In grijirea pacientului cu Pneumonie

A) Interviu
 DATA INTERNARII :22-01-2016
 ORA INTERNARI: 13:15
 NUME:G
 PRENUME :M
 VARSTA :55 de ani
 SEX : F
 NATIONALITATE : Romana
 STARE CIVILA : Casatoriata
 ADRESA :Bucuresti
 OCUPATIE :Pensionara

 MOTIVUL INTERNARII: Stare de rau , cu febra 39 C , tahicardie ,herpes labial ,

tuse uscata ,junghi toracic .

 ISTORICUL BOLII: In urma cu 2 zile a simtit un junghi toracic cu frisoane si febra

38,0 C
 ANTECEDENTE PERSONALE :
-neaga boli cornice si infectocontagioase
-alte afectiuni (apenticeomie in 1958 genital operat , chist ovarian stg operat)

 ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE :-bunica paterna-neo de col uterin

 CONDITII DE VIATA SI MUNCA :Este pensionara locuieste la bloc cu cei 2 copii si

sot , fumatoare un pachiet pe zi .
 COMPORTAMENT :neliniste , anxietate , frica

 ALERGII:ne specificat
 DIAGNOSTIC LA INTERNARE :Pneumonie Bacteriana

 EXAMEN CLINIC GENERAL :

 Stare generala : alterata

 Stare de constinta : constienta
 Greutate :56 kg
 Facies:palida
 Tegumente :calde si umede
-herpes nasolabial
-limba uscata
 Mucoase:purulenta
 Sistem respirator :dispnee
-distensie abdominal
-tuse
 Aparat cardiovascular : hipotensiune arterial EKG
 TA-120/80 mmhg
--respirati de tip costal superior
-puls 80p/min
 Aparat digestive :
-tranzit intestinal fiziologic
-Oligurie
-Varsaturi
 Aparta urogenital –
-3-4 mictiuni pe zi

 Sistem nervos-reflex osteotendinoase

--discordanta miscarilor

 Analize de laborator :
- Calciu seric 9.5 mg/dl
- Magneziu seric 2.2mg/dl
- Sodium seric 144 urg/l
- -VSH _1 la ora )100mm/h
- -Nr leucocite 6.5 mi/ul
- Neutrofile
- Hemoglobina 13.7 g/dl
 - Nr eritocite 4.82 mil/ul
- Aslo crescut
 Examen sputa
-pneuococ
-streptococi
 Radiografie toracica :
-Opacitatea triunghiulara
 Tratament administrat
-cefalosoprine 1,2 g/zi
-dopamine 3-5 microg/min/kgcorp intravenous
-aspirina peros
-Penicilina intramuscular

Nevoia afectata Dg nursing Obiective interventii Evaluare

Senzatia de -sa observ A. apreciez si Ora 10
sufocare pacientul, sa notez in F. O Dupa asezarea
Nevoia de a -dispnee mentinerea in functile vitale pacientului in
respire si a avea o -durere stare optima a -ii explic sa adopte pozitea
buna circulatie respiratie functilor o pozitie comoda antalgica
superficial respiratorii -invat pacientul .Respiratia este
-accelerarea -sa inlatur exerciti de mai usoara
ritmului respirator discomfortul respiratie 20 resp/min
-scaderea printr-o mai buna -aerisesc camera Ora 12
capacitatii de pozite 19resp/min
expasiune
pulmonara

Nevoia de a se Alimentative -mentinerea straii - stau de vorba cu Pacientul consuma

alimenta si hidrata insuficienta nutritionale si pacientul pentru ai 2-3 l lichide in
-inapetenta prevenirea afla preferintele decurs de 24 h
-durere scaderii in medicale -dupa cateva zile
-slabiciune greutate in - vorbesc cu apetitul de
-greturi urmatoarele zile familia pt ai mancare ii revine
-varsaturi adduce cea ce ii -pacient stabil
pace sa manace hidro-electrolitic
-iil sfatuiesc sa
consume cat mai
 multe lichide
-fac bilantul
hidroelectrolitic
Nevoia de Diaforeza -pacientul sa -ii ofer pacientului -pacientul elimina
aelimina -transpiratiia elimine fara un ploscar in cazul normal 2-3
bundente problem in care este nevoie mictiuni pet imp
-durere -notez in F.O de zi , cantitate si
Sete permanenta culoar normal
-hipertermie
Nevoia de a se Discordanta -acord ajutor , si il -ajut pacientul sa In urma
misca si a avea o miscarilor incurajez sa faca se ridice din pat , interventiei
buna postura -dificultatea in a miscare ,pt a avea fac cateva miscari aplicate de
pastra o pozite o mai buna stare prin salon , stau de incurajare
adegvata de bine vorba cu el si ii -pacientul face
eplic importanta miscare singur in
miscari il incurajez salon
dandui exemple
de pacienti
vindecati de
aceasta afectiune
Dificultatea in a se -pacientul sa -pacientul este -prezinta o tinuta
Nevoia de a se imbraca si prezinte o tinuta imbracat de catre adegvata
imbraca si dezbraca – adegvata spitalului mebrii familiei cu
dezbraca limitarea , curate si usor de pajama din
miscarilor din imbracat si bumbac
cauza durerii dezbracat
-junghi toracic
-dispnee
Nevoia de a dormi Insomnia Calmarea durerii A . Asezarea In urma
si odihni -dificultatea de a in urmatoarele ore pacientului in tratamentului
dormi si linistirea pozite comoda , administrat 1
-ore insuficiente pacientului antalgica , stau de fiola i.m Diazepam
de somn -asigur conditi vorba cu el , il Diclofenal
durere necesare odihnei imcurajez si-I supozitor 2x1/zi
dispnee explic sa aiba
rabdare ca va prim - durerea se
tratament adegvat atenueaza
D. la indicatile Ora 19:00
medicului -are un somn
administrez 1 fiola linistit in timpul
i.m Diazepam nopti 8 h
Diclofenal
supozitor 2x1/zi

Dificultatea in a-si -evitarea -ajut la Ora 11:00

Nevoia de a-si acorda ingrijiri de modificarii schimbarea In urma
pastra igena integritatii lenjeria de corp , interventiei de
tegumentele -durere tegumentelor schimb lenjeria de mentinere a
curate pat ori de cate ori tegumentelor si
este nevoie mucoasa curate :
-ajut pacientul sa tegumentele se
isi stearga mentin uscate cu
suprafata aspect normal
tegumentelor cu
prosop moale si
uscat si il
frectionez cu
blandete cu alcool
mentolat
Nevoia de a-si Hipertermie -pacientul sa i-si Masor T=39.7 C
mentine -diaforeza mentina temperature axial -febra se mentine
temperature -frisoane temperatura dimineata si seara in urma
corpului -durere corpului in limitele -schimb lenjeria tratamentului cu
Stare de rau normale de pat ori de cate Paracetamol 3x1
generala ori este nevoie tb aplicat
-ii pun compresi
reci pe frunte
D. administrez
peros pacientului
Paracetamol 3x1tb
Nevoia de a -informarea - incurajez sa -pacientul Pacientul este
comunica corecta a comunice mai vorbeste fara mult mai relaxat si
pacientului , cu un mult cu ,cadrele teama cu , cadrele fara teama
vocabular corect si medicale si mebri medicale si comunica cu cei
simplu familiei membri familiei din famile si
despre boala sa cadrele medicale
Nevoia de a evita Durere toracica -prevenirea A.Ii explic Pacientul a inteles
pericolele moderata complicatiilor ce pacientului importanta igenei
-anxietate pot aparea ne importanta folosiri in prevenirea
-cresterea ritmului acordand ingrijirea batiste atunci complicatilor
respirator corespunzatoare cand tuseste
-ii procur brosuri -importanta igenei
legate de boala si personale cu
prevenirea ei prin produse
antisepsie antibacteriene
-ma asigur ca, a -ii explic cat de
inteles corect important este sa
informatia urmeze
tratamentul
prescris de catre
medic la evitarea
complicatilor
D. administrez
agocalmin 1 fiola
 intravenous
Penicilina
intramuscular
2x2.000.000.U.I.
Kanamicina 2x1/2
gr/zi i.m
Cunostinte -pacientul sa -il ofer informati Pacientul a inteles
Nevoia de a invata insuficiente dobandeasac legate de boala si importanta
despre boala cunostinte noi importanta tratamentului
-lipsa de informatii despre boala si urmari
in legatura cu tratarea ei la tratamentului pt a
boala domiciliu evita complicatiile
Nevoia de ase
realize
Nevoia de a se
recrea
Nevoia de a
actiona conform
propiilor credinte

Epicriza :

Pacienta R.G in varsta de 55 de ani se interneaza in sectia de Pneumologie cu diagnosticul de

Pneumonie Bacteriana , urman tratament cu Penicilina intramuscular 6 zile cu o evolutie
buna .

Se externeaza cu urmatoarele indicate medicale :

Urmarea tratamentului la domiciliu si evitarea efortului fizic .

Repetarea radiografiei pulmonare dupa 3 saptamani de la internare .