CORNELIU DIACONU URGENTE ABDOMINALE NETRAUMATICE EDITURA. (OSTRA" "TERRA Nt TASI- 2001CUPRINS 1, ABDOMENUL ACUT 1.1, Abdomenul acut chirurgical 1.2. Abdomenul acut medical (I. Bostaca) 1.3. Sindromul de compartiment abdominal HU. PERITONITELE IL.1. Peritonitele acute difuze secundare 1.2. Peritonitele acute localizate ABCESELE RETROPERITONEALE Ill. ULCERUL PERFORAT IV, SUFERINTE ACUTE ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE IV.1. Colecistita acuta IV.2. Colangita bacteriana V. SUFERINTE ACUTE PANCREATICE V.1. Pancreatitele acute V.2, Pseudochistul pancreatic V.3. Abcesele pancreatice Y.4, Revarsatul lichidian pancreatic in peritoneu VI. APEDICITA ACUTA VU. HEMORAGII DIGESTIVE VIL1. Hemoragii digestive superioare VIL1.1. Consideratii generale VIL1.2. Hemoragia din ulcerul gastroduodenal VIL1.3. Ulcere si gastrite acute hemoragice VIL.L.4. Hemoragii digestive superioare prin hipertensiune portal, ‘VIL.2. Hemoragii digestive inferioare VIII. VOLVULSUL GASTRIC IX. ABCESELE HEPATICE X. OCLUZILE X.1. Ocluziile intestinului subtire X.1.1. Ocluzia prin obstructie X.1.2. Ocluzia prin strangulare X.1.3. Ileusul biliar X.2. Ocluziile colonului X.2.1. Volvulusul colonului X.2.2, Ocluzia prin obstructia colonului XI. URGENTE VASCULARE ABDOMINALE XL1. Afectiuni vasculare acute ale intestinului subtire si ale mezenterului XL2. Torsiunea marelui epiploon X13. Hemoperitoneul X14, Ruptura spontand a ficatului XI. PATOLOGIA DIVERTICULILOR INTESTINALI Patologia diverticulului Meckel Patologia diverticulilor congenitali ai intestinului subjire Patologia diverticulilor colonutui XML. COLITA FULMINANTA. MEGALOCOLON TOXICI. ABDOMENUL ACUT 1.1, ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL, Termenul presupune o serie de afectiuni abdominale netraumatice, a ciror manifestare clinicd se instaleaz4 brutal, impunnd misuri terapeutice de urgenti. Abdomenul acut va fi suspectat chiar si atunci cand suferinfa abdominala nu are un tablou tipic sau intensitatea simptomelor este mai redusa. in stabilirea cauzelor posibile i orientarea diagnosticului, vor fi coroborate istoricul suferinfei cu examinarea ordonatd si meticuloasa. La intemare, in serviciul de triaj, clinicianul va stabili explorizile imaginistice tii abdomenului acut chirurgical de cel medical. side laborator in vederea diferenti Istoricul bolii in abdomenul acut are o valoare coplesitoare care depaseste in importanta valoarea istoricului din toate celelalte boli. Se vor obtine date despre fiecare simptom. 1.Durerea abdominal Spre deosebire de segmentele corporale care nu au cavitifi confindtoare de viscere cum ar fi spre exemplu membrele, durerea abdominal este mai pufin precis localizat& gi aceasta se explica prin faptul c& atét fibrele nervoase A si C care condue sensibilitatea dureroasa de la piele, peritoneu parietal (in special anterior si parietal superior), edt gi fibrele aferente (care conduc sensibilitatea dureroasi din peretii organelor cavitare ale nervilor rahidieni. De aici, fibrele aferentéiscerelor patrund in coamele posterioare ale substanfei cenusii din maduva iar impreund cu fibrele aferente somatice fac conexiunea cu neuronul de la acest nivel si impreuna urmeazé o cale identicd, calea tractului spinotalamic lateral, talamus, de unde impulsurile merg cétre aria post central a scoartei cerebrale (1). Durerea viseerala este produsi prin distensie, ischemie, inflamatie stimuland receptorii fibrelor nervoase aferente, sau prin invazia fibrelor nervoase de citre tumori maligne. Caracterele durerii viscerale sunt: instalaté lent, imprecis localizata, surda si de durata. Proiectia durerii pe peretele abdominal este diferta in functie de nivelele senzoriale ale viscerelor. Astfel stomacul si duodenul au proiectati durerea in epigastru, respectiv la 4 sa 1a MEAP niei mediane; durerea apendicularé este in cadranul inferior gi drept al abdomenului, cea a trompelor, ovarelor la dreapta si la stnga arei suprapubiene, cea pancreatica in epigastru sau in cadranul superior si sting, Durerea ce are ca punct de plecare intestinul subfire este perceputii mai freevent periombilical.Durerea parietald este produsi prin iritafia peritoneului parietal de citre singe, ‘rina, bil8, confinut intestinal si gastric, puroi. Caracterele durerii parietale sunt: este mai precis localizati comparativ cu durerea viscerala, instalata brutal, de intensitate foarte vie. Proiectia acestui tip al durerii se intinde metameric de la Tg la Ly si corespunde celor patru cadrane ale abdomenului si zonei centrale abdominale (epigastru, mezogastru, hipogastru). Durerea viscerali poate si-si extindi aria de proiecfie, adesea Ia distan{i considerabili. de viscerul bolnay, purténd denumirea in aceste cazuri de durere referat’; ea se explic& prin faptul cd la un nivel dat, in cornul posterior din maduva vin si fac sinapsi fibre nervoase aferente din arii diferite. Asa, spre exemplu, se explict de ce durerea din ica biliar& poate fi perceput& in epigastru sau in umar ( mimnd angina pectoral ) (2). Durerea unui abces pelvisubperitoneal, perceputi in hipogastru, poate mima abdomenul acut (3). Durerea poate fi constant, cu cresterea sau scdderea ei, dar niciodat’ nu apare cu ‘© succesiune ondulanta, nu este cicli sau ritmati de un factor, asa cum este durerea sub forma de crampa. Ea este cauzati de un proces inflamator sau de o tumora a unui organ parenchimatos. Durerea constant poate fi sub forma de colic, care este produsa prin obstructia unui organ cavitar cu lumen ingust (ureter, hepatocoledoe, canal cistic). Durerea sub forma de crampi (colicativa) este cauzati de obstructia unui organ cavitar cu lumen larg (exemplu obstructia intestinal, obstructia uretrei printr-un cheag), pareza intestinala postoperatorie, un proces inflamator (enterite cu hiperperistaltism si cresterea volumului de lichid intraluminal), ischemie mezentericd superioard tranzitorie (dupa ingestia de alimente pot apare dureri sub forma de crampe cu caracter repetitiy in timp — denumite angina abdominal ORTNER). Modul de debut al durerii este diferit; o serie de afectiuni chirurgicale sunt caracterizate printr-un debut foarte rapid, brutal, cum ar fi perfor tia unor organe cavitare (stomac, duoden). Alte afectiuni debuteazi prin durere instalaté treptat: ocluziile prin obstructie, diverticulitele, pancreatitele acute, colecistite acute. Durata durerii are mare importanfa pentru orientarea diagnosticului. Astfel, durerea epigastric’ de la debutul apendicitei acute neperforate, dispare dup un timp variabil iar durerea se instaleaz in fosa iliacd dreapti, in momentul in care apare iritafia peritoneala. Acest caracter al durerii din apendicita acuté preteazi la confuzie cu ulcerul perforat si acoperit, insofit de revarsat digestiv in cavitatea peritoneal’,Durerea din colecistita acut& necomplicaté nu persist mai mult de 48 ore (4). Extensia durerii Dupa o durere violent abdominal, asociati de semne sistemice: tahicardie, tahipnee, agitatie psihomotorie, care ar sugera ruperea unui organ cavitar, extensia si generalizarea durerii ar sugera peritonita generalizat’. {in opozitie cu acest tablou clinic exista bolnavi la care debutul este insidios, prin durere de intensitate micd, mai mult disconfort abdominal, care rapid intereseaz& intreg abdomenul. La acesti bolnavi pot exista grea{i, varsituri, diaree sau constipafie, dar semnele de résunet sistemic lipsese. Cliniciamul oscileaz ca diagnostic intre o afectiune medical sau o apendicita acuta la un virstnic, o obstructie joas4 a intestinului subfire sau a colonului (freevent printr-o tumora) sau un cancer pe cale de perforatie sau o infectie genital sau genitourinara (5). Severitatea durerii. Cele mai multe afectiuni chirurgicale acute se manifesta prin durere intens&, Un ulcer duodenal sau gastric perforat este cauza unei dureri severe cauzati de iritafia peritoneutui parietal de cAtre continutul gastric sau duodenal. Dimpotriva, revarsatul lichidian intraperitoneal si retroperitoneal dintr-o pancreatita acuté mu se insofeste de o durere atét de vie ca cea din perforafia ulcerului (6). Perforatia unui cancer al colonului sau a unui diverticul colic produce durere de intensitate moderata la debut, dar ea creste in intensitate in timp (7). 2.Simptome digestive asociate durerii Anorexia se asociazA instalirii durerii abdominale. La pacienfii la care suspicionam apendicita acut§, prezenja anorexiei care precede durerea abdominala, mai ales la tineri, intareste convingerea de suferingd apendiculara acut8. Varsiturile sunt frecvente si persistente la o serie de pacienti si absente la alfii. Varsaturile, frecvente la inceputul simptomatologiei, sunt intilnite in pancreatite, in ocluziile inalte ale intestinului subfire si in colecistita acuta. Ocluziile joase ale intestinului subjire se asociazd de abdomen destins si de varséturi rare, tardive, dar abundente cantitativ. ‘Varsdturile lipsesc sau sunt rare la bolnavii cu ocluzii ale colonului (fara a fi “forfat®” valvula lui Bauhin) si in ulcerul perforat. Aspectul varsiturii este important de urmarit, deoarece la un bolnav la care lichidul de varsiturd confine bili de aspect clar sugereaz o ocluzie inalta, cea care are un confinutporaceu (aspect de mitasea broastei) sugereaz o ocluzie cu localizare medie pe intestin, iar cele cu con{inut fecaloid sugereaz o localizare joasa pe intestin a ocluziei. Absenfa bilei in varsdturi, care confine mumai suc gastric sugereazi ulcerul stenozant. Diarcea, cu caracter apos, abundents, instalata de 12 ore sau mai mult cu durere abdominala cu caracter de crampe sugereazd gastroenterita. Debaclu diareic care este precedat de dureri abdominale cu caracter de cramp, cu 0 perioada de crescendo, cu atingerea unui apogeu in intensitate si urmate de un descrescendo, la un bolnav care prezinta si zgomoie hidroaerice sugereazA prezenta unei ocluzii incomplete a intestinului subjire (sindrom KONIG). Oprirea tranzitului pentru gaze asociati cu dureri abdominale sub forma de crampe gi varséituri sugereazi ocluzia intestinului. 3.Antecedente menstruale si contraceptia Data ultimului ciclu menstrual este importanti; astfel o ponti ovulard cu o singerare mai abundent& poate s explice durerea in cadranul inferior si drept, la o femeie téndrd la mijlocul ciclului menstrual si si mimeze abdomenul acut, De asemenea data ultimului ciclu menstrual, la o femeie téndrd la care se instaleaz brutal lipotimia si tabloul clinic este cel al unei hemoragii intraperitoneale, orienteaz4 diagnosticul spre o sareind extrauterind mupta. La o femeie téndra care a facut abuz de anticonceptionale orale, tabloul clinic de hemoperitoneu ar putea sugera ruptura unui adenom hepatic voluminos. 4. Alte semne utile pentru diagnostic Varsta pacientului este importanta la bolnavul cu simptomatologie de abdomen acut deoarece unele afectiuni sunt mai frecvente la anumite etape de varsta. Astfel apendicita acut& este mai frecventé la o varst tindr8, iar o formatiune dureroasé care se palpeaza in fosa iliacd dreapti, la o femeie varstnicd, anemic si febrila, are toate sansele de a fi un cancer cecal cu abces perineoplazic si cu un plastron apendicular abcedat. Antecedentele patologice ale pacientului pot fi utile pentru orientarea diagnosticului in cadrul abdomenului acut; astfel un bolnav cunoscut ulceros, diagnosticat imagistic, sub tratament si regim aliméntar necorespunzitor, poate fi suspicionat de ulcer perforat si peritonita, in prezenta unéi suferinfe abdominale acute, mai putin tipice pentru acest diagnostic. La un bolnay cunoscut ca purtator a unei diverticuloze, aparifia unei suferinfe acute in cadranul inferior si sting al abdomenului, sugereaza diagnosticul de diverticulité acuta.Antecedentele privind consumul cronic al unor medicamente ne’ pot pune | calea diagnosticului. Astfel utilizarea cronici a antacidelor care’ calmeazi 0 dure epigastric’, cu caracter recurent, la un bolnav care nu a fost diagnosticat imagistic si la ca se instaleaza tabloul clinic de peritonit’ acut8, sugereaz perforatia unui ulcer gastric sa duodenal. De asemenea utilizarea cronic& a cortizonului, salicilafilor si a altor drogu: nesteroidice antireumatismale, poate sugera de asemenea ulcerul perforat la un bolnav, ¢ simptomatologie de abdomen acut. Consumul cronic de anticoagulante poate s& sugereze un hematom retro- peritonea sau in peretele jejunului. Antecedentele patologice heredocolaterale pot fi utile; astfel siclemia (afectiune mai frecventd la negri) poate s& fie cauza suferinfei abdominale acute; febra familiald| mediteraneand, apare mai frecevent la locuitorii din sudul si estul Mediteranei si poate si explice suferinta abdominala acuté atunci cand alfi membri ai familiei sunt interesati de aceasti boal’. Antecedente legate de cilitorii in firile tropicale sau subtropicale, in zone cu 0 sanitatie precard, unde amibiaza hepaticd afecteazi pana la 10 % din locuitori (2), ne vor duce cu gandul Ja faptul c& suferinfa clinic& acut& in hipocondul drept la un bolnay febril poate fi dat de un abces hepatic amibian (8). Examenul obiectiv incepe printr-o atentA observare a aspectului pacientului, capacitatii de a raspunde la intrebari, a pozifiei adoptate in pat. Aspectul general va nota anxietatea, paloarea, cianoza precum gi o trisituri a fefei care poate arta suferinfa, reprezint& un element in plus pentru a sugera o “drama abdominala”, sau o boald gravé cu localizare extraabdominala dar cu rasunet la abdomen. Pozifia pacientului in pat este extrem de utili pentru diagnostic; pacientul cu peritonita acutt generalizath preferd pozitia imobil& de decubit dorsal; schimbarea pozitiei, tusea, trezesc o durere vie si din acest motiy pacientul le evit&. } Pacienfii cu apendicité acuti retrocecala uneori adopt pozifia de decubit dorsal cu gamba dreapta flectata pe coapst si coapsa pe abdomen, deoarece aceastA poziie relaxeazi muschjul psoas drept care are risunet inflamator din vecinatate. © infectie acuta in teaca psoasului, uneori cu fuzeu de la o pancreatité acuta menfine pacientul in pozitie de decubit lateral sting, cu gamba stang& flectati pe coapsa si coapsa pe abdomen; aceastd pozitie relaxeaz4 muschiul psoas contractat iritativ.Examenul fizic general Prezenta semnelor de deshidratare, cu aspect clinic de mucoase uscate, ochi infundafi in orbite, uscdiciunea pliurilor cutanate axilare, inghinale, vor sugera o peritonita generalizata avansata. © freeven{a ridicati a pulsului asociatd cu hipotensiunea indic& hipovolemia intélnita in peritonitele generalizate unde o mare cantitate de lichide extravazeazA si ajung in peritoneu. Tahicardia este frecvent intalnitd si la pacienfii cu perforatii de organe imediat dupa debut si se asociaza de hipotensiune arteriala la bolnavii cu infarct enteromezenteric, ocluzie prin volvulus precum si in pancreatitele acute grave. Frecvenfa mare si inexplicabila a pulsului Ja un pacient cu durere abdominalé acuté care a fost expandat volemic suficient, impune interventia chirurgicala de urgenta. Tahipneea este intélnit{ frecvent la pacienfii cu pancreatiti, soc hemoragic, peritonite generalizate purulente, infarct intestinal. Ca si tahicardia, atunci cand frecventa respiratorie creste, la un bolnav cu tablou clinic de abdomen acut, sub tratament corect aplicat, este un semn de alarma pentru decizia interventiei chirurgicale. Febra adeseori lipseste la bolnavi cu afectiuni acute intrabdominale; de regula temperatura este normal sau apare starea subfebrilé (37,5-37,8) la pacientii cu apendicita acuti neperforati, pancreatiti acuta la care nu s-a instalat infectia, ocluzie intestinala necomplicata, ruptura a unei sarcini ectopice, sau alte cauze de sfingerare intraperitoneala. Atunci cand apare- perforatia intestinald, perforatia apendicelui, infectia necrozei pancreatice sau abcesul pancreatic, precum $i in colangite acute, temperatura creste la peste 39°C, dar ea va scddea atunci cénd se instaleaz& socul septic. Dac& la debutul boli temperatura va fi peste 39°C si manifestarea cli predominanta este durerea abdominal, suferinta cel mai adesea este de cauz urinard sau pulmonar si nu intraperitoneal. Febra ridicat& insotitS de o suferinfA acuté a abdomenului inferior, la o femeie tandrd, fli semne clinice de boala sistemicd, sugereazi o infectie genitald acuta. Examenul abdomenului acut 1. Inspect abdomenului va remarca distensia abdominala, intinderea ei si forma abdomenului destins. in prezenja cicatricelor postoperatorii va sugera ocluzia intestinului subjire; in prezenfa unei metastaze in cicatricea ombilicali va sugera carcinomatoza peritoneal. Examinarea atenti poate s& surprinda unde peristaltice care se pot observa in ocluzia prin obstructie la un pacient cu perete abdominal subjire.Abdomenul cu aspect escavat, Ia un bolnay téndr cu durere abdominala violent, sugereazi ulcerul gastric sau duodenal perforat. 2. Palparea abdomenului este efectuata cu pacientul in decubit dorsal, cu gambel flectale pe coapse gi coapsele pe abdomen, pentru a realiza o relaxare a musculatur abdominale, redresind pozijia de anteversie a bazinului, Se va aprecia existent hiperesteziei cutanate (prin simpla atingere cu degetele a tegumentelor abdominale) can atunci cénd este prezenti intr-o anumiti arie reflect iritafia peritoneului parietal in cadru peritonitei (dar poate fi dat si de zona Zoster, compresiunea nervilor spinali). O mare valoare o are durerea zisi "de ricosare", care poate fi produsi prin palparea abdomenului Ie distanja de organul si peritoneul din jur inflamate acut si care cauzeazi durerea vie la compresiunea abdomenului in vecinatatae zonei suferinde spontan (semaul ROWSING prezent in apendicita acutd atunci cénd compresiunea abdomenului este realizati in fosa iliacd stnga). Contractura muschilor abdominali, apreciati ca o rigiditate care nu poate fi invinsd, sugereaza peritonita. Rigiditatea muscular este mai mic& la muschii largi ai abdomenului. decat ‘Ia muschii drepti abdominali si este mai pufin evidenta la persoanele obeze gi la varstnici. Suferinja dureroasi abdominala, accentuata de palpare, poate fi localizat, tn cazza inflamafiilor peritoneale localizate si este cel mai important indicator clinic Ia bolnavii en abdomen acut: colecistita acut, apendicité acuti, diverticulit’, salpingite acute. Daca durerea abdominald accentuati de palpare este difuzi dar nu se asociazi de contracturi sau aparare musculara, ea poate fi dati de inflamatii ale peretelui intestinal (gastroenterit8), care nu se asociazi de peritonite. Vor fi examinate atent punctele herniare inghinale femurale si ombilical si se va aprecia astfel prezenta sau absenfa celor mai frecvente hemii strangulate care pot explica tabloul clinic de ocluzie. Palparea poate decela o serie de formatiuni intrabdominale, astfel o formatiune gasiti in hipocondral drept, uneori ajungdnd in flanc, dureroas& si mobild cu miscarile respiratorii la un bolnav cu suferinté abdominala acuta, nu poate fi decat vezicula biliara inflamati acut, mai rar cu un chist hidatie hepatic supurat, dupd cum o formatiune dureroasd palpati in fosa iliac dreapta la un pacient ténir sau adolescent, dup un episod de suferingé acuti abdominala ne indreaptd atenfia ctre un plastron apendicular. 3. Percutia abdomenului Suferinfa dureroasé vie care apare la percutia abdomenului poate fi determinaté de iritafia peritoneului parietal, mai ales a peretelui anterior al abdomenului.La un abdomen destins percufia trebuie si stabileascd daca marirea in volum este dati de aerul care destitide ansele intestinale sau de un revarsat lichidian intraperitoneal. Prezenfa timpanismului difuz abdominal mai evident apropiat liniei xifoombilicale sugereazi ocluzia intestinali la un pacient cu suferinti vie abdominala; prezenja timpanismului localizat prehepatic (inlocuind matitatea hepatic’) sugereaz perforatia de organ cavitar (mai freevent a unui ulcer gastric sau duodenal). 4, Ascultatia abdomenului In mod normal ascultatia abdomenului constatd interprandial, 10 - 20 zgomote hidroaerice/minut. in peritonitele localizate, zgomotele hidroaerice sunt prezente dar diminuate ca frecvenfi. Zgomotele hidroaerice devin frecvente si cresc in intensitate in obstructiile intestinale recente, in primele ore ale peritonitei sau ale iritatiei peritoneale determinate de prezenta sangelui in peritoneu si sunt abolite in ileusul paralitic, in ocluziile prin strangulare, in peritonitele vechi, in pancreatite, Nu trebuie uitat c4 0 serie de boli metabolice determina ileus paralitic care poate mima ocluzia intestinala: coma diabetica, uremia; de asemenea un hematom retroperitoneal (in urma administrarii cronice de dicumarinice sau posttraumatic) si o fractura de coloand vertebral lombard cu tasare, pot determina ileusul parali O serie de manevre sunt utile fa bolnavii cu abdomen acut, Astfel, palparea in hipocondrul drept, insinuandu-ne profund, cu mana care palpeazi, in timpul expirului, urmati de o durere vie sugereazi o colecistité acuta (semnul MURPHY). ‘Un abces voluminos fuzat de-a Iungul psoasului, cu punct de plecare un abces perirenal sau o boalé CROHN perforata, o pancreatitd acut, poate cauza durere atunci cind examinatorul cautd s& extind’ membrul inferior (semnul ileopsoasului este prezent) (9). Lovirea cu marginea cubital a mainii pe rebordul costal drept sau sting, insofitd de durere vie, sugereazA existenja unui abces subfrenic, a unui abces hepatic, sau a unei colecistite acute (10,11). Suferinfa dureroasa vie care apare Ja lovirea unghiului costovertebral sugereazd pielonefrita acuta, abcesul perinefretic. Examinarea digitala vaginala si rectal Pelvisul poate fi evaluat clinic numai prin tuseu rectal sau vaginal combinat eventual cu palparea in hipogastru, Prezenta unui abces pelvin va fi suspicionaté atunci cand fundul de sac Douglas bombeazi gi este dureros, sau fundul de sac vaginal posterior trezeste durere vie la tiseu.Atunci cénd se:constatd o formafiune pelvind sau o suferin{a extrem de vie in pelvis, aceste constatari vor sugera apendicita acut, abcesul apendicular sau un piosalpinx; diferentierea intre piosalpinxul drept si apendicita acuta este dificila, dar orientarea poate fi Ricuta prin aparifia unei dureri foarte vii la usoara mobilizare a colului uterin, Suferinja dureroas& vie, instalat& brutal in hipogastru poate fi dati de un chist ovarian torsionat, Examinarea vaginal digital combinaté cu palparea in hipogastru giiseste formatiune parauterina, dureroasd. Nu trebuie uitat ca inaintea examinarii pelvisului vezica urinara va fi golita fie prin micfionare spontand fie cu o sonda urinara! BIBLIOGRAFIE 1.BOCKUS. Gastroenterology, Saunders Company, W.B. Philadelphia, London 1966 2.DORAN FSA: The sites to which pain is referred from the common bile duct in man its implications for the theory of referred pain Br.J. Surg; 1967, $4 - $99 3.DORAN FSA: Observations on referred pain from the posterior abdominal wall and pelvis. Br. J. Surg 1961, 49 : 376 4.STANILAND J.R., DITCHBURN J., De DOMBAL FT: Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients Br. Med. J. 1972; 3: 393 S.THOMSON J., JONES PF. Active observation in acute abdominal pain Am. J. Surg 1986; 152 : $22. 6FREY C.F., BRADLEY EL III BEGER H.G. : Progress in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1988; 167 : 282. 7.RODKEY G.V.and WELCH C. A study of 388 cases, Surg Clin North Am. 54 : 655, 1974. 8.WALLACE RJ., GREENBERG S.B. LAu J.M,, et al. Amebic peritonits following rupture of an amebie liver abscess - Arch Surg. 113 : 322, 1978 Colonie diverticular disease with surgical treatment. 9.RICCI MA. et al. : Pyogenic psoas abscess: World Wide variations in etiology. Worlds J. Surg. 1986: 10 : 834. 10. HEYMANN A.D. Clinicals aspects of grave pyogenic abscesses of theliver . Surg Gynecol Obstet, 149 : 209, 1979 11. BALASEGARAM M: Management of hepatic abscess : Curr. Probl. Surg, 18-218, 19811.2. ABDOMENUL ACUT MEDICAL PUREREA ABDOMINALA IN ABDOMENUL ACUT MEDICAL Durerea abdominal reprezinti un semn cardinal al abdomenului acut, atét chirurgical, cAt si medical. in marea majoritate a cazurilor reprezint& si prima manifestare a abdomenutui acut, incét analiza minujioasa a sediului, tipului durerii, intensitafii si simptomelor/semnelor asociate reprezint& cheia unui diagnostic corect si a unei conduite terapeutice urgente decisive, care nu asteapta ore sau zile pentru a fi confirmate. Durerea abdominalé poate apare de novo sau reprezinti o exacerbare a unei dureri cronice preexistente. Cauza durerii poate fi visceralé, peritoneald (parietald), sau iradiaté in abdomen de la distanga (sinalgia sau “referred pain”) Durerea viscerald, porniti de la o suferin{’ acut’, colecisticd sau intestinal, este perceputd ca o durere chinuitoare, surdi sau ca o arsurd, avind delimitarea imprecist. Poate fi declansat&i de mai multi stimuli, cum ar fi contractia musculaturii, spasmul, aistensia parietala a unui organ cavitar, inflamafia, ischemia sau necroza unui viscer abdominal. La inceput este desctis mai mult ca o senzatie de disconfort decat ca durere, fijcd ipsofita frecvent de grefuri, virsaturi, paloare si transpirafii abundente. Pacientii sunt nelisigcifi gi preferd sf se deplaseze pentru a cduta confortul sau pozitia antalgica. Durerea peritonealé (parietali) este vie, foarte intens4 (violenta) si mult mai bine localizata. Pacienfii cauta s& fie linistiti pentru a nu exacerba, prin cele mai mici migcari, ainplorrea dur. Deserierea durerii de citre pacient este mult mai coerenté decat in cazul durerii viscerale. Iritafia dureroasi a peritoneului se asociazi cu indurarea muschilor peretelui abdominal anterior din zona corespunzitoare procesului patologic, semn clinic definit ca apérare muscular, clasic pentru abdomenul acut chirurgical, dar care este prezent si in multe situafii capcand de abdomen acut medical sau fals abdomen acut. Orice actiune asupra peritoneului parietal, fie de apisare sau percufie, urmate de o relaxare bruscé, declangeazi o durere vie sau 0 accentuare a durerii existente, fenomen clinic cunoscut sub denumirea de sensibilitate de rebound.n Sunetele intestinale dispar in zona de iritafie peritoneal, dat find pareza anselor intestinale care devin inactive ca motilitate, Sediut durerilor viscerale sau parietale corespunde, in majoritatea cazurilor, cu situatia anatomici a organelor abdominale interesate in procesul patologic. Astfel, etajul abdominal superior este sediul infectiilor acute ale veziculei biliare, pancreatitelor acute, ulcerului gastro-duodenal perforat, Etajul abdominal mijlociu corespunde ocluziei intestinale, obstructiei vasculare mezenterice, apendicitei acute. Abdomenul inferior este sediul apendicitei acute, diverticulitelor, colicilor ureterale, sarcinii ectopice, torsiunii unui chist de ovar. Ca o constatare general, suferinfele abdomenului acut medical se regiisesc cu o frecventa mai mare printre cauzele cu sediu abdominal superior si cu o freevenfé mai mica printre cauzele cauzele cu sediu abdominal inferior si pe flancurile abdomenului, unde domi chirurgicale, urologice si ginecologice. Corelarea anatomic a sediului durerii (visceral, parietal, sinalgicd) cu procesul patologic subjacent trebuie gandita in toate situafiile de diagnostic clinic si de orientare a explorarilor in abdomenul acut (vezi si tabelul X). Durerile din etajul superior al abdomenului (epigastrice, hipocondrul drept si sting) Durerile din etajul superior sunt cele mai frecvente si cele mai importante (ca semnificafie patologica) dintre durerile abdominale localizate, Aceasti localizare a durerii abdominale ridica si cele mai controversate probleme de diagnostic diferential intre abdomenul acut medical si chirurgical, date fiind: a) situarea concentrata a unor unor viscere, vase si formatii nervoase cu 0 patologie frecventa si potential grava; durerile epigastrice au o etiologie multipl ce corespunde unor situafii anatomo-clinice (10) in relatie cu originea procesului patologic: 1. gastrica 6. pancreatica 2. duodenal 7. aorticd 3. colon transvers 8. origine radiculara (plexalgica) 4, lob heptic sting 9. peritoneal 5. solar . 10. hemiard b) posibilitatea ca abdomenul acut s4 evolueze cu durere violent inaugural sau si reprezinte drama evolufiva a unei suferinfe dureroase cronice, tratate, ignorate sau minimalizate;©) posibilitatea iradierii durerii in abdomen de la procese patologiee intratoraci ca manifestare de acompaniament a unor -afectiuni extraabdominale 1 infectioase sau metabolice (ex. cetoacidoza diabetic’); d) dificultatea ierathizitii cauzelor, géndirea clinicd fiind dominaté de cel freovente, dar mu trebuie uitate cele rare (vezi tabelul 1) Tabel 1 Durerile abdominale acute — semnificatia patologica in relatie cu sediul abdom durerii ‘Sediu Patologie Colica biliaré (Colelitiaza) Colecistita acuta + “Crzn de fiat”: durere due, perceputd ca o greutate jena, prodush de mrirea brusc& a ficatulu scutd din embolia pulmonarf, sd. Budd Chiari, efor fizieintens, mast nsuficienyd cardiacd dreaptt copioass) Abcesal subftenie + Abcesul hepatic + Uleerul duodenal tn eriza + Diventicul duodenal inflamat + Hiidroneftoza intermitent Pleurita diafragmatica Sromae + Uleer gastric +, Criza gastrica spasmotflics,addisoniana + Hemia diafragmatica + Volvulus Dilatae acura Duoden leer duodenal Divertculits acuta Colon transvers Colopatie spastic, alergica Ficat + Insuficienta cardiac’ dreapra Hepatitt, periepartic acutd EPIGASTRU _ Hepat perhep Pancreas ancreatita acura Vase + Angor abdominal + ileflebiti + tromboz8 portal Nervi retroperitoneali CCriza solard (inflamatorie-pancreatits, toxicd-cetoacidoz4) + Criza radicular (Iuetic, compresiune vertebrals) Perete abdominal . Hematom parietal + Neuromialgie parietals, Extraabdominala Infarctul miocardic acut posteior HIPOCONDRUL DREPT13 [sana Tnfartspenic, persplni bees splenic stomne ~Uleer gastric penetant Pancreas Pancreat aut, infarct pancreatic, aboes pancreatic | Colom ‘Spasm unghiul colic, aerocolie blocats in unghiul colie sting (sd. Payer) HIPOCONDRULSTANG | Disfegr circumserisa subtienicd stings) Relaxare, hernie diafragmeticd Rinichi Colicd renal sting, hidronefrozAintermitents Abees perinefretic Pulmon,pleurd + Poeumonie lob inferior, pleuritssicea Alte cauze + Zona Zoster, mielom costal Durerile abdominale pe flancurile abdomenului Durerile abdomenului pe flancurile abdomenului ridicd mai putine probleme de diagnostic si exprima in genere, afectiuni de gravitate relativ (Paunescu-Podeanu). Situatia anatomic’ mai dispersaté a organelor abdominale pe flancuri (colon ascendent, descendent, rinichi, uretere) justificd un diagnostic mai rapid si precis, cauzele cele mai frecvente fiind chirurgicale si urologice. Totusi, simularea unui abdomen acut datorat durerilor intense sau violente se poate constata in: jejunite/ileite acute, boala Crohn (puseu acut), procese vasculare paracolice, miozite, colic& ureterala. Durerile din etajul inferior al abdomenului (fosele iliace i hipogastru) Durerile din fosa iliacd dreapti sunt dominate etiologic de patologia apendicular’, iar cele din fosa iliacd stingi de afectiunile colonului sting si ale formatiunilor adiacente: pericolite, sigmoidite, mezosigmoidite sau abcese locale. La toate suferinfele de mai sus se adauga patologia ginecologic’ evoluand de la banale metroanexite la pelviperitonita si patologia urologica interesdnd prostata si vezica urinara (prostatita, cistita). Jradierea durerilor abdominale este uneori tipicd: citre regiunea scapulara dreapta in suferintele biliare, in spate c&tre corpul vertebral L; si spre stdnga acestei vertebre, cdnd sunt afectate corpul sau coada pancreasului, Aceeasi iradiere a durerii in spate, c&tre vertebra L; se produce si in ulcerul perforat. Durerea iradiaté abdominal (sau sinalgia) combin’ caracterele durerii viscerale cu cele parietale, dar este perceputd /a distanjd de organul afectat de procesul patologic. in general, durerea este bine precizata si se intensific pe masurd ce procesul patologic cauzal4 progreseaz (cel mai elocvent exemplu este durerea epigastticd din infarctul miocardic acut inferior, insofitd de greturi si varsaturi), determindnd in unele cazuri confuzii regretabile cu abdomenul acut chirurgical. O parte din afectiunile care declanseazi dureri abdominale, la distant de procesul patologic, sunt prezentate in tabelul 2. DificultHti in diagnosticul durerii din abdomenul acut Vérsta, Varsta inaintat& poate anula unele manifestiri sugestive pentru abdomenul acut. Pacienfii in varsti pot s& nu prezinte manifestarile sistemice asociate abdomenului acut, chiar in prezenta unei peritonite generalizate. Uneori, manifestirile sistemice sau cardiorespiratorii, frecvent intdlnite Ia varstnici, estompeazi reacfiile abdominale locale care trebuie relevate de o anamnezA minutioasa si, mai ales, de un examen fizic atent, Chiar reacfiile biologice sunt compromise, ca de exemplu leucocitoza obisnuita in peritonite, devine absenté la varstnici. Corticoterapia. Administrarea corticosteroizilor compromite exprimarea comund a durerilor din abdomenul .acut, atenuand simptomatologia clinica. Exemplul cel mai elocvent il constituie megacolonul toxic si perforajia din rectocolita ulcero-hemoragica (tatata indelung cu preparate cortizonice), complicafii compatibile cu un examen fizic al abdomenului aproape normal. Dar corticoterapia poate diminua amploarea tabloului clinic de perforatie, pe care a favorizat-o in ulcerul duodenal, anulénd durerea, apararea musculara si febra. De aceea, prudenta si conduita clinic& corect impun efectuarea mai frecventa a radiografiei abdominale si a CT la categoriile de bolnavi tratati cu preparate cortizonice, in prezenta oricdrei suspiciuni de abdomen acut, fiind preferat excesul de explorare, comparativ cu posibilele erori sau intérzieri de diagnostic, rezultate din subevaluarea starii clinice atipice. Sarcina. Survenirea abdomenului acut in cursul sarcinii reprezinté una din cele mai dificile probleme de diagnostic, atét din cauza dificultiilor de interpretare clinica (durere uterina sau extrauterind ), cat si din cauza evitarii exploririlor radiologice. Cele mai frecvente cauze de abdomen acut la gravide sunt apendicita acuti (cu deplasarea punctului McBurney lateral si superior catre cadranul superior al abdomenului), colecistita acuta, pielonefrita acuta, Cauzele cele mai grave de abdomen acut, specifice sarcinii, sunt: ruptura unui anevrism de arterd splenicd $i ruptura unui hematom hepatic subcapsular.15 Ruptura unui anevrism de arteré splenicd determina 0 durere epigastrica violent cu hipotensiune arteriala. Palparea uterului arata o sensibilitate uterina normala. Odata ce a fost suspectati aceasti drama abdominalé, laparotomia exploratorie se impune de necesitate, oprirea hemoragiei fiind salvatoare pentru mama. Ruptura unui hematom hepatic subcapsular se produce in al treilea trimestru de evolujie a sarcinii, la multipare, determindnd o stare clinici grava, chiar fatal, prin toxemie severa si CID incontrolabila. fn ambele situafii descrise mai sus, hemoperitoneul si starea de soc hemoragic reprezinté cauze de deces ale fatului. Aplazia medulard. Instalat& dupa agresiunea unor substanfe toxice sau a chimioterapiei anticanceroase, aplazia medulara reprezinti o sursé de dureri abdominale, insofita de febra data si diaree apoasa (colita neutropenic’), dar si un teren cu rise crescut pentru perforafi fiind corticoterapia aplicata in doze mati, ca una dintre resursele terapeutice principale. De aceea, laparotomia este indicat in toate cazurile incerte privind evolutia necontrolata a unor dureri abdominale violente. in fata oricdrei dureri abdominale ce ridicd suspiciunea unui abdomen acut se pun unniitoarele intrebiri: care este natura procesului patologic rispunzitor de instalarea abdomenului acut ? se impune spitalizarea pacientului ? este necesar consultul chirurgical ? Supozitia inijiald a diagnosticului, bazat& pe o anamnez& minufioas4 si un examen fizic atent, incercfnd s4 intuiasci natura procesului patologic incriminat, contureazi criteriile pentru recomandarea internrii si consult chirurgical. Aceste criterii stabilesc dac& sunt necesare investigatii suplimentare si daca se va impune interventia chirurgicala stringent. Chiar atunci cénd terapia medical este indicat in prim& intenfie sau interventia chirurgicala nu este necesaré sau nu va fi recomandati imediat, este preferabil a intema bolnavul pentru a efectua analgezia si hidratarea corecte, pentru a supraveghea dicta si nutrifia parenterald a pacientului, De asemenea, este justficata supravegherea pacientului in spital pentra monitorizarea electrolifilor si practicarea corect& a antibioterapiei. Unele etape succesive de evaluare primara si terapie medicala vor fi eliminate atunci cand starea criticd a pacientului este determinati de procese patologice severe, amenintitoare pentru viaf& (ruptura unui anevrism al aortei abdominale, perforatia, colangita acuta, sarcina ectopica), incat decizia si responsabilitatea interventiei operatorii stabilite de consultul chirurgical prevaleaz in fata celorlalte investigatii sau actiuni terapeutice, trimijdnd bolnavul direct spre sala de operatic.Tabel 2 Cauze nonchirurgicale ale durerii abdominale 2 metabolice « cetoacidoza diabetic + porfiria acut©} ‘ hiperlipeniia 7 febra mediteranian( familial endocrine - c¥iza addisonianO criza de feoeromocitom + insuficienCa parotiroidian & hematologice - criza de deglobulinizare din sicklemie 4. toxieD ~intoxicaQia cu plumb (saturnismul) sindromal de sevrage la droguri @ jafecCioasO - oriza gastried tabeticO £ vasculare . angorul abdominal &. supradistiagmaticl infarctul miocardic acut * pericardita acutC pneumonia de lob inferior farotul pulmonar Nu toate aceste cauze de abdomen acut sunt la fel de frecvente sau prezint aceeasi semnificatie patologica dramatica. De accea, vor fi discutate selectiv si mai pe larg’acele situafii care sunt intalnite frecvent in practica medical, tot atdtea capcane si surse potentiale de diagnostic eronat, cé ar putea indruma spre decizii terapeutice false, uneori iremediabile. Cetoacidoza diabetics Cetoacidoza diabetic’ are mai multe manifestiri digestive, ins durerea abdominal intens& ocupa un loc aparte, dat find iritarea terminatiilor nervoase ale plexului solar de acumularea corpilor cetonici. ‘Aprecierea durerii abdominal din cetoacidoza diabetic continua s4 reprezinte o piatra de incercare pentru tinerii practicieni, mai ales cénd pacientul nu este cunoscut ca diabetic, iar manifestarea metabolicd acuti reprezinté o complicatie inaugural ia descoperirea diabetului ignorat. Sediul epigastric al durerii, intensitatea sa foarte mare, iradierea catre hipocondrul drept si fosa iliac dreapt sunt capcane care pot indruma pacientul citre chirurgie si multe laparotomii “albe” se regiisesc printre erorile de diagnostic ale unui fals abdomen acut chirurgical, determinat de cetoacidoza. Situafia clinicd devine si mai derutanté din cauza varséturilor frecvente, initial alimentare, ulterior bilioase si uneori in “zat de cafea” (hemoragia mucoasei gastrice “en nappe”, datorita leziunilor toxice acide asupra mucoasei), sporind confuzia cu hemoragia digestiva superioara de alta cauzi (se exteriorizeaza ca hematemeza si melend). Durerea abdominala se insofeste de meteorism, sensibilitatea peretelui abdominal, tranzit intestinal diminuat sau absent, intolerant alimentara, cauzate de pareza gastric’ si intestinald. Toate aceste semne digestive trebuie integrate in aspectul general al suferinfei bolnavului, cu elementele definitorii ale starii de cetoacidozA diabetica (vezi tabelul 3)Tabel 3 Simptome (i semne clinice in cetoacidoza diabetic ‘Simptome, ‘Semne Cauze Poliurie, sete, podipsie Deshidratare, hipotensiane arterial Diureza osmotic Oboseall, si@biciune general Hiperglicemia Pierdere ponderal Topirea Cesutului adipos Oi a maselor Catabolism exagerat (recent, sernnificativO) rmusculare Crampe, aritmii cardiace Anomalii ECG Pierderi electroitice SominolenOG Afectarea stOri cerebrale Hiperosmotalitate RespiraCie ampl0 (cu pauze) Cetoacidoza Kussmaul Durere abdominal Sensibilitate sbdominalO generalizat©), Cetoacidoza _apDrare muscular Radiografia abdominal pe gol poate ardta imagini hidroaerice secundare parezei intestinale, dar aceste anomalii sporesc dubiul confirmarii/excluderii abdomenului acut chirurgical; in schimb, imaginile hidroaerice dispar dupa primele ore de tratament hidroelectrolitic a cetoacidozei diabetice. Diagnosticul cetoacidozei diabetice poate fi relativ usor recunoscut daci se ia in considerare anamneza, examenul clinic (tabelul 3), in relafie cu testele de laborator care evidentiaz8 cetonuria, hiperglicemia, acidoza metabolic, 1a un pacient cu poliurie, polidipsie recent instalate si care dezvoltd inapetenta si intolerant digestiva, cauzate de cetoacidozi, contrastind cu polifagia, observate inainte de instalarea complicatiei metabolice acute, Porfiria acuta Durerea abdominal se manifesta sub forma unor dureri colicative violente, in recurente, F _Examenul abdomenului fumizeaz 0 constatare frapanti: durerea spontand vie nu Br insofeste de nici un alt semn obiectiv de suferinjé abdominalé, ci doar de tulburiri Ps sensibilitate), cutanate si urinare (urini de culoare rosie bordo intens, nu hematuric’ !). ice (agitatie psiho-motorie, confuzii, delir), nervoase (paralizii, nevralgii, tulburri de Totusi, abdomenul poate fi meteorizat si cu semne de ileus paralitic (inconstant). La manifestarile abdominale si extraabdominale descrise mai sus se adaugi cefalee, lombalgii, crampe musculare. Anamneza evidentiazi alte crize de acelasi gen in antecedente si chiar intervenfii operatorii (laparotomii) repetate, ffird finalitate diagnosticd si terapeuticd (abdomen “crestat”). In plus, istoricul scoate in evident o serie de factori precipitanfi ai crizei de porfirie acuta constind din anumite medicamente (barbiturice, sulfamide, aminofenazona,meprobamat), unele toxice (alcoolul pe prinul loc), stiri febrile, anxietate, suprasolicitare fizica. Diagnosticul se stabileste prin examenul urinii (culoarea caracteristica rogu bordo), avand cantitati sporite de porfobilinogen, pus in evident prin reacfia calitativd Schwartz- Watson. Testete hematologice arata anemie hipocroma cu hipersideremie, Sindromul Zieve Sindromul Zieve este implicat in abdomenul acut prin hiperlipemie, Durerea abdominald apare in faza prodromala a instalarii sindrommului Zieve care include o triad& clasicd formata din hiperlipemie, icter $i anemie hemolitica. Crizele dureroase abdominale sunt foarte intense, avind sediul in epigastru, hipocondrul drept sau in bard, in etajul superior al abdomenului. Durerile se insofesc de astenie, anorexie, febra si apar inainte de triada clasicd, la alcoolici inveterafi. Pacienfii ajung mai intdi la consult chirurgical datorit& intensi ii durerii abdominale ce simuleazi un abdomen acut chirurgical, apoi la sectia de boli infectioase, cu suspiciunea de hepatita viralé, din cauza aparifiei icterului. Icterul are 0 componenta colestatic& (datoritA compresiunii mecanice a canaliculelor biliare de catre hepatocitele cu degenerescentA gras& acut4) si o component hemolitic’, cu hiperbilirubinemie mixta, dar si reticulocitoza. Examenul clinic evidenfiaz’ o hepatomegalie ferma, neteda, dureroas4, uneori cu splenomegalie. Testele biochimice confirma hiperbilirubinemia, cu cresterea GGT -si a fosfatazei alcaline, a TGP (dar nu la valorile hepatitei virale), VSH accelerat. Hiperlipemia, cu set lactescent la 4° C se traduce prin cresterea trigliceridelor, valoare care depaseste, prin amploarea sa, hipercolesterolemia. Totodata se constatA si cresterea fosfolipidetor. Aceast& hiperlipemie are caracter tranzitor suferind 0 ameliorare/disparitie in relafie cu sevrage-ul alcoolic. Anemia hemolitica se produce ca urmare a unui efect direct al alcoolului asupra membranei eritrocitare (destabilizarea activitatii piruvatkinazei) sau ‘indirect, ca o consecinja a pancreatitei acute alcoolice, ce permite eliberarea din pancreas a unui factor litic extraeritrocitar (lizolecitina, formata din lecitin’ sub actiunea fosfolipazei A pancreatice, eliberata in exces).Finalizarea diagnosticului de sindrom Zieve poate impune efectuarea a doud examene histopatologice, prin punctie: a) hepatica - evidengiaza steatoza hepatica si corpi Mallory; b) sternala - evidentiazi celule spumoase caracteristice, consténd din celule reticulare vacuolizate si normablasti cu vacuole (rezultate din degenerescenta lipidicd a celulelor maduvei osoase). Criza addisonian Se manifest cu durere abdominala violent&, cu sediu epigastric, insofit’ de grefuri, varsituri, diaree, balonare si modificdri hemodinamice: prabusirea TA, puls imperceptibil, ce determina obnubilare, torpoare, oligurie. Diagnosticul se bazeazi pe tabloul de insuficient& suprarenaliand cronic& care se accentueazi si se manifest printr-un sindrom digestiv agravant, cu dureri abdominale la suprimarea sarii sau datoritd pierderilor de sare si lichide prin varsdituri si diaree. Examenele de laborator sunt sugestive: Na‘ scdzut, hipocloremie, K* crescut, albuminurie, cresterea ureei sanguine, glicemie scdzuti. Intoxicatia cu plumb (saturnismul) Se manifesta prin crize dureroase abdominale difuze. Caracterul paroxistic al durerilor imbraci caracterul de crampa sau constricjie abdominala, care sunt atenuate de palparea profund. Uneori, peretele abdominal este retractat, dar nu contractat. Se insojeste de constipafie, hipotensiune arterial, bradicardie, dar cu puls amplu, dur. La aceste semne se adaugi paloare, lizereu gingival cenusiu (Burton), manifestiri neurologice (polinevritl), prezenfa de granulatii bazofile in hematii, Algoritmul de diagnostic ia in considerafie anamneza profesional’ (lucritori in industria acumulatorilor, metalurgie, sticlirie, in trecut tipografii) si extraprofesionala (distilarea alcoolului in alambic de plumb), examenul fizic (cavitatea bucala) si dozarile biochimice: plumbemia, plumburia (dup administrarea de EDTA), coproporfirina Ill cresouta in urina, Proba terapeuticd (administrarea iv. de calciu, magneziu sau EDTA care reduc simptomatologia si nivelurile dozdrilor biologice) constituie si argumentul final al diagnosticului.20 Angorul abdominal Notiunea de angor abdominal a fost descrisi in 1957 de cdtre Mikkelsen pentru a defini durerile generate de ischemie in teritoriul arterei mezenterice si a trunchiului celiac (angina intestinala), consecutiva leziunilor aterosclerotice pe aceste vase. Se manifesti ca o durere vie, cu caracter de crampa, de constrictie, avénd sediul in epigastru/mezogastru, cu iradiere rapida in tot abdomenul. Durerea se instaleaza bruse si se menfine cu aceeasi intensitate de la inceputul pana la sfarsitul crizei, avand o durati de la 10-15 minute pana la 1-2 ore, cAnd inceteazi brusc. Cedeazi la administrarea de nitroglicerina. La varstnici, durerea este de intensitate mai redus& si medicul devine constient de drama abdominalé a pacientului abia cfnd se instaleazA infarctul mezenteric si reactia peritoneala (T.Constantin) . Se poate insofi de suflu sistolic abdominal, balonare abdominala, eructatie, Durerea abdominalé apare dupa efort fizic, expumere Ja frig sau dupa 0 masi abundenta sau dupa emotii negative. Examenul fizic al pacientului remarcd profilul unui hipertensiv, cu hipercolesterolemie, modificari ale fundului de ochi si stigmate de ateroscleroza in alte teritorii arteriale. Anevrismul aortei abdominale {in majoritatea cazurilor, asimptomatic, anevrismul aortei abdominale ajunge in plan clinic atunei cfnd se produce ruptura anevrismului, cu manifestiri de abdomen acut grav: durere abdominal severd cu soc hemoragic (tahicardie, paloare, hipotensiune arterial) Intervenia chirurgicala se impune de urgenfé. pentru a salva viata bolnavului, dar tratamentul chirurgical optim, de corectie a anevrismului, se practic& inainte de producerea rupturi. Majoritatea anevrismelor de aorta abdominal au sediul anatomié sub emergenfa arterelor renale si sunt descoperite.intimplator, fie prin palpare (75% din cazuri), fie la examinarea radiologica a abdomenului pentru alte motive. Unii pacienti descriu totusi unele dureri abdominale pe flancuri sau in lombe, iar expansiunea anevrismului poate si determine semne de compresiune pe uretere sau venele iliace, De asemenea, tromboza unei pkici ateromatoase sau embolia plecata de la o astfel de placa pot determina un sindrom de ischemie periferied acuta la membrele inferioare,21 Ecografia abdominala este cea mai simpla si eficient’ metod’ de diagnosticare a anevrismelor abdominale, avand o sensibilitate ce ured la 100% din cazuri, Singura limita a metodei este cantitativa, intrucdt nu poate stabili lungimea anevrismului si afectarea ramurilor viscerale interesate. Ruptura se produce la 1-2% din anevrismele cu dimensiuni mai mici de 5 cm si in 10-40% din anevrismele mai mari de S cm. Criza gastricd tabetica Durerea se manifesta in episoade paroxistice, de intensitate mare, insotite sau nu de varsaturi. Durerea abdominal se poate inso} manifestari articulare, tulburari de echilibru la intuneric. i de dureti fulgurante in membre, mers ataxic, Diagnosticul se sustine in primul rand pe anamnez&, pacientul avénd in antecedente leziuni genitale caracteristice, seroreactii pozitive pentru sifilis si tratament antibiotic specific prelungit. Examenul fizic evidentiacX pupile inegale, semnul Argyll-Robertson.pozitiv, semnul Romberg pozitiy, areflexie (rotuliand si in alte teritorii), hiposensibilitate profunda, Repetarea seroreacfiilor arati pozitivitatea lor in singe si LCR. Sindromul de sevrage la droguri Este dominat de manifestari psihice si nervoase (tabel 4). Nu toate drogurile sunt cauzatoare de manifestiri abdominale. Totusi, durerea abdominal se poate regisi printre simptomele de prezentare in urgenfé a unor toxicomani ce consumi opioide, aflafi in sindrom de intrerupere a consumului de droguri. Tabel 4 Simptome si semne produse de stoparea administratii opioidelor (heroina, morfina, codeina) ‘Simpiome ‘Semne ‘AgiaCie psio-motorie Transp Iritabilitate Febr Anxietate PiloerecCie Insomnie COseat DorinGd inezistibilO fa00 de CreCiterea TA droguti GreaQd, vCrsDturi, diaree DURERE ABDOMINALO (crampe)2 Diagnosticul devine. relativ dificil cand starea neuropsihi stare de confuzie privind circumstanfele si evolufia obscura a simptomatologiei abdominale. Examenul clinic general al pacientului descopera unele din stigmatele abuzului de droguri: vene indurate, cu freevente sechele ale puncfiilor venoase, abcese sau cicatrice provenite de la abcese vindecate, leziuni nazale septale, extremitifile membrelor edematiate, rini dupa cizituri multiple, antecedente de hepatita virala, endocardit, infectii respiratorii. Explorarea paraclinicd in abdomenul acut Principalele teste biologice efectuate de rutina in diagnosticul abdomenului acut sunt: Hb, Ht, leucograma, examenul sumar de urind, amilazemia, amilazuria, TGP, TGO, electrolitii (Na", K’, CI, Ca”), creatinina, ureea. Orientarea diagnostic’ a investigafiilor biologice este prezentaa in tabelul 5 Tabel 5 Orientarea diagnosticd a principalelor investigatii biologice efectuate in prezenfa unui abdomen acut Test GOrientare diagnostion He GB) setizut (8) Hemoragie intraperitoneal ‘Anevrism disecant de aort8 rupt Hematom subcapsular rupt Rupturd de spling Porfirie acuta crescut (8) 7 ‘Hemoconcentratie in pierderi/sechestrari lichidiene Octuzia intestinal Leucograma + eucocitoza Infectie bacteriand: viscerafa (apendiculard, colecisticd, adenomecenteric’, retroperitoneaia), peritoneal (dup& perforatie sau prin propagare din vecinatate) + leucopenia Sepsis grav; Infectie severd (uneori depAsits) Infectia virald (HIV) Abeese parenchimatoase la varstnici (tnesegmentate si ranula toxice) Trombocite Trombocitoza in infarciul mezenieric ? alle iromboze (+ colesterol ¥) venoase abdominale? Examenul uri hhematurie Colied renal (uroltiaza, necroza papilara) pigmenti biliart ColicasTateetie bitiard Schwartz-Watson + Porfirie acuta intermitenta ‘Amilazemia/Amilazuria V Pancreatita acuti (lenjie la recoltirle tardive dupa producerea procesului necrotic cind apar reactiifals negative ! posibil si valori fals pozitive !) UreealCreatinina 7 ‘Ocluzia intestinal Colesterol ¥ Criza de hiperlipidemie Trigliceride v Sindrom Zieve Electroligi Ne RK Criza addisoniand cre Octuzia intestinal LCR Criza de spasmofilie “Cat Abdomen acut hiperealcemie (rar, hiperparatiroidism) Poy Criza saturning2B Teste de hemoliak porltive Crit emo (ReticulociteV_Bilirubina indirect %) Transaminaze “TORY Pancreatitf acuti/Infaret mezenteric Toov Infarct mioenrdie inferior Reactiipoziive pentra Cian gasiied tabeticd Lues: nA BIBLIOGRAFIE . Andreoli TE, Carpenter CCJ, Plum F, Smith LH Jr.: Cecil Essentials of Medicine (2™ edition), W.B. Saunders, 1990 . Bostaca I: Cheile diagnosticului in clinica medicald, Editura Polirom, Iasi 1999. . Bostaca I: Diabetul zaharat (ediia IV), Editura Polirom, Tasi, 2001 . Constantin T: Abdomenul acut medical Ghid de diagnostic si tratament, Editura SigNata, Timisoara, 2001 . Harrison’s Principles of Internal Medicine, Fifteenth Edition, McGraw-Hill, 2001 . Hegglin R: Diagnasticul diferential al bolilor interne, Editura Medical, Bucuresti, 1969 . Humes DH: Kelley's Textbook of Internal Medicine, Lippincott Williams & Wilkie 2000 . Pauunescu Podeanu A: Baze clinice pentru practica medicald, Ed. Medicalé, Bucme$i vl 1986. . Tierney LM Ir., McPhee JS, Papadakis MA (Edited by): Current Medical Diagnosis & Treatment 1999, 3" Edition, Appleton & Lange, Stamford Connecticut, 199924 13, SINDROMUL DE COMPARTIMENT ABDOMINAL Acest sindrom, studiat si cunoscut mai bine in ultimii ani, este legat de hiperpresiunea intraabdominala, creat in diferite situafii, unele patologice, si care are numeroase implicatii in functia organelor intraabdominale dar si din afara cavititii abdominale (1, 2, 3). Abdomenul poate fi considerat ca o cutie inchisé, cu pereti partial rigizi (pelvisul si coloana vertebrala), partial flexibili (peretele anterolateral si diaftagmul), la care se giseste atasati porfiune ce-i modificd pufin diametrele (grilajul costal) si la care valorile presionale se supun legilor hidrostaticii. Presiunea intraabdominala este influenfata de miscarile diafragmului, de contractia mugchilor abdominali si respiratori accesori si pe de alta parte de confinator: volumul de aer si lichide din intestin si de eventualele revarsate lichidiene $i aerice intraperitoneale, precum si de dezvoltarea unor tumori intraperitoneale si incdrcarea cu grisime a epiploanclor si a mezourilor. Presiunea intraabdominala poate fi msurata printr-o sonda naso-gastric& sau prin gastrostoma si de asemenea printr-o sondi vezicala. Valoarea normal a presiunii intraabdominale este sub 10 mmHg (1 mm Hg = 1,36 cmHg). Cu valoare de ghid pentru terapie se vorbeste de patru grade ale hiperpresiunii intraabdominale: gradul I (10 - 15 em H20), gradul al Il-lea (15 -25 cm Hg), gradul al Ii-lea (25-30 cm Hg) si gradul al IV-lea ( > 35 cm Hg) (4). Datele experimentale au ardtat cf la valori mai mari de 13,6 cm Hg apar modificari ale functiei organelor. Cei mai multi pacieni cu gradul al Iil-lea si tofi pacientii cu gradul al IV-lea necesita interventie chirurgicald, care si aiba drept urmare sciderea presiunii intraperitoneale (4). Factorii etiologici pot fi divizati in mai multe categorii: a) afectiuni chirurgicale: dilatafia acuta gastric’, ocluzii intestinale, ileus paralitic, volvulus de intestin, sindromul OGILVIE sau pseudoobstructia, pneumoperitoneu in tensiune, pancreatite acute, peritonite bacteriene, peritonita biliara, hemoperitoneu, hematoame voluminoase retro-peritoneale. b) situatii postoperatorii: reducerea unor hernii parietale masive sau a unei hernii diafagmatice, inchiderea peretelui abdominal in tensiune excesiva, peritonite postoperatorii, chirurgia laparoscopici cu infiltrajie de ser intraperitoneal, ileusul postoperator, dilatafia acuta gastrica, ascite postoperatorii. ©) situatii posttraumatic pacientii cu arsuri si traumatisme multiple, singerari retroperitoneale, rupturi de splina sau ficat.25 4) situafii medicale: dializé peritoneala cronicd, ciroza cu ascité dupa decompresiune; hiperhidratarea (prin dilatatia gi angorjarea vaselor intraabdominale, ascita, elongajia venelor mezenterice cauzéind obstrucfia si hipoxia tisular’, distensia vezicala prin cantitatea mare de urind). Exista si o serie de conditii predispozante pentru hiperpresiune intraabdominala: hipotermia acidoza (pH < 7,2), cantitati mari de singe transfuzat (>10-20 unitati/24 ore), coagulopatii sau coagularea intravasculara diseminata, sepsis sau soc septic, vasculopatii (ex.! tromboza venoasa), disfunctii hepatice (5, 6). Implicafiile hiperpresiunii intraabdominale asupra functiilor organelor sunt demonstrate de rezultatele fatale intalnite in practica medicali. Actiunea asupra sistemului nervos central Hiperpresiunea intraabdominali determina cresterea presiunii_ intracraniene; presiunea de perfuzie cerebral’ poate s& creascé sau si rimind neschimbaté. Cresterea presiunii intraabdominale cauzeazi o hiperpresiune intrapleurala, cauzénd obstruarea fluxului venos cerebral via sistem venos jugular (5, 7). Ca urmare are loc scéderea perfuziei tisulare cerebrale. Pe de alt parte scade presiunea sanguind sistemica ca rezultat a scdderii intoarcerii venoase si a sciderii forfei de contractie cardiac’. ‘Acest fenomen poate fi responsabil de incidenfa crescuté a hipertensiunii intracraniene ideopatice in morbiditatea pacientilor obezi care au o crestere cronic& a hiperpresiunii intraabdominale. Actiunea asupra aparatului cardio-vascular ‘Atunei cdnd presiunea intraabdominala ereste la Valori mai mari de 10 mm Hg apar unmitoare'e modificisi cardio-vasculare: creste rezistenfa vasculard sistemicd datoriti compresiunii mecanice a patului vascular dar totodata se reduce returul venos, scade forfa de contractie cardiacd, creste presiunea in capilarele pulmonare, creste presiunea venoasi centrala. Datorité stazei venoase induse, pacientii au risc de tromboze venoase si embolie pulmonara (5). Actiunea asupra aparatului respirator Modificarile cardio-respiratorii apar atunci cdnd presiunea intra-abdominala creste mai mult de 20 mmHg. Hiperpresiunea intraabdominala duce la ridicarea diafragmului, cresterea presiunii intratoracice, cresterea presiunii pleurale, toate volumele pulmonare scad, apare hipercapnia, scade presiunea parjiala a oxigenului, creste spafiul mort, apar26 sunturi intrapulmonare (5). Hiperpresiunea intraabdominala prin micsorarea ampliangei miscarilor diafragmului creste posibilitatea apari atelectaziei pulmonare si reduce capacitatea fimetionala reziduala. Actiunea asupra ficatului Fluxul arterial hepatic gi cel venos portal scad, creste fluxul portal prin colaterale, scade metabolismul glucozei, scade clearance-ul lactat, scade functia mitocondriala (5). Afectarea functiei renale Sc&derea fluxului sanguin apare atunci cénd presiunea intraabdominald ajunge la 10-15 mmHg, duce la scdderea diurezei, creste disfuncjia tubulara, scade filtratul glomerular, creste rezistenfa vasculard renal, creste cantitatea de hormon antidiuretic (3,8). Afectarea tractului gastrointestinal ‘Atunci cand presiunea intraabdominala creste la mai mult de 15 mmHg, fuxul sanguin scade in toate organele intraabdominale, cea ce duce la diminuarea perfuziei splahnice, rezultand hipoxia tisulard si distensia intestinal&. Elongatia venelor mezenterice duce la distensia intestinala (6, 8, 9). Ca urmare hiperpresiunea intraabdominali duce la hipoperfuzie viscerala si translocatie bacteriand secundar’i insuficienté organica multipla (10). Implicatii pentru medicul care trateazi abdomenul acut Exista o serie de entititi anatomoclinice in cadrul abdomenului acut care preteaza la hiperpresiune abdominala si consecinfele ei. Monitorizarea presiunii intrabdominale este un factor important pentru prevenirea sindromului de compartiment abdominal. Administrarea de fluide in cantitéti mari poate s& duc la hiperhidratare sisi constituie 0 cauza a hiperpresiunii intraabdominale. Se pare ci existd o strénsa legaturd intre presiunea intraabdominala, pH si cresterea Toate afectiunile abdominale acute care creazi conditii de hiperpresiune intraabdominala, impun misuri terapeutice active pentru a profilactiza sindromul de compartiment abdominal care intuneca prognosticul vital.10. . SCHEEIN M., WITTMAN D.H., APRAHAMIAN C. BIBLIOGRAFIE CONDON R.E. (1995). The abdominal compartment syndrome the physiological and clinical consequences of elevator intra-abdominal pressure. J. Am. Coll. Surg. 180 : 745 - 753. SHEIN M,, IVATURY R. (1998) Jntraabdominal hypertension and abdominal compartiment syndrome . Br. J. Surg. 83 : 1027 - 1028, Ivatury R.R, DIEBEL L., PORTER J.M., SIMON R. (1997). Intraabdominal hypertension and the abdominal compartiment syndrome. Surg. Clin. North. Am. 77: 783 - 799. BURCH et al citat de SUGRUE M., JONES F., JANJUA K.J., et al (1998). Temporary abdominal closure: a prospective evaluation of its effects on renal and respiratory physiology. J. Trauma 45 : 914 - 921. IBERTI T.J., LIEBER C.E., BENJAMINE (1989) Determination of intraabdominal pressure using a transuretral bladder catheter. Clinical validation of the tehnique. ‘Anesthesiology 70 : 47 - 50. RANIERI U.M., BRIENZAN., SANTOSTASI S., et al (1997): Impairment of the lung and chest wale mechanics impatient with acute respiratory distress syndrome: role of abdominal distension. Am. J. Respit. Crit. Care 156 : 1082 - 1091. DIEBEL L.N., MYERS T., DULCNAVSKY S., (1997). Effects on increasing airway pressure and PEEP on the assessment of cardiac preload. J. Trauma 42: 585 - 591. KASHTAN J, GREEN JF, PARSONS E.Q. , HOLCROFT JW. (1981) Hemodynamic effects of increased abdominal preassure J. Surg. 30 : 249 - 255. BURCHARD KW, SLOTMAN G.J., JED.E., SINGH AK. GANN DS. (1985). Positive pressure respiration and pneumatic antishock garment application hemodynamic response. J. Trauma 25; 83 - 89. SHERCK J., SEIVER A., SHATNEY C., OAKES D., COBB I. (1998) Covering the “open abdomen" a better technique. Am. Surg. 64 : 854 - 457.Il. PERITONITELE Peritoneul si functiile lui Cavitatea peritoneal este acoperitd de un singur strat de celule mezoteliale fixate pe o texturi de fibre de colagen, fibre elastice care contin si macrofage si celule grase, denumit peritoneu parietal. Reflectarea seroasei pe organele care se gisesc in cavitatea peritonealé, alcatuieste peritoneul visceral Peritoneul care tapeteaz perefii cavitéfii abdominale, impreund cu cel visceral, realizeazi o suprafa{ii comparabild cu suprafata cutanatd, de 1,7 m? - 2 m’ si in peritonita generalizati a fost estimatd a fi echivalentul metabolic a 50 % suprafafd corporalai rsa Se comport ca o membrana sermipermeabilé, permifand transport bidirectional de ap, electrolifi peptide; aproximativ 1m? participa la schimbul de lichide, cu spafiul extracelular, rata de schimb fiind in jur de 500 mV/ora. in mod normal, in cavitatea peritoneala se afl 0 cantitate de 50-100 ml lichid liber, cu caractere de transudat, cu urmatoarea compozifie: proteine pind Ja 3 g/dl, globule albe pind la 3000/ul, o serie de mediatori ai activitatii antibacteriene; densitatea este de 1,016. {fn mod normal lichidul intraperitoneal urmeazA un circuit ascendent prin firida parietocolict dreaptd, care este dat de contractia ritmicd si relaxarea diafragmului; atunci cand diafragmul se relaxeazi, stomele limfaticelor de pe fata infericari a cupolei diafragmatice drepte se deschid pentru a primi lichidul peritoneal. Cand diafragmul se contract, fh jul este impins in sens cranial prin c&ile limfatice retrostemnale, limfatice prevazute cu valve unidirectionale. Se considera c& pozifia semi-Fowler ar imbun&tfi indepartarea bacteriilor din cavitatea peritoneald prin imbunatitirea eficientei respiratiei si a contracfiei diafragmului la pacientii cu durere abdominala si presiune intraabdominald crescuta. Marele epiploon poate indepirta (prin circulatia sistemica) particule pind la 10); e este foarte mobil in cavitatea abdominala si tinde si se deplaseze in zona de inflamatie, formand o bariera care previne extinderea infectiei. Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice si viscerale; cel mai sensibil la stimuli este peritoneul care acoperd peretele anterolateral al abdomenului si cel mai pufin sensibil este cel pelvin.29 ILL. PERITONITE ACUTE DIFUZE SECUNDARE Fiziopatologia peritonitelor acute difuze Peritoneul rispunde inflamator (prin congestie vasculara, edem al fesutului imediat adiacent tunicii mezoteliale, precum gi prin cresterea lichidului transudat intraperitoneal), Ja iritafia direct’ produsi prin perforatia organelor cavitare, infectii intraabdominale, leziuni ischemice ale tractului gastrointestinal sau ale sistemului genitourinar. Lichidul revarsat in peritoneu are o compozitie si o cantitate diferita, in functie de etapa de evolutie a peritonitei; astfel intr-o etapa inifiala, imediat dupa iritatia peritoneului, rispunsul este hiperemia urmata de transudatie. Prin transudafie ajung in peritoneu proteine cu molecula mic gi prin diapedez leucocite. in aceast’ prima faz de transudafie pot ajunge in peritoneu toxine, care repede sunt absorbite si tree in vase limfatice si ulterior in circulafia sistemica. Transudatia lichidelor in peritoneu este urmati la scurt timp de exudafie, care presupune cresterea permeabilititii ansei intestinale si pierderea in peritoneu a lichidelor bogate in proteine. Confinutul bogat in fibrinogen a lichidului revarsat intraperitoneal permite formarea aderenjelor intre ansele intestinale si zona de perforatie, limitand revarsarea confinutului acelui organ. Masa de fibrina este colonizatd de bacterii care vor elibera endotoxine care contribuie la sepsis; ea impiedici penetrarea leucocitelor si a antibjoticelor. La scurt timp de a instalarea iritatiei peritoneale ansele intestinului subfire devin paretice, se destind, cantitatea de lichide secretate creste, iar absorbtia prin peretele ansei este intreruptd. Se creeazA astfel al treilea sector, proportional cu intinderea iritatiei peritoneale, in care apa, electroliti si proteine sunt sechestrate si scade volumul sanguin circulant efectiv. Unmarea imediati este scdderea intoarcerii venoase cu scdderea forfei de contractie cardiac&, Modificirile din microcirculajie explicd aparitia acidozei metabolice, care realizeaza tulburiri de contractilitate cardiaca si in timp scad forfa de contractie cardiac’. Concomitent hipovolemia scade fluxul de filtrare glomerular’ si prin stimularea cresterii secrefiei hormonului antidiuretic, creste reabsorbtia sodiului si a apei la nivel tubular. Rinichiul nu este capabil s8-si realizeze functia de epurare; ca urmare acidoza metabolicd se accentueaza. Disténsia abdominali si micsorarea amplitudinii miscdrilor respiratorii ale diaftagmului realizeaz4 sedderea volumului aerului ventilat si totodaté realizeaza30 atelectazii bazale. In zonele neventilate se creeazd sunturi sanguine intrapulmonare care contribuie la hipoxeriie. Pe Iingi translocafia de lichide menfionata mai sus, apare si un rispuns specific Ja infectia bacteriand a peritoneului, dependent de virulenfa bacteriand, de extensia si durata contaminarii, de o terapie inifiald adecvata. Daca sepsisul continu necontrolat, apar deficite functionale majore in organele si sistemele care sunt esentiale supravietuirii, Peritonitele primare sunt caracterizate printr-o infectie bacteriand difuz8 fird 0 surs& aparenta a infecfiei; ele apar mai frecvent la copii si sunt produse de pneumococ $i streptococ hemolitic. Peritonitele secundare sunt cauzate de bacterii care provin dintr-o sursi visceral intraabdominal& prin ruperea acelui organ sau dintr-o sursi externa, ca in plagile penetrante abdominale. Extravazatul intraperitoneal intr-o faz& inifiala poate fi steril si inflamafia peritoneald pe care o realizeazA poarti numele de peritonita chimici; el poate fi reprezentat de suc gastric, bil, suc pancreatic, singe, urind, chil intestinal. Sucul gastric Himdne steril pentru citeva ore (pani la 6 ore), realizénd peritonita chimic& cu important revarsat lichidian intraperitoneal, dar si cu important risunet asupra viscerelor intraperitoneale cat si asupra peretelui abdominal (musculatura neteda de sub o seroasi inflamata intra in stare de parez4, iar cea striat& suprajacenta se contract - conform legii lui Starling), — Bila poate s4 apari in colecistita acuti perforata, sucul pancreatic in cursul pancreatitei acute sau din ruperea unui pseudochist pancreatic; sfngele in cantitate mic& determina o iritatie putin zgomotoasa (ex. ruperea foliculului de Graaf) dar iritafia produsi de o cantitate mare de snge (ruptura de splina) are rsunet clinic mai intens. Prezenfa de sdnge in peritoneu, face ca Escherichia coli si se multiplice rapid si prin eliberarea de leucotoxine s4 inhibe activitatea leucocitelor. Severitatea peritonitei tine de mai mulfi factori: cantitatea de bacterii,tipul bacteriei contaminante, de leziunea primard, starea nutritionala a gazdei gi de statusul imunologie. in ceea ce priveste leziunea initiala, daca ea este de tip perforativ si se giseste pe porfitnea inalta a tubului digestiv intraabdominal (exemplu gastric), abia dupa 6 ore, prin pareza intestinala constituitA si crearea unei coloane de lichid unice intraluminal, apar bacterii care contamineazi peritoneul; dimpotriva dupa perforatia apendiculari in peritoneu liber, rapid se instaleazi o peritonité hiperseptica.31 A in privinfa statusului biologic, o persoand varstnicd, chiar dac& inifial face o perforatie apendiculari blocatd, sansele unei peritonite generalizate cresc in zilele gurmiitoare. i Rasunetul sistemic al unei peritonite este dependent de virulenta bacteriilor, de cantitatea de bacterii, de durata evolutiei peritonitei si de asocieri polimicrobiene. Spre deosebire de peritonitele primitive, care au un singur tip de bacterii, peritonitele secundare confin asocieri de bacterii aerobe cu bacterii anaerobe. Astfel perforatiile ileonului contin bacterii aerobe in 1/3 din cazuri si bacterii anaerobe in 1/10 comut .Pevamijlne rettuin, cotonului, apendicelui confin bacterii in proportie de 10! pe gram confinut intestinal revarsat intraperitoneal. Bacteriile gasite tn caltwti sunt teprezentate de Escherichia coli, Klebsiela, streptococi, Proteus in asociere cu bacterii anaerobe de tipul Bacteroides fragilis, streptococi, clostridii. ‘Tabloul clinic al peritonitelor difuze Este dependent de severitatea peritonitei, de momentul instalarii si de starea general gi varsta pacientului. La un bolnay cu peritonita, din istoric aflim date utile pentru diagnostic referitoare a debutul si evolufia simptomelor. Durerea cel mai adesea este brutal instalat, localizata la inceput si apoi extinsi in abdomen; astfel ulcerul duodenal si gastric perforat au durere Ja debut in epigastru pentru ca ulterior s& iradieze in hipocondrul drept, flancul, fosa iliaea dreaptd si eventual s& devind difuza, Sunt situafii tn care durerea riméne cantonata in cadranul de origine al durerii, cum ar fi diverticulita perforata. Iradierea durerii in umar sugereaza iritajia nervului frenie de catre revarsatul lichidian peritoneal de sub cupola diafragmaticd de aceeasi parte; durerea bilateral in umar sugereaz o peritoniti generalizatd care intereseazA peritoneul parietal a ambelor cupole diafragmatice. Examenul obiectiv giseste semne locale abdominale si manifestari sistemice ale infectiei. Semele locale la scurt timp dupa instalarea peritonitei sunt reprezentate de abdomen imobil cu migcatile respiratorii, la persoanele tinere, cu perete abdominal subfire, se poate observa reliefarea mugchilor drepfi abdominali; abdomenul, prin contractia musculaturii, nu.permite mainii care palpeazi si examineze in profunzime, semn constant intilnit in primele ore ale peritonitei, foarte util pentru diagnostic. (Mondor spunea: "nu32. cunose semn mai util, mai salvator in toatii patologia abdominald, altul decdt contractura abdominal"). Durerea si contractura au maximum de intensitate deasupra organului perforat. Percutia efectuatd bland cu extremitatea liberd a degetelor provoaca durere vie, mai intensa in zona cu maxima iritatie peritoneal si care corespunde organului cavitar perforat (Semnul "clopojelului", a "rezonatorului" sau semnul lui MANDEL). Percutia poate s& puna in evidenfa prezenfa de aer interhepatofrenic, prin disparifia matitafii hepatice (in special in ulcerele duodenale gastrice perforate). Ascultatia abdomenului constat& abolirea zgomotelor normale hidro-aerice. Tuseul rectal si examenul vaginal digital pot constata bombarea fundului de sac Douglas, care poate fi si sensibil (semn denumit "fipatul Douglasului”), avind semnificatia de revarsat iritativ si in fundul de sac peritoneal amintit. Manifestarile sistemice, apropiat debutului peritonitei sunt reprezentaté prin tahicardie, tahipnee, febrilitate, agitatie psihomotorie, TA in limite normale. Semnele locale, tardive, dup ore de la debutul peritonitei se schimba, apare distensia abdomenului prin acumulare de gaze gi lichid in ansele intestinale; bolnavul are semne de deshidratare severd si stare toxicd grava. In acest stadiu apare faciesul hipocratic, cu ochi infundaji in orbite. si strilucitori; pielea frunfii devine rosie, destinsé si pergamentata, narinele batante, culoarea fefei devine livida, sau bruni spre negru. Acesta este un stadiu preterminal. Bolnavul este febril, tahipneic, tahicardic, pulsul este mic ca amplitudine, filiform, TA are tendinfa la scadere progresiva, bolnavul este oligoanuric, Dificultaji de diagnostic sunt intémpinate la bolnavii varstnici, la cei debilitati cronic, cei care primesc imunosupresive, corticoi ' la copii dar si in evolutia postoperatorie imediatd. Semnele clinice sunt modificate la aceste categorii de bolnavi: de ajutor ar fi punctia si puncfia lavaj a cavitatii peritoneale. La bolnavii la care diagnosticul ‘nu poate fi stabilit cu certitudine, se va efectua o laparoscopie diagnostica. Explorari de laborator in peritonite examenele de laborator sunt de un real folos, atat pentru a intregi supozifia diagnosticd, c4t mai ales pentru a sugera severitatea bolii si a urmari evolutia boli, Astfel se vor evalua in timp valorile urmitoarelor probe de laborator: Hb, Ht, leucograma, RA, pH sanguin, uree, creatinin, Na’, K*, Cl’, fosfataza alcalina, bilirubina, fibrinogen, indice de protrombind, PDF(produsi ai degradairii fibrinei), gazele din sdngele arterial, culturi din sdnge, urind, sputd si lichidul peritoneal, repetate in timp.33 Explorarea imagistica Este utild pentru a corobora la excluderea unor afectiuni care pot mima peritonita, Astfel, radiografia toracica va certifica pneumonia bazalA dreapti, cu semne abdominale mai putin violente comparativ cu peritonita. De asemenea, radiografia abdominala simpli poate pune in evident& pneumoperitoneul, sugerénd peritonita secundara prin perforatia unui organ cavitar si care este absent in peritonitele primitive. Ecografia abdominala poate pune in evidenfa revarsatul lichidian intraperitoneal, care, in context clinic, sugereaza peritonita.(6) © metod’ util de diagnostic a peritonitelor acute este punctia abdominala si puncfia lavaj abdominal, mai ales la extremele de varstd la care riscul operator este mare, Produsul obtinut prin puncfie este examinat organoleptic si apoi se va efectua frotiul. Dac& lichidul este fetid, cu caracter intestinal si frotiul arata multiple bacterii, apare certitudinea unei peritonite secundare. Atunci cénd lichidul de punctie este indolor si frotiul giseste 0 singura bacterie gram pozitiva (coci) apare certitudinea de peritonita primard; dacé bacteria este unica dar este un bacil gram negativ, peritonita secundard este mai probabilA decat peritonita primitiva, atét din lichidul de punctie ct si din ultracentrifugatul lichidului de lavaj peritoneal se pot doza amilazele, ureea, bilirubina, orienténdu-ne astfel spre diagnosticul de pancreatita, sau perforatie a veziculei biliare sau perforafie intra peritoneala a vezicii urinare. Diagnosticul diferential al peritonitelor acute difuze Se impune a fi Picut de o serie de afectiuni abdominale care mimeazA peritonita acuté difuza. Pencreatita acuti debuteazi cu durere epigastric’ brutal instalat, Ja un litiazic sau dup& consum de alcool, cu iradiere dorsal si care atinge maximum de intensitate in 3 - 4 ore; adesea pacientul isi aminteste de episoade dureroase anterioare, cu aceeasi localizare si iradiere. Examenul obiectiv - la pereufie si palpare - provoac& durere vie in epigastru si gaseste un grad de aparare musculari. La’ céteva ore de la debut amilazele serice crese, si se normalizeaz dup 24 ore nivele ridicate menfinandu-se in uring dupa acest interval de timp. Pancreatita acuta ca si episoade dureroase acute abdominale recurente pot sa apara_ la pacientii cu hiperlipidemie. Cheia diagnosticului este antecedentul de hiperlipidemie, Examenul obiectiv releva sufering& abdominal difuza, la un bolnav care uneori are hepatomegalie si splenomegalie, Amilazele serice pot fi crescute.34 Salpingita acuti preteazi la confuzia cu o peritonita, in special de cauzi apendiculara, diferentiere care adesea este dificil Totusi, in salpingita acut’i, durerea se instaleazA la sfargitul perioadei menstruale, are localizare abdominalA joasd bilateralA si nu se asociazi decat rareori cu greafé, anorexie, varsituri. Adeseori existd trecutul de infectie genitala cronica, iar examenul vaginal digital constata durere vie la mobilizarea usoara a colului uterin, fundurile de sac vaginale laterale sunt dureroase, impastate, iar prin vagin se sourge 0 secrefie abundenta; examenul direct pe lama poate s puna in evident adeseori coci "in diplo", transind diagnosticul. Colica renalii inifiatd in lomba cu iradiere descedenta prin flane, fosa iliaca, organele genitale externe, insofita de disurie, polakiurie, cu sumar de urina patologic. Colica biliard instalata la 3 - 6 ore dupa un prinz colecistochinetic, localizata in epigastru, hipocondrul drept, cu iradiere la baza hemitoracelui de aceeasi parte, marievra Murphy este pozitiva, iar palparea abdomenului nu gaseste contractura. Gastroenteritele pot cauza durere abdominala, debuténd cu greafa si varsaturis durerea este precedati de diaree. Simptomatologia apare la mai multi membri ai familiei care au consumat aceleasi alimente. Suferinja dispare dupa 6 - 8 ore. Infaretele renale se caracterizeazA prin durere intens& instalata bruse in regiunea lombara sau abdomenul superior cu iradiere spre coapsé la care se asociaz§ hematuria. Infarctele splenice se insofesc de durere in hipocondronul sting, baza hemitoracelui sting si umarul sting. Afectiuni extraabdominale Pneumonia lobului bazal drept sau sting cu interesarea pleurei diafragmatice poate da durere in cadranul abdominal superior drept sau sting. Simptomele infectiei pulmonare, dominate de cresterea freoventei respirafiei, coroborate cu examenul obiectiv si radiografia pot stabili diagnosticul, Infarctul acut al miocardului (posteroinferior) se asociazi de durere epigastric mimand ulcerul perforat; totdeauna durerea violent din infarct se asociaz cu cianozi si dispnee. Certificarea diagnosticului o di ECG. Insuficien(a acuti suprarenaliana apare la fntreruperea tratamentului, la subdozarea lui sau in caz de hemoragie suprarenaliand (mai freevent postoperator). Cli bolnavul prezintd febra, dureri abdominale, great, varsdturi, diaree si hipotensiune. Diagnosticul poate fi sugerat de modificarea tratamentului boli Addison, iar CT este util in hemoragie.35 Criza gastric tabeticd, clinic manifestatd prin durere violent. periombilicala, miménd perforajia de organ cavitar. Examenul atent al bolnavului constat’ semnele tabesului, anizocorie, mersul titubant si ebrios, semnul Argyll-Robertson (de acomodare la distanga) absent si reactia BW din LCR pozitiva, stabilesc diagnosticul i scutese bolnavul de 0 laparotomie "alba", Porfir acut& apare clinic cu dureri abdominale instalate brusc cu caracter repetat favorizate de administrarea de barbiturice sau ingestia de alcool mai ales la femeia in decada a Ill-a, a V-a de viafé. Durerea medie sau severi ca intensitate, pe o arie abdominal& mai mic& sau mai mare, iradiazi dorsal. Examenul obiectiv constata discrepanta intre durerea vie, spontand si cea provocati prin palpare; febra si leucocitoza inconstante. Bolnavul relateazA episoade similare in antecedente. Diagnosticul este orientat de prezenta porfobilinogenului in urind; urina poate fi intunecati sau rosie, fie la emisie, fie dupa céteva ore de expunere la lumina, Sictemia este o anemie hemoliticd ereditard care clinic se poate prezenta cu episoade dureroase acute abdominale, precum si dureri ale oaselor si articulatiilor. Diagnosticul este orientat de episoadele dureroase anterioare cu caracter aseménator, la un bolnay anemic gi care ecografic de regula are si litiaza colecistic’, Febra familiali mediteraneeani este o afectiune geneticd cu transmitere autosomal recesiva, intalniti la persoane care traiesc in sudul si estul Mediteranei. Boala se pare cd este cauzat de un defect enzimatic in metabolismul catecolaminelor si o deficient a inhi rului C5 in lichidul sinovial. Durerea abdominal imbraci caracter de paroxisme, epigastrice, care sunt precedate de febrai si insofite de durere toracicd. Febra poate ajunge la 40°C gi se asociaza de tahicardie , tahipnee si artralgii. Bolnavii adesea sunt laparotomizafi la episodul initial constaténd doar inflamajia peritoneului si o cantitate de lichid liber intraperitonial, fird a gasi cauza. Atunci cdnd bolnavul a avut in antecedente 0 laparotomie "alb3" pentru o sufering& asemiindtoare, exist& posibilitatea de a reproduce manifestarea clinica a bolii prin testul cu metaraminal injectat i.v. in acest mod se evit& o noud laparotomie "alba". Intoxicafia saturnind se manifest prin durere abdominal uneori sever’ fra contracturd abdominala cu lizereu BURTON gingival prezent, iar plumbemia, plumburia au valori crescute. Hematomu! din teaca dreptului abdominal poate mima abdomenul acut; el apare dupa un traumatism, mai rar dup& un efort minim Ja persoane care iau cronic36 anticoagulante de tip dieumarinic, Suferinfa dureroasi este limitata in mezogastra, nu se asoviazi de alta simptomatologie digestiva si uneori se palpeaz o mast dureroasi imediat subcutanat. Ecografia certifica existenfa hematomului parietal. Abeesul pelvirectal superior (pelvisubperitoneal) Pacientul poate prezenta febri de etiologie necunoscuta si fara o suferinja anal sau rectal in antecedente. Examenul obiectiv poate provoca prin palpare durere vie in hipogestru, iar tuseul rectal si giseascd la varful degetului care tugeaz’ o colectie care bombeaza prin peretele anterior rectal si care este dureroas ‘Uneori bolnavul are si retentie acutl de urina. Conduita terapeutici in peritonitele acute difuze Masurile terapeutice vizeaz expandarea volemic’, controlul sepsisului, susfinerea functiilor vitale, indepartarea sursei de contaminare peritoneal4 si lavaj peritoneal, antibioterapie sistemica. Atitu: ea terapeuticd preoperatorie 1, Expandarea volemic#, care s& compenseze pierderile lichidiene in cel deal treilea sector; de la inceput aceasti expandare va fi supravegheata printr-un cateter introdus fn vena subclaviculard care si aprecieze presiunea venoas& centrali (s& prevind edemul pulmonar acut) si printr-o sonda introdusa in vezica urinari. Hipovolemia, pentru a fi corectati, necesita uneori litri de solufii cristaloide; vor fi folosite si solutii macromoleculare (ex. Haemacel) care au avantajul expandirii volemice mai rapide, Administrarea de lichide i.v. va incepe rapid gi se va face in jet pentru a readuce tensiunea arteriald la valori apropiate de cea normala si astfel s& reapard diureza, Clorura de potasiu nu va fi administrata decat dupa reluarea diurezei. 2. Medicatia vasoactiva cu efecte predominant alfaadrenegice are valoare limitat& in sepsisul secundar peritontei, deoarece vasoconstricfia indus pentru mentinerea presiunii sanguine are efect potential diundtor. Administrarea va fi oprité complet atunci cénd tahicardia depaseste 140 batai/minut séu apar aritmii cardiace, Digitalicele vor fi administrate cu prudenfa (pentru potentialul toxic la pacienfii hipovolemici sau la cei care necesité isoproterenol) la pacientii varsnici sau la pacienfii cu rezerva cardiacd limitata, situafii in care sepsisul determinat de bacteriile’ gram-negative pot precipita o insuficienté congestiva.” 3, Antibioticele vor fi administrate i. pe masa de operatie, dupa prelevarea pentru culturi de confinut lichidian revarsat in peritoneu. Orientarea in alegeréa antibioticului va cduta s4 acopere un spectru bacterian larg: bacterile gram-negative coliforme, enterococii si bacteriile anaerobe. in acest sens se vor asocia o cefalosporin cu un aminoglicozid si metronidazol. Dozele vor fi ajustate in conformitate cu functia renala, iar schema va fi modificata daca acest lucru este impus de sensibilitatea bacteriilor in cultura. Misuri terapeutice intraoperatorii 1. indepartarea sursei de contaminare peritoneali Incizia trebuie sa fie plasatd in aga fel inedt abordul sa fie cat mai direct asupra organului rspuna&tor de peritionita. Atunci cénd sursa nu se cunoaste se va efectua laparotomie mediand supra si subombilical, explorare sumaré sub controlul vederii prin minilaparotomia creat, prelungité proximal sau distal in functie de datele furnizate de explorare. Incizia trebuie s& permit o bund lumina in cdmpul operator, fird tractiune de anse si mezouri care sAngereazi si se "desird" usor datorit inflamatiei. Aderenjele create de fibring ascund uneori leziunea cauzatoare a peritonitei; se vor indeparta de sistem masele de fibrind de pe anse care colonizeaz bacterii si va fi indepirtat orice fesut necrotic, Amploarea interventiei este in functie de leziunea gasita: sutura unei perforatii (in caz de ulcer duodenal sau gastric perforat), apendicectomia sau colecistectomia (in cazul apendicitei sau colecistitei acute perforate) rezectia de intestin in cazul infarctului intestinal, rezectia segmentard de colon sigmoid, in colostomie temporaré si infundarea capaitului distal (in cazul volvulusului de sigmoid sau a diverticulitei acute perforate). Va fi evitata anastomoza dupa rezectie datoriti riscului de fistula anastomotic’, urménd ca ea si fie fiicuté mai tarziu printr-o intervengie electiva. Lavajul peritoneului va fi efectuat de sistem cu ser fiziologic caldut, avand rolul de 2 facilita indepértarea puroiului, detritusurilor celulare, a cheagurilor, a maselor de fibrina, avand grijé de a nu contamina spatii intraperitoneale neinteresate de peritonita (exemplu loj& splenicd, spatiul interhepatoftenic drept) (7). Explorarea intregii cavitati peritoneale este, in schimb, obligatorie, Unii chirurgi preferd pentru lavaj solutii de antibiotice. Unele au nite neajunsuri: tetraciclinele in solugii concentrate favorizeazi aderentele, aminoglicozidele produc depresie respiratorie prin blocarea plicii neuromotorii. Antisepticele care contin iod in solufie apoasa pot avea efect toxic.38 La sfirsitul intetventiei solufile de lavaj vor fi aspirate pentru a nu reduce capacitatea de apiirare a seroasei peritoneale. ‘A fost propus, de citre 0 serie de chirurgi, lavajul continuu postoperator pentru o perioada de trei - cinei zile cu solufii cristaloide sau cu solutii cu antibiotice, instituit printr- un tub suprahepatic drept si cu drenaj printr-ua alt tub plasat in spatiul parietocolic sting si un al treilea tub in Douglas. Obligatoriu, prin tuburi siliconate care si prevind aderentele, va fi urmirita atent compensarea hidroeloectroliticd. Nu tofi chirurgii sunt convingi de functionalitatea si eficienta acestui tip de lavaj.(11) Drenajul peritoneului adesea este ineficient datorit& izolarii tuburilor de dren de citre masele de fibrina si obstruarii lor prin cheaguri, dopuri de fibrina, secretii vascoase. Drenajul este util in cazul unor focare infectioase reziduale sau atunci cAnd sursa de contaminate persist, cum ar fi in fistule. in peritonitele hiperseptice o alternativa ar fi lasarea deschisé a plagii abdominale cu expunerea larg a cavit8jii abdominale. Aceast& atitudine prezint& neajunsuri majore: necesitatea corectirii pierderilor mari de lichide gi electrolifi (6-8 /24 ore), ingrijirea dificila a plagii, evisceratii si inchiderea dificilé ulterioard.(9) © alta altemativa in peritonitele hiperseptice, adoptata de servicii care trateaz aproape exclusiv aceasti forma de peritonitt, o reprezint& reexplorarea zilnic& sau la 2 -3 zile a cavititii abdominale, inchisd temporar cu o plasé de polypropylen cu toaleta atents, recurgind la indepairtarea maselor de fibrind, mergind de la unghiul duodeno-jejunal, la abusarea ileonului in cec, Ablatia maselor de fibrind si lavajul anselor sia cavitifi abdominale cu ser fiziologic caldus ar constitui cheia succesului, reducdnd mortalitatea sub 30 % pentru aceste forme critice.(9,10) Conduita postoperatorie Expandarea volemicd si nutrifia parenteral vor continua postoperator, pind bolnavul isi recapatd toleranta digestiva, antibioterapia va continua 7-10 zile din momentul cand s-a instalat afebrilitatea la pacienti cu stare general& bund care si-au reluat alimentatia per os $i care au avut peritonite grave cu risunet sistemic (ca in orice septicemie). Complicatiile postoperatorii locale sunt. reprezentate de fistule si abcese reziduale. Abcesele reziduale sunt traduse clinic prin reaparitia febrei, a subicterului sau a meteorismului abdominal care corespunde opririi tranzitului pentru gaze; necesita reinterventie de drenaj.39 Complicafiile sepsisului in special insuficienta respiratorie, renalé si coagularea intravascular’ diseminaté vor fi suspectate si depistate precoce prin monitorizarea volumului respirator, a cantititi de urind, a creatininei serice, a factorilor de coagulare si a gazelor sanguine Prognostic Rata mortalitifii este dependentt de severitatea peritonitei, virsta pacientului starea de snatate anterior peritonitei, momentul interventiei fafa de debut, instalarea insuficientei multiorganice. Pentru ulcerele perforate prognosticul este bun, cu o rat a mortalitatii sub 10 %; rata mortalitafii generale este in jur de 40%, BIBLIOGRAFIE 1. SHEAR L.SWARTZ C.SHINABERGER J.A. and BARRY K.G. peritoneal fluid absorbtion in adult man M. Engl. J. Med., 272-123, 1965. 2. ALLEN L., Weatherford T. Role of fenestrated membrane in lymphatic absorbtion from the peritoneal cavity, Am. J. Psysiol. 197:551:1959. 3. Hau T., AHRENHOLZ D.H., SIMMONS LR. Secondary bacterial peritonitis. The biological basis of treatment Curr. Probl. Surg. 16:1, 1979. * : 4, BERCOVICI B., MICHEL J., MILLER J., et al.: Antimicrobial actitity of human peritoneal fluid. Surg. Gynecol. Obstet 141 : 885, 1975. 5. MONDOR H., Diagnostics urgents. Abdomen, Ed. Masson Paris, 1956. 6. JEFFREY R.B. Jr: CT and Sonography of the Acute Abdomen , New York , Raven Press, 1989. 7. AHRENHOLZ D.H., SIMMONS RL. :Fibrin in peritonits: Beneficial and adverse effects in experimental E. coli peritonitis: Surgery 88 : 41, 1980. 8. HUNT J.L.: Generalized peritonitis. To irigateor not.to irigate the abdominal cavity. Arch. Surg. , 117:209; 1982. 9, ANDERSON E.D. MANDELBAUM D.M., ELLISON EC,, et al.: Open packing of the peritoneal cavity in generalized bacterial peritonitis. An. J. Surg. 145:131, 1983, 10, HEDDERICH GS., Wexler M.J., Me Lean Ach. et.al. : The septic abdomen: Open management with marlex with a Zipper. Surgery 99 : 399, 1986. 11. GARCIA -SABRIDO I.L., TALLADO J.M., CHRISTOU N. U. et al.: Treatment of severe intraabdominal sepsis and/or necrotic foct by on "open-abdomen" approach: Zipper and Zipper-mesh tehncique. Arch. Surg 123-152-1988. Kinetics of40 11.2. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE Consideratii-generale Mai poart& si denumirea de abcese intraabdominale; sunt colecfii de puroi unice sau multiple cu punet de plecare de la un viscer (ex.: abces subfrenic drept secundar ruperii spontane a unui abces hepatic, abces al fosei iliace drepte, dup o apendicitd acuta perforata) sau apar dup o peritonitd generalizaté care a fost tratat, sau in urma contaminarii, cu continut septic digestiv al unui spafiu peritoneal (exemplu abcesul subfrenic drept sau sting dupa rezectii de stomac in special pentru cancer). Coleofiile sunt bine delimitate de restul cavititii peritoneale prin aderente de fibrin intre ansele de intestin gi peretele abdominal, intre viscere, mezenter sau mare epiploon Abcesele intraperitoneale de regul& sunt polimicrobiene, predominand adesea bacteriile anaerobe, ceea ce ar putea fi explicat atét prin condifiile create de cavitatea inchis& pentru anaerobiozé cét si prin antibioterapia anterioara primita de boinavul cu peritonité acuta generalizaté (1/3 din peritonitele localizate sunt secundare peritonitelor generalizate), Simptomatologie unei colectii purulente intraabdominale este modificaté de localizarea profunda adesea izolati de peretele anterolateral al abdomenului si pe de alta parte de antibioterapia prelungitt pe care a primit-o un bolnav cu peritonith generalizati, pe © perioad& lung, uneori siptiimani. Antibioterapia va fi opritd pentru cdteva zile atunci cfnd se suspecteazi o colectie purulent intraperitonealA si in acest interval examenul clinic si explorarea imagisticd vor decela localizarea abcesului si se vor efectua hemoculturi. Ultrasonografia are o sensibilitate la aproape 80 % din cazuri in special pentru abcese cu localizare in cadranul superior si drept al abdomenului, paracolic gi in aria pelvina. Radiografia abdominala "pe gol" poate arita bule de gaz localizate sau nivel orizontal de lichid in abces, ileus paralitic, contur sters a psoasului. Pasajul baritat poate indica deplasarea unui organ (ex. stomacul) de cétre colectia din vecinitate si poate demonstra extravazarea din lumen in peritoneu a bariului, precizind sediul fistulei care intretine abcesul. Computertomografia este cea mai utili explorare imagisticd pentra abcesele intraperitoneale avind o sensibilitate si o specificitate in 95 % din cazuri, Acuratejea diagnostica creste prin administrarea substanjei de contrast iodate, administratd i.v. sau per os. Limitele explorarii sunt intlnite atunci cand colectia este in vecinatatea unei mase de4 anse intestinale subfiri cu confinut hidroaeric bogat si de asemenea pentru abcesele subdiafragmatice care se asociaza de varséturi in pleura de deasupra. Explorarea cu radioizotopi are o senzitivitate in peste 80 % din cazurile cu abcese intraperitoneale; se folosesc leucocite marcate cu indium 111 sau cu galium 67. Pot apare rezultate fals pozitive ca urmare a excretarii in colon a izotopului radioactiv; ar trebui evacuat confinutul cofonul, pentru a clpiita acuratefe in localizarea colecjiei, dar aceasta nu ‘este posibild pe un colon in ileus paralitic din cauza infectiei. Testele de laborator Leucocitoza este intdiniti: de regulé Ja boinavii cu sepsis, este prezent& anemia, hipoproteinemia, modificéri ale funcjici renale. Atunci cind hemoculturile sunt pozitive avem o cettificare in plus a unei surse piogene, care descarcd intermitent bacterii in circulatia sistemica. Simptomatologia in functie de locatizarea abceselor 1. Abcesele subfrenice drepte. Spatiul subdiafragmatic drept ocupa zona de sub cupola diafragmatica dreapté si domul lobului drept hepatic, find limitat posterior de ligamentul coronar si triunghiular drept iar anterior ajunge pind la rebordul costal. Abcesele formate in acest spafiu cel mai frecvent provin din ruperea abceselor hepatice sau dupa operatii pe stomac si duoden, si mai rar dup& operatii pe caile biliare, colon, apendice sau dupa peritonite generalizate. Tabloul clinic este reprezentat de durere toracic& iifigdiati la baza hemitoracelui drept sau in umérul drept, rareori durerea este prezenti in hipocondrul drept, asociata cu sughif. Radiografia toracoabdominala evidentiazA atelectazie bazala dreapti, sau revarsat pleural drept si ascensionarea cupolei diafragmatice, cu micsorarea amplitudinii miscarilor ei. Subfrenic drept se poate vizualiza nivel orizontal de lichid aproximativ la % din bolnavi. Abcesele subhepatice drepte se dezvolti intre fata inferioara a ficatului si a veziculei biliare, dispuse superior si rinichiul drept si -mezocolonul dispuse inferior, anterior colonul transvers care se fixeazi.la fata inferioard a ficatului iar posterior punga Morison. ‘Abcesele cu aceast localizare sunt secundare rezectiilor de stomac, intervenfiilor pe caile biliare extrahepatice, pe colon, mai rar postapendicectomic.Tabloul clinic estedominat de durere localizati in cadranul, superior si drept al abdomenului, exacerbatd de tuse, strénut, efort fizic. Ecografia este de un real folos in decelarea colecfiei. Abcesele subdiafragmatice stngi se dezvoltA intre cupola diafragmatic’ stnga si fafa superioard a lobului sting hepatic. Adeseori abcesele subdiafragmatice stangi se extind subhepatic stang. Abcesele subhepatice stiingi se dezvolti intre fafa inferioari a lobului sting hepatic si fafa anterioarii a stomacului; posterior exist un fund de sac format de micul epiploon si stomac pe de o parte si pancreas, duoden, mezocolon transvers si rinichi sting, pe de alta parte, intinzAndu-se pand Ia ligamentul triunghiular sting al ficatului. Spafiile subhepatice pot comunica fntre ele prin hiatusul lui Winslow. Abcesele subfrenice stingi apar adesea dupa splenectomie, in cursul evolutiei pancreatitelor acute sau ca abcese reziduale dup’ peritoniti acuta difuza. Bolnavul se plénge de durere in umirul sting (semmul Kehr, durere. toracica iradiata) uneori tuse tativa, iar radiologia evidenjiazA revarsatul lichidian pleural stang, micsorarea amplitudinii diafragmului. Abcesele mezoceliace se dezvolti intre ansele subfiri, uneori participdnd colonul, marele epiploon si peretele abdominal. . Clinic bolnavul are semne de sepsis, iar in antecedentele apropiate trebuie cAutat un episod care si explice peritonita. La palpare uncori exist o masa elastic’, moderat dureroasd situaté in mezogestru’ CT este foarte utilé pentru decelarea colectiei. Abcesul fundului de sac Douglas apare mai frecvent in cadrul bolilor inflamatorii a organelor. pelvine, apendicitei acute perforate, a diverticulitelor acute sau dupa o peritonitd acuti generalizata incomplet drenata. Manifestarea clinic’ a colectiei purulente pelvine este sdracd Ja examenul abdomenului; durerea este medie ca intensitate, imprecis localizati, adesea in abdomenul inferior asociata cu fenomene urinare (disurie, polakiurie) si diaree (ca rezultat al iritatiei de vecinatate). Examenul vaginal digital, tuseul rectal, sunt manevre de real folos, constatind 0 formatiune pelvind dureroas& si renitent4, bombarea peretelui anterior a rectului, care este foarte sensibil. Atunei cand mu se poate face o distincfie fntre o formatiune solid’ cu fenomene inflamatorii (ex. 0 tromp& inflamat& cronic cizuté in Douglas) si 0 colectie purulentd, puncfia sub anuscop trangeaza diagnosticul.43 Abcesul in cavitatea retrogastriei apare ca o complicatie a pancreatitelor acute, a perforafiei unui ulcer gastric si mai rar a perforafiei umui cancer gastric, Diagnosticul clinic este difeil de stabilit, colecfia fiind profund situata in cavitatea abdominala; clinic nu se gaseste decdt durere la palparea profunda in epigastru, Ultrasonografia este cea mai utili explorare imagisticd pentru stabilirea diagnosticului de colectie retrogastrica. Misurile terapeutice Cuprind trei probleme: drenajul colecfiei, tratamentul cauzei primare si antibioterapia, Drenajul colectie poate fi realizat noninvaziv prin punctie gi chirurgical. Drenajul pereutan este indicat in colectii unice, localizate superficial, bine delimitate, care si mu fie intretinute de fistule sau de fesuturi sfacelate. Drenajul poate realizat eco sau CT - ghidat, cu lasarea unui cateter in cavitatea abcesului prin care se vor face irigafii cu antiseptice si se va miza pe fluidifierea colectiei. Procedeul este urmat de sueces in 75% din cazuri. Drenajul deschis este realizat atunci cand drenajul percutan nu are succes sau nu este indicat. . El poate fi realizat sub anestezie local, traumatismul chirurgical fiind minim, principiu fiind cel clasic de drenare cét mai direct, decliva, a colectiei si fli a sacrifica elemente anatomice importante. Abcesele subftenice drepte vor fi drenate printr-o incizie subcostal lateral, incepand de Ja varful coastei a-XI-a drepte; daci colectia este localizaté subdiafragmatic posterior séu subhepatic ea poate fi evacuatd prin patul costei a-XUl-a, dupa rezectia coastei. Abcesele subhepatice sténgi vor fi drenate dupa aceleasi reguli ca si cele drepte, incizia fiind plasatd desigur pe partea sting’. Abcesele pelvine vor fi drenate pe acul de puncfie prin rect sau vagin. in toate cazurile prin incizia practicaté se va efectua 0 explorare digitala si se va verifica astfel declivitatea drenajului. Evolutia cavititii restante dupa drenaj va fi urmarita ecografic. Calea de abord transperitoneali este indicata atunci cand colectia nu poate fi usor abordati datorit profunzimii ei in cavitatea abdominala, deasemenea atunci cénd exist sau se binuieste ci existd o fistula digestiva care o intretine sau un sfacel (exemplul in cadrul evolutiei unei pancreatite acute, atunci cnd drenajul anterior nu a fost urmat de44 sueces $i atunci cAnd exist semne de ocluzie intestinal precum $i in abcese multiple intra- peritoneale sau cfind pérsisté semnele unei peritonite, dupa o interventie anterioara. Atunci cAnd starea generala nu se imbunatijeste in 3 zile de la drenaj ne gandim Ja o altd sursi a infectiei, sau cd drenajul a fost ineficient sau cA existA disfunctii organice. Jn primele doua situatii se impune redrenajul, iar in ultima eventualitate se vor susfine funcfiile vitate. Succesul drenajului este anunfat de imbunatifirea starii generale. Prognostic Rata mortalitifii este dependent de severitatea peritonitei, de intérzierea diagnosticului, de drenaj insuficient, de instalarea MSOF. Atunci cAnd diagnosticul si tratamentul sunt precoce rata mortalitiii este de 5%; in caz contrar rata mortalitiii creste 1a 30%. BIBLIOGRAFIE 1, RADULESCU D. - Infecjiile chirurgicale cu anaerobi (abces splenic rupt in peritone). Chirurgia, 1979, 28, 128 - 136 2, POPOVICI Z., DOP R., PIRONCOF M., Abces splenic primitiv rupt in cavitatea peritonealat (peritonitd in 3 rimpi) ; Chirurgia 1979, 28, 2, 137 - 139. 3. JUVARA 1, RADULESCU D., VEREANU L, PETRESCU R.: Aspecte clinice si terapeutice in abcesele subfrenice, Chirurgia, 1978, 27, 3, 161. 4, FRIMANN-DAHL J.: Réentgen Examination in Acute Abdominal Diseases. Springfield LL, Charlés C. Thomas, 1974, 5. JEFFREY R.B. - CT and Sonagraphy of the Acute Abdomen New York, Raven Press , 1989. 6. SILEN W.: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen 16" ed. New York Oxford University Press, 198345 ABCESELE RETROPERITONIALE Spafiul retroperitoneal este mai rar interesat de colec{ii purulente comparativ cu cavitatea peritoneala. Abcesele retroperitoneale se pot dezvolia fie in fesutul celulogrisos retroperitoneal formand abcesele retroperitoneale propriu-zise, fie in teaca aponevrotic& a musgchiului psoas $i realizeazA abcesele de psoas sau psoitele supurate. Etiologie ‘Abcesele retroperitoneale apar mai frecvent dupa infecfii ale organelor vecine decat dupa traumatisme (1). in ordinea frecvenfei sunt incriminate urmatoarele afectiuni: abeese apendiculare, pancreatite acute, ulcere duodenale si gastrice penetrante posterior, diverticulite acute perforate, boala Crohn, hematoame posttraumatice retroperitoneale, cancere cu abces perineoplazic, abcese determinate de pieloneftite, abcese osifluente plecate de la o osteomicliti a’coloanei vertebrate. Mai mult de jumitate din eazuri sunt produse de o singurd bacterie: E.coli, Proteus, Klebsiella, Bacteroides fragilis imprimind un prognostic sumbru. Abcesele psoasului pot fi primare sau secundare, abcesele primare sunt produse pe cale hematogend de la o sursi adesea necunoscuta, agentul etiologic find Stafilococal auriu. Sunt mai frecvent intalnite la persoane debilitate fizic, subnutrite, adesea la adulti tineri si copii. Abcesele secundare sunt polimicrobiene de obicei, exceptie 0 fac cele osifluente ce au ca punct de plecare o osteomielitd de corp vertebral lombar. ‘Tabloul clinic 1a bolnavii cu abces retroperitoneal este dominat de febra’si durere in flanc sau mezogastru asociate uneori cu great, varsituri, anorexie, pierdere ponderal (adeseori tabloul se instaleaz& dupa o suferinfé abdominala acuti cu caracter trenant gi cu risunet asupra stirii generale). ‘Tabloul clinic la bolnavii cu abces al psoasului este dominat de febra, durere in sold si de pozitia antalgicd descrisi clasic: semiflexia gambei pe coapsi si a coapsei pe abdomen, Manevra de extensie a membrului inferior: este foarte dureroasi datoritd conttacfiei muschiului psoas care tensioneazi teaca. Diagnosticul diferenfial trebuie fEcut cu uropionefioze, tumori retroperitoncale, osteomielita de coloand vertebrala si hematoame retroperitoneale. : Explorarea imagisticd CT are cea mai mare acuratefe diagnosticé, punind in evidenga colectia cu bule de gaz. Radiografia abdominala pe gol poate arita stergerea limitelor psoasului, iar clisma46 baritatd, urografia i.v., radiografia de.coloand vertebral lombara, pot aréta punctal de plecare al colectiei. ° Masurile terapeutice vor fi instituite prompt si vor consta in drenajul colectiei si antibioterapie sistemica. Calea de abord este in functie de topografia abcesului; astfel pentru abcescle perireneale si cele retroperitonesle inalte se va folosi calea de abord extraperitoneal plasat& in flanc pentru leziunile pelvine o incizie intre coccis gi orificiul anal, Abordul transperitoneal este recomandat pentru abcesele _peritoneale compartimentate, care sunt intrejinute de sfaceluri si fa care ablatia sfacelului (ex.: in pancreatita acut4) sau rezectia segmentard a organului (ex. diverticulita acuta sigmoidiand) sau a organului (ex. apendice) este absolut necesara in cazul osteomielitelor de coloand vertebralé este obligatorie imobilizarea in dparat gipsat, pe lang drenajul colectiei. O alternativa terapeuticd in ceea ce priveste drenajul abcesului o reprezinti drenajul percutan eco- sau CT-ghidat care de obicei mu este eficient, deoarece colectia este compartimentati sau are funduri de sac si confine sfaceluri, Dacd semnele clinice nu se amelioreaz4 dupa 48 ore de la drenajul percutan, se va ‘interveni, chirurgical; dac& chirurgical nu se amelioreazi simptomatologia ta 2-3 ile accasta va ardia cA drenajul este ineficient, sepsisul continua si impune reinterventia. Antibioterapia va fi orientatd pan’ ce avem rezultatul de 1a cultura fn funotie de sursa primard. Prognostic Rata mortalitafii este in jur de 20-25 %. BIBLIOGRAFIE L.Ricei M.A. et al: Pyogenic psoas absceses. World wide variations in etiology World J. Surg. 1986 : 10: 834° 2.GORDIN F, et al.: Pyogenic psoas abscese: Noninvasive diagnostic techniques and review of the literature, Rev infect dis 1983; 5; 1003 3.Crepps LT. et al: Management and outcome of retroperitoneal absceses. Ann. Surg. 205 : 276,1987.a7 If. ULCERUL PERFORAT Perforatia unui ulcer, mai frecvent duodenal, decat gastric, reprezinti % din procentul hemoragiiior ulceroase. Este intalnit mai frecvent la barbafi cu varsta intre 30 si 40 ani. Cele mai multe perforafii apar Ja bolnavi cunoscut cu ulcer. Anatomopatologic, ulcerul perforat se gaseste situat frecvent pe fata anterioara a bulbului duodenal, perete care nu are vase mari in structura Jui sau adiacent lui, ceea ce explicd absenfa sdngerarii premergatoare perforatiei. Existi asa numitul: sindrom de concomitenti in care sngerarea dintr-un ulcer de perete posterior al bulbului duodenal se poate asocia cu perforafia unui ulcer al peretelui anterior ("Kissing ulcer"), intr-un procentaj redus (7-8 % din cazuri). Marginile perforatiei pot fi suple (se poate efectua o suturd simplé in bune condi jur. Al doilea ulcer, de obicei posterior, penetrant in pancreas sau nu, poate si treacé sau pot fi cartonate, indurate, cu 0 calozitate importanta in neobservat, mai ales atunci cand se efectuea2i, ca tratament chirurgical, simpla sutura. ‘Atunci cind perforafia este duodenala, confinutul alcalin el duodenului poate permite acolarea marefui epiploon sau a unor organe din vecinitate (ficat, colecist) la duoden, acoperind orificiul perforatiei prin aderenfe laxe, de fibrin’, la inceput si realizeaz4 forma anatomo-clinic& de ulcer duodenal perforat $i acoperit. Sunt situafii multe in care confinutul abundent al duodenului se revars’ in cavitatea peritoneal. ‘Atunci end perforatia este gastric&, chiar daca initial au fost create niste aderenfe care cautau si blocheze perforafia, contimitul acid al stomacului este foarte caustic si lizeazi aceste aderente. Lichidul scurs in cavitatea peritoneal’, diferd ca aspect macroscopic $i cantitate in funcfie de sediul si marimea perforatiei, natura alimentelor ingerate si volumul lor precum. si timpul scurs de la perforatie. In perforatiile recente lichidul este’filant, amestecat cu resturi alimentare si bil’, Dup& 10-12 ore de la debut lichidul devine tulbure confindnd fibrin, puroi si lichide de exudafie peritoneald. In cavitatea peritonealA se giseste fibrind sub forma de depozite care acoperi ansele (mai abundenti in zonele declive ale abdomenului si vecinatatea perforatiei), si colectii pe cale de inchistare in spatiile parictocolic drept (eventual si sting), in Douglas. Este posibil ca dup& perforatia unui ulcer duodenal, si ajunga o cantitate de suc duodenal in fosa iliac& dreapta, perforatia s& devin "acoperita”, iar colectia lichidiand din fos si mimeze o apendicité acuti.48 Perforatia surving de cele mai multe ori pe un ulcer vechi, diagnosticat imagistic, sau cu o suferinté clinic tipicd de ulcer; alteori apare ca o complicajie a unui ulcer acut, sau cu o istorie natural de scurta durata. Tabloul clinic Pacientul este tandr, cel mai frecvent in a IHl-a sau a IV-a decad de viaf’, obignuit cu stare general bund, fard o simptomatologie anterioara, sau cu o suferinfi veche dar cu 0 exacerbare a simptomatologiei in ultimile zile care au premers episodul dureros violent. Debutul perforativ de reguli apare la céteva ore de la ultimul pranz, dar poate fi in cursul noptii, adesea fn timpul somnului. Simptomul dominant este durerea instalati brutal, cu intensitate maxim, ca "o lovitura de pumnal" (cum descrie Dieulafoy), localizata initial in epigastru, pentru ca ulterior si iradieze In flancul drept fosa iliac dreapti si ulterior in intreg abdomenul. Durerea poate iradia in umérul drept ca urmare a iritatici peritoneului cuipolei diafragmatice dreapte gi a nervului frenie, Bolnavul este palid, anxios, cu respiratia superficial si’ frecvent’, rareori se asociaza greaja si virstura. Acest tablou clinic initial corespunde iritafiei chimice produs& de sucul gastric sau cel duodenal ajuns in peritoneu si dureaz4 aproximativ 2 - 3 ore. Unmeazii o a Ta perioad de acalmie tranzitorie, care dureazA 2 - 4.ore si care corespunde perioadei de exudajie peritoneala'si de dilujie a revarsatului gastric sau duodenal, cu imbundtijirea teraporard a stirii generale gi stergere a simptomelor instalate. Pacientul surprins in aceasti etapa de evolutiei peritonitei va fi atent intrebat despre locul unde a inceput durerea abdominala. Exameniul-obiectiv va constata aspectul imobil al abdomenului, care nu mai urmeazA miscirile respiratorii ale cut toracice; bolnavul miscatilor respiratorii de teama durerii, La pacientul tana fird panicul adipos important se micsoreaz& amplianja observa contractia mugchilor drepji ai abdomenului, sub forma unor corzi care relicfeaz’ de la rebordul costal spre hipogastru si imprim& abdomenului aspectul escavat. Palparea constat& contractura rmusculaturii anterolaterale a abdomenului; ména care palpeazi mu poate invinge rezistenfa planului muscular, dand senzatia, la palpare, de “abdomen de Jemn’, Prezenta acestui semn este patognomonic& pentru peritonita. "Nu cunosc.in toatd patologia abdominala un semn mai util, mai salvator decét contractura abdominala* (H. MONDOR).49 Percutia abdomenului determina suferin(a vie, La percujie se remarca disparitia matitafii hepatice, datoriti aerului revarsat in peritoneu din tubul digestiv si interpus interhepatofrenic, La ascultatie se poate surprinde frecstura diafragmaticd, frecdtura peritoneal. Examenul vaginal digital si tugeul rectal constaté ci fundul de sac Douglas bombeazii gi este dureros ("tipatul Douglasului”). In aceasta fazd initiala a peritonitei tabloul clinic nu este totdeauna tipic, dramatic, semnele sunt mai putin evidente ceea ce intarzie aplicarea tratamentului. Multe din aceste perforafii atipice apar la pacienji varstnici deja spitalizafi pentru alte afectiuni gi la care aparitia unei suferinte abdominale cum ar fi durerea, nu este apreciatl (1,2). La aceast categorie de bolnavi fa care a aparut bruse un discomfort abdominal sau -o. durere abdominal ar trebui efectuati de rutin’ o radiografie abdominal& pe gol. © situayie atipicd este dat de perforafia in bursa omentald izolaté de micul epiploon i ficat gi care va evolua in timp c&tre un abces subhepatic sau subdiafragmatic. © mica perforatie duodenal "acoperiti" dar care a “scépat" confinutul duodenal care se acumuleaza in fosa iliac dreapté, poate mima o apendicita acutd, Desigur, la intervetitie, caracterul biliar ai colectiei orienteazS diagnosticui (3) si atitudinea terapeuticd. ‘Dupa sase ore de la perforajie, peritonita a devenit purulent’ si generalizata. Simptomatologia este cea a unei peritonite generalizate si o anamnezA atentA, referitoare la debutul durerii ne pot orienta pe calea diagnosticului corect privind etiologia. Dupé o perioad’ de timp, variabild de la un individ Ia altul, contractura musculard dispare, se "epuizeaz&, pentru ca ulterior (dupa 12 ore), prin parez4 intestinala, abdomenul s& se destinda. Aparifia matitafii deplasabile pe flancuri sugereazi revarsat peritoneal abundent in peritonitele vechi; la ascultatie se constatd abolirea zgomotelor hidroaerice ale intestinului (Jinistea abdominal a lui Charbonier).. ‘Apar semne generale de gravitate, hipotensiunea arterialé, tahicardia si tahipneea, pulsul devine filiform, oliguria, facies hipocratic, Exploriri de laborator Globulele albe cresc Ja valori peste 12.000/mm’; in peritonitele vechi Ht este crescut in cadral hemoconcentratiei. ‘Urea sanguina creste in cadrul hiperaldosteronisraului secundar.50 Amilazele serice au valori moderat crescute, pani Ja 50 ani (posibil ca rezultat a absorbtiei enzimelor din duoden). Dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice apar in peritonitele vechi. Explorari imagistice Radiografia abdominal "pe gol" pune in evidenfd aer liber in peritoneu, de obicei sub cupola diafragmatica dreapta la 75 % din ulcerele perforate. La pacienfii care nu pot sta in ortostatism se va efectua 0 radiografie lateral cu bolnavul in decubit dorsal si care va evidentia aer 1a nivel periombilical. La pacienfii care nu prezint& pneumoperitonen, acesta poate fi indus prin insuflarea 4 400 ml aer pe sonda nasogastric si ulterior se va repeta controlul radiografic, Diagnosticul diferential ar trebui s4 ia in discutie toate afecjiunile acute intrabdominale. . Colecistita acuta perforata, care are-un debut mai putin exploziv si adesea este intalnit’ la o femeie cu trecut dispeptic biliar sau cu colici. Pancreatiti acuti la care durerea este intensd, se asociaz de varsituri si semne generale grave. Octuzia intestinald - este caracterizati prin durere mai putin sever, uneori are caracter de crampi si se asociaza de varsituri. Infarctul intestinal preteaz la confuzie mai ales datorité durerii violente, Ia care se prabuseste repede tensiunea arteriald si starea generali, Sarcina extrauterind rupti di durere abdominal vie asociaté de lipotimie sau tendinfé la lipotimie, in pling sdndtate la o femeie téndra. : Apendicita acuta perforat& cu peritonita generalizata la care diferenfierea este ficuta intraoperator. Pneumonii bazale si infarctul de miocard posteroinferior la care ascultatia pulmonului, radiografia toracica, respectiv ECG, ne pun pe calea diagnosticului. Masuri terapeutice Ulcerul perforat este o urgent, cu indicazie de interventie chirurgicala absolutd. Metoda TAYLOR, care consti in aspiratia confinutului gastric, “administrarea de antibiotice, supraveghere medical atenti, nu trebuie s&-si giseascd indicafia decét atunci cand nu exist conditiile cerute de o interventie chirurgicala (locuri izolate, bolnavi aflati pe vapoare firi sald de operafii). Prin metoda Taylor bolnavul poate evolua diferit. O situafie "fericita” pentru moment este aceea in care pacientul cu ulcer perforat va evoluast c&tre un ulcer perforat acoperit, ulcer care nu-si inceteaz activitatea fn timp, ci are o evolufie de penetrare care poate conduce fa fistule interne (cu calea biliar’, colonul) sau la hemoragii. Evolujia imediati a metodei Taylor poate fi nefavorabild conducdnd la 0 peritonit’ localizatA sau generalizaté. Pregatirea preoperatorie consti in expandare volemicé, aspirafie nasogastricd (pentru a reduce confinutul gastric scurs in peritoneu) iar la bolnavii cu stare generals precard, varstnici, tarafi se va institui antibioterapia si se vor sustine atent functiile vitale, Amploarea gestului chirurgical actualmente a fost reconsiderati; ori de cfte ori este posibil se va recurge la simpla suturd a ulcerului (ca in perforafiile recente cu peritonit’ chimic3) ce poate fi realizata si laparoscopic, care desigur nu rezolvé decat complicatia bolii, perforatia. Lichidul va fi aspirat din peritoneu postoperator. Pacientul va fi supus unui tratament antiulceros standard pentru o lung perioada de timp, uneori ani si cea ce este foarte important pentru consolidarea rezultatului terapeutic este regimul alimentar si fragmentarea prinzurilor. Sansa vindectrii prin simpla suturi este demonstrat pe triafuri ‘mari (4). Dictonul devenit clasic formulat de BALFOOR riméne adevérat : "Sunt nce’ care nasc perforate si mor suturate". Drenajul asiguri evacuarea din cavitatea abdominal a exudatului peritoneal.” dreneazi numai spafiul subhepatic, in vecindtatea suturii perforafiei, la pacienfii peritonita purulent. Drenajul va fi larg subhepatic, Douglas, parietocolic, (dupa lavaj $i aspirafie inclusiv de sub cupola diafragmaticd dreapta si din loja splenicd). La pacienfii cu ulcer piloric perforat se va practica excizia ulcerului cu piloroplastie si vagotomie tronculara. Ulcerele duodenale perforate, cu o mare calozitate in jur si care nu se preteazi la suturd, precum si ulcerele gastrice perforate (examinare atent& pentru a le diferenfia de cancere perforate, eventual examen extemporaneu) vor fi tratate prin rezectie larga 2/3, iar continuitatea digestiva va fi realizata pe ans4 in “Y* A a Roux (in special la persoanele tinere care au tiscul dezvoltarii unui cancer pe bontul gastric restant se preferd acest tip de ‘montaj care previne refluxul alcalin in bontul gastric si profilactizeazA aparitia displaziei de tip intestinal in mucoasa gastric’). Prognostic Mortalitatea postoperatorie Ja bolnavii operaji in primele ase ore este redusd, aseminatoare operatici elective si depaseste 15% pentru cei cu peritonit’ purulenti generalizata.BIBLIOGRAFIE 1.Staniland .R., DITCHBURN J. and D. DOMBAL F.T.: Clinical presentation of acute abdomen: Study of 600 patients, Br. Medical J. 3 : 393, 1972 2.SVANES C, SALVESEN H., ESPEHAU G.B., SOREIDE O, and SVANES K. {4 multifactoria analyses of factors related to lethality after treatment of perforated duodenal ulcer. Ann, Surg. 209°: 418, 1989 3. LEWIS R-F., HOLKROFT J.W., BEOY J. and DANPHY J.E.: Apendicitis: A critical review of diagnosis and treatment in 1000 cases. Arch Surg. 4 : 511; 1980 4.TAMPHIPHAT C et al. : Surgical treatment of perforated duodenal ulcer. A perspective trial ween simple closure and definitive surgery. Br. J. Surg 1985; 72 : 370.3 IV.SUFERINTE ACUTE ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 1V.1. COLECISTITA ACUTA : Este 0 afectiune grava sau care poate deveni grava in evolutie, atunci cand tratamentul a fost tardiv sau mu a fost institut. Cele mai multe (95%) sunt calculoase, dar exista si un procentaj de colectistite acute necalculoase Colecistita acuti calculoasa Frecventa mai mare este intélnit’ la femeia in varst&; Ja ambele sexe reprezinti 20% din afectiunile tractului biliar internate in spital (1). Patogenia si anatomia patologica Hidropsul vezicular acut apare dup un episod de hipermotilitate vediculara, realizat pe cale umorald sau prin hipertponie vagala, in urma unor stimuli alimentari, mai rar prin spine iritative locoregionale; ca urmare calculii intraveziculari sunt mobilizati si oblitereazii zona infundibulo -cistic8. Se instaleazA hiperpresiume intraveziculard (75 - 85 cm Hy O) care destinde perefii colecistului si creeazi stazi in circulatia subseroas4, urmatl. de edem subseros important (care faciliteazs disectia chirurgicala). Datoritdi edemulai, ca Jeziune anatomo-patologica principala, aceasti forma se mai numeste si catarala; perefit veziculei sunt subir Sérurile biliare se resorb iar celulele mucipare din mucoasi seria abundent un lichid incolor (de aici denumirea de hidropizie vezicular’). Atmnci Sail spasmul si edemul peretelui vezicular cedeazi, spontan sau sub tratament medical, caleuhil se dezinclaveaz’, colecistul se goleste si dispare hidropsul; mecanismul de obstructie se poate ulterior reinstala (situafie in care se vorbeste de hidropsul intermitent). Alteori hidropizia veziculard persistd mult timp (Aidropsul se cronicizeaza). Dupii céteva zile de Ja debut, in pereicle colecistului spare infltratul inflamator acut, reprezentat de polimorfonucleare cu sau firé bacterii depistabile prin culturi. Pentru a se produce celelalte dou forme anatomo-clinice un factor foarte important il reprezinta realizarea unei croziuni a mucoasei colecistului si sub aciunea sirurilor biliare, care solubilizeazd lipidele membranelor celulare din mucoasa colecistului, este eliberats fosfolipaza, care permite conversia lecitinei, din bila, in lizolecitina. Lizolecitina este un produs toxic, care poate cauza un proces inflamator amplu, cu distructie celular’, necrozi si eventual perforatia veziculei biliare. intr-o fazé inifiala a boli, bacteriile au un rol redus; ulterior la 30 % din bolnavi, bacteriile genereaz4 puroi intracolecistic, situafie in care se vorbeste de empiem colecisticoA sau piocolecist caiculos.:Culturile bacteriene efectuate din bild si din pere}ii colecistului sunt pozitive in peste’ 50 % din cazuri (2,3). Perejii colecistului devin ingrosati, cartonosi, de unde denumirea de colecistiti aut flegmonoasa. Gangrena si perforafia prin necrozi a colecistului au sediul de predilectie in zona fondicd, anatomic mai slab vascularizata si in zona infundibulard, unde calculij inclavafi favorizeazi prin compresiune ischemia peretelui; rareori gangrena este difuzd. De regula gangrena colecistului apare fn 2 Il-a siptiména de la debut, rareori in primele trei zile. Simptomatologia este aproape intotdeauna sugestiv pentru, colecistita acuta, instalandu-se cel mai adesea la un bolnav cu suferingf biliard veche. Tabloul clinic este dominat de durere si o serie de semne localizate in hipocondrul drept, care pot imbrica unul din cele trei aspecte: distensia dureroasd a veziculei biliare (apreciata prin palpare), semne de iritatie peritoneal’ si plastronul subhepatic. Aceste semne clinice apdr in functie de timpul scurs de la debutul colecistitei acute pin’ in momentul examina clinice side asemenea in functie de o serie de particularitati anatomice ale pacientului. Durerea domind tabloul clinic si este localizata in cadranul superior si drept al abdomenului, este persistenté, nu cedeazi la spasmolitice si analgeticele conventionale, depigind ca intensitate si duraté colica veziculard. Iradierea durerii este de tip splahnic superior (in regiunea scapular de aceeasi parte) si in timp, prin inflamatia peritoneului care acoperi cupola diafragmaticd dreaptd, apare iradierea de tip frenic in umérui de aceeasi parte. Examenul abdomenului in primele 24 ore poate decela semne ale iritatici peritoneale: durerea vie in hipocondrul drept, accentuati de palpare sau manevra MURPHY si apararea musculard. Dupa. 24 ore de la debut se poate palpa (in 30 % din cazuri) vezicula biliard in cadrul hidropiziei veziculare, ca o formatiune piriform’, dureroas%, care face corp comun cu ficatul, mobila cu miscarile respiratorii; Atunci cdnd calculul se dezanclaveaza din zona infundibulara, hidropsul dispare. Sunt bolnavi la care hidropsul devine cronic. Palparea efectuati la céteva zile de la debut (timp in care peretele colecistului devine gangrenos si scade tensiunea intracolecistied, diminuénd si durerea spontan’, poate decela semne de inflamatie peritoneala (apirare musculard sau contractura in hipocondrul drept). Exist posibilitatea evolutiva ca o veziculé biliard initial palpabild, ulterior si fie mascati de organele din jur (epiploon, duoden, colon transvers) care constituie plastromul colecistitei acute, sub forma unei’ mase pseudotumorale, fra limite, precise, situat in hipocondrul drept, uneori extins4 in flancul drept, fosa iliacd dreapti. Atunci cind capacitatea plastica a seroasei peritoneale este redusa si posibilitatile de limitare locala a55 infectiei - extinsé intraperitoneal de la un colecist gangrenos - sunt minime, se va instala peritonita biliard, iar semnele inflamatiei peritoneo-parietale sunt generalizate, Simptomatologia colecistitei acute mai cuprinde: febra, de obicei pani la 38,5° C, poate fi in platou sau oscilanta. frisonul, chiar in absenja febrei la virstnici, sugereazA colecistita acuta necroticd sau colangita bacteriand si impune interventia chirurgical& de urgenf’; atunci cénd se asociaz cu febri oscilanté de asemenea sugereazi necroza peretelui colecistului sau existenta abceselor pericolecistice ori colangita bacterian3. Varsiiturile, cénd sunt frecvente si abundente sugereaz 0 colecistopancreatita acuti, Icterul sau subicterut poste sf apari pind la 25 % din cazurile de colecistita acutd; Cauza este litiaza coledociana (in 6 % din cazuri), compresiune extrinsecd a coledocului de catre un caleul voluminos inclavat in zona infundibularé a colecistului sau oddita si pancreatita acuta cefalic& de insotire. Explorari de laborator utile aati leucocitoza, pind la 15.000/mme valori peste 20.000/mme sugescagit abcese pericolecistice, peritonita; bilirubinemia - cénd depiseste valoarea de 50 mg %0 sugereazi litiaza aut asociata colecistitei acute. Valori intre 20 - 40 mg se datoreaz extensiei inflamatici de ka colecist 1a calea biliard principals. Fosfataza alcalini poate avea valori usor crescute leucograma imediat dupa debut. Ocazional apare o crestere a amilazelor-sericé (mai pufin de 1000 wml) cu caracter tranzitoriu. Explorarea imagistici Radiografia abdominal "pe gol" a hipocondrului drept poate s4 pund in evident vezicula biliara destins sau si vizualizeze calculii radioopaci (in 15% din cazuri calcutii veziculari contin sdruri de calciu gi astfel calculii sunt radioopaci). ‘Ultrasonografia are acuratefe de 90 % in stabilirea diagnosticului de colecistita cut, punind in evidenf& calculii, apreciind grosimea peretelui colecistului, existenfa de lichid pericolecistic; aproximativ 10 % din pacientii cu. colecistit& acuta nu beneficiaz’ de stabilirea diagnosticului prin ultrasonografie, datoriti caracterului scleroatrofic al colecistului, gazelor din colomu! fixat subhepatic sau obezitajii pacientului (4, 5). Ultrasonografic se poate aprecia mai bine decat clinic daca exist un punet dureros maxim la compresiunea veziculei biliare (semnul MURPHY ultrasonografic). Acest semn lipseste atunci cénd colecistul este gangrenos (6).56 Un alt test este stanarea elimindrii prin arborele biliar a unui izotop radioactiv, injectat intravenos (ex. HIDA). La pacienfii cu colecistitd acuti si ductul cistic obstructionat, ficatul excreté izotopul chiar in condifii de icter, dar nu poate s4 ajunga in vezicula biliara (7). Acuratefea testului este de 90 %, Testul este fals pozitiv la persoanele care au ayut ultimul pranz Ja un interval mai mare de 24 ore, situajie in care vezicula biliard este destinsa de bila si izotopul nu poate si intre in vezicula chiar dacd cisticul este permeabil. Dagnosticul diferential in colecistita acut4 aparfine momentelor evolutive si formei clinice a fiecdrui caz. {In primele 24 ore: a) colica vezicular’, care nu se asociazd de semne de iritatie peritoneal, vezicula biliars este nepalpabild, m este prezenta febra si frisonul. b) afectiuni pleuropulmonare bazale drepte care prezinti modificri stetacustice gi radiologice; c) ischemia acuta miocardic care prezint& modificari electrocardiografice caracteristice} 4) colica renala dreaptd, la care sediul durerii este in regiunea costoiliacd cu iradiere prin flane, fosa iliacd dreapti; organe genitale exteme, coaps, insofiti de polachiurie, disurie. _ ¢) apendicita acuta, cu debut dureros in epigastru sau cu localizare subhepatic’; f) pancreatita acuté, cu care colecistita acuta uneori se poate asocia, Ia care durerea vie este prezent& in aria pancreatico-coledocian’, eventual gi la sténga linici mediane, varsaturile sunt frecvente si abundente; 8) hepatomegalia cu distensia capsulei Glisson, h) zona Zoster la debut, la care durerea este de-a lungul unui spafiu intercostal prelungindu-se de-a lungul intercostalului in cadranul superior si drept al abdomenului. Examenul clinic va fi repetat in timp, el fiind elementul esential in diferenierea altor afecfiuni care mimeazii colecistita acuta. ‘in prezenta unei vezicule palpabile, nedureroase (hidropizia veziculara): a) afectiuni hepatice: - chist hidatic; - coledococel; - tumori hepatice; - plozi hepatica; - _hepatomegalie;37 b) afectiuni extrahepati = cancer gastric antral; - chist $i pseudochist pancreatic; - chist ovarian pediculat; tinichi drept ptozat; ~ formafiuni retroperitoneale; Toate afectiunile extrahepatice nu se mobilizeazi cu migcArile respiratorii, ou sunt solidare cu ficatul (utild este a efectua manevra decolarii VILLARD). in prezenta unei vezicule palpabile dureroase, cel mai adesea fara icter, cu febra, fiison si antecedente de tip dispepsie biliard sau portaj de calculi, semne de iritatie peritoneala;, = distensia veziculara - semnul COURVOISIER - TERRIER - este nedureroas4, cu icter prezent, fiird semne de iritatie peritoneal®. in prezenta unei colecistite acute plastronate, se va face diferentierea de: ulcer duodenal perforat, acoperit, la un pacient cel mai adesea cunoscut ulceros sau cu simptomatologie de ulcer la care in uma unei pericade active a suferinjei ulceroase, se instaleaza o simptomatologie acut& de tip perforativ, urmatd de relativa acalmie in orele care urmeaza; - _apendicita acutd plastronata cu localizare subhepatic&; - abeesul perineoplazic in vecindtatea unui cancer antral gastric sau a unui cancer al colonului; - _abcesul perinefretic; ~ abcesele subhepatice de alti cauza decat cea biliara. Complicatiile colecistitei acute Sunt legate de doud elemente: a) septicitatea intracolecisticd cat si din caile biliare extra- gi intrahepatice; b) necroza peretelui colecistic si perforatia (urate de abcese pericolecistice, coleperitonita, fistule biliobiliare si biliodigestive). In jurul veziculei biliare cu inflamafie acuta se constituie uneori un proces de peritoniti plasticA adeziva prin aderarea organelor vecine, colonui transvers si zona antropilorici a stomacului si duodenului. Acestea, prin aderenfé, blocheaz propagarea inflamatiei si a procesului septic.58 Atunei cénd procestihde peritonité plastica adezivd nu a fost eficient se va constitui © peritonit supurata localizata (abces pericolecistic) sau o peritonité generalizata (8). Abcesul pericolecistic, complicafia cea mai frecventé care urmeazi perforatici, trebuie suspicionat atunci cdnd simptomatologia progreseazA si mai ales atunci céind se palpeaz o masa in hipocondrul drept. Starea generala se altereaz, febra ajunge in jur de 39°C, iar leucocitele depasesc 15.000/mm’; nu existé totdeauna un paralelism intre dezvoltarea abcesului si semnele clinice. Atitudinea terapeutica pentru. aceste situatii va fi colecistectomia si drenajul abcesului, dar la pacienfii varstnici, cu tare organice, care au un rise operator si anestezic este de preferat colecistectomia percutand. Exist peritonite purulente generalizate dupa o scurtd evolutie a unei colecistite acute gangrenoase, colecist care se perforeazi fnaintea constituirii unei reactii plastice peritoneale, Perforatia in peritoneu liber apare numai in 1-2% din cazur, iar tabloul clinic nu este sugestiv decdt numai la jumatate din cazuri (9). Punctia abdominala si punctia - lavaj are pufine sanse de a susfine diagnosticul. Ecografia poate pune in evidensé lichid liber intraperitoneal. Laparotomia de urgenja, cu lavaj - drenaj peritoneal si colecistectomie sunt singurele atitudini care imbunatatese prognosticul. Aceste situatii clinice demaxima gravitate, au ecou sistemic deterininand soc toxico-septic (insuficienfa renald acuta, insuficienfa respiratorie acutd, insuficienta hepatocelulard, hemoragii digestive din ulcerafii acute ale tubului digestiv). Fistula colecistoenterica se constituie in urma aderirii colecistului inflamat acut la organe adiacente (duoden, colon, stomac) si aparifia necrozei la Jocul zonei de aderenté, urmatd de perforatia in tubul digestiv. Prin fistula constituitd calculul voluminos ajunge in tubul digestiv; daci fistula este constituité cu stomacul, prin varsiturd este posibila eliminarea calculului in unele cazuri. In cazul fistulei colecistoduodenale (cea mai frecventa fistuli colecisto-enterica), un calcul voluminos poate obstrua ileonul terminal sisi apara ileusul biliar. (vezi subcapitolul "ileusul biliar"). Momentul constituitii fistulei colecisto-enterice nu are un risunet clinic evident, la cei mai mulji pacienti; cei cu fistuld colecisto-colonicd uneori prezinti malabsorbtie si steatoree (10). Steatoreea este dati de absenfa bilei in intestinul proximal si mai rar de excesul de bacterii.Unele fistule sunt depistate prin prezenfa aerobiliei la explorarea imagistica a c&ilor biliare extrahepatice, alteori in timpul colecistectomici. Tratamentul va consta in colecistectomie si inchiderea fistulei. Uneori colecistita acuta se asociazii cu pancreatita acuta; aspectul clinic fiind de colecistitd acuti a care se asociaz semne care sugereaz4 pancreatita acuté (durere in mezogastru dispusi transversal, cu iradiere spre hipocondrul sting si baza hemitoracelui sténg, agitatie psihomotorie si prabusire tensionala). Forme anatomo-clinice - dupa evolujie: Fara a exista o suprapunere perfect fntre leziunea anatomopatologicd si expresia clinicd existi urmatoarele forme acute, supraacute gi subacute. Forme anatomoclinice supraacute Caracterizate prin leziuni anatomice distructive ischemice si septice imediat dup debut, veziculare cat si extraveziculare, cu un risunet sistemic grav, care impun interventia chirurgicala de urgent. in aceasti grupa intra trei entitafi: a) C.A. gangrenoasi supraacuti in care vezicula biliari suferé infarctizare prin ischemia peretelui vezicular (Ia diabetici, aterosclerotici, tulbursti ale microcirculafiei sau prin hiperpresiune intraveziculara). b) C.A. gangrenoasi perforati si cu peritonitk localizati sau generalizati, cu 15.000/mm’, Daca starea general a pacientului este grav se va practica colecistostomia (daca este posibil percunaté, fiind mai putin traumatizanta) iar Ia acei pacienji la care starea generald permite se va practica colecistectomia. O alta categorie de pacienti o constituie cei la care se instaleaz’ brutal semne de peritonita generalizati sau de perforafie cu semne de peritonita localizatd; laparotomia de urgenfa este solutia de ales (19). Concluzionnd, am putea spunea cA decizia terapeuticd este dependent’ de mai mul factori: a) diagnosticul de colecistiti acut& stabilit; b) ar trebui sé stim daca starea general a pacientului este modificatd datorita colecisttei acute, sau datorit4 unor afectiuni preexistente a altor organe; ©) existenta unor semne de complicafii locale a unei colecistite acute; d) opfiunea ‘pentru tratamentul medical sau pentru interventia chirurgical este dependent de forma anatomo-cli€) se va interveni.chirurgical de necesitate in timpul tratamentului conservator ori de cate ori reapar semne de iritafie peritoneala sau stare septic&: frison, febri, leucocitoza icter, alterarea starii generale. f) dictonul “ma tem de bolnavul varstnic nu prin ceea ce aratd ci prin ceea ce ascunde (SANTI)” igi gaseste locul si in colecistita acut8; la varstnicul care nu face febra, nu are durere, contractura, trebuie evaluate alte semne: frisonul, intoleranta digestiva, tahicardia, oligoanuria. ‘Temporizarea de necesitate a interventiei chirurgicale impune o monitorizare atent& abolnavului: a). se va aprecia starea generala la cel putin 12 ore interval, se va consemna frisomul, reaparitia durerii, frecventa respiratorie si a batdilor cordului; curba febrila si diureza ‘oraras b) examenul local, de asemenea, cel putin dimineata si seara; ©) zilnic va fi apreciatd leucocitoza, ureea, produsii de degradare ai fibrinei, Amploarea interventi chirurgicale Colecistectomia este operatia care se practicd la 90 % din pacienfii cu colecistit’ acuta. Tratamentul mini-invaziv laparoscopic reprezintA optiunea terapeuticd inifialé in cadrul tratamentului chirurgical. Atunci cand leziunile locale (plastronul inextricabil, necroza peretelui colecistului, posibila fistuld biliard intend fac. imposibil de realizat ablaia colecistului in siguranf4, se va recurge la reconversia operatiei. (20,21,22,23,24). Este preferabil4 colecistectomia anterograda (vasele cistice adesea sunt trombozate, si sngerarea nu’ este foarte important) evitand riscul lezArii canalului hepatic drept,. a coledocului si a arterei hepatice. Atunci cénd zona infundibulari a colecistului este aderenti de calea biliard principal este preferabila lésarea unui coleret din colecist din dowd motive: se evita lezarea coledocului, fa timpul disectiei insistente iar in cazul unei fistule colecisto-coledociene, se poate efectua o veritabilA plastie a defectului coledocian prin suturd cu fire separate (bineinfeles dupa coledocolitotomie). Atunci cénd este posibil se va diseca atent cisticul pentru eventuala explorare colangiografica. Explorarea coledocului, colangiografica si instrumental se va practica numai in situafii bine alese (colecistité acut’ de cauz’ coledociand, coledoc dilatat, de aspect arterializat, icter manifest preoperator).65 Explorarea coledociana va fi abandonati atunci cnd sunt prezente o serie de criterii de gravitate: stare generald alteratd (pana la soc toxico septic), peritonitd localizata sau generalizaté, pancreatité acuta necrotico-hemoragic’, microabcese hepatice in contextul colangitei bacteriene, fistule biliobiliare. ‘in mod obligatoriu se va recolta bila pentru bilicultura. BIBLIOGRAFIE 1. DIBTTRICK N.A., CACIOPPO J.C. and DAVIS RP.: The vanishing elective cholecystectomy, Arch. Surg, 123 : 810, 1988 2. CHETLIN SH. and ELLIOTT D.W-Preoperative antibiotics, Arch. Sore, 1 102 : 303,1971 3. FUKUNAGA FL, Gallbladder bacteriology, histology and gallstones. Study of unselected colecystectomy specimens in Honolulu. Arch. Surg. 106 : 169, 1973 4, DEITCH E.A. and ENGLE J.M.: Acute acalculous cholecystitis. Ultrasonic diagnosis ‘Am. J. Surg. 142 : 290, 1981 5. MIYAZAKI K. ULKIYAMA A., NAKAYAMA F. : Use of ultrasonografic risk score in the timing of operative intervention for acute cholecystitis. Arch. Surg. 123; 487, 1988 6. SIMEONE JF. et al.: The sonographic diagnosis of acute gangrenous choteestit: Importance of the MURPHY sign. ATR. 152: 289; 1989 ~ 7.. ECHEVARRIA R.A., and GLEASON J.L.: False-negative gallbladder scintigram in'®© acute cholecystitis J. Nucl. Med. 21 : 841, 1980 8. ACKERMAN NB., et al: Consequences of intraperitoneal bile. Bile ascites versus bile peritonitis. Am. J. Surg. 149; 244, 1985 9, SCH J.H., FINNERAN J.C. and NAHRWOLD D.L:: Perforation of the gallbladder. | Am. J, Gastroenterol, 55: 451, 1971 flo. STULL LR, THOMFORD NR: Biliary intestinal fistula, Ama J. Surg 27 120, 1970 11. MENTZER RM. Jr. GOLDEN G.T., CHANDLER J.G., and HORSLEY 5.8, Il : A comparative appraisal of emphysemetous cholecystitis. Am J. Surg, 129 : 10, 1975. 2. YAMAGUCHI K., ENJOJI M.: Carcinoma of the gallbladder. A clinicopathology of 103 patients and a newly proposed staging. Cancer 62 : 1425, 1988 3. OTTINGER L.W.: Acute choleystitis as a postoperative complication. Ann Surg, 184 : 162, 197614. STEPHENSON S.E. In. and NAGEL C.B.: Acute cholecystitis An experimental study, Ann Surg. 157 : 687,1963 15. LONG TN. HEIMBACH D.M.and CARRICO C.J.: Aealeulous cholecystitis. in critically il patients Am. J. Surg, 136 :31, 1978. 16, POPOVICI A, JOVIN GH. POP A., DUMITRESCU MARGARETA, VASILESCU C., MEDIANU D., POP M., SIMA ANA-MARIA: Confruntari ecografice si radiologice in chirurgia biliard, Chirurgia (Buc.) 1994, 2, 19 - 127 17. NORRBY S., HERLIN P., HOLMIN T., SJODAHL R and TAGESSON C.: Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A chir. caltrial Br. J. Surg. 70 - 163, 1983. 18. LARMITKI et al. :Perforation of the gallbladder: A retrospective comparative study of cases from 1946 - 1956 and 1969 - 1980. Acta chir. Scand. 150 - 557 - 1984. 19. JUVARA I RADULESCU D., PRISCU Al. Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliard. Edit. Medicala, Bucuresti, 1969. 20, DUBOIS F., BERTHELOT G., LEVARD H. - Cholecytectomie coelioscopique, Presse Med, 1989; 18 : 980 - 982 21. TIRCOVEANU E., GEORGESCU §T. BRADEA C., NICULESCU D si. col: colecistectomie clasicd sau laparoscopica in tratamentul litiazei biliare simptomatice, Chir. Bue.) 1994, 3, 28 - 35, : 22. DRAGOMIRESCU C., IORDACHE E., TURCU si col.: Experienta primelor 100 de laparoscopii chirurgicale Chir (Bucuresti) 1995, 1-7 . DUCA §, BALA O., IANCU C., PUIA C., RADU H. Colecistectomia lapdroscopicd : riscuri si limite. Analizar unui lot de 2546 de pacienti operati in clinica Chir, 3 Cluj, Chir. Bucuresti, 1995, 39 - 54 24, PALADE R,, VASILE D., GRIGORIU M., ROMAN A., CAPLAN L: Colecistectomia laparoscopica dificild, Chir. Bucuresti) 1997, 2, 87 - 92. BIV.2. COLANGITA BACTERIANA Este infectia bacterian a arborelui biliar produsa in condifii de obstructie partial’ sau completa a lumemului stu, Patogenie La fiecare individ o cantitate mic& de bacterii din intestin trece prin sistemul port in ficat, unde sunt fagocitate de ctre sistemul reticuloendotelial. Atit timp cat nu exista ni tun obstacol in calea fluxutué biliar, bacteriile nu colonizeaad bila; in momentul in care apare obstructia parfiald sau total bacteriile se inmulfese si la valori presionale mai mari de 20 emg bacteriile tree din sistemul ductal biliar tapetat de hepatocite in singele sinusoidelor hepatice (1,2). La paciengii cu obstrucfii partiale ale eailor biliare si cu valori presionale intraductale mici, la producerea refluxului colangiovenos participa alte. cauze care cresc episodic presiunea intraabdominala: tuse, defecatie, etc. (3, 4,5). O serie de condiii ale tractuluibiliar sunt asociate cu colangita, a) Coledoco-litiaza este prezentd in 60 % din cazuri (6). Cel mai adesea calculul sau calculii sunt migrafi din colecist, dar exist& si calculi autobtoni, primitiv formafi in coledoe, Acestia din urma se pare of s-au format in uma deconjugirii bilirubinei conjugate sub actiunea f-glucuronidazei, enzima produsi de cdtre o serie de bacterii, in special Escherichia coli si climinati in bil&. Prezenfa bacteriilor in tractul biliar este favorizati de anastamozele bilioenterice, strcturi benigne si prezenta corpilor strat. b) Obstructiile coledociene realizate de c&tre tumori maligne,15 % din cazuri-(canceng capului pancreatic, cancer a coledocului) realizeazi colangite bacterierie mai sevesc.. ©) O serie de explorari imagistice sunt rispunzitoare de colangite bacterienc produse prin injectarca rapid’ sub presiune a substanjei de contrast printr-un tub Kebr. 4) fh Orient exista o serie de paraziti (Clonorchis Sinensis, Trichuris trichuria si Ascaris lumbricoides care cauzeazA stricturi i colangite (7) Experimental, incidenfa hemoculturilor pozitive in infectii ductale biliare este direct proportionala cu cresterea presiunii in duct. Anamneza si examennl clinic gisesc elementele triadei CHARCOT: durere colicativa, icter, frisoane insojite de febri, alcdtuiesc triada completa intalnité 1a 70% din pacienji. Actualmente sunt recunoscute doud forme clinice, care au manifestiri clinice apropiate in multe cazuri dar eu prognostic diferit (8).a, Colangitele acute forma comund Tablout clinic este intflnit la pacienfi in decada a VI-a sia Vil-a de vials, cu antecedente de patologie biliar tratata chirurgical (calculi, Jeziuni ale cdilor biliare, anastomoze bilioenterice) cu episoade recurente de pancreatite (care pot sugera strictura) sau pacienti cu un tablou clinic care poate sugera cancerul (anorexie, pierdere ponderalé $i durere). Triada Charcot este prezent complet la o parte din bolnavi (50-70%). Simptomul cel mai frecvent (90% din cazuri) este febra care se poate asocia cu frisonul. Durerea este prezenti in cadranul superior si drept al abdomenului, obisnuit de intensitate mare (60-80 % din cazuri). Icterul este de intensitate variabilé. ‘Examenul obiectiv exacerbeazi durerea prin palparea cadranului superior si drept al abdomenului sau a epigastrului; semnele de iritafie peritoneald lipsesc. Uncori se deceleazi © mas& sub rebordul costal drept, reprezentata de vezicula biliard sau de o tumor care a produs colangita. Frecvent bolnavii nu au toleranfa digestiva pastrata, ‘Testele de laborator arati de regula leucocitoz&, cresterea bilirubinei serice si a fosfatazei alcaline. Hemoculturile recoltate in timpul frisonului sunt pozitive la aproape jumatate din pacienfi si sunt foarte utile pentru a face o antibioterapie fintita. Organismele gisite in hemoculturi in ordinea frecvenfei sunt: E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococi, Bacteroides fragilis si alfi anaerobi; aceste culturi se coreleazA aproape identic cu cele din bila recoltata intraoperator (9). b, Colangita toxied acuta Aceasta forma (15 % din cazuri) este cea mai severd si duce la exitus fird tratament prompt aplicat.(10). O parte din cazurile cu aceasté forma sever’, au bil purulent’ in calea Diliard, dar la alti bolnavi bila nu are aspect franc purulent. La semnele de colangité amintite se asociaz la aceasta forma socul si depresia S.N.C. (sub aspectul de coma, dezorientare, confuzie, sau comportament inadecvat). Aceste semne din’ partea SNC se piisesc si in sepsisul persistent de alte cauze si impun efectuarea unui drenaj de urgent’, realizind decompresiunea sistemului ductal biliar. Daci nu se realizeazd drenajul de urgenfi al cAii biliare principale, evolutia este fatali in 24 - 48 ore,"cu instalarea insuficientei hepatorenale (forma supraacut& a asa numitei “angiocolite ictero-uremigene CAROLI") cu oligurie, diaree gi varsaturi, uremie, leucocitoz4, prostrafie si deces (11,12).Testele de laborator arat o crestere mai important a leucocitelor, a bilirubinei, decat in forma precedent’, dar diferenfele nu sunt semnificative pentru a distinge cele doud forme. Diagnosticul diferential Confuzia se face cel mai freevent cu colecistita acuté, de care doud trasaturi clinice © diferentiazd: frecventa si severitatea durerii in cadranul superior si drept si gradul suferinjei la examenul clinic (8). in colecistita acuté durerea este prezenti Ia aproape fiecare pacient pe cand in colangita acuti uneori lipseste (20 % din cazuri) si cand este prezenta este mai putin severd. Suferinta dureroasa fa palpare este absenti la o parte din bolnavii cu colangita acut& (20 %) dar este totdeauna prezenta in colecistita acuti. Semnele de iritajic peritoneal sunt absente in colangita acuta si frecvente in CA. Gplanpiografieires Ulcerul duodenal perforat, prin prezenta durerii in cadranul superior si drept al abdomenului, asociat de febra si o usoara crestere a bilirubinei serice, preteazA la confuzia cu colangita acuta. Istoricul bolii atent luat, difereantiaz’ cele doud afectiuni- Abcesul hepatic piogenic poate avea o simptomatologie identicé cu colangita acuta gi mai mult poate fi o complicatie a colangitei. Ultrasonografia de obicei evidentiaz’. colectia hepatica. Pancreatita acuta se poate asocia de icter si febri, dar durerea este mai intens’ decét in colangita acuta; amilazele au valori mai ridicate in pancreatita acut& comparativ cu colangita acuti. Ecografia poate arita marirea in volum a capului pancreasului sau eventualele fuzee. Hepatita acut& viral poate prezenta durere in cadranul superior si drept x abdomenului, febré, durere vie Ja palpare in hipocondrul drept, dar testele specifi hepatitei orienteaz4 diagnosticul. Alte conditii de sepsis decat colangita acuta se pot insofi de icter, febra si durere, greu de decelat, atunci cAnd sursa sepsisului nu este aparenti. O serie de explorari imagistice sunt utile in aceste situafii: CT, decelarea colectiei cu ajutorul leucocitelor autologe marcate cu Indium - 111.Principii terapeutice Tinta terapeutica. primard in colangita acutl este de a controla procesul septic far a doua este de a indepiirta obstacolul. Cele mai multe cazuri cu colangita pot fi controlate prin administrare de antibiotice; se va asocia a cefalosporina de generafia a Ill-a cu un aminoglicozid. La pacientii cu forme severe ale colangitei (colangita toxic& acutd precum si forma ictero uremigend) concomitent cu administrarea antibioticelor se va asocia decompresiunea caii biliare. In aceste cazuri prin laparotomie se va drena extern calea biliard principal pe un tub Kehr. Pentru pacienfii in varsti cu obstructie neoplazica. a cai bitiare, este preferabila atitudinea de drenaj percutan transhepatic, printr-un cateter inserat in ductul bitiar (13). Toti pacienfii cu colangita acuta de cauzé litiazicd pot fi tratafi nonchirurgical prin sfincterotomie pe cale endoscopic& (14). Daci sfincterotomia nu reugeste sau este contraindicata (diverticul duodenal in vecintatea papilei sau papila se deschide in partca fundica a diverticulului) trebuie efectuat drenajul chirurgical. Daca starea general a pacientului nu permite o interventie de amploare se va practica coledocotomia, plasarea tmui tub Kehr; a doua interventie cu'scop de a indeparta obstacolul de pe calea biliard, va fi practicaté dupa restabilirea stirii generale (15, 16). Daca starea general a pacientului este relativ bund fn urma antibioterapiei se va indepirta obstacolul (ex. se va indeparta calculul coledocian). Rezultate: Mortalitatea cazurilor netratate este de 100 %; pentru colangita acutd toxic& tratata mortalitatea este de 20 - 25 % (11). BIBLIOGRAFIE 1. PITT H.A., CAMERON DLL, :Acutee cholangitis WAY L. (ed.): Surgery of the Gallbladder and Bile Ducts. Philadelpia, W.B. Saunders, 1987, p.301 2. HULTBORN A., JACOBSSON B., and ROSEN GREN B :Colangio venous reflux during cholangiography. Acta Chir: Scand. 123: 111, 1962 3. BOEY, J.H., and WAY L.W. :Acute cholangitis Ann. Surg, 191 : 264, 1980 4, WILLAMS RD., FISH J.C. and WILIAMS D.D. The significance of biliary pressure. Arch, Surg. 95: 374, 1974|. JACOBSSON B., KIELLANDER J. and ROSENGREN B:: Cholangiovenous reflux, Acta Chir. Scand. 123 : 316, 1962 . LONGMIRE WP. Jr.: Suppurative cholangitis, In Hardy, JM, (Ed.) Critical Surgical illness, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1971, p. 397 . CARMONA R.H. et al.: Oriental cholangitis An. J. Surg. 148 : 117; 1984 . SAHARIA P. and CAMERON J.L.: Clinical management of cholangitis. Surg Gynecol. Obstet., 142 - 369, 1976 . RANSON G.H,,C, Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis review. Am. J. Gastroenterol. 77 : 623, 1982 . PITT H.A. and LONGMIRE W.P. Jr.: Suppurative cholangitis in Hardy IM. (Ed) Critical Surgical. illness, 2" ed. Philadelphia W-B., Saunders Company, 1980, pp 380- 408 . PITT H.A. and ZUIDEMA G.D.: Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol. Obstet, 140 : 228, 1975 . UVARA L. si colab. Corelapii anatomoclinice in litiaza coledocului, Chirurgia, 1967, 16,375 . GOULD R.J., VOGELZANG R.L. NEEMAN ILL., PEARL G.L. and POTICHA SM’ : Percutaneous biliary drainage as an initial therapy in sepsis of the biliary tract. Gynecol. Obstet, 160 - $23, 1985 » |. LEESE T., NEOPTOLEMOS J.P, BAKER.ARand CARR - LOCKE. DL: | Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic- sfincterotomy Br. 3. Surg. 73 - 988, 1986 . LAI ECS, TAM P., PATERSON L.A., Ng, M.M.T., FAN. S.CHOI T., and WONG J.: EMERGENCY SURGERY FOR SEVERE ACUTE CHOLANGITIS. Ann Surg. 211: $5, 1990. STANCESCU M. POPA GH., APRIOTESEI C., Reintervenyii pe céile biliare extrahepatice dupd abordul coledocului sau drenajul sau indirect Chirurgia, 1981, 30, 295.RQ V. SUFERINTE ACUTE PANCREATICE * Va. PANCREATITELE ACUTE Sunt inflamafii acute nebacteriene cauzate de activarea enzimelor proprii intraacinar, urmata de autodigestia pancreasului. Etiologia Existi mai multe cauze care genereazi pancreatita acuté si in functie de acesti factori variafi exist importante diferente in ceea ce priveste istoria naturalé’ precum si manifestitile clinice ale bolii. Cel mai frecvent (in peste 80% din cazuri) in etiologia bolii este incriminati ingestia excesiva de alcool si calculii biliari. Pancreatita acuta de cauzi aleoolicd apare mai freevent la consumatorii cronici de alcool, adesea peste sase ani. Se stie cA alcoolul stimuleaz secrefia acid’ gastricd iar acidifierea sucului duodenal este un stimul pentru eliberarea secretinei, care creste secretia exocrind a pancreasului (api si bicarbonafi). Concomitent alcoolul creste rezistenta sfincterului Oddi, ducdnd la obstrucfia fluxului secrefiei exocrine pancreatice. In aceste conditii s-a demonstrat c& presiunea creste in ductul pancreatic si in timp micile ducte intrapancreatice se permeabilizeaz4 pentru macromolecule sau chiar se rup, petmitind extravazarea enzimelor pancreatice, Se pare cd alcoolul ar creste permeabilitatea ductala printr-un mecanism toxic, in prezenta unei ugoare cresteri a presiunii intraductale (2) Un alt mecanism care explicd pancreatita acuti alcoolic’ este legat de hipertrigliceridemia tranzitorie care apare dupa ingestia de alcool; lipoliza trigliceridelor duce la nivele toxice de acizi grasi liberi care cauzeazd leziuni acinare pancreatice si a endottliilor capilare. Pancreatita acuti de cauzi biliard s-a susfinut mult timp ci ar fi legati de obstrucia tranzitorie a ampulei lui Vater, de cétre un calcul, cea ce cauzeazi reflux de dild in ductul pancreatic (3, 4, 5). Simplu reflux biliar in Wirsung s-a ‘demonstrat c& se produce frecvent si in condifii normale férd a fi urmat de pancreatita acuta. Important este refluxul de séruri biliare deconjugate (prin actiunea bacteriilor pe sirurile biliare conjugate) si de lizolecitina rezultatd din conversia lecitinei sub actiunea fosfolipazei A (activarea fosfolipazei A este realizaté de cdtre tripsind). Aceste componente ajunse in pancreas pot cauza leziuni vasculare si necroza de coagulare a parenchimului pancreatic ©.Pancreatita acuti postoperatorie apare in special dup& intervenfii chirurgicale pe arborele biliar si pe stomac; explorarea instrumentalé a canalului hepatocoledoe, dilatatia instrumentala a unei stenoze distale (oddita scleroasé) trecerea transpapilari a umui tub Kehr sunt cauzele cele mai frecvente (7). Dintre interventiile pe stomac, rezeetiile gastrice extinse pe duoden cu disecjie laborioast pancreatic’, eventual cu Jezarea canalului Santorini, pot cauza pancreatite acute. Operajiile pe pancreas, cum ar fi ablatia unui insulinom care adesea impune 0 disectie "de depistare” important, poate si ducd la 0 pancreatitd acuti, Rareori dupa o rezecie gastricd cu anastomoza gastrojejunalé si sindrom de ans aferenti, prin reflux de suc duodenal sub presiune, apare pancreatita, Pancreatite jatrogene pot apare si dupa explorarea endoscopic retrograda a canalului coledoe si Wirsung sau dupa sfincterotomia endoscopic’. Pancreatita posttraumatic print-un traumatism extem sau dup o plagi penetrantd abdominald cu lezarea parenchimului pancreatic reprezinta o realitate. Hiperlipidemia care nu este legati de ingestia de alcool, poate fi un factor etiologic; a fost sugerat ca mecanism de producere al pancreatitei participarea unor microemboli grisosi, Este demonstrati inducerea pancreatitei la alcoolici printr-o dieta bogatd in triglceride, Hiperlipidemia poate si apard in neffite, administrare de estrogeni, dupa orhidectomie si ovarectomie, dar poate fi si ereditar& (Fredrickson tip 1 si 5). Hipercaleemia este asociati cu pancreatita acuti mai ales la persoanede, hiperparatiroidism, Hipercalcemia induce cresterea tripsinogennlai activa, autodistructia parenchimului pancreatic. Concomitent pot precipita calcali fn dacte, ws de cresterea presiunii intraductale. Pancreatita familiala, apare ca un defect genetic autosomal, ocazional ca aminoacidurie, iri a se cunoaste defectele metabolice pancreatice; boala apare din copilirie, are caracter recidivant dar prognosticul este bun. Muli pacienfi din acest grup au calcificdri pancreatice, pretind la confuzia cu pancreatita cronica. Anatomia patologicA . Pancreatita acuté variazi in intensitate de la forma usoari, cu posibilititi de autolimitare, denumité panereatita acuti edematoasi, la o forma sever care greveazd prognosticul vital prin rasunetul pe diverse aparate si sisteme denumit& pancreatité acuti hemoragica. in ambele forme lipaza pancreaticd realizeazi necroza gras& peripancreatica si in grade diferite in pancreas; in forma severd se produc leziuni vasculare care sunt raspunzitoare de hemoragii in structura pancreasului si extrapancreatice. Alteririle4 importante in cadrul pancreatitei sunt: distructia proteoliticd a parenchimului. pancreatic, necroza fibrelor clasti¢e a vaselor sanguine si hemoragic secundard, necroza grisimii sub actiunea enzimelor lipolitice si reacfia inflamatorie, Leziunea histologic’ cea mai caracteristica este necroza grasa in arii focale (parcelare) care nu sunt altceva decat zone de distructie a structurilor grase din pancreas si din cavitatea peritoneala. Acizii grasi eliberati din trigliceride se combina cu sarurile de calciu si produc acele zone albicioase vizibile la examinarea cavititii peritoneale. Uneori arii intinse de fesut gras se lichefiaz& si in condifiile in care este delimitat de un proces de fibroz, formeazi un pseudochist pancreatic. Complicatia infectioas4 apare la 8-10% din pacienfii cu. pancreatit acuta si este Hispunztoare de majoritatea deceselor. Fiziopatologie Mecanismaul fiziopatologic esenfial al variatelor cauze care declanseaz pancreatita acuté pare a fi activarea intrapancreatic’ a tripsinigenului, proces de activare posibil dependent de prezenja unor inhibitori: « 1-antitripsina, a 2-macroglobulin’ si a unui factor inhibitor al secrefiei pancreatice (P.S.L.); unii consider’ aceasti activare posibil datorita unei colocaliziri ia grantilele de fibrogen intracelular cu hidrolazele tizozomale. Efectcle proteolitice ale tripsinei se exercité pe- structurile pancrestice si peripancreatice determinind edem, hemoragie si necroz3. Tripsina define rolul esential in activarea altor enzime proteolitice; elastaza activatd are proprietatea de a liza fibrelé elastice din peretii vaselor sanguine pancreatice si peripancreatice determindnd hemoragii. Se pare c& elastaza este principala enzima care contribuie la formarea pancreatitei hemoragice. ‘Sub actiunea tripsinei-este eliberata fosfolipaza A care la réridul ei transforma citotoxicd, actionind pe membranele celulare si producind necroze ale celulelor pancreatice, dar actiunea se poate exercita si pe structurile anatomice uneori situate la distanya de pancreas. _ Tripsina activeaza si kininele vasoactive (sistemele kalikreinogen - kalikrein si bradikininogen ~ bradikinina si kalidina); bradikinina si kalidina realizeazd vasodilatatie ocala si sistemic8, hipermeabilizaré capilara, hipotensiunea arteriala si bogate infiltrate leucocitare. Fuzeele peripancreatice sau la distant pot atinge o treime din volumul efectiv circulant.6 Lipaza, in prezenja s&rurilor biliare care o activeaz§, lizeazl fesutul gras scindand grisimile neutre in glicerind (care se rezoarbe) si acizi grasi care saponific’ grisimile in prezenta ionilor de calciu (citosteatonecroza). Sub acfiunea lipazei (facilitata de actiunea tripsinei pe membranele celulare) se produc leziuni ale organelor din peritoneu sau Ia distan{, de tipul fistulei colice, duodenale, bronsice, pleurale. Enzimele pancreatice au concentrafie crescutd in revarsatele peritoneale, pleurale gi pericardice; in faza de toxemie enzimatici, enzimele pancreatice ca si kininele vasoactive, difuzate pe cale limfaticé in torentul circulator sanguin, ating concentratic maxima. in canalul toracic, la animalele de experien{S, lipaza si amilaza realizeazs, concentratii mari (GRENIER, 1967). in aceasta faz de toxemie enzimatic’ exist risunet plurivisceral: SNC (encefalopatie pancreatic& realizati prin hipoxic, hipomagneziemie; acfiune enzimaticd directa pe encefal, obiectivata prin hemoragii sau diencefal, obiectivata prin demielinizare; pulmonar (modificdri de surfactant, modificari in spafiul interstitial alveolocapilar, efecte ale kininelor vasoactive), miocardice (acjiune enzimatica toxica pe fibra miocardic’, hipopotasemia, hipovolemia, spasm coronarian), renalii. (direct prin actiunea enzimelor proteolitice in timpul elimindrii renale, hipoxia creat de reducerea fluxului sanguin, actiunea vasotoxicd a unui polipeptid eliberat de pancreasul lezat); hepatice (cfectul toxic direct al enzimelor $i o serie de factori toxici vehiculati in ficat pe cale portal, colestaza prin compresiunea extrinseci a coledocului retropancreatic, prin hipoxie). Gocul este explicat prin eliberarea substantelor vasoactive, activate de trip: fosfolipaza, dar si prin: a) eliberarea de histamind din focarele necrotice si din mastocite; b)_ pierderile lichidiene retroperitoneal, intraperitoneal dar si in lumenul anselor intestinale aflate in parezi; ¢) aparitia unor factori depresori miocardici; d) pierderea unei mase de snge in formele hemoragice ale. pancreatitei; ¢) adaugarea factorului septic in fuzee sau necroze. Tabloul clinic Debutul bolii apare dupa un pranz. bogat sau dup 12-48 ore de Ja un consum excesiv de alcool si este marcat prin durere localizati in epigastru, atingand un maximum in intensitate-in citeva ore; Ja cei mai mulfi pacienti ea are caracter penetrant, iradiind dorsal. Cu toate o& durerea este mai frecvent localizatd in partea mijlocie a epigastrului, ea6 poate si aparé cu maximum de intensitate in cadranul drept sau sting superior al abdomenului, sugerdnd interesarea major a capului respectiv a cozii pancreasului, de caitre procesul pancreatitic. Greafa si varsaturile frecvent se asociazd durerii abdominale; vars&turile sunt frecvente si abundente, iar uneori au caracter poraceu. Examenul obiectiv al bolnavului constata abdomenul destins, dureros difuz dar mai frecvent in epigastru, cu diminuarea sau absen{a zgomotelor hidroaerice intestinale. Distensia abdominal apare secundar iritafiei retroperitoneale. Prezenja unei mase palpabile in epigastru, mezogastrn poate fi determinat de constituirea unui pscudochist. in forma necroticohemoragicd se pot asocia dou semne distincte: Semnul GREY TURNER (0 echimozi localizat4 in flancul sting )si semnul lui CULLEN (0 echimoza periombilicala) ca rezultat a fuzarii din masa de lichid cu sange din retroperitoneu de-a Tungul fesutului celular subcutanat din flanc sau de-ahingul ligamentului falciform in regiunea ombilicalé. Semnificatia acestor semne este cea de pancreatita acuta hemoragica severa, care este urmata de o mortalitate ce depageste 30%, Pacientiicu pancreatita acuta severd au tahicardie si pribusire tensional&, Aceste semne pot fi explicate prin pierderea de lichide si sénge in fuzeele retroperitoneale, in cavitatea peritoneal’, dar si prin pierderea de lichide in ansele intestinale, de unde prin varsituri abundente se pierd si fa exterior.- ‘Un alt element care explicd aceste doua semne poate fi acel factor depresor miocardic eliberat de catre pancreas in condifii de pancreatita acutd. Examenul clinic poate s pund in evident revarsatul pleural sting gi icterul sau subicterul chiar la pacientii cu pancreatit’ acuta fri litiazA biliaré, care apare datorit’ compresiunii extrinseci a caii biliare principale de cdtre edemul din capul pancreasului. Uneori pacientii prezinté semne de insuficient& respiratorie acuta, reprezentati de dispnee, tahipnee si cianozi. Aceste tulburiiri respiratorii ar putea fi explicate de résunetul Ja distanta a fosfolipazei A circulante in torentul circulator, de acizii grasi cireulanfi rezultafi din wigliceride precum si de modificari ale surfactantului pulmonar. Explordri de laborator Proba de laborator c&reia i se acordi incd credibilitate pentru diagnosticul de pancreatita acuté este valoarea amilazei in ser si in urind; amilazele cresc in ser la mai mult de 2 % fata de normal dupa 6 ore de la debutul bolii $i raman la valori ridicate timp de 2-3 zile, Valoarea amilazetor in ser poate fi un factor predictor al etiologiei pancreatitei acute;nm astfel valorile mai mari de 1000 u idl sunt mai frecvent intélnite pentru etiologia litiazics, tn timp ce valorilé scavute sunt asociate cu etiologia alcoolicd. Nivelul amilazelor serice este un test diagnostic nespecific; valori ridicate ale amilazelor pot apare si in alte afectivni acute intraabdominale: colecistita acuta gangrenoasé, infarctul intestinal, ochuzia intestinal, ulcerul perforat. Valorile amilazemiei {in aceste situafii de obicei nu depisese 500 u ial. Valoarea amilazelor setice nu este in raport direct cu severitatea pancreatitis exist panereatite acute fird cresterea amilazelor; aceasta ar putea fi explicatl prin asocierea hiperlipidemie’ la debutul pancreatitei acute, deoarece lipidele interfereazii cu determinarea chimicd a amilazelor. Hiperamilazemia poate fi prezent& pe seama amilazelor salivare (sialadenite cronice, tumori salivare) sau pe seama macroamilazelor (in malabsorbtie, cancere, alcoolism), Dozarea izoenzimelor emilazelor pancreatice ar creste acurate{ea diagnostica in pancreatita acuta (8). Dozarea in urind a amilazelor este mai utilé in practicd, deoarece valoarea ridicatl a amilazelor in urind este cu o durati mai lung comparativ cu cea din ser. Clearance-ul urinar al amilazelor este mai mare decét clearance-ut creatinine: (5/1); ca urmare aprecierea clearance amilaze/clearance creatinind are 0 acuratefe diagnostic& mai mare decdt dozarea ammilazelor in uring. Testul nu are o specificitate foarte mare deosrece poste fi fils povitiv in caz de insuficienf& renal, cancer al pancreasului, ulcer perforat, diabet cu cetoacidoza (9). Fara a avea specificitate sera lactescent sugereazi valori mai mari de 500 mg % mal pentru triglceridele cireulante la pacientii cu pancreatiti acutd, dar se intélneste si in hipetiipemia esenfial&. De asemenea lipaza sericd este un indicator de pancreatité acut4, cu o acuratefe mai rare decat ammilaza serick deoarece lipaza este numai de origine pancreaticd si poate fi dozati in ser o perioada mai lungs de timp dup debutal boli. Totusi testul nu se foloseste deoarece nu e specific, lipaza avand valori crescute si in colecistita acut, ulcerul perforat si infarctul intestinal (10). in pancreatitele acute severe concentrajia calciului serie poate scidea, el find fixat cu acizi grasi (eliberafi din fesutul grisos peripancreatic de catre lipaz4) in masele de necrozi.B Hematocritul poate si creasci ca rezultat a-hemoconcentratiei produsa prin pierderile de apa in. cel de-al treilea sector; de asemenea hematocritul poate sc&dea prin sechestrarea singelui in afara patutui vascular in formele severe hemoragice. Explorari imagistice Radiografia abdominali "pe gol" gascste la majoritatea cazurilor (75%) dilatatia unei anse jejunale, proiectatd in cadranul superior gi sting al abdomenului (semnul ansei sentinel). Pe acelasi cligeu se mai poate gisi atelectazia bazald pulmonard sting’, ascensionarea cupolei diafragmatice stingi, epangamentul pleural bazal sting, distensia colonului drept ca rezultat al spasmuluiiritativ de pe colonul transvers. Ultrasonografia de cele mai multe ori are o valoare limitati in pancreatita acut, datorita distensiei cu aer gi lichid a intestinului (11). Ea poate s4 puna in evident prezenta calculilor in vezicula biliard si si sugereze posibila etiologie a pancreatitelor-acute, in absen{a distensiei intestinale ecografia poate si pund in evident marirea edematoasé in volum a capului pancreasului si colectiile lichidiene. CT este metoda cu sensibilitatea cea mai mare in pancreatita acutti; acuratejea sau oral a substanfelor de-contrast iodate (12) (ex. omnipac). Informatiile oferite se refers la modificarile pancreasului precum gi la cele peripancreatice. Modificarile pancreasului constau fn edem difuz sau localizat, marirea diagnosticd a CT creste prin administrarea i. in volum a glandei si zon de necroza pancreatica iar cele peripancreatice sunt reprezentate de estomparea structurilor peripancreatice, fuzeé si colectii precum si sfaccluri peripancreatice. Foarte important este prezenta bulelor de gaze care ar sugéra supuratia fuzeelor. Pentru practician este importanté localizarea acestor aspecte in raport cu viscere, ‘vase mari si cu peretele abdominal. La mulfi bolnavi CT trebuie efectuatd repetat, indicdnd chirurgului cAnd si unde arc de drenat 0 colectie sau de ablationat un sfacel si de a aprecia complicatiile din evolutia pancreatitei acute: abcesul, pseudochistul, fistule interne. CT este utilé dupa internarea bolnavului in spital in ideea de a efectua punctia CT ghidati in fuzee si insimantarea pe medii de cultura, astfel incdt antibioterapia precoce aplicatt sd fie eficienta. Endoscopia retrograd4 cu célangiopancreatografie poate fi utilé in pancreatitele acute de cauza fitiazicd si poate fi insofiti de sfincterotomie endoscopica, dand posibilitatea aplic&rii unei chirurgii elective.9 Diagnosticul diferential Exist o serie de afectiuni abdominale acute care preteazA la confuzie diagnostic’ cu pancreatita acut, Acestea sunt uleerul gastric si duodenal perforat, colecistita acut, infaretul enteromezenteric, volvulusul de intestin, apendicita acuti care in cele mai multe situafii pot fi diferenfiate prin coroborarea examenului clinic, explorarilor de laborator gi imagistice. fn caz: de dubiu este de preferat laparotomia, Complicatiile pancreatitei acute Sunt locoregionale si sistemice. Din grupa complicatiilor locale cele mai frecvente sunt abcesele, pseudochistul de pancreas, revirsate lichidiene pancreatice in peritonen si pleura, care vor fi discutate separat. Alte complicafii locale mai rare ale pancreatitei acute sunt: hemoragiile gastrointestinale, hemoragiile intraperitoneale prin erodarea trunchiului celiac, a arterei splenice sau trombozei de vend splenica. © alta categorie 0 reprezintd fistulele in organe cavitare, mai frecvent in colon, duoden, ans jejunala; procesul inflamator peripancreatic sau pseudochisturile pot s& realizeze compresiune pe tubul digestiv si s& apard clinic un sindrom ocluziv. in evolutia unei pancreatite acute grave pot apirea necroze parcelare de tub digestiv (colon in special) si secundar peritonite hiperseptice. Exist posibilitatea de a decela pacientii cu rise ridicat pentru complicatii si de a aplica timpuriu masuri terapeutice energice in vederea sciderii mortalitifii. Criteriilé de severitate a bolii si de prognostic general al bolnavului’ iau in consideratie o serie de determinante clinice evaluabile gi o serie de date de laborator. in practic& cel mai frecvent folosite sunt 11 elemente prognostice care au fost glsite de Ranson (tabelul nr.1). Rata morbiditafii si a mortalititii se coreleazi cu numérul de criterii prezenté. Pacientii care se prezint& cu 2 sau mai putine criterii au o mortalitate de pana la 2% care poate si fie redusi prin masuri terapeutice simple; pacientii cu 3 sau 4 criterii prezente au o mortalitate de pana la 15% si aproape ‘4 din ei necesiti aplicarea masurilor de terapie intensiva. Dac sunt prezente 5-6 criterii, rata mortalititii creste la 40% si toti pacienfii necesité terapie intensiva sustinutd. La 7-8 criterii prezente nu va supraviefui nici un pacient.20 Tabel nr. 1 Criteriile Ranson peritru prognosticul precoce in pancreatita acutdt Criterii la intermarea pacientului tn spital Varsta peste 55 ani Numirul de globule albe peste 16000 cetule/mm? Glucoza sanguin > 200 mg/dl Lactat dehidrogenaza serie& > 350 wi/l TGO sericd > 250 ui/al Criterii ia primele 48 ore: Scaderea hematocritului cu mai mult de 10% Cresterea ureei mai mult de 5 mg/dl Calciu seric <8 mg /dl Presiunea parfiala a oxigenului arterial < 60 mmHg Deficit de baze > 4 mEg/l Lichide sechestrate estimativ > 6 L, Pe lingd criteriile Ranson au fost propusi mulfi alfi indicatori cu valoare predictiva pentru severitatea bolii; ca altemativa a fost sistemul utilizat la GLASGOW bazat pe studierea populatici varstnice, cu pancreatita predominant litiazicd, utilizind opt probe de laborator, efectuate in primele 48 ore; alte studii au propus misurarea ribonucleazei pancreatice circulante (13), a proteinei C-reactive, a fosfolipazei A. Alte studii apreciaz& rolul CT in pancreatita acuti ca explorare precoce predictiva fa aparifia abvesului (14) cat sia mortalitagii (15). : Conduita terapeiitics Terapia 4 in pancreatita acuta este nonoperatorie, tinta terapiei este de a reduce stimuulii secretiei pancreatice, de restabilire volemica, hidroclectroliticd, de sustinere a fiuncfiilor vitale gi de tratament simptomatic. 1. Restabilirea volemicd si hidroclectrolitied. Pierderile volemice din patul vascular pot conduce la soc, insuficienté organic& multisistemici dacd nu sunt tratate prompt. Prima misuri terapeuticd va fi administrarea prompti si agresiva a solutiilor cristaloide i.v. (in pancreatite acuté hemoragice este necesara administrarea singelui); expandarea volemicd va fi monitorizaté prin masurarea urinei orare, a frecvenjei cardiace, a presiunii sanguine, a presiunii venoase centrale, Modificdrile electrolitice frecvent jintalnite in formele grave ale pancreatitei acute su1 : hipokalemia, hipocalcemia si8 hipomagneziemia. Hipocalcemia este important s8 fie decelaté deoarece ea poate produce tulburiri de ritm cardiac si gradul hipocalcemiei se coreleazi strans cu rata mortalitifii; astfel pacientii cu calcemie sub 7,5 mg/dl supraviefuiesc rareori. Hipomagneziemia, intdlnitA mai frecvent la alcoolici, va fi corectatd ca si hipopotasemia, dupa nivelul seric, 2. Administrarea oxigenului Masurarea presiunii parfiale a gazelor sanguine este obligatorie inca din primele 48 de ore de la intemare, deoarece insuficienfa respiratorie acuti este ocultd in majoritatea cazurilor cu pancreatit& acut8. Atunci cand insuficienfa respiratorie este demonstrat, se va administra oxigen saui se va recurge la ventilajic mecanica cu presiune pozitiva la sfirgitul expirului (PEEP). 3. Tratamentul durerii Durerea abdominalé severd este un simptom constant si impune administrarea de analgetice; preparatele din clasa morfinei vor fi evitate deoarece pot determina spasm al sfincterului Oddi si pot potenta evolufia leziunilor parenchimului pancreatic. 4. Aspiratia continutului gastric prin sonda naso-gastrica se impune la pacientii cu importanta parezi a tubului digestiv si varsdturi frecvente si abundente; in acest mod se evita efortul de virsituré precum si aspiratia confinutului gastric in arborele respirator (sindromul Mendelson). 5. Nutrifia. Administrarea per os este intrerupti initial evitind crearea stimulilor secretori pancreatici. Bolnavul cu pancreatité acuti sever sau cu compli va necesita 0 alimentatie parenterala total, i até timpuriu; se pare cd instituirea precoce a acestui tip de alimentatie reduce durata de spitalizare si numiirul complicatiilor. Alimentafia per os va fi reluata atunci cand bolnavul nu mai are durere abdominala, meteorismul a cedat, apetitul pentru alimente a reapiirut si amilazele s-au normalizat. 6. Inhibitorii funefiei pancreasului exocrin si misurile de reducere a secretiei pancreatice, nu au dus Ja rezultatele scontate in trialuri randomizate de bolnavi cu pancreatita acuté, Blocan{i ai receptorilor Hz nu imbundtiesc evolufia clinicd a pancreatitei acute; atropina, trasilolul, glucagonul si somatostatina nu reduc morbiditatea si mortalitatea in pancreatita acuta (16). 7. Antibioticele sunt astizi administrate cu rol in special profilactic stiind c& uncle antibiotice cu spectru larg au si bund penetrabilitate fn fuze precum si in zonele pe cale de necroza; acesta este motivul pentru care se ulilizeazé asocierea netilmicind cu tienam an.