COMUNICARE EVENIMENT

FIŞA Nr. JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul Adresa

Telefon
Cod CAEN LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat Adresa
accidentatul
Data/Ora
producerii: Telefon

Data Locul VICTIME

comunicării: producerii
evenimentului
Numele/funcţi Nume Nume Nume
a Prenume Prenume Prenume
persoanei
care Unitatea Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
comunică: medicală la Vechime in ocupaţie: Vechime in ocupaţie: Vechime in ocupaţie:
care a fost Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
internat Varsta: Varsta: Varsta:
accidentatul: Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii in intreţinere: Copii in intreţinere: Copii in intreţinere:
Alte persoane in intreţinere: Alte persoane in Alte persoane in
intreţinere: intreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de incadrare INV
Colectiv Individual Nr./Data Gr.

Nr. de Din care Invaliditate Invaliditate Deces

victime decedaţi evidentă

Descrierea imprejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive in care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (in cazul decesului se va menţiona data şi ora decesului): Starea civilă:
C - căsătorit
COMUNICARE EVENIMENT
D - divorţat
N - necăsătorit