Pancreatita acută

Definiție

 Proces inflamator acut dezvoltat la nivelul pancreasului

 De obicei dureros și autolimitat
 Eveniment izolat sau boală recurentă
 Funcția pancreatică și morfologia revin la normal după sau între atacuri
Patologii asociate (etiologie)

 Colelitiază  Ereditară
 Alcoolism  Hipercalcemie
 Idiopatică  Infecții virale
 Medicație o Oreion
 Hiperlipidemie o Coxsackievirus
 ERCP  Boală renală cronică
 Traumă  Ulcer peptic penetrant
 Pancreas divisum

Pancreatita acută medicamentoasă

 Terapie anti-HIV/SIDA: didanozina, pentamidina

 Anti-inflamatorii: sulindac, salicilați
 Antimicrobiene: metronidazol, sulfonamide, tetracicline, nitrofurantoin
 Diuretice: furosemid, tiazide
 Medicamente IBD: sulfasalazină, mesalamină
 Imunosupresive: azathioprină, 6-mercaptopurină
 Neuropsihiatric: acid valproic
 Altele: calciu, estrogeni, tamoxifen, IECA
Pancreatita ereditară

 Autosomal dominantă - 80% penetranță fenotipică

 Pancreatită acută recurentă, pancreatită cronică, risc crescut de cancer pancreatic x50
 Mutații în gena tripsinogenului cationic (R122H)
 Alte defecte genetice
 CFTR
 SPINK1
Patogeneză

 STADIUL 1: Lezare pancreatică

o Edem
o Inflamație
 STADIUL 2: Efecte locale
o Edem retroperitoneal
o Ileus
 STADIUL 3: Complicații sistemice
 o Hipotensiune/șoc
o Pertubări metabolice
o SIRS/ insuficiență de organ

1. PA edematoasă

 congestie și edem al pancreasului.

 tumefiere
 inflamație ușoară a retroperitoneului sau normal
2. PA necrotică

 Severă +++.
 Importantă tumefiere a pancreasului, multiple arii de hemoragie și hematoame
până la distrugerea completă a glandei.
 Interesare a retroperitoneului, necroză grăsoasă -puncte albe
 Extravazare plasmatică – peripancreatică și a spațiilor retroperitoneale +
ascită
Prezentare clinică

 Dureri abdominale
o Epigastrice
o Radiază posterior în bară
o Accentuată în decubit dorsal
 Greață și vărsături
 Meteorism
 Febră
Semne clinice

 DURERE ABDOMINALĂ descriere tipică

 Greață și vărsături
 Distensie abdominală - ileus paralitic
 +/- tahicardie, temperatură scăzută/crescută, hipotensiune, tahipnea in formele severe
 Oligurie
 Icter
 Ascită
Diagnostic Diferențial 50 % - simptomele nu sunt specifice

 Litiaza coledociană  Oligo-anurie

 Ulcer perforat  Peritonită
 Ischemie mezenterică
 Obstrucție intestinală
 Sarcină ectopică
 Colecistită acută
 Ruptura de anevrism aortic
abdominal
 Insuficiență respiratorie
Diagnostic
• Simptomatic: Durere abdominală
• Paraclinic: Valori crecute ale amilazei sau lipazei > 3x limita superioară a
normalului
• Radiologic: Ecografie sau CT anormale
• Istoric de abuz de alcool
• Litiaza biliară: valori anormale ale testelor hepatice si evidența ecografică a
colelitiazei
• Hiperlipidemie: ser lipemic Trig >1,000
• Hipercalcemie: valori crescute Ca seric
• Istoric de traumă
• Medicație: istoric, asociere temporală
Efecte directe

 PANCREATICE
o Ușoare: edem, inflamație, necroză grăsoasă Severe: flegmon, necroză,
hemoragie, infecție, abces, colecții lichidiene
 PERIPANCREATICE
o Retroperitoneal, spații perirenale, mezocolon, oment, mediastin Viscere
adiacente: ileus, obstrucție, perforație
 SISTEMICE
o Cardiovasculare: hipotensiune Pulmonare: efuziuni pleurale, ARDS
Renale: necroză tubulară acută Hematologice: coagulare intravasculară
diseminată
o Metabolice: hipocalcemie, hiperglicemie

Complicații

 Tromboză venoasă (splenică, portală, VMS) Efuziuni pleurale

 Ascită
 Necroză grăsoasă - cutanată
Indici de predicție a severității

Sisteme de evaluare a severității

 Criteriile Ranson and Glasgow (1974)

o bazate pe parametri clinici și paraclinici
o utilizate în primele 24-48 ore de la prezentare
o predictori pozitivi slabi (mai buni predictori negativi)
 APACHE Scoring System
o poate evalua severitatea în primele 24 de ore
o APACHE II are valoare predictivă pozitivă mică
o APACHE III este mai fidelă în predicția mortalității la >24 h
 Computed Tomography Severity Index
o scor de diagnostic și de predicție mai bun
o optim în evaluarea la 48-96 h de la instalarea simptomatologiei

Criteriile Ranson - Pancreatita alcoolică

  La admitere
o Vârsta > 55 ani
o Leucocite > 16,000 /ml
o Glicemie > 200 mg/dl
o LDH > 350 IU/L
o TGO > 250 IU/L
 Următoarele 48 h
o Scădere hematocrit > 10 %
o Creștere uree sang > 5 mg/dl
o PO2 arterial < 60 mm Hg
o Deficitul de baze > 4 mEq/L
o Calcemie < 8 mg/dl
o Sechestrare lichidiană > 6L

Valoare <2 3-4 5-6 7-8

Mortalitate 1% 16% 40% 100%

Criteriile Glasgow - Pancreatita non-alcoolică

1. Leucocite > 15,000/ml
2. Glicemie > 180 mg/dl
3. Uree sangvină > 16 mg/dl
4. PO2 arterial < 60 mm Hg
5. Ca < 8 mg/dl
6. Albumină < 3.2 g/dl
7. LDH > 600 U/L
8. TGO sau TGP > 200 U/L
CT Severity Index

aspec normal mari inflamat Colectie 2 sau mai multe colectii

t t lichidiana
grad A B C D E
scor 0 1 2 3 4

necroza Deloc <33% 33-50% >50%

scor 0 2 4 6

scor morbiditate Mortalitate

1-2 4% 0%
7- 92% 17%
10

Pancreatită acută severă

 Sisteme de scoring
o ≥ 3 criterii Ranson îndeplinite
 o ≥ 8 puncte APACHE II
o ≥ 5 puncte CT
 Insuficiență de organ
o Șoc (TA < 90 mmHg)
o Edem pulmonar / ARDS (PaO2 < 60 mmHg)
o Insuficiență renală (Crea > 2.0 mg/dl)
 Complicații locale
o Colecții lichidiene -> pseudochisturi
o Necroză (mortalitate 15% - sterilă, 30-35% - infectată)
o Abcese

IMAGING
Rx abdominală pe gol – ileus localizat – ansă sentinelă, pnemoperitoneu, calcificări
pancreatice
Ecografie abdominală - tumefiere, hipoechogenitate difuză - Cauza posibilă – calculi
biliari
CT SCAN

 Criterii de evaluare a severității

 Scorul Balthasar – severitatea și extinderea necrozei, colecții lichidiene
peripancreatice
 Corelație cu morbiditatea și mortalitatea
IRM – MRCP

 Non-invazivă
 Mai sigură
 Mai rapidă decât ERCP dar mai puțin sensibilă când există suspiciune de
obstrucție a căii biliare
Complicații

 NECROZĂ PANCREATICĂ
 PSEUDOCHIST
 ABCESE PANCREATICE
PSEUDOCHIST - necroză organizată

 întrerupere a Wirsung-ului
 după aprox 4 săpt de evoluție a PA
ABCES PANCREATIC – infecție a pseudochistului / infecție a zonelor necrotice
Obiective de tratament
• Limitarea injuriei sistemice
- suport & resuscitare – eficiente
- scăderea secreției pancreatice – ineficientă / dăunătoare?
- inhibarea mediatorilor inflamatorii – ineficientă
 - inhibarea tripsinei circulante – ineficientă (prea tardiv)
- îndepărtarea calculilor biliari – ineficientă în principiu
• Prevenția necrozei
• Prevenția infecției
- antibiotice (imipenem și ciprofloxacin) – probabil eficiente în pancreatita
necrozantă
- prevenirea translocării bacteriene colonice
- îndepărtarea calculilor biliari –eficiență variabilă
A. Tratamentul Pancreatitei forma ușoară
• Menajare pancreatică
• Terapie suportivă
- Reechilibrare hidroelectrolitică – monitorizare TA și diureză
- Controlul durerii
- Sonda NG și blocanții H2 sau IPP de obicei nu sunt folositori
• Realimentare enterală (de obicei la 3 - 7 zile)
- Borborisme intestinale prezente
- Pacientul are senzație de foame
- Ameliorarea durerii (fără antalgice IV)
- Amilaza & lipaza nu sunt de folos în luarea deciziei
B. Tratamentul Pancreatitei forma severă
• Menajare pancreatică si Terapie suportivă
o Reechilibrare hidroelectrolitică – până la 5-10 litri/24h
o Monitorizare atentă pulmonară & renală – ATI
o Menținerea hematocritului peste 26-30%
o Controlul durerii – analgezie controlată de pacient (PCA)
o Corectarea dezechilibrelor electroliților (K+, Ca++, Mg++)
• Excluderea necrozei
o CT scan + contrast la 48-72 h
o antibiotice profilactice – necroză prezentă
o Debridare chirurgicală – infecție a necrozei
• Suport nutritiv
o Nimic per os NPO - săptămâni
o Nutriție parenterală totală (TPN) vs. Suport enteral (TEN)

Factori de diferențiere a formelor de Pancreatita acută

Parametru Forma usoara Forma severa

Internare 80% 20%
Necroza pancreatica Nu Da
Alimentatie orala in 5 zile 80% 0%
Morbiditate 8% 38%
Mortalitate 3% 27%

Rolul ERCP
• Pancreatita prin litiază biliară
o Colangită
o Icter obstructiv
• Pancreatita acută recurentă
o Anomalii structurale
o Neoplasm
o Testare a bilei pentru microlitiază
• Sfincterotomia e indicată la pacienții care nu se preteaza pentru colecistectomie
Tratament chirurgical
• Indicații: in caz de suprainfectie bacteriana
• Consta in Debridarea chirurgicală anecrozei infectate cu Drenaj multiplu +/-
Laparostomie
Tratament chirurgical – PSEUDOCHIST
INDICAȚII:
• 7 cm
• Creștere rapidă
• Sângerare
• Compresie
• Ruptură
• Durere
• Infecție
Tehnica: DRENAJ TRANSPAPILAR: DRENAJ EXTERN SAU INTERN =STENT
Concluzii
• Pancreatita acută este o boală autolimitată în majoritatea cazurilor apar forme
ușoare.
• Calculii biliari și etanolul sunt principalele cauze de pancreatita acută.
• În forma ușoară a bolii, suportul nutritiv nu este de obicei necesar
• În pancreatita severă, suportul nutritiv este necesar cu preferarea căii enterale vs
TPN atât din cauza siguranței cât și a costului.