Tromboze și embolii ale

arterelor periferice.
Actualități și perspective.

Autor: Țurcan Aurel dr.șt.med.

• În ultimii ani se observă o tendinţă de creştere
a ocluziilor arteriale acute. Acest fapt este
cauzat nu doar de îmbunătăţirea depistării şi
diagnosticării acestei patologii, dar şi de
mărirea numărului pacienţilor vărstnici,
creşterea duratei de viaţă a pacienţilor cu
patologie cardiacă, folosirii tot mai frecvente a
explantelor cardiace şi vasculare, cît şi a
creşterii numărului de investigaţii invazive.
• Incidența ischemiei acute este de aproximativ
140 cazuri noi/1 milion populație/an printre
populația europeană și nord-americană.
• Incidența ischemiei acute de origine embolică în
descreștere
Scăderea incidenței valvulopatiilor de origine
reumatismală
Monitorizare și management anticoagulant al
fibrilațiilor atriale
• Incidența trombozelor în creștere
În legătură cu creșterea frecvenței utilizării
tehnicilor și dispozitivelor endovasculare
Principalele cauze care
generează ischemia acută
sunt:
• emboliile arteriale
• trombozele arteriale acute
• traumatismele arteriale
• disecţiile parietale arteriale
• compresia extravazală
• trombozele venoase masive
însoţite de ischemia acută
 ≈20 %
≈6%
≈38%
≈30%
≈6%

Fig. 1 Etiologia ischemiei acute a membrului inferior. (Summarizes Berridge et

al. 2002 and Campbell et al. 1998.
Embolia arterială
• Embolia – termin
introdus în practică de
catre R. Virchov în
1854, care defineşte
starea patologică
subită prin care are loc
detaşarea unui tromb
din locul formării
iniţiale, migrarea
acestuia cu fluxul
sangvin şi ocluzarea
ulterioară a arterelor.
Etiologie (embolii)
Cea mai frecventă sursă de embolusuri este inima (90-96%).
Patologiile cardiace cum ar fi: cardiopatia ichemică cronică şi acută,
valvulopatiile, endocardita bacteriană, mixomul atrial stîng etc.
Indiferent de patologia de bază, fibrilaţia atrială se întâlneşte în 60-80% cazuri.
Anevrisme arteriale.
Trombozele venoase asociate cu foramen ovale persistent (embolie paradoxală).
Tabloul clinic
• Tabloul clinic se manifestă prin instalarea bruscă a
ischemiei membrului, cauzată de gradul mic de
compensare spontană, evoluţie rapidă spre leziuni
distale ireversibile, interesarea rapidă a stării generale
şi răsunetul nefavorabil precoce asupra echilibrului
metabolic.
Gradul de ischemie îl apreciem după Clasificarea
Ischemiei Acute a Membrelor (Saveliev V.,1972):
• 0 – ischemie de efort;
• Ia – parestezii, răcirea membrului;
• Ib – dureri;
• IIa – pareză;
• IIb – plegie;
• IIIa – edem ischemic;
• IIIb – contractură parţială;
• IIIc – contractură totală;
• Clinic sunt obligatorii
palparea şi auscultarea
vaselor.
• Examenul fizic – cei 5
”P”
Pain – durere
Pulselessness – lipsa
pulsului
Pallor – palaoare
Paresthesie –
parestesie
Paralysis - plegie
Clasificarea pacienților cu ischemie acută
după TASC II

Viabili
Tratabili
Non-viabili
Algoritmul managementului ischemiei acute a membrelor inferioare. Categoria I – Viabil, Categoria II
A – necesitatea intervenției chirurgicale urgentă amânată, Categoria II B – necesitatea intervenției
chirurgicale urgente
*În unele centre investigațiile imagistice sunt efectuate.
Metode instrumentale (Doppler-
duplex)
Trombembolia arterei femurale
comune (angiografie)
 Incidența
topografică a
emboliilor
(statistici
comune)
Tratament
Embolia arterială este indicaţie la tratament
chirurgical urgent – trombembolectomia.
NB! Tendință actuală – tratament
endovascular – embolectomie percutanată
prin aspirație, embolectomie percutanată
mecanică +/- fibrinoliză.
Trombembolectomie indirectă din bifurcația aortei

În ultimii 10 ani în Republica Moldova au fost efectuate cca 3000 de

trombembolectomii
 Trombembolectomie directă și
indirectă din bifurcația a. femurale
comune
Trombembolectomie din a. brahială
treimile superioară și medie
Trombembolectomie din bifurcația a.
brahiale
Tromboza arterială
• Tromboza arteriala - reprezintă formarea unui cheag (tromb) in
lumenul vasului, ce ajunge, prin dimensiunile sale sa obstrueze
curgerea sangelui prin acel segment vascular.
- de obicei la nivelul unei placi aterosclerotice, ateroscleroză obliterantă
- trombangeita obliteranta
- arterite acute infectioase
- compresii extravazale (sindromul aperturii toracice superioare, tumori
compresive ttc...)
- traumatisme vasculare
- ligaturi arteriale necorespunzatoare
- dupa injectarea intraarteriala accidentală a unor substanțe iritante sau
după cateterism arterial retrograd
- tromboze arteriale primare, datorită unei stari de hipercoagulabilitate
sanguina, hemofilii, in unele boli infectioase, carcinomatoza, colita
ulceroasă și polycythemia vera.
Tromboza arterială acută, care se dezvoltă pe o reţea
arterială anterior afectată de o arteriopatie cronică
(ateroscleroză, trombangeită obliterantă etc.)
Gradul de ischemie îl apreciem după Clasificarea
Ischemiei Acute a Membrelor (Saveliev V.,1972):
• 0 – ischemie de efort;
• Ia – parestezii, răcirea membrului;
• Ib – dureri;
• IIa – pareză;
• IIb – plegie;
• IIIa – edem ischemic;
• IIIb – contractură parţială;
• IIIc – contractură totală;
Punctele de auscultatie ale arterelor
Angiografie
Angiografie
Angiografie
Angiografii
Până la operaţie După operaţie
CT angiografie
 Tratamen
t
Medicamentos
a) Tratament anticoagulant
b) Tratament antiagregant
c) Tratament vasodilatator
d) Tratament fibrinolitic sistemic sau pe cateter

Chirurgical
e) Endovascular: Trombectomie percutanată prin aspirare,
trombectomie percutanată mecanică +/- fibrinoliză.
f) Reconstrucţii vasculare
g) Amputaţii
Studii comparative în tratamentul ischemiei acute
a membrelor inferioare: Tromboliza ghidată pe
cateter versus revascularizări chirurgicale
Tromboliza ghidată Revascularizare
pe cateter chirurgicală
Rezultatul Nr. de Salvar Mortal Nr. de Salva Morta
la pacien ea itatea pacie rea litate
ți memb nți mem a
rului brului
Rochester 12 luni 57 82% 16% 57 82% 42%
STILE 6 luni 246 88,2% 6,5% 141 89,4 8,5%
%
TOPAS 12 luni 144 82,7% 13,3% 54 81,1 15,7
% %
Preparate utilizate pentru tromboliză
• Alteplaza (t-PA) - 100 mg iv în 2 ore, 10 mg bolus, apoi
perfuzie iv
• Reteplaza - se administrează în bolus în doză de 10 U
urmată după 30 minute de o a doua doză de 10 U în
bolus (dublu bolus).
• Urokinaza - doza de încărcare 4400 UI/kg iv în 10 min,
urmată de perfuzie iv 4400 UI/Kg/oră pentru 12 ore
• Streptokinaza - se foloseşte de excepţie, necesită
durată lungă de administrare ( 12-48 ore), control
riguros de laborator, risc de sângerare mai mare . Doza
Streptokinaza: 250000 UI iv doză de încărcare, în timp
de 20 min, urmată de perfuzie iv 100000 UI/oră (12-48
Reconstrucţii arteriale:
trombendarterectomie
Reconstrucţii arteriale: trombendarterectomie
By-passuri şi protezări
Protezarea arterei iliace
By-pass ilio-femural cu alloproteză
 By-pass femuropopliteu cu
autovenă (tablou angiografic)
Recoltarea venei interne pe
coapsă
By-pass supra-infrapopliteu (sau femuro-infrapopliteu)
By-pass supra-infrapopliteu (sau femuro-infrapopliteu)
By-pass supra-infrapopliteu cu autovenă
By-pass femuro- sau popliteo-tibial distal
By-pass femuro- sau popliteo-tibial distal
By-pass popliteo-tibial posterior
cu autovenă (tablou angiografic)
• Sindromul de ischemie acută impune medicilor tactici de tratamente in regim
de urgență, unde timpul de la îmbolnăvire pînă la începerea manevrelor de
tratament, de obicei chirurgicale, are un rol extrem de important.
• Tratamentul pacienților cu tromboze acute impune condiții de clinică
specializată de chirurgie vasculară (dotată cu Doppler-duplex scanare,
ongiograf, săli de operație dotate cu instumentariu special etc.)
• Conform ghidurilor contemporane (TASC II) abordarea schematică a
tratamentului trombozelor acute este umătoarea: internarea urgentă în clinică
specializată tratament medicamentos, tomboliză examinări speciale
revascularizări deschise și/sau endovasculare