MANUAL DE INSTRUIRE

CURICULA PENTRU PSIHOLOGI

Tulburările legate de consumul de alcool

Autori:

Dr. Eugen Hriscu

Prof. Dr. Dan Prelipceanu
Dr. Ovidiu Alexinschi
Dr. Luminița Sanda Mihai
Dr. Gabriel Cicu
Psiholog Mihaela Cișmilianu
Asist. Med. Viorica Niculae
CUPRINS

I. Introducere în știința adicțiilor

a. Atitudinile profesioniștilor în sănătate față de fenomenul dependenței
b. Ce sunt și cum se instalează problemele legate de consumul de substanțe?
c. Tipuri de intervenții

II. Particularități ale tulburărilor legate de consumul de alcool

III. Depistarea precoce şi intervenţiile scurte în tulburările legate de consumul de alcool

IV. Creșterea motivației persoanelor cu tulburări legate de consumul de substanțe

a. Motivația
b. Ambivalența
c. Ciclul schimbării
d. Interviul Motivațional
e. Lucrul cu rezistența

V. Abilități de menținere a schimbării și prevenire a recăderilor

a. Principii generale
b. Structura unui program minimal de Prevenire a Recăderilor

VI. Considerații speciale

a. Lucrul cu adolescenții
b. Lucrul cu familia persoanei dependente aflată în tratament
CAPITOLUL I. Introducere în știința adicțiilor

Tulburările legate de consumul de substanţe pot fi considerate ca un fenomen cronic şi cu (dese) recăderi, dar
nu incurabil. Mai mult, cu cât este detectată mai precoce, cu atât prognosticul unei astfel de afecţiuni este mai
bun. Conform Societății americane pentru medicina adicțiilor (ASAM, 2019), dependența este o boală primară,
cronică a circuitelor cerebrale responsabile pentru recompensă, motivație, memorie și alte funcții asociate.

a) Atitudinile profesioniștilor în sănătate față de fenomenul dependenței

Atitudinile pot fi definite pe scurt ca fiind totalitatea normelor, valorilor, opiniilor, ideilor şi sentimentelor faţă
de un anumit obiect sau eveniment. Atitudinile influenţează modul în care persoanele răspund la aceste obiecte
sau evenimente.

Atitudinile sunt expresia credinţelor şi sistemului nostru de valori. Acestea sunt rodul experienţei noastre de
viaţă, al informaţiilor pe care le primim şi al interacţiunilor noastre cu ceilalţi. Atitudinile au şi o componentă
afectivă care uneori poate fi mai puternică decât informaţia factuală şi se poate dovedi contraproductivă în
relaţia cu un consumator de substanţe. Înainte de a intra la facultatea de medicină, psihologie sau școlile de
asistenți medicali, majoritatea viitorilor profesioniști în sănătate şi-au dezvoltat déjà o imagine negativă despre
pacienţii care consumă substanţe şi sunt de părere că, în cazul acestora, intervenţiile şi tratamentul sunt sortite
eşecului şi o pierdere de timp. De-a lungul timpului, precum şi în prezent, în multe societăţi, cei care suferă de
dependenţe severe sunt consideraţi a fi imorali, lipsiţi de voinţă, păcătoşi şi incurabili. Aceste păreri sunt
reîntărite atunci când viitorul specialist vine în contact, pe perioada pregătirii sale, cu numeroase cazuri de
pacienţi care suferă de dependenţe cronice, severe la alcool şi droguri. Aceşti pacienţi tind să fie mai rezistenţi
la tratament, au rată mai mare de ieşire din programele terapeutice şi recad frecvent. Aceste experienţe negative
duc la formarea convingerii că toţi cei care abuzează de substanţe au un prognostic de recuperare foarte prost.
Astfel de credinţe îngreunează accesul persoanelor aflate în suferinţă la tratament şi vin contra oferirii unor
intervenţii adecvate. Deşi este adevărat că persoanele care suferă de dependenţe severe nu răspund satisfăcător
la tratament, nu mai puţin adevărat este faptul că aceştia constituie o minoritate în cadrul populaţiei care
abuzează de substanţe.

Bariere atitudinale în calea tratării persoanelor care abuzează de substanţe

Pesimism: Această barieră este rezultatul credinţei că tratarea persoanelor cu abuz de substanţe e sortită
eşecului. Acest fel de a gândi îşi poate avea originea în expunerea clinicianului doar la acele cazuri de
dependenţă extrem de severă şi cronică. Aceşti pacienţi dependenţi de alcool sau droguri recad frecvent şi
părăsesc programele terapeutice înainte de termen.

Moralism: Atunci când consumatorii de droguri sunt consideraţi a fi nişte personae „rele” sau drogurile în sine
sunt văzute ca un „păcat”, atunci comportamentul de consum devine o sursă de ruşine. Această perspectivă este
susţinută de multe norme culturale.

Stereotiparea: Acest fenomen are loc atunci când abuzul de alcool sau droguri este atribuitmai degrabă unor
anumite segmente ale societăţii. Abuzul de substanţe va fi astfel diagnosticat mai puţin la pacienţii care nu se
încadrează în stereotipul consumatorului obişnuit şi, dimpotrivă, abuzul va fi supradiagnosticat în populaţia tip.

Neglijarea: Această barieră apare atunci când medicul nu conştientizează că problemele legate de consumul de
alcool sau droguri cad în responsabilitatea sa.

Consumatorul "tipic" de substanţe

Acesta are aceleaşi caracteristici ca orice altă persoană care se prezintă la medic pentru a-şi rezolva o problemă.
Statistici din Statele Unite indică faptul că 90% dintre cei care consumă alcool sau droguri în mod abuziv au o
slujbă şi sunt într-o starea acceptabilă de sănătate; stereotipul alcoolicului sau drogatului care îşi duce viaţa pe
străzi reprezintă mai puţin de 3% dintre alcoolici şi mai puţin de 5% dintre consumatorii de droguri.

Cel care abuzează de alcool sau droguri şi care posedă un oarecare nivel de resurse şi de stabilitate, precum o
familie suportivă sau prieteni, o slujbă, o locuinţă răspunde excellent chiar la cele mai mici intervenţii. Cu cât
aceste intervenţii sunt făcute mai devreme, cu atât mai satisfăcătoare vor fi rezultatele. La rândul lor, aceste
rezultate vor duce la crearea unei atitudini mai pozitive a celui care lucreză cu astfel de pacienţi

Atitudini pozitive

Frustrarea profesionistului care lucrează cu pacienţi dependenţi poate fi diminuată în urma înţelegerii motivelor
pentru care unele persoane devin dependente de alcool sau alte droguri şi prin însuşirea abilităţilor necesare
realizării de intervenţii precoce, prevenire, diagnostic şi consiliere. Acest tip de cunoştinţe vor creşte eficienţa
profesionistului în tratarea pacienţilor cu probleme de consum de substanţe; experienţa lucrului cu pacienţi care
răspund rapid la tratament şi care pun în practică schimbări pozitive în ce priveşte consumul de alcool sau
droguri, vor avea un impact extrem de benefic asupra atitudinii medicului. Atitudinile care încurajează pacientul
să acceseze programele de tratament sunt acele atitudini care respect demnitatea pacientului, viaţa sa privată,
respectul de sine şi care oferă o perspectivă optimistă.

b) Ce sunt și cum se instalează problemele legate de consumul de substanțe?

Adicția produce modificări comportamentale:

• Consum excesiv
• Renunțarea la activități considerate anterior plăcute și concentrarea pe activități asociate consumului
• Reorientarea relațiilor spre cele care favorizează consumul
• Încercări eșuate de a controla consumul

Adicția produce modificări cognitive:

• Gânduri obsesive legate de consum

• Perceperea modificată a riscurilor
• Tendința de a atribui problemele asociate consumului altor cause

Adicția produce modificări afective:

• O restrângere a capacității de a simți afecte

• Anxietate, disforie
• Sensibilitate crescută la stress (paralelă cu sensibilitatea crescută la durere a pacienților tratați cu
opiacee)
• Alexitimie

Adicția produce alterări mnezice

• “flashbulb memories” (Davidson, 2006) – ale stărilor de sevraj, ale primelor episoade de consum
• Substanța, elemente asociate consumului și stresul devin asociate consumului

Manifestările dependenței (conform ASAM)

• Incapacitatea de a menține abstinența pe termen lung

• Afectarea capacității de auto-control
• Craving (poftă)
• Capacitate diminuată de a recunoaște importanța problemelor asociate comportamentului propriu și
impactului asupra relațiilor
• Răspuns emoțional disfuncțional
• Implică cicluri de recădere și remisiune (ca în alte boli cronice, de ex., HTA)
• În absența tratamentului sau recuperării, dependența are o evoluție progresivă și poate duce la
dizabilitate sau moarte prematură.

Criteriile de diagnostic ale dependenței (DSM 5)

1.Consumă mai mult decât intenționa inițial

2. Este îngrijorat că ar putea să nu mai consume sau eforturi eșuate de a controla consumul propriu

3. Perioade mari de timp sunt alocate consumului sau implicării în activitățile necesare procurării
substanței

4. consumul substanței duce la eșecul în îndeplinirea obligațiilor majore de rol acasă, la muncă sau
la școală

5. Resimte poftă (craving) pentru substanță

6. Continuă consumul de substanță în ciuda apariției sau agravării unor probleme de sănătate atât
mintală cât și somatică

7. Continuă consumul de substanță în ciuda deteriorării relațiilor cu ceilalți

8. Consum repetat de substanță în situații periculoase (de ex., când conduce)

9. Reducerea sau abandonarea activităților din viața persoanei în favoarea consumului de

alcool/drog

10. Dezvoltarea toleranței la substanță – fie necesitatea de a folosi cantități mai mari de substanță
pentru a obține efectul dorit sau scăderea efectului la folosirea aceleiași cantăți de substanță

11. Apariția simptomelor de sevraj după oprirea consumului.

În remisie precoce – 3-12 luni fără simptome (cu exc.

Poftei)
Între 2-3 criterii – formă ușoară În remisie susținută – peste12 luni fără simptome (cu exc.
Între 4-5 criterii – formă medie Poftei)

Peste 6 criterii – formă severă În tratament de menținere – cu metadonă, naltrexonă,

bupropion, etc

În mediu controlat

Categorii de tulburări asociate cu consumul de substanțe (altele decât dependența) (DSM V)

 Intoxicația acută/supradoza
  Tulburări mintale induse de substanțe

› Tulburarea psihotică indusă

› Tulburarea bipolară indusă

› Tulburare depresivă indusă

› Tulburare de anxietate indusă (inclusiv TOC)

› Tulburări de somn induse

› Disfuncție sexuală indusă

› Delirium indus

› Tulburări neurocognitive induse (de ex., demență)

Modele ale dependenței

Modelul moral ca alegere personală – păcat / delincvență / viciu

Modelul de boală/medical boală primară, cu evoluție progresivă, cronică, cu

recăderi

Modelul psihologic și sociocultural rezultă din interacțiunea mediu-personalitate

Modelul non-intervenţiei “nu există o problemă, nu e nimic de făcut”

Modelul de Sănătate Publică bazat pe dovezi, un set complet de intervenţii şi măsuri

multidisciplinare, inclusiv la nivel de societate

Aproape toate aceste modele se regăsesc, în proporții mai mici sau mai mari într-o populație. Din păcate, în
România, proporția cea mai mare a populației se plasează în zona modelului moral și a modelului non-
intervenției. Psihiatrii și mișcarea Alcoolicilor Anonimi aderă la modelul medical, de boală, în timp ce
psihologii și sociologii pun accentul pe influența problemelor psihologice ale individului, respectiv a mediului
în care trăiește. Modelul de sănătate public este în principal susținut de ong-uri și de organismele internaționale
de luptă contra dependenței de substanțe.

Următoarele 10 categorii de substanțe sunt recunoscute ca având potențial de a crea dependență:

 Alcool Opioide (morfină, heroină, codeină, metadonă,
buprenorfină)

Cafeină Sedative&hipnotice (de ex., benzodiazepine, barbiturice)

Cannabis Stimulante (amfetamina, cocaina, ecstasy, etc)

Halucinogene (de ex. LSD, Nicotină

ciuperci halucinogene, ketamina)

Inhalante (de ex., prenandez) Alte substanțe neidentificate

David Nutt și colaboratorii au realizat (2007) un interviu printre mai mulți specialiști în domeniul abuzului de
substanțe și au realizat o clasificare în funcție de nocivitatea fiecărei substanțe atât pentru consummator, cât și
pentru societate. Această clasificare arată astfel:

După cum se poate constata, nu întotdeauna substanțele ilicite sunt printre cele mai periculoase, așa cum statulul
licit al unei substanțe nu înseamnă că efectele sale sunt mai puțin nocive.

Dar cum apare dependența? Un model foarte utilizat de înțelegere a apariției dependenței este cel propus de
Zinberg. În acest model, consumul unei substanțe, oricât de periculoasă, nu este sufficient pentru a determina
apariția dependenței. Alți doi factori mai intervin în această ecuație și anume – mediul (factori sociali,
economici, calitatea relațiilor persoanei precum și felul în care consumul este privit în societatea respectivă) și
caracteristicile persoanei (starea ei de sănătate, fiziologia sa unică, așteptările pe care le are de la consumul de
substanță, starea sa emoțională). Astfel se explică de ce, atuunci când o persoană schimbă mediul de reședință,
se pot produce schimbări majore în modul de consum sau de ce tratamentul psihiatric pentru probleme afective
(de ex., depresie) poate îmbunătăți capacitatea unei persoane de a modera sau opri consumul de substanță.

Modelul prevenţiei şi îngrijirii în trepte (Skinner, 1990)

Nu există consum
Uz experimental
Uz, fără simptome

Consum riscantConsum riscant cu simptome

Dependent
Dependenţă cronică

Îngrijire

Tratament specializat

Intervenţii

Prevenţie

Costuri scăzute Costuri mari

Rezultate mai bune

Rezultate mai slabe
c) Tipuri de intervenții

Numeroase tipuri de intervenţii psihosociale şi psihofarmacologice pentru tratamentul tulburărilor legate de

consumul de alcool au fost iniţiate, dezvoltate şi testate în ultimii 40 de ani. Aceste intervenţii variază ca durată,
modalitate de aplicare (individual, grupuri, cupluri), conţinut (psihodinamice, sistemice, cognitiv-
comportamentale), intensitate (intervenţii scurte, programe terapeutice de durată), focus (limitat pe problema de
consum sau înglobând arii mai largi din problematica persoanei care solicită tratament), cadru de aplicare
(intraspitalicesc, rezidenţial, ambulator) şi din punct de vedere al combinării lor (cu farmacoterapie, cu
intervenţii asupra partenerilor). Includerea fermă a acestor tulburări în rândul tulburărilor de sănătate mintală
iniţiată în anii ’60, o dată cu lucrările lui Jellinek, a avut ca efect direct creşterea permanentă a numărului de
studii empirice şi controlate care evaluau aceste intervenţii (Miller R & Wilbourne PL, 2002). Astfel, în prezent,
o serie de intervenţii psihosociale şi farmacologice sunt dovedite clar ca fiind eficace prin studii riguroase,
multiplicate şi la nivel de metaanaliză (Caroll KM, Rounsaville BJ, 2003). Pe de altă parte, în domeniul
tratamentului tulburărilor legate de consumul de substanţe în general şi de alcool în special există o mare
discrepanţă între ceea ce este validat ştiinţific şi ceea ce este aplicat în practica clinică. Spre exemplu, deşi
detoxifierea singură, neurmată de un program terapeutic specific, este dovedită ca ineficace şi nu reprezintă un
tratament adecvat pentru tulburările legate de consumul de substanţe (O’Brien, 1996), în practica clinică se
întâmplă frecvent ca pacienţii să nu fie orientaţi spre o formă de intervenţie de tip post-cură. La un nivel mai
general, deşi este dovedit (Miller WR., 2000) că o atitudine punitivă, de judecată din partea profesionistului
diminuează nivelul de motivaţie al pacientului şi scade calitatea relaţiei terapeutice, astfel de atitudini continuă
să fie frecvent întâlnite în sistemul de îngrijiri de sănătate mintală.

O recentă analiză a trialurilor clinice pentru evaluarea tratamentelor pentru consumul problematic de
alcool realizată de Miller&Wilbourne (2002) a identificat 46 de modalităţi terapeutice diferite care au fost
evaluate prin cel puţin trei studii care au îndeplinit următoarele condiţii metodologice:

1) au evaluat cel puţin o formă de tratament pentru tulburări legate de consumul de alcool

2) au inclus un sistem de comparare (un grup de control, un placebo, o intervenţie scurtă sau un
tratament alternativ)

3) au folosit o procedură (randomizare) care să asigure formarea unor grupuri echivalente înaintea
începerii tratamentului

4) au raportat cel puţin un parametru de măsurare a consumului sau a consecinţelor negative asociate.

Lista rezultată (Messa Grande) redă un top al intervenţiilor cu cel mai puternic suport ştiinţific privind
eficacitatea (tabel 1), luând în considerare atât calitatea metodologică a studiilor efectuate pentru fiecare
modalitate în parte cât şi rezultatele de eficacitate obţinute.

Tabel 1. Primele 10 modalităţi terapeutice dovedite eficace ordonate în funcţie de eficacitatea

dovedită şi calitatea suportului ştiinţific (după Miller&Wilbourne, 2002)

Modalităţi terapeutice Număr de studii de evaluare

 1 Intervenţii scurte 31

2 Intervenţii de creştere a motivaţiei 17

3 Agonişti GABA (Acamprosat) 5

4 Antagonişti opioizi (Naltrexonă) 6

5 Trainingul abilităţilor sociale 25

6 Abordarea de reinserţie comunitară 4

(Community Reinforcement Approach)

7 Contractare comportamentală 5

8 Terapie familială comportamentală 8

9 Managementul de caz 6

10 Auto-monitorizare 6

Printre modaliăţile aflate la celălalt capăt al listei (tabel 2) se află intervenţiile menite a educa, confrunta,
cauza un şoc psihic sau insight (terapiile psihodinamice). Categoriile „tratament standard” şi „consiliere
generală” se referă la intervenţiile utilizate pentru grupurile control.

Tabel 2. Ultimele 10 modalităţi terapeutice ordonate în funcţie de eficacitatea dovedită şi calitatea

suportului ştiinţific (după Miller&Wilbourne, 2002)

Modalităţi terapeutice Număr de studii de evaluare

37 Antidepresive, non-SSRI 6

38 Terapie rezidenţială 12

39 Alcoolicii Anonimi 7

40 Auto-confruntare cu o înregistrare video 8

41 Tratament standard 15

42 Training în relaxare 18
 43 Consiliere confruntativă 11

44 Psihoterapie (psihodinamică) 18

45 Consiliere generală în alcoolism 20

46 Cursuri, filme, grupuri cu scop educativ 23

Aşa cum susţin autorii, doar pentru că un studiu nu a demonstrat eficacitatea unei intervenţii nu
înseamnă că acea intervenţie nu este eficientă. Cu toate acestea, este foarte puţin probabil ca modalităţile aflate
la coada listei să prezinte un real efect terapeutic.

Intervenţii psihosociale

1. Expunerea la stimuli activatori (cue exposure)

Este o intervenţie care are la bază teoriile condiţionării, în acest caz condiţionarea clasică. Diverse
elemente din mediu (persoane, obiecte, situaţii sau locuri) devin, prin asocierea frecventă cu consumul de
substanţă, stimuli condiţionaţi. Atunci când fostul consumator, acum abstinent, se află în prezenţa acestor
stimuli, el va experimenta o serie de reacţii fiziologice şi psihologice care, în plan comportamental, vor
determina reluarea consumului (Hriscu E, Ioan M, 2004). În afara acestui model simplu, pavlovian, o altă
variantă de conceptualizare a acţiunii stimulilor activatori stipulează un proces în doi paşi în care stimulii
condiţionaţi declanşează răspunsuri interoceptive care, la rândul lor, acţionează ca facilitatori ai reluării
consumului (Kadden RM, 2001). Tratamentele de expunere la stimuli activatori aduc pacienţii în contact cu
elemente asociate consumului de alcool (băutură, pahare, etc) şi îi pun în situaţia de a exersa strategii de coping,
altele de cât consumul, în speranţa că acestea vor fi apoi aplicate în situaţii similare în afara cadrului terapeutic.

Două întrebări sunt determinante pentru dezvoltarea acestui tip de intervenţii:

- în ce măsură pacienţii reacţionează într-adevăr la aceşti stimuli activatori?

şi

- în ce măsură, reactivitatea la stimuli poate prezice potenţialul de recădere?

Rezultatele studiilor efectuate până acum sunt departe de a lămuri aceste probleme. Într-o serie de studii,
expunerea la stimuli asociaţi consumului de alcool nu a determinat în mod semnificativ apariţia de răspunsuri
condiţionate (Kadden RM, 2001). Între 30 şi 50% dintre alcoolicii supuşi acestei intervenţii în condiţii de
laborator nu au raportat apariţia poftei de consum (urge to drink). Printre procedurile recomandate pentru
creşterea sensibilităţii la acest tip de intervenţie se numără inducerea unor stări emoţionale negative la pacienţi,
respectiv oferirea posibilităţii de a consuma alcoolul folosit ca stimul activator. Prima alternativă rezultă, într-
adevăr, într-o creştere a răspunsului la stimulii activatori, dar potenţialul unui rezultat negativ secundar aplicării
unei asemenea intervenţii (recădere) justifică o mare atenţie în evaluarea nivelului de expunere la stimulii
emoţionali negativi pe care fiecare pacient îl poate suporta (Stasiewicz PR et al, 1997). În ce priveşte a doua
întrebare, se recunoaşte existenţa unei legături între responsivitatea la stimulii activatori şi potenţialul de
recădere, dar nu este încă clar care sunt cei mai valabili predictori ai reluării consumului (răspunsurile
fiziologice, dorinţa raportată de a consuma). Astfel, afirmaţia potrivit căreia nici un studiu pe oameni nu a
demonstrat că răspunsul la stimulii activatori este un factor cauzal al recăderii rămâne valabilă până în ziua de
azi (Kadden RM, 2001).

Extincţia răspunsului condiţionat rămâne dificil de realizat în practică, fenomen ce ar putea explica rezistenţa
acestui tip de tulburări la tratament şi frecvenţa fenomenului de recădere. Astfel, extincţia unui răspuns
condiţionat se poate complica cu:

- reapariţia spontană a răspunsului după o perioadă de extincţie o dată cu manifestarea unui stimul
activator

- generalizarea (apariţia unor noi răspunsuri, diferite de cele stinse iniţial, capabile să determine reluarea
consumului)

- reinstalarea rapidă a unui răspuns condiţionat după o doză iniţială de alcool

În ce priveşte studiile care au evaluat efectul acestui tip de intervenţii asupra comportamentului de consum,
acestea, puţine la număr, se împart în:

- studii care evaluează cue exposure aplicată singură (vs. un alt tratament)

- studii care evaluează combinaţia între cue exposure şi alte tratamente (psihosociale, de tip trainingul
abilităţilor, sau psihofarmacologice)

Expunerea la stimuli activatori singură s-a dovedit mai eficientă decât un training de relaxare nu în prevenirea
reluării consumului, ci în diminuarea cantităţilor consumate şi în prelungirea perioadei de timp până la reluarea
unui consum abuziv (Drummond DC, Glautier SP, 1994). Per total, studiile care au evaluat impactul acestui tip
de intervenţie realizată fie singură, fie în combinaţie cu alte intervenţii de tip trainingul abilităţilor au relevat că,
deşi nu împiedică apariţia primului episod de consum, cue exposure reduce severitatea consumului o dată
recăderea produsă (Kadden RM, 2001).

O dezvoltare interesantă în acest domeniu o reprezintă înregistrarea pe computere portabile de către

pacienţi a stimulilor activatori care acţionează în mediul lor de viaţă şi care se soldează cu apariţia poftei de
consum (craving). Astfel, dacă craving-urile obţinute în condiţii de laborator nu au prezis reluarea consumului,
în schimb s-a observat o creştere a responsivităţii la stimulii activatori din mediul natural înaintea unui episod
de consum şi o scădere a acesteia după (Litt MD et al., 1990).

De asemenea, cue exposure a fost folosită în cadrul metodologiilor care evaluează eficacitatea
medicaţiei anti-craving. Spre exemplu, Monti et al (1999) a demonstrat că 24% din pacienţii care primeau
naltrexonă nu au raportat craving la expunerea la stimuli activatori şi dispoziţionali.

2. Managementul contingenţelor (contingency management)

Această intervenţie are ca baze teoretice modelul condiţionării operante în care consumul de substanţă
este un comportament întărit prin efectele substanţei însăşi şi prin răspunsuri pozitive sociale. Strategia
terapeutică vizează întărirea comportamentului de abstinenţă (prin vouchere care aduc foloase materiale sau
oferirea de recompense – spre exemplu posibilitatea de a lua dozele de metadonă pentru mai multe zile în avans
după o perioadă în care pacientul a fost testat negativ la prezenţa heroinei în urină) şi descurajarea
comportamentului de consum. Astfel, spre deosebire de cue exposure care încearcă să acţioneze asupra
antecedentelor consumului de substanţă, managementul contingenţelor acţionează asupra consecinţelor
consumului. O variantă promiţătoare a acestui model o reprezintă răsplătirea nu a abstinenţei în sine, ci a
atingerii diverselor etape din tratament şi a obiectivelor propuse pentru schimbarea comportamentului de
consum (Iguchi et al., 1997). Astfel, în urma finalizării tratamentului, se facilitează contactul pacientului cu
recompense naturale din mediu, fără a mai fi nevoie de recompensare prin vouchere.

Dacă în domeniul tratamentului consumului de substanţe ilicite contingency management a fost dovedit
ca eficace, problema aplicării acestei intervenţii în tratamentul problemelor legate de consumul de alcool o
reprezintă imposibilitatea detectării consumului mai vechi de 12 ore.

Un studiu recent a demonstrat că adăugarea acestui tip de intervenţii la un program terapeutic specific
creşte retenţia şi perioada de timp până la recădere (Petry NM et al., 2000).
 3. Abordarea de reinserţie comunitară (Community Reinforcement Approach –CRA)

Această modalitate terapeutică reprezintă de fapt un amestec destul de eclectic de intervenţii, aducând laolaltă
elemente din trainingul abilităţilor de coping, managementul contingenţelor, trainingul abilităţilor de
socializare, terapie familială comportamentală şi utilizarea disulfiramului. Numărul cercetărilor care au evaluat
această metodologie rămâne destul de redus, în principal datorită dificultăţii asamblării tuturor componentelor
CRA (Kadden RM, 2001). Totuşi, studiile efectuate până în prezent au produs rezultate extrem de încurajatoare.

4. Trainingul abilităţilor sociale (social skills training, relapse prevention)

Sub acest nume sunt incluse intervenţiile terapeutice de sorginte cognitiv-comportamentală ancorate în
teoriile învăţării sociale şi ale condiţionării operante (Longabaugh R, Morgenstern J, 1999). Astfel, programele
de această natură au în comun următoarele două aspecte:

- pun accentul pe analiza funcţională a consumului de substanţă (înţelegerea antecedentelor şi

consecinţelor consumului)

- formează abilităţi cu ajutorul cărora pacienţii devin capabili să recunoască situaţiile sau stările de risc, în
care sunt cel mai vulnerabili, să le evite atunci când e posibil sau să fac uz de abilităţi cognitive şi
comportamentale de coping

Numeroase studii au raportat o eficacitate semnificativă a acestor intervenţii nu doar pentru tulburările
legate de substanţe, dar şi pentru alte afecţiuni psihiatrice. În plus, a fost observat un efect de creştere în timp a
rezultatelor benefice post-intervenţie o dată cu, se presupune, exersarea şi îmbunătăţirea noilor abilităţi
însuşite(Caroll KM, Onken LS, 2005). Skills training (ST) este de multe ori aplicată ca o componentă a unui
program mai complex. Studiile care au evaluat această intervenţie ca tratament unic nu au produs rezultate
pozitive (Shand F et al., 2003). De asemenea, atunci cănd ST a fost comparată cu alte modalităţi dovedite ca
eficace (intervenţii motivaţionale, intervenţii de tip 12 paşi), nu au fost detectate diferenţe semnificative
(Kadden RM, 2001). În plus, o analiză a studiilor care au evaluat această modalitate din punct de vedere al
mecanismelor de acţiune nu a putut releva care sunt ingredientele active ale programului şi nu a putut proba
ipoteza conform căreia ST acţionează prin intermediul creşterii abilităţilor de coping. De asemenea, atunci când
a fost probată într-un serviciu comunitar, ST nu a dovedit pe termen scurt rezultate superioare tratamentului
control de tip consiliere şi facilitare pentru afilierea la AA (Morgenstern J, Blanchard KA, 2001).

Astfel, după o perioadă în care ST păreau a deveni cea mai acceptabilă formă de tratament, cel puţin în
rândul comunităţii ştiinţifice şi de practicieni, studiile din ultima perioadă invită la o nuanţare a entuziasmului
iniţial. ST rămâne un tratament eficient, cost-eficient deoarece are eficienţă egală în regim de grup şi individual
(Cecilia A et al., 2001), cu rezultate durabile (burtscheidt) şi comparabile cu alte intervenţii potente. Rămâne de
explorat în continuare care sunt componentele ei eficace care ar trebui dezvoltate pe viitor şi care este cea mai
potrivită formulă de aplicare (cu ce alte intervenţii ar trebui asociată) pentru a maximiza efectele asupra
schimbării comportamentului de consum. Deja au fost raportate rezultate îmbunătăţite prin asocierea expunerii
la stimuli activatori (Shand F et al., 2003), a medicaţiei anti-craving de tip naltrexonă (Anton RF et al, 1999,
Anton RF et al., 2001, Feeney GF, 2001), a intervenţiilor de creştere a motivaţiei (Haddock G et al., 2003).

5. Intervenţiile scurte (IS)

Conforma Grand-ei Messa, intervenţiile scurte în tulburările legate de consumul de alcool sunt cele mai
extensiv studiate intervenţii în acest domeniu. Formula „intervenţii scurte” descrie o mare varietate de
proceduri, de la simpla sfătuire cu privire la limitele unui consum moderat de alcool şi la efectele negative ale
consumului abuziv, la intervenţii mai complexe, posibil întinse pe mai multe şedinţe (Hriscu E, 2004). Ele au
fost împărţite (Shand F et al., 2003) în „IS oportuniste” (acordate persoanelor care solicită tratament pentru o
altă problemă decât cea legată de consumul de alcool, dar care sunt identificate printr-un test de sceening ca
fiind la risc) şi tratamente scurte (dedicate persoanelor care solicită ajutor specific pentru o problemă legată de
consumul de alcool; acestea includ mai multe şedinţe, se adresează persoanelor cu probleme mai severe şi sunt
de obicei oferite de un personal specializat).

Numărul mare de studii şi meta-analize care au evaluat IS se datorează în parte posibilităţii aplicării lor
la un număr mare de pacienţi, îndeobşte în cadrul îngrijirilor medicale primare, cu costuri mult diminuate faţă
de alte intervenţii mai specializate. Concluziile studiilor de evaluare pot fi sumarizate astfel:

- IS sunt eficace în reducerea consumului de alcool în comparaţie cu grupurile de pacienţi care nu primesc
nici un fel de intervenţie (Shand F et al., 2003)

- IS sunt eficiente indiferent de tipul serviciului unde sunt oferite (spital, ambulator, cabinet de medicină
de familie) (Shakeshaft AP et al., 2002)

- IS sunt la fel de eficace ca şi intervenţiile specializate, mai intensive (ST, IM) (Berglund M et al., 2003,
Shand F et al., 2003)

- IS sunt mai eficace pentru consumatorii cu un nivel mai scăzut al severităţii problemelor legate de
consumul de alcool. Altfel spus, studiile care au exclus din grupul de studiu pacienţii cu o condiţie mai
severă au raportat o eficienţă crescută a IS (Hulse G, Tait RJ 2003, Shand F et al., 2003)
 - Intervenţiile scurte sunt eficace în reducerea mortalităţii în rândul consumatorilor problematici de alcool
(Cuipers P et al., 2004)

În diferite studii, efectul la distanţă al IS a fost evaluat a fi semnificativ pe termen mediu (1-2 până la 5 ani)
(Hulse G, Tait RJ 2003, Shand F et al., 2003) O serie de studii multicentrice care au implicat un număr mare de
pacienţi (Brief Intervention Study Group – OMS, 1997 – peste 1500 de persoane în 8 ţări, project TrEAT, 1997
– Trial for Early Alcohol Treatment – 774 pacienţi) au impus acest tip de intervenţie pe lista formelor eficiente
de tratament al problemelor legate de consumul de alcool.

6. Intervenţiile motivaţionale (Interviu Motivaţional, Intervenţii de creştere a motivaţiei,

intervenţii de facilitare a schimbării)

Interviul motivaţional – IM – (Miller & Rollnick, 1991) este un stil de relaţionare cu pacientul care pune
accentul pe un contact empatic, non-argumentativ şi care formulează o serie de intervenţii menite a facilita
schimbarea percepţiilor pacientului asupra consumului de alcool, facilitând procesul de schimbare (Shand F et
al., 2003). Miller şi Rollnick au definit IM ca o „metodă directivă, centrată pe pacient care vizează creşterea
motivaţiei interioare pentru schimbare prin explorarea şi rezolvarea ambivalenţei pacientului” (Miller, 2000).
IM a fost evaluat atât ca tratament unic, cât şi în combinaţie cu alte intervenţii terapeutice. Dovezile de până
acum arată că:

- IM sunt eficace ca tratament unic în comparaţie cu nici un tratament (Shand F et al., 2003)

- IM sunt la fel de eficace ca şi alte metode terapeutice dovedite ca eficiente (ST, IS) (Rosenblum A et al.,
2005)

- Nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ la adăugarea IM unor alte forme de tratament psihosocial
(Shand F et al., 2003)

- O formă combinată, oferind intervenţii motivaţionale în cadrul unor intervenţii scurte s-a dovedit eficace
în comparaţie cu lipsa tratamentului (Borsari B, Carez KB, 2000)

IM se sprijină pe ipoteza (testată între timp şi dovedită reală) că un stil non-confruntativ, empatic al terapeutului
este de natură să crească aderenţa la tratament, să diminueze rezistenţele pacientului şi, per total, să crească rata
de succes a intervenţiei terapeutice. În schimb, intervenţiile confruntative se asociază cu un nivel crescut al
rezistenţei pacientului şi un prognostic mai prost la un an. Diferenţe s-au înregistrat şi în evoluţia pacienţilor
care au fost primiţi imediat după sosire în comparaţie cu cei a căror primire a fost întârziată, cu cei din primul
grup prezentând o reducere semnificativă a consumului în comparaţie cu al doile grup (Shand F et al., 2003).
Astfel, chiar dacă nu este posibil de incorporat o intervenţie completă într-un serviciu, profesioniştii din sănătate
care primesc pacienţi cu probleme legate de consumul de alcool pot evita acele comportamente şi intervenţii
menite să confrunte, să şocheze sau să inducă stări emoţionale negative pentru a da o şansă mai bună pacienților
lor şi a nu le face rău.

7. Terapiile familiale şi de cuplu

Există o mare varietate de modalităţi terapeutice care iau în considerare familia sau cuplul din care face
parte pacientul cu probleme legate de consumul de alcool. Deşi terapia familială sistemică rămâne o formă
foarte populară de tratament, puţine studii au evaluat eficienţa acesteia. Majoritatea evidenţelor susţin însă
eficaciatea variantei comportamentale (în care partenerul este învăţat să răsplătească abstinenţa şi să descurajeze
consumul precum şi abilităţi de îmbunătăţire şi creştere a coeziunii relaţiei). Această modalitate include un
contract de administratre supervizată a disulfiramului, anumite prescripţii comportamentale (teme pentru acasă)
şi training în abilităţi de negociere şi comunicare.

Cea mai semnificativă susţinere o au intervenţiile de cuplu practicate în cadrul CRA – pe de altă parte,
prezenţa altor forme de intervenţie (individuale) nu permite afirmarea unui efect separat al componentei
familiale (Shand F et al., 2003). Per total, terapia familială sistemică s-a dovedit mai eficientă decât lipsa
tratamentului, dar inferioară tratamentelor individuale prezentate mai sus, cu excepţia includerii lor în cadrul
mai larg al CRA. Terapiile familiale orientate comportamental au prezentat o rată de succes similară terapiilor
individuale şi nu s-a înregistrat un beneficiu în plus prin adăugarea participării consumatorului la grupurile de
tip AA. De asemenea, adăugarea unei componente familiale la un program de tip ST se soldează cu rezultate
superioare.

8. Materiale de auto-ajutor/auto-control

Iniţial, acestea au apărut sub forma a divere cărţi sau broşuri care asistă pacientul în schimbarea
comportamentului de consum. Astfel, ele se adresează persoanelor cu severitate redusă a problematicii de
consum care păstrează resurse de auto-control. Deşi există o varietate mare în conţinut, multe astfel de publicaţii
conţin informaţii cu privire la efectele consumului abuziv de alcool, tehnici de stabilire a obiectivelor şi de luare
a unei decizii privind schimbarea comportamentului de consum precum şi strategii de iniţiere şi menţinere a
schimbării. Relativ recent, astfel de resurse au început să apară pe internet, adăugându-şi beneficiul flexibilităţii
şi deplinei anonimităţi în accesarea lor.

Există puţine studii care să evalueze efectul la distanţă al acestei forme de intervenţie. Datele disponibile
până acum arată un efect pozitiv faţă de lipsa oricărui tratament, dar inferior tratamentelor individuale (Shand F
et al., 2003). Un studiu (Hulse G, Tait RJ, 2003) a raportat rezultate similare la 5 ani distanţă pentru un pachet
informativ versus o intervenţie scurtă motivaţională.

Intervenţii psihofarmacologice

Datele disponibile în prezent susţin eficacitatea a patru intervenţii farmacologice (Berglund M et al., 2003)
pentru consumul problematic de alcool:

- medicaţia aversivă (tip disulfiram – dovezi există doar pentru superioritatea administrării acestui
tratament sub supervizare)

- acamprosat (Campral)

- naltrexonă (ReVia)

- tratamentul comorbidităţilor psihiatrice

Tratamentul cu disulfiram prezintă o serie de recomandări, în special în cadrul CRA când este administrat sub
supervizare. Tratamentul mai mult de 1 an cu disulfiram se asociază cu un prognostic bun, nu însă şi cel
înregistrat doar în primele 6 luni (Berglund M, 2005)

În plus, medicaţia benzodiazepinică are o susţinere foarte puternică în tratamentul sevrajului la alcool. Mai
puţin suport există pentru practica adăugării medicaţiei antiepileptice. Tratamentul cu antidepresive şi buspironă
este eficient în tratarea depresiei, respectiv anxietăţii, dar nu are efect asupra problematicii de consum în afara
tratamentului specific. Tratamentul cu acamprosat şi naltrexonă (din păcate nedisponibile în România) este
eficient şi asocierea cu intervenţii psihosociale se soldează cu rezultate îmbunătăţite.

Tratamentul dependențelor: principii de baza (NIDA, 2012)

 Adicția este o boală complexă, dar tratabilă, care afectează funcționarea creierului și
comportamentul

 Nu există un tratament unic, eficient pentru toți pacienții

 Tratamentul trebuie să fie ușor accesibil, cu cât mai precoce, cu atât rezultatele sunt mai
bune

 Un tratament eficient se adresează nevoilor multiple ale pacientului, nu doar consumul

său de substanță

 Este important ca pacientul să rămână în tratament pe o durată suficient de mare de timp

 Medicația este un element esențial al tratamentului, în special asociată psihoterapiilor

care vizează schimbarea comportamentală

 Mulți dependenți au și alte tulburări mintale asociate care trebuiesc tratate

 Detoxifierea/dezalcoolizarea sunt doar primul pas în tratament și doar ele singure au o

putere foarte mică de a schimba ceva pe terment lung

 Tratamentul nevoluntar este eficient

CAPITOLUL II. Particularități ale tulburărilor legate de consumul de alcool

Consumul, abuzul și dependența de alcool constituie în prezent subiecte intens discutate de o varietate de
actori sociali. Alcoolul determină în jur de 60 de boli și afecțiuni medicale, de la probleme gastro-intestinale la
boli cardio-vasculare, imunologice, oncologice, endocrinologice și reproductive, crește riscul de prematuritate și
de greutate scăzută la naștere. Pe lângă consecințele negative directe asociate consumului și abuzului de alcool,
există și o serie de consecințe indirecte, ca urmare a efectului pe care alcoolul îl are asupra capacității de auto-
conducere a consumatorului. Ne referim aici la accidente (de mașină, la locul de muncă, alte forme de vătămare
neintenționată) ca urmare a afectării coordonării, la episoade de violență sau alte comportamente de risc care
pot pune în pericol viața sau sănătatea consumatorului (spre exemplu, alcoolul determină o creștere a incidenței
practicilor sexuale cu risc de transmitere a HIV). Organizația Mondială a Sănătății îl denumește “o problemă
mondială care determină pierderea a milioane de vieți omenești.” (WHO, 2011). Alcoolul reprezintă a treia
cauză de dizabilitate și moarte prematură în lume (WHO, 2010) și în Uniunea Europeană (WHO, 2012).
Această zonă prezintă cel mai ridicat consum de alcool la nivel mondial, cu o medie de 12,5 litri alcool pur per
capita, pe an. Cu 15,3 litri de alcool pur per capita, dintre care 4 litri reprezintă producție neînregistrată de
alcool, România se plasează semnificativ deasupra altor țări europene, media la nivelul UE fiind de 12, 2 litri de
alcool pur pe cap de locuitor, pe an (WHO, 2010).

Evident, nu toți oamenii sunt afectați în egală măsură de consumul de alcool, existând variații individuale de 3-4
ori în metabolizarea alcoolului, respectiv de 2-3 ori în farmacodinamica alcoolului în principal datorate
diferențelor de gen și variațiilor genetice de exprimare a enzimelor hepatice (Crabb, 2004).

Alte date oficiale despre consumul de alcool în România consform OMS și ESPAD (2015):

 România ocupă locul 1 in Uniunea Europeană la mortalitatea indusă de alcool în rândul femeilor (4 în
rândul bărbaților)

 În 2015, peste 80% dintre băieții de cincisprezece ani și peste 70% din fetele de aceeeași vârstă
consumaseră cel puțin o dată alcool

 Până la aceeași vârstă, 25% din băieţi şi 17% din fete se îmbătaseră cel puțin o dată

În Uniunea Europeană, consumul abuziv de alcool se asociază cu (Anderson&Baumberg, 2006):

 30% din accidentele fatale prin cădere

 60% din cazurile de viol

 25% din cazurile de deces la bărbații tineri (15-29 ani)

  40% dintre cazurile de înec

 25% din accidentele la locul de muncă

 40% dintre omucideri

 46% din arsurile accidentale fatale

 70% din cazurile de violenţă domestică

Termeni care descriu consumul de alcool:

Deoarece diferite băuturi alcoolice pot conține cantități diferite de alcool, în concentrații variate, a fost propus
termenul de UNITATE DE ALCOOL pentru a putea măsura cantitățile consumate. Astfel, prin consens, s-a
agreat ca în România 1 UNITATE de alcool să fie egala cu 10 grame de alcool pur. Aproximativ, pentru a
ușura calculul și educația beneficiarilor, 1 UNITATE de alcool se regăsește într-o bere de 330 ml sau 1 pahar de
vin sau un shot de tărie.

Pentru descrierea frecvenței și tiparului de consum, se folosesc în mod obișnuit mai mulți termeni. În prezent se
consideră că tiparul consumului de alcool este un continuum de la consum nepericulos pentru sănătate până la
nivelul sever cu dependență și alte consecințe grave asupra sănătății fizice. În funcți de severitatea conumului,
se alocă intervenții terapeutice din ce în ce mai intense.

CONSUMUL RISCANT este definit ca un nivel de consum sau tipar de consum care este probabil să
determine consecințe negative pentru sănătate dacă acest nivel este continuat. (Babor et al 1994). Poate fi
asemănat altor comportamente care pun la risc sănătatea (de exemplu, consumul ridicat de zahăr sau sare).

CONSUMUL NOCIV este definit ca un tipar de consum de alcool care deja produce daune sănătății, fie fizice
(cum este de exemplu boala hepatică) sau psihice (de exemplu tulburări de somn sau afective).

RECOMANDĂRILE pentru un consum cu un impact cât mai mic asupra sănătății:

Fiecare țară și-a stabilit limite privind cantitatea de alcool care reprezintă un consum nepericulos pentru
sănătate, în grame de alcool pur/zi pentru bărbați și femei sau în unități de alcool.

În România, se consideră consum problematic (riscant, nociv, extrem de nociv) depășirea cantităților:

Bărbaţi ≤ 2 Unităţi/zi, maxim 14 Unități/săptămână

Femei ≤ 1 unitate/zi, maxim 7 unități/ săptămână

Persoane peste 65 ani ≤ 1 unitate/zi

Depașirea acestor limite se asociează cu creșterea riscurilor pentru probleme de sănătate.

INTOXICȚIA ETANOLICĂ este o condiție tranzitorie după administrarea de alcool, rezultând în tulburări ale
nivelului de conștiință, cunoaștere, percepție, dispoziție sau comportament sau alte funcții și reacții
psihofiziologice. Ea apare poate rezulta la orice concentrație de alcool în organism. Durata intoxicației variază
în funcție de cantitatea de alcool ingerată, timpul de consum și de particularitățile organismului. În general, un
organism sănătos reușește să metabolizeze aproximativ 1 Unitate de alcool pe oră.

EPISODUL DE CONSUM EXCESIV presupune consumarea episodică a unor cantități mari de alcool
(definita de OMS, 2004 ca peste 60 g alcool/ocazie sau mai mult de 6 unități/ocazie). Acest tip de consum
neregulat la „ocazii” sau în weekend (denumit și consum de tip binge) este asociat cu consecințe negative grave
asupra sănătății fizice și risc de accidente și evenimente adverse. Riscul rămâne chiar dacă între episoadele de
consum persoana rămâne abstinentă pe perioade mai scurte (zile) sau mai lungi (săptămâni sau chiar luni).

SEVRAJUL LA ALCOOL reprezintă o stare apărută după întreruperea unui consum prelungit și în cantitate
mare. Tipic, un consumator dependent de alcool, care a consumat zilnic cantități mari de alcool, pe o perioadă
îndelungată poate dezvolta la întreruperea bruscă a consumului (arestare, imobilizare la pat, lipsa mijloacelor
financiare, propria decizie) o serie de simptome cum ar fi transpirații, tremor al mâinilor, puls mărit, greață,
vărsături, stare de agitație și anxietate, mergând în formele grave până la dezorientare, halucinații, convulsii și,
în lipsa tratamentului pentru aceste forme grave, moarte.

ABUZUL și DEPENDENȚA de ALCOOL care erau entități diagnostice diferite, au început a fi recent văzute
ca variante pe un continuum de gravitate. În prezent, ele sunt incluse în categoria mai largă numită
TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL și pot fi de intensitate mică (2-3 criterii), medie (4-5)
sau mare (6 sau mai multe criterii). Deși nu este responsabilitatea ofițerilor de probațiune să diagnosticheze
tulburările legate de consumul de alcool, prezentăm mai jos cu titlu informativ criteriile după care se ghidează
manualul de diagnostic psihiatric american (DSM V, 2013). Acestea sunt valabile și pentru tulburările legate de
consumul de droguri.

1. alcoolul este consumat pe perioade mai lungi și în cantități mai mari decât se intenționează inițial

2. dorință puternică de a consuma sau eforturi de a scădea sau de a controla consumul

3. consumatorul alocă mult timp activităților necesare procurării alcoolului, consumării sau refacerii de pe
urma efectelor consumului.

4. Craving sau dorință puternică sau poftă de a consuma alcool.

5. Consumul regulat de alcool duce la dificultăți în îndeplinirea obligațiilor de rol la muncă, acasă sau la
școală

6. Consumul de alcool continuă în ciuda asocierii cu probleme semnificative în relațiile sociale și

interpersonale.

7. Activități importante sociale, ocupaționale sau recreaționale sunt abandonate în favoarea consumului de
alcool.

8. Consumul de alcool se petrece și în situații în care acest lucru este periculos.

9. Consumul de alcool este continuat în ciuda asocierii cu probleme de sănătate fizică sau psihică cauzate
sau exacerbate de consum.

10. Toleranță (scăderea efectului alcoolului sau creșterea cantităților consumate pentru a resimți același
efect)

11. Sevraj.

De reținut despre alcool:

Abuzul de alcool este asociat cu 60 de tipuri de boli . Un ficat sănătos metabolizează

aproximativ 10 g de alcool pur / oră.

10 g de alcool pur (1 unitate) se regăsesc cu aproximație în 1 bere mică (330 ml) sau 1 pahar
vin (125 ml) sau 1 shot de tărie (30 ml).

Cantitățile de alcool asociate cu un risc redus pentru sănătate:

- Bărbați:
 o sub 2 unități/zi
o maxim 14/săptămână
o sau maxim 5 la o ocazie
- Femei:
o sub 1 unitate/zi pentru femei
o maxim 7/săptămână
o sau maxim 4 la o ocazie

Alcoolul și violența sexuală asupra femeilor (Testa et al, 2009)

• Abuzul de alcool crește probabilitatea de a-ți asuma comportamente sexuale riscante

(cu persoane necunoscute, neprotejat, în locuri periculoase)
• Abuzul de alcool diminuează capacitatea bărbaților de a diferenția între
comportamentul sexual consensual și comportamentul de respingere
• Riscul de comitere a unor agresiuni sexuale este mai mare la bărbații care se așteaptă
ca alcoolul să le mărească performanțele sexuale
• Violul prin incapacitare se întâmplă atunci când victima nu se poate apăra sau
reacționa. Majoritatea cazurilor de viol prin incapacitare sunt asociate cu consumul
voluntar de cantități mari de alcool (peste 4 băuturi la o ocazie) de către victimă.

Alcoolul și agresivitatea (McMurran, 2012)

• Consumul până la intoxicație (peste 5 băuturi) crește riscul de implicare în incidente

violente
• Bărbații tineri au cel mai mare risc să fie atât agresori, cât și victime ale violenței
induse de abuzul de alcool
• Abuzul de alcool este cauza a 1/4 decese înregistrate la bărbații tineri (15-29 de ani)
• Violența apare cel mai des în locurile aglomerate, zgomotoase și prost iluminate

Alcoolul și șofatul (WHO Regional Office for Europe (2007)

• Orice concentrație a alcoolului în sânge peste 0 (zero) crește riscul de accident auto!
• La o alcoolemie peste 0,5 g/l, riscul de accident este de 40 de ori mai mare decât la
concentrație 0 (zero)!
• Creierul tinerilor este mai sensibil la efectele alcoolului. Riscul de accident este de 3
ori mai mare la tineri față de persoanele peste 30 de ani, indiferent de concentrația în
sânge a alcoolului!
CAPITOLUL III. Depistarea precoce şi intervenţiile scurte în tulburările legate de
consumul de alcool

Deoarece consumul de alcool produce efecte extrem de nocive asupra sănătății, varianta ideală ar fi ca toți
pacienții adulți să fie evaluați privind consumul de alcool. De multe ori acest lucru nu este posibil, din lipsă de
timp, stigma asociată sau ideea că pacienții vor fi deranjați să fie chestionați pe tema alcoolului, neîncrederii în
eficiența intervențiilor sau lipsa de training în domeniu a profesionistului (medic, asistent medical, psiholog).

Detectarea precoce a consumului problematic de alcool:

Testul AUDIT (Testul de Identificare a Tulburărilor Induse de Alcool), test standardizat şi recomandat de
OMS şi majoritatea ghidurilor internaţionale, are praguri de punctaj clar definite pentru diferentirea tiparelor de
consum de mai sus. AUDIT a fost dezvoltat de către OMS în 1982 pentru a detecta consumul la risc și nociv,
adică nivele de consum mai mici decât cel necesar pentru încadrarea ca dependenţă. AUDIT are o sensibilitate
de 97% şi o specificitate de 78% pentru consumul riscant şi o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 85%
pentru consumul nociv, când a fost utilizat un prag de 8 sau mai mult (Saunders et al., 1993).

Screeningul, atunci cand nu poate fi facut la toti pacientii adulti, ar trebui sa fie facut in mod oportunist:

• la prima consultație/înregistrare a pacientului, ca parte a unei evaluări extinse

• la persoanele cu risc crescut
o persoane în vârsta
o persoane tinere care au risc mare de accidente
o persoane cu istoric de dependență de alcool
o persoane care participă la activități riscante
o persoane cu o condiție medicală ce poate fi înrăutățită de alcool (pancreatită, diabet,
hepatitată/afecțiuni hepatice cronice, hipertensiune, ulcer peptic, tulburări de somn, tulburări
sexuale, alte disfuncții majore)
o persoane suferind de tulburări psihice
o persoane care iau o medicație care poate avea interacțiuni periculoase cu alcoolul
o femei gravide/intenționează să ramână gravide
Se recomandă o atenție sporită acordată bărbaților de vârstă medie ca fiind o grupă de risc la care screeningul
are prioritate.

AUDIT este un chestionar cu 10 intrebari, dezvoltat si validat de OMS. El este construit sa detecteze consumul
riscant si nociv ca si dependenta de alcool, fiind singurul care detecteaza intregul spectru de gravitate al
consumului de alcool. El poate astfel oferi o incadrare in gradurile de risc si o indicatie privind tipurile de
interventie asociate fiecaruia din ele.

Fiecare din cei 10 itemi poate avea un scor de la 0-4 iar raspunsurile se aduna intr-un scor general. Completarea
lui dureaza 2-3 minute si poate fi autocompletat in sala de asteptare (pe hartie/computer), de catre asistenta
medicala sau de catre medic.

OMS a validat AUDIT cu o limita de scor de 8.

INTERPRETARE REZULTATE AUDIT

Consum extrem de nociv: consumul de alcool se asociază în prezent cu

> 20 efecte negative serioase asupra sănătăţii. Se recomandă consultarea
urgentă a unui medic.

Consum nociv: consumul de alcool se asociază în prezent cu efecte

16 – 19
negative asupra sănătăţii. Se recomandă consultarea unui medic.

Consum riscant: deşi consumul de alcool poate să nu producă probleme

8 – 15 în prezent, cantitatea şi frecvenţa consumului pun consumatorul la risc în
viitor. Se recomandă consultarea unui medic.

Consum nepericulos pentru sănătate. Se recomandă informarea cu

0-7
privire la efectele consumului de alcool asupra sănătaţii.

AUDIT-C contine primele 3 intrebari din AUDIT si este cea mai recomandata varianta de pre-screening,
deoarece are sensibilitate si specificitate satisfacator de apropiate de AUDIT dar este mai scurta si astfel mai
usor de administrat. Recomandarile ghidului INSP sunt folosirea unor scoruri limita pentru AUDIT C de 4 la
barbati si 3 la femei.

CAGE este un chestionar de 4 intrebari care a fost evaluat ca instrument de screening pentru consumul
problematic de alcool in cabinetul medicului de familie. Numele sau este un acronim C-cut-down (reducere), A-
annoyed (deranjat), G-guilty (vinovat), E-eye-opener (bautura de trezire). Desi des folosit, el nu mai este
recomandat spre utilizare deoarece are o sensibilitate scazuta pentru detectarea consumului riscant, scorul de 2
răspunsuri pozitive sau mai mult detectand doar pacientii care consuma cantități foarte mari.

1. Ați simțit vreodată că ați avea nevoie să reduceți consumul de alcool ?

2. Aveți persoane pe care le deranjeaza/critică consumul dumneavoastră de alcool?

3. V-ați simțit vreodată vinovat pentru consumul dumneavoastră de alcool?

4. Ați simțit vreodată că aveți nevoie de băutură ca prim lucru dimineața pentru echilibrul nervos sau
pentru a scăpa de mahmureală ?
 TESTUL AUDIT de evaluare a consumului de alcool

1 băutură = 10 g alcool pur = 1 bere (330 ml) = 1 pahar vin (125 ml) = 1 shot de bauturi spirtoase (40 ml)

1. Cât de des beţi o băutură conţinând alcool?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) 2 la 4 ori pe lună (3) 2 la 3 ori pe săptămână (4) 4 sau mai
multe ori pe săptămână

2. Câte băuturi consumaţi într-o zi obişnuită, atunci când beţi?

(0) 1 sau 2 (1) 3 sau 4 (2) 5 sau 6 (3) 7 sau 9 (4) 10 sau mai mult

3. Cât de des beţi 6 sau mai multe băuturi de alcool la o singură ocazie?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

4. Cât de des aţi constatat în ultimul an că nu puteţi să vă opriţi din băut o dată ce aţi început?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

5. Cât de des în ultimul an nu aţi reuşit să faceţi ceea ce era aşteptat să faceţi din cauza băutului?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

6. Cât de des în ultimul an aţi avut nevoie să beţi prima băutură de dimineaţă ca să vă reveniţi după o
beţie zdravănă?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

7. Cât de des în ultimul an aţi avut un sentiment de remuşcare sau de vinovăţie după ce aţi băut?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

8. Cât de des în ultimul an nu aţi putut să vă amintiţi ce s-a întâmplat în noaptea trecută din cauza că aţi
băut?

(0) niciodată (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) săptămânal (4) zilnic sau aproape zilnic

9. Dvs. sau altcineva a fost rănit ca rezultat al faptului că aţi fost băut?

(0) nu (2) da, dar nu în ultimul an (4) da, în ultimul an

10. O rudă, un prieten, un doctor sau o altă persoană a fost îngrijorată de băutul dvs. sau v-a sfătuit să-l
reduceţi? (0) nu (2) da, dar nu în ultimul an (4) da, în ultimul an
Intervențiile scurte

Intervențiile scurte sunt reprezentate de o discuție care are scopul de a crește nivelul de conștientizare asupra
unui comportament riscant și a motiva persoana în cauză să opereze o schimbare pozitivă. Practic, urmând
detectării unui consum problematic de alcool, profesionistul (medic, asistent medical sau psiholog) are ocazia
de a realiza pe loc o intervenție scurtă (numită din această cauză oportunistă) sau de a programa pacientul
pentru una sau mai multe întâlniri ulterioare detecției (intervenție scurtă extinsă).

Componentele unei intervenții scurte sunt:

• oferirea de feedback asupra rezultatelor evaluărilor clinice și paraclinice inclusiv formularea legăturilor
între consumul de alcool și problemele somatice și psiho-sociale pe care pacientul le experimentează sau
le-ar putea experimenta in viitor
• compararea modului de consum al pacientului cu normele validate medical
o 2 unități de alcool/zi pentru bărbați, respectiv 1 unitate/zi pentru femei și bărbați peste 65 de ani
• Includerea consumului pacientului într-o categorie diagnostică (consum riscant, consum nociv,
dependență)
• discutarea efectelor negative asociate consumului
• formularea recomandării ferme de „a diminua sau opri consumul de alcool”
• oferirea de materiale informative scrise (pliante, etc.)
• instruirea cu privire la ţinerea unui jurnal al consumului de alcool
• jurnal zilnic care include cantităţile de alcool consumate şi situaţiile în care s-a produs consumul (vezi
anexa)
• eventual, mai multe şedinţe şi posibilitatea unui contact telefonic pentru a se întări efectele intervenţiilor

Elemente de luat în considerație:

- nu insistați asupra abstinenței, oferiți pecientului posibilitatea de a alege dacă dorește să reducă sau să
oprească uzul de alcool

- pacienții aflați la începutul problemelor cu alcoolul nu sunt încă în situația de a contempla abstinența și
însăși noțiunea de consum problematic de alcool este posibil să le fie străină

- sugerați o perioadă determinată de timp (o săptămână – o lună) în care pacientul să experimenteze cu

noile limite și cu ținerea jurnalului de consum

- oferiți resurse de auto-ajutor (cărți, pliante, un web site cum este www.alcohelp.ro)
- succesul intervenției este influențat de calitatea relației profesionist-pacient, mențineți un ton
profesional, respectuos și empatic (vezi capitolul referitor la intervențiile de creștere a motivației)

Abstinența este recomandată în următoarele situații:

Medicale:

- Sarcina
- Ulcer activ sau gastrită
- Ciroza hepatică
- Hepatita acută virală sau alcoolică
- Pancreatită

Atenționari speciale:

- Diabet
- Tulburări de coagulare
- Uz de antidepresive, AINS sau sedative
- Convulsii

Sociale:

- Probleme grave sociale diverse (de ex., probleme legale, risc de divorț, risc de pierdere a locului de
munca)

Recomandări practice:

Arătați empatie: “Ceea ce mi-ai spus despre consumul tău de alcool mă îngrijorează”

Nu oferiți sfaturi directe fără a fi evaluat înainte problemele pacientului!

Oferiți o recomandare fermă: “Cred că e necesar sa reduceți/renunțați la alcool!”

Oferiți mai multe opțiuni: “În ce fel ai dori să scazi consumul de alcool?”

Subliniați că este responsabilitatea pacientului să implementeze schimbarea: “Eu te pot ajuta,

dar, în final, este în întregime responsabilitatea ta să decizi să te schimbi.”

Nu va angajați niciodată într-o dispută cu pacientul!

Nu incercați sa forțați pacientul să adopte ideile dumneavoastră!

Nu judecați, etichetați sau condamnați comportamentul pacientului!

Nu supraestimați dorința de schimbare a pacientului, țineți pasul cu el!

Eficiența intervențiilor scurte

Concluziile studiilor de evaluare pot fi sumarizate astfel:

› IS sunt eficace în reducerea consumului de alcool în comparație cu grupurile de pacienți care nu primesc
nici un fel de intervenție (Shand et al., 2003) – există studii care au urmărit la distanță grupurile-control
și acești pacienți au demonstrat o scădere în timp a severității comportamentului de consum, datorată
probabil efectului pe care o conștientizare sporită îl are asupra comportamentului conștientizat sau unei
motivații spre schimbare existente înainte de înrolarea în studii (Jenkins et al., 2009; McCambridge and
Kypri 2011)
› IS sunt eficiente indiferent de tipul serviciului unde sunt oferite (spital, ambulator, cabinet de medicina
de familie) (Shakeshaft et al., 2002)
› IS sunt la fel de eficace ca și intervențiile specializate, mai intensive (ST, IM) (Berglund et al., 2003,
Shand et al., 2003)
› IS sunt mai eficace pentru consumatorii cu un nivel mai scăzut al severității problemelor legate de
consumul de alcool. Altfel spus, studiile care au exclus din grupul de studiu pacienții cu o condiție mai
severă au raportat o eficiență crescută a IS (Hulse , Tait 2003, Shand et al., 2003)
› Intervențiile scurte sunt eficace în reducerea mortalității în rândul consumatorilor problematici de alcool
(Cuipers et al., 2004)

Care este lungimea, frecvența și conținutul optime ale unei intervenții scurte și cât durează în timp efectul unei
intervenții scurte?

O trecere în revistă recentă a literaturii a relevat că efectul cel mai puternic al intervenției scurte se regăsește în
perioada imediat următoare efectuării ei, existând dovezi reduse că el ar continua mai mult de 2 ani (O’Donnell,
2014). Există în prezent o dispută pe tema intervenție scurtă (5 – 15 minute), foarte scurtă (până în 5 minute) și
extinsă (mai multe ședințe de până la 15 minute) – unele surse apreciind că intervențiile extinse sunt mai eficace
(Jonas et al., 2012). Totuși, un review Cochrane din 2007 nu a găsit un efect suplimentar al intervențiilor
extinse (Kaner et al., 2007).

În ce privește conținutul intervențiilor scurte, studiile au inclus intervenții extrem de diverse din acest punct de
vedere. Whitlock et al. (2004) susține că majoritatea studiilor care au dovedit eficiența intervențiilor scurte în
îmbunătățirea obiectivelor legate de consumul de alcool au inclus cel puțin două din următoarele:

• feedback (despre depășirea limitelor pentru un consum nepericulos și riscul la adresa sănătății),

• sfătuire (cu privire la reducerea sau oprirea consumului)

• stabilirea de obiective (cu cât va fi redus consumul, în ce zile, pe ce durată de timp)

Jurnalul de consum (exemplu)

CANTITATE

(în unități de alcool)

INFO despre situația de consum
ZIUA
(unde, cu cine, momentul din zi)
1 u = 1 bere (330 ml) =
1 pahar vin (125 ml) =
1 shot tărie (40 ml)

LUNI Acasă, singur, după serviciu 2

MARȚI Acasă, la masă, după serviciu 2

MIERCURI - 0

JOI La restaurant, cu colegii, la prânz si seara, acasă 3

VINERI La pub, cu prietenii, după serviciu 4

SÂMBĂTĂ La club, cu prietenii, noaptea 6

DUMINICĂ - 0

TOTAL 17!
CAPITOLUL IV. Creșterea motivației persoanelor cu tulburări legate de consumul de
substanțe

În domeniul dependenţelor de substanţe, motivaţia joacă un rol extrem de important şi stă la baza
numeroaselor decizii de schimbare a comportamentului de consum, luate de clienţi în absenţa tratamentului
(vezi Tabel 4.1). Totuşi, din marea masă a celor care experimentează cu substanţe, se selectează un grup al căror
consum va deveni problematic, iar, dintre aceştia, viitorii consumatori abuzivi şi dependenţi de substanţe. În
cazul lor, schimbarea în modul de consum necesită intervenţii specializate.

Tabel 4.1. Schimbări spontane în viaţa de zi cu zi şi în modul de consum de substanţe

SCHIMBĂRI SPONTANE ÎN PATTERN-UL DE CONSUM DE SUBSTANŢE

 experimentarea cu alcool în timpul liceului

 încetarea consumului de alcool după un accident de automobil
 reducerea consumului de alcool după absolvirea facultăţii
 încetarea consumului de alcool înainte de o sarcină
 creşterea consumului de alcool în timpul unui divorţ
 reducerea consumului de alcool la recomandarea medicului

De ce unii consumatori pot să renunţe aparent fără nici un ajutor din afară la consumul de substanţe, în
timp ce alţii persistă în acest comportament auto-distructiv este întrebarea care a modelat concepţiile despre
adicţii de-a lungul timpului. Sunt consumatorii dependenţi de alcool, tutun şi droguri nişte vicioşi hedonici sau
nişte bolnavi care necesită îngrijire? Unde ia sfârşit voinţa şi liberul arbitru şi unde începe foamea de drog? Nu
există încă răspunsuri definitive la aceste întrebări. Se pare că există un continuum între aceste două extreme.
De aceea, este de datoria fiecărui clinician să evalueze şi să influenţeze în sens pozitiv nivelul de
responsabilitate al clientului său.

Mult timp, s-a considerat că tratamentul poate să fie aplicat cu rezultate doar acelor clienţi gata motivaţi,
respectiv clienţilor pregătiţi să facă schimbarea şi să accepte intervenţiile propuse de medici. Această viziune a
dus la excluderea şi persecutarea a numeroşi consumatori care erau etichetaţi drept nemotivaţi şi, deci,
incapabili „să fie vindecaţi”. Mai mult, unii autori au postulat existenţa unui anumit tip de personalitate ca fiind
specifică adicţiilor. Mitul personalităţii adictive, deşi nu a fost confirmat (Miller, 2000), continuă să fie destul
de răspândit printre specialişti şi contribuie la pesimismul acestora faţă de rezultatul intervenţiilor la această
categorie de pacienţi, ceea ce influenţează negativ succesul intervenţiilor realizate.
 2.1. Stadiile schimbării

Este un model care încearcă să ofere o reprezentare a schimbării realizate voluntar. Astfel, schimbarea este
văzută ca un proces cu o dinamică circulară, care se desfășoară în timp, pe mai multe etape caracterizate de un
set specific de atitudini pe care consumatorul le manifestă față de comportamentul de consum.
Stadiile ciclului schimbării (după Prochaska şi Di Clemente):

1. Stadiul precontemplativ defineşte „luna de miere” a consumatorului, când doar efectele plăcute ale
comportamentului sunt luate în considerare, în timp ce consecinţele neplăcute sunt complet ignorate sau nu
există. În această etapă consumatorul nu ia în considerare posibilitatea schimbării.
2. Stadiul contemplativ este etapa în care persoana începe să fie conştientă şi de efectele negative, neplăcute ale
consumului, să fie îngrijorată şi să ia în considerare posibilitatea schimbării, dar este ambivalentă şi nesigură în
raport cu schimbarea.
3. Stadiul deciziei / pregătirii. Schimbarea începe să fie văzută ca o necesitate, deoarece consumatorul resimte
din ce în ce mai dureros efectele negative. El planifică să realizeze schimbarea în viitorul apropiat, dar încă nu e
hotărât asupra a ceea ce are de făcut în continuare.
4. Stadiul acţiunii începe atunci când persoana face paşi concreţi spre realizarea schimbării, dar aceştia sunt
deocamdată fragili.
5. Stadiul menţinerii. Persoana şi-a atins obiectivul propus – ca de exemplu încetarea completă a
comportamentului de consum sau o diminuare semnificativă a acestuia – şi se concentrează acum pe menţinerea
noilor comportamente însuşite.
6. Stadiul recăderii. Persoana experimentează recurenţa simptomelor şi, în faţa consecinţelor acestora, decide
ce are de făcut în continuare. Opţiunile pot fi: reluarea tratamentului, a programului de recuperare sau,
dimpotrivă, reluarea consumului.
Persoanele cu un consum de substanţe sau alt comportament adictiv au cel mai adesea o evoluţie circulară,
parcurgând în mod repetat ciclul schimbării.

Majoritatea consumatorilor de substanţe parcurg de mai multe ori acest ciclu, până la obţinerea recuperării.
 2.2. Interviul motivațional

Interviul motivațional (IM) reprezintă o atitudine şi un stil terapeutic, nu doar un set de tehnici de consiliere
(Miller, Rollnick, 1991). Obiectivul IM este creşterea gradului de conştientizare a problemei şi a nevoii de a
trece la acţiune, în contextul creşterii sentimentului de autoeficienţă (Prelipceanu (ed.), 2002).
În domeniul dependenţelor de substanţe, motivaţia joacă un rol extrem de important şi stă la baza
numeroaselor decizii de schimbare a comportamentului de consum, luate de consumatori. Mult timp, s-a
considerat că tratamentul poate să fie aplicat cu rezultate doar acelora care erau gata motivaţi. Această viziune a
dus la excluderea şi persecutarea a numeroşi consumatori care erau etichetaţi drept nemotivaţi şi, deci,
incapabili „să fie vindecaţi” sau care “nu vor să se lase”. O concepţie nouă asupra motivaţiei şi capacităţii de
schimbare a prins însă contur, o dată cu elaborarea teoriilor lui Miller şi Rollnick privind strategiile de creştere
a motivaţiei şi fundamentarea Interviului Motivaţional ca un stil de interacţiune între terapeut şi client.
Persoanele cu tulburări legate de consumul de substanţe sunt, de cele mai multe ori, conştiente de
pericolele şi consecinţele negative pe termen scurt şi lung asociate consumului. Cu toate acestea, ei persistă în
comportamentul de consum, acest element fiind însăși natura tulburării legate de consumul de substanță. Spre
exemplu, un consumator de alcool va menţine consumul, în ciuda agravării ulcerului gastric de care suferă sau
un consumator de heroină va menţine consumul, în ciuda încarcerării. Adeseori, consumatorii de substanţe se
găsesc în situaţia de a dori şi a nu dori să facă ceva legat de consumul lor de substanță. Aşa se întâmplă cu acei
pacienţi care se adresează unui medic la insistența familiei doar pentru a raporta că problemele lor nu sunt
serioase. Această mişcare între dorinţa de a iniţia o schimbare şi menţinerea comportamentului de consum,
însoţită adesea de sentimente de vinovăţie, ruşine, tristeţe, furie defineşte ambivalenţa consumatorului faţă de
substanţa şi comportamentul adictive. De-a lungul întregului ciclu al schimbării, ambivalenţa este parte a
procesului de recuperare şi un element important de care terapeutul trebuie să ţină seama.

Astfel, face parte din atitudinea profesionistului care apelează la Interviul Motivațional să:
- să accepte şi să normalizeze ambivalenţa consumatorului
De ex., „Înţeleg că pe de o parte ai vrea să renunţi la consumul de alcool, pe de alta îţi este greu să
renunţi la ceea ce alcoolul îţi oferă.”
sau
„E normal să simţi astfel şi să te gândeşti că heroina ţi-a adus multe plăceri, dar şi multe necazuri”

- să ajute consumatorul să exprime deschis şi să clarifice ambivalenţa sa

De ex., „Ce anume îţi place la alcool?”
 sau
„Înţeleg din ce-mi spui că marijuana te ajută să te simţi mai în largul tău la petreceri, să fii mai vesel,
mai degajat. Să înţeleg că, pentru tine, consumul de marijuana a avut doar efecte pozitive? ”
- să nu confunde ambivalenţa cu rezistenţa sau negarea problemelor şi să nu ignore valoarea pe
care consumul de substanţă o are în viaţa consumatorului.

În lipsa acceptării şi clarificării ambivalenţei consumatorului, vor apărea tensiuni şi fricţiuni în relaţia cu
coordonatorii grupurilor, mai ales dacă aceștia presează pentru o schimbare. Aceste tensiuni pot lua forme
diferite, definind rezistenţa la schimbare.

Patru tipuri de rezistenţă a consumatorului şi exemple de comportamente asociate rezistenţei

Conflictul
Persona contestă autoritatea celui cu care lucrează, manifestă ostilitate.
Ex. „N-ai de unde şti ce e bine pentru mine, ai consumat vreodată heroină să vezi cum e?”
„Ce-mi spui tu aici pot citi şi singur, din cărţi scrise de specialişti internaţionali, de renume”
Întreruperea comunicării
Întrerupe sau blochează comunicarea.
Ex. (OP = ofițer de probațiune; C = consumator)
OP: „Înţeleg că te îngrijorează....
C: Nu mă îngrijorează nimic, dacă mama m-ar lăsa în pace totul ar fi bine, mai bine vorbeşte
cu ea!”
C: „Lucrurile astea le-am mai auzit. Vorbeşti exact ca nevastă-mea. Nu-mi foloseşte la nimic
să fiu aici!”
Negarea problemei
Persoana nu este dispusă să recunoască existenţa problemei, nu acceptă să coopereze, nu
acceptă partea sa de responsabilitate, refuză sugestiile oferite.
Ex.
„Eu nu am nici o problemă. Am venit doar pentru că m-au obligat”
„Beau de douăzeci de ani şi nu am nici o problemă, pot să mă las oricând vreau”
„Sunt un alcoolic, tatăl meu a fost alcoolic, nimeni nu poate schimba asta”
„Toţi spuneţi că am o problemă şi că trebuie să mă schimb. Ei bine, n-o să mă schimb, să văd
ce-o să-mi faceţi”
Ignorarea persoanei care face intervenția
Nu răspunde la întrebări sau dă semne că nu a urmărit ce s-a spus;
Ex. lipsa de atenţie sau de concentrare, lipsa răspunsului la întrebări, răspunsurile alături.

Cele cinci strategii inițiale ale IM

1. Intrebarile deschise – întrebările la care răspunsul nu poate fi un simplu “da” sau „nu” sau o informație
precisă (de ex., data nașterii); invită pacientul să elaboreze și să-și pună în cuvinte experiența trăită

• Din faptul ca esti aici presupun ca sunt cateva lucruri despre care ti-ar placea sa vorbesti cu un
terapeut. Despre ce ti-ar placea sa vorbesti?
• Mi-ar placea sa inteleg cum vezi tu lucrurile. Ce te aduce aici? Care a fost problema?
• Inteleg ca exista unele lucruri in legatura cu felul tau de a bea alcool care te preocupa. Explica-mi care
sunt acestea.
• Mi-ai spus la telefon ca ai luat droguri mult timp, si vrei sa vorbesti despre ele. Explica-mi!
• Explica-mi ce ai observat in legatura cu felul tau de a bea alcool de-a lungul anilor. Ai vazut vreo
schimbare in felul tau de a bea, si cum te afecteaza? Ce ai observat ca te ingrijoreaza pe tine sau pe
ceilalti?
• Inteleg ca esti aici pentru a vorbi despre felul tau de a juca. In consecinta, ajuta-ma sa-mi fac o idee
generala despre maniera in care joci. Ce-ti place si ce nu-ti place la joc?
 2. Ascultarea reflexivă

Componente:

- ascultarea non verbală

- gandirea reflexivă

- elaborarea reflecțiilor

- menținerea ascultării reflexive

- integrarea strategiilor

Thomas Gordon (1970, cit. de Miller & Rollnick, 2000) a delimitat doisprezece tipuri de răspunsuri care nu
exprimă ascultarea (OBSTACOLE):

1. A da ordine, directive sau comenzi.

2. A amenința sau atenționa.

3. A oferi sfaturi, sugestii sau soluții.

4. A insista cu logica, discuțiile sau instrucțiunile.

5. A moraliza, a ține predici sau a indica pacienților ce trebuie să facă.

6. A nu fi de acord, a judeca, critica sau blama.

7. A fi de acord, aproba sau ruga.

8. A învinui, ridiculiza sau eticheta.

9. A interpreta sau analiza.

10. A reafirma, simpatiza sau consola.

11. A verifica sau a pune la îndoială.

12. A glumi sau a schimba subiectul.

Mai jos un dialog în care apar aceste obstacole:

P: Pur si simplu nu stiu daca sa il parasesc sau nu.

T: Trebuie sa faci ceea ce crezi ca este mai bine. (#5)

 P: Tocmai asta este problema! Nu stiu ce este mai bine!

T: Ba da, in inima ta stii. (#6)

P: Pai ma simt prinsa in capcana, sufocata in relatia noastra.

T: Atunci trebuie sa vă despartiti pentru o perioada de timp si sa vezi daca asa te simti mai bine. (#3)

P: dar il iubesc, si ii fac atat de mult rau daca il parasesc...!

T: Dar daca nu o faci iti poti irosi viata. (#2)

P: Nu ar fi egoist din partea mea?

T: Este corect ceea ce ai de facut, ai grija de tine insuti. (#4)

P: Nu stiu cum trebuie sa o fac.

T: Sunt sigur ca vei reusi. (#10)

3. Susținerea

Iată câteva exemple de afirmații care transmit sprijinul și încrederea terapeutului în pacientul său.

• Apreciez cât de greu trebuie să vă fi fost să luați decizia de a veni aici! Este un pas mare!

• Cred că este extraordinar faptul ca vreți să faceți ceva cu problema dumneavoastră!

• Asta trebuie sa fi fost foarte dificil.

• Sunteti cu adevarat o persoană puternică dacă ați rezistat cu această problemă atât de mult timp.

• Cred că de aceea sunteți aici – pentru că nu vreți să mai acceptați acest tip de stres.

• Vă place să vă simțiți bine cu alte persoane și să le faceți să râdă.

• Adevarul este ca trebuie sa infruntati multe probleme in acest moment – mai mult decat majoritatea
oamenilor. Inteleg ca sunt momente cand aveti nevoie de un respiro, aveti nevoie sa va odihniti.

4. Rezumarea
Poate fi făcută oricând pe parcursul întâlnirii și este o ocazie pentru a sublinia chestiunile importante și a întări
sentimentul de a fi fost ascultat și înțeles al pacientului. Un exemplu:

Ora noastra se incheie si as dori sa incerc sa rezum ceea ce ai spus pana acum, astfel incat sa vedem in
ce moment ne-am intalnit si incotro ne indreptam. Spuneți-mi daca am omis ceva care ar putea fi important in
legatura cu subiectul nostru. Ati venit pentru ca sotul dvs. este ingrijorat in legatura cu faptul ca beti si fumati
marihuana. Daca el nu v-ar fi presat, probabil ca dvs. nu veneati, dar ati fost foarte sincera atunci cand ati
vorbit despre acest lucru si va admir pentru aceasta. V-am intrebat despre problemele din viata dvs. care ar
putea fi legate de alcool si marihuana si ati povestit mai multe. V-ati simtit destul de deprimata si obosita, ati
avut probleme de concentrare si v-ati simtit ca si cum nu ati mai avea nici un interes sa faceti ceva in viata.
Sunteti suparata intr-un fel pe sotul dvs. pentru ca v-a trimis aici, pentru ca credeti ca are si el legatura cu
aceste probleme. De asemenea, sunteti preocupata de faptul ca poate nu sunteti tipul de mama care v-ati dori
sa fiti, in parte din cauza felului in care beti si fumati si nu doriti ca fiii dvs. sa creasca cu probleme legate de
droguri. Doctorul v-a spus ca problemele pe care le aveti cu stomacul au fost cauzate, probabil, sau cel putin
inrautatite de faptul ca beti alcool. In acelasi timp va place alcoolul si marihuana pentru ca le folositi pentru a
va relaxa si pentru a fugi de stresul familial. Nu sunteti sigura asupra felului in care ar trebui sa infruntati
viata fara sa beti si sa fumati, si de aceea nu sunteti sigura ce trebuie sa faceti. Credeti ca este un rezumat
obiectiv? Am omis ceva?
 5. Provocarea afirmațiilor automotivatoare

Patru categorii de tipuri de astfel de afirmații:

1. Prima este cea de recunoaștere a problemei (deseori din dorinta ca pacientul sa-și recunoască
problemele, terapeutul ajunge în conflict cu pacientul, dorind să impună anumite etichete (alcoolic, dependent),
dar aceasta este, de obicei, o strategie ineficienta). Unele exemple de comentarii dezirabile de recunoastere a
problemei de catre pacienti, sunt urmatoarele:

 Imi imaginez ca aici exista mai multe probleme decat credeam eu.

 Niciodata nu mi-am dat seama cu adevarat de faptul ca am ajuns sa beau.

 Asta e ceva serios!

 Poate mi-am asumat nista riscuri inutile.

 Inteleg ca, in mare, felul meu de a juca imi aduce probleme.

2. Un al doilea tip de afirmatie automotivatoare relationata cu cea anterioara este exprimarea

preocuparii pentru problemele care se disting. Aceasta, adeseori, se comunica intr-o maniera nonverbala, prin
intermediul expresiilor faciale ale pacientului, prin intermediul suspinelor, lacrimilor sau gesturilor. Cateva
dintre verbalizarile de acest tip sunt urmatoarele:

 Sunt cu adevarat ingrijorat de acest lucru.

 Cum mi s-a putut intampla tocmai mie? Nu-mi vine sa cred!

 Sunt destul de disperat.

3. Al treilea tip de afirmatii automotivatoare sunt cele care exprima o intentie de schimbare directa sau
implicita. Aceasta se poate exprima facand ca persoana sa indeplineasca o actiune ca si cum ar fi vorba despre
un pas initial pentru schimbare (de ex.sa ia Disulfiram), sau prin verbalizarea intentiilor clare de a face acest
lucru. Cateva exemple:

 Cred ca a venit momentul sa iau o decizie pentru schimbare.

 Cred ca trebuie sa fac ceva cu asta.

 Nu vreau sa fiu asa. Ce pot face?

 Nu stiu cum, dar trebuie sa fac o schimbare.

 Cum renunta persoanele la un obicei ca asta?

 4. In sfarsit, afirmatiile automotivatoare pot exprima o tema de optimism cu privire la schimbare. Astfel
de afirmatii reflecta o abilitate pentru a introduce o schimbare (autoeficacitate) in aria problematica. In
continuare prezentam cateva exemple de acest fel:

 Cred ca pot sa o fac.

 Acum ca m-am hotarat, sunt sigur ca pot sa ma schimb.

 Voi depasi aceasta problema.

TEHNICI DE PROVOCARE A AFIRMATIILOR AUTOMOTIVATOARE

1. Intrebari evocatoare

2. Balanta decizionala

3. Elaborarea

4. Utilizarea extremelor

5. A privi in urma

6. A privi inainte

7. Analiza obiectivelor

8. Paradox
1. Intrebari evocatoare

1. Recunoasterea problemei
• Ce va face sa ganditi ca asta ar fi o problema?
• Ce dificultati ati intalnit in legatura cu consumul de droguri?
• In ce fel credeti ca dvs. sau alte persoane sunt afectate de faptul ca beti?
• In ce fel uzul de tranchilizante va impiedicat sa faceti ceea ce doreati sa faceti?
2. Preocuparea
• Care ar putea fi considerate de dvs. sau de ceilalti motive de preocupare in legatura cu felul in care
beti?
• Ce va preocupa in legatura cu faptul ca luati droguri? Ce credeti ca vi se va intampla?
• Ce credeti despre faptul ca jucati?
• Cat de tare va preocupa?
• In ce fel va preocupa acest lucru?
• Ce credeti ca se va intampla daca nu realizati o schimbare?
3. Intentia de schimbare
• Faptul ca sunteti aici inseamna ca cel putin o parte din dvs. crede ca a venit momentul sa faceti ceva.
• Care sunt motivele dvs. pentru schimbare?
• Daca ati avea reusita suta la suta si lucrurile ar iesi exact cum doriti, ce-ar putea sa se intample?
• Ce va face sa credeti ca ar trebui sa continuati sa beti ca si pana acum?
• Si ce-mi puteti spune despre contrariu? Ce va face sa credeti ca a venit momentul sa va schimbati?
• Ce credeti in acest moment despre felul in care jucati?
• Care sunt avantajele de a realiza o schimbare?
• Inteleg ca va simtiti prins in cursa. Ce trebuie sa schimbati?
4. Optimism
• Ce va face sa credeti ca daca decideti sa faceti o schimbare o veti și putea face?
• Ce va face sa credeti ca va veti putea schimba daca doriti?

2. Balanța decizională (vezi capitolul 5)

3. Elaborarea – invitarea pacientului la a descrie în detaliu experiența sa

P: Unul dintre lucrurile pe care le consider o problema sunt banii.

T: In ce fel constituie acest lucru o problema pentru dvs.?
P: Pentru ca am cheltuit multi bani pe droguri si nu mi-am platit datoriile.
T: Dati-mi un exemplu.
P: In ultima saptamana am cheltuit 2000 de lei. Am făcut împrumuturi pentru a cheltui si
continui sa cheltuiesc.
T: Si cantitatea continua sa creasca. Cum altfel va mai sunt banii o problemă pentru
dumneavoastră?
P: Fac lucruri fara sens cand sunt intoxicat.
T: De exemplu...
P: Un ceas. Odata mi-am cumparat un ceas fantastic. Cel putin credeam ca este un ceas
foarte bun. M-a costat mult și nici un aveam nevoie de el.
T: Cat de mult te preocupa aceasta problema cu banii?
P: A inceput sa fie o problema mare. Deja sunt persoane care vin sa ma caute, sa ma
sune, sa-mi trimita scrisori neplacute. Trebuie sa fac ceva.
T: Si te gandesti ca consumul de droguri face parte din problema pe care o ai cu banii.
P: Destul de mult. Da.
4. Utilizarea extremelor

• Ce va preocupa cel mai mult?

• Care sunt cele mai rele lucruri care vi s-ar putea intampla daca nu va schimbati?
• Care credeti ca sunt cele mai rele lucruri care vi s-ar putea intampla daca continuati sa va
comportati in felul in care ati ajuns sa va comportati pana acum?

5. A privi in urma

• Va amintiti vremurile cand treburile mergeau bine? Ce s-a schimbat?

• Cum erau lucrurile inainte sa incepeti sa beti atat? Cum erati dvs. atunci?
• Spuneti-mi cum v-ati cunoscut, ce v-a atrás la partenera dumneavoastră? Cum erau atunci
lucrurile?
• Care sunt diferentele dintre dumneavoastră acum zece ani si cel de acum?

6. A privi inainte

• Daca decideti sa va schimbati, care sunt sperantele dvs. pentru viitor?

• Cum v-ar placea sa stea lucrurile?
• Inteleg ca va simtiti cu adevarat frustrat in aceste momente. Cum v-ar placea sa se schimbe
lucrurile?
• Care sunt optiunile pe care le aveti acum? Ce vă gândiți sa faceti?
• Cere sunt cele mai bune rezultate pe care vi le-ati putea imagina daca duceti la capat schimbarea?

7. Paradox
Unul dintre lucrurile folositoare ar putea fi acela de a clarifica motivele reale pentru schimbare. V-am auzit
comentand cateva dintre motivele pentru care sunteti reticent la gandul asupra posibilitatilor de a duce la
capat o schimbare, iar acum va voi sugera ceva. Vreau sa sustin o mica discutie cu dumneavoastra. Voi apara
pozitia in care dumneavoastra nu aveti nevoie de schimbare si dumneavoastra veti face tot posibilul sa ma
convingeti de contrariu. Intelegeti? Eu o sa fiu dumneavoastra iar rolul dvs. consta in a ma convinge ca exista
cu adevarat o problema care trebuie analizata si rezolvata. De acord?
INVERSAREA ROLURILOR:

T: Nu inteleg care credeti dumneavoastra ca este problema. Beau atat cat beau si prietenii mei.
P: Beti cu siguranta mai mult decat majoritatea prietenilor dumneavoastra, si probabil unii dintre prietenii
dumneavoastra sunt de asemenea persoane care beau in exces.
T: Dar asta nu inseamna ca avem o problema. Vreau sa spun: ce e rau in a bea alcool?
P: Nu este vorba despre faptul ca a bea ceva este negativ. Dar dumneavoastra sunteti ultimul care plecati de la
petrecere. (in afara rolului)
T: Pai pot sa-l controlez! Pot sa beau toata noaptea si sa nu ma imbat.
P: Dar, ce se intampla ziua urmatoare...?
CAPITOLUL V. Abilități de menținere a schimbării și prevenire a recăderilor

Prevenirea Recăderilor – concepte cheie

Prevenirea Recăderilor (PR) aşază în centrul procupărilor sale conceptul de recădere, văzută ca un proces
normal, parte a evoluţiei spre recuperare a persoanei care alege să-şi schimbe comportamentul de consum. În
Prevenirea Recăderilor, training-ul abilităţilor are drept scop atingerea de către participanţi a următoarelor
obiective:

• înţelegerea recăderii ca un proces;

• identificarea situaţiilor de mare risc, identificarea şi punerea în aplicare a strategiilor de a face faţă
acestora;

• identificarea şi punerea în aplicare a strategiilor de a face faţă craving-ului/poftei;

• implementarea unor planuri de minimizare a consecinţelor negative în caz de alunecare (accident);

• rămânerea în forma de tratament aleasă chiar şi după producerea unei recăderi;

• crearea şi punerea în practică a unui stil de viaţă mai sănătos.

În PR, se consideră că dependența este un fenomen învățat prin:

- Modelare: persoana învaţă să consume prin urmărirea şi imitarea unor figuri semnificative.
- Condiţionare clasică: asocierea repetată dintre anumiţi stimuli şi consumul substanţei creşte
probabilitatea repetării consumului în prezenţa acelor stimuli. De exemplu, dacă o persoană consumă de
fiecare dată când iese de la serviciu, se creează o asociere între terminarea lucrului și consum, asociere
care va fi întărită în timp, prin repetare. Condiționarea clasică se manifestă și în asocierile obișnuite pe
care consumatorul le face cu obiecte, locuri și oameni asociate în timp actului consumului.
- Condiţionare operantă: consumul este întărit prin consecinţele lui; consumul are beneficii imediate
pentru individ, acesta tinzând să repete consumul pentru a reexperimenta consecinţele plăcute. De
exemplu, dacă o persoană consumă când se simte deprimat sau anxios și descoperă că astfel ajunge să se
simtă mai bine, starea de depresie sau de anxietate ajunge să fie asociată cu consumul care devine astfel
o formă de auto-tratare.

Pentru condiționarea clasică, evitarea situației poate duce la slăbirea asocierii (dacă persoana evită să se
oprească să consume după ce a terminat de lucru, după o perioadă nu va mai simți pofta de a consuma la
terminarea lucrului). În schimb, pentru condiționarea operantă este necesară identificarea de strategii active de
a face față, întrucât nu este realist a se putea evita stările afective negative. De aceea, spunem că programele de
PR promovează atât dezvoltarea de strategii de evitare a situațiilor de risc cât și active (moduri de a face față
stărilor emoționale negative, altele decât consumul de substanță).

Un concept central în PR este cel al Situațiilor de Mare Risc. Acestea sunt considerate a fi contexte în
care apare o stare de vulnerabilitate și riscul reluării comportamentului inițial (consumul de substanță)
(Hendershot, 2011). Se estimează că majoritatea factorilor de risc se asociază cu una din următoarele trei
situații:

1. Stările emoţionale negative (frustrarea, furia, anxietatea, tristeţea, depresia, plictiseala);

2. Conflictele interpersonale (în relaţia de cuplu, de rudenie, de muncă, etc.);

3. Presiunea socială. Consumatorul răspunde la influenţa altei persoane sau a unui grup de persoane (cel
mai adesea grupul de egali) care exercită presiune asupra sa pentru a se angaja în comportamentul de
consum.

În absența unor strategii de a face față situațiilor de risc, apare riscul de alunecare și recădere. Recăderile
reprezintă reluarea consumului de substanţă după o perioadă de atingere și menținere a abstinenţei. Ele diferă
astfel de alunecări, acestea reprezentând episoade scurte de reluare a consumului, după care se revine la
abstinenţă.

Situațiile de risc sunt conceptul central al PR, numeroase exerciții și intervenții fiind dedicate identificării
acestora și orientării beneficiarilor către prevenirea lor, recunoaștea acestora când se produc și contracararea lor
prin strategii comportamentale și cognitive eficiente (eventual exersate anterior în cadrul unor jocuri de rol).
Figura 2 descrie conceptualizarea inițială a situațiilor de risc ca punct de cotitură în care consumatorul poate
merge fie spre îmbunătățirea sentimentului său de auto-eficiență prin desfășurarea cu succes a unor strategii
care contracarează situația de risc, fie spre o diminuare a acestuia și recădere, prin apariția unui prim episod de
consum (alunecare) și generalizarea acestuia în cadrul unei gândiri de tip totul sau nimic, cunoscută și sub
numele de efectul violării abstinenței (“dacă tot am consumat, pot să continui, pentru că totul este pierdut”).

Mai nou, modelul a fost îmbunătățit, pe baza teoriei sistemelor și ținând cont de cercetări mai noi care
leagă recăderea de acțiunea unor factori cu influență continuă și stabilă (cum ar fi particularitățile genetice ale
consumatorului, situația sa socială, severitatea sevrajului), respectiv factori cu acțiune fluctuantă (stările
afective, comportamentul de consum, abilitățile de a face față). În acest model, factorii cu influență continuă
(tonici) sunt cei care determină cine sunt consumatorii care sunt cei mai susceptibili la recădere, în timp ce
factorii cu influență fluctuantă (fazici) sunt cei care determină când, în ce context se produce recăderea. Aceste
modificări nu fac decât să sublinieze faptul că recăderea este un proces cu determinare complexă, a cărui
dinamică face parte integrantă din evoluția spre recuperare a consumatorului și nu un final de etapă, un eșec sau
o dovadă de incurabilitate.

Programele de PR includ două tipuri de strategii menite a readuce consumatorul la o situație de recuperare:
strategii specifice, care vizează direct comportamentul de consum și, respectiv, strategii generale, menite a
restructura cadrul mai larg al felului în care consumatorul își organizează viața.

Strategiile specifice includ:

- Identificarea situațiilor de risc

- Gestionarea episoadelor de poftă
- Gestionarea episoadelor de alunecare
- Identificarea și schimbarea structurilor cognitive care mențin consumul și produc recăderea

Strategiile generale vizează schimbări de amploare în viața consumatorului. Acestea pleacă de la observația
conform căreia consumul ajunge, după o perioadă mai lungă de timp să devină parte din stilul de viață a
consumatorului. El ajunge să facă parte dintr-un grup, aderă la o anumită cultură, cu un set de valori și reguli,
într-un cuvânt, comportamentul de consum devine parte din identitatea persoanei care consumă. În acest caz,
oprirea consumului pune persoana în situația unei schimbări dramatice în ce privește structurarea timpului,
relaționarea, valorile personale.

Strategiile generale de a face față includ:

- Schimbarea stilului de viață și orientarea spre activități benefice pe termen lung

- Dezvoltarea de abilități de rezolvare a problemelor și luare a deciziilor
- Gestionarea stresului

Modelul PR folosește o serie de instrumente care ajută participanții să-și conceptualizeze propria experiență în
legătură cu consumul și cu ce a funcționat de-a lungul timpului în reduceerea sau stoparea acestora. Rolul lor
este de a stimula capacitatea de auto-cunoaștere, identificarea propriilor gânduri și emoții care devin modalități
de influențare și modificare în cele din urmă a comportamentului de consum. În plus, responsabilizează
beneficiarul și îi transmite un sentiment de auto-eficiență (am putut în trecut, aș putea din nou acum). De
asemenea, contribuie la personalizarea intervenției. Iată câteva din acestea:

- Balanța decizională: listarea de avantaje și dezavantaje pe termen scurt și lung ale consumului, în
vederea luării unei decizii de schimbare
- Jurnalul situațiilor de risc în care fie s-a produs consumul, fie au fost aplicate cu succes strategii de a
face față: listează situația, gândurile și emoțiile anterioare episodului de poftă, comportamentul care a
urmat (consum sau altceva) și invită persoana să dea o notă subiectivă intensității spisodului de poftă
 - Planul personalizat de urgență: un gând, un comportament și o persoană resursă de apelat în caz de
alunecare, pentru a evita evoluția spre recădere
- Jurnalul trebuie-doresc: listarea activităților dintr-o zi obișnuită și împărțirea acestora în activități pe
care persoana le face cu consum de energie (trebuie) și cele pe care le face cu câștig de energie (doresc)
pentru a releva dezechilibre în stilul de viață.

Modalități de implementare a programelor de tip PR

Programele de PR pot fi implementate în contexte diverse (ambulator, rezidențial), având o structură tematică,
modulară. Deși formatul recomandat de aplicare este cel de grup (un număr optim ar fi între 8 și 10
participanți), rezultate bune pot fi obținute și la aplicarea în ședințe individuale.

Este recomandată aplicarea separată la consumatori de alcool, respectiv droguri, întrucât există diferențe
culturale prea mari între consumatorii de substanțe psihoactive legale versus ilegale.

Persoanele cărora intervenția le este recomandată sunt consumatorii problematici de substanță, cu o severitate
medie a dependenței, fără probleme grave de sănătate mintală (psihoze, demențe, tulburări grave de
personalitate) sau somatice (ciroză decompensată, cancer), stabili din punct de vedere al situației sociale (au un
adăpost și o sursă de venit care să le asigure subzistența) și care posedă un nivel de instrucție minim (scris-citit).

Date de eficiență

O trecere în revistă a rezultatelor studiilor de eficiență a modelului Prevenirii Recăderilor a extras următoarele
afirmații (Hendershot, 2011):

- La 12 luni după întreruperea consumului de substanță (nicotină, alcool, droguri), în absența unei
intervenții, rata recăderilor este de 80 - 95%
- PR este eficientă în reducerea consumului de substanță și îmbunătățirea funcționării psiho-sociale
- PR este eficientă indiferent de modalitatea de implementare (de grup sau individual) sau de mediul unde
este oferită (rezidențial sau ambulator)

O meta-analiză care a inclus 26 de studii, însumând 9504 participanți a conchis că PR este eficientă în reducerea
consumului de substanță și îmunătățirea funcționării psihosociale (Irvin, 1999).

Direcții de dezvoltare a modelului PR

În ultima decadă, s-au înregistrat următoarele evoluții ale modelului propus iniția în anii ’80:
 - Aplicarea PR și în alte domenii decât consumul problematic de substanțe psihoactive, în lucrul cu cei
care au comis infracțiuni sexuale, în tratamentul depresiei, în lucrul cu cei care doresc să țină o dietă sau
să urmeze un program de exerciții fizice, pentru combaterea efectelor sedentarismului
- Adăugarea unei componente de mindfulness, în special în zona gestionării senzației de poftă.
Participanții sunt instruiți să vizualizeze pofta ca un val care crește și apoi trece și să nu se lase copleșiți
de forța acestuia, ci să-l vizualizeze de la distanță (să facă surfing)
- Identificarea unor factori genetici care pot proteja sau, dimpotrivă, pot agrava riscul de recădere fie prin
afectarea răspunsului la tratamentul medicamentos, fie prin afectarea menținerii abstinenței (pornind de
la o anumită structură genetică, un consumator abstinent poate să evalueze o substanță, de exeplu
cannabisul, ca având o valoare de gratificare mai mare decât altul care nu posedă aceași structură
genetică), fie prin afectarea anumitor trăsături care pot să influențeze comportamentele adictive (de
exemplu, impulsivitatea, căutarea noului sau capacitatea de a exercita auto-control prin funcțiile
cognitive)

Astfel, Prevenirea recăderilor este un model de intervenție în tulburările legate de consumul de substanță
prezent în totalitate sau pe componente în oferta de servicii a majorității centrelor de tratament. Aceasta se
datorează atât eficienței sale dovedite, cât și ușurinței în aplicare și felului în care răspunde, personalizat,
nevoilor și particularităților beneficiarilor. Modelul a fost îmbunătățit de-a lungul timpului și i s-au adăugat
componente noi, pentru a-i spori eficacitatea și a ține cont de specificul anumitor categorii de consumatori.
Structura unui program minimal de Prevenire a Recăderilor

Prezentăm mai jos structura pe ședințe a unui program de PR centrat pe dezvoltarea de abilități și strategii
specifice. În funcție de resursele de timp, se pot adăuga și alte tematici cum ar fi gesionarea emoțiilor, a
presiunii grupului, petrecerea timpului liber, luarea deciziilor, etc.

Ședința 1 - Prezentarea membrilor grupului, stabilirea regulilor, alegerea obiectivului personal de

schimbare
Ședința 2 - Balanța decizională și reconfirmarea obiectivului personal de schimbare
Ședința 3 - Situațiile de mare risc
Ședința 4 – Pofta de consum
Ședința 5 – Alunecare și recădere. Planul de urgență.
Ședința 6 – Încheierea programului.

Ședința 1. Obiective specifice ale acestei ședințe

• Să faciliteze procesul de formare a grupului (prezentarea participanților și regulile grupului);

• Să transmită participanților modelul general de prevenire a recăderilor (teme, metode);

• Să faciliteze stabilirea obiectivelor individuale ale pacienţilor;

• Să prezinte caietul de lucru şi modul de completare a jurnalului

Facilitatorii vor acorda o atenție sporită următoarelor elemente:

Imaginea personală a facilitatorilor, cu păstrarea unei linii de mijloc între a fi prea accesibili și prietenoși sau
prea distanți și reci. Tot ceea ce așteptăm de la participanți să facă sau să fie trebuie mai întâi să facem sau să
fim noi (punctuali, atenți, disponibili, ordonați). Tot aici intră și imaginea interacțiunii dintre facilitatorii
grupului. Este ok să existe consultări între cei doi, chiar în timpul grupului (de exemplu, ”ce propui să facem în
continuare?” sau ”m-am încurcat un pic, mă ajuți?”) – pentru că acestea vor modela un comportament de
colaborare și relaționare pentru participanți.

Gestionarea limitelor grupului. Exemple de limite: ora de începere, durata fiecărei ședințe de grup, regulile
agreate în grup (confidențialitate, non-violență, telefoane mobile închise, etc). Există posibilitatea încălcării
flagrante a unei limite (de exemplu, un participant apare intoxicat la ședință), dar cel mai adesea vorbim de
”microinfracțiuni” – persoana vine cu 5 minute mai târziu sau răspunde la telefon argumentând că e ceva foarte
urgent. Facilitatorii vor confrunta blând, dar ferm aceste comportamente, reamintind participanților cele agreate
(bineînțeles, coordonatorii trebuie să respecte ei înșiși aceste reguli!)

Gestionarea proceselor de grup, acordând atenție felului în care se structurează relațiile între participanți, pe
de o parte, și între participanți și facilitatori, pe de altă parte. Avantajul derulării unui grup cu doi facilitatori
constă în posibilitatea de a împărți sarcinile: unul derulează activitățile, celălalt are în grijă observarea
proceselor de grup (această împărțire poate să fie stabilă de-a lungul programului sau rolurile se pot schimba de
la o ședință la alta sau chiar în cadrul aceleiași ședințe). În orice grup vor fi participanți mai extrovertiți, care
vorbesc mai ușor și alții mai timizi, mai închiși în sine. Primii sunt importanți în prima parte, sunt cei care ”ațâță
focul”, deschid discuțiile, stimulează nivelul de energie al grupului. Este important totuși ca aceștia să nu
monopolizeze toată atenția facilitatorilor. Cei mai tăcuți trebuie încurajați blând să vorbească, iar orice încercare
de ridiculizare sau corectare din partea altor participanți mai ”guralivi” trebuie temperată.

Facilitatorii sunt liderii de drept ai grupului, ei au responsabilitatea și autoritatea necesare. În acest context, pot
apărea diverse comportamente care relevă modurile preferate ale fiecărui participant de a se raporta la o
persoană în poziție de autoritate – unii pot fi submisivi și să încerce să capete bunăvoința ”șefului” cu diferite
servicii (de exemplu, ”să deschid fereastra, doamnă, vă e prea cald?”) sau, dimpotrivă, să încerce să-i conteste
autoritatea, erijându-se în lider informal (”noi credem că e mai bine să nu facem vinerea asta, că mâine e
sărbătoare”). Este important ca răspunsul dat să sublinieze linia de demarcație între facilitatori și participanți
(”mulțumesc, o deschid eu dacă am nevoie” sau ”tu crezi asta, ceilalți încă nu știm ce cred pentru că nu i-am
întrebat”). Uneori, aceste procese sunt destul de subtile și destul de ușor de trecut cu vederea în iureșul
activităților și discuțiilor, mai ales că timpul nu e foarte lung. De aceea, este important să vă alocați 10-15
minute după fiecare grup pentru a schimba impresii despre ce s-a întâmplat pe durata întâlnirii. Uneori, cineva
din afara procesului de grup (coleg, superior) poate oferi o opinie valoroasă atunci când suntem prea aproape de
un proces pentru a-l vedea clar.

Activităţi ședința 1.
• Prezentarea facilitatorilor
• Prezentarea individuală a participanţilor – membri ai grupului
• Prezentarea generală a programului de prevenire a recăderilor de către facilitatori (temele abordate în
program, structura şedinţelor)
• Stabilirea regulilor de bază şi a regulilor grupului (membrii grupului îşi dau acordul pentru respectarea
regulilor propuse de facilitatori; formulează şi agreează alte reguli suplimentare)
• Stabilirea obiectivelor individuale (abstinenţă sau consum controlat). Obiectivele pot fi renegociate
ulterior (de exemplu, trecerea de la consum controlat la abstinență)
• Prezentarea modului de completare a jurnalului
 • Formularea concluziilor de către facilitatori și evaluarea activității de către participanți

Exemplu foaie flipchart cu regulile grupului

1. Păstrăm confidenţialitatea! Opiniile celorlalţi participanţi sau opiniile personale cu privire la
ceilalţi membri ai grupului nu se discută în afara grupului.
2. Venim la întâlnirile grupului fără să fi consumat alcool/ alte substanţe
3. Telefoanele mobile pe modul Silent
4. Ascultăm şi respectăm toate opiniile celorlalţi, chiar dacă nu coincid cu cele proprii. Totuşi, ne
putem exprima dezacordul, folosind un limbaj decent.
5. Vorbim pe rând! Intervenim doar când a terminat de vorbit celălalt.
6. Ne implicăm activ
7. Ne facem tema pentru acasă.
8. Participăm la toate întâlnirile grupului şi suntem punctuali.
9. Ne respectăm (nu ne înjurăm, nu ne jignim, nu ne lovim, nu ne provocăm unii pe ceilalţi)
10. Alte reguli propuse de grup…

Obiectivele participanților trebuie să fie SMART (Specifice, Măsurabile, Accesibile, Realiste și încadrate în
Timp). Un obiectiv de tip ”consum 0 (abstinență) timp de 6 luni” este SMART, la fel și un obiectiv de tip
”consum de maxim 2 beri pe zi și cel puțin o zi pe săptămână când nu beau deloc”. Un obiectiv de tip ”să beau
mai puțin” nu e SMART și nu poate fi obiectivul final.

Ședința 2. Obiective specifice ale acestei ședințe:

• Să realizeze în grup o balanţă decizională;

• Să faciliteze efectuarea balanţelor decizionale individuale ale participanţilor;

• Să faciliteze înțelegerea dependenței ca un dezechilibru între decizia pe termen scurt și decizia pe termen
lung cu privire la consumul de substanță;

• Să definitiveze și să reîntărească obiectivul de schimbare stabilit în ședința anterioară;

Efectuarea unei balanţe decizionale la începutul unui program de prevenire a recăderilor are următoarele
obiective:

 clarificarea ambivalenţei participantului faţă de renunţarea la substanţă (modificarea comportamentală

propusă)
  ajută participantul să pună într-o perspectivă mai largă consecinţele comportamentului de consum

 oferă clienţilor un instrument valoros pe care îl vor putea folosi singuri mai târziu, pentru a se auto-
motiva

 identificarea ariilor în care substanţa are rol de mecanism de coping şi orientarea intervenţiilor ulterioare
spre identificarea unor strategii pentru a obţine efectul respectiv, altele decât consumul de substanţă,

 oferă participanţilor un prilej de a vorbi deschis despre experienţele lor pozitive şi negative cu substanţa
de abuz, stimulează interactivitatea şi relaţionarea între membrii grupului proaspăt format, creşte
calitatea procesului de grup.

Activităţi
• Verificarea temei pentru acasă (completarea jurnalului de consum. Dacă pacientul este internat, poate să
completeze jurnalul unei zile anterioară internării, când consuma).
• Prezentarea temei ședinței curente
• Realizarea unei balanțe decizionale comune a grupului (fiecare participant contribuie cu exemple de
avantaje și dezavantaje ale consumului, pe termen scurt și lung și unul dintre facilitatori le notează pe
flipchart)
• Discutarea balanței decizionale rezultate din exercițiul de grup anterior
• Reconfirmarea obiectivelor individuale (abstinenţă sau consum controlat).
• Prezentarea temei pentru acasă – realizarea unei balanțe decizionale pe o activitate plăcută – de exemplu
sport, pescuit, etc.
• Formularea concluziilor de către facilitatori și evaluarea activității de către participanți

Ședința 3. Obiective specifice ale acestei ședințe

• Să faciliteze o discuţie de grup pe tema situațiilor de mare risc;

• Să prezinte principalele categorii de situaţii de risc;
• Să faciliteze o discuţie de grup pe tema strategiilor care au funcționat în trecut;
• Să prezinte paşii generali ai unei strategii de a face față situației de risc;
• Să prezinte alte strategii care ar putea fi folosite în a face faţă unor situaţii de risc;
Aceasta este ședința în care participanții se familiarizează cu modelul situațiilor de risc și încep să-și identifice
propriile elemente care particularizează consumul lor de substanță (fiecare are propriile sale situașii de risc).
O situaţie de (mare) risc este definită în sens larg ca orice situaţie care presupune o ameninţare la adresa
sentimentului de control al participantului şi creşte riscul potenţialei recăderi. În absenţa abilităţilor specifice
de a face faţă, cel mai obişnuit răspuns la o situaţie de mare risc este reluarea consumului.

În perioada imediat următoare implementării schimbării, fostul consumator recurge în principal la strategii de
evitare (a persoanelor, locurilor şi obiectelor care se pot constitui în situaţii de risc şi factori activatori ai
poftei). Strategiile de evitare sunt în special de folos atunci când persoana reuşeşte să identifice semnalele care
pot anticipa o situaţie de risc. Exemple de strategii de evitare: știe că vine ziua de naștere a unui prieten și alege
să plece cu familia din localitate sau în ziua de salariu își stabilește o întâlnire imediat după program sau evită
un drum pe care se găsește localul unde de obieci făcea abuz.

Pe măsură ce schimbarea este consolidată şi persoana acumulează abilităţi de a face faţă, strategiile
active sunt aplicate tot mai mult. Strategiile active sunt de natură comportamentală şi cognitivă. Creşterea
probabilităţii ca participantul să le aplice într-o situaţie de risc se face prin formularea unor planuri în cadrul
grupului, exersarea acestora în cadrul jocurilor de rol şi prin evaluarea pozitivă pe care participantul o face în
urma unei situaţii de risc în care a folosit cu succes strategia respectivă. Exemple de strategii active
comportamentale: spune nu, când i se oferă de băut, roagă un prieten neconsumator să-l însoțească într-o
situație riscantă. Exemple de strategii active cognitive: se gândește la ce are de pierdut dacă cedează și
consumă, formulează niște gânduri de aoto încurajare, își imaginează cum se va simți a doua zi dacă va fi
rezistat.

Activităţi

• Verificarea temei pentru acasă

• Prezentarea temei ședinței curente

• Discuție de grup (brainstorming) pe tema SMR - fiecare participant contribuie cu exemple de situații
în care, în trecut, a consumat cel mai adesea. În special sunt importante din punctul de vedere al
prevenirii recăderilor situațiile în care, un participant a consumat deși își propusese să nu consume

• Principalele categorii de SMR – facilitatorul care a condus discuția prezintă punctul de vedere oficial
al modelului PR care spune că aproape 75% din toate situațiile de risc se regăsesc în 3 categorii
principale – emoțiile negative (tristețe, furie, anxietate), conflictele interpersonale (mai ales cu persoane
apropiate) și, respectiv, presiunea grupului. Ideal, situațiile culese pe flipchart ar trebui să prezinte o
situație asemănătoare, majoritatea încadrându-se în aceste 3 categorii. Participanții sunt îndemnați să-și
noteze SMR auzite în grup care li se par apropiate de experiența lor

• Discuție de grup (brainstorming) pe tema strategiilor care au funcționat în trecut - fiecare

participant contribuie cu exemple de situații în care, în trecut, a trecut printr-o SMR și nu a consumat.
 Pot fi strategii comportamentale (de exemplu, ”am spus că sunt cu mașina” sau ”am plecat mai repede
de la petrecere” sau cognitive – ”mi-am spus că nu consum și n-o să consum, că nu e mai tare drogul
decât mine”). Participanții sunt îndemnați să-și noteze în caiet strategiile auzite în grup care li se par
eficiente pentru ei

• Joc de rol în care sunt exersate 1 – 2 strategii enunțate anterior pentru SMR - se reconstituie
situația de risc cu ajutorul celorlalți participanți (de exemplu, o întâlnire cu prietenii sau o ceartă acasă
cu soția) sau este oferita o situatie tip scenariu și participantul trebuie să demonstreze punerea în practică
a strategiilor, astfel:
• Timpul 1: persoana descrie situația în detaliu, se aleg participanții și se detaliază rolurile acestora
(facilitatorii nu vor juca personaje din jocul de rol!)
• Timpul 2: se stabilește dinainte ce strategii va folosi persoana
• Timpul 3: se execută jocul de rol
• Timpul 4: se primește feed back de la ceilalți participanți și de la facilitatori (se subliniază atât ce
a fost convingător și ce nu)
• Timpul 5: se reface jocul de rol ținând cont de sugestiile primite

• Prezentarea temei pentru acasă

• Formularea concluziilor de către facilitatori și evaluarea activității de către participanți

Dacă unul dintre facilitatorii grupului are sau a avut un consum problematic de o substanță (de exemplu fumat
sau ciocolată sau facebook) poate să ia în considerare oferirea de exemple din experiența personală pentru a-i
ajuta pe participanți să înțeleagă mai ușor conceptul de SMR. Încurajați participanții să genereze cât mai multe
posibile strategii, ideal minim 2 per SMR. Șansele de a face față cu succes unei SMR cresc proporțional cu
numărul de strategii aflate la dispoziția consumatorului.

Uneori participanții pot să nege că ar mai avea situații de risc fie pentru că se tem să nu fie considerați
nemotivați sau din alte motive. Puteți să le solicitați să se gândească la o perioadă anterioară și să numească
situațiile de risc cu care se confruntau atunci. O situație specială o creează consumatorii care nu au dependență
(nu consumă zilnic), ci au un consum abuziv episodic (binge) – consumă foarte mult o perioadă scurtă de timp,
după care revin la abstinență sau un consum social. Pentru aceștia, situația de risc este cea de dinaintea
consumului abuziv (o petrecere, o stare de stress).

În cazul celor care au oprit deja consumul, recomandarea pentru ei este să se gândească la perioada când
consumau și să răspundă la exerciții cu ce era valabil pentru ei atunci.
Ședința 4. Obiective specifice ale acestei ședințe

• Să faciliteze o discuţie de grup despre experienţa participanţilor în legătură cu senzaţia de poftă

(craving);

• Să corecteze percepţiile eronate cu privire la pofta de consum (craving);

• Să realizeze în grup câte o analiză a unei situaţii în care pofta a condus la consum şi, respectiv, a unei
situaţii în care persoana a făcut faţă craving-ului fără a consuma;

• Să faciliteze formularea de către participanţi a unor strategii alternative la cele evidenţiate (strategii
comportamentale – ”ce fac în caz de poftă?” sau cognitive – ”ce aș putea gândi în caz de poftă?”);

• Să prezinte alte strategii care ar putea fi folosite în a face faţă craving-ului;

Pofta de consum (craving-ul) este elementul definitoriu al dependenței de substanțe, în special ceea ce se
numește dependență psihologică. Aceasta se manifestă printr-o poftă intensă de consum, de obicei declanșată
de factori externi (oameni, locuri sau lucruri asociate consumului sau imagini ale substanței însăși) sau interni
(amintiri, imagini, vise). Pofta este trăirea cel mai ades asociată cu recăderea și de aceea gestionarea ei cu
succes de către participanți este un element esențial al prevenirii recăderilor. Persoana este cuprinsă de o dorință
tot mai mare de a consuma. Manifestările fiziologice asociate poftei sunt de mică intensitate (ușoară stare de
agitație și neliniște, salivație – ”îmi lasă gura apă”) însă psihologic persoana resimte un disconfort înemnat.
Consumul face să dispară pofta, dar antrenează consumatorul într-o alunecare și, posibil, recădere. Episoadele
de poftă survin cel mai frecvent și sunt mai intense la începutul perioadei de abstinență, devenind tot mai rare și
mai slabe cu trecerea timpului. Totuși, este posibil ca episoade de poftă să apară după luni și chiar ani de
abstinență, mai ales în situații cu un nivel mare de stres (de exemplu, un deces în familie) sau legate de
comportamentul de consum (reîntâlnirea cu un vechi prieten). Pentru consumatorii de alcool de tip binge
(episoade de câteva zile de consum abuziv, în cantități foarte mari, urmate de perioade relativ mari – săptămâni,
luni – de abstinență sau consum neproblematic) pofta nu va fi un fenomen ușor de recunoscut sau identificat. În
aceste cazuri, dependența fizică și psihică nu se manifestă sau sunt foarte reduse, pentru că perioada de consum
este mică. Consumul este declanșat mai ales de factori situaționali (rămân singuri acasă, au o perioadă dificilă la
lucru) sau interni (stare psihică proastă, stress). Intervenția se va concentra în cazul lor pe identificarea acestor
factori declanșatori (situațiile de risc) prin analizarea episoadelor anterioare.

Dependența fizică sau fiziologică se referă la ansamblul de semne și simptome pe care organismul le manifestă
atunci când substanța lipsește (sevraj) – de exemplu, tremor al degetelor, stare de rău, agitație, neliniște,
transpirații în cazul alcoolului sau stare asemănătoare gripei, dureri musculare, anxietate, în cazul opiaceelor.
Aceste manifestări apar foarte repede după scăderea sau încetarea consumului și sunt diminuate sau dispar dacă
persoana reia consumul. După instalarea abstinenței, ele durează de obicei nu mai mult de câteva săptămâni.
Asistarea medicală a sevrajului ușurează foarte mult intensitatea acestuia. În cazul alcoolului, sevrajul poate fi
letal la unii pacienți (cei cu boli severe asociate, vârstnici, cei care au prezentat anterior complicații ale
sevrajului – convulsii sau delirium tremens).

Activităţi
• Verificarea temei pentru acasă
• Prezentarea temei ședinței curente
• Discuție de grup pe tema poftei - Facilitatorul va invita participanții să vorbească despre experienţa lor
în ceea ce priveşte pofta/nevoia de consum. Fiecare participant contribuie cu exemple de moduri de a
trăi senzația de poftă.
• Corectarea percepțiilor eronate cu privire la pofta de consum
o Mitul poftei continue. Pofta este o reacţie scurtă, nu o senzaţie continuă. Senzaţia de poftă
durează o perioadă limitată în timp, având o evoluţie ondulatorie, cu un început, o pantă
ascendentă, un maxim sau un vârf, un traseu descendent şi un sfârşit. Gândurile despre senzaţiile
experimentate sunt cele care menţin pofta la un nivel ridicat sau o fac să revină în mod frecvent.
Gândurile alternative pot scădea probabilitatea consumului. Dacă un participant reuşeşte să nu
consume în momentul de maximă intensitate a poftei, va observa o scădere a intensităţii acesteia.
Consecutiv amânării, urmează creşterea încrederii în sine, în capacitatea personală de a rezista
poftei.
o Mitul poftei care apare din senin. Pofta nu apare din senin, ci ca urmare a expunerii
consumatorului la o serie de factori activatori interni sau de mediu. De aceea, un aspect
important legat de prevenirea recăderilor îl reprezintă identificarea factorilor declanşatori ai
poftei. Odată identificaţi participantul poate apela la strategii de evitare sau de active de a face
față poftei. Cea mai eficientă cale de identificare a factorilor declanşatori este auto-
monitorizarea.
o Mitul poftei ca o senzaţie care creşte la infinit şi care îl va „înghiţi” pe participant. Informaţiile
despre limitarea în timp şi pattern-ul de evoluţie al poftei pot fi de folos.

• Discuție de grup pe tema strategiilor care au funcționat în trecut - fiecare participant contribuie cu
exemple de situații în care, în trecut, a experimentat poftă și nu a consumat.
• Prezentarea temei pentru acasă – Participanții sunt îndrumați să completeze până la următoarea
întâlnire ce ar putea funcționa pentru ei în caz de poftă – un comportament, un gând, o persoană pe care
ar putea-o suna.
• Formularea concluziilor de către facilitatori și evaluarea activității de către participanți.
Ședința 5. Obiective specifice ale acestei ședințe

• Să faciliteze participanților identificarea factorilor precipitanţi sau favorizanţi ai alunecării;

• Să faciliteze un brainstorming pe tema strategiilor care ar putea funcţiona într-o situaţie de alunecare;

• Să prezinte conceptul de plan de urgenţă;

• Să realizeze cu participanţii una sau mai multe analize ale unor situaţii de alunecare (care s-au
transformat sau nu într-o recădere);

• Să prezinte alte strategii care ar putea fi folosite în a face faţă unei alunecări;

Un mod de a privi ședința despre recădere este comparația cu purtarea centurii de siguranță în timpul
condusului – nu înseamnă că ne așteptăm sau ne dorim să avem un accident, este însă o măsură de prevedere
valoroasă. De fapt, este de ajutor pentru beneficiari să vorbim despre alunecare/recădere, pentru a diminua din
anxietatea pe care acest aspect al dependenței îl suscită (potrivit butadei că de ce te temi, de aceea nu scapi). De
fapt, recăderea este o experiență integrantă a recuperării dintr-o dependență, majoritatea oamenilor recăzând de
mai multe ori înainte de a reuși desprinderea definitivă. De exemplu, se estimează că, în medie, un dependent de
nicotină va avea între 8 și 11 încercări nereușite, înainte de a avea succes. Fiecare episod de recădere conține
informație valoroasă despre situațiile de risc, abilitățile și resursele pacientului, precum și elementele care
trebuie întărite pe viitor, pentru a reduce riscul recăderii. Este esențială reîncadrarea recăderii din eșec și dovadă
de slăbiciune în experiență obișnuită cu care se confruntă imensa majoritate a persoanelor dependente de
substanță în drumul spre recuperare și o oportunitate de învățare! Cel mai probabil, oamenii din grup au avut
deja mai multe încercări nereușite de a-și controla consumul de substanță (să bea mai puțin, să consume mai rar
sau deloc). Discuția despre recădere se va referi la aceste încercări și va extrage informația utilă din ele. Planul
în caz de alunecare nu înseamnă că alunecarea este dezirabilă, ci că este posibilă!

Activităţi
• Verificarea temei pentru acasă
• Prezentarea temei ședinței curente
• Discuție de grup pe tema alunecării/recăderii și a factorilor precipitanți ai acestora - Facilitatorul
va invita participanții să vorbească despre experienţa lor în ceea ce priveşte episoadele de recădere.
Fiecare participant contribuie cu exemple din experiența personală.
• Discuție de grup pe tema strategiilor posibile în caz de alunecare
• Joc de rol în care sunt exersate 1 – 2 strategii enunțate anterior pentru un episod de alunecare
 • Prezentarea temei pentru acasă – Participanții sunt îndrumați să completeze până la următoarea
întâlnire (sau în ședință dacă este timp) ce ar putea funcționa pentru ei în caz de alunecare – un
comportament, un gând, o persoană pe care ar putea-o suna
• Formularea concluziilor de către facilitatori și evaluarea activității de către participanți.

Ședința 6. Obiective specifice ale acestei ședințe

• Să conducă un exercițiu de feed back pozitiv colectiv;
• Să faciliteze o discuţie de grup despre încheierea procesului de grup;
• Să discute despre posibilitatea unei întâlniri de follow-up, completarea chestionarului post-intervenție;
Pentru unii beneficiari, participarea la acest modul va fi una din puținele situații din viața lor în care au dus o sarcină la
bun sfârșit. De aceea, este important să fie felicitați în această ședință care încheie programul. Această ședință conține
un exercițiu extrem de important – oferirea și primirea de feed back pozitiv (meritat), o experiență rară sau absență
pentru unii participanți, obișnuiți cu a primi și oferi doar (auto)critici.

Activităţi
• Verificarea temei pentru acasă
• Prezentarea temei ședinței curente
• Discuţie despre încheierea procesului de grup - ce a funcționat mai bine sau mai rău, ce ar mai fi fost
bine să fie, ce iau cu ei, cum consideră că i-a schimbat, dacă per total o consideră o experiență mai
degrabă bună sau nu.
• Exercițiu de feed back colectiv - Participanţilor li se distribuie câte o foaie de hârtie A4 goală pe care
sunt rugaţi să-şi scrie numele, apoi să-şi deseneze conturul mâinii. Fiecare foaie va trece apoi pe la
fiecare participant, cu sarcina ca fiecare să scrie un lucru (în interiorul conturului desenat al palmei) pe
care îl apreciază la posesorul foii. Se va avea în vedere să fie doar lucruri pozitive, pe care le-au observat
la acea persoană pe parcursul programului.
• Follow-up – în funcție de cele decise în cadrul serviciului, anunțați intenția de a organiza o întâlnire de
follow up (individuală sau, dacă este posibil organizatoric, de grup).

Anexa nr. 1 – fișă participanți

„Ce îmi propun în legătură cu consumul meu de alcool” Încercuiți obiectivul vostru cu privire la consum:
□ Doresc să renunț complet la consum
□ Doresc să reduc consumul de alcool
□ Am redus deja consumul de alcool și vreau să mențin acest nivel
 □ Nu pot lua încă o hotărâre cu privire la consum.
□ Am renunțat deja la consum și vreau să mențin abstinența

În cazul în care optezi pentru renunțarea sau reducerea consumului, te rugăm completează în continuare:
Consumul meu de alcool va fi:
• Cantitate maximă pe care îmi propun să o consum într-o zi _____________
• Cantitate maximă pe care îmi propun să o consum într-o săptămână _______
• Număr de zile în care îmi propun să nu consum într-o săptămână ______

Începând din data de (AZI sau o dată anterioară)____________ și cel puțin până la data de ___________

Felicitări: acum ştii precis ce îţi propui cu privire la consum, ai un obiectiv!

Acum te rugăm să te gândeşti la acest obiectiv şi să stabileşti:

Cât de important este pentru tine să reuşeşti să atingi acest obiectiv? Acordă-ți o notă de la 1 la 10 și încercuieşte cifra corespunzătoare pe
scala de mai jos, în care “1” reprezintă “deloc important”, iar “10” reprezintă “extrem de important” .
Deloc important Putin important Destul de important Foarte important
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Care sunt motivele pentru care ai bifat cifra aleasă și nu 1? Notează-le mai jos:
______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Ce încredere ai că vei reuşi să îndeplineşti acest obiectiv? Acordă-ți o notă de la 1 la 10 și încercuieşte cifra corespunzătoare pe scala de mai
jos, în care “1” reprezintă “nu am deloc încredere”, iar “10” reprezintă “am maxim de încredere”,.
Nu am deloc încredere Am maxim încredere
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Care sunt motivele pentru care ai bifat cifra aleasă și nu 1? Notează-le mai jos:
______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Anexa nr. 2 – fișă participanți

JURNALUL DE CONSUM ŞI SITUAŢII DE RISC

ZI / Situaţie GÂNDURI Sentimente POFTA COMPORTAMENT

DATA, (unde, cu cine, (gânduri despre a (furie, frică, (0 - 10) (consum / altceva)
ORA ce făceam) consuma, gânduri despre tristeţe, vină,
a nu consuma, alte ruşine etc.)
â d i)
Anexa nr. 3 – fișă participanți

Chestionarul de evaluare a ședinței

Chestionar evaluare activitate de către participanţi

Te rugăm să citeşti cu atenţie afirmaţiile de mai jos şi să evaluezi întâlnirea noastră de azi prin
încercuirea variantei care se potriveşte cel mai bine felului în care te-ai simţit, ţinând cont de faptul că “1”
reprezintă “ total dezacord”, iar “10” reprezintă “acord total” .
1. În această întâlnire m-am simțit respectat de consilier
total dezacord acord total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. În această întâlnire m-am simțit respectat de ceilalți membri ai grupului
total dezacord acord total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Mi s-a părut interesantă tema acestei întâlniri
total dezacord acord total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Mi-au plăcut activitățile (exercițiile, discuțiile, jocurile de rol, etc) din această întâlnire
total dezacord acord total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Consider că această întâlnire a fost utilă pentru mine
total dezacord acord total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Sugestiile mele pentru îmbunătățirea activității sunt :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Anexa nr. 4 – fișă participanți

Balanța decizională

CONSUMUL de _________________ are pentru mine următoarele

AVANTAJE DEZAVANTAJE
SCURT
TERMEN
LUNG
TERMEN
Anexa nr. 5 – fișă participanți

SITUAȚIILE DE MARE RISC

În grup veţi discuta despre situaţiile de risc. Veţi observa că fiecare persoană are un număr limitat (2 – 5) de
situaţi de risc care sunt foarte personale. Pe acestea le vom numi situaţii de mare risc.

Este important să identificaţi aceste situaţii, deoarece, în felul acesta, le puteţi preveni şi lua măsuri la
timp!

SITUAŢIILE DE RISC SOLUȚIILE / STRATEGIILE

Într-o Situație de Mare Risc, m-ar ajuta să fac
sau să gândesc următoarele:
Anexa nr. 6 – fișă participanți

Graficul evoluției poftei.

Anexa nr. 7 – fișă participanți

Elaboraţi-vă propriul PLAN DE URGENȚĂ pentru a face faţă unui episod de alunecare. Puteţi printa pe
un cartonaş sugestiile care funcţionează pentru voi, pentru a le putea avea mereu la îndemână.
 În caz de ALUNECARE / URGENȚĂ

Fac următoarele:

Un gând care mă poate ajuta:

Pe cine contactez:
Anexa nr. 8 – fișă participanți

Exercițiu. Lucruri bune pe care ceilalți le-au observat la mine, în perioada desfășurării programului de
Prevenirea Recăderilor

Desenați mai jos conturul propriei mâini. Semnați foaia, ca ceilalți să știe despre cine este vorba. În final, foaia
se va întoarce la dumneavoastră.

Fiecare va avea de scris ceva pozitiv despre ceilalți participanți la grup. Puteți începe prin a vă pune întrebările:

La ce este bun colegul meu?

Ce l-am văzut făcând bine?

Ce mi-a plăcut la el/ea?

Când hotărâți ce să scrieți, ghidați-vă după următoarele reguli:

• Să fie ceva pozitiv!

• Să fie adevărat (dacă nu credeți, nu scrieți)!
• Să nu fie o exagerare!
• Să puteți da un exemplu de situație în care persoana s-a comportat în felul acela.
• Să nu conțină ”dar”! ( e băiat inteligent, dar...)
• Să fie serios, nu în bășcălie!

PRENUME: _____________________________
Anexa nr. 9 – fișă participanți
CHESTIONAR măsurare satisfacție participare la program

Următoarele fraze se referă la părerea ta cu privire la participarea în programul de Prevenirea Recăderilor. Te

rugăm să arăţi în ce măsură eşti de acord cu fiecare dintre ele, marcând cu „x” varianta care se potriveşte cel
mai bine în cazul tău.
1. Consider că a fost util pentru mine să particip la program.
TOTAL DE DE ACORD □ DEZACORD □ DEZACORD TOTAL □
ACORD □
2. M-am simţit acceptat şi înţeles de facilitatorii programului.
TOTAL DE DE ACORD □ DEZACORD □ DEZACORD TOTAL □
ACORD □
3. Spaţiul în care a avut loc programul a fost unul plăcut.
TOTAL DE DE ACORD □ DEZACORD □ DEZACORD TOTAL □
ACORD □
4. Participarea mea la program a adus schimbări bune pentru mine.
TOTAL DE DE ACORD □ DEZACORD □ DEZACORD TOTAL □
ACORD □
5. Dacă acest program s-ar repeta şi o altă persoană aflată într-o situație similară mi-ar cere
părerea, i-aş recomanda să participe.
TOTAL DE DE ACORD □ DEZACORD □ DEZACORD TOTAL □
ACORD □
CAPITOLUL VI. Considerații speciale

6.1. Lucrul cu adolescențíi

Dependenţa de droguri este un fenomen de mare amploare, multifactorial, dinamic şi schimbător, care
afectează intens toate grupele de vârstă. Minorii reprezintă grupa cea mai vulnerabilă prin caracteristicile
vârstei, motiv pentru care iniţierea consumului are loc în acest moment.

Adolescenţii prezintă dificultăţi generate de experienţele traumatizante din trecut (abuz sexual, psihic)
părinţi absenţi sau iresponsabili, dificultăţi de învăţare, părinţi alcoolici sau dependenţi de droguri, cu dificultăţi
emoţionale şi de relaţionare.

Particularităţile consumului de droguri la minori ţin de vârstă, de tipul de substanţe consumate, de

familia de provenienţă sau de serviciile sociale care îi au în plasament. Pentru acordarea asistenţei specializate
minorului consumator de droguri este necesar ca din componenţa clasică a echipelor multidisciplinare pentru
adulţi să facă parte specialişti cu pregătire în domeniul asistenţei medicale, psihologice şi sociale ale minorului.

Minorii nu trebuie consideraţi „adulţi în miniatură”. Minorii trebuie abordaţi diferit de adulţi din
cauza problemelor specifice de dezvoltare, diferenţelor de valori, sistemelor de credinţe, condiţiilor de mediu.

Minorul consumator de droguri prezintă tulburări emoţionale, psihologice, educaţionale, aceste tulburări
având profunde ramificaţii sociale şi economice. O categorie aparte este reprezentată de minorii cu întârzieri
mintale care necesită o abordare specială. Exemple de comportamente tipice întâlnite la adolescenţi: minciuna,
furt, absenteism şcolar, comportament sfidător, promiscuitate sexuală, expunerea la riscuri fizice inutile,
integrarea în grupuri în care se consumă alcool şi care au comportament antisocial.

Abordarea minorului consumator de droguri trebuie să ţină cont de dezvoltarea lui, corelată cu
severitatea consumului. Consecinţele consumului de droguri asociate cu alcoolul duc la leziuni mortale,
sinucideri, omucideri, violenţă, delicvenţă, tulburări psihice, practici sexuale riscante.

La această vârstă există o legătură directă între gradul de consum de droguri şi criminalitatea juvenilă.

Toate programele trebuie să facă eforturi pentru implicarea familiei minorului datorită rolului său în
originile posibile ale problemei, dar şi ca agent de schimbare a mediului.

Etapele de acordare a asistenţei medicale, psihologice şi sociale pentru minorul consumator de

droguri

Abordarea integrată a asistenţei medicale, psihologice şi sociale a minorului consumator de droguri se

realizează eficient pe etape, astfel:

1. identificarea sau screeningul şi referirea cazului

2. evaluarea
 3. tratamentul

4. reinserţia socială

ETAPA 1: IDENTIFICARE şi REFERIREA

IDENTIFICAREA

PRINCIPII

• În momentul identificării unui caz de minor consumator de droguri, se solicită obligatoriu

prezenţa reprezentantului legal al acestuia.

• În cazul în care minorul nu are un reprezentant legal, acesta va fi reprezentat de către DGASPC.

Screening-ul este o procedură utilă de evaluare pentru a identifica persoanele cu consum sau
dependenţă de droguri, precum şi a comportamentelor de risc asociate (transmitere virală prin schimbul de ace
şi/sau contact sexual neprotejat, comportament potenţial violent, risc de sinucidere).

ETAPA 2: EVALUAREA

Evaluarea în pretratament a consumatorilor minori de droguri se realizează pe următoarele arii de

intervenţie:

ARIA 1. – istoric personal şi de consum, semne de intoxicaţie sau sindrom de abstinenţă;

ARIA 2. – condiţii bio - medicale şi complicaţii;
ARIA 3. – condiţii psihologice sau psihiatrice şi complicaţii;
ARIA 4. – condiţii sociale şi familiale;
Această etapă presupune evaluarea istoricului de consum şi a istoricului social. În situaţia în care minorul
este nesupravegheat, este sesizată protecţia copilului şi se solicita luarea unei măsuri de protecţie.

ARIA 5. - situaţia juridică.

PRINCIPII

- Evaluarea se realizează de către furnizorii acreditaţi de servicii pentru minori.

- Evaluarea minorului se realizează obligatoriu în prezenţa reprezentantului legal al acestuia.
Reprezentantul legal însoţeşte minorul pe tot parcursul evaluării. În absenta unui reprezentant legal este
sesizată protecţia copilului. În situaţii excepţionale, când este singur, este însoţit de persoana care l-a
preluat şi se anunţă familia împreună cu personalul din UPU care a preluat cazul.
 - Reprezentantul legal al minorului va fi desemnat de către DGASPC pentru următoarele situaţii:
părinţii minorului sunt decăzuţi din drepturi; părinţii minorului sunt plecaţi la muncă în străinătate,
minorul aflându-se în grija aparţinătorilor sau a altor persoane, fără să existe un act de împuternicire;
părinţii minorului se află în evidenţa serviciilor de specialitate cu o boală psihică cronică (psihoze) şi nu
există un document prin care părintele este decăzut din drepturi; minorii identificaţi nu au un certificat
de naştere. În cazul în care minorul se afla într-o instituţie de protecţie, reprezentantul legal al
minorului este desemnat de către DGASPC. Dacă părintele nu este decăzut din drepturi este solicitată şi
prezenţa acestuia, alături de reprezentantul DGASPC.
- Minorii afectaţi de tulburări asociate consumului de droguri au nevoie de tratamente multiple într-o
serie de arii personale, sociale şi economice care nu pot fi abordate atunci când se iau în considerare
numai simptomele de dependenţă într-un mod standardizat. Diagnosticul şi evaluarea complexă a
minorului reprezintă cheia unei abordări planificate, personalizate şi eficiente şi de implicare a
beneficiarului minor în tratament.
- Evaluarea severităţii consumului de droguri la minori se realizează pe cele 5 arii de evaluare.
- La finalul evaluării, minorul, reprezentantul legal al acestuia şi managerul de caz semnează acordul
informat de tratament.
- O evaluare cuprinzătoare va lua în considerare stadiul şi severitatea bolii, starea de sănătate
somatică şi mintală, temperamentul individului, situaţia şcolară, familială şi integrarea socială, precum şi
situaţia juridică. Un proces de evaluare adecvată creează mediul de dezvoltare a unei alianţe terapeutice
pentru a angaja beneficiarul în tratament.
- Evaluarea şi diagnosticul sunt cerinţele de bază pentru iniţierea tratamentului. Diagnosticul de
tulburări psihice comorbide este făcut de un psihiatru, în timp ce o formare profesională adecvată, a altor
profesionişti din domeniul medical poate identifica şi gestiona cu succes tulburările consumului de
droguri.

ETAPA 3 TRATAMENT

În cazul serviciilor destinate adolescenților este necesar să ținem cont de următoarele particularități:

• Serviciile medicale destinate tratării toxicodependenţilor copii şi adolescenţi reprezintă o reţea distinctă
de cea a adulţilor.

• Serviciile medicale sunt în subordinea serviciilor de Psihiatrie a copilului şi adolescentului.

• Personalul medical care îşi desfăşoară activitatea în serviciile pentru copii şi adolescenţi este reprezentat
de medicul specialist psihiatru pentru copil şi adolescent.
• Grupa de vârsta care se internează în aceste unităţi este reprezentată de populaţia cu vârsta de până la 18
ani, cuprinsă într-o formă de învăţământ sau nu.

Serviciile specializate sunt :

CPECA DAGSPC CSM PROBATIUNE ONG

•PREVENIRE •INFORMARE •EVALUARE •REFERIRE •INFORMARE

•IDENTIFICARE •IDENTIFICARE •IDENTIFICARE •CONSILIERE •IDENTIFICARE
•EVALUARE •ORIENTARE •TRATAMENT •REFERIRE
•ORIENTARE •EVALUARE SPECIFIC •CONSILIERE
•CONSILIERE SOCIALA •RECUPERARE •SUPORT FAMILIE
•MANAGEMENT •CONSILIERE •TERAPIE •TERAPIE
DE CAZ SOCIALA OCUPATIONALA OCUPATIONALA
•REINTEGRARE •MANAGEMENT
DE CAZ( ASPECT
SOCIALE)
•REINTEGRARE

Principiul în cazul acordării tratamentului pentru adolescent este orientarea către abstinenţă. Conceptul de etape
ale tratamentului poate fi util în încercarea de a potrivi pacienţii şi serviciile. Când tratamentul este conceput
desfăşurandu-se în etape, pacientul poate fi privit într-o serie de intervenţii succesive în cadrul unui singur
program, fiecare intervenţie fiind în strânsă legătură cu cea anterioară şi conducând la unul sau mai multe
scopuri bine definite.

Pentru tratamentul dependentei de opiacee pentru adolescenţi in momentul prezent avem urmatoarele etape:

Centrul/sectia de dezintoxicare :

Acest tratament se adresează persoanelord ependente, care sunt suficient de motivate pentru începerea lui. Cura
de dezintoxicare reprezintă maximum de 10 % din întreg tratamentul unei persoane toxicodependente.

Obiectivul principal al dezintoxicării este cel de diminuare a simptomelor negative, în timp ce pacienţii se
obişnuiesc să trăiască fără să consume. Deşi nu este în sine un tratament contra dependenţei, dezintoxicarea
reprezintă un pas folositor numai în cazul în care conduce spre un tratament de lungă durată, ce constă fie în
absenţa totală, fie folosind medicamente ca parte a tratamentului.

Secţia de dezintoxicare este parte componentă a unui serviciu de psihiatrie, dar care beneficiază de condiţii
speciale de supraveghere.
Obiectivul acestei etape este deci tratamentul dependenţei fizice. Persoanele care rămân în tratament până la
sfârşitul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice întreruperii consumului de substanță. În această
etapă tratamentul medicamentos este simptomatice.

Este important de menţionat că, în cazul dependenței de substanțe opiacee, indiferent de vârstă, se recomandă ca
primele cure de dezintoxicare să se efectueze non-substitutiv (pentru adolescenţi este obligatoriu).

Centrul de zi sau centrul medico –psiho - social

Centru de zi (este un termen care nu stigmatizează adolescentul) asigură asistenţa medicală de specialitate,
îmbinând regimul de spital cu cel ambulatoriu, fără a scoate pacientul din familie şi societate.

Criterii de intrare în program

- familiile care cooperează şi participa la program;

- adolescenţi care pot să-și continue procesul de învăţământ.

Abordari psihoterapeutice. Modalități de intervenție:

 terapie individuală

 terapie de grup

 terapie de familie

Stabilirea abstinenţei pe termen lung este strâns legată de abilitatea adolescentului de a accepta responsabilitatea
autoîngrijirii, de a dezvolta mecanisme alternative de apărare şi de a începe să dezvolte relaţii de prietenie
bazate pe înţelegere şi afecţiune.

În cadrul relaţiei consilier – adolescent se creează şi se dezvoltă toate obiectivele tratamentului. Consilierul
devine profesor, părinte, îndrumător, ghid pentru adolescenţi.

Apar şi dezamăgiri în cadrul relaţiei terapeutice, dar adolescenţii învaţă că stările afective puternice pe care le
experimentează în acele momente pot fi depăşite

ETAPA 4 : REINSERTIA SOCIALA

Etiologia multifactorială a fenomenului dependenţei de substanțe (alcool și droguri), ca şi diversitatea efectelor
pe care acestea le produc, determină ca răspunsul de reabilitare să includă intervenţia profesioniştilor aparţinând
diferitelor domenii (social, medical, psihologic, ocupaţional, etc.).

Munca în echipă, care dezvoltă diferite tehnici alături de un program planificat care urmăreşt eobiective
concrete, va fi facilitată de o serie de factori ca:

• Stabilirea de obiective comune pentru toată echipa;

• Existenţa unui program de funcţii clar definite şi delimitate pentru fiecare membru al echipei;

• Stabilirea de canale de comunicare între membrii echipei.

Pornind de la perspectiva bio-psiho-socială a dependenţei de droguri, în echipa interdisciplinară, toate

domeniile de intervenţie sunt în aceeaşi măsură importante, independente şi complementare.

O echipă interdisciplinară este formată din următorii profesionişti: medici, asistenţi sociali, psihologi, terapeuţi
ocupaţionali, asistenţi medicali, alţi membrii ai clinicii. Această varietate profesională, poate acoperi diferite
domenii esenţiale ale dependenţei, la diferite nivele: individual, familial, de grup şi social.

În loc de concluzii:

În istoria consumului de substanțe, adolescenţii au suferit un proces de marginalizare gradată până la izolare.
Atât consumatorii, cât şi familiile lor prezintă o serie de dificultăţi şi carenţe relaţionale la toate nivelele, ca şi o
importantă destructurare personală, un prag scăzut pentru frustrare şi pierderea autostimei. Pe lângă aceasta,
adolescenţii trebuie să facă faţă la ceea ce numim schimbarea stilului de viaţă şi aceasta într-un context
sociocultural în care sunt supuşi etichetării şi respingerii sociale. Intervenţia în acest domeniu are o mare
importanţă şi vine să favorizeze „resocializarea”, reconstrucţia unei lumi de relaţii şi petrecerea timpului liber
într-un mod nou şi diferit, care să nu aibă legătură cu activităţi direct asociate cu consumul de droguri.

6.2. Lucrul cu familia persoanei dependente aflată în tratament

Ce este codependenţa?

Codependența caracterizează relația disfuncțională și unilaterală în care unul dintre parteneri depinde în
totalitate de celălalt pentru a-și satisface nevoile de validare, valorizare șistimă de sine, ceea ce îi permite
celuilat să mențină un comportament adictiv, lipsit de responsabilitate sau reușite personale.

Este totuși important să facem câteva precizări cu privire la codependență, și anume că studiile
nu au evidențiat existența codependenței ca afecțiune, fapt de a determinat Centrul de
Tratament Hazelden să declare public că nu au descoperit nicio dovadă a existenței unei astfel de
afecțiuni, iar în DSM V nu există nicio categorie de diagnostic pentru codependență. În pofida
absenței complete a studiilor care să-i demonstreze existența, în cultura populară persistă
convingerea că ea este o tulburare mentală atestată!

Alegem să folosim și aici acest termen în lipsa altuia mai bun care să ilustreze ansamblul de
comportamente și trăiri ale persoanelor care ajung să sufere de pe urma dependenței unui
membru apropiat al familiei.

Familiile disfuncționale și drumul spre dependență

O familie disfuncțională este aceea în care unul din membri suferă din cauza fricii, furiei, durerii sau rușinii și
acestea sunt negate sau ignorate de ceilalți membri ai familiei. Această suferință se datorează:

 Dependenței unui membru al familiei, de droguri, alcool, jocuri de noroc, relații, mâncare, sex etc.

 Existenței abuzului emoțional, fizic sau sexual.

 Prezenței unui membru al familie care suferă de o boală cronică psihiatrică sau fizică.

Familiile disfuncționale nu recunosc existența problemelor, nu discută despre acestea și nu înfruntă problemele.
În consecință, membrii familiei învață să-și reprime propriile emoții și să-și ignore propriile nevoi. Ei devin
„supraviețuitori” și dezvoltă comportamente care îi ajută să nege, să ignore sau să evite emoțiile dureroase. Nu
discută, nu ating, nu confruntă, nu simt, nu au încredere. Dezvoltarea emoțională a acestor membri și identitatea
lor este adesea inhibată. Atenția este concentrată asupra acelui membru al familiei care este dependent sau
bolnav. Codependentul își sacrifică, astfel, propriile nevoi, pentru a îngriji „bolnavul”. Când persoanele
codependente plasează sănătatea, bunăstarea și siguranța altui membru al familiei deasupra celor ale lor, pierd
contactul cu propriile nevoi, dorințe și propriul sine.

Modelul în trei faze a comportamentului codependentîn sistemele de dependenţă (familii, relaţii, companii,
asociaţii, grupuri)

 Faza de protector: a acoperi, a masca

 Faza de control: a ascunde, a controla

 Faza de acuzare: furie, ruperea relaţiei, despărţire

Comportamentele codependente ale unui sistem de dependenţă protejează un dependent de responsabilitatea

pentru propriile acţiuni, dedecepţii, de confruntări incriminatorii şi de percepţia de sine!

Posibile tulburări (psiho-)somatice ale codependenţilor

 Dureri de cap şi de spate

  Probleme respiratorii

 Sensibilitate la infecţii

 Tulburări cardiace, digestive

 Hipertensiune arterială

 Dependenţă proprie (ex. dependenţa de mâncare, de medicamente)

 Burn-out

 Depresie

 Anxietate

Codependenţa este un termen care se aplică în cazul unor persoane care prezintă mai multe din următoarele
caracteristici:

 Tendinţa de a pune pe primul plan nevoile şi dorinţele celorlalţi, cu riscul neglijării propriei persoane

 Formarea unei condiţionări a stimei de sine în funcţie de abilitatea de a se controla pe sine şi de a-i
controla pe ceilalţi

 Anxietate şi tulburări ale limitelor personale legate de intimitate sau separare

 Dificultăţi în a-şi exprima sentimentele

 Îngrijorare excesivă în privinţa reacţiei celorlalţi la exprimarea sentimentelor proprii

 Frica nejustificată de a fi abandonat, respins, rănit de cei din jur

 Stima de sine dependentă de aprobarea celorlalţi

 Tendinţa de a ignora propriile valori şi de a le copia pe cele ale persoanelor semnificative din jur

 Tendinţa de a-şi asuma responsabilitatea pentru sentimentele şi comportamentele altor persoane

 Dificultaţi în formarea şimenţinerearelaţiilor afective apropiate

 Tendinţa de a fi perfecţioniştişi de a avea expectanţe crescute faţă de sine şifaţă de persoanele

semnificative

 Dificultăţi în a lua decizii

 Dificultaţi în recunoaşterea aspectelor pozitive legate de propria persoană.

 Evaluarea comportamentelor proprii în funcţie de standardele altora

 Evaluarea şi acceptarea relaţiilor în funcţie de măsura în care simt că sunt de folos pentru ceilalţi.
Atunci când consiliem o persoană codependentă, îi putem sugera:

Ce să facă:

 Să înveţe despre ce este dependenţa, i se pot oferi resurse de încredere la care să poată apela.

 Să vorbească despre problemele ei cu un psihoterapeut. E o situaţie în care sfatul rudelor sau al prietenilor
pot contribui la înrăutăţirea situaţiei.

 Să contacteze un grup de suport pentru codependenţi (ex. grup pentru familiile alcoolicilor).

 Să fie sinceră cu copiii. Discutarea deschisă a problemelor îi poate diminua anxietatea sau nesiguranţa
resimţită de copii.

 Să fie rabdătoare şi să persevereze. Schimbarea este dificilă şi se realizează în timp.

Ce să nu facă:

 Să nu mintă, să nu inventeze scuze, să nu ascundă comportamentul adictiv al partenerului.

 Să nu se învinuiască pentru comportamentul partenerului.

 Să nu promită că face un lucru pe care nu are intenţia să îl pună în aplicare.

 Să nu încerce să controleze comportamentul partenerului.

 Să nu işi protejeze partenerul de consecinţele negative ale comportamentului său.

 Să nu permită abuzul fizic, verbal, emotional sau sexual în familie.

 Să nu declanşeze conflicte în familie pentru motive fără importanţă. Acestea nu rezolvă situaţia, ci pot
înrăutăţi lucrurile.

 Să nu renunţe dacă nu observă rezultate imediate. În timp, pot avea loc schimbări semnificative.

Implicarea familiei și a prietenilor în tratament

Dependenţa nu este o problemă care afectează doar persoana în cauză, aceasta are un impact foarte mare şi
asupra familiilor şi persoanelor apropiate ale acestora. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că în medie 7
persoane au de suferit în urma dependenţei unei persoane. Durerea dependenţei nu este resimţită doar de cel
dependent, ci poate avea repercusiuni severe şi asupra celorlalţi.
Tocmai de aceea este extrem de important să venim în întâmpinarea familiilor care se confruntă cu probleme
legate de dependenţa unei personae dragi si să-I ajutăm să descopere strategii eficiente de a-i ajuta pe cei care
consumă substanţe şi, în acelasi timp, strategii de a face faţă valului de emoţii negative care îi copleşeşte pe cei
apropiaţi, pentru că, uneori, din păcate familia poate face mai mult rău dacă nu gestionează efficient aceste
lucruri.

Membrii familiei și prietenii pot fi resurse extrem de importante în recuperarea persoanelor consumatoare de
substanțe, însă este necesar să respectăm câteva condiții atunci când ne întâlnim separat cu membrii familiei:

 Întrebați și cereți permisiunea implicării familiei/ prietenilor în tratament; explicați că întâlnirea este
în interesul persoanelor, pentru a diminua conflictele în familie și pentru a educa aparținătorii cu
privire la atitudinile care nu sunt favorabile recuperării. Subliniați că le va fi respectată
confidențialitatea.

 La următoarea întâlnire (individuală sau de grup), alocați-vă 5-10 minute pentru a face un scurt raport
cu privire la întâlnirea cu rudele și a răspunde la întrebări. Reamintiți că nu a fost încălcată
confidențialitatea. Respectați, de asemenea, și confidențialitatea agreată cu membrii familiei!
Instrument nr. 1 – GHIDUL PĂRINȚILOR

Încep să petrec mai mult timp cu fiul/fiica mea!

Asigură-te că amândoi aveţi timp să faceți lucruri împreunăși să vă simţiţi bine. Ea/el ramâne copilul tau,
indiferent dacă consumǎ sau nu, și va beneficia mult de pe urma faptului căîi arǎți cǎ poţi face diferenţa între el
ca persoanǎ şi comportamentul sǎu de consum. Observă şi recunoaşte potenţialul pe care fiul/ fiica ta îl are –
vezi şi părţile bune, calităţile. O sugestie ar fi organizarea unei seri a familiei – în care sǎ discutaţi despre ce a
fost bun, ce v-a placut în săptămâna care a trecut și să faceți planuri pentru următoarea.

Așa DA:”Azi mi-am luat două ore libere de la serviciu, hai să mergem să vedem împreună un film,
ce zici?”

Așa NU: ”După cât muncesc pentru voi, asta e răsplata pe care o merit, nerecunoscătorule!”

Îi spun copilului meu că sunt îngrijorat(ă) și că vreau să-l ajut!

Nu purta discuții (mai ales în contradictoriu) când se află în stare de intoxicație (suspectezi că a consumat
recent).Nu intra în discuții de tip ”ba da, ba nu” dacă a consumat sau nu.

Așa DA: ”În ultimul timp, ai tot venit târziu noaptea și te văd mereu obosit, sunt îngrijorată. Hai să
vorbim, vreau să știu ce se întâmplă!”

Așa NU:”Iar ai pierdut noaptea, praful o să se aleagă de tine, să nu zici că nu ți-am spus!”

Mă informez!

Încearcǎ sǎ afli informatii cu privire la ce înseamnă dependenţa şi ce înseamnă recuperarea. Care sunt efectele
pozitive și negative ale consumului.

Așa DA: mă duc la un medic/psiholog și întreb despre consumul de substanță și dependență.

Așa NU: cer sfatul unei vecine de bloc.

Sunt calm(ă)! Nu atac, nu acuz, nu judec, nu jignesc, nu lovesc, nu-mi pierd controlul!
Este o perioadă dificilă pentru toată lumea, nu pune paie pe foc! Fiul/fiica ta nu consumǎ pentru cǎ este rǎu/rea
sau pentru cǎ nu îi pasǎ! Fă în asa fel ca mediul familial sa fie unul sigur afectiv,în care fiul/ fiica ta sǎ se simtă
bine.

Așa DA: ”Sunt foarte supărat și dezamăgit de ce se întâmplă. O să mă gândesc până mâine la ce e
de făcut și-o să-ți spun!”

Așa NU: ”Nenorocitule, ești un prost, numai de tâmpenii te ții, de nimic bun nu ești în stare!”

Stabilesc limite/reguli ferme, dar corecte (inclusiv aceea de a nu se consuma, mai ales în casă)!

Scopul limitelor este de a îmbunătăţi sănătatea familiei ca întreg, nu doar pe cea a unei persoane. Nu folosiţi
limitele pentru a pedepsi sau ruşina! Orice regulă trebuie să fie întărită de o alternativă în caz de încălcare. Fiți
pregătiți să aplicați aceste alternative, altfel regula devine inutilă.

Așa DA: ”Dacă ai venit acasă după ora 12, nu mai primești bani de buzunar timp de o săptămână!”

Așa NU: ”Dacă nu mă asculți, o să-ți pară rău!”

Sunt un părinte ferm. Îmi iubesc copilul, dar nu îmi este teamă de el!

Copilul nu este prietenul tău și nici stăpânul casei. În caz de violență sau amenințare cu violența, cheamă
poliția!

Îmi încurajez fiul/fiica să se implice într-o activitate utilă și plăcută!

Sport, o slujbă sau, cel puțin, activități constante în casă care să devină responsabilitatea sa. Izolarea sociala și
plictiseala îl vor duce cu gândul tot mai des la consum. Oferă felicitări și recompense pentru orice astfel de
reușită.

Așa DA: ”Felicitări pentru prima ta săptămână la noul job, hai să sărbătorim cu toții la pizza!”

Așa NU: ”Ai fost și tu o săptămână la serviciu, ce mare lucru!?”

Sunt sincer(ă)! Nu mint ca să-l salvez dintr-o situație neplăcută!

Nu acoperi comportamentul de consum al copilului tǎu. Fii onest cu el, cu tine şi cu cei dragi! Dǎ-i voie “sǎ se
loveascǎ cu capul de pragul de sus”. Oamenii se schimbă si pentru că se confruntă cu suficiente consecinţe
negative.

Așa DA: ”Am găsit iarăși o țigară din acelea, o să trebuiască să vorbesc cu tatăl tău și vom avea cu
toții o discuție despre asta.”

Așa NU: ”Am găsit iarăși o țigară din acelea, dar va trebui să-mi promiți că nu mai faci, dacă vrei
să nu-i spun lui taică-tu.”

Dacă regulile casei sunt respectate, îi asigur suport financiar la nevoie!

Dacă vrei și poți, achită tu bunurile şi serviciile de care are nevoie fiul/ fiica, dar fǎrǎ a-i face reproșuri. Stabiliți
o limitǎ rezonabilǎ pentru banii sǎi de buzunar. Dacă este major, discutați un plan despre preluarea treptată a
acestor cheltuieli.

Așa DA: ”Eu și tatăl tău am decis că 10 lei pe zi sunt suficienți ca bani de buzunar, atât timp cât
lucrurile pe care le-am convenit sunt respectate.”

Așa NU: ”Nu mai vezi niciun ban de la mine, niciodată! Bine, ia de aici 50 de lei, dar să știi că e
ultima oară!”

Instrument nr. 2 – A învăța membrii familiei să aibă grijă de propria persoana

A. Lista drepturilor mele în relația cu soțul/soția mea

Am dreptul să am grijă de mine!

Am dreptul să fiu muțumit(ă) de mine!

Am dreptul la o noapte de somn, fără să-mi fac griji în legătură cu ce face partenerul meu!

Am dreptul să trăiesc într-o casă curată și ordonată!

Am dreptul să fiu ajutat(ă) de partenerul meu la treburile casei!

Am dreptul să fiu respectat(ă) și să mi se vorbească politicos!

Am dreptul să nu mă tem că aș putea fi agresat(ă) de partenerul meu!

B. Lista drepturilor părinților

Avem dreptul să ne trăim propria viață!

Avem dreptul să fim muțumiți de noi înșine!

Avem dreptul la o noapte de somn, fără să ne facem griji în legătură cu ce face fiul sau
fiica noastră!

Avem dreptul să trăim într-o casă curată și ordonată!

Avem dreptul să fim ajutați de copiii noștri la treburile casei!

Avem dreptul să fim respectați și să ni se vorbească politicos!

Avem dreptul să nu ne temem că am putea fi agresați de copiii noștri!

Bibliografie

Anderson P, Gual A, Colom J (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief
Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona

Anderson, P. & Baumberg, B. (2006). Alcohol in Europe. London, Institute of Alcohol Studies

Ballesteros JA, Duffy JC, Querejeta I, Arino J, Gonzalez-Pinto A. Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in
primary care: systematic review and meta-analysis. Alcohol, Clin Exp Res2004;28:608-18

Berglund M (2005), A better widget? Three lessons for improving addiction treatment from a meta-analytical study,
Addiction, 100, 742-750

Berglund M, Thelander S, Salaspuro M, Franck J, Andreasson S, Ojehagen A (2003), Treatment of alcohol abuse: an
evidence-based review, Alcoholism: clinical and experimental research, 27:10, 1645-1656

Bertholet N, Daeppen J-B, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Brief alcohol intervention in primary care: systematic
review and meta-analysis. Arch Intern Med2005;165:986-95

BISTAIRS – Brief Interventions in the Treatment of Alcohol Use Disorders in Relevant Settings (www.bistairs.eu),
Center for Interdisciplinary Addiction Research (CIAR), University of Hamburg

Borsari B, Carey KB.Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers J Consult Clin Psychol.
2000 Aug;68(4):728-33.

Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of
controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 843−861.

Committee on Addictions of the Group for the Advancement of Psychiatry. Responsibility and Choice in Addiction.
Psychiatric Services, 53:707–713, 2002

Cuijpers P, Riper H, Lemmers L (2004), The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-
analysis, Addiction, 99, 839-845

Dunn, C., DeRoo, L., Rivara, F. P. (2001). The use of brief interventions adapted from MIacross behavioral domains: A
systematic review. Addiction, 96, 1725−1743

Funk M, Wutzke S, Kaner E, Anderson P, Pas L, McCormick R, et al. A multicountry controlled trial of strategies to
promote dissemination and implementation of brief alcohol intervention in primary health care: findings of a World
Health Organization collaborative study. J Stud Alcohol2005;66:379-88

Hendershot, C.S., Witkiewitz, K., George, W.H., Marlatt, G.A. (2011) Relapse prevention for addictive behaviors
Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 6:17
Henry-Edwards, S., Humeniuk, R., Ali, R., Monteiro, M., Poznyak, V. (2003) Brief Intervention for Substance Use: A
Manual for Use in Primary Care.(Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization

Hriscu E, Ioan M (2004), Prevenirea recăderilor în tulburările legate de conumul de substanţe, Infomedica, Bucureşti

Hulse G, Tait RJ (2003), Five-year outcomes of brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric diorders,
Addiction, 98, 1061-1068

Hyman S.E., Addiction: A Disease of Learning and Memory. Am J Psychiatry 2005; 162:1414–1422

Irvin JE, Bowers CA, Dunn ME, Wang M.C. (1999) Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. J Consult
Clin Psychol. 67:563-570

Jenkins RJ, McAlaney J, McCambridge J. Change over time in alcohol consumption in control groups in brief
intervention studies: systematic review and meta-regression study. Drug Alcohol Depend 2009;100:107-14

Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, Behavioral Counseling, and Referral in Primary Care to Reduce Alcohol
Misuse. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012.

Kaner E, Beyer F, Dickinson H, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions
in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev2007;(2):CD004148

Knight, K. M., McGowan, L., Dickens, C., & Bundy, C. (2006). A systematic review ofmotivational interviewing in
physical health care settings. British Journal of HealthPsychology, 11, 319−332

Kosten T.R., Addiction as a Brain Disease. Am J Psychiatry 155:6, June 1998

Marlatt, G. A., Prevention Action Plan for Alcohol Related Problems. California Health Research Foundation, San Rafael,
1985

Martins R.K., McNeil D.W. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clinical Psychology
Review 29 (2009) 283–293

Mc Murran M., ”Alcohol Related Violence. Prevention and Treatment”, Wiley, 2012

McCambridge J, Kypri K. Can simply answering research questions change behaviour? Systematic review and meta
analyses of brief alcohol intervention trials. PLoS One2011;6:23748

Miller WR, Wilbourne PL (2002), Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use
disorders, Addiction 97, 265-277

Miller, W. R. (Ed.) (1999). Enhancing motivation for change in substance abuse treatment. Treatment Improvement
Protocol (TIP) Series, No. 35. Rockville, MD: Center for Substance Abuse Treatment.

Miller RW, Rolnick S, “Interviul Motivational. Pregatirea pentru schimbare”, ed. Agentia Nationala Antidrog, Bucuresti,
2005

Miller, William R.; Rose, Gary S.Toward a theory of motivational interviewing.American Psychologist, Vol 64(6), Sep
2009, 527-537
Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of
controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction2002;97:279-92

O'Donnell A , Anderson P , Newbury-Birch D et al. The Impact of Brief Alcohol Interventions in Primary Healthcare: A
Systematic Review of Reviews. Alcohol and Alcoholism 2014; 49:66-78

Prelipceanu D, Victor V (ed.) (2004), Abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive, Infomedica, Bucureşti

Prochaska JO, Diclemente CC, Norcross JC, In search of how people change: applications to addictive behaviors.
American Psychologist 1992, 47(9): 1102 – 1114

Project MATCH Research Group (1998). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-
year drinking outcomes. Alcohol Clini Exp Res. 22:1300–11

Resnicow K, DiIorio C, Soet JE, Ernst D, Borrelli B, Hecht J.Motivational interviewing in health promotion: it sounds
like something is changing.Health Psychol. 2002 Sep;21(5):444-51.

Rogers C. (1961, 2008). A deveni o persoana. Ed. Trei, Bucuresti

Rosenblum A, Foote J, Cleland C, Magura S, Mahmood D, Kosanke N. Moderators of effects of motivational

enhancements to cognitive behavioral therapy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2005;31(1):35-58.

Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: A systematic review and
meta-analysis. British Journal of General Practice, 55, 305−312.

Sellman D., The 10 most important things known about addiction. Addiction. 2010 Jan;105(1):6-13

Stephen Rollnick, William R. Miller, Christopher C. Butler, Motivational interviewing in health care : helping patients
change behavior2008 The Guilford Press New York

Saitz R. Alcohol screening and brief intervention in primary care: absence of evidence for efficacy in people with
dependance or very heavy drinking. Drug Alcohol Rev 2010;29:631-40

Saunders JB, Lee NK. Hazardous alcohol use: its delineation as a subthreshold disorder, and approaches to its diagnosis
and management. Compr Psychiatry2000;41:95-103.

Shand F, Gates J, Fawcett J, Mattick R (2003), The treatment of alcohol problems. A review of the evidence,
Commonwealth Department of Health and Aging, Canberra

Shakeshaft AP, Bowman JA, Burrows S, Doran CM, Sanson-Fisher RW (2002), Community-based alcohol conselling: a
randomized clinical trial, Addiction, 97, 1449-1463

Testa M, Livingston JA. Alcohol Consumption and Women's Vulnerability to Sexual Victimization: Can Reducing
Women's Drinking Prevent Rape? Subst Use Misuse. 2009; 44(9-10): 1349–1376

Van Dorsten, B. (2007). The use of motivational interviewing in weight loss. Current Diabetes Reports, 7, 386−390

VanWormer, J. J., & Boucher, J. L. (2004). Motivational interviewing and diet modification: A review of the evidence.
The Diabetes Educator, 30, 404−416
Vermeulen E, Osseman D, Buisman W (eds.) Medical Education in Substance Use Management. European Addiction
Training Institute, Amsterdam 2004

Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce
risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med2004;140:557-68

Wilson G, Lock C, Heather N, et al. Intervention against excessive alcohol consumption in primary health care: a survey
of GPs’ attitudes and practices in England ten years on. Alcohol Alcohol 2011;46:570-7.

Witkiewitz, K., Marlatt, G.A. (2004) Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. That Was Zen, This Is Tao.
American Psychologist. 59:4, 224–235

Witkiewitz, K., Marlatt, G.A., Walker, D. (2005). Mindfulness-Based Relapse Prevention for Alcohol and Substance Use
Disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy. 19:3, 211-228

WHO Regional Office for Europe. Youth and road safety. Copenhagen, 2007

World Health Organization. Global status report on alcohol and health. WHO Geneva, 2011

World Health Organization. Global strategy to reduce the harmful use of alcohol. WHO Geneva, 2010

World Health Organization. Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. WHO Geneva,
2012

***, Raport național privind situația drogurilor. 2016. România. Noi evoluții și tendințe, Agenția Națională Antidrog,
București, 2016