EDEMELE LA COPII

I. GENERAITĂȚI.

I.1. DEFINIȚIE.

Edemul este definit ca o expansiune a volumului lichidului interstițial. Desigur,

această definiție este relativă din punct de vedere clinic, având în vedere că modificările
fiziopatologice le preced pe cele clinice [ CITATION IBr \l 1048 ].

La naștere, aproximativ 70% din greutatea totală a corpului e reprezentată de apă.

Acest procent scade cu vârsta, ajungând la 60% la copilul mai mare și adolescent, procent
asemănător cu cel al adultului. Apa intracelulară reprezinta 2/3 din volumul total, iar din apa
extracelulară, ¼ e distribuită în sectorul intravascuar, iar ¾ în interstiții.

I.2. NOȚIUNI DE FIZIOPATOLOGIE.

A. Alterarea hemodinamicii vasculare:

Mișcarea apei de o parte și de-a alta a unei membrane semipermeabile (osmoza) este
determinată de numărul de particule existente pe fiecare versant al membranei
(osmolaritatea). În determinarea acestui echilibru intervin două forțe majore, și anume
presiunea hidrostatică și presiunea oncotică, dar și permeabilitatea celulară.

Presiunea oncotică capilară atrage apa în sistemul vascular, iar cea interstițială către
interstiții. Presiunea hidrostatică a sangelui este mai mare la capatul arteriolar al capilarului si
se prabușește catre capatu venos capilar. Aceasta împinge apa din vase. Presiunea hidrostatică
a interstițiului nu depinde numai de volumul de apa, dar și de complianța tisulară și
capacitatea imfatică de drenaj.

În mod normal, existența și distribuția acestor forțe generează trecerea sangelui in

țesuturi la capătul arterial și reîntoarcerea sa la capătul venos.

Incapacitatea menținerii acestui echilibru poate duce la apariția edemelor.

SCĂDEREA PRESIUNII CREȘTEREA PRESIUNII HIDROSTATICE

MODIFICĂRI ALE ONCOTICE
PERMEABILITĂȚII -hipertensiune venoasă sistemică:
VASELOR -sinteză scăzută sau aport insuficiență cardiacă, pericardită
insuficient: ciroză constrictivă,cardiomiopatie, boală
-prezența hepatică, malnutriție, valvulară tricuspidiană, ciroză.
citokinelor malabsorbție;
-pierderi renale: sd. -hipertensiune venoasă localizată:
inflamatorii
Nefrotic. tromboză venoasă profundă, stază
-infecții *în acest caz, perfuzia
generată de przența unei tumori
renală scăzută va duce la
-arsuri activarea SRAA care va -volum plasmatic crescut: injurie
accentua formarea de
renală, insuficiență cardiacă, ciroză
-reacții alergice edeme.
hepatică.
B. Alterarea transportului limfatic: →incapacitatea întoarcerii lichidului interstițial în sistemul
vascular central din cauza obstructiilor vaseor limfatice.

C. Retenția de apă și sare: poate surveni ca mecanism primar (secundar unei insuficiențe
renale sau glomerulonefrite) sau secundar altor mecanisme, așa cum a fost detaliat mai sus.

TABEL 1: Cauze de edeme [ CITATION Ame \l 1048 ].

Af. Renală Af. Cardiovasculară Endocrină/Metabolică Gastrointestinală

-Sd. Nefrotic -insuficiență cardiacă -hipotiroidie -ciroză hepatică
-glomerulonefrită -TVP -angioedem ereditar -enterită prin
-insuficiență -Embolii -malnutriție pierderi proteice
renală -Vasculită -fibroză chistică
-pericardită constrictivă -boală celiacă
-anemii severe -alergia la
proteinee din lapte
-boală inflamatorie
intestinală.

I.3. ABORDAREA PACIENTULUI

ANAMNEZA:

a. Debut acut sau cronic? → în cazul debutului insidios parintele poate observa cum
hainele sau încălțările copilului devin strâmte sau îi lasă godeu. De asemenea, acesta
poate acuza o creștere în greutate inexplicabilă în contextul dietei.
b. Asocierea unei patologii acute recent. De exemplu, o faringită recentă ne poate duce
cu gândul la o glomerulonefrită poststreptococică.
c. A asociat și alte semne/ simptome? De exemplu: dispnea, tahipneea, tusea ne pot duce
cu gândul la o insuficiență cardiacă congestivă sau edem pulmonar.
d. Informații despre nutriția copilului și o eventuală malnutriție precum și date despre
existența cunoscută a unor malformații de organ.

EXAMEN OBIECTIV:

a. INSPECȚIE: tipul edemului: localizat sau generalizat? Un edem localizat ne

orientează catre o problemă locala: TVP, arsuri, inflamație locală.
- edemul periorbital ne-ar putea semnala o afecțiune renală, sindrom nefrotic sau
insuficiență renală.
- Lasă godeu?
b. Palparea, percuția și auscultația pot releva un edem pulmonar sau ascită.
c. Trebuie evaluate anumite semne asociate: tahipnee → ne poate orienta către edem
pulmonar sau insuficiență cardiacă, febră cu edem localizat → ne pot orienta către o
infecție locală, hipertensiunea arterială → ar putea fi asociată unei injurii renale.

EXAMENE PARACLINICE
-vor fi orientate de examinarea clinică:

a. sânge: hemoleucogramă, CRP, uree, cretinină, TGO, TGP, albumină serică, TSH, fT4, fT3;

b. sediment urinar;

b. rediografie toracică; ECG,

c. dacă anamneza ne orientează către un sindrom de malabsorbție: Ac anti-transglutaminază,

α1 antitripsina, calprotectina fecală, etc.

d. ecografie renală;

CAZ CLINIC: Copil mic, 1 an și 6 luni se prezintă pentru edeme. Care sunt primele
întrebări? Primele observații clinice, investigații, diagnostice posibile, strategie terapeutică.

 de când au apărut edemele?

 A suferit de vreo infecție recent?
 A asociat febră?
 Copilul este apetent?
 Antecedente ale alimentației: cu ce a fost hranit de la naștere?
ANAMNEZA La ce vârstă a fost diversificat? Ce alimente s-au introdus inițial
în cadrul diversificării? A fost hranit preponderent cu lapte de
vacă?
 Asociază semne precum: dificultăți de respirație la efort, tuse la
efort, tuse nocturnă?
 Copilul a avut episoad de pneumonie recurentă? Ați observat
faptul ca transpirația lui e foarte sărată?
 Antecedente familiale sau personale de maformații cardiace sau
fibroză chistcă.
 A prezentat scaune diareice sau cu modificări de culoare/ striuri
sanguine, mucus?
 Micționează spontan? Au existat modificări de culoare/miros
ale urinii?
 Antecedente familiale de angioedem? Antecedente personale de
edeme recurente/ asfixie/ edeme ale căilor respiratorii?
 Antecedente familiale și personale de afecțiuni tiroidiene.
 Antecedente personale și familiale de infecții cu virusuri cu
tropism hepatic/ atrezie de căi biliare sau suspiciunea exitenței
acestora în antecedente (mama menționează febră, stare
generală alterată, inapetență, vărsături, icter etc).

EXAMEN  Edeme generalizate sau localizate?

CLINIC
  Asociază semne de edem pulmonar: matitate/ submatitate la
percuție, raluri subcrepitante/ crepitante?

 Asociază ascită? (decelabilă clinic prin semnul valului,

deplasarea matității pe flancuri în decubit dorsal).

 Hepatomegalie? Care e consistența ficatului la palpare?

 Asociază sufluri cardiace? Tahicardie? Anemie severă?

Cianoză/ cianoză în timpul plânsului (echivalent a cianozei de
efort)?

 Este subnutrit?

 Asociază semne de hipotiroidism: apatie, macroglosie,

constipație, aspect sugestiv de nanism dizarmonic, întârziere
psihomotorie?

 Urină spumoasă macroscopic? Hematurie macroscopică?

DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

1. INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Patologii asociate:
 malformații cardiace;
 Tumori cardiace;
 Boală pulmonară cronică cu hipoxie (la copil cea mai frecventă:
fibroza chistică)
 Anemie severă

Orientare clinică: la această vârstă este puțin probabilă menționarea de către pacient
sau mamă a unor semne si șimptome precum: dispnee de efort, dureri precordiale sau
palpitații, însa mama poate remarca tahicardie, cianoză perioronazală când este alimentat/
când plânge/ când aleargă, dificultăți de respirație la efort, tulburări de creștere; edemele vor
fi cu debut insidios, mai dure decât cele de origine renală, însă lasa godeu, cu trecerea
timpului pot asocia și alte semne precum dermatita ocră.

Examene paraclinice orientative:

-hemoleucogramă (ar putea sa deceleze prezența unei anemii, eventual investigațiile

pot continua către decelarea cauzei anemiei, iar o cauză carențială ar putea asocia și o
hipoproteinemie de malnutriție).

-CK-MB, troponinele, NT-pro-BNP;

-ASTRUP

-Radiografie toracică postero-anterioară (poate decela anomalii pulmonare, sau

răsunetul unei patologii asupra siluetei cardiace, însă puțin probabil să evidențieze tumori
cardiace sau aspecte maformative.)

-ECG

-ecografie transtoracică și transesofagiană

-RMN etc.

2. EDEMELE DE CAUZĂ NEFROLOGICĂ

Orientare clinică

- ne orientăm către o cauză nefrologică atunci când pacientul prezintă edeme moi, pufoase,
care lasă godeu și sunt prezente și la nivel facial, în special periorbital, mama menționează
oligurie, sau chiar asocierea de hematurie, aflăm din antecedente boli renale sau asocierea
unor infecții de tract respirator în trecutul apropiat (2s).

a. Glomerulonefrită poststreptococică: Argumente pro: dubutul acut, asocierea în antecedente

a unei faringite sau alte infecții sau contact al unui pacient cu infecție streptococică, oligurie,
hipertensiune etc.

Argumente contra: vârsta copilului: infecțiie streptococice sunt mai frecvente la copilul peste
2 ani, edemele sunt mai frecvente ca manifestare asociată proteinuriei importante din
sindromul nefrotic,

b. Glomerulopatii care se manifestă mai frecvent ca sindrom nefrotic: apariția edemelor este,
mai degrabă insidioasă, copilul poate asocia oligurie, urini spumoase și uneori alte semne
sistemice care ne pot orienta către deficitul unor proteine plasmatice.

Paraclinic: - hemoleucogramă: în cazul unei infecții poate să arate încă semne de infecție;
într-o boală renală cronică ar putea asocia anemie;

-probele inflamatorii pot fi crescute;

-uree, creatinina;
-proteine totale, albumina serică;

-eRFG, raportul proteine/creatinină urinară,proteinuria pe 24 h.

-sumar de urină.

-ecografie reno-vezicală

-la copii nu se recomandă biopsie renală încă de la inceput în cazul pacienților cu sindrom
nefrotic, având în vedere frecvența mare de apariție a glomeulopatiei cu leziuni minime.
Această este recomandată în cazul lipsei de răspuns la tratament.

3. EDEMELE DIN HIPOTIROIDISM :

- asociază retard a creşterii şi nanism dismorfic, constipaţie, plâns răguşit, piele uscată, fanere
friabile.

- argumente contra: hipotiroidismul congenital este detectat mai devreme de vârsta de 1 an și

6 luni (însă poate fi asociat și altor sindroame), iar manifestările hipotiroidismului dobândit
apar în general la vârsta adolescenței, fiind mai frecvente la fete.

- paraclinic: hemoleucogramă, hormoni tiroidieni: TSH, fT4,ATPO, ACTH, LH,FSH;

ecografie de glandă tiroidă, RMN de hipofiză (dacă se suspicionează hipopituitarism).

4. EDEMELE CARENȚIALE

-anamneza orientează diagnosticul.

-asociază și alte deficite ale unor micronutrienți, anemie carențială.

-copilul este subnutrit, fanere friabile, piele uscată care se descuamează, poate asocia ascită
etc.

5. EDEMELE ALERGICE

- sunt localizate;

- asociază și alte manifestări alergice: rinite, astm bronșic, erupții cutanate;

-asociază istoric personal sau familial de alergii sau atopie;

-hemoleucograma (poate fi prezenta eozinofilia), hiperIgE, panel alergeni.

6. EDEMELE PRIN PIERDERI DIGESTIVE SAU PRODUCȚIE INADECVATĂ

-în ciroză pe seama insuficienței hepatice producția de proteine totale și, în special de
albumină pot fi scăzute: în această situație anamneza și examneul clinic ne orientează foarte
mult (copil cu istoric de infecții cu tropism hepatic, istoric familial de hepatită sau alte
virusuri cu tropism hepatic, infecții neonatale- TORCH, malformații ale căilor biliare,
asociere de ascită, icter, greață, vărsături, scaune steatoreice etc).

-paarclinic: hemoleucogramă, bilirubina totală și bilirubină directă, colesterolemie, GGT,

LDH, GOT, GPT, proteine totale, albumine serice, teste serologice specifice diverselor
infectii: Ag. Hbs, AC anti HCV, Ac. CMV etc.

-ecografie abdominală;

- dacă pacientul prezintă scaune diareice/ cu sange/ cu mucus, scădere ponderală, evoluție
cronică, dificultăți de alimentație, dureri abdominale și se ia în calcul una din posibilitățile de
mai sus, atunci criteriile de diagnostic paraclinic pot elucida diagnosticul.

-paraclinic: hemoleucogramă, probe inflamatorii, Ac. Antitransglutamiază, IgE, test de alergie

a proteina laptelui de vacă.

-coprocitogramă, coprocultură;

-ecografie abdomnală;

-endoscopie digestivă;

II. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

Având în vedere etiologia vastă a edemelor și principiile de tratament specific vor fi

destinate cauzelor.

Managementul inițial al pacienților depinde de starea generală a acestuia și de

necesități:

1. Restricție sodică
2. Restricția hidrică trebuie aplicată cu precauții, în special la pacienții cu volum
circulant scăzut.
3. Terapie diuretică: diuretice de ansă – necesită, de asemenea, precauție la pacienții
cu volum efectiv scăzut și tulburari electrolitice;
4. Albumină IV.