Fiziopatologia diabetului zaharat

Diabet zaharat = boala metabolica cu evolutie cronica, caracterizata biochimic de tulburari ale metabolismului glucidic
(hiperglicemie bazala / ↓ tolerantei la glucoza), la care se adauga tulburari ale metabolismului lipidic, proteic, hidro-
electrolitic, acido-bazic, datorita deficitului relativ / absolut de insulina

Clasificare etiopatogenica
- 2 mari clase clinice ale DZ: A, B, C
- clase cu risc statistic crescut

A. DZ clinic manifest
- simptome: poliurice, polidipsie, polifagie
- biochimic: hiperglicemie bazala (valoare ↑ a glicemiei det dimineata pe nemancate)
I. DZ de tip I (insulino-dependent) → primar
- determinat genetic, patogenie autoimuna
- deficit mare, absolut de insulina
- debuteaza de regula in copilarie (diabet zaharat juvenil)
- tratament doar cu insulina
II. DZ de tip II (insulino-independent) → primar
- deficitul de insulina este relativ
- tratament: medicamente antidiabetice, nu insulina
- are determinism genetic, nu are patogenie autoimuna
- se asociaza foarte frecvent cu obezitatea
- dupa 30-45 ani (DZ de maturitate)
III. DZ secundar
- nu este provocat genetic
- provocat de o serie de conditii patologice:
- boli endocrine cu exces de hh antagonici insulinei (hipertiroidism, hipercorticism)
- folosirea cronica in doze mari a unor medicamente cu potential diabetogen (medicamente care in cadrul
reactiilor adverse pot sa ↓ secretia de insulina la nivel tisular): preparate cortizonice, diuretice tiazidice,
anticonceptionale orale
- pancreatita acuta/cronica → procesul inflamator poate afecta si celulele β Langerhans

B. DZ prin scaderea tolerantei la glucoza

- asimptomatica → forma usoara, dar care poate evolua spre manifesta
- de multe ori formele manifeste pot debuta prin forme asimptomatice
- glicemia bazala este normala (rezervele de insulina pancreatica sunt suficiente)
- in conditii de suprasolicitare a secretiei pancreatice de insulina, rezervele nu mai sunt suficiente si glicemia ↑
considerabil cu mult mai mult decat ar ↑ la un om sanatos → toleranta ↓ la glc
- orice crestere glicemica ↑ secretia de insulina (post-prandial, dupa diferite agresiuni, traumatisme, hemoragii, infectii,
interventii chirurgicale) → se descarca hormoni de stres: catecolamine, cortizol, hh tiroidieni → efecte hiperglicemiante,
antagonice insulinei → glicemia ↑ mult mai mult
- test de toleranta la glucoza:
- se determina glicemia bazala
- se adm glucoza
- se determina glicemia din 30 in 30 de min timp de 2 ire
* rezultat normal: glicemia nu trece de 180, dupa 2 ore trebuie sa revina la normal
C. DZ gestational
- poate sa apara la unele femei gravide
- dispare de obicei dupa terminarea sarcinii
- se poate prezenta sub forme mai usoare (↓ toleranta la glucoza) / forme mai severe
- se datoreaza modificarilor hormonale care apar in sarcina si pot dezechilibra homeostazia glicemica

Clase cu risc statistic crescut

- includ indivizii care intr-un viitor vor face cu mare probabilitate DZ (fie scaderea tolerantei la glucoza, fie clinic manifest)
- factori de risc: AHC, obezitate, endocrinopatii cu exces de hh antagonisti ai insulinei, consumul de medicamente cu
potential diabetogen
- poate sa apara DZ cu hiperglicemie bazala → testul de toleranta la glucoza arata valori normale

DZ de tip I (insulino-dependent)
- deficit absolut de insulina cu debut in copilarie/adolescenta
- clinic: poliurie, polifagie, polidipsie
- lipsa unui tratament corect → frecvent complicatii cu cetoacidoze diabetice (coma diabetica cetoacidotica → moarte)
- deficitul sever de insulina → tulburari metabolice manifestate clinic prin topirea t adipos si muscular → pacienti slabi
- patogenie autoimuna → infiltrare limfoplasmocitara in pancreasul endocrin
- factori:
- genetici (99%) → anumite gene predispozante la distrugerea autoimuna a cel β pancreatice
- maj sunt gene ale sistemului HLA din bratul scurt al crz 6, responsabile si de sinteza MHC: genele HLA: DR2,
DR3, QV2, QV4, QV7, QV8, B8, B15, A1 → MHC I (p mb tuturor cel nucleate, pentru recunoasterea ca self) +
MHC II (unice pt individ)
- cu cat un individ are mai multe astfel de gene mostenite de la un parinte cu atat ↑ riscul de DZI →
- cel β exprima MHC I modificat → leaga autoAg si le expune intr-o forma imunogena
- cel β exprima MHC II → expune Ag in forme imunogene
- se declanseaza raspunsul imun:
- RIU → autoAc anti-pancreatici
- RIC → activarea LTc → invadeaza si distrug tesutul β pancreatic
- distrugere autoimuna progresiva → deficit absolut si pronuntat de insulina
- de mediu (1%) → infectii virale cu virusuri care au tropism accentuat pt tesutul β (Coxsakie B, EBV, v. rubeolic, v
urlian) → alterari ale cel β → RIU, RIC
- uneori Ac-antivirali dezvoltati in organism pot reactiona incrucisat cu cel β din cauza unui mimetism
molecular → pe suprafata cel β pot exista structuri de tip Ag asemanatoare str din mb bazala
- distrugerea cel β se poat asocia si in absenta unei susceptibilitati genetice

DZ de tip II (insulino-independent)
- deficit relativ de insulina
- debuteaza dupa 30-45 de ani
- nu are patogenie autoimuna, nu exista infiltrare limfoplasmocitara
- de obicei nu se complica cu ceto-acidoza
- are determinism genetic → genele implicate sunt mai putin cunoscute (nu sunt cele din sistemul HLA)
- se asociaza frecvent cu obezitatea → in obezitatea datorata unor factori genetici (nu sunt cunoscuti f bine) s-a constatat
ca ↓ intrarea glucozei in celulele adipoase hipertrofiate/hiperplaziate → ↑ glicemia → ↑ secretia pancreatica de insulina
→ hiperinsulinism → in timp det feed-back negativ → expunerea receptorilor tisulari pt insulina ↓( down regulation) →
cerc vicios pana la epuizarea pancreasului → hipoinsulinism
- alte conditii patologice:
- factori genetici care altereaza calitatea receptorilor pt insulina
- deficiente ale mesagerilor secundari
- produse anormale insulinice (insulina anormala nu se poate fixa de receptor)
- conversia ↓ a proinsulinei in insulina (proinsulina are doar 5% din capacitatea insulinei de a se fixa pe receptor)
- excesul unor hh antagonici

DZ gestational
- in cursul sarcinii apar:
- ↑ secretiei de insulina din cauza unei hiperplazii a celulelor β Langerhans sub influenta excesului de estrogeni si
progesteron
- ↑ rezistentei tisulare la insulina din cauza unui exces de hh antagonisti: glucocorticoizi, h lactogen placentar
→in mod normal se pastreaza un echilibru
- uneori insa rezistenta tisulara ↑ mai mult → dezechilibru care se reflecta doar prin ↓ tolerantei la glucoza sau prin DZ
clinic manifest (hiperglicemie ↑)
- in cele mai multe cazuri dupa sarcina, cand hormonii revin la normal, acest diabet dispare
- poate sa apara la unele femei gravide
- dispare de obicei dupa terminarea sarcinii
- se poate prezenta sub forme mai usoare (↓ toleranta la glucoza) / forme mai severe
- se datoreaza modificarilor hormonale care apar in sarcina si pot dezechilibra homeostazia glicemica

MECANISMELE ACTIUNII INSULINEI LA NIVEL TISULAR

- insulina actioneaza in special pe trei tipuri de tesuturi (% mai din masa organismului): hepatic, muscular si adipos → au
o densitate ↑ de receptori insulinici → tesuturi insulino-dependente
- tesut insulino-independent: tesut nervos
- dupa fixarea insulinei pe receptorul sau complexul insulina-receptor este internalizat sub forma de vezicule de
endocitoza insulina realizandu-si efectele cat timp este legata de receptor
- treptat aceste complexe insulina-receptor fuzioneaza cu lizozomii si in prezenta unor enzime lizozomale receptorul este
detasat si transferat membranei, iar insulina este degradata la aa
- atat timp cat insulina este legata de rec → activeaza guanilat-ciclaza → ↑ GMPc (principalul msg secund al insulinei)
- GMPc activeaza:
- multe enzime implicate in diferite sinteze (sintetaze) → insulina = hormon anabolizant
- proteinkinaze care la randul lor prin fosforilare sau defosforilare activeaza / inhiba alte enzime implicate in
diferite cai metabolice
- interactiunea insulina-receptor conduce si la mobilizarea calciului, in sp de pe fata interna a mb → ↑ Ca in citoplasma →
↓ adenilat-ciclaza → ↓ AMPc
- insulina inhiba indirect enzime AMPc-dependente:
- lipaza hormono-sensibila care face lipoliza
- fosforilaze care initiaza liza glicogenului hepatic
- interactiunea insulina-receptor poate activa o serie de proteaze atasate fetei interne a membranei care la randul lor pot
desprinde o membrana care la randul lor pot desprinde o serie de fragmente peptidice din structura fetei externe care
pot actiona ca mesageri secunzi dar cu functii mai putin cunoscute
- insulina stimuleaza si pompa Na/K

INSULINA SI METABOLISMUL GLUCIDIC

- in CN → efectele insulinei asupra metabolismului glucidic, in special la nivelul ficatului si t musc
- ↑ patrunderea glc in cel sub forma de G6P prin:
- stimularea un transportor membranar de glc de tip GLUT
- stimularea hexokinazelor (fosforileaza glc la G6P) + glucokinaza in ficat
- ↑ consumul IC de glc prin:
- glicoliza → activeaza fosfofructokinaza si piruvatkinaza
- ciclul Krebs → ATP → activeaza enzime cheie: piruvat DH, citrat-sintetaza, malat DH
- suntul pentozo-fosfatilor → important pt:
- producerea ribozei necesara in sinteza de ADN, ARN si prot
- producerea de NADPH necesar pt sinteza de AG si colesterol
- ↑ glicogenogeneza (GGG) → depunerea unui exces de glc sub forma de glicogen (pt ca stim glicogen sintetaza)
- ↓ glicogenoliza (GGL), ↓ eliberarea din depozite
- ↓ gluconeogeneza (GNG) → ↓ formarea glc din alte subst ( aa, glicerol, ac lactic) prin inhibarea enzimei GNG:
- piruvat carboxilaza
- fosfoenol piruvat carboxikinaza
- 1,6 difosfataza
- glc-6-fosfataza (produce glc libera)
→ efect hipoglicemiant
- deficitul de insulina (DZ) → toate cele 5 mecanisme sunt inversate → efecte contrare care conduc la ↑ glicemiei
- cand glicemia > 180/dl plasma glucoza se elimina in urina definitiva (fiziologic glc se reabsoarbe in totalilate) → este
depasita capacitatea tubulara de filtrare → glicozurie
- glucoza este osmotic activa → trage apa cu ea si o impiedica de la reabsorbtia → ↑ diureza, poliurie
- Na↑ prin concentrare si este osmotic activ → P osm EC ↑ mult → trage apa → se pierde prin urina → dezhidratare
globala (IC, EC) → ↑ P osm in centrul setei → polidipsie
- polifagie → patrunderea glucozei in neuronii foamei este insulino-dependenta (singurii) → patrunde mai multa glucoza
si daca neuronii nu sunt stimulati → senzatie de foame permanenta

INSULINA SI METABOLISMUL PROTIDIC

- fiziologic are actiune pe sistemele insulino-dependente: ficat, t muscular
- ↑ sinteza proteica prin:
- ↑ sint de ARN si ADN-polimeraza (in mod normal prin formarea ribozei)
- ↑ formarea de legaturi peptidice intre aa
- ↑ o serie de factori de transcriptie ai unor gene implicate in sinteza proteica
- indirect ↑ activitatea Ciclului Krebs → asigura energia necesara pt sint proteinelor
- ↓ catabolismul proteic → ↓ activitatea unor enzime proteolitice lizozomale
- deficit de insulina (mai ales DZ sever) →↓ sinteza proteica + ↑ catabolismul →
- topirea t muscular → slabire importanta la care contribuie topirea t adipos
- eventualele leziuni tisulare + inflamatorii se vindeca foarte greu sau nu se vindeca
- ↓ productia de Ac → ↑ riscul complicatiilor infectioase
- ↑ metabolsimul proteic → uree, acid uric, creatinina

INSULINA SI METABOLISMUL LIPIDIC

- in CN are urmatoarele actiuni asupra t adipos hepatic
- ↑ sinteza de AG: activeaza enzima cheie: Ac-CoA carboxilaza (este necesar si NADPH → insulina ↑ si suntul
pentozo-fosfatilor)
- ↑ sinteza de colesterol: activeaza enzima cheie: HMG-CoA reductaza (hidroximetilglutaril CoA reductaza)
+ indirect → intensifica pe calea suntului pentozo-fosfatilor → NADPH necesar sintezei colesterolului
- ↑ sinteza de TG din AG + glicerol: activeaza trigliceridsintetaza
- ↓ lipoliza in tesutul adipos (liza TG): ↓ lipaza hormon-sensibila a tesutului adipos
- ↓ degradarea oxidativa a AG in ficat: orienteaza AG spre sinteza de TG si ↓ acil-carnitin-transferaza (preia AG
citoplasmatici si ii transfera mitocondriilor → degradare → ATP)
- ↑ sinteza de lipoproteine in ficat: ↑ sinteza de lipide + ↑ sint proteinelor si apoproteinelor
- nivelul lipoproteinelor circulante nu ↑ (→ nu ↑ nici nivelul lipidelor pe care le transporta) pt ca insulina ↑
catabolismul periferic al acestor proteine
- metabolismul VLDL ↑ pt ca insulina ↑ lipoproteinlipaza endoteliala (cap din t adipos)
- metabolismul LDL → insulina ↑ expresia de receptori celulari pt LDL → este bine captat → colesterol utilizat
pt nevoi celulare
- deficit de insulina (mai ales DZ sever):
- ↑ lipoliza → progresiv se elibereaza in circulatie mari cant de AG si glicerol:
- glicerol – util in GNG in ficat → ↑ glicemia
- AG – ajung tot in ficat (in CN se utilizeaza pt ardere) → se accentueaza degradarea oxidativa → ↑Ac-CoA
- in mod normal Ac-CoA participa la:
- sinteza de AG
- sinteza de colesterol - cai insulino-dependente
- initierea ciclului Krebs → ATP
- sinteza hepatica dde corpi cetonici → cale metabolica insulino-independenta
- deficit de insulina + Ac-CoA in cantitate ↑ → se forteaza sinteza hepatica de corpi cetonici = cetogeneza
- acid acetoacetic
- acid β-hidroxibutiric
- acetona → volatila → se elimina respirator → miros specific de ‚mere putrede’
- ↑ cant de corpi cetonici → depaseste posibilitatile de utilizare → ↑ in sange si urina → ↑ cetonemia + cetonuria (in
mod normal cetonemia este foarte ↓, cetonurie absenta)
- consumul corpilor cetonici in organism → acidoza metabolica = cetoacidoza diabetica → se poate ajunge pana la coma
cetoacidotica si moarte
- in ficat ↓ sinteza de lipoproteine, totusi nivelul lor in circulatie ↑ (si lipidele) pe seama LDL, VLDL pt ca ↓ profund
utilizarea lor periferica → ↑ riscul de aterogeneza la bolnvaul diabetic
- si DZ tip II (insulino-indep) se asociaza cu obezitatea
- hiperinsulinism initial - ↑ lipidelor in circulatie pt ca excesul de insulina ↑ productia VLDL
 - tulburarile de metabolism proteic sunt de intensitate ↓ pt ca deficitul nu este f mare

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

- deficit de insulina → degradari metabolice profunde induse direct si indirect → DZ = boala a intregului organism

COMPLICATII ACUTE
CETOACIDOZA DIABETICA (forma extrema: coma diabetica acidotica)
- deficit sever de insulina → mobilizarea AG din tesutul adipos → slabire extrema
- ↑ considerabila a cetogenezei → stare cetoacidotica → agravarea deficitului de insulina → coma cetoacidotica
- factori declansatori ai deficitului de insulina:
- diferite conditii agresogene → mobilizarea hh de stres (hh tiroidieni, catecolamine, antagonistii insulinei) →
accentuarea deficitului de insulina
Ex: traumatisme severe, interventii chirurgicale, AVC, IMA, abdomen acut, hemoragii masive, infectii
importante (bronhopneumonie), pierderi volemice accentuate
- sarcina → ↑ hh antogonisti ai insulinei, ↑ somatotropina placentara, ↑ cortizolul
- medicamente cu potential diabetogen → efecte adverse: ↓secretia de insulina / ↑ rezistenta la insulina
Ex: diuretice tiazidice, β-blocante, clorpramazina, preparate cortizonice, diazoxid
- emotii/stres → hh antagonisti ai insulinei: catecolamine
- intreruperea tratamentului cu insulina / nerespectarea regimului hipoglucidic
- intreruperea alimentatiei → intensificarea lipolizei → ↑ corpi cetonici
- initial → acidoza metabolica este compensata (masurarea ionilor H+ = expresie a niv de acizi din organism) prin:
- tamponarea excesului de H+ cu baze tampon EC (NaHCO3) si IC (KHCO3 si proteinati)
- respiratia → centrul respirator bulbar are chemoreceptori sensibili la electroni/protoni din sange
- conc ↑ → stimularea centrului respirator → ↑ frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii →
hiperventilatie → eliminara CO2 (potential acid)
- rinichii → ↑ secretia tubulara si excretia de H+, ↑ reabsorbtia de NaHCO3 (important pt sistemele tampon)
- mecanismele compensatorii pot fi depasite → pH-ul nu poate fi mentinut normal → acidoza decompensata

COMA CETOACIDOTICA
- pH < 7,45 (ajunge la 7,20) → se creeaza toate conditiile pt instalarea comei cetodiabetice:
1. cetoacidoza severa:
- ↓↓↓ tonusul vascular → hipotensiune accentuata → ↓ perfuzia sanguina incusiv in tesutul cerebral
- ↓ capacitatea contractila a miocardiocitelor → ↓ DC → accentuarea hTA si ↓↓ perfuziei
- inhiba majoritatea sistemelor enzimatice la nivelul celulei (caile metabolice celulare) inclusiv t cerebral
- ↓ activitatea membranara a pompelor Na/K → afectarea procesului electrogenic cerebral
* deci la nivelul t cerebral: ischemie, inhibare enzimatica, dereglari electrolitice (afectarea impulsului nervos)
2. hiperglicemie → tulburari osmolare consecutive + tulburari electrolitice (Na, K) induse de deficitul de insulina
- glicemia poate ajunge la 1000 mg/dl in coma → glicozurie ↑↑↑ → pierderi hidrice renale f mari →
hipernatremie de → ↑ Posm EC (pe seama glucozei, Na) → atragerea de apa din IC in EC → apa se pierde
prin poliurie → dezhidratare globala partial compensata de polidipsie, dar nu total → dezhidratare globala →
agraveaza suferinta celulara
- ↓ volemia → ↓ perfuzia
- agravarea functiei metabolice (fara mediul apos nu au loc arderi)
- hipovolemia ↓ P de filtrare glomerulara → insuficienta renala acuta → agravarea acidozei → agravarea
suferintei neuronale → pierdere constienta → coma
- daca nu se iau masuri → paralizarea metabolica a centrilor nervosi → dispare polidipsia → decompensare
→ moarte
K - se pierd saruri de K pe cale urinara mai ales datorita hiperaldosteronismului secundar (↓ perfuzia renala
→ ↑ secretia de renina) → ↑ reabsorbtia de Na, ↑ excretia de K
- totusi, la inceput nivelul de K este ↑ (K iese din celula, desi pierderile renale sunt mari)
- treptat K ↓ pt ca sectorul celular nu mai poate mentine nivelul de K → hipopotasemie → tulburari ale
ritmului cardiac → ↓ performanta cardiaca → ↓ si mai mult perfuzia cerebrala
Na - initial hipernatremie de concentrare (relativa) → nociva pt ca impreuna cu hiperglicemia ↑
osmolaritatea → dezhidratare celulara, inclusiv cerebrala
- in fazele avansate → hiponatremie (Na intra in celule, dar nu mai este expulzat corespunzator(afectarea
pompei Na/K)) → se observa tendinta de ↓ a osmolaritatii, dar coma este deja avansata
 COMA DIABETICA HIPEROSMOLARA FARA CETOACIDOZA
- complicatie a DZ de tip II (insulino-independent)
- caracterizata prin:
- glicemie f mare (> 400 mg/dl)
- hiperosmolaritate
- tulburari hidroosmolare (dezhidratare)
- absenta cetoacidozei
- deficitul de insulina din DZ de tip II nu este atat de ↑ a.i. sa conduca la o puternica activare a lipolizei la nivelul t
adipos → nu duce la ↑ cetogenezei la nivel hepatic
- deficitul de insulina este suficient de ↑ ca sa produca:
- hiperglicemie accentuanta
- glicozurie ↑ care atrage apa → poliurie globala → dezhidratare globala
- factori declansatori care ↑ pierderile hidrice →
- factori care ↑ pierderile de apa prin accentuarea glicemiei si a poliuriei (indirecti)
1. factori care ↑ suplimentar glicemia prin ↓ secretiei de insulina + ↑ rezistentei tisulare la insulina:
- pancreatita acuta
- intreruperea antidiabeticelor orale
- medicamente cu potential diabetogen (β-blocante, diuretice tioziadice, clorpromazina)
2. factori care ↑ suplimentar glicemia si glicozuria prin ↑ producerii hepatice de glucoza (GNG)
- preparatele cortizonice
3. factori care ↑ glicemia prin ↓ consumului tisular de glc:
- anestezia generala
- hipotermia
- hipoxia
4. factori care ↑ glicemia prin aport ↑ de glucoza
- nerespectarea regimului hipoglucidic
- administrarea unor perfuzii cu glucoza fara investigatii prealabile
- factori care ↑ direct pierderile de apa, dar nu prin accentuarea glucozuriei si poliurinei
- diuretice
- boli febrile: hipersudoratie
- diferite stari patologice cu stim centrului setei
- arsuri intinse cu exudat la nivelul tegumentelor
- gastroenteritele acute
- toti acesti factori depasesc mecanismul setei
- suferinta cerebrala se datoreaza: dezhidratarii EC ( → hipoxie si ischemie cerebrala) si hipokalemiei
- se pierde starea de constienta, nu mai e perceputa setea → dezhidratare agravata rapid → moarte prin paralizie
metabolica a centrilor vitali

Tulburari electrolitice
K - pierderi ↑ pe cale urinara datorita poliuriei osmotice + in sp hiperaldosteronismului
- poate exista si hiperpotasemie → iese K din celule pt ca exista f mult K nefixat pe proteinatul de K → exista in
apa IC → iese odata cu apa atrasa in afara celulei datorita Posm
- cand pierderile continua, dar sectorul celular nu mai poate sustine potasemia → hipopotasemie → aritmii →
↓DC → ↑ hipoxia cerebrala
Na – hipernatremie de concentratie → pierderi renale de apa si mai putin de Na → impreuna cu glicemia →
hiperosmolaritate → dezhidratare celulara → efect negativ asupra tesutului cerebral
- ramane la o val ↑ pt ca:
- nu exista pierderi suplimentare de Na pe cale renala sub forma de saruri
- nu se sechestreaza Na in sectorul IC (pompele mb nu sunt afectate → osmolaritatea este mult mai ↑)

COMPLICATII CRONICE
- deriva, de fapt, din angiopatia diabetica = toate tulburarile vasculare (structurale si functionale) care deriva din
profundele perturbari metabolice celulare determinate de deficitul cronic de insulina
- macroangiopatie = alterarea vaselor mari (artere mari si mijlocii)
- microangiopatie = aletarea arteriolelor si capilarelor
Macroangiopatia
1. Alterarile membranei lipidice
- deficit de insulina → ↑ LDL + VLDL+chilomicroni, ↓↓ metabolizarea periferica a proteinelor
- ↑ LDL → ↑ riscul de aterogeneza la un diabetic (forteaza mecanismele de intrare in cel peretilor capilari → acumulare
de colesterol → ↑ rigiditatea → apar mai usor leziuni → proces inflamator in peretele endovascular
- LDL oxidat si glicozilat este mult mai usor captat de macrofage → devin rapid celule spumoase:
- sunt chemotactice → atrag monocite, neutrofile → proces proinflamator
- maresc agregarea trombocitara
- acumularea de lipide in structura peretelui vascular:
- ingrosarea peretelui
- diminuarea lumenului
- fenomene trombogenice → diminuare profunda
- ↑ rigiditatii peretelui arterial favorizeaza aparitia de microleziuni endoteliale care agraveaza riscul de trombostenoza
2. Glicozilarea glicogenului din structura peretelui arterial
- nivel ↑ de glc → ↑ glicozilarea colagenului (rct neenzimatica) → ↑ densitatea retelei colagenice → ↑ rigidizarea
peretelui vascular → ↑ rezistenta vasculara → ↑TA + leziuni endoteliale
- la ↑ gradului de glicozilare contribuie LDL glicozilat → se leaga de reteaua de colagen → ↑ grosimea retelei
3. Utilizarea de catre celule din peretele vascular a unor cai metabolice insulino-dependentente in conditiile ↓ insulinei
- intrarea glucozei in celulele vaselor mari nu depinde de prezenta insulinei
- metabolizarea IC a glucozei pe calea glicolizei si a ciclului Krebs este insulino-dependenta → daca nu xista suficienta
insulina → nu functioneaza corespunzator → se folosesc alte cai metabolice insulino-independente
A. Calea poliolilor
- duce la formare de:
- sorbitol (prin enzima aldozo-reductaza)
- fructozo-1-fosfat (prin enzima sorbitol-dehidrogenaza)
- are loc in:
- celulele vaselor mari
- celulele tecii Schwann
- unii neuroni
- cristalin
- calea poliolilor duce la acumularea in locurile de mai sus a celor doua componente care sunt osmotic active si atrag
in celula apa → celula se umfla → degerescenta hidropica:
- contribuie la neuropatia diabetica
- sta la baza cataractei
B. Calea acidului glucuronic
- din cantitatea ↑ de glucoza din celulele vasculare se formeaza cant ↑ de acid glucuronic si in sp mucopolizaharide
→ diminuarea lumenului, rigidizarea si ingrosarea peretelui
- principalele forme de manifestare decurg din fenomene ischemice + HTA generata de ↑ rezistentei vasculare →
fenomene ischemice miocardice, cerebrale, sindroame de ischemie periferica cu amputare
! HTA determina: AVC hemoragice, IC, nefroangioscleroza si IR, accentuarea aterogenezei, sindrom de ischemie periferica

Microangiopatia → mecanisme
1. Utilizarea cailor de metabolizare a glc insulino-independente in conditiile unui deficit de insulina → accentuarea caii
acizilor glucuronici → acumulare de mucopolizaharide → ↓ lumenul si ↑ rigiditatea → microleziuni → microtrombusuri
→ obstructie completa → necroza
2. Glicozilarea colagenului din str peretilor vaselor mici → ↑ densitatea colagenului → ↑ rigiditatea
3. Glicozilarea hemoglobinei
- hiperglicemia → Hb glicozilata are o afinitate ↑ pt O2 → la nivelul hematiilor capilarele vor ceda mai putin O 2 la hematii
→ hipoxia tesuturilor insulino-independente care isi pot amplifica glicoliza anaeroba → ↑ producerea de acid lactic
- in conditiile unui exces local de acid
→ vasodilatatie → ↓viteza de circulatie a sangelui → rata de oxigenare ↓
→ ↑ permeabilitatea capilarelor → ↑ extravazarea de apa pe baza gradientului hidrostatic → ↑ vascozitatea
sangelui → ↓ viteza de circulatie a sangelui → ↑ riscul de agregate trombocitare → microtrombusuri
Principalele forme ale microangiogeneza
- retinopatia diabetica
- glomerulo-scleroza diabetica = IR prin afectarea capacitatii de filtrare a rinichiului
- neuropatia
- are la baza afectarea vaselor mici care irita nervii (vasa nervosum)
- neuropatia somatica:
- tulburari de sensibilitate proprioceptiva
- tulburari motorii: ↓ forta musculara, ↓ si abolirea ROT
- neuropatia viscerala (vegetativa)
- sist digestiv: alterarea tonusului gastrointestinal, diminuarea si staza gastrointestinala favorizeaza
varsaturi → pierderi hidrice, hiperperistaltism cu sindrom diareic si coma hiperosmolara
- sist CV: tahicardie chiar si in repaus, hTA ortostatica (datorita alterarii nervilor ce asigura reflexele
baroceptoare)
- sist genitourinar: ↓ tonusul vezicii (→ staza si infectii), la barbati → impotenta sexuala
- tegumente: ↓ secretia sudorala → anhidroza, piele f uscata, fisuri tegumentare care se pot suprainfecta