MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI TINERETULUI

LUCRARE DE LICENTA

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU ARSURI

PLANUL LUCRARII
              MOTIVATIA LUCRARII

I.                  PARTEA GENERALA :

1.     Definitie ;

2.     Notiuni de anatomie ;

3.     Etiologie ;

4.     Aspect clinic ;

5.     Fiziopatologia arsurilor ;

6.     Diagnostic pozitiv ;

7.     Tratament ;

8.     Evolutie si prognostic ;

9.     Complicatii .

II.               PARTEA PERSONALA :

1.     Analiza statistica ;

2.     Prezentarea planului de ingrijire nr.1 ;

2.1. Informatii generale ;

2.2. Culegerea datelor ;

2.3. Diagnostic de nursing ;

III.           CONCLUZII .

IV.           BIBLIOGRAFIE .

V.               ANEXE .

MOTIVATIA LUCRARII
          Viata oricarui cetatean poate fi amenintata la un moment dat de o suferinta aparuta
brusc, care-l aduce intr-o situatie critica acuta ce trebuie rezolvata de personalul medical
cu promptitudine si deosebita competenta.

          Eficienta asistentei medicale presupune o munca exercitata in echipa, unde cadrele

medii sunt “mana dreapta” a medicilor. Aceasta munca in echipa, pentru a fi eficientizata
la maxim, cere din partea fiecaruia multa daruire, dar in acelasi timp si multa
responsabilitate, constiinta si competenta profesionala.

           Lucrarea de fata scoate in evidenta toate aceste calitati pe care orice cadru medical
trebuie sa le posede, iar arsura, o boala chirurgicala a intregului organism, este prilejul cu
care orice asistent medical isi poate demonstra competenta profesionala.

            Arsura reprezinta o mare urgenta chirurgicala, de corectitudinea si precocitatea

masurilor terapeutice de prim ajutor, depinzand viata bolnavului. Cu cat aceste masuri vor
fi aplicate mai prompt si mai corect, cu atat cresc mai mult sansele de viata ale pacientului.

            Arsura este o entitate patologica de neconfundat, o afectiune complexa, care te

obliga sa fi responsabil, constiincios si competent.

            Acestea sunt cateva din motivele care au facut sa-mi aleg ca tema pentru Lucrarea
de diploma “Ingrijirea pacientilor cu arsuri”.

CAPITOLUL   I

PARTEA GENERALA
              1. DEFINITIE

              Arsurile sunt o categorie specifica de traumatisme, cauzate de actiunea unor agenti traumatici
specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli si uneori asupra tesuturilor subiacente, antrenand pe
langa tulburari locale si tulburari generale. Efectul patologic al arsurii depaseste cadrul local de actiune al
agentului traumatic si o transforma intr-o boala chirurgicala, deosebit de severa a intregului organism.
Orice arsura poate fi urmata de complicatii si de invaliditati importante, prognosticul vindecarii
bolnavului depinzand de suprafata arsa, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea
biologica a accidentatului si de calitatea asistentei medicale acordate.[1]

               2. NOTIUNI DE ANATOMIE

              Pielea este un invelis conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continua la nivelul orificiilor

naturale cu semimucoase si mucoase. Are o suprafata de 1,5 m 2 la o persoana de 70 kg., iar culoarea este
dependenta de tipul de pigment melanic din piele. Suprafata pielii este in general neteda, cu exceptia
marilor pliuri cutanate.

              Pielea este formata din trei straturi principale :

         Epiderm ;
          Derm ;

         Hipoderm .

              Epidermul este un tesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat fata de derm printr-o foita
cu traiect ondulat, numita membrana bazala. Pe membrana bazala se afla stratul bazal, format dintr-un
singur rand de celule cilindrice, 99 % cheratinice si 1 % melanocite. Deasupra se afla stratul spinos
(malpighian), format din 6-20 randuri de celule poligonale, unite intre ele prin tonofilamente cu aspect de
spin. Peste el se afla stratul granular, format din granulatii de keratohialin. Deasupra se afla stratul lucios,
incarcat cu grasimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format in totalitate din cornocite integrate in
keratina. Cornocitele la suprafata se desprind sub forma de scuame.

              Epidermul nu prezinta vase de sange, hranirea si oxigenarea lui se face prin traversarea
membranei bazale.

              Dermul este un tesut conjunctiv, format din :

         Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);

         Fibre proteice (fibre de colagen, elastice si de reticulina;

         Substanta fundamentala (99 % apa, 1 % saruri minerale, substante nutritive

organice, oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular).

              La nivelul dermului mai exista:

-          vase de sange;

-          capilare limfatice;

-          fibre nervoase senzitive si motorii;

-          portiuni profunde ale foliculilor pilosebacei si ale glandelor sudoripare.

              Hipodermul este un tinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat fata de derm si tesutul
celular subcutanat. Este format din adipocite.[2]
Structura stratului de piele

         

               3. ETIOLOGIE

              In functie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in:

- arsuri produse prin caldura (termice): flacara, metale topite, lichide si vapori fierbinti ;

- arsuri produse prin substante chimice: acizi, baze, unele saruri ;

- arsuri produse prin electricitate: flama electrica ;

- arsuri produse prin radiatii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.

              Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin actiunea de deshidratare celulara.
Aspectul anatomo-clinic si gravitatea leziunilor sunt in functie de proprietatile fiecarei substante,
cantitatea si concentratia substantei, durata de actiune si penetrabilitatea ei in tesuturi.
              Acizii, sarurile metalice si unii esteri actioneaza prin deshidratarea tesuturilor si coagularea
proteinelor. Se produce o escara galben-bruna, mai mult sau mai putin dureroasa. Bazele actioneaza prin
deshidratarea si combinarea cu lipidele, formand sapunul. Actionand asupra tesuturilor timp mai
indelungat, escara se formeaza lent. Daca nu se indeparteaza, bazele actioneaza si dupa accident, arsurile
transormandu-se dintr-un grad inferior, intr-un grad superior.

              Arsurile cu fosfor prezinta un potential de malignizare tardiva. In toate formele de arsuri chimice
cicatrizarea se face lent, formandu-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la tulburari functionale ale
regiunii interesate.[3]

              Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin structura se
degaja energie termica. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare si de iesire ale  curentului electric,
unde se degaja temperaturi mari.

              ,,Marca electrica” apare ca un punct sau zona neagra, retractata, cu aspect de arsura de grad IV
putin dureroasa. Mai ales la punctul de iesire, exista solutii de continuitate cu aspectul unor ,,plagi
explodate” foarte profunde, ce prezinta o coloratie brun-cenusie a marginilor si fundului plagii, miros
fetid dupa infectia rapida cu anaerobi si lipsa sangerarii. La periferie se produc tromboze vasculare, edem
mentinut sub tensiune, miozite (infectarea rapida cu germeni anaerobi a tesuturilor devitalizate).

              Accidentatii prezinta, de regula, o stare de soc manifestata prin semne clinice (anoxie
determinata de contractii tetanice prelungite ale muschilor respiratori, fibrilatie ventriculara ) si intense
perturbari metabolice (deshidratare, anemie severa cu hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie).
Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de soc”. Experienta clinica a aratat ca gravitatea arsurii depinde de
numarul de volti, fapt exprimat prin postulatul ,,amperii omoara, voltii ard”.[4]

              Escara se suprainfecteaza, se elimina greu, lasa cicatrici sechelare mai ales la nivelul degetelor.

              Prima masura ce trebuie luata este intreruperea curentului prin desfacerea sigurantei sau taierea
firelor electrice, apoi indepartarea victimei de langa sursa de curent cu o bucata de lemn uscat sau cu
pumnul invelit bine intr-o haina. Dupa aceea se face reanimarea victimei prin respiratie gura la gura,
masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continua reanimarea cu defibrilare cardiaca, se
administreaza Adrenalina intracardiac, se reface volemia, se corecteaza acidoza si dezechilibrul
metabolic.[5]

              Arsurile prin iradiere sunt reprezentate  de: radiodermite si de arsurile cauzate de explozia

atomica.

              Radiodermitele sunt acute si cronice. Cele acute apar la cateva zile sau saptamani de la aplicarea
de raze Róntgen in scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care manipuleaza aparatura ce produce
raze Róntgen. Alopecia care apare in astfel de cazuri este definitiva. Exista forme clinice-eritematoase
(grad I); veziculobuloase (grad II) si ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supusi
la tratamente anticanceroase.

              Arsurile cauzate de explozia atomica sunt determinate de actiunea imediata a emanatiei de

lumina (de 2000 de ori mai puternica decat lumina solara la 900 m. distanta de locul exploziei) si de
actiunea radiatiilor α si β. In timpul exploziilor de la Hiroshima si Nagasaki arsurile au fost intalnite pe o
raza de 3 km. Arsurile se asociaza cu boala de iradiere: zona arsa este contaminata radioactiv si infectata,
iar cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evolueaza spre malignizare.[6]

              Se descriu 5 faze evolutive:

      -faza 1 : edem, prurit si dureri care tin 2-3 zile ;

     -faza 2 (de latenta) : dureaza din ziua a-3-a pana in ziua a-7-a ;

     -faza 3: eritem, vezicule, ulceratii; se intinde din ziua a-7-a pana in ziua a-30-a ;

     -faza 4: necroza insotita de dureri violente care apar dupa o luna ;

     -faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoza, ulceratii atone,

degenerescenta maligna.

             

              4. ASPECT CLINIC

              Gravitatea unei arsuri se apreciaza tinandu-se seama de doi parametri: intinderea in suprafata a

arsurii  si gradul de profunzime al acesteia. Amandoi parametri au o mare importanta: intinderea arsurii
determinand prognosticul vital, iar profunzimea- gradul de invaliditate al accidentatului. Acesti
parametri se calculeaza foarte atent si se inscriu in documentele medicale, iar tratamentul de urgenta, ca si
cel de lunga durata, se face in functie de ei.[7]

              Aprecierea suprafetei arse are mare importanta in precizarea: formei clinice, a gravitatii, a
prognosticului si a indicatiei terapeutice.

              Suprafata arsa se exprima in procente in raport cu suprafata corpului. O prima estimare a

suprafetei arse se face prin doua metode:

      regula lui ,,noua” (Wallace) valabila numai pentru adulti:

     capul si gatul insumeaza circa 9% ;

     fiecare membru toracic circa 9% ;

     fiecare membru pelvin circa 18% ;

     trunchiul anterior circa 18% ;

     trunchiul posterior circa 18% ;

     regiunea ano-perineala circa 1% .

                       
       

                               

                                         Regula cifrei “9”- Wallace

      estimarea suprafetei arse comparativ cu palma bolnavului, care se considera 1% din suprafata
corpului. Pentru varstele mici exista alte procentaje.[8]

              Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifica in 4 grade, fiecare din aceste grade avand
semne caracteristice, afectand succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior si straturile subiacente. In cursul
evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se schimbe - de exemplu, o arsura care la
inceput parea ca in anumite zone sa fie numai de gradul II, poate sa continue a evolua si sa se transforme
intr-o arsura de gradul III sau chiar IV, prognosticul ca si atitudinea terapeutica schimbandu-se in acest
caz, dupa cum si infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental
prognosticul bolii.[9]

              Profunzimea leziunii de arsura se exprima in ,,grade de arsura” si se face prin inspectie (care
permite observarea de eritem, flictene, necroza sau carbonizare) si prin palpare (care ne permite sa
apreciem consistenta, supletea si sensibilitatea provocate).

              In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se schimbe, astfel ca o
arsura de grad inferior se poate transforma intr-o arsura de grad superior.

              Dupa modificarile morfopatologice si clinice, arsurile se clasifica in 4 grade:

              Arsura de grad I: este superficiala si afecteaza numai stratul cornos al epidermului. Se produce
prin expunerea intempestiva la soare, dar poate fi gasita si la periferia unor arsuri mai profunde.
              Clinic se caracterizeaza prin: eritem dureros, senzatie de usturime accentuata la atingere, caldura
locala. Aceste fenomene dispar dupa 24-48 h, lasand locul unei descuamari si pigmentari discrete. Nu
apare niciodata edemul si flictena.[10]

              Daca suprafata arsa este mare, pot aparea semne generale: cefalee, febra, varsaturi, agitatie, stare
de rau pana la lipotimie si colaps. Aceste semne se incadreaza in termenul clinic de insolatie sau helioza.

              Arsura de grad I se vindeca spontan, fara sechele. Poate persista o hiperpigmentatie tegumentara
prin activarea melanocitelor.

               Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pana la membrana bazala, pastrand
integritatea acesteia. Agentul termic cliveaza epidermul intre stratul cornos si stratul lui Malpighi, se
produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare plasmatica si formare de flictene de
gradul II, ce contin lichid plasmatic serocitrin, clar. Flictenele apar pe un fond intens congestionat si
edematos, in primele ore sau mai tarziu, la cateva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm rosu viu si pot fi
inconjurate de zone de arsura de grad I. Flictena reprezinta un mediu bun de dezvoltare a infectiei, de
aceea se recomanda excizia acesteia si badijonarea plagii cu solutii antiseptice. Flictena seroasa inseamna
plasmexodie. Arsura este foarte dureroasa prin acumularea de substante algogene (histamina, kinina) si
prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce actioneaza asupra terminatiilor nervoase intraepiteliale.
              ,,Fuga de lichid” din patul vascular in flictene impreuna cu durerea, se afla la baza aparitiei
socului prin arsura. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” in 14 zile (pielea se vindeca fara
cicatrici si isi reia functia de organ de aparare si epurare), pe seama stratului bazal germinativ, daca nu
survine suprainfectarea leziunii.[11]

              Arsura de grad III: intereseaza intregul epiderm si partial dermul, ajungand in teritoriul plexului
capilar dermic intermediar. Wallace le denumeste ,,arsuri intermediare”. In acest caz vasele sanguine,
foliculii pilosi si glandele pielii sunt lezate si isi varsa continutul in flictene, care vor fi serosanghinolente
sau intens sanghinolente. Arsura se caracterizeaza printr-o zona eritematoasa situata pe un fond edematos,
flictene cu continut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad III), sub care exista
un derm de culoare brun-rosu, ceea ce denota leziuni de coagulare.
              Daca stratul de tesut afectat este gros apare escara intradermica, subtire, moale, de culoare
albicioasa-cenusie, numita ,,escara alba”. Durerea este de intensitate mica datorita distrugerii terminatiilor
senzitive.

              Vindecarea este secundara ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor epiteliale din anexele
pielii (glande sebacee sau sudoripare) si se produce in 21 de zile, daca nu apare suprainfectia.[12]

              In arsurile de grad III pericolul infectiei este mult mai mare, pentru ca nu mai exista bariera
epiteliala. Prin suprainfectie, arsurile devin profunde, fiind necesara grefarea lor. Cand leziunea este
foarte profunda, diferentierea de arsura de grad IV, se face numai dupa eliminarea escarelor, cand se
constata epitelizarea spontana (absenta in arsura de grad IV). Dupa vindecarea arsurilor de grad III, raman
cicatrici vicioase, inestetice, urmate de disconfort functional.

              Arsura de grad IV: intereseaza epidermul, intreg dermul si uneori afecteaza hipodermul,

aponevrozele, muschii, tesutul osos. Arsura distruge integral resursele epiteliale, de aceea cicatrizarea
spontana este imposibila   

   

              Acest tip de arsura se caracterizeaza printr-o escara moale, alba ce apare pe un fond de edem
intens, care la nivelul extremitatilor poate realiza un sindrom de ischemie acuta, care necesita incizii
degajatoare. Escara indurata, bruna se produce ca urmare a coagularii complete a proteinelor tisulare.
Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea terminatiilor nervoase.

              Escara si placardul se elimina in 2-3 saptamani, lasand o plaga infectata plina de sfacele, care se
va cicatriza lent prin granulare si epitelizare marginala.

              Vindecarea se insoteste de cicatrici vicioase,  retractile, nefunctionale sau cheloide. O arsura de

grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontana, daca nu are o suprafata mai mare de 5 cm², in caz
contrar este necesar sa se aplice grefe de piele.[13]

              

              5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

              Temperaturile inalte produc fenomene locale si generale. Fenomenele generale apar atunci cand
arsura depaseste 15 % din suprafata corpului si sunt mai grave, cand arsura intereseaza jumatatea
superioara a corpului.

              Leziunile locale  sunt consecinta directa a actiunii agentului termic. O agresiune termica

determina modificari lezionale si functionale in sens tridimensional. Leziunea maxima este carbonizarea,
care se produce la temperaturi de peste 400°C, cand din tesut ramane numai substratul anorganic. La
temperaturi de 70 - 80°C se produce coagularea proteinelor si distrugerea enzimelor celulare. Substratul
tisular ireversibil distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lasand in urma o solutie de
continuitate. La temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorari structurale si functionale reversibile, cu
distrugerea unui numar limitat de celule.

              Intr-o regiune arsa, se disting doua zone :

o       o zona centrala de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroza, cu

tulburari de microcirculatie, leziuni care sunt ireversibile ;

o       o zona periferica de leziuni indirecte, caracterizata prin prezenta fenomenelor

inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

              In urma distructiei celulare, se elibereaza histamina, serotonina, prostaglandine, care produc o
vasodilatatie activa, cu cresterea fluxului vascular si a permeabilitatii capilare, fenomene care duc la
formarea edemului postcombustional, rezultatul plasmexodiei.

              Fenomene generale .

              Arsurile de grad I intinse, produc o modificare a starii generale, datorita scaderii volumului
circulant in urma producerii edemului postcombustional si a plasmoragiei.

              Arsurile de grad II – III, in relatie directa cu suprafata arsa, produc soc postcombustional. Socul
este iminent la o suprafata arsa de 15 %, devine manifest la 25 % suprafata arsa si este grav la peste 50 %.
Socul postcombustional apare in cateva ore. Spaima si durerea initiala produc, pe cale psihogena, o stare
de soc care se considera a fi benigna si trecatoare. Socul are insa si o importanta componenta
hipovolemica. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului postcombustional
si a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 – 20 ml./ora/mp. suprafata
corporala, dar intr-o arsura, evaporarea este de 100 ml./ora/mp.

              Pe masura amorsarii fenomenelor fiziopatologice ale socului, in lipsa unei interventii terapeutice
corespunzatoare, intra in joc mecanismele neuroendocrine, avand ca efect, cresterea secretiei de ACTH,
ADH, glucocorticoizi, aldosteroni si hormoni tiroidieni.

              Consecinta este hipercatabolismul si retentia hidrica. In metabolismul glucidic sunt accentuate

procesele de glicogenoliza, conducand la hiperglicemie si acidoza metabolica. In metabolismul lipidic se
accentueaza lipoliza si apar corpii cetonici, iar in metabolismul proteic se accentueaza proteoliza, cu
aparitia hipoproteinemiei.[14]

              Tulburarile circulatorii sunt precoce in socul postcombustional si se caracterizeaza prin

vasodilatatie si hiperpermeabilitate, ceea ce explica aparitia edemului postcombustional si a hipovolemiei.
In compozitia sangelui apar modificari importante ca urmare a modificarilor volemice, hipoxice si
metabolice, cum ar fi hemoconcentratie, anemia prin hemoliza, cresterea vascozitatii sangelui.

              Aspectele patogene descrise depind de intinderea si profunzimea leziunii locale, de asocierea

leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de varsta, de particularitatile individuale precum si de
promptitudinea interventiei terapeutice.

              6. DIAGNOSTIC POZITIV

              Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adancimii arsurii si a timpului
necesar vindecarii, pentru a hotari cel mai bun tratament. Nu exista pana in prezent criterii clinice si de
laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspectia si palparea plagii, cu aprecierea functiei senzitive a
terminatiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.
              

              7. TRATAMENT

               Tratamentul unui ars consta in primul ajutor care se da la locul accidentului, tratamentul aplicat
in cursul transportului si apoi tratamentul acordat in serviciul de chirurgie generala.

              Primul ajutor la locul accidentului.

              Daca arsura se produce printr-o flacara, accidentatul este invelit imediat cu cearsafuri, haine
groase, paturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flacarile pot fi stinse prin rostogolirea victimei
pe pamant, prin turnare de apa sau acoperire cu zapada. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apa, ci se
vor utiliza spumante cu continut de CO2. Rostogolirea pe pamant este o modalitate de autoajutorare
foarte periculoasa, pentru ca plaga se poate infecta cu bacili tetanici.[15]

              Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea de gheata sau
daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in profunzime a actiunii
agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea cadio-respiratorie, iar daca exista conditii se
administreaza O2 100% ( in caz de intoxicatie cu CO2).

              La primul contact cu o arsura, nu se indeparteaza hainele sau corpi straini, dezbracarea arsului
este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide iritante sau fierbinti, care ar putea
agrava leziunile si suferintele. Nu este permisa nici o manevra locala: aplicarea de ulei, vaselina, sare,
albus de ou, praf de sulfamida, pentru ca ele nu calmeaza durerea si nu vindeca arsura, ele fiind cea mai
frecventa sursa de infectare a plagii.

              Dupa administrarea intravenoasa a unui analgezic, victima va fi transportata la spital invelit peste
hainele sale cu un cearsaf curat si o patura. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide
sau alimente pe cale orala. Setea se combate prin umezirea buzelor cu apa si perfuzii intravenoase.

              Primul ajutor consta si in combaterea durerii si a agitatiei psihomotorii,  prin administrarea

intravenoasa de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Daca evacuarea celui ars nu poate fi realizata
imediat si arsura depaseste 10-15%, se pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoza 5% sau solutii
macromoleculare.[16]

              Cand arsura se produce prin electricitate, smoala, minereu supraancalzit, apa fierbinte, vapori,
etc., primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la locul accidentului. Daca este posibil, segmentul
de corp supus arsurii va fi expus imediat, asa cum am mai spus, timp indelungat la un jet de apa rece.[17]

              Tratamentul in timpul transportului.

             Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se continua perfuzarea de
substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului imediat intr-un spital atrage dupa sine
instalarea socului si agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzator.

              Tratamentul in spital.

              Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic 3000 U, pentru
ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele de laborator necesare si anume:
hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma, ionograma, rezerva alcalina, creatinina, sumar de
urina. Bolnavul este dezbracat complet, imbaiat ori de cate ori este posibil si, apoi, dus in sala de operatii
aseptice.[18]
              De acum inainte intregul tratament se desfasoara in perfecte conditii de asepsie, medicii si
ajutoarele imbraca halate si manusi sterile, se lucreaza cu pansamente si instrumente sterile.

              In timp ce echipa operatorie se pregateste pentru interventie chirurgicala, bolnavului i se face
anestezie generala pentru a evita orice suferinta in plus, generatoare de soc. Sub anestezie generala se va
efectua toaleta chirurgicala primara. Bolnavul este dezbracat complet si se face toaleta minutioasa a zonei
arse, care consta in curatirea tegumentelor cu apa calda si sapun, sau solutie de bromocet 1‰, cloramina.
Aceste solutii de detergent cu rol dezinfectant se indeparteaza apoi cu apa sterila. Pacientul este dus in
sala de operatii aseptice si totul se desfasoara in perfecte conditii de asepsie. Se trece la indepartarea
chirurgicala a flictenelor si tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%,
care are o tripla actiune: precipita proteinele din piele limitand sau oprind procesul exudativ, actiune
anestezica si antiseptica. Se aplica un pansament uscat, steril, foarte larg,  peste care se trag fese sterile
fixate cu agrafe.[19]

              Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile. Daca pansamentul este imbibat cu
plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte comprese si fese sterile.

              In arsurile cu smoala topita, nu se va indeparta imediat stratul de smoala solidificat (care este un
bun izolator), ci numai dupa 10-12 zile, prin dizolvare cu benzina.

              Arsurile de grad I nu necesita pansament. Peste ele se pulverizeaza spray Bioxiteracor, Oxycort
si se lasa la aer.

              Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera bolnavului se poate
steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode constau in faptul ca
tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor controlabila, iar epitelizarea sub crusta brun roscata
formata se produce repede.

              Avantajele ‚,pansamentului inchis”:

         protejeaza plaga impotriva suprainfectiilor ;

         combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ;

         favorizeaza o cicatrizare uniforma si rapida ;

         efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

              La bolnavii arsi cu leziuni profunde si circulare pe gat, trunchi si membre,  cu risc de ischemie,
se fac de urgenta incizii de decompresiune pe toata lungimea si profunzimea placardului de arsura, care se
vor termina in tesut sanatos.

              Prevenirea si combaterea socului postcombustional trebuie instituit imediat prin aplicarea de

tratament antisoc. Acest tratament se aplica in orice arsura de grad II sau III, care depaseste 15% din
suprafata corporala.

              Combaterea socului reprezinta obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului (primele 3 zile)
si urmareste reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica, combaterea anemiei, a insuficientei
respiratorii si renale.

              Reanimarea respiratorie este necesara intotdeauna, dar in mod deosebit in cazul leziunilor

inhalatorii. Uneori este necesara intubatia orotraheala sau traheostomia si ventilatia artificiala.
Oxigenoterapia prin sonda nazala cu O2 umidificat ca si aerosolii  cu mucolitice sau antibiotice reprezinta
adjuvanta necesara.[20]

              Reechilibrarea hidroelectrolitica trebuie inceputa cat mai precoce, ea putand preveni sau

atenua socul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie,
plasmexodie si/sau evaporare.

              Se face si reechilibrarea acido-bazica, de normalizare a presiunii osmotice si de corectare a

anemiei.

              Reechilibrarea hidroelectrolitica este de lunga durata, cantitatile de lichid administrate in primele

24 h. sunt egale cu cantitatile administrate si in ziua urmatoare. Distribuirea cantitativa a solutiilor
administrate in primele 24 h. se face astfel: in primele 8 h. se administreaza jumatate din cantitatea
calculata, iar in celelalte 2 perioade de cate 8 h. se administreaza cate un sfert.

              Indicele cel mai valoros al echilibrarii homeostaziei il reprezinta cantitatea de urina evacuata (30-
50 ml/h) si absenta tahicardiei (AV sub 120/min).[21]

              Administrarea de sange reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a homeostaziei

sanguine si stimuleaza activitatea imunitara, fiind cel mai valoros antianemic.

              Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dupa accident se calculeaza inmultind greutatea cu

suprafata arsa ( in procente ) si cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezinta profunzimea majoritara a
leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40%  arsuri predominant de grad III, pierde in primele 24 h.:
60x40x3=7200 ml.

              La peste 50% suprafata arsa, calculul nu va lua in considerare procente mai mari. Astfel, la un
ars cu 70% suprafata arsa si greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%) x 3 ml.=9000 ml.

              Lichidele perfuzate reprezinta:

                       -1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste 30% suprafata
arsa, iar restul Dextran ;

                       -2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza 5%-10%.

              Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3 Ringer lactat +
1/3 solutii coloidale (plasma).

              Solutiile ce se administreaza sunt izotone si hipertone.

                    Solutiile cristaloide folosite in prima, zi sunt solutii izotone: NaCl 9‰, glucoza 5%-10%,
fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care aduce in plus Ca si K), care este si
alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii cristaloide si nu plasma, pentru ca trecerea proteinelor
in interstitiu creste si mai mult presiunea osmotica, iar astfel creste edemul.

              Solutiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creste presiunea osmotica.
S-a constatat ca edemele la arsii tratati cu solutii saline hipertone sunt mai reduse.

              Pentru a combate acidoza metabolica, pe langa solutia de bicarbonat de Na 8,4% izotona, se mai
foloseste si solutia Tham 3,6%.
              Datorita ileusului, solutiile cristaloide se administreaza intravenos asociat cu controlul debitului
urinar.

                            Solutiile coloidale proteice nu sunt recomandate in primele 24 h. Dintre acestea se
prefera albumina umana, iar plasma (proaspata, congelata sau uscata) se administreaza cu rezerva, pentru
ca exista riscul transmiterii unor boli infectioase (hepatita virala, infectia cu HIV).

                    Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotica
mai mare decat solutiile coloidale proteice.

              Combinatia de solutii coloidale neproteice si proteice (administrate in aceasta ordine), reface

volemia si reduce edemele.[22]

              Reechilibrarea hidroelectrolitica urmareste asigurarea unui aport lichidian corespunzator pentru

echilibrarea hemodinamica, evitarea hiperhidratarii si a edemelor (prin mentinerea proteinemiei si a
presiunii osmotice in limite normale cu albumina umana si sange) si corectarea sodiului.

              Monitorizarea diurezei (cantitatea orara, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul), este un

indicator important de evolutie si tratament. Pentru a urmari diureza este necesara o sonda Foley a
demèure. Pentru pastrarea diurezei (daca aceasta nu se mentine la 30-50 ml/h prin solutiile administrate in
primele 8h), se foloseste solutie de Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultima solutie
dializa.

              Fortarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indica in cazul in care lichidele calculate pentru
primele 8 h. nu reusesc sa mentina diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

              Lichidele se administreaza prin abordul venelor de la membrele superioare, daca sunt accesibile.
Se evita venele de la membrele inferioare pentru ca exista risc trombo-embolic. La arsurile mai mari de
30% suprafata arsa, se impune cateterizarea sistemului cav superior si anume punctia venei
subclaviculare, a venei jugulare externa sau interna.

              In ziua a-2-a si a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se intorc in patul
circulator, iar volumul de lichide, folosite in reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea
totala administrata in prima zi.

              Prevenirea disfunctiilor digestive. Dupa o perioada de 72 h. de repaus digestiv, de mentinere a

sondei nazogastrice pentru evacuarea continutului stomacului si monitorizarea pH-ului gastric, arsul
incepe sa fie nutrit. Treptat, testand toleranta gastrica, pacientul trebuie sa primeasca o nutritie
hipercalorica si hiperproteica, pentru a inlocui pierderile si pentru a face fata necesitatilor metabolice.
Pana la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetica oferita
este glucoza 5% sau fructoza 5%.

              Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar dupa 10-12 zile
emulsii lipidice cu aport caloric substantial.[23]

              Pentru ameliolarea functiei imunitare, manifestata cu precadere din ziua a 5-a, ne stau la
dispozitie:

                -antienzimele ce diminueaza proteoliza;

                -masurile de protectie a functiei hepatice;

                -antioxidantele;

                -imunglobulinele i.v. in perfuzie lenta 0,5-5g/zi in stari toxico-septice, la interval de 1

saptamana, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelasi interval, dar in doze de 0,1-0,5ml/kg.

              Sedarea psihica a bolnavului este foarte importanta, pentru ca ei suporta greu durerile, mai ales
daca este necesara pansarea plagilor. Vom administra in continuare: Algocalmin, Fortral, Mialgin,
Diazepan, Clexane.

                Tratament medicamentos-local si general[24]

              Paralel cu celelalte masuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaza anticoagulante la 6

h. cu rol in combaterea hipercoagularii si in imbunatatirea microcirculatiei, vitaminoterapie, antibiotice.

              Adiministrarea profilactica de antibiotice se practica in 3 situatii clinice:

                      -in cazul autogrefarii, care necesita pansamente ocluzive pentru cateva zile, sub care se pot
dezvolta specii de streptococ;

                      -in interventiile operatorii de excizie a escarei de arsura, iar antibioticul se administreaza

preoperator si postoperator;

                      -la copii.

              Administrarea de antibiotic nu trebuie intrerupta prea devreme, dar nici prelungita prea mult
timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pana la obtinerea raspunsului clinic evident si apoi
10-15 zile pana la eradicarea infectiei.

              Antibioterapia profilactica de rutina, nu este indicata la arsi, pentru ca ea selecteaza microbismul

si face ineficienta terapia cu antibiotice atunci cand este necesara.

              Febra nu este intotdeauna un semn obligatoriu in diagnosticarea infectiei. Dispneea, agitatia

glicozuriei, instalarea insuficientei renale functionale cu pierderi azotate si cresterea leucocitelor, sunt
semne ce pot sugera o infectie.

              Antibioticele de uz curent la pacientii arsi sunt: Penicilina G, Oxacilina, Ampicilina,

Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.

              La arsi, antibioterapia este dificil de aplicat si trebuie sa se tina cont ca antibioticele nu trebuie
aplicate ,,pe incercate”, ,,ca umbrela de acoperire”, ci trebuie facute antibiograme repetate saptamanal si
din diferite zone de escara, deoarece flora plagii poate varia mult de la o arie la alta.[25]

              Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre agentii locali
folositi amintim:

                 -Solutie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;

                 -Nitratul de cerium impreuna cu sulfadiazina de argint sunt mai active in caz de arsuri cu

peste 50 la suta suprafata corporala arsa;
                 -Sulfamylon-crema cu actiune bacteriostatica fata de multi germeni grampozitivi si
gramnegativi. Se aplica pe arsurile de grad II-III si pe plagile infectate, reducand marcat populatia
bacteriana. Efectul nu este modificat de prezenta puroiului si de pH-ul local. Se aplica pe suprafata arsa
de 1-2ori/zi, in conditi sterile. Poate produce durere, senzatie de arsura locala, eruptii alergice;

                 -Sulfamida metilata este o crema hidrosolubila, activa pe clostridii, pseudomonas, cu actiune

rapida. Trebuie aplicata de 2ori/zi.

               Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de peste 40%. In

aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.

                 -Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea si tratarea arsurilor infectate, a

ranilor suprainfectate, inclusiv escare si rani adanci netratate. Crema are un spectru larg antibacterian,
incluzand toate speciile de microbi cu potential de infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa,
Staphylococus aureus, Klebsilla, Candida albicans, Proteus.

              Tratamentul se poate aplica imediat dupa aprecierea extinderii si profunzimii arsurilor. Dupa ce
se curata zona si se inlatura tesuturile devitalizate, crema Dermazin se aplica intr-un strat de 2-4 mm.
grosime pe suprafata arsurii sau pe un tifon steril, care se plaseaza pe rana. Crema se poate aplica cu o
manusa sau spatula sterila. Se aplica o data pe zi.

              Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a inlatura
resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei Dermazin, care in realitate
este aseptic.

              Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea terapiei flosite.
Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile in perceperea infectiei tratamentului, inainte de
evidentierea semnelor clinice.

              Ingrijirea plagilor arse

              Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin multiplicarea celulelor din
stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la aer.

              Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa care se lasa la aer.
Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu solutie de cloramina sau acid boric,
care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca evolutia este favorabila si pansamentul nu se umezeste, el
necesita totusi schimbarea zilnica.

              Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin aplicare de
pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de cloramina sau bromocet 1‰.
Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizeaza detasarea escarelor.[26]

              In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt rezultatul
exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cat mai
rapid cu grefe.

              Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienta, care reduce suferintele
bolnavlui, indeparteaza rezervorul de germeni si diminueaza mult sechelele functionale. Se practica
excizia suprafasciala sau tangentiala, pana in tesut sanatos.

              Sunt indicate a fi excizate precoce urmatoarele arsuri:

          -arsurile profunde (grad IV) care nu depasesc in suprafata 10-15%;

         -arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale: maini, suprafete de flexie;

         -arsurile chimice si electrice.

              Momentul exciziei nu trebuie sa depaseasca 5 zile dupa accident.

              Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este autogrefarea.

              Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat granular bine
vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cat ea se va efectua mai precoce,
cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele grefate vor fi ferite de radiatii UV. Grefarea se
face cand starea pacientului este buna, apetitul prezent, alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza
minim 1500ml/zi, anemia este atenuata.

              De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera despicata-PPLD), cand suprafetele arse
sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele functionale, iar dintre acestea in primul rand mainile. Aplicarea
pielii se face pe suprafete mici, in ,,timbru postal”.

              Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele si se recolteaza cu electrodermatomul.

Grefele recoltate nu trebuie sa depaseasca 10% din suprafata corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu
pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lasa la expunere si
se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindeca in 12-16 zile.

              Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefata va fi repansata.

              Factorii ce determina un esec al grefarii sunt:

        -aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale;

        -interpunerea intre grefa si ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare:

hematoame, seroame, tesuturi necrotice;

        -existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

        -aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.[27]

                Alimentatia arsului

              Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim perderile
proteice din primele perioade ale bolii si de a accelera la maxim procesele anabolice din perioada de
convalescenta.

              Acoperirea necesarului caloric implica evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu ajutorul

calorimetriei, masurarea consumului de O2 si masurarea producerii de CO2.

              In cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezinta prioritatea absoluta. Arsul
poate sa oxideze complet pana la CO2 si apa aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de
glucide trebuie acoperit cu insulina administrata i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se
recomanda mentinerea glicemiei intre 150-225 mg/dl.
              Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitatile de proteine
administrate pot sa atinga, in functie de toleranta pacientului, valori de pana la 3 g/kg.corp/zi.

              Dintre micronutriente se indica, in mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul si vitamina K.
[28]

              Alimentatia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depasirea fazei de soc primar, cand se
obtine o oarecare stabilitate circulatorie si hidroelectrolitica. Se administreaza pe sonda o dieta bogata in
proteine (solutii in amestec cu ou si lapte) de cca. 1500 cal/zi, imbogasita cu zinc si vitamina C.

              Se incepe prin tatonare cu cantitati mici de alimente, care se maresc progresiv in functie de
toleranta digestiva.

              Daca pacientul este capabil sa-si asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os, alimentatia pe
sonda se recomanda pe timpul noptii, pentru a incuraja apetitul. Alimentatia parenterala are un rol
principal la cei cu disfunctie gastro-intestinala. Restul aportului caloric este asigurat de solutii cu lipide,
administrate i.v. Pentru ca la pacientul ars riscul infectiei este mare, se recomanda schimbarea cateterelor
la 3-4 zile.

              Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor inlocuite, pentru a preveni dezvoltarea
eventualior germeni si a decontamina zonele de punctie.[29]

              8.  EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

              In evolutia unui ars se observa patru etape, care difera de la individ la individ si nu pot fi strict
delimitate:

         Stadiul I : primele trei zile. Este perioada socului postcombustional si se

caracterizeaza prin mari dislocari hidroelectrolitice, poate sa apara sindromul de
deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adauga sindromul
digestiv ( varsaturi, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.

         Stadiul   II    :    primele trei saptamani ( intre zilele 4-21). Evolutia este diferita in

functie de intinderea si profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exista o perioada
critica determinata de complicatiile care pot surveni, in special invazia microbiana si
toxemica,  ce pot sa duca la septicemie sau soc toxic si septic. Aceasta perioada se
numeste si toxic-infectioasa. Pot sa apara complicatii grave hepatice, digestive (ileus
si hemoragie), tromboembolice, insuficienta renala acuta, care poate fi ireversibila. Pot
sa apara complicatii prin greseli de tratament ( edem pulmonar acut prin
supraancarcare lichidiana),  sindrom hemoragic.

              Starea bolnavului poate evolua favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul are vindecate
leziunile de grad I si II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare.

         Stadiul   III   :    primele doua luni ( intre zilele 22-66). Este perioada in care sansele
de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada
chirurgicala).

         Stadiul    IV    .     La bolnavii corect tratati echivaleaza cu convalescenta. In cazul

bolnavilor arsi, care nu au beneficiat de tratament corect si precoce, persistenta
plagilor granulare intinse spoliaza organismul, epuizandu-i rezervele biologice. Se
instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic. Un organism aflat in aceasta situatie
 biologica precara este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorita absentei
rezervelor functionale in toate sistemele si organele.[30]

                  Prognosticul

              Prognosticul unei arsuri care depaseste 25-30% din suprafata corpului este rezervat. Evolutia
-buna sau rea- depinde de varsta si de echilibrul fizic si pishic al bolnavului, ca si de calitatea si
promptitudinea tratamentului aplicat.

              Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru ca la ei starile de soc se manifesta cu mare violenta si
sunt mai greu de tratat. In plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafata (la aceiasi cantitate de apa
fierbinte care s-ar varsa pe un adult, copilul sufera o arsura intr-un procent de 5-10-20 de ori mai mare).

              Evolutia arsurii este in functie si   de locul unde se produce.[31] Astfel, arsurile din regiunea
perineala, datorita faptului ca pielea regiunii are o rezistenta mai mare contra infectiei, se vindeca mai
usor, dar sunt de multe ori greu de tratat si de suportat. Arsurile din regiunea spatelui obliga bolnavul sa
stea numai pe fata ventrala, ceea ce, pe langa faptul ca este foarte incomod, ingreuneaza respiratia si deci
oxigenarea sangelui. Grave sunt si arsurile din regiunea gatului, care pot sa intereseze si trahea.

              S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic.[32]

              Indicele prognostic ( IP) se calculeaza dupa diferite formule cum ar fi: indicele Baux, indicele
Frank sau inmultind procentul de suprafata arsa ( S) cu gradul de profunzime ( P) al arsurii:

                                          IP=SxP

              Indicele prognostic se interpreteaza astfel:

         intre : 0-40 prognostic bun, fara complicatii;

         intre : 50-80 apar complicatii la 50% din cazuri;

         intre : 80-100 complicatiile sunt majoritare;

         intre : 100-140 toate cazurile evolueaza cu complicatii;

         intre : 140-180 decese in 50% din cazuri;

         peste 200 decese in toate cazurile.

              Aceasta formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii si batrani.

              Regula lui Baux ( B) tine cont de varsta ( V) si suprafata arsa ( S).

                                           B=V+S

              La adulti se considera ca daca indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore, iar daca acest
indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

              9. COMPLICATII
              Cele mai frecvente si grave complicatii sunt infectia, nefrita acuta, bornhopneumonia, embolia
pulmonara, hemoragia digestiva, escarele, etc. Daca accidentul s-a produs intr-un spatiu inchis, iar
bolnavul a inhalat fumul si gazele produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de
carbon, chiar inainte de a i se da primul ajutor.

                   Infectia. Suprafata intinsa, neprotejata de piele, este un teren propice pentru deezvoltarea
infectiei, care poate distruge putinele insule epiteliale din piele ce au putere regenerativa. Astfel,
vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulatii ( muguri carnosi expuberanti), greu de tratat. Este
necesara monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor si a tegumentelor vecine, pentru a evalua
riscul septicemic si pentru a orienta tratamentul cu antibiotice si tratamentul chirurgical.

              O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul zonei arse,
care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare. Rezultatele se exprima in numar de
germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma. [33]

              Nefrita acuta, bronhopneumonia,   embolia pulmonara, hemoragia digestiva superioara

exprimata prin hematemeza si melena  se datoreaza leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor
organe: rinichi, plamani, tub digestiv, din cauza unei intoxicatii masive a organismului cu substante
resorbite din regiunea arsa.

              La arsii incorect ingrijiti pot sa apara escare de decubit si in regiunile neatinse de arsura.

CAPITOLUL   II

PARTEA PERSONALA
1.     ANALIZA STATISTICA .

         In partea care urmeaza vom analiza statistic, cazurile de arsuri care au beneficiat de ingrijiri
medicale, in perioada mai 2007-mai 2008.

1.1.          Frecventa arsurilor in randul bolnavilor spitalizati in perioada mentionata : numarul

total de pacienti internati in sectia chirurgie, in decurs de un an, a fost de 1281, dintre care 28
pacienti au fost cu arsuri, ceea ce reprezinta un procent de 2,19 %.
    Graficul nr.1 - Repartitia  in  functie  de  diagnosticul  la  internare. 

1.2.          Toti cei 28 pacienti au fost la prima internare cu aceste afectiuni.

1.3.          Din cele 28 de cazuri, 20 au fost de sex feminin reprezentand 71.43 %, iar 8 au fost de
sex masculin, reprezentand 28.57 %.

                    
                            Graficul nr.2 - Repartitia  pe sexe a pacientilor cu arsuri. 

1.4.          Dupa locul de provenienta al pacientilor, s-a observat o adresabilitate mai crescuta in

randul populatiei ce provine din mediul rural, respectiv 60 %, iar din mediul urban doar 40 %.

 Graficul nr.3 - Distributia  pacientilor cu arsuri  dupa

mediul  de  provenienta.

1.5.          In functie de varsta, cazurile cele mai frecvente de arsuri au fost ale pacientilor cu
varsta cuprinsa intre 41-50 ani 25% si 51-60 ani 25%, urmeaza varsta cuprinsa intre 4-20 ani 15
% si 31-40 ani 15%, iar in final varsta cuprinsa intre 21-30 ani 10% si 61-70 ani 10%.
Graficul nr.4 - Repartitia  cazurilor  pe  grupe  de  varsta .

1.6.          Din cele 28 de cazuri de arsuri, se observa ca cea mai mare provenienta o au muncitorii
14 reprezentand 50%, apoi persoanele fara ocupatie 6 reprezentand 21.4%, urmeaza pensionarii
5 reprezentand 17.9% si copii 3 reprezentand 10.7%.

Graficul nr.5 - Repartitia  cazurilor  dupa situatia sociala .

1.7.          Din punct de vedere al gradului de arsura, 40% au fost de gradul II, 45% de gradul III,
iar 15% de gradul IV.
Graficul nr.6 - Distributia  cazurilor in functie de gradul de arsura.

1.8.          Din cele 28 de cazuri luate in studiu, 16 au prezentat plagi arse infectate reprezentand
57.1%, iar 12 au prezentat plagi arse neinfectate, reprezentand 42.9%, cu risc de infectie crescut
fiind arsurile de grad III si IV.

Graficul nr.7 – Situatia plagilor in functie de evolutie.

 1.9.          Din punct de vedere al agentului etiologic, din cele 28 de arsuri, 16 au fost produse de
lichide fierbinti reprezentand 57.1%, iar 12 au fost produse de flacara, reprezentand 42.9%.

Graficul nr.8 - Repartitia  cazurilor  dupa agentul traumatic .

1.10.     Din totalul cazurilor de arsuri luate in studiu, la 4 dintre acestea, reprezentand 15% li s-a
facut plastie PLD ( piele libera despicata ), iar la restul de 24, reprezentand 85 %, li s-a facut
doar toaleta chirurgicala.
Graficul nr.9 - Distributia  cazurilor in functie de masurile terapeutice luate.

1.11.     Se observa ca din punct de vedere al tratamentului, toti pacientii au beneficiat de toaleta
primara cu acid boric 3% si cloramina 2%, 80% au primit tratament cu antibiotice, sedative si
calmante si 60% au primit Dermazin.

Acid boric 3%, Antibiotice, calmante,

Tratament cu: Dermazin
Cloramina 2%. sedative
Procente pacienti 100 % 80 % 60 %
1.12.     In ceea ce priveste perioada de spitalizare, s-au constatat urmatoarele date:

Numarul Intre 31-40 Intre 41-50

Intre 1-10 zile Intre 11-20 zile Intre 21-30 zile
de zile zile zile
Numarul
7 11 6 2 2
de pacienti
Procent 25% 39.3% 21.5% 7.1% 7.1%

                     

          2. STUDIU DE CAZ

2.1.            INFORMATII GENERALE:

   Nume si prenume : T.M.;

   Data nasterii : 15.07.1943 ;

   Sex : feminin;

   Mediu de provenienta : rural ;

   Limba vorbita: romana ;

   Religie : ortodoxa ;

   Ocupatia : pensionara ;

   Stare civila : casatorita ;

   Conditii de viata : corespunzatoare ;

   Studii : 4 clase ;

   Grupa sanguina : B III, Rh-ul pozitiv ;

   Perioada internarii : 11.05 – 02.06.2008 ;

    Diagnostic la internare : arsura de grad I-II, cu apa fierbinte in zona fetei, membrului superior si
inferior drept, IP=18%x2=36 (Suprafata=fata 4%, brat si antebrat drept 6% , membrul inferior drept
8%) ;

   Motivele internarii : febra, durere, prezenta plagilor in zona fetei, bratului si antebratului drept si pe
membrul inferior drept;

   Antecedente personale fiziologice : menarha 13 ani ;

   Antecedente personale patologice : a avut hepatita virala acuta la 17 ani, nu a mai suferit alte
accidente sau interventii chirurgicale si a avut doua sarcini normale ;

   Istoricul bolii : accidentul din 11.05.2008 se soldeaza cu arsuri termice ( cu apa fiarta ), la nivelul
fetei, membrului superior si inferior drept, se prezinta la Urgenta si se interneaza in sectia de chirurgie
pentru examinare si tratament de specialitate;

   Analize de laborator :

         Glicemie = 90 mg.% ( N = 70-115 mg.% );

         Uree = 36 mg.% ( N = <50 mg.% );

         Hemoglobina = 12,7 g.% ( N = 12.5/16.5 g.%);

         Examen sumar de urina = negativ

    

                    

2.2.            CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1.           Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

               - pacienta prezinta o respiratie normala, FR = 17 respiratii / minut ;

               - sonoritate pulmonara normala, tipul respiratiei→costal superior ;

               - pulsul ritmic,  regulat, amplu, FC = 75 batai/minut ;

               - circulatie inadecvata, manifestata prin TA = 180/110 ;

2.           Nevoia de a bea si a manca

                - inainte de accidentul suferit pacienta avea o alimentatie corespunzatoare varstei ;

               - reflex de deglutitie prezent;

               - hidratare normala;

               - masticatie dificila din cauza leziunilor de arsura de pe obrazul stang .

3.           Nevoia de a elimina

-         mictiuni spontane (diureza = aprox. 3000 ml./24 h.) ;

-         tranzit intestinal normal ;

-         transpiratii in limite normale ;

-         prezenta menopauzei .

-        
   4.     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

                  - tonus muscular relativ normal;

                  - dificultate in deplasarea normala ;

                  - resimte durere la nivelul membrului superior si inferior drept ;

                  - isi mentine echilibrul;

                  - piele hiperemica si edematiata in zonele afectate ;

   5.    Nevoia de a dormi si a se odihni

                  -ore insuficiente de somn, alternarea ritmului somn-veghe se face noaptea la aproximativ 2

ore;

                    -treziri frecvente, atipiri in timpul zilei;

                    -somn agitat;

                    -ochi incercanati, tremuraturi ale mainilor.

   6.    Nevoia de a se imbraca si dezbraca

                     -dificultate in a se imbraca si dezbraca, din cauza lezarii fizice prin arsura si a durerilor;

                       -dificultatea de a-si misca membrul superior drept;

                       -aparatul locomotor este integru, mobil, dar miscarea se face greoi datorita durerilor;

                       -dificultate de a se incalta si descalta;

                       -in primele zile de internare necesita ajutor la imbracare si dezbracare, ulterior este capabila
sa o faca singura, dar cu mici dureri;

   

 7.   Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura corpului = 38,2°C, dupa trei zile de tratament revine la normal;

 -temperatura camerei-adecvata 21-25°C;

    -tegumente caldute, piele rosie si fierbinte;

    -prezenta sensibilitatii corpului la temperaturi scazute;

8.  Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

-alterarea integritatii tegumentelor;

-mucoase alterate ( limba uscata );

                    -piele hiperemica, edematiata, cu edeme si vezicule in zonele cu arsura;

    9.    Nevoia de a evita pericolele

-vulnerabilitate fata de pericole;

-facies crispat, neexpresiv;

-durere;

-alterarea integritatii fizice ;

-este foarte ingrijorata de posibilele complicatii ale arsurilor.

    10.   Nevoia de a comunica

-acuitate vizuala si auditiva buna;

-sensibilitate tactila;

-posturi si gesturi normale;

-este orientata temporo-spatial si nu prezinta dificultati de vorbire;

-comunica eficient cu familia si este foarte receptiva la indicatiile medicului.

     11.   Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia

                -pacienta are posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte sau dorinte;

                  -isi rezerva timp pentru rugaciune;

     12.    Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

                -pe plan social si familial da dovada de seriozitate si responsabilitate;

                  -vrea sa stie cat mai multe despre boala.

     13.    Nevoia de a se recrea

                 -dificultatea de a efectua activitati recreative din cauza durerii si a pansamentelor;

                   -ii place sa asculte radioul si sa se uite la televizor;

     14.    Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

                 -cunostinte insuficiente privitor la prevenirea accidentelor;

                   -are dorinta de a invata cat mai multe despre boli in general;

2.3. DIAGNOSTICE DE NURSING :

         Disconfort datorita durerii;

         Alterarea nevoii de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele;

         Alterarea curbei termice manifestata prin cresterea valorilor temperaturii;

         Alterarea nevoii de a avea o buna circulatie;

         Alterarea nevoii de a se alimenta si hidrata;

         Dificultatea de a se imbraca si dezbraca;

         Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura;

       1. Disconfort datorita durerii

                     Obiective: -durerea sa scada in intensitate in 30 minute si sa devina suportabila;

                     Interventii: -durerea va fi sedata la nevoie;

                                   -repaus la pat intr-o pozitie antalgica;

              -la indicatia medicului se administreaza analgezice minore (algocalmin),
analgezice majore (mialgin) si sedative (diazepam);

                     Evaluare: -durerea scade in intensitate si dispare dupa administrarea de analgezice.

        2. Alterarea nevoii de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

                      Obiective: -pacienta sa prezinte tegumente normal colorate, fara cicatrici

                                  sau cruste si sa nu devina o sursa de infectii nosocomiale;

             -sa favorizeze vindecarea tegumentelor lezate.

                      Interventii: -se iau masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale;

                                    -suprafetele afectate vor fi protejate cu pansament efectuat     in conditii de perfecta

asepsie;

                                    -se desface cu blandete pansamentul, ( umezindu-l la nevoie cu  rivanol sau ser

fiziologic ) ;

                                    -pansamentul se face cu blandete, pentru a nu distruge tesuturile nou formate prin

procesul de vindecare;

                                    -se supravegheza ca pansamentul sa nu fie prea strans, pentru a nu impiedica

circulatia ;

                                    -la indicatia medicului se face tratamentul zonelor afectate cu spray Oximed,

Dermazin si Acid boric sub pansament;

                     Evaluare: -pacienta nu prezinta leziuni suprainfectate;

                                 -plagile produse de arsura termica evolueaza spre vindecare, fara complicatii.

         3.   Alterarea curbei termice manifestata prin cresterea valorilor temperaturii

                      Obiective: -pacienta sa prezinte temperatura corpului in limitele    normale.

                      Interventii:  -se masoara si se noteaza temperatura corpului de doua ori pe zi;

                    -se asigura repaus la pat intr-un climat adecvat;

                -se administreaza antipiretice (Algocalmin) la indicatia medicului;

Evaluare:   - valorile temperaturii pacientei au ajuns la  normal.

        4. Alterarea nevoii de a avea o buna circulatie

Obiective: -pacienta sa prezinte TA in limitele normale.

Interventii: -se masoara si se noteaza TA de doua ori pe zi;

                        -se asigura repaus la pat intr-un climat adecvat;

                  - la indicatia medicului se administreaza medicatie hipotensoare si analgezice

(Enalapril, Algocalmin);

Evaluare: - dupa doua zile de tratament si repaus total, TA revine la normal.

        5. Alterarea nevoii de a se alimenta si hidrata

                      Obiective: -pacienta sa nu prezinte dureri mai ales la nivelul

obrazului                             stang, pentru a avea o buna masticatie si mobilitate a
musculaturii faciale;

                                   -sa fie echilibrata nutritional si hidric, sa prezinte o stare de bine.

                      Interventii: -se aleg alimentele tinand seama de preferintele si

nevoile                       pacientei;

                                    -nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic si solutii glucozate;

                                    -se informeaza pacienta asupra importantei regimului alimentar in mentinerea

sanatatii;

                                    -se calculeaza numarul de calorii in functie de varsta, sex, activitate fizica;

                                    -la indicatia medicului se administreaza vitamina B1, B6, B12 si vitamina C.

                      Evaluare: -pacienta are o stare nutritionala adecvata, nu mai prezinta       durere, astfel

incat poate avea o masticatie normala.

         6. Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura

                      Obiective: -pacienta sa stea comod in pat, sa se poata odihni si sa nu prezinte dureri care
sa-i ingreuneze odihna.

 -sa aiba o postura buna care sa favorizeze circulatia;

 -pacienta sa nu prezinte escare de decubit, contracturi,

                      Interventii: -se asigura igiena tegumentelor, a lenjeriei de corp si de pat;

            -se sugereaza pacientei sa-si schimbe pozitia la interval de doua  ore, sa-si

verifice pielea in zonele cu proieminente osoase;

            -masarea punctelor de presiune la fiecare schimbare de pozitie;

                      Evaluare: -odata cu suprimarea durerii, pacienta are o postura buna in pat, si se poate
odihni mai bine. Nu prezinta escare, contracturi si are o circulatie adecvata;

             -prezinta o stare de bine din punct de vedere fizic si psihic.

          7. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

                      Obiective: -pacienta sa se imbrace si dezbrace singura, in timp cit mai scurt;

             -sa-si recapete increderea in fortele proprii.

                      Interventii: -se identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei;

                                    -se imbraca pacienta incepand cu membrul superior afectat, apoi cu cel sanatos, iar
dezbracarea se va face in mod invers;

                                    -se sugereaza pacientei sa foloseasca haine largi, cu mod de incheiere simplu si

incaltaminte fara sireturi;

                                    -se acorda pacientei rabdare, calm si timp suficient pentru a efectua tehnica;

                                    -impreuna se fac zilnic exercitii de motricitate fina a membrelor afectate;

  -se aplica pansamente pe zonele devitalizate, in vederea imbunatatirii capacitatii

de a se imbraca si dezbraca.

            Evaluare: -pacienta poate sa se imbrace si sa se dezbrace fara ajutor, nu mai prezinta durere
in timpul efectuarii acestei tehnici.

             Potential de complicatii

              Cele mai frecvente si grave complicatii sunt infectia, nefrita acuta, bornhopneumonia, embolia
pulmonara, hemoragia digestiva, escarele, etc. Daca accidentul s-a produs intr-un spatiu inchis, iar
bolnavul a inhalat fumul si gazele produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de
carbon, chiar inainte de a i se da primul ajutor.

                   Infectia. Suprafata intinsa, neprotejata de piele, este un teren propice pentru deezvoltarea
infectiei, care poate distruge putinele insule epiteliale din piele ce au putere regenerativa. Astfel,
vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulatii ( muguri carnosi expuberanti), greu de tratat. Este
necesara monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor si a tegumentelor vecine, pentru a evalua
riscul septicemic si pentru a orienta tratamentul cu antibiotice si tratamentul chirurgical.

              O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul zonei arse,
care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare. Rezultatele se exprima in numar de
germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma.

              Nefrita acuta, bronhopneumonia,   embolia pulmonara, hemoragia digestiva superioara

exprimata prin hematemeza si melena  se datoreaza leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor
organe: rinichi, plamani, tub digestiv, din cauza unei intoxicatii masive a organismului cu substante
resorbite din regiunea arsa.

              La arsii incorect ingrijiti pot sa apara escare de decubit si in regiunile neatinse de arsura.

           Educatie medicala a pacientului cu arsuri

          Pacienta urmareste evolutia plagii si vindecarea corecta si completa a zonelor arse;

         Manifesta interes deosebit pentru eventualele complicatii care pot aparea si modul de
prevenire a acestora;

         Pacienta isi contacteaza prompt medicul in cazul aparitiei unor simptome de infectie ca
inrosirea tegumentelor, durere sau tumefactie in zonele afectate;

         Este informata cu privire la necesitatea purtarii echipamentului de protectie in timpul

lucrului si utilizarea de creme fotoprotectoare si antiinsecte pentru o protectie
suplimentara a zonelor afectate;

         Prevenirea arsurilor este incontestabil mai usoara decat tratarea acestora, educatia
sanitara avand un rol deosebit in acest sens;

         Pacienta acorda atentie sporita privind modul de acordare a primului ajuror, atat in cazul
arsurilor cat si in cazul altor accidente;

         Respecta recomandarea medicului cu privire la controlul periodic. 

III. CONCLUZII
              In urma studiului facut asupra unui lot de 28 de bolnavi, am observat ca majoritatea leziunilor de
arsura au fost provocate de lichide fierbinti, majoritatea fiind persoanele de sex feminin.

              Cu cea mai mare adresabilitate a fost populatia ce provine din mediul rural, respectiv muncitori,
cu varste cuprinse intre 41- 60 ani.

              Studiul facut releva faptul ca au existat si plagi infectate, in special cele de gradul III si IV si la
care transportul de la locul accidentului nu a asigurat pe deplin asepsia.

              Din cele 28 de cazuri luate in studiu, toate s-au produs accidental, nu a existat nici o tentativa de
suicid sau vreun act criminal.

              Protocolul terapeutic in cazul arsurilor este cuprinzator, amplu, incluzand mai multe grupe de
medicamente ( antialgice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative, topice locale ) si dublat de ingrijire
adecvata, din punct de vedere al tehnicilor de nursing, asigurand o buna evolutie a acestei afectiuni.

               Urmarind de-a lungul perioadei de stagiu, evolutia unor cazuri de arsura, am ajuns la concluzia
ca pentru a ingriji leziunile provocate de arsuri avem nevoie de cunostinte teoretice si practice care sa fie
bine stapanite, de seriozitate si profesionalism.

IV. BIBLIOGRAFIE
1.      Nicolae Angelescu – “ Patologie si nursing chirurgical “, ed.Medicala, Bucuresti, 1998.

2.      Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

3.Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

4.Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

5.Popovici Andrei – “Cursuri de chirurgie generala”, ed.Celsius, 1997.

6.Titirca Lucretia – “Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor

fundamentale”, vol.I, ed.Viata medicala Romaneasca, Bucuresti,
2003.

7.Titirca Lucretia – “Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”, ed.Viata

medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001.

8.Titirca Lucretia –“Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali”, ed.Viata
medicala Romaneasca, Bucuresti, 2003.

9.Titirca Lucretia –“Urgentele medico-chirurgicale, sinteze”, ed.Medicala, Bucuresti, 2005.

10.  Proca E. – “Tratat de patologie chirurgicala”, ed. Medicala, Bucuresti, 1989.

11.  *** - Informatii preluate de pe INTERNET.

[1] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[2] Popovici Andrei – “Cursuri de chirurgie generala”, ed.Celsius, 1997.

[3] Proca E. – “Tratat de patologie chirurgicala”, ed. Medicala, Bucuresti, 1989.

[4] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[5] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[6] Proca E. – “Tratat de patologie chirurgicala”, ed. Medicala, Bucuresti, 1989.

[7] Popovici Andrei – “Cursuri de chirurgie generala”, ed.Celsius, 1997.

[8] Titirca Lucretia –“Urgentele medico-chirurgicale, sinteze”, ed.Medicala, Bucuresti, 2005.

[9] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[10] *** - Informatii preluate de pe INTERNET.

[11] *** - Informatii preluate de pe INTERNET.

[12] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[13] *** - Informatii preluate de pe INTERNET.

[14] Nicolae Angelescu – “ Patologie si nursing chirurgical “, ed.Medicala, Bucuresti, 1998.

[15] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[16] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[17] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[18] Titirca Lucretia –“Urgentele medico-chirurgicale, sinteze”, ed.Medicala, Bucuresti, 2005.

[19] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[20] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[21] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[22] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[23] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[24] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[25] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[26] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[27] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[28] Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

[29] Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”, ed.Dacia, Cluj Napoca, 1993.

[30] Titirca Lucretia –“Urgentele medico-chirurgicale, sinteze”, ed.Medicala, Bucuresti, 2005.

[31] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[32] Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”, ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

[33] Nicolae ANGELESCU – “ Patologie si nursing chirurgical “, ed.Medicala, Bucuresti, 1998.