Complicaţiile hipertensiunii portale

Complicaţiile principale ale stazei şi hipertensiunii portale sunt hemoragia digestivă

superioară, ascita şi encefalopatia portală.

1. Hemoragia digestivă superioară

Circa 10-15% din cirozele hepatice debutează clinic prin hemoragia digestivă superioară
determinată de erodarea sau ruptura varicelor esogastrice; peste 30% din bolnavii cirotici
diagnosticaţi ajung la această complicaţie majoră. Hematemeza este importantă şi este
urmată de apariţia melenelor. Factorul declanşator este de obicei reprezentat de creşterea
bruscă, suplimentară a valorilor hipertensiunii portale în urma unui efort fizic sau a unui
abuz alimentar, dar, alteori, acest factor declanşator nu este evident.

2. Ascita
Ascita este parte componentă a sindromului de hipertensiune portală şi reprezintă
acumularea de lichid transudativ în cavitatea peritoneală, ca rezultat al stazei şi hipertensiunii
portale, dar şi al altor factori, produşi de boala de bază generatoare de hipertensiune portală,
cel mai frecvent ciroza. Ascita apare de obicei în evoluţia finală a cirozei şi este expresia
unei decompensări vasculare (portale). Mecanismele fiziopatologice implicate în apariţia
ascitei sunt:
a) Hipertensiunea portală (şi staza portală consecutivă) reprezintă principalul factor în
producerea ascitei, determinând creşterea presiunii hidrostatice în capilarele porto-
peritoneale, ceea ce favorizează extravazarea lichidiană în peritoneu. În plus, în evoluţia
hipertensiunii portale, când aceasta şi staza portală se agravează (de exemplu prin
intensificarea blocajului portal intrahepatic din ciroză), şunturile portocave nu mai pot
compensa vascular această situaţie şi, implicit, apare o "sechestrare" sanguină splahnică;
aceasta scade volumul efectiv circulant şi se ajunge la hipoperfuzie renală cu creşterea
consecutivă a secreţiei de renină şi activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron;
hiperaldosteronismul secundar produce o importantă retenţie renală hidrosalină prin care
volumul efectiv circulant se ameliorează (în condiţiile în care edemele masive se opun
extravazării unei noi cantităţi lichidiene în interstiţii, volumul circulant poate creşte chiar
peste normal); retenţia hidrosalină contribuie la creşterea presiunii hidrostatice inclusiv
la nivelul capilarelor portoperitoneale.

1
 b) Dishormonoza constituie o verigă importantă în patogenia ascitei. Pe prim plan se
află hiperaldosteronismul datorat în principal scăderii volumului efectiv circulant (ca
urmare a importantei sechestrări sanguine portale splahnice), ceea ce conduce la o
hiperactivitate a sistemului renină-angiotensină-aldosteron; la hiperaldosteronism
contribuie şi faptul că acesta nu mai este suficient catabolizat de către ficatul cirotic. De
asemenea, se produce şi o creştere a nivelului plasmatic de hormon antidiuretic datorită
deficitului de metabolizare hepatică al său. Hormonul antidiuretic ca şi angiotensina au şi
un posibil efect vasoconstrictor mai ales la nivelul nefronilor juxtamedulari, iar
diminuarea fluxului sanguin în arteriolele aferente creşte mai mult secreţia de renină şi
deci activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Excesul de aldosteron şi
hormon antidiuretic produce o importantă creştere a reabsorbţiei tubulare de sodiu şi apă;
la retenţia renală hidrosalină participă şi scăderea ratei de filtrare glomerulare datorată
vasoconstricţiei intrarenale( la aceasta ar contribui şi un posibil deficit de prostaglandine
şi kinine renale a cărui cauză este încă neelucidată, dar şi o hiperactivitate simpatică
consecutivă tendinţei de reducere a volumului circulant). O acţiune antinatriuretică şi
antidiuretică o au şi estrogenii a căror concentraţie plasmatică este crescută în ciroză
(deficit de metabolizare hepatică). Retenţia hidrosalină poate fi privită şi ca mecanism
compensator prin care creşte volumul efectiv circulant, dar, în acelaşi timp, determină
creşterea presiunii hidrostatice capilare favorizând astfel constituirea edemelor şi a
ascitei. Tendinţa de rescădere a volumului circulant prin formarea edemelor şi ascitei
întreţine hiperactivitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron încât se închide
practic un cerc vicios (prin care persistă şi ascita, edemele).
c) Hipoalbuminemia datorată deficitului hepatic de proteosinteză este un alt factor
important în producerea ascitei şi a edemelor sistemice. În general, o albuminemie sub
3g% scade presiunea coloidosmotică plasmatică într-o asemenea măsură încât, la nivel
capilar (inclusiv la nivelul capilarelor portoperitoneale) se produce o extravazare hidrică
favorizată de altfel şi de creşterea presiunii hidrostatice.
d) Hipertensiunea în sistemul limfatic hepatic este datorată proceselor
sclerofibroase intrahepatice caracteristice cirozei, care înglobează pe lângă vasele
sinusoidale (şi postsinusoidale) şi vase limfatice. Creşterea presiunii în sistemul limfatic
hepatic nu se datorează numai obstrucţiei unor vase limfatice, dar şi consecutiv

2
 hiperpresiunii în sistemul port intrahepatic. Creşterea presiunii în sistemul limfatic
hepatic favorizează transsudarea limfei prin capsula hepatică, fenomen ce contribuie la
formarea ascitei.

3. Encefalopatia hepato-portală (EHP)

Prin EHP se înţelege în general, un sindrom neuropsihic secundar hepatitelor acute

(virale sau
toxice) sau care însoţeşte hepatopatiile cronice (hepatite cronice active, ciroze hepatice, etc.)
cu sau fără şunt portosistemic. În EHP este inclusă nu numai coma hepatică (forma cea
mai gravă a EHP), dar şi sindromul astenic din hepatitele acute, subacute şi cronice.
La producerea EHP din ciroza hepatică contribuie atât factori patogenici derivaţi direct
din suferinţa hepatocitului (insuficienţa sintezelor şi prelucrărilor metabolice), cât şi factorii
patogenici apăruţi secundar modificărilor structurale hepatice (şunturile portosistemice
facilitatoare ale autointoxicaţiei intestinale). EHP s-ar datora deci unei intoxicaţii a
sistemului nervos central cu diferiţi compuşi metabolici neinactivaţi de ficat din cauza
insuficienţei funcţionale a hepatocitelor, sau a scurtcircuitării acestora pe calea şunturilor
portocave.
Există mai multe teorii care încearcă să explice patogenia EHP şi în mod particular, a
comei hepatice:
a) Teoria intoxicaţiei amoniacale
Amoniacul din sânge, care în condiţii normale se găseşte în concentraţii foarte mici,
provine în principal din următoarele surse: metabolismul proteic intermediar proteic la
nivel celular; degradarea proteinelor în tubul digestiv de către enzimele bacteriene în
procesul de putrefacţie; dezaminarea glutaminei; reabsorbţia tubulară de amoniac.
Amoniacul este un produs toxic şi el este neutralizat în primul rând la nivelul ficatului
unde este transformat în uree, dar şi la nivelul altor ţesuturi, unde este cuplat atât cu acidul
aspartic, formând asparagina, cât şi cu acidul glutamic, formând glutamina. În ciroza
hepatică, amoniemia creşte atât datorită prăbuşirii funcţiei de detoxifiere a ficatului, căt
şi ca urmare a anastomozelor portocave care permit trecerea amoniacului de provenienţă
intestinală direct în circulaţia sistemică. Hiperamoniemia (dar şi creşterea amoniacului în
LCR) are un efect toxic asupra ţesutului cerebral, probabil prin următoarele mecanisme:

3
principalul mecanism de detoxifiere a amoniacului în celula nervoasă este cuplarea
acestuia cu acidul glutamic cu formarea glutaminei; aceasta conduce însă la o depleţie de
acid glutamic şi, implicit scade reacţia de transaminare dintre acidul glutamic şi acidul
oxaloacetic, rezultînd cantităţi mai mici de acid aspartic şi acid -cetoglutaric; scăderea
acidului -cetoglutaric (component important al ciclului Krebs) este urmată de încetinirea
sau chiar stoparea secvenţelor metabolice ulterioare acestui ciclu şi astfel va scădea
consumul de oxigen şi implicit producţia de ATP la nivel cerebral; influenţarea negativă
a metabolismului energetic cerebral de către amoniac, ar favoriza acumularea unui
inhibitor al neurotransmisiei şi anume acidul -aminobutiric; depleţia de acid glutamic şi
de acid aspartic are de asemenea efect nociv dat fiind rolul fiziologic al acestor aminoacizi
în neurotransmisie (aminoacizi excitatori); amoniacul ar interveni în patogenia EHP şi
prin: - inhibarea transportului de glucoză la nivelul membranei neuronale; - stimularea
fosfofructokinazei şi deci a glicolizei cu creşterea producţiei de acid lactic în neuroni
(acidoza favorizează penetrarea amoniacului în celula nervoasă); - blocarea pompei de
clor care conduce la nivel cerebral la o scădere a inhibiţiei hiperpolarizante.
b) Teoria falşilor neurotransmiţători
În mod normal, în transmiterea influxului nervos la nivelul sistemului nervos central,
intervin mai mulţi mediatori chimici dintre care putem menţiona: dopamina, acetilcolina,
noradrenalina, serotonina, histamina, aminoacizi excitatori (acidul glutamic, acidul
aspartic), aminoacizi inhibitori (glicocolul, serina, acidul gamaaminobutiric),
prostaglandine, substanţa P, etc. Teoria falşilor neurotransmiţători se referă la substituirea
unora dintre neurotransmiţătorii fiziologici menţionaţi cu o serie de substanţe
(neurotransmiţători falşi) cu acţiune slabă în transmiterea influxului nervos, care practic,
ar putea chiar bloca neurotransmisia sinaptică. Printre aceşti falşi neurotransmiţători se
numără unele amine aromatice ca octopamina, feniletanolamina, tiramina; aceste amine
biogene rezultate din acţiunea bacteriilor intestinale se acumulează în sânge (nu mai sunt
suficient metabolizate de ficatul cirotic, dar şi şuntează în mare măsură ficatul prin
anastomozele portocave) substituindu-se neurotransmiţătorilor fiziologici (mai ales în
cazul dopaminei şi noradrenalinei). În EHP există o corelaţie directă între gradul
manifestărilor clinice şi excreţia urinară de octopamină.
c) Teoria intoxicaţiei cu acizi graşi cu lanţuri scurte

4
 La bolnavii cu EHP s-au pus în evidenţă concentraţii crescute de acizi graşi cu lanţuri
scurte de atomi de carbon în sânge şi LCR (acid butiric, acid valeric şi acid octanoic).
Aceştia ar avea un oarecare efect sedativ atât prin deprimarea metabolismului energetic
cerebral (decuplarea fosforilării oxidative) cât şi prin ataşarea de membranele neuronale
unde fixează unii neurotransmiţători fiziologici ca dopamina şi serotonina. Această teorie
are încă multe aspecte controversate iar starea neuropsihică a ciroticilor se corelează slab
cu nivelul sanguin al acizilor graşi cu lanţuri scurte.
În afara acestor teorii, în patogenia EHP mai intervin şi alţi factori:
 creşterea raportului plasmatic dintre aminoacizii aromatici (fenilalanina, tirozina,
triptofanul, metionina) şi cei cu lanţuri laterale (valină, leucină, izoleucină). Aceasta s-ar
datora incapacităţii ficatului cirotic de a utiliza în mod corespunzător în diferite căi
metabolice aminoacizi ca fenilalanina (în mod normal fenilalanina este hidroxilată de
către o hidroxilază hepatocitară în tirozină), tirozina şi triptofanul; acesta din urmă nu
poate fi convertit de către ficat în 5-hidroxitriptofan, precursorul serotoninei, motiv pentru
care serotonina (unul din neurotransmiţătorii importanţi) este scăzută la nivel cerebral.
Excesul de aminoacizi aromatici la nivel cerebral ar inhiba şi unele enzime care intervin
în sinteza dopaminei şi noradrenalinei ( dopamin- hidroxilaza şi tirozin 3-
hidroxilaza) ceea ce conduce la o depleţie a acestor neurotransmiţători.
 unii produşi toxici rezultaţi din putrefacţia intestinală (ajunşi în circulaţia sistemică
prin şunturile portocave şi datorită incapacităţii ficatului insuficient de a-i neutraliza) ca
fenoli, scatoli, indoli; indolii şi scatolii în concentraţie mare inhibă lanţul respirator
cerebral iar unii compuşi ai indolului sunt halucinogeni (dimetiltriptamina acidului
lisergic, bufotenina, psilocibina). De asemenea, la bolnavii cu EHP, în sânge, urină şi
LCR, au fost găsite şi concentraţii crescute a altor produşi toxici de provenienţă intestinală
precum metil-mercaptanul, metionina-sulfoxid, acetoina, etc.

Principalii factori precipitanţi ai EHP sunt:

 Sedativele
Acţiunea toxică a acestora se datorează diminuării şi întârzierii metabolizării lor la
nivelul ficatului cirotic; aproximativ 50% din cauzele declanşante ale EHP sunt atribuite
clordiazepoxidului (Napoton).

5
  Hemoragia digestivă
Datorită reducerii volemiei, aceasta afectează şi perfuzia ficatului alterându-i mai mult
starea funcţională; în acelaşi timp, hemoragia digestivă măreşte cantitatea de substraturi
proteice din intestin intensificând astfel generarea de amoniac, de aminoacizi aromatici
etc.
 Terapia diuretică
În caz de supradozare, se reduce volumul plasmatic şi în mod secundar este alterată
irigaţia ficatului, rinichiului şi a creierului; ischemia hepatică agravează starea funcţională
a acestui organ, cu compromiterea ciclului ureogenetic, a metabolismului aminoacizilor,
ceea ce are ca urmare creşterea nivelului plasmatic de amoniac, aminoacizi aromatici,
amine biogene etc; hipoperfuzia renală scade filtrarea glomerulară, ceea ce antrenează
creşterea ureei sanguine, substrat amoniogenetic important la nivelul intestinului. Este
cunoscut faptul că unele diuretice administrate în doze mari produc alcaloză metabolică;
alcaloza favorizează retroresorbţia NH3 din tubul contort distal în sânge; de asemenea,
alcaloza măreşte difuzibilitatea NH3 prin bariera hematoencefalică şi chiar toxicitatea
cerebrală.
 Infecţiile
Agenţii infecţioşi în mod direct şi febra pe care aceştia o induc, măresc necesităţile
metabolice tisulare şi implicit cresc şi catabolismul proteic (creşte producţia de amoniac,
aminoacizi aromatici).
 Regimul alimentar hiperprotidic

ALTE TULBURĂRI FIZIOPATOLOGICE

1. Tulburări respiratorii
În insuficienţa hepatică cu decompensare vasculară există o reducere a capacităţii
vitale şi a complianţei pulmonare, realizându-se o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv.
Reducerea capacităţii vitale este determinată de: distensia abdominală marcată provocată de
prezenţa lichidului de ascită în cantitate mare şi de acumularea de gaze în intestin (consecutiv
tulburărilor de digestie), fenomene care deformează partea inferioară a toracelui, modificând

6
ventilaţia lobilor pulmonari inferiori; pe de altă parte, ascita masivă reduce mişcările diafragmatice
în cursul actului respirator.
Reducerea complianţei pulmonare se explică astfel: acumularea de lichid de ascită în
cantităţi mari determină o creştere a presiunii din spaţiul intraperitoneal, care induce la rândul ei,
o hipertensiune intratoracică către sfârşitul expiraţiei; în aceste condiţii, distensia inspiratorie a
plămânilor este îngreunată; la reducerea complianţei pulmonare poate contribui şi o creştere a
rigidităţii pulmonare consecutivă creşterii masei sanguine intrapulmonare; această mărire a
cantităţii de sînge intrapulmonare s-ar datora apariţiei unor şunturi portopulmonare realizate prin
constituirea unor comunicări între circulaţia portală şi cea venoasă pulmonară, prin intermediul
venelor paraesofagiene şi mediastinale. Diminuarea complianţei pulmonare determină creşterea
travaliului respirator. Disfuncţia ventilatorie explică dispneea (mai ales la efort), frecvent întâlnită
la bolnavii cu revărsat ascitic abundent.
În paralel, disfuncţia ventilatorie determină şi o reducere a presiunii parţiale a oxigenului în
sângele arterial; la aceasta contribuie şi fenomenul de şunt intrapulmonar prin care o parte din
sângele neoxigenat expulzat de ventriculul drept ocoleşte teritorii alveolare; şunturile
intrapulmonare apar datorită deschiderii unor anastomoze arteriolo-venulare intrapulmonare,
consecutiv creşterii presiunii din circulaţia pulmonară în urma măririi masei de sânge
intrapulmonare (prin şunturile portopulmonare); înseşi şunturile portopulmonare fac ca o parte din
sângele portal să ajungă direct în venele pulmonare şi apoi în inima stângă, fără să fie deci
oxigenat.
2. Tulburări renale
Un număr semnificativ de bolnavi cu insuficienţă hepatică avansată dezvoltă o insuficienţă
renală funcţională (fără alterări morfologice renale) secundară afectării hepatice şi care mai este
cunoscută şi sub numele de sindrom hepato-renal. Această formă de insuficienţă renală funcţională
se datorează unei reduceri importante a perfuziei renale ce afectează în primul rând filtrarea
glomerulară. Principalele consecinţe sunt oliguria, azotemia şi hiponatremia de diluţie (prin
reducerea importantă a eliminărilor hidrice renale). La reducerea perfuziei renale contribuie mai
mulţi factori: a) scăderea importantă a volumului efectiv circulant datorită extravazării hidrice
masive în interstiţii (edeme masive sistemice) şi în cavitatea peritoneală (ascită voluminoasă); la
reducerea volumului circulant participă şi importanta stază sanguină în teritoriul venei porte;
scăderea volumui efectiv circulant este de multe ori agravată prin tratamente diuretice abuzive (în

7
scopul reducerii edemelor şi a ascitei) sau prin hemoragiile care apar la bolnavii cu insuficienţă
hepatică; b) vasoconstricţia intrarenală indusă de stimularea adrenergică reflexă consecutivă
reducerii volumului circulant, de nivelul crescut de angiotensină II (consecutiv creşterii secreţiei
de renină în urma hipoperfuziei renale şi a stimulării adrenergice), de nivelul crescut de
vasopresină şi VIP (vasointestinal peptide) consecutiv inactivării lor hepatice.
3. Tulburări hematologice
Principalele tulburări hematologice care se produc în insuficienţa hepatică sunt:
3.1. Anemia - se produce prin mai multe mecanisme:
- pierderi sanguine în cadrul sindromului hemoragic
- hemoliză crescută în cadrul hipersplenismului
- scăderea producţiei de eritrocite şi a sintezei de hemoglobină prin deficit de materiale
necesare eritropoezei (deficit de fier, de vitamine -mai ales B12 şi acid folic-, de
proteine, consecutiv anorexiei, a scăderii absorbţiei intestinale datorită stazei sanguine
portale).
3.2. Leucopenia - este provocată de hipersplenism
3.3. Trombocitopenia - are la bază de asemenea, hipersplenismul.
4. Tulburări digestive
Îndeosebi în stadiile avansate de insuficienţă hepatică se constată alterări care privesc
majoritatea segmentelor tubului digestiv:
- cavitatea bucală prezintă mai ales modificări trofice; buzele uscate şi cheilitele
comisurate apar ca urmare a hipovitaminozei A; paloarea mucoasei bucale este
determinată de anemie; aspectul roşu al limbii (limba zmeurie) se datorează excesului
de estrogeni care produce vasodilataţie arteriolară; depapilarea limbii este consecutivă
hipovitaminozei A;
- esofagul prezintă leziuni de esofagită (secundară stazei venoase din submucoasă) şi
varice esofagiene;
- stomacul şi duodenul pot prezenta ulceraţii datorate unei scăderi a rezistenţei
mucoasei, consecutivă unei scăderi semnificative a producerii de mucoproteine
(probabil datorată stazei sanguine);
- intestinul se caracterizează prin apariţia unei enteropatii funcţionale determinată de
staza sanguină importantă şi edemul mucoasei (consecutiv hipertensiunii portale), ca
şi de deficitul de săruri biliare, mecanisme ce produc fenomene de maldigestie şi
malabsorbţie.

8
 3. Sindromul hemoragic
Bolnavii cu insuficienţă hepatică prezintă manifestări hemoragice cutanate, mucoase,
tisulare. La baza sidromului hemoragic stau în primul rând tulburările hemostazei, dar şi
fenomenele de hiperfibrinoliză. Alterările hemostazei se datorează atât insuficienţei
hepatocelulare, cât şi unor consecinţe ale hipertensiunii portale. Principalele mecanisme ce intervin
în perturbarea hemostazei sau a fibrinolizei sunt:
- scăderea capacităţii de proteosinteză a ficatului ce afectează şi factorii proteici ai
coagulării produşi în ficat (atât factori vitamino-K-independenţi, cum sunt factorii
I, XIII, cât şi factori vitamino-K-dependenţi, cum sunt factorii II, VII, IX, X).
- deficitul de vitamină K; în mod normal, vitamina K este activată de către ficat printr-
o reacţie de epoxidare, iar forma activă a acestei vitamine intervine în ataşarea unor
grupări carboxi- la radicalii de acid glutamic ai factorilor II, VII, IX şi X, care astfel
devin activi, în sensul că ei pot fixa ioni de Ca++, iar prin intermediul acestora pot
reacţiona cu alţi factori în procesul coagulării. Cauzele deficitului de vitamină K la
bolnavii cu insuficienţă hepatică sunt: a) scăderea aportului alimentar în condiţiile
malnutriţiei bolnavului cirotic, eventual alcoolic (inapetenţă); b) scăderea sintezei
vitaminei K de către flora bacteriană intestinală în cazul unor tratamente antibiotice
intensive (pentru prevenirea encefalopatiei portale); c) malabsorbţia vitaminei K
datorată deficitului de absorbţie a lipidelor (consecutiv colestazei cu deficit de săruri
biliare la nivel intestinal), dar şi datorită stazei sanguine intestinale (consecutivă stazei
portale); d) datorită formării unor şunturi portocave* , mare parte din vitamina K
ocoleşte ficatul şi deci există într-o formă inactivă biologic; e) insuficienţa
hepatocelulară implică şi un deficit de activare a vitaminei K (deficitul reacţiei de
epoxidare).
- trombocitopenia - este o consecinţă indirectă a hipertensiunii portale* care determină
progresiv splenomegalie însoţită de hipersplenism (splina sechestrează în sinusurile
venoase dilatate şi contorsionate un număr mare de elemente figurate sanguine,
printre care şi trombocite); manifestările hemoragipare datorate trombocitopeniei apar
când trombocitele scad sub 70000/mm3.


a se vedea sindromul de hipertensiune portală

1
- hiperfibrinoliza primară - se datorează urmtoarelor mecanisme: a) ficatul insuficient
are o capacitate scăzută de inactivare a activatorilor tisulari ai plasminogenului (t-
PA); b) datorită scăderii capacităţii de proteosinteză, ficatul insuficient nu mai
produce cantităţi suficiente de inactivatori (proteici) ai plasminei ca 2-antiplasmina,
1-antitripsina, 2-macroglobulina; se ajunge astfel la hiperplasminemie care induce
hiperfibrinoliza; în plus, excesul de plasmină lizează în mare parte şi unii din factorii
coagulării (I, II, V, VIII) agravând astfel coagulopatia; din liza exagerată a
fibrinogenului şi a fibrinei rezultă produşi de degradare ai fibrinogenului şi, respectiv,
produşi de liză ai fibrinei (fibrinopeptizi) care, la rândul lor, au efect inhibant asupra
trombinei, perturbând astfel suplimentar procesul de coagulare.
- sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID) - apare mult mai rar la
bolnavii cu insuficienţă hepatică şi se datorează unei hiperactivări a procesului de
coagulare, cu caracter sistemic, declanşat de apariţia unor leziuni endoteliale întinse
provocate de intrarea în circulaţia generală a unei cantităţi mari de endotoxine
bacteriene de provenienţă intestinală (datorită unor importante şunturi portocave, dar
şi datorită faptului că funcţia antitoxică a ficatului este compromisă în fazele avansate
de insuficienţă hepatocelulară); leziunile endoteliale întinse suprastimulează procesul
de coagulare (favorizat şi de deficitul de sinteză hepatică a unor anticoagulanţi
proteici naturali ca antitriombina III, proteina C, proteina S), dar şi fenomenul de
aderare trombocitară; în felul acesta, se ajunge rapid la un consum exagerat de factori
ai coagulării (apare o gravă coagulopatie de consum, mai ales că ficatul insuficient
are o producţie scăzută de factori ai coagulării) şi de trombocite, fenomene ce
contribuie la apariţia unui sever sindrom hemoragic; de asemnea, din celulele
endoteliale lezate pe arii întinse se eliberează cantităţi importante de t-PA, care stau
la baza declanşării unei hiperfibrinolize secundare (cu aceleaşi efecte descrise la
hiperfibrinoliza primară) ce agravează sindromul hemoragic.
- ruperea unor dilataţii vasculare varicoase din anumite teritorii vasculare; din cauza
hipertensiunii portale se dezvoltă progresiv varice esofagiene sau/şi gastrice; acestea
se pot rupe secundar creşterii suplimentare a presiunii în teritoriul port, fie după o
masă bogată sau după un efort fizic, fie spontan, determinând o hemoragie digestivă
superioară de gravitate variabilă; aceasta se poate complica cu şoc hipovolemic şi

2
 encefalopatie portală (o parte din sânge ajunge la nivel intestinal unde este digerat,
rezultând diverşi cataboliţi proteici - amoniac, aminoacizi, fenoli - care se absorb,
ocolesc ficatul datorită şunturilor portocave şi ajung la nivelul ţesutului cerebral unde
concură la inducerea encefalopatiei).
4. Sindromul de colestază
Sindromul de colestază mai este cunoscut şi sub numele de sindrom excreto-biliar, iar
manifestarea clinică cea mai evidentă este icterul. Termenul de colestază include tulburările de
eliminare a bilei de la nivelul hepatocitului şi până la nivelul duodenului, ce determină încetinirea
sau chiar oprirea fluxului biliar şi creşterea consecutivă în circulaţie a unor constituenţi ai bilei ca
bilirubină, săruri biliare, colesterol liber, etc. În insuficienţa hepatică, mecanismele fiziopatologice
de colestază depind în mare măsură de agentul etiologic. În general, două procese patologice mai
importante intervin în generarea colestazei din cadrul insuficienţei hepatice: a) insuficienţa
hepatocelulară ce include şi tulburarea procesului de eliminare a bilei din hepatocite în canaliculele
biliare; b) obstrucţia în diferite grade a căilor biliare intrahepatice de către procesele de remaniere
fibroasă (întâlnite în cirozele hepatice, cele mai frecvente forme de insuficienţă hepatică).
Sindromul de colestază are următoarele consecinţe mai importante:
- malabsorbţia lipidică însoţită de steatoree, consecinţă a deficitului de săruri biliare
ajunse în intestin;
- deficitul de absorbţie a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K), consecinţă a
malabsorbţiei lipidice;
- infecţii biliare favorizate de staza biliară;
- sindromul icteric reprezentat de coloraţia galben- verzuie a tegumentelor, mucoaselor,
sclerelor;
- modificări de culoare ale scaunului şi urinii determinate de deficitul de eliminare a
bilirubinei în intestin (scaune decolorate şi urini hipercrome);
- prurit determinat de depozitarea sărurilor biliare în tegumente.
Sindromul icteric din insuficienţa hepatică apare în principal datorită procesului de
colestază care favorizează trecerea bilirubinei directe în sânge (la polul sanguin al hepatocitului
sau prin constituirea unor comunicări anormale între canaliculele biliare şi sinusoidele hepatice în
cadrul procesului de remaniere fibroasă hepatică); la producerea sindromului icteric din
insuficienţa hepatică mai pot interveni şi alte mecanisme ca: a) defecte de captare a bilirubinei

3
neconjugate la nivelul polului sanguin hepatocitar; b) defecte ale transportului intrahepatocitar al
bilirubinei indirecte (neconjugate); c) defecte de conjugare a bilirubinei indirecte prin deficit de
UDP-glucuroniltransferază; d) o hiperhemoliză (care uneori poate fi accentuată) datorată
splenomegaliei cu hipersplenism (contribuie la creşterea nivelului sanguin al bilirubinei indirecte).
Icterul sclerotegumentar apare cănd bilirubina serică depăşeşete valoarea de 2,5-3 mg/dl,
în insuficienţa hepatică creşterea realizându-se atât pe seama bilirubinei directe (predominant), cât
şi pe seama bilirubinei indirecte.

5. Sindromul toxic
Alterările morfofuncţionale ale ficatului se repercutează şi asupra funcţiei sale antitoxice,
asigurată de hepatocite, macrofage şi de celulele Kuppfer. Sindromul toxic este exprimat clinic
printr-o gamă largă de manifestări, de la astenie la comă. El se datorează scăderii masei de
hepatocite, pierderii de către hepatocitele restante a capacităţii de a neutraliza şi elimina reziduurile
catabolice naturale şi unele substanţe toxice exogene, ocolirii în mare măsură a macrofagelor (şi a
celulelor Kuppfer) de către diferiţi compuşi toxici de provenienţă intestinală, ca urmare a derivării
sistemice a sângelui portal*.
Sediul celor mai multe procese de detoxifiere este reticulul endoplasmic hepatocitar. La acest
nivel, procesele de detoxifiere se realizează în special prin reacţii de oxidare (prin sistemul
enzimatic al citocromului P450) şi prin glucuronoconjugare (cu ajutorul UDP-
glucuroniltransferazei). În insuficienţa hepatocelulară sunt afectate ambele procese. Printre
consecinţe, se află şi perturbarea metabolizării unor medicamente, a unor

compuşi toxici ca fenoli, indoli, scatoli, aminoacizi aromatici, amoniac (a căror acumulare concură
la instalarea encefalopatiei portale), a unor hormoni (a se vedea sindromul discrinic).
Scăderea metabolizării unor medicamente creşte riscul unor intoxicaţii medicamentoase în
insuficienţa hepatică. La acest risc contribuie nu numai insuficienţa hepatocelulară (scăderea
procesului de detoxifiere), ci şi ocolirea ficatului prin şunturile portocave, ca şi reducerea legării
unor medicamente pe proteinele transportoare (datorită scăderii sintezei hepatice de proteine).

* a se vedea sindromul de hipertensiune portală

4
 Şunturile portocave permit şi ocolirea macrofagelor hepatice de către o serie de endotoxine
şi bacterii gram-negative absorbite din intestin, încât acestea ajung în circulaţia generală
determinând aşa-numita endotoxinemie sau bacteriemie enterogenă; uneori, aceasta este foarte
severă, inducând chiar leziuni endoteliale întinse declanşatoare de coagulare intravasculară
diseminată.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ

Hipertensiunea portală este definită prin creşterea presiunii în sistemul venei porte peste 15
mm Hg, sau printr-un gradient presional porto-cav mai mare de 10 mm Hg ( în mod normal
gradientul porto-cav este de 10 mm Hg la nivelul venei porte şi de 8 mm Hg la nivelul sinusoidelor
hepatice). Sindromul de hipertensiune portală are o triadă caracteristică de manifestări clinice:
circulaţie colaterală, ascită şi splenomegalie. Acest sindrom se poate întâlni în cadrul insuficienţei
hepatice sau independent de aceasta. În cele ce urmează, este prezentată patogenia generală a
sindromului de hipertensiune portală, cu accent pe cel întâlnit în ciroza hepatică - forma etiologică
cea mai frecventă a insuficienţei hepatice.
În patologie, hipertensiunea portală apare cel mai des prin îngreunarea sau chiar blocarea
circulaţiei portale, deci prin creşterea rezistenţelor vasculare în sistemul venei porte. Îngreunarea
sau blocarea circulaţiei sângelui portal se poate produce la diferite niveluri, de la ramurile
constitutive ale venei porte şi până la vărsarea venelor suprahepatice în vena cavă inferioară.
Clasificarea obişnuită a hipertensiunilor portale se face, în funcţie de sediul blocajului, în
hipertensiuni portale prin blocaj prehepatic, hepatic şi posthepatic.
1. Hipertensiunea portală prin blocaj prehepatic
Blocajul prehepatic se datorează unor cauze care interferează cu scurgerea sângelui în vena
portă sau în una din ramurile sale constitutive (mai ales la nivelul venei splenice). Cauzele
blocajelor prehepatice sunt reprezentate de afecţiuni congenitale sau dobândite, care împiedică
fluxul portal prin procese intraluminale (tromboze, stenoze, hiperplazii, transformări
cavernomatoase) sau prin compresiuni externe (aderenţe, adenopatii dar în special neoplazii).
Dintre aceste cauze, mai importante sunt:
 Obstrucţia congenitală a venei porte

5
 Este cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală la copii iar obstacolul constă într-o
atrezie limitată la un segment portal cu topografie variată, sau o stenoză de-a lungul
trunchiului venei porte, cel mai adesea de tip filiformă.
 Trombozele portale difuze sau splenoportale
Uneori ele apar ca urmare a infecţiei unui organ al cărui sânge este drenat de vena portă
(eventualitate rară de când se utilizează antibiotice), iar la sugar sunt consecinţa unui
proces infecţios ombilical - omfalita neonatală - , sau a perfuziilor prin vena ombilicală.
Alteori, tromboza portală succede unui traumatism (intervenţie chirurgicală,
splenectomie, ileoportografie, etc.), sau se instalează în cursul unor hemopatii care
determină creşterea vâscozităţii sanguine (ex. poliglobulii, trombocitemii), a unor
neoplazii hepatice.
 Compresiunile splenoportale
Se datorează unor formaţiuni situate în vecinătatea axului splenoportal (adenopatii
tuberculoase, pancreatite cronice, abcese, chisturi, tumori pancreatice, gastrice, hepatice
etc.).
 Obstrucţiile venei splenice, care se pot realiza prin compresiuni exercitate de pancreatite
caudale, peripancreatite, tumori pancreatice, tumori retroperitoneale, sau să succeadă
propagării unei tromboze portale, nu provoacă hipertensiune portală, ci doar
hipertensiune în sectorul venei splenice; acelaşi fenomen este valabil şi pentru obstrucţiile
venei mezenterice superioare care sunt urmate numai de consecinţe locoregionale.
În blocajele prehepatice este crescută presiunea numai în vena portă (şi ramurile sale
constitutive), iar presiunile sinusoidală şi postsinusoidală sunt normale. Ficatul este normal
funcţional, excepţie făcând blocajele prehepatice în care afectarea teritoriului venei porte este
secundară unei hepatopatii.
2. Hipertensiunea portală prin blocaj intrahepatic
Blocajul intrahepatic este datorat îngreunării drenajului sanguin prin ramificaţiile
intrahepatice ale venei porte. În funcţie de situaţia topografică a blocajului faţă de sinusoidele
hepatice, există hipertensiuni portale prin blocaj intrahepatic presinusoidal, juxtasinusoidal
(sinusoidal) şi postsinusoidal.
a) Hipertensiuni portale presinusoidale
Sunt caracterizate prin obstrucţii larg diseminate ale ramurilor mici intrahepatice ale venei
porte şi de aceea evoluează rapid spre decompensare vasculară şi complicaţii hemoragice. Cele
mai importante cauze ale acestor obstrucţii sunt:
 Schistosomiaza

6
 Este cea mai frecventă cauză pe plan mondial de obstrucţie presinusoidală şi afecteză
milioane de oameni din regiunile tropicale. Ouăle parazitului (schistosoma mansoni sau
japonicum) trec din submucoasa colonului sau a rectului şi ajung în sângele portal la ficat,
determinând embolii ale celor mai mici ramificaţii intrahepatice ale venei porte; aceste
microembolii sunt urmate de formarea unor granuloame care comprimă şi apoi obstruează
ramificaţiile portale.
 Anevrismele arterio-venoase hepatice
Acestea determină hipertensiune portală prin creşterea fluxului sanguin intrahepatic
presinusoidal.
b) Hipertensiuni portale sinusoidale (juxtasinusoidale)
Se instalează ca urmare a îngreunării fluxului sanguin la nivelul sinusoidelor datorită
restructurării parenchimului hepatic. Dintre cauzele de bloc juxtasinusoidal, menţionăm:
 Ciroza hepatică
Este cauza cea mai frecventă de blocaj sinusoidal la adulţi, în mod special ciroza
alcoolică, care este răspunzătoare de circa 80% din hipertensiunile sinusoidale. Ciroza hepatică
determină profunde restructurări morfologice hepatice reprezentate prin necroze hepatocitare,
fibroză cicatriceală şi regenerări nodulare parenchimatoase. Aceste restructurări determină şi
modificări complexe ale irigaţiei hepatice; astfel, vasele sinusoidale sunt comprimate de nodulii
de regenerare hepatică şi de ţesutul scleros perisinusoidal, ceea ce conduce la creşterea presiunii
sinusoidale, presinusoidale şi în tot teritoriul venei porte cu supraîncărcarea şunturilor porto-cave
intra- şi extrahepatice. De asemenea, restructurările hepatice cirotice (şi în special focarele de
necroză hepatocitară) produc şi distrugeri de sinusoide cu reducerea patului vascular şi deci
creşterea rezistenţei la fluxul venos portal. Restructurările hepatice implică şi formarea unor
şunturi între ramificaţiile intrahepatice ale venei porte şi venele hepatice mici provenite din
sinusoidele încă funcţionale, aceste modificări având ca urmare scăderea cantităţii de sânge ce
ajunge la nivelul hepatocitelor; cu toate acestea, irigaţia ficatului nu scade sub 50% din cea normală
pentru că, în acelaşi timp, tot datorită restructurărilor ce afectează irigaţia hepatică, se constituie şi
şunturi arterio-portale; acestea însă, contribuie la creşterea presiunii portale, la arterializarea
sângelui portal intrahepatic şi transformarea complexului vascular presinusoidal într-un adevărat
angiom scleros. Alterările irigaţiei hepatice conduc la îngreunarea fluxului sanguin şi în sectoarele
presinusoidal şi postsinusoidal, deci nu există strict numai un blocaj limitat la sectorul sinusoidal,
deşi acesta este predominant. Aceste modificări se întâlnesc şi în celelalte forme de ciroză, pe

7
lângă ciroza alcoolică: cirozele posthepatitice, cirozele biliare, cirozele cardiace, cirozele din
hemocromatozele esenţiale, etc.
c) Hipertensiuni portale postsinusoidale
Hipertensiunea portală prin blocaj postsinusoidal poate fi produsă, de exemplu, în
următoarele circumstanţe patologice:
 Endoflebita hepatică
Aceasta poate obstrua şi venele suprahepatice (sindrom Budd-Chiari cu blocaj
postsinusoidal extrahepatic). Poate fi determinată de cauze diferite: obstrucţie tumorală,
policitemie, contraceptive orale, intoxicaţie alimentară cu flori de Crotalaria fulva sau de Senecio
(observată în Jamaica).
 Fibroza congenitală hepatică
Este o cauză rară de hipertensiune portală, caracterizată printr-o tulburare difuză de
dezvoltare a canaliculelor biliare mici, a căror proliferare cu dilataţii chistice şi ramificaţii întinse
se însoţeşte de fibroză periductulară şi distrugeri sau hipoplazii primare ale venulelor
postsinusoidale (hipertensiunea portală este consecinţa micşorării numărului şi a dimensiunilor
acestor venule).
3. Hipertensiunea portală prin blocaj posthepatic (suprahepatic)
Este o hipertensiune portală prin blocaj postsinusoidal extrahepatic şi poate apare în
următoarele circumstanţe patologice:
 Sindromul Budd-Chiari
Se caracterizează prin obliterarea parţială sau totală a trunchiurilor venoase suprahepatice,
sau a ramurilor lor principale. Uneori, sindromul Budd-Chiari se instalează fără o cauză decelabilă,
alteori apare în cadrul unor boli hematologice (leucemii, anemii hemolitice, maladia Marchiafava-
Michelli şi, mai ales, policitemia vera), a unor maladii inflamatorii (rectocolita hemoragică,
maladia Crohn, angiocolite, diverse stări de sepsis etc.), a unor neoplasme (hepatice, pancreatice,
suprarenaliene, renale, leiomiosarcoame ale venei cave inferioare etc.), a iradierilor (pentru
cancere esofagiene, maladie Hodgkin, metastaze pulmonare), sau a unor traumatisme chirurgicale
(anastomoze porto-cave); acest sindrom a fost semnalat şi după folosirea abuzivă a
contraceptivelor orale.
 Staza venoasă precardiacă
Apare în cazul insuficienţei cardiace drepte şi a pericarditei cronice constrictive.
În afara hipertensiunilor portale prin blocaj prehepatic, intrahepatic şi posthepatic
(suprahepatic), există şi hipertensiunea portală idiopatică (esenţială).

8
 Hipertensiunea portală idiopatică
Este o formă rară de hipertensiune portală în care nu se poate decela nici un obstacol pe
axul vascular porto-cav. Ea este o hipertensiune portală hiperdinamică, prin hiperaflux sanguin şi
se datorează unor fistule arterio-venoase (congenitale sau tumorale) în teritoriul portal
(intrahepatice, splenice, mezenterice etc.). Această formă de hipertensiune portală are de obicei
caracter presinusoidal.

Fiziopatologia hipertensiunii portale

Hemodinamica hipertensiunii portale
În fiziopatologia hipertensiunii portale vom lua ca model pe cea care se dezvoltă în
cadrul cirozei hepatice, cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală. Alterările structurale
cirotice şi hipertensiunea portală consecutivă, predominant prin blocaj sinusoidal
(juxtasinusoidal), induc modificări hemodinamice atât în circulaţia hepatică, cât şi în cea sistemică.
1. Circulaţia hepatică
Necrozele celulare hepatice sunt însoţite de eliberarea din hepatocitele distruse a unor
citokine, factori de creştere, ca de exemplu FGF, TGF etc. şi care, printre alte efecte,
stimulează formarea de ţesut fibro-scleros cu apariţia de septuri şi membrane fibroase care
disecă şi dezorganizează arhitectura lobulilor hepatici; în acest proces, numeroase capilare
sinusoide se obstruează sau sunt distruse (creşte deci retrograd presiunea în sistemul port),
iar unele din ele se transformă în căi vasculare care leagă direct circulaţia portă de venele
centrolubulare; apariţia acestor anastomoze porto-sistemice privează o mare parte din
parenchimul hepatic de sângele portal; de asemenea se formează şi anastomoze arterio-
portale prin care se măreşte şi mai mult presiunea în sistemul port. Creşterea presiunii
intrasinusoidale determină o extravazare mărită de lichide şi proteine care afectează structura
fină a hepatocitelor şi, în acelaşi timp, îngreunează difuzia oxigenului din sânge spre aceste
hepatocite; mai mult, presiunea intrasinusoidală crescută, determină în timp capilarizarea
sinusoidelor (acestea capătă un endoteliu continuu), reducându-se astfel şi mai mult
coeficientul de difuzie al oxigenului la acest nivel. Datorită acestor mecanisme, capacitatea
ficatului de extracţie a O2 din sânge (care în mod normal este mai mare decât a altor organe
şi care îi permite să-şi asigure relativ bine funcţiile sale complexe chiar în condiţii de hipoxie
moderată), scade mult; în mod compensator, creşte fluxul de sânge arterial intrahepatic prin
creşterea de debit cardiac (modalitatea de creştere a aportului de O2 în acest mod depinde de

9
posibilitatea de contact a sângelui cu celula hepatică). Scăderea perfuziei portale (bogată în
substanţe nutritive) determină şi o atrofie hepatică care se adaugă la cea indusă de distrucţia
parenchimatoasă şi proliferarea conjunctivă.
2. Circulaţia sistemică
Frecvent, în cursul cirozei hepatice, există un sindrom circulator hiperkinetic caracterizat
prin creşterea debitului cardiac (datorită creşterii întoarcerii venoase prin deschiderea unor
anastomoze arterio-venoase şi datorită tahicardiei indusă de stimularea adrenergică
consecutivă tendinţei de reducere a volumului efectiv circulant) şi a timpului de circulaţie.
Creşterea vitezei de circulaţie a sângelui apare mai ales la ciroticii la care s-a dezvoltat o
importantă circulaţie colaterală portocavă (deci prin şunturi portocave multiple). Creşterea
vitezei de circulaţie a sângelui se datorează şi scăderii rezistenţei vasculare periferice
consecutiv deschiderii unor anastomoze arterio-venoase preexistente mai ales din rinichi,
plămâni, piele şi tubul digestiv. Deschiderea acestor anastomoze s-ar datora unor substanţe
vasoactive ca histamina şi feritina (de provenienţă intestinală) şi care în condiţiile unui şunt
portocav mare nu ar mai putea fi inactivate de ficat, dar se datorează şi excesului de
estrogeni.
Constituirea rapidă a edemelor şi ascitei, ca şi instituirea unui tratament diuretic abuziv,
modifică distribuţia sângelui circulant şi, prin reducerea volemiei, se poate ajunge chiar la o
scădere a debitului cardiac care poate induce o ischemie hepatică (circulaţia arterială
intrahepatică nu mai poate fi crescută compensator aşa cum am menţionat anterior). Scăderea
debitului cardiac se reflectă şi asupra circulaţiei renale, existând riscul apariţiei unei
nefropatii ischemice ce poate contribui la instalarea sindromului hepatorenal.
Unele din aceste modificări hemodinamice amintite (creşterea debitului cardiac şi
mărirea aportului de O2 la ficat prin creşterea fluxului arterial hepatic) reprezintă mecanisme
compensatorii pentru circulaţia hepatică redusă şi pentru consecinţele ei metabolice.
Alte consecinţe fiziopatologice ale hipertensiunii portale
1. Creşterea presiunii hidrostatice în teritoriul mezenteric prin staza venoasă portală
modifică condiţiile de resorbţie nu numai la nivelul intestinului, ci şi a peritoneului;
consecinţele acestor modificări sunt meteorismul, sindromul dispeptic şi creşterea formării
mezenterice de limfă care contribuie la apariţia ascitei.
2. Reducerea aportului de sânge portal privează ficatul de o serie de substanţe din
teritoriul mezenteric. Astfel, printre alte consecinţe, se numără şi scăderea sintezei hepatice
de lipide care afectează inclusiv structura matricei lipoproteice a reticulului endoplasmic la
nivelul căreia se găseşte o importantă enzimă implicată în procesele de biotransformare şi

10
detoxifiere microsomală şi anume citocromul P-450; în acest mod, vor avea de suferit
diferitele procese de biotransformare, ca şi detoxifierea unor substanţe, inclusiv a unor
carcinogene primare. Reducerea aportului de substanţe hepatotrofice către ficat ( insulină,
glucagon, fosfolipide, vitamine etc.) afectează în timp structura şi integritatea organului.
3. În general, în hipertensiunea portală postsinusoidală intrahepatică (şi ciroza hepatică,
prin alterările structurale menţionate anterior, afectează într-o oarecare măsură şi teritoriul
postsinusoidal), odată cu creşterea obstacolului postsinusoidal, creşte şi presiunea
hidrostatică intrasinusoidală cu extravazare lichidiană care măreşte implicit fluxul limfatic
hepatic; când creşterea acestui flux limfatic hepatic depăşeşte capacitatea de transport a
canalului toracic, limfa poate trece prin capsula ficatului în cavitatea peritoneală cu
producerea unei ascite bogată în proteine.
4. Staza venoasă portală determină apariţia unei splenomegalii hipervascularizate, în
care, datorită încetinirii importante a circulaţiei, are loc o distrugere exagerată de
leucocite,trombocite şi eritrocite; apare astfel o pancitopenie prin hipersplenism.
5. Dezvoltarea anastomozelor portosistemice permite şuntarea ficatului de către
numeroase substanţe din intestin precum produşi de metabolism, toxine bacteriene, substanţe
vasoactive (histamina, serotonina, kinine, VIP etc.), amoniac, unii aminoacizi, acizi graşi cu
lanţuri scurte etc., care, în loc să ajungă la ficat pentru a fi biotransformate în compuşi
nenocivi, pătrund în circulaţia generală; fenomenul se numeşte "spill-over" şi favorizează
instalarea unor consecinţe grave, ca de exemplu encefalopatia portală şi apariţia în circulaţie
a unor activatori ai coagulării cum ar fi endotoxinele. Episoadele de necroză hepatocelulară
din ciroză conduc de asemenea la eliberarea în circulaţie a unor activatori ai coagulării. Staza
splenică şi splahnică favorizează activarea regională a factorilor coagulării prin o serie de
compuşi procoagulanţi tisulari care nu mai sunt preluaţi ("spălaţi") de un flux sanguin portal
normal; aceştia, ca şi produşii finali activaţi ai coagulării, nu mai ajung în sistemul reticulo-
endotelial hepatic pentru epurare (acesta are oricum o capacitate de epurare mult redusă în
condiţiile cirozei hepatice), ci trec prin şunturile portocave direct în circulaţia sistemică,
unde, prin toate aceste mecanisme menţionate, apare o tendinţă permanentă de activare a
sistemului de coagulare; această tendinţă produce de fapt un consum exagerat al factorilor
de coagulare, în condiţiile în care ficatul cirotic are o capacitate de sinteză a unor noi factori
de coagulare mult scăzută; consumul cronic de factori ai coagulării, sinteza hepatică
deficitară a lor (ca şi a unor inhibitori ai fibrinolizei), inactivarea de către ficatul cirotic a
unor activatori ai fibrinolizei, participă alături de trombocitopenie (prin hipersplenism) şi
ruptura varicelor esofagiene, la apariţia unui sindrom hemoragic.
6. Compensarea stazei şi a hipertensiunii portale se realizează treptat printr-o deviere a
fluxului sanguin portal spre cel sistemic prin dezvoltarea mare, chiar varicoasă, a unor
anastomoze preexistente: între vena coronară stomahică, vena esofagiană inferioară şi vena
cavă superioară, între venele hemoroidale şi vena cavă inferioară, între unele vene ale
colonului ascendent şi descendent, ale peritoneului, pancreasului, duodenului şi cele ale
peretelui abdominal şi la nivelul venelor paraombilicale. Circulaţia derivativă cea mai
importantă este cea de la nivel gastroesofagian, atât prin frecvenţa ei mare cât şi prin riscul
crescut de rupere a venelor dilatate varicos (varice esofagiene); şi la nivelul venelor
hemoroidale pot apare sângerări, prin ruperea varicelor hemoroidale.

11
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI HEPATICE
Insuficienţa hepatică reprezintă scăderea globală a funcţiilor hepatice, consecutivă unor
variate afecţiuni hepatice, mai rar acute şi mult mai frecvent cronice şi active, datorată alterării
severe a principalelor sectoare morfologice hepatice: parenchimatos (reducerea importantă a masei
hepatocitare), vascular şi conjunctiv.
Insuficienţa hepatică are două mari componenete principale: sindromul de insuficienţă
hepatocelulară (decompensarea parenchimatoasă a diferitelor hepatopatii) şi sindromul de
hipertensiune portală (decompensarea vasculară). Sindromul de insuficienţă hepatocelulară se
întâlneşte atât în formele acute cât şi cronice de insuficienţă hepatică, spre deosebire de sindromul
de hipertensiune portală care apare numai în insuficienţa hepatică cronică (acest sindrom de
hipertensiune portală poate apare mai rar şi în condiţii acute, dar fără să fie obligatoriu asociată şi
o insuficienţă hepatocelulară, deci nu în cadrul unei insuficienţe hepatice propriu-zise). Pe lângă
aceste două mari componente, în insuficienţa hepatică apar şi alte tulburări fiziopatologice care
vor fi descrise în finalul acestui capitol.

SINDROMUL DE INSUFICIENŢĂ HEPATOCELULARĂ

Insuficienţa hepatocelulară reprezintă toalitatea consecinţelor fiziopatologice şi clinice

datorată scăderii accentuate a masei de hepatocite şi deci a funcţiilor pe care le îndeplinesc acestea.
Insuficienţa hepatocelulară se poate instala în cursul unor hepatopatii acute sau cronice. Dintre
hepatopatiile acute, mai frecvent incriminate în producerea insuficienţei hepatocelulare, sunt
formele deosebit de severe ale hepatitelor acute (forme fulminante, în care se produce necroza unui
număr deosebit de mare de hepatocite) de etiologie virală (mai des cu virusuri hepatitice B, C, D,
dar şi cu alte virusuri: herpetic, citomegalic, Epstein-Barr) sau toxică (unii produşi industriali, de
exemplu tetraclorura de carbon, sau intoxicaţia cu unele ciuperci, ca de exemplu Amanita
phalloides). Mai rar, insuficienţa hepatocelulară acută poate fi cauzată de necrozele hepatice
anoxice (în stările de şoc, mai ales complicate cu sindrom de coagulare intravasculară diseminată),
steatoza acută gravidică, sindromul Budd-Chiari, sindromul Reye.
Mult mai frecvent, insuficienţa hepatocelulară este determinată de diferite hepatopatii
cronice, active, aflate în stadiu avansat, dintre care prototipul este reprezentat de ciroza hepatică;

1
mult mai rar, insuficienţa hepatocelulară cronică însoţeşte tumorile maligne hepatice primitive sau
secundare, infiltrările hepatice din cursul formelor foarte grave de hemopatii maligne, etc.
Ciroza hepatică este prototipul de insuficienţă hepatocelulară cronică şi este caracterizată
prin distrugerea în grade variate a masei celulelor hepatice, formarea de septuri conjunctive, focare
de regenerare a parenchimului hepatic cu caracter nodular, dezorganizarea arhitectonicii ficatului
şi modificarea vascularizaţiei acestuia. Ciroza hepatică poate avea multe etiologii, însă cele mai
frecvente sunt cirozele infecţioase şi alcoolice.
Clasificarea etiologică a cirozelor hepatice
ciroza infecţioasă
1.1. virusurile hepatice
1.2. sifilisul congenital
1.3. paraziţi (schistosomiaza mansoni)
2. ciroza alcoolică
3. ciroza chimică
3.1. toxice nemedicamentoase
3.2. toxice medicamentoase
4. ciroza nutriţională
4.1. manutriţia proteinocalorică cu steatoză hepatică
5. ciroza biliară primitivă (colangita cronică destructivă)
6. ciroza congestivă (insuficienţa cardiacă congestivă, obstrucţia venelor suprahepatice sau sindromul Budd-
Chiari)
7. ciroza sarcoidozică (granulomatoasă)
8. ciroza prin defecte genetice
8.1. galactosemia
8.2. unele glicogenoze
8.3. tirozinoze
8.4. intoleranţa ereditară la fructoză
8.5. boala Wilson
8.6. hemocromatoza
8.7. mucoviscidoza (ciroza biliară incompletă postfibroză chistică)
9. ciroza criptogenetică

Diferiţii agenţi etiologici induc la nivelul ficatului un proces inflamator cronic activ ce
produce în mod progresiv distrugerea unui mare număr de celule hepatice, distrugere care din
punct de vedere histologic îmbracă forma necrozelor hepatocelulare parcelare sau diseminate. Din

2
celulele hepatice distruse (hepatocite, macrofage, etc.) sau din cele rămase intacte dar deosebit de
active în cadrul procesului inflamator (mai ales macrofage) se eliberează o cantitate mare de
citokine (inclusiv proinflamatorii), printre care şi diferiţi factori de creştere celulară; astfel, FGF
(fibroblastic growth factor), TGF- (transforming growth factor-) stimulează intens proliferarea
şi activarea metabolică a fibroblaştilor hepatici, care sintetizează cantităţi excesive de colagen,
fenomen ce stă la baza remanierii fibroase a ficatului cirotic; de asemenea, din hepatocitele distruse
se eliberează HGF (hepatocyte growth factor) care stimulează proliferarea hepatocitelor restante,
fenomen ce conduce la apariţia unor noduli de regenerare, care participă la dezorganizarea
arhitectonicii ficatului cirotic, alături de fenomenele fibrotice şi necrozele hepatocelulare.
Scăderea severă a masei de hepatocite determină alterarea funcţiilor hepatice
(decompensarea parenchimatoasă a cirozei) şi apariţia unor sindroame caracteristice, dintre care
cele mai importante sunt: 1) sindromul dismetabolic şi nutriţional; 2) sindromul hemoragic; 3)
sindromul endocrin (discrinic); 4) sindromul deficitului funcţiei antitoxice; 5) sindromul de
colestază.

1. Sindromul dismetabolic şi nutriţional

Tulburările nutriţionale fac parte din manifestările cirozei hepatice şi sunt dominate de
scăderea în greutate a bolnavilor, consecinţă nu numai a reducerii aportului alimentar (inapetenţă,
disconfort digestiv, regim dietetic), dar şi a dereglării funcţiei de sinteză, prelucrare, depozitare şi
eliberare de către ficat a diferitelor principii alimentare (proteine, lipide, glucide, vitamine); se
adaugă de asemenea, maldigestia (datorită stazei biliare) şi malabsorbţia (datorită stazei sanguine
intestinale, consecinţă a stazei în teritoriul port). Uneori, greutatea bolnavului se menţine sau chiar
creşte datorită retenţiei hidrosaline importante, dar există o reducere importantă a ţesutului adipos
şi a maselor musculare.
1.1. metabolismul proteic
Ciroza hepatică se caracterizează prin afectarea profundă a capacităţii de proteosinteză a
ficatului (albumină, factori ai coagulării, unele enzime, apoproteine, etc.), evidenţiată la nivel
plasmatic prin hipoproteinemie (mai ales datorită hipoalbuminemiei). Scăderea sintezelor de
proteine în organism va determina o predominanţă a catabolismului proteic ce conduce la
hiperaminoacidemie (aceasta se datorează şi scăderii utilizării aminoacizilor în procesul de
proteosinteză hepatică). La deficitul proteic contribuie şi reducerea aportului (în special datorită

3
inapetenţei) şi deperdiţia intestinală (datorită malabsorbţiei, consecutivă stazei portale). Deficitul
proteic explică şi reducerea progresivă a maselor musculare.
Principalele consecinţe ale hipoalbuminemiei sunt:
- scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei, ce favorizează constituirea edemelor şi
a ascitei.
- scăderea substratului de transport pentru unele medicamente (ce poate conduce la
modificarea farmacocineticii acestora), acizi graşi, bilirubină neconjugată, etc.
1.2. metabolismul lipidic
Ciroza hepatică prezintă o modificare a lipidogramei serice în sensul creşterii acizilor graşi
liberi şi a trigliceridelor şi scăderea colesterolului esterificat. Creşterea nivelului de acizi graşi se
datorează unei intensificări a lipolizei la nivelul ţesutului adipos, consecinţă mai ales a
hipercorticismului, o contribuţie putând avea şi excesul de glucagon (a se vedea sindromul
endocrin). Datorită scăderii sintezelor de proteine în ficat se reduce şi sinteza de apoproteine şi
implicit, formarea de lipoproteine; excepţie pot face lipoporoteinele cu densitate foarte joasă
(VLDL) a căror sinteză este mai mare (atât timp cât insuficienţa hepatică nu este avansată) datorită
hiperinsulinismului prezent în insuficienţa hepatică (a se vedea tulburările meatobolismului
glucidic şi sindromul endocrin). Cum VLDL transportă în special trigliceride, apare o
hipertrigliceridemie. În cadrul deficitului de proteosinteză hepatică, se reduce şi sinteza enzimei
de esterificare a colesterolului (LCAT - lecitin colesterol acil transferaza), ceea ce explică scăderea
nivelului plasmatic de colesterol esterificat. Colesterolemia totală poate fi scăzută din acest motiv,
dar poate fi şi normală sau chiar crescută datorită creşterii colesterolului liber în urma deficitului
de eliminare a acestuia pe cale biliară (în insuficienţa hepatică în general şi în ciroza hepatică în
particular, apare o colestază mai mult sau mai puţin severă). În general, reducerea formării de
lipoproteine în ficat, scade capacitatea ficatului de a exporta în circulaţie diferite fracţiuni lipidice
ajunse la ficat (din alimentaţie, din lipoliză) sau sintetizate local, ceea ce favorizează încărcarea
grasă a ficatului (steatoza hepatică), fenomen ce agravează progresiv insuficienţa acestui organ.
Lipoliza accentuată reduce depozitele adipoase (apare slăbirea bolnavului), proces la care
contribuie şi scăderea absorbţiei intestinale a grăsimilor datorită stazei portale, dar şi datorită
insuficienţei hepatobiliare (deficit în formarea bilei şi a excreţiei sale în intestin, bilă necesară
pentru emulsionarea lipidelor alimentare). Insuficienţa hepatobiliară determină pierderi importante
de grăsimi prin scaun (steatoree).

4
 1.3. metabolismul glucidic
În stadiile nu foarte avansate de insuficienţă hepatică apare de obicei o hiperglicemie la
care contribuie mai multe mecanisme:
- creşterea rezistenţei tisulare la acţiunile insulinei (scăderea toleranţei la glucoză)
datorită hipercorticismului şi excesului de glucagon.
- creşterea gluconeogenezei hepatice (funcţie mai tardiv afectată în insuficienţa
hepatică) datorită hipercorticismului, excesului de glucagon (întâlnite frecvent în
insuficienţa hepatică), în condiţiile în care scade utilizarea aminoacizilor pentru
sinteza de proteine, încât aceştia sunt folosiţi mai mult pentru formarea de glucoză.
- distrugerile progresive de hepatocite afectează şi depozitele hepatice de glicogen,
eliberându-se din acestea cantităţi suplimentare de glucoză ce trece în circulaţie.
- stimularea glicogenolizei datorită hipercorticismului şi excesului de glucagon.
- scăderea capacităţii hepatocitelor insuficiente de a depozita excesul de glucoză,
inclusiv cel provenit din alimentaţie (scăderea glicogenogenezei).
- tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) sau
cu diuretice tiazidice (pentru diminuarea ascitei şi a edemelor sistemice ce apar în
insuficienţa hepatică) au printre efectele adverse şi efectul hiperglicemiant.
Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină, determinând apariţia unui hiperinsulinism; cu
tot excesul de insulină, efectele ei la nivel tisular sunt scăzute datorită unui exces de hormoni
antagonici (glucocorticoizi, glucagon).
În stadiile avansate ale insuficienţei hepatice, când masa hepatocitară este extrem de redusă
şi deci şi depozitele de glicogen sunt aproape dispărute, se produce o hipoglicemie; la aceasta
contribuie şi alterarea funcţiei de gluconeogeneză în aceste stadii evolutive avansate. În
insuficienţa hepatică acută, cu distrugerea masivă şi brutală a unei mari mase hepatocitare (de
exemplu, în hepatitele acute fulminante), hipoglicemia apare de la început.
1.4. deficitul vitaminic
În insuficienţa hepatică se constată foarte frecvent un nivel plasmatic redus atât al
vitaminelor liposolubile (A,D,E,K), cât şi al celor hidrosolubile (B1, B2, B6, B12). Deficitul
vitaminelor liposolubile se datorează scăderii absorbţiei lor intestinale în urma reducerii absorbţiei
lipidelor, dar şi datorită stazei portale. Deficitul vitaminelor hidrosolubile se datorează atât
reducerii absorbţiei intestinale consecutive stazei portale, dar mai ales reducerii masei hepatocitare

5
şi deci a depozitelor hepatice (de vitamină B2, B6, B12, acid folic). În plus, ficatul insuficient nu
poate activa vitamina B6, vitamina D şi vitamina K în formele biologic eficiente.
Deficitul vitaminei A explică unele manifestări cutaneomucoase (uscăciunea tegumentelor
şi a mucoaselor, glosită, etc.), deficitul vitaminei K participă la apariţia sindromul hemoragic,
deficitul vitamine B12 şi a acidului folic explică anemia macrocitară, iar deficitul vitaminei D
explică fenomenele de osteoporoză întâlnite în insuficienţa hepatică.
1.5. metabolismul hidroelectrolitic
1.5.1. metabolismul hidrosalin
În general, în insuficienţa hepatică se produce o retenţie renală de sodiu şi apă în
cantităţi proporţionale, ceea ce conduce la o hiperhidratare extracelulară normotonă. Retenţia
hidrosalină este datorată mai ales excesului de aldosteron şi de hormon antidiuretic (ADH), al căror
catabolism hepatic se reduce mult în insuficienţa hepatocelulară. Hiperhidratarea extracelulară
normotonă (izotonă) favorizează constituirea edemelor şi a ascitei (prin creşterea presiunii
hidrostatice la nivelul capilarelor); formarea edemelor şi a ascitei este favorizată şi de scăderea
presiunii coloidosmotice plasmatice datorită hipoalbuminemiei. Deşi apa totală din organism este
crescută datorită importantei retenţii renale hidrosaline, volumul efectiv circulant este mai redus
decât în mod normal, datorită constituirii edemelor şi ascitei şi datorită unei importante staze
sanguine la nivelul viscerelor abdominale, consecutive stazei în teritoriul port. Reducerea
volumului efectiv circulant determină reflex, prin intermediul volumreceptorilor sinocarotidieni,
o stimulare simpatoadrenergică care activează direct secreţia de renină; la aceasta contribuie şi
diminuarea fluxului renal atât prin reducerea volumui efectiv circulant, cât şi prin vasoconstricţia
adrenergică; se ajunge astfel la o hiperactivare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron care
intervine în menţinerea şi agravarea edemelor şi ascitei.
În cazul unui regim hiposodat asociat sau nu cu un tratament intensiv cu diuretice care inhibă
reabsorbţia tubulară de sodiu (mijloace terapeutice des folosite pentru combaterea edemelor şi
ascitei), sau în cazul unui aport hidric crescut, se poate produce o retenţie predominent hidrică cu
apariţia unei hiperhidratări extracelulare hipotone (natremia scade prin efect diluţional, prin
reducerea aportului de Na, sau prin pierderi renale de Na mai mari decât cele de apă); hipotonia
osmotică extracelulară determină intrarea unei părţi din apa extracelulară în sectorul celular (apare
în plus şi hiperhidratarea celulară, hiperhidratarea devenind globală).
1.5.2. metabolismul potasiului

6
 În insuficienţa hepatică se poate întâlni atât hipopotasemie, cât şi hiperpotasemie, în
funcţie de stadiul evolutiv. Astfel, în stadiile nu foarte avansate de insuficienţă hepatică există o
hipopotasemie care are la bază mai ales hiperaldosteronismul; mai intervin pierderile de potasiu
datorate terapiei cu diuretice şi scăderea absorbţiei intestinale de K, consecutiv stazei portale.
În stadiile avansate de insuficienţă hepatică poate apare hiperpotasemie care poate fi
explicată prin următoarele mecanisme:
- scăderea eliminărilor renale datorită apariţiei unei insuficienţe renale funcţionale,
complicaţie a insuficienţei hepatice (sindromul hepato-renal, ce va fi prezentat
ulterior).
- ieşirea K din celule (la schimb cu intrarea ionilor de H) datorită acidozei (metabolice)
instalată consecutiv insuficienţei renale şi a scăderii utilizării acidului lactic în
procesul de gluconeogeneză (afectat tardiv în insuficienţa hepatică).
- hipercatabolismul proteic (accentuat şi de restricţia alimentară de proteine) provoacă
o eliberare de K de pe proteinele intracelulare şi ieşirea sa în sectorul extracelular pe
baza gradientului său de concentraţie.
1.6. echilibrul acido-bazic
În majoritatea cazurilor de insuficienţă hepatică, nu foarte avansată, există o alcaloză
metabolică. Alcaloza metabolică se datorează hiperaldosteronismului care stimulează la nivelul
tubilor contorţi distali reabsorbţia de Na la schimb cu secreţia ionilor de K şi a ionilor de H
(pierderea excesivă de H+ determină de fapt alcaloza metabolică). Pe de altă parte, hipopotasemia
accentuează alcaloza metabolică, deoarece determină reducerea secreţiei tubulare de K în favoarea
unei secreţii mai mari a ionilor de H+.
În paralel, poate apare şi o tendinţă de alcaloză respiratorie (prin scăderea PaCO2) datorată
unei hiperventilaţii alveolare indusă de stimularea hipoxică a centrului respirator (reducerea
amplitudinilor cutiei toracice în zona bazală în urma împingerii în sus a diafragmului prin ascita
voluminoasă, determină hipoventilarea teritoriilor pulmonare bazale, având drept consecinţă un
oarecare grad de hipoxemie).
În fazele avansate ale insuficienţei hepatice, apare o acidoză respiratorie (prin creşterea
PaCO2 datorată unei hipoventilaţii alveolare generalizate) datorită deprimării centrului respirator
în cadrul deprimării generale a SNC, consecutive intoxicaţiei amoniacale (a se vedea encefalopatia
portală în subcapitolul "Sindromul de hipertensiune portală").

7
 De asemenea, în fazele avansate de insuficienţă hepatică se produce o acidoză metabolică
severă, la care contribuie mai multe mecanisme:
- acumularea de acid lactic datorită faptului că acesta nu mai poate fi utilizat în
gluconeogeneză, funcţie hepatică alterată profund în stadiile grave de insuficienţă
hepatică; acumularea de acid lactic în aceste stadii evolutive se datorează şi hipoxiei
hepatice semnificative produsă în urma tulburărilor circulatorii intrahepatice (a se
vedea circulaţia intrahepatică în cadrul subcapitolului "Sindromul de hipertensiune
portală").
- insuficienţa renală funcţională (în cadrul sindromului hepato-renal) ce determină
reducerea importantă a secreţiei tubulare a ionilor de H+, a amoniogenezei renale şi a
recuperării/regenerării renale a bicarbonatului de Na.
Acidoza metabolică şi cea respiratorie determină o acidoză mixtă severă care, printre alte
efecte (deprimarea tonusului vascular, a contractilităţii miocardice, favorizarea hiperpotasemiei,
inhibiţia unor sisteme enzimatice, etc.), contribuie şi la suferinţa cerebrală (encefalopatia portală)
din fazele avansate ale insuficienţei hepatice.

2. Sindromul endocrin (discrinic)

În mod normal, ficatul intervine în catabolizarea unor hormoni (mai ales cu structură
steroidică) în compuşi hidrosolubili care sunt excretaţi apoi fie pe cale renală, fie pe
cale biliară. Catabolizarea hepatică a acestor hormoni se realizează în principal prin oxidare în
sistemul microsomal al citocromului P450 şi prin conjugare (în care intervine UDP-
glucuroniltransferaza hepatocitară). În insuficienţa hepatocelulară, cele două procese sunt alterate,
conducând la un exces plasmatic al unor hormoni.
Principalele tulburări hormonale în insuficienţa hepatică vizează în principal următorii
hormoni:
1.1. aldosteronul
În insuficienţa hepatică apare un hiperaldosteronism ce are la bază următoarele
mecanisme:
- deficitul de catabolizare hepatică a aldosteronului
- tendinţa de reducere a volumului efectiv circulant (datorită formării edemelor şi
ascitei şi datorită stazei sanguine importante în sistemul port) ce determină reducerea

8
 perfuziei renale şi deci creşterea secreţiei de renină, cu activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron.
Hiperaldosteronismul afectează în primul rând homeostazia hidroelecrolitică
determinând retenţie renală hidrosalină ce contribuie la formarea edemelor şi ascitei,
eliminare renală excesivă de K,
cu hipopotasemie şi secreţie tubulară excesivă de H+, cu alcaloză metabolică.
1.2. glucocorticoizii
În insuficienţa hepatică se întâlneşte de obicei un exces de glucocorticoizi
(hipercorticism) la care participă scăderea catabolizării hepatice a acestor hormoni şi, uneori,
tratamentele îndelungate cu prednison ale procesului inflamator cronic hepatic.
Rareori hipercorticismul se manifestă clinic prin facies cushingoid, striuri abdominale,
etc., însă apar constant tulburări pe linie metabolică: stimularea lipolizei şi a catabolismului
proteic, stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei (acestea din urmă, în stadiile iniţiale ale
insuficienţei hepatice).
1.3. steroizii sexuali
În insuficienţa hepatocelulară scade catabolizarea hepatică a androgenilor şi estrogenilor;
testosteronul nu se acumulează, deoarece el este convertit în estradiol în ţesuturile periferice (mai
ales ţesutul muscular şi adipos) şi în mai mică măsură la nivelul corticosuprarenalei; prin urmare,
deficitul de catabolizare hepatică a steroizilor sexuali va conduce la ambele sexe la o acumulare
plasmatică de estrogeni. Hiperestrogenismul se datorează şi scăderii eliminării biliare a
estrogenilor, consecutiv colestazei întâlnite în insuficienţa hepatică. Hiperestrogenismul
determină: la bărbat, apariţia ginecomastiei, a atrofiei testiculare şi impotenţei; la femeie, tulburări
ale ciclului menstrual; la ambele sexe scade libidoul şi cade părul axilar şi pubian. De asemenea,
hiperestrogenismul favorizează apariţia steluţelor vasculare, eritemului palmoplantar, tendinţei de
hipotensiune, manifestări datorate efectului vasodilatator al excesului de estrogeni; reducerea
rezistenţelor vasculare periferice şi deci tendinţa de hipotensiune arterială, determină reflex
tahicardie cu creşterea debitului sistolic şi mărirea vitezei de circulaţie a sângelui (la care
contribuie şi faptul că, în ciroza hepatică de exemplu, se produc şi diferite şunturi arterio-venoase,
ce vor fi prezentate în cadrul tulburărilor circulatorii din sindromul de hipertensiune portală), ceea
ce caracterizează un sindrom circulator hiperkinetic.
1.4. hormonii pancreatici

9
 Excesul plasmatic de glucagon din insuficienţa hepatică are la bază o secreţie mărită prin
stimularea adrenergică a celulelor -pancreatice (stimularea adrenergică apare reflex în urma
tendinţei de reducere a volumului efectiv circulant). Hiperglucagonemia stimulează lipoliza,
catabolismul proteic, glicogenoliza şi gluconeogeneza (ultimele două acţiuni explicând
hiperglicemia din fazele iniţiale ale insuficienţei hepatice).
Excesul plasmatic de insulină (hiperinsulinismul) are la bază în primul rând creşterea
secreţiei pancreatice în urma stimului hiperglicemic.Cu toate că există un exces de insulină, se
produce creşterea rezistenţelor tisulare la acţiunile acestui hormon, datorită nivelului ridicat al unor
hormoni antagonici: glucocorticoizi, glucagon.

10