linia medioclaviculară.

Aria șocului apexian – 2 cm2 înălțimea , puterea , mobilitate și rezistența - în

normă.

Șocul cardiac pulsația absentă.

Freamăt sistolic nu se determină.

Freamăt diastolic nu se determină.

Percuția:

Limitele matității relative a cordului fără modificări:

 limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de

imarginea sternului;
 limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng pe linia medioclaviculară;
 limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.

Limitele matității absolute ale cordului:

 limita dreaptă- trece pe marginea stîngă a sternului;
 limita stîngă- localizată cu 4cm in sens interior de limitat matității relative;
 limita superioară- localizată pe coasta a III-a.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.

Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

Configuraţia cordului pe spațiile intercostale:

Sp. Intercostal Dreapta Stînga

I Marginea sternului Marginea sternului

II Marginea sternului Marginea sternului

III 0,5cm lateral de stern 1 cm lateral de stern

IV 1 cm lateral de stern 1,5 cm lateral de stern

V - 1,5cm medial de linia

medioclaviculară

Distanța transversală- (3cm ) + distanța de la limita stînga a cordului pînă la

mijlocul sternului ( 8cm ) = 11cm

Auscultația:

Zgomote cardiace clare, ritmice, sonore;

Accentuarea zgomotului II pe aortă.

FCC=70 b/min.

TA la momentul curației : 140/80 mmHg

Examinarea vaselor sanguine:

 Inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale , poplitee fără

modificări, cu puls ritmic.
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale este identic pe ambele mîini, fiind
ritmic cu frecvența de 70 b/min. Puls capilar absent.
 Auscultația arterelor carotide clară și ritmică.
 Nu se evidențiază dublu ton Troube și dublu suflu Duroziez-Vinogradov pe
arterele femurale. La inspecția și palparea venelor nu se evidențiază
turgescența și pulsația venelor gîtului.

APARATUL DIGESTIV
Acuze:

Pacientul nu prezintă acuze din partea aparatului digestiv. Apetitul normal, lipsa
durerilor abdominale, balonări. Defecații regulate, oformate.

Inspecția:

 Cavitatea bucală – fără miros, mucoasa roză fără ulcerații.

 Limba – umedă, saburală. Gingiile roz-pale fără semen inflamatorii sau
ulcerații.
 Vălul palatin – roz-pal, amigdalele nu sunt hiperemiate
 Abdomenul simetric, nu se observă formațiuni de volum în decubit dorsal
sau poziție verticală, participă în actul de respirație, nu prezintă colaterale
venoase, cicatrici sau alte formațiuni ce ar trăda vre-o patologie a sistemului
digesitv.
Palparea:

 La palparea superficială - abdomenul moale suplu, palpator indolor. Lipsa

infiltratelor, divergența mușchilor abdominali sau semne de iritare a
peritoneului ( simptomul Sciotkin-Blumberg – negativ).
 La palparea profundă ( după Obrazțov-Starjesco) – nu s-au depistat
modificări patologice ale colonul sigmoidiain, cec, ileon(ungiul ileo-cecal),
colonul transversal, colonul ascendent și descendent.
 Palparea curburii mari a stomacului – 2 cm superior de ombilic.
Percuția :

Se determină sunet timpanic pe toată suprafața abdomenului, nu se atestă prezența

lichidului liber sau încapsulat în cavitatea abdominală.

Auscultația:

La auscultație se determină garguimentul intestinal. Nu se auscultă frotație

peritoneală.

Ficatul:

La inspecție – nu se depistează pulsație în hipocondriul stîng. Nu se evidențiază

proeminarea ficatului sub rebordul costal.

La percuție – conform Kurlov – 9*8*7

La palpare – ficatul nu se palpează sub rebordul costal.

Vezica biliară:
La palpare – nu prezintă puncte și zone dureroase.

Percuția – simptomele Zaharin, Vasilenko, Grecov-Ortener – negative

Pancreasul:

Nu se palpează și indolor în zona de proectție a pancreasului.

APARATUL URINAR
Acuze:
Nu sunt prezente acuze din partea sistemului urinar.
Micţiunile: 3-5 ori în zi, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.

Urina: culoarea galbenă, cantităţi moderate.

Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară.

Palpaţia:
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe
traiectul ureterelor nedureroasă.

Percuţia:
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.
APARATUL ENDOCRIN

Acuze:
Pacientul nu prezinta acuze din partea sistemului endocrin.

Inspecţia:

Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică e

completă.

Palpare:
Glanda tiroidă de dimensiuni normale, indolora. Suprafata uniforma fara
neregularitati, consistenta moale, mobila in timpul actului de deglutitie, neaderenta
de tesuturile adiacente. Formatiuni nodulare nu se palpeaza.
Auscultaţie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

 Conştiinţa este clară. Pacientul se orientează liber în spaţiu şi în timp.

 Răspunde adecvat la întrebări.

 Somnul: adormire ușoară fără treziri în timpul nopții. Durata somnului – 6-7
ore.

 Acufene, amnezii, slabirea memoriei nu prezinta.

 Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.

 Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.

 În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se

determină.

DIAGNOSTICULUI PREZUMPTIV
În baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic
prezumtiv: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort.
Hipertensiune arterială gradul II, evoluție in criză, risc adițional înalt.
Urgență hipertensivă ( 04.02.2019).Tahicardie sinusala.Insuficineta
cardiaca II NYHA. Diabet Zaharat tip II. Dislipidemie.

Planul investogațiilor de laborator, instrumentale si suplimentare:

Electrocardiograma: semne de ischemie sau alterare, dereglări de ritm și
conductibilitate, hipertofie de ventricol stîng.
EcoCG: evidențierea grosimii pereților ventriculari, determinarea fracției de
ejecție, evidențierea prezenței sau absenței eventualilor trombi parietali sau
intramurali, determinarea tipurilor de dischinezie miocardică.

Ultrasonografia: pentru a exclude hipertensiunea arterială secundară, și pentru a

determina starea organelor.

Invesigații de laborator:

- Analiza generală și biochimică a sîngelui: – se va examina glucoza,

colesterolul, trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric, determinarea
prezenței sau absenței anemiei, și a semnelor de hipercoagulabilitate.

- Analiza generală a urinei: determinarea prezenței sau absenței patologiei

renale.

Investigații clinice efectuate:

ECG: 07.02.2019

- Ritm- sinusal;
- FCC 95 b/m
- AEC orizontal;
- Bloc incompletde ram drept a fascicolului Hiss;
- Semne de hipertrofie ventriculara cu supraincarcare.
- Fibrilație atrială;

Analiza generală a sîngelui: 07.11.2019

Indicele Rezultatul Norma Interpretarea

Hemoglobina 138 g/l 130-160 g/l Norma
Eritrocite 4,8 3,9-5,5 Norma
Leucocite 4,3 4,0-9,0 Norma
Neutrofilele 50% 47-72% Norma
segmentate
Limfocite 34% 19-37% Norma
Monocitele 9% 3-11% Norma
VSH 5 mm/h 2-15 mm/h Norma

Analiza biochimică a sîngelui: 07.11.2019

Indicele Rezultatul Norma Interpretarea

Colesterol 5,7 mmol/l 0-5,2 mmol/l Crescut
Trigliceride 3,8 0,5-1,9 mmol/l Crescut
HDL 1,0 1,0-1,5 mmol/l Norma
LDL 37 <130 mg/dL Norma
ALAT 29,10 U/l 0-55U/l Norma
ASAT 18,0 U/l 5-46U/l Norma
Glucoza 7,5 mmol/l 3,3-5,5 mmol/l Norma
Potasiu 4,3 3,5-5,0 mmol/l Norma
Sodiu 136,0 135-145 mmol/l Norma
Ca 2,56 mmol/l 2,15-2,58 mmol/l Norma
Fier 9,4 mmol/l 9-31,3 mmol/l Norma
Bilirubina totala 11,40 3,4-20,5 Norma
Bilirubina directa 2,70 0-8,6 Norma
Acid uric 344 150-420 mmol/l Norma
Creatina 79,8 53-97 mmol/l Norma
Concluzia: Cresterea valorilor Colesterolului si a trigliceridelor, ce poate fi
consecinta prezentei la pacienta a Hipertensiunii Arteriale si a Diabetului Zaharat
de tip II.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Caracteristica: Hipertensiune arterială Hipertensiune arterială
esențială in tireotoxicoză
Etiopatogenie Idiopatică Dereglare hormonală
Tensiunea Mărirea tensiunii TA sistolică ridicată
sistolice cît și iar cea diastolică joasă
diastolice
Simptome Cefalee in reg frontală. Palpitații, pierdere
occipitală; vertij; ponderală; diaree;
acufene, scotoame, oboseală; insomnie;
afectarea organelor marirea glandei tiroide
țintă ( cordul) in dimensiuni;
prezența nodulilor pe
glande
ECG Tahicardie sinusala; Nu sunt modificari
bloc incomplet a
fascicolului Hiss de
ram drept.
Raspuns la tratament Regularea TA Nu raspunde la
hipertensiv tratamentul hipertensiv

DIAGNOSTICULUI CLINIC:
În baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic clinic:
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort. Hipertensiune arterială
gradul II, evoluție in criză, risc adițional înalt. Urgență hipertensivă
( 04.02.2019).Tahicardie sinusala.Insuficineta cardiaca II NYHA. Diabet
Zaharat tip II. Dislipidemie.

TRATAMENT:
NON-FARMACOLOGIC:
 Educația pacientului, suportul comunității
 Plimbări zilnice la aer liber minim 30 minute
 Evitarea stresului si a suprasolicitării fizice
 Monitorizarea si reglarea valorilor TA
 Urmarea tratamentului strict conform indicațiilor
 Dieta:
- Reducerea consumul de sare sub 5 g/zi (< 2000 mg sodiu/zi)
- Adoptarea unei alimentatie cu putine grasimi si carne rosie, insa
bogata in legume, fructe, cereale, peste si produse lactate degresate
- Asigurarea unui aport optim de potasiu, calciu si magneziu
- Practicarea unei activitati fizice regulate 30-45 minute in majoritatea
zilelor saptamanii
- Mentinerea unei greutati sanatoasa – pentru supraponderali se
recomanda scaderea in greutate cu cel putin 4-5 kg sau cu minim 5%
din greutatea totala

FARMACOLOGIC:
Tratament Antihipertensiv:

Sol. Cordarone i/v 1g in perfuzie in 24h, indicat pentru prevenirea şi tratamentul

tulburări de ritm cardiac.

Bisoprolol 10mg dimineața. B-blocant, scade frecventa contracțiilor cardiace,

antagonizează stimularea adrenergică a receptorilor beta-adrenergici

Losartan 50mg 1 pastila seara sub controlul TA; grupa antagonistilor receptorilor
de angiotensina II; antihipertensiv.

Lercanidipina 10 mg, 1/2*zi, dimineata; face parte din grupa blocantele canalelor
de Calciu, generația III, efect – prin blocarea canalelor de Ca determină efectul
hipotensiv, antianginos, antiaritmic, antiaterogen, bronhodilatator, antiagregant.

Cardiomagnil 75mg in caz de criza hipertensiva.

Tratament anti-diabetic:
Metformina 1000mg 1p de 2 ori pe zi.

Prognostic:Pacienta este complianta, urmeaza recomandarile si tratamentul

medicamentos indicat de medicul de familie. Se prezinta la medicul de familie
conform programului, in caz de crize se adreseaza neprogramat la medicul de
familie pentru asistenta medicala. Este activa zilnic atit fizic cit si social. Prezinta o
stare psihoemotionala pozitiva si energetica. Are un prognostic favorabil.