DciHiniire angajator/institiitic

Scdiii angajator/institiitic _
Nr. O.R.C. „
CodCUl
Tele to n /tax

AliEVERlNJA*
nr /...,

Se adevereste prin prezenta ca

t i l
Numcle inaintc dc c3siitoric \_ \_
Prcnumc i
CNP i ! j i j i ! i j i i i i i i i i Ccta(cnic RomihiS UF. Non Ufc

cu dotniciliul in:
Strada i i i i ii i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i j
Nr - I, J..—i - - J I Bl- I........ i ..-.i i i i i i i i i i i Sc- | ,i i i Apart, i i j i j Sector | |
Localitatea i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Judef [_

avandtn institutia noastra caiitatca

dc la data dc L_JL_JL_JLJ__L_J
(i /) (I I) it a)

I. Refcritor la indcplinirca conditiilor dc acordarc a conccdiului §i indemnixatiei pcntru crc§terca

copilului:
- a benetlciat de indemnizatie de maternilate in perioada: LJ™J_J_™J_J_J " I I I I I I I
ti /! il h (a a) it i.\l )) u a)

- ccle 42 dc /.ilc din conccdiul dc lau/ic sc implincsc in data dc: L™JLJL_J__JLJLJ

fj (I II I) l> " al

- a beneticiat de indeinnizaffe pentru cre^tcrea copilului in

n f l"i (1H ( I n "
(/ /) (I !} Ill H) (7 /> II I) la «l

Se aprobS conccdinl pcntru crc^tcrca copilului inccpand cu data de: L__L_JL_,1_JL_JLJ

U " fl 0 !•• >)>

* Se va completa de catre fiecare angajator/institutie care atesta una din situatiile In care persoana s-a aflat la un moment dat in interiorul celor 12 luni.
** Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munca pe perioada nedeterminata/determinata, somer, pensionar de invaliditate etc.
1 >Anexa nr. 2 este reprodusa in facsimil.
H. Referitor la veniturile reali/.ate in ultimele 12 luni anterior tiatei nasterii copilului:

NR. Z1LE NR. ZILE NR. ZILE CONCEDIU

NR. NR.Z1LE VENIT NET
LUNA ANUL CONCED1U CONCED1U FARA PLATA, ABSENJE
CRT. LUCRATF. REA.LIZAT
MEDICAL ODIHNA NEMOTIVATE

1 liin;i itaslcrii copilului

•

lima antcrioara lunii

2
misterii copilului

luna a 2-a anterioara

3
lunii na;terii copilului

lima a 3-a antcrioara

4
lunii nasterii copilului

luna a 4-a anterioara

5
lunii nasterii copilului

luna a 5-a antcrioarS

6
lunii na?terii copilului

luna a 6-a anterioara

7
lunii nn^terii copilului

luna a 7-a anterioara

8
lunii na;terii copilului

luna a 8-a unterioanl

9
lunii nasterii copilului

luna a 9-a anterioara'

10
lunii na$tcrii copilului

luna a 10-a antcrioari)

11
lunii najtcrii copilului

luna a 11 -a antcrioara
12
lunii najterii copilului

Cunoscaiul prcvcdcrilc din Corfulpenal <iu privire la falsul in dcclaratii, rcspcctiv dcclararca nccorcspunzatoarc a
adcvarului tacuta unui organ sail institiifii de stat declar pc proprie raspundcrc ca datcle !>i informatiilc prezcntatc

corespund realiiatii.

(Numele/prenumele, semnatura si stampila reprezentantului legal)