PUNCŢIA PERITONEALĂ

Scopurile puncţiei peritoneale:

- explorator (diagnostic),
- evacuator (paracenteza [Gr. para = dincolo de, kentesis = înţepătură] ),
- terapeutic (introducere a unor medicamente în peritoneu).

Indicaţiile puncţiei peritoneale:

- precizare a naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic;
- politraumatizaţi la care se suspectează leziuni ale viscerelor intraperitoneale;
- evacuare a unei colecţii libere de lichid din cavitatea peritoneală (ascită → în ciroză
hepatică, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală), în scopul ameliorării funcţiei
respiratorii şi circulatorii;
- evidenţiere a colecţiilor pelvine, mai ales la femeie (sarcină extrauterină ruptă, chist
de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx) → puncţionare a fundului de sac Douglas.

Contraindicaţii:
- colecţii închistate (peritonită tbc, ascită închistată);
- în zone cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii (aderenţe peritoneale);
- bolnavi cu hemoragii digestive (risc de repetare a sângerării);
- bolnavi cu meteorism abdominal;
- bolnavi febrili.

Materiale necesare: tinctură de iod, câmpuri sterile, pansament steril, trocar gros (2-
4 mm) sau cateter special din plastic siliconat, tub intermediar, vas colector, eprubete,
dispozitiv de aspiraţie, muşama pentru protecţia patului, mănuşi sterile.

Locul de puncţie:
- diferă în funcţie de scopul puncţiei (explorator, evacuator), de cantitatea şi topogra-
fia lichidului din peritoneu;
- posibil de realizat în oricare dintre cele 4 cadrane ale abdomenului;
- colecţii mici → puncţionare a fundului de sac Douglas;
- evacuare a unei cantităţi mari de ascită, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ
→ puncţionare în fosa iliacă stângă, pe linia spino-ombilicală (la jumătatea distanţei
dintre SIAS şi ombilic → punct Monro, la unirea 1/3 distală cu 2/3 proximale →
punct „Murphy pe stânga”);
- evaluare a zonei de matitate lichidiană prin percuţie.

1
Minimă pregătire: golire a vezicii urinare şi a colonului.

În caz de dubiu → puncţionare peritoneală sub ghidare echografică !

Poziţia bolnavului:
- în cazul puncţionării fosei iliace stângi: decubit dorsal (semi-Fowler), uşor înclinat
spre stânga, cu poziţionare la marginea patului;
- în cazul puncţionării fundului de sac Douglas: bolnav situat pe masa ginecologică,
în poziţie anti-Trendelenburg (pelvisul situat sub nivelul capului).

Tehnica propriu-zisă:

1) Puncţia în fosa iliacă stângă:

- dezinfectare a regiunii prin badijonare cu tinctură de iod, urmată de izolare cu cîm-
puri sterile;
- anestezie locală (xilină 1%), strat cu strat (inclusiv peritoneul);
- ataşare a trocarului la mandren sau a acului de puncţie la o seringă de 20 mm;
- fixare a locului de puncţie între indexul şi policele mâinii stângi;
- fixând acul cu indexul, se împinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu aten-
ţie, pe o lungime variabuilă în funcţie de grosimea peretelui (în medie 3-4 cm);
depăşirea peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de „scăpare în gol”;
- scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa este urmată de apariţia lichidului din
cavitate;
- recoltare de eşantioane de lichid pentru examinare biochimică, citologică, bacterio-
logică;
- în cazul paracentezei, la trocar, ac sau cateter se ataşează un tub de polietilen care se
introduce în vasul colector;
- debit de scurgere a lichidului recomandat: ≤ 1 l / 5-6 minute, ≤ 5-6 l / şedinţă;
- extragerea trocarului: se face brusc, prin prindere între index şi police, urmat de
masarea locului pentru a strica paralelismul planurilor;
- pansament steril, bandaj compresiv.

2
2) Puncţia fundului de sac Douglas:
a) la femeie:
- executată pe cale vaginală, la bolnava aflată în poziţie ginecologică;
- materiale suplimentare necesare: valve vaginale, irigator cu tub de cauciuc, canulă
şi soluţie de hipermanganat de potasiu (pentru spălătură vaginală), pensă de col ute-
rin, ace lungi şi groase;
- după spălătură vaginală şi dezinfectare a vaginului cu alcool, se prinde buza infe-
rioară a colului cu pensa Museux, vizualizând fundul de sac vaginal posterior;
- se pătrunde cu acul pe o distanţă de 1.5-2 cm, aspirând lichidul în seringă;
- extragere bruscă a acului, tamponare a locului puncţiei, meşare;

b) la bărbat:
- executată pe cale rectală, la bolnavul clismat, aflat în poziţie ginecologică;
- materiale suplimentare necesare: specul anal Trélat;
- după dezinfectarea mucoasei de pe peretele anterior al rectului cu alcool, se pătrun-
de cu acul în zona de maximă fluctuenţă, uşor oblic şi în sus, pe o adâncime de 1-2
cm.

3
Puncţia peritoneală terapeutică:
- introducere de antibiotice după evacuarea unor colecţii localizate cu caracter septic;
- introducere de citostatice (chimioterapie intraperitoneală).

Incidentele puncţiei peritoneale:

- imposibilitate a perforării tegumentului → secţionare a tegumentului cu vârful bis-
turiului;
- puncţie negativă (obturare a vârfului acului cu un mic fragment tisular) → introdu-
cere de xilină sau ser fiziologic, eventuală schimbare a locului de puncţie;
- oprire bruscă a jetului (obturare a acului cu ansă intestinală, franjur epiplooic, falsă
membrană) → minimă mobilizare a acului.

Accidentele puncţiei peritoneale:

- sincopă (reflexe vegetative produse prin înţeparea peritoneului sau golirea rapidă a
lichidului) → se impune sedare preoperatorie, anestezie locală corectă (strat cu
strat), evacuare lentă a revărsatului peritoneal; necesită măsuri de resuscitare car-
diorespiratorie;
- hemoragii digestive sau intraperitoneale (risc crescut la persoane cu potenţial hemo-
ragic – ulcer, ciroză, malnutriţie), consecutiv decompresiunii bruşte a cavităţii peri-
toneale;
- lezare de vase parietale (epigastrice) → producere de hematoame sau hemoragii in-
terne, cu rezolvare de cele mai multe ori prin hemostază chirurgicală;
- lezare a splinei mărite, a vaselor mari (rar, dar grav) → producere de hemoragie in-
ternă, necesitând hemostază chirurgicală (splenectomie, etc.);
- înţepare a viscerelor cavitare (intestin, colon, vezică) → rar, dar grav (peritonită ge-
neralizată);
- fistulă parietală (scurgeri lichide prin orificiul de puncţie, consecutiv refacerii rapide
a lichidului peritoneal), cu posibilă infectare a lichidului din peritoneu; soluţii: evi-
tare a masării locului de puncţie, pansament compresiv, diuretice;
- supuraţie parietală (nerespectare a regulilor de asepsie-antisepsie).