Ce este alergia alimentară?

Alergia alimentară reprezintă o urgenţă alergologică ce debutează de obicei

în câteva minute până la două ore şi se poate manifesta imediat prin prurit,
urticarie, angioedem al feţei, limbii sau faringelui, care pot fi însoţite de
dificultate în respiraţie sau confuzie uşoară şi hipotensiune.
Mecanismul comun care conduce la diverse alergii alimentare este lipsa
toleranţei imunologice şi clinice la un aliment ingerat, ceea ce duce la apariţia
unor reacţii imediate sau acute, mediate de anticorpi specifici, denumiţi
imunoglobuline E (IgE), sau simptome clinice întârziate prin mecanism
mediat de celule imune specifice.
Sensibilizarea (producerea de anticorpi IgE) la alergenele alimentare se poate
produce prin intermediul tractului gastrointestinal, tegumentului şi, mai rar,
prin intermediul tractului respirator. În prezent, „teoria dublei expuneri”
sugerează că sensibilizarea alergenică la alimente se produce prin
sensibilizare cutanată cu doze mici, în special când bariera cutanată este
afectată, în timp ce introducerea precoce a proteinelor alimentare induce
toleranţă orală.
Sindromul polen-alimente (numit, în trecut, sindrom de alergie orală) este un
tip specific de reacţie la alimente, care se produce la unii pacienţi cu rinită
alergică. Alergenele prezente în polen pot fi prezente şi în alimente. De
exemplu, merele proaspete conţin alergene prezente în polenul de mesteacăn.
Sensibilizarea primară este la polen. Reacţia este de obicei uşoară: după
ingestia alimentului poate fi prezentă o reacţie locală de prurit la nivel oral şi
faringian; ocazional pot fi prezente simptome gastrointestinale mai severe şi,
în mod excepţional, anafilaxie. De obicei, alimentele sunt tolerate după
prepararea termică (de exemplu, sos de mere). Majoritatea reacţiilor la nuci
apar în cadrul acestui sindrom, mai degrabă decât ca o reacţie alergică
primară la nuci, astfel că aceasta trebuie atent evaluată. Utilizarea pe scară
largă a alergenelor moleculare (când se dozează IgE specifice împotriva
fragmentelor alergenice) s-a dovedit a fi folositoare.
Alergia alimentară nu trebuie confundată cu intoleranţa alimentară, care
apare ca urmare a unei reacţii neimunologice la alimente, inclusiv
metabolice, toxice, farmacologice sau a unor mecanisme nedefinite, dar care
pot mima uneori reacţii tipice ale unui răspuns imunologic. Un exemplu este
intoleranţa la lactoză, când glucidele din lapte nu sunt digerate eficient din
cauza lipsei enzimei denumite lactază. Pacienţii pot acuza greaţă, diaree,
meteorism şi disconfort după ingestia laptelui sau consumul alimentelor cu
lapte de vacă. Ei pot însă tolera laptele de migdale sau soia, fără simptome.
Epidemiologia alergiilor alimentare
Există numeroase date care sugerează că alergiile alimentare sunt frecvent
întâlnite (afectând până la 10% din populaţie) şi că prevalenţa a crescut în
ultimele două-trei decade. Prevalenţa estimată a alergiilor alimentare este mai
mare când se bazează pe raportările individuale sau ale părinţilor, şi nu pe
diagnosticul medical bazat pe teste standardizate. Alergiile alimentare sunt
mai frecvente la pacienţii cu istoric de alte boli atopice, precum dermatită
atopică, astm şi rinită alergică.
Alimentele implicate în cele mai multe reacţii alergice semnificative sunt
arahidele, alunele, nucile, peştele, fructele de mare, laptele, ouăle, grâul, soia
şi seminţele (de obicei, susanul). Alergiile la alte alimente decât fructele de
mare, legume şi fructe sunt mai frecvente la copii decât la adulţi. Alergenele
implicate sunt reprezentate de lapte, ouă, grâu şi soia.
Alergia alimentară – o problemă globală
Prevalenţa alergiei alimentare este în creştere, ceea ce a condus la „al doilea
val al epidemiei alergice”. Nu doar prevalenţa creşte, ci şi complexitatea
alergiilor alimentare, precum severitatea anafilaxiilor. Aceasta a dus la
creşterea numărului de internări cu diagnosticul de anafilaxie, în ultima
decadă.
Alergia alimentară influenţează calitatea vieţii celor afectaţi, cât şi a
familiilor lor. Este o problemă semnificativă de sănătate publică şi o povară
financiară asupra indivizilor afectaţi şi a familiilor lor. Aceşti pacienţi
necesită îngrijire medicală continuă, adesea pentru numeroase reacţii alergice
severe.
Impactul nutriţional este de asemenea important. Este bine documentat că
pacienţii cu alergii alimentare au deficite mai mari de creştere şi suferă de
malnutriţie şi deficienţe de micronutrienţi, care uneori pot fi secundare dietei
de eliminare extensive.
Prevalenţa şi tabloul clinic al alergiei alimentare au o variabilitate foarte mare
în diferite părţi ale lumii. În ţările cu economie dezvoltată, 1 din 10 copii
suferă de alergii IgE-mediate, demonstrate prin teste de provocare. Deşi nu
există studii mari, datele curente publicate anticipează evoluţii similare în
ţările în curs de dezvoltare. Intricarea factorilor genetici şi epigenetici, a
climatului, alimentaţiei copiilor şi migraţiei pot influenţa mecanismele
alergiei alimentare în populaţii diferite la nivel global.
Există deficite importante în ceea ce priveşte managementul primar al
persoanelor cu alergii alimentare în toată lumea, cauzate de inechitatea
serviciilor de pediatrie, disponibilitatea adrenalinei autoinjectabile, de
planurile naţionale standardizate de acţiune în cazul anafilaxiei, de
înţelegerea stilului zilnic de viaţă şi de necesitatea etichetelor de atenţionare
asupra alergenelor alimentare.
În ciuda eforturilor comunităţii ştiinţifice, a consecinţelor asupra sănătăţii, cât
şi a costurilor asociate alergiei alimentare, această boală cronică nu a atins
încă nivelul îndreptăţit de atenţie din partea societăţii pe care îl merită.
Calitatea vieţii pacieţilor cu alergie alimentară
Stresul, anxietatea şi frica sunt preocupări comune printre indivizii şi
familiile celor care suferă de alergii alimentare. Copiii pot fi umiliţi în şcoli
sau de prieteni şi rude.
Servirea mesei în restaurante, mersul la şcoală şi participarea la activităţile
sociale, cât şi aprovizionarea cu alimente şi pregătirea meselor, toate sunt
situaţii care pot creşte stresul emoţional al indivizilor cu alergii alimentare şi
al familiilor lor.
Este esenţial ca pacienţii şi cei care îi îngrijesc să înţeleagă cum să abordeze
alergia alimentară, să poată recunoaşte o reacţie alergică, să ştie cum să
acţioneze într-o anafilaxie şi să administreze un autoinjector cu
adrenalină/epinefrină în timp ce urmăresc planul de urgenţă.
Educaţia şi planificarea sunt cheia pentru eliminarea stresului într-un caz de
alergie alimentară.
Este necesar să fie implicată o echipă multidisciplinară care să includă
alergologi, dieteticieni, specialişti în sănătate mintală şi asistenţi sociali,
pentru a creşte calitatea vieţii persoanelor cu alergie alimentară şi a familiilor
lor.
Tabloul clinic în alergia alimentară
Una din cele mai frecvente manifestări este reprezentată de reacţiile
pruriginoase la nivel cutanat. Acestea includ reacţii acute, precum papule
urticariene (urticarie), tumefierea tegumentului şi a buzelor (angioedem),
eritem şi prurit, până la afecţiuni cronice precum dermatita de contact sau
dermatita herpetiformă, caracterizată de vezicule. Dermatita atopică este o
afecţiune cronică alergică ce este caracterizată de recidive şi mediată atât de
IgE specifice, cât şi de celule imune; aceasta poate fi exacerbată de alergiile
alimentare. Este important că afectarea cutanată este întotdeauna prezentă în
reacţiile anafilactice.
Reacţiile gastrointestinale sunt de asemenea o manifestare frecventă a
alergiilor alimentare. Vărsăturile şi diareea acută sunt printre cele mai
frecvente reacţii imediate sau acute. Reacţiile pot include, de asemenea, boli
cronice precum sindromul enterocolitei indus de proteinele alimentare
(SEIPA), care este caracterizat de vărsături cronice şi diaree, ce conduc la
deficit de creştere sau proctocolită indusă de proteinele alimentare (striuri
sagvinolente în scaun la un copil fără alte simptome). Esofagita eozinofilică
este determinată de reacţii imunologice mixte şi se manifestă prin vărsături
cronice şi simptomatologie de reflux dificil de tratat. 
Alergia alimentară este o cauză foarte rară a simptomatologiei cronice
respiratorii a căilor respiratorii superioare (rinită) şi inferioare (astm). Totuşi,
simptomele respiratorii acute precum stridorul şi wheezingul sunt de obicei
indicatori puternici ai anafilaxiei induse de alimente. Anafilaxia este o
afecţiune alergică imprevizibilă, cu potenţial letal, care debutează în câteva
minute până la câteva ore după ingestia unui alergen alimentar. Cei mai
frecvenţi factori etiologici ai anafilaxiei la copii, adolescenţi şi adulţii tineri
sunt alimentele. Simptomele anafilaxiei apar ca urmare a coafectării cutanate,
respiratorii, gastrointestinale, circulatorii şi neurologice.
Diagnosticul alergiei alimentare
Diagnosticul alergiei alimentare include anamneza, examenul obiectiv,
dietele de eliminare, testele cutanate prick (TCP), analizele sangvine (nivelul
IgE specifice sangvine sau IgE specifice la anumite alergene alimentare) şi,
în anumite cazuri, teste de provocare orală (TPO). Ultimul este considerat
standardul de aur în diagnosticul alergiei alimentare.
De asemenea, trebuie luat în considerare că diagnosticul nu se bazează pe un
singur test. O abordare în trepte este în general folosită, în care istoricul
conduce la selectarea testelor, iar rezultatul acestor teste (precum TCP sau
analizele de sânge) poate fi folosit pentru a determina dacă TPO este indicat,
în special dacă simptomatologia clinică a pacienţilor este neclară.
Prezenţa IgE specifice la alergene alimentare în absenţa simptomelor clinice
după ingestia acestor alimente nu are valoare pentru diagnosticul de alergie
alimentară, deci testarea la întâmplare la multiple alergene alimentare la
indivizii asimptomatici este inutilă.
Diagnosticul alergiei alimentare non-IgE mediate este bazat pe o combinaţie
de simptome şi semne clinice sugestive pentru alergia alimentară adevărată,
ce apar recurent după ingestia unui anumit aliment şi se remit ca urmare a
dietei de evitare a respectivului aliment. În unele cazuri, poate fi util
rezultatul biopsiei (în special biopsie de la nivelul esofagului), compatibil cu
o afecţiune alergică, şi care se normalizează după dieta de evitare.
Evoluţia alergiei alimentare
Anumite alergii alimentare au o rată mare de rezoluţie, precum cea la lapte
(>50% până la 5-10 ani), ou (aproximativ 50% până la 2-9 ani), grâu (50%
până la 7 ani ) şi soia (45% până la 6 ani).
Alte alergii alimentare care persistă de obicei sau au rate mici de rezoluţie în
copilărie sunt reprezentate de: alergia la arahide (aproximativ 20% până la
vârsta de 4 ani), la  alune (aproximativ 10%), iar cele la seminţe, peşte şi
fructe de mare sunt de asemenea considerate persistente.
Alergiile alimentare mai rare apar la vârsta adultă. Toleranţa pare a fi
depăşită prin reducerea acidităţii gastrice (inhibitori de pompă de protoni) sau
la nivelul tractului respirator, când sunt implicate alergene cu reactivitate
încrucişată.
Când este necesar să se consulte un specialist alergolog?
Medicii de familie sau pediatrii pot diagnostica şi urmări alergia alimentară;
totuşi, sunt situaţii în care este recomandată consultarea unui medic specialist
alergolog:
 Când se suspicionează o anafilaxie.
 Când se suspicionează o alergie alimentară şi există un deficit al
creşterii. 
 Alergii alimentare multiple.
 Alte afecţiuni alergice coexistente (de exemplu, un copil cu eczemă
severă şi alergie alimentară sau cu astm necontrolat şi alergie
alimentară).
 Pentru a efectua un test de provocare orală sau a reintroduce un aliment
în alergia alimentară IgE-mediată.
  Discordanţa între istoricul clinic şi testele alergologice la alimente.
Managementul şi tratamentul alergiei alimentare
Terapia standard pentru alergia alimentară este eliminarea strictă a
alergenului/alergenelor alimentare implicate. Evitarea minimă alimentară este
necesară pentru o mai bună calitate a vieţii pacienţilor şi a celor care îi
îngrijesc.
Mulţi copii pot dezvolta toleranţă odată cu vârsta. Alergologii evaluează
toleranţa la un anumit aliment printr-un test de provocare efectuat într-un
centru medical cu terapie intensivă disponibilă. Cu toate că la unii pacienţi
testele de sânge sau testarea cutanată prick pot indica o scădere a
sensibilizării şi o posibilă toleranţă, pot apărea reacţii ameninţătoare de viaţă.
Indivizii cu alergie alimentară şi cei care îi îngrijesc ar trebui sfătuiţi cum să
evite alimentele ce produc reacţii alergice.
În numeroase ţări, legea privind etichetarea alimentelor impune
producătorilor alimentari să scrie pe ambalaje dacă printre ingrediente pot
apărea alergene frecvente. Totuşi, multe alte ţări nu au aceste legi (aceasta
este o necesitate nesatisfăcută). Unele state au, de asemenea, o legislaţie care
protejează consumatorii care mănâncă în restaurante. Dacă un client care
suferă de o alergie alimentară solicită informaţii despre conţinutul alergenic,
el trebuie, prin lege, să primească informaţia, iar în cazul în care preparatul
conţine alergenul, instituţia respectivă este răspunzătoare legal.
Cei mai mulţi indivizi ingeră accidental alergenul alimentar. Cele mai multe
reacţii alergice apar ca urmare a consumului unor preparate în afara casei,
cum ar fi la şcoală, la restaurant, în tabere şcolare sau acasă la rude ori
prieteni. Este esenţial un plan de acţiune în caz de urgenţă pentru a evalua
simptomele şi a trata reacţiile alergice, în special când alergenele alimentare
pot cauza anafilaxie.
Indivizii care au factori de risc pentru anafilaxie cauzată de alergene
alimentare ar trebui să aibă o prescripţie de adrenalină autoinjectabilă.
Factorii de risc includ: astmul slab controlat, alergia la arahide, nuci, lapte ori
ouă sau un istoric de anafilaxie de la alte alergene alimentare.
Tratamentul reacţiilor alergice
Reacţiile alergice induse de ingerarea alimentelor pot fi de la uşoare la
ameninţătoare de viaţă. Prin urmare, tratamentul farmacologic este necesar
când există expunere alimentară.
Evaluarea corectă a severităţii simptomatologiei este necesară pentru a trata
reacţiile alergice.
Antihistaminicele H1 sunt folosite frecvent când apar simptome ce nu pun
viaţa în pericol (cum sunt pruritul uşor sau urticaria). Totuşi, există dovezi
puţine ale eficienţei lor şi, în mod cert, nu salvează viaţa. Când apar reacţii
alergice severe, prima linie de tratament este adrenalina autoinjectabilă. Este
o idee falsă că antihistaminicele pot preveni o reacţie anafilactică. Sunt
necesare mai multe demersuri pentru a descuraja uzul antihistaminicelor şi al
altor agenţi terapeutici ai astmului ca primă linie de tratament în anafilaxie.
Poate fi alergia alimentară prevenită?
Dieta maternă
Nu există dovezi suficiente care să susţină că restricţiile alimentare în timpul
sarcinii sau alăptării pot preveni alergiile alimentare. Mamele sunt sfătuite să
mănânce orice aliment cu moderaţie.
Modalitatea naşterii
Un studiu de cohortă care a inclus populaţia dintr-o regiune suedeză a arătat
că, din cei mai mult de un milion de copii incluşi, cei născuţi prin cezariană
au avut un risc mai mare cu 21% să dezvolte o alergie alimentară decât cei
născuţi natural. Studii anterioare au arătat o predispoziţie crescută de a
dezvolta alergie la lapte şi astm la copiii născuţi prin operaţie cezariană
comparativ cu cei născuţi natural. Microbiomul vaginal (flora bacteriană)
colonizează copilul în timpul pasajului din mediul steril anterior. Se
consideră că expunerea bacteriană, în special intestinală, influenţează
dezvoltarea sistemului imunitar. Copilul născut prin cezariană se va coloniza
cu bacteriile din blocul operator şi este probabil să aibă mai mult Clostridium
difficile. Eforturile de a înlocui flora normală, folosind secreţiile vaginale
materne, s-au dovedit a fi ineficiente. Utilizarea probioticelor este în studiu.
Alăptarea şi formulele
Rapoarte anterioare au arătat că nu există beneficii pe termen scurt sau lung
ale alăptării exclusive după vârsta de 3-4 luni pentru a preveni bolile atopice,
deşi alte beneficii clinice au fost bine definite. În ceea ce priveşte o relaţie
directă între alăptat şi debutul alergiei alimentare, informaţiile sunt
insuficiente.
Nu există încă dovezi care să susţină că formulele parţial sau total hidrolizate
ar preveni debutul alergiilor alimentare.
Un studiu a sugerat că introducerea formulelor normale din lapte de vacă în
primele 14 zile de viaţă reduce apariţia alergiei la proteina laptelui de vacă.
Totuşi, beneficii similare nu au fost încă raportate în alte studii.
Alimente complementare
Nu există nicio dovadă în ceea ce priveşte întârzierea introducerii alimentelor
alergenice după vârsta de 4-6 luni de viaţă pentru a preveni bolile atopice,
inclusiv arahidele, oul şi peştele.
La copiii cu risc crescut (eczemă severă, alergie la ou sau ambele),
introducerea precoce a arahidelor poate preveni alergia la arahide, prin
urmare se recomandă introducerea proteinelor din arahide între 4 şi 6 luni,
sub supravegherea unui medic alergolog.
Deşi studiile anterioare care susţin un avantaj al introducerii timpurii a oului
au fost neconcludente, un studiu randomizat care a utilizat ouă preparate
termic sugerează că introducerea oului este posibil să prevină alergia la ou în
cazul copiilor cu eczemă.
Cercetare
Din momentul în care prevalenţa alergiilor alimentare pare a fi crescut, nu
numai tratamentul, dar şi strategiile de prevenţie au căpătat o importanţă
mare. Un studiu de referinţăpentru prevenţia primară, Learning Early About
Peanut Allergy (LEAP), a avut ca ţintă alergia la arahide, prin promovarea
introducerii timpurii a arahidelor la copiii cu risc înalt (de exemplu, copiii cu
dermatită atopică şi alergie la ou cu vârsta între 4 şi 11 luni). Acesta susţine
introducerea precoce a altor alimente alergenice pentru a preveni alergiile
alimentare.
Întrucât alergiile alimentare derivă dintr-un defect al mecanismelor toleranţei
imune care sunt modulate de funcţia şi structura microbiotei intestinale,
microbiomul intestinal a fost o ţintă pentru strategiile inovatoare de prevenţie.
Noi instrumente şi tehnologii experimentale au oferit informaţii privind rolul
metaboliţilor generaţi din nutrienţii din dietă şi s-au selectat tulpini probiotice
care ar putea avea un rol în alergiile alimentare şi care pot fi ţinta
intervenţiilor capabile să moduleze „axa dietă – microbiom intestinal – sistem
imunitar” pentru a combate alergiile alimentare.
În prezent, singura cale de a aborda alergiile alimentare este evitarea
alimentului incriminat. Cercetările continuă, în speranţa unor alternative
sigure şi eficiente. Imunoterapia alergenică la alimente (orală, sublinguală şi
epicutană) a fost cercetată în studii clinice. Sub observaţia unui medic
alergolog, imunoterapia poate creşte doza-prag de declanşare a
simptomatologiei şi induce desensibilizare la alimentul incriminat, dar există
un risc de reacţii adverse în timpul terapiei.
În prezent, imunoterapia alergenică pentru tratarea alergiilor alimentare nu
este recomandată în practica generală. Imunoterapia cu anti-IgE, probiotice şi
formule de plante chinezeşti poate reduce efectele adverse şi poate fi bine
tolerată. Anumite terapii biologice care au ca ţintă molecule cunoscute a fi
implicate în alergiile alimentare sunt studiate şi testate în toată lumea.
Inovaţiile acestea şi altele vor fi incluse în noile ghiduri de alergii alimentare,
precum World Allergy Organization (WAO) şi Diagnosis and Rationale
Against Cow’S Milk Allergy (DRACMA), care sunt în curs de dezvoltare.  

Bibliografie
1. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J, Jones S, Lang D, Nadeau K, et al. Food allergy: A practice
parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov; 134(5):1016-25. 
2. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis,
prevention, and management. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141:41-58.
3. Savage J, Sicherer S, Wood R. The natural history of food allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;
4:196-203.
4. Fiocchi A, Fierro V. “Food Allergy”, Disease Summary, in Allergic Diseases Resource Center, World
Allergy Organization. Updated: March 2017. https://www.worldallergy.org/education-
andprograms/education/allergic-disease-resourcecenter/professionals/food-allergy 
5. Tham EH, Leung DYM. How different parts of the world provide new insights into good allergy. Allergy
Asthma & Immunology Research. 2018; 10(4):290-9.
6. Prescott SL, Pawankar R, Allen KJ, Campbell DE, Sinn JKh, Fiocchi A, Ebisawa M, Sampson HA, Beyer
K, Lee BW. A global survey of changing patterns of food allergy burden in children. World Allergy
Organization Journal. 2013; 6(1):21.
7. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Finding a Path to Safety in Food Allergy:
Assessment of Global Burden, Causes, Prevention, Management, and Public Policy. Washington, DC: The
National Academies Press; 2017.
8. Nocerino R, Leone L, Cosenza L, Berni Canani R. Increasing rate of hospitalizations for foodinduced
anaphylaxis in Italian children: An analysis of the Italian Ministry of Health database. J Allergy Clin
Immunol. 2015 Mar; 135(3):833-5. 
9. Gupta RS, Warren CM, Smith BM, Blumenstock JA et al. The Public Health Impact of Parent-Reported
Childhood Food Allergies in the United States. Pediatrics. 2018 Dec; 142(6).
10. Walkner M, Warren C, Gupta RS. Quality of life in food allergy patients and their families. Pediatr Clin
North Am. 2015 Dec; 62(6):1453-61. 
11. Patel N, Herbert L, Green TD. The emotional, social and financial burden on food allergies on children and
their families. Allergy Asthma Proc. 2017; 1, 38(2):88-91 
12. Dowling PJ. Food allergy: practical considerations for primary care. Mo Med. 2011; 108(5): 344-349 
13. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI
food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;
69(8):1008-25. 
14. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J
Allergy Clin Immunol. 2012; 129(4):906-20. 
15. Sampath V, Sindher SB, Zhan W, Nadeau KC. New treatment directions in food allergy. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2018; 120 (3): 254-262. 
16. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, Committee On N, Section On A, Immunology. The Effects of Early
Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of
Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of
Allergenic Complementary Foods. Pediatrics. 2019; March 18. 
17. Bird JA, Parrish C, Patel K, Shih JA, Vickery BP. Prevention of food allergy: Beyond peanut. J Allergy
Clin Immunol. 2019; 143(2):545-7. 
18. Du Toit G, Sampson HA, Plaut M, Burks AW, Akdis CA, Lack G. Food allergy: Update on prevention and
tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(1):30-40. 
19. Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitazawa H, Nozaki M, et al. Application of moisturizer to
neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(4):824-30 e6. 
20. Agyemang A, Sicherer S. The importance of early peanut ingestion in the prevention of peanut allergy.
Expert Rev Clin Immunol. 2019 Feb 14:1-9. 
21. Berni Canani R, Paparo L, Nocerino R, Di Scala C, Della Gatta G, Maddalena Y, Buono A, Bruno C, Voto
L, Ercolini D. Gut Microbiome as Target for Innovative Strategies Against Food Allergy. Front Immunol.
2019 Feb 15; 10:191. 
22. Fiocchi A, Artesani MC, Riccardi C, Mennini M, Pecora V, Fierro V, Calandrelli V, Dahdah L, Valluzzi
RL. Impact of Omalizumab on Food Allergy in Patients Treated for Asthma: A Real-Life Study. J Allergy
Clin Immunol Pract. 2019 Feb 20. pii: S2213-2198(19)30076-5. doi: 10.1016/j.jaip.2019.01.023. 
23. De Jong NW. Epicutaneous immunotherapy: the next step for food allergy desensitization. Expert Rev Clin
Immunol. 2018 Dec; 14(12):977-978. 
24. Dahdah L, Fierro V, Mennini M, Arasi S, Fiocchi A. What’s next for DRACMA? Expert Rev Clin
Immunol. 2018 Aug; 14(8):649-651.