Nursing Oftalmologie

 Tratament medical
 
Tratamentul glaucomului se concentreaza pe mentinerea vederii prin incetinirea
evolutiei leziunilor de la nivelul nervului localizat in partea posterioara a ochiului
(nervul optic). La adulti, tratamentul nu poate restitui vederea ce a fost pierduta din
cauza glaucomului. Totusi, la anumiti copii, anumite leziuni produse de glaucomul
congenital pot fi reversibile.
La ora actuala, majoritatea tratamentelor glaucomului sunt indreptate spre scaderea
presiunii de la nivelul ochiului (presiunea intraoculara, PIO). Lezarea nervului optic
se poate produce la orice valoare a presiunii intraoculare, chiar si la valorile
considerate normale. Scaderea PIO poate ajuta la prevenirea aparitiei unor leziuni
ulterioare la nivelul nervului optic.
Optiunile terapeutice includ medicatie, tratament laser si tratament chirurgical. In
Statele Unite, tratamentul este inceput de obicei prin administrarea unei medicatii.
Atunci cand tratamentul medicamentos nu a avut succes in scaderea PIO, sunt luate in
considerare tratamentul laser si tratamentul chirurgical. Totusi, in anumite cazuri,
tratamenul laser si cel chirurgical pot fi de prima alegere mai ales in cazurile moderate
pana la severe. Studiile arata ca atat terapia medicala cat si cea chirurgicala sunt
eficiente, dar riscurile si beneficiile pot diferi in functie de tipul glaucomului, varsta,
rasa si alti factori. Pacientul cu glaucom trebuie sa isi consulte medicul in privinta
tuturor optiunilor terapeutice iar acesta sa determine optiunea cea mai buna in situatia
data.

 Tratament initial
 
Pacientilor diagnosticati cu glaucom li se stabileste o tinta a presiunii intraoculare
pentru fiecare ochi. Aceasta tinta este fixata in functie de gradul leziunilor de la
nivelul nervului optic si de PIO la care aceasta leziune s-a produs. Presiunea
intraoculara tinta este cu aproximativ 20% mai mica decat presiunea intraoculara
anterioara. Pe parcursul tratamentului, tinta presiunii intraoculara poate fi modificata
pentru a preveni aparitia leziunilor la nivelul nervului optic. Este necesar consultul
oftalmologic periodic in conditiile in care exista PIO ridicata fara a fi prezente semne
de glaucom. Daca PIO este suficient de mare, se va initia terapia medicamentoasa
pentru scaderea PIO si prevenirea pierderii vederii. Totusi, decizia de incepere a
tratamentului in absenta existentei unor leziuni de nerv optic este foarte importanta,
deoarece expune pacientul la riscurile si cheltuielile unui tratament de lunga durata.

Tratamentul glaucomului cu unghi deschis implica medicatie (picaturi de ochi) ce

scade PIO, tratament laser sau alt tip de tratament chirurgical. In Statele Unite,
picaturile de ochi (colir) pentru scaderea PIO sunt de obicei prima optiune terapeutica.
Reducearea PIO la pacientii cu glaucom cu unghi deschis incetineste progresia bolii si
ajuta la prevenirea reducerii ulterioare a vederii.
Totusi, alte optiuni terapeutice (laser sau chirurgie) pot fi uneori considerate drept
optiuni terapeutice initiale in cazul pacientilor cu glaucom cu unghi deschis moderat
pana la sever.
Glaucomul cu unghi inchis este uneori o afectiune ce necesita interventie de urgenta
(glaucomul cu unghi inchis acut) deoarece blocarea fluidului la nivel ocular poate
duce la o crestere brusca a PIO ceea ce duce la aparitia rapida a leziunilor la nivelul
nervului optic. Glaucomul cu unghi inchis acut duce la aparitia unei dureri
semnificative la nivel ocular. Glaucomul cu unghi inchis acut necesita interventie
terapeutica de urgenta, incluzand medicatie pentru scaderea PIO, monitorizarea
unghiului de drenaj si chiar terapie chirurgicala. Daca aceasta afectiune nu este tratata
de urgenta, orbirea se poate instala rapid.
Glaucomul congenital necesita in aproape toate cazurile corectia chirurgicala a
defectului. Uneori poate fi utilizata terapia medicamentoasa, dar de obicei, aceasta nu
are efecte pe termen lung.
In cazul pacientilor ce au suferit o pierdere semnificativa a vederii, medicul va efectua
o evaluare a vederii scazute. Aceasta evaluare va ajuta medicul si pacientul in gasirea
celor mai bune modalitati de folosire a vederii ramase. Poate, de asemenea, sa includa
sugestii in ceea ce priveste consilierea si antrenarea in a face fata vederii reduse.
In conditiile in care glaucomul poate duce la o pierdere semnificativa a vederii inainte
de a fi detectat, constientizarea acestei afectiuni poate fi greu de realizat. Persoanele
diagnosticate cu aceasta afectiune pot resimti o stare de suparare si depresie. Acestia
pot fi indrumati spre centre de consiliere unde vor fi ajutati sa se obisnuiasca cu
aceasta situatie.

 Tratament de intretinere
 
Odata ce tratamentul pentru glaucom a fost inceput, oftalmologul va efectua evaluari
periodice ale functiei oculare. In timpul acestor evaluari este masurata de obicei PIO.
Vizitele la medic pot fi zilnice pana la atingerea PIO tinta. Odata ce aceasta a fost
atinsa, vizitele la medic vor fi efectuate la fiecare 3 pana la 6 luni. Oftalmologul va
analiza modificarile de la nivelul nervului optic ce indica agravarea afectiunii in ciuda
tratamentului si daca este nevoie, va ajusta PIO tinta.
Daca presiunea intraoculara continua sa fie crescuta sau daca leziunile la nivelul
nervului optic sa inrautatesc in ciuda tratamentului cu picaturi pentru ochi, se va lua in
considerare terapia laser.
Persoanele ce prezinta canale de drenaj inguste vor dezvolta mai probabil glaucom cu
unghi inchis. Cei ce prezinta glaucom cu unghi inchis vor necesita evaluari regulate
ale unghiurilor de drenaj si a PIO. Este posibila instituirea terapiei laser pentru
prevenirea inchiderii bruste a unghiului de drenaj.
Medicamentele, de obicei picaturi pentru ochi (colir) sunt utilizate pentru reducerea
PIO fie prin scaderea cantitatii de lichide secretate la nivel ocular, fie prin cresterea
drenajului lichidelor de la nivel ocular. Este important de inteles ca tratamentul
glaucomului va fi administrat cel mai probabil toata viata.
Tratamentul la domiciliu poate fi util in ajutarea pacientului in a se adapta efectelor
glaucomului. Pot fi utilizate suporturi pentru vedere si tehnologii adaptative, precum
sistemul de amplificare video sau articole tiparite cu litere mari care pot imbunatati
conditiile de viata ale persoanelor cu vedere redusa; dezvoltarea unei retele de oameni
ce pot ajuta la efectuarea unor sarcini mai dificile; consilierea si antrenarea in scopul
adaptarii la vederea redusa si a cresterii calitatii vietii.

Profilaxie
 
Majoritatea factorilor de risc (precum varsta, rasa si istoricul familial) pentru glaucom
nu pot fi modificati. Persoanele in varsta peste 20 de ani vor necesita un consult
oftalmologic ce cuprinde si teste pentru glaucom la fiecare 3 pana  la 5 ani. Aceste
teste pot fi efectuate de un medic oftalmolog. Pentru persoanele ce au un istoric de
glaucom in familie sau care prezinta alti factori de risc pentru glaucom este necesara o
consultare cu medicul specialist pentru efectuarea unor evaluari ale functiei oculare
mai frecvente. Persoanele cu risc crescut necesita controale regulate efectuate de catre
un medic oftalmolog.

 Tratament ambulatoriu
 
Succesul tratamentului glaucomului depinde de gradul de informare al pacientului, de
utilizarea de catre acesta a medicatiei conform prescriptiei medicale si de efectuarea
de evaluari de rutina pentru monitorizarea afectiunii si prevenirea complicatiilor.
Respectandu-se aceste principii se pot reduce sansele de pierdere a vederii:
- medicatia pentru glaucom trebuie utilizata asa cum a fost prescrisa de medic. Se
poate folosi un cod al culorilor pentru capacele tuburilor de medicamente pentru a
facilita retinerea momentului de administrare. Pentru a nu se uita momentul
administrarii, se pot folosi ceasurile cu alarma, notite atasate de oglinda sau de masa,
sau orice alt dispozitiv de atentionare. Daca apar probleme in ceea ce priveste
respectarea programului de administrare al medicamentelor trebuie consultat medicul
specialist. Anumite sfaturi pentru scaderea efectelor adverse ale medicatiei
glaucomului, precum modul corect de aplicare al picaturilor de ochi, pot ajuta la o
adminsitrare corecta a medicamentului. Daca apar efecte secundare trebuie consultat
medicul specialist. Este posibila modificarea medicatiei
- administrarea de medicamente fara prescriptie medicala (medicamente tip OTC)
trebuie discutata in prealabil cu medicul specialist. Daca unghiurile de drenaj ale
umorii apoase sunt inguste si exista riscul de aparitie al glaucomului cu unghi inchis,
medicul va avertiza pacientul in legatura cu administrarea de medicamente ce dilata
(maresc diametrul) pupila. Cand pupila se dilata, unghiurile de drenaj se pot inchide
ceea ce duce la aparitia glaucomului cu unghi inchis. Anumite medicamente trebuie
evitate, precum anumite medicamente antihistaminice sau medicamente pentru raul de
miscare. De asemenea, medicul oftalmolog trebuie informat in legatura cu toate
medicamentele administrate pacientului. Toti medicii ce trateaza un pacient cu
glaucom trebuie atentionati de afectiunea acestuia
- este recomandata purtarea in portofel a unui card sau orice mod de identificare care
sa precizeze ca purtatorul prezinta glaucom. Cardul ar trebui sa prezinte toate
medicamentele administrate, inclusiv medicatia pentru glaucom.
A trai cu vederea redusa
Reducerea vederii determinata de glaucom poate afecta viata unei persoane in mai
multe feluri. Gradul de severitate al afectarii depinde de severitatea reducerii vederii,
tipul activitatilor practicate si de stilul de viata. Cu ajutorul medicului pot fi gasite
modalitati de utilizare la maxim a vederii ramase. Pot fi utilizate suporturi pentru
vedere  precum sistemul de amplificare video sau articole tiparite cu litere mari,
dezvoltarea unei retele de oameni ce pot ajuta la efectuarea unor sarcini mai dificile;
consilierea si antrenarea in scopul adaptarii la vederea redusa si a cresterii calitatii
vietii.
In conditiile in care glaucomul duce adesea la pierderea semnificativa a acuitatii
vizuale, constientizarea acestei afectiuni este adesea dificila. Pacientii pot resimti furie
si frica sau o stare de tristete sau chiar instalarea unei stari depresive. Aceste
sentimente sunt perfect normale. Pentru a le face mai bina fata, este recomandabila
discutia cu medicul, familia si prietenii. De asemenea, exista consilieri specializati in
ajutarea oamenilor ce se confrunta cu o pierdere a vederii. In conditiile in care
glaucomul este o afectiune cronica, inregistrarea intr-un grup de suport pentru
oamenii cu aceasta afectiune ar putea fi de ajutor.

 Tratament medicamentos
 
Medicatia pentru reducerea presiunii intraoculare (PIO) este folosita in toate tipurile
de glaucom. Mecanismul de actiune al acestora se bazeaza fie prin reducerea cantitatii
de lichid (umoare apoasa) secretata la nivel ocular fie prin cresterea cantitatii de lichid
ce dreneaza de la nivelul ochiului. Medicatia poate fi administrata sub forma de
picaturi de ochi, pastile, solutie cu administrare orala sau in situatii de urgenta, pe cale
intravenoasa. In majoritatea cazurilor, picaturile de ochi sunt primele utilizate.
Intr-un atac acut de glaucom cu unghi inchis, medicatia poate fi utilizata pentru
scaderea presiunii intraoculare. Medicatia ce inchide pupila (pupiloconstrictoare) ar
putea fi folosita pentru deschiderea unghiului de drenaj. Daca medicatia reduce PIO
dupa un episod acut de glaucom cu unghi inchis, tratamentul laser este aplicat la scurt
timp dupa acesta pentru a preveni un episod recurent. Daca medicatia nu reduce PIO,
tratamentul laser va fi aplicat imediat.
In cazul glaucomului congenital, medicatia poate fi utilizata pentru reducerea PIO si
reducerea gradului de opacitate de la nivelul suprafetei globului ocular (corneea).
Medicatia in acest caz nu este eficienta pentru o perioada lunga de timp si este de
obicei utilizata pana in momentul in care se poate efectua interventia chirurgicala.
Exista multa publicitate in jurul ideii folosirii marijuanei in tratamentul glaucomului.
Inhalarea fumului de marijuana a fost demonstrat ca reduce PIO cu 25%, insa efectul
nu dureaza mai mult de 3 pana la 4 ore. De asemenea, nu toate persoanele ce folosesc
marijuana au o asemenea reducere a PIO, acest lucru se intampla doar la 60% pana la
65%  dintre cei ce fumeaza marijuana. Fumul are efecte toxice asupra altor parti ale
organismului, in special palmanii, iar substantele din fumul inhalat determina
modificari ale statusului mental. Cantitatea de marijuana pe care o persoana ar trebui
sa o fumeze pentru a mentine PIO scazuta duce la aparitia unor efecte secundare
semnificative. Datorita acestor efecte toxice si psihoactive, precum si datorita
nivelului redus al efectului benefic de reducere a PIO, marijuana nu este considerata o
optiune terapeutica in cazul pacientilor cu glaucom si nu este recomandata pentru
tratamentul acestora.
Medicatia pentru tratamentul glaucomului determina reducerea presiunii intraoculare
(PIO), fie prin reducerea cantitatii de lichid (umoare apoasa) secretata la nivel ocular,
fie prin cresterea cantitatii de lichid ce dreneaza de la nivelul ochiului.
Medicamentele ce reduc cantitatea de lichid secretata intraocular sunt:
- beta blocantele
- agonisti adrenergici
- inhibitori ai anhidrazei carbonice
- hiperosmotice.
Medicamentele ce cresc cantitatea de lichid drenata de la nivel ocular sunt:
- colinergice
- agonisti adrenergici
- analogi de prostaglandine.

 Tratament chirurgical
 
Tratamentul chirurgical nu este intotdeauna necesar pentru tratamentul glaucomului.
Medicatia controleaza in multe cazuri PIO, prevenind degradarea vederii si orbirea.
Inainte ca tratamentul chirurgical sa fie luat in considerare, mai intai va fi incercata
terapia medicala.
Tratamentul chirurgical este indicat in:
- glaucom cu unghi inchis acut. Tratamentul laser poate crea un orificiu la nivelul
irisului permitand drenarea fluidului de la nivelul ochiului. Pacientii ce prezinta
glaucom cu unghi inchis la un ochi vor necesita tratament laser si la celalalt ochi
pentru a preveni aparitia glaucomului si la acesta. De asemenea persoanele ce prezinta
unghiuri de drenaje ale umorii apoase inguste pot necesita terapie laser pentru
prevenirea aparitiei glaucomului cu unghi inchis acut. Daca terapia laser nu este
eficienta, se iau in considerare interventii chirurgicale clasice precum iridectomia si
trabeculectomia
- glaucomul cu unghi deschis. Daca PIO se mentine la un nivel inalt sau daca leziunile
de la nivelul nervului optic evolueaza in ciuda medicatiei, tratamentul chirurgical este
necesar si in cazul glaucomului cu unghi deschis. Terapia laser ar putea fi necesara
inca din stadiile initiale pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis, in special la
persoanele ce prezinta PIO crescuta din stadiile incipiente sau glaucom sever. In
anumite cazuri, terapia chirurgicala in stadiile incipiente in cazul glaucomului cu
unghi deschis poate fi mai eficienta decat picaturile de ochi (colir) pentru reducerea
PIO si prevenirea orbirii.
Copii cu glaucom congenital necesita tratament chirurgical pe cat de repede posibil
pentru prevenirea orbirii.
Scopul principal al terapiei chirugicale in glaucom este mentinerea vederii prin:
- mentinerea sanatatii nervului optic
- reducerea PIO prin deschiderea unghiurilor de drenaj blocate sau prin crearea unor
noi zone de drenaj pentu umoarea apoasa.
In anumite situatii, interventia chirugicala este efectuata pentru ameliorarea
simptomatologiei dureroase la pacientii cu glaucom.
Tratamentul chirurgical pentru glaucomul congenital
Pentru glaucomul congenital exista doua interventii usor diferite prin care se incearca
deschiderea directa a unghiurilor de drenaj ale umorii apoase. Sunt in mod egal
eficiente la copii, dar nu sunt folosite la adulti. Daca aceste interventii esueaza la
copii, atunci se pot tenta trabeculectomia sau interventia seton.
- goniotomie
- trabeculotomie.

 Alte tratamente
 
Tratamentul laser se bazeaza pe utilizarea luminii tip laser in locul instrumentelor
chirurgicale clasice si poate fi utilizat in cazul anumitor persoane suferind de
glaucom.
Tratamentul laser poate fi folosit pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis
inainte ca tratamentul medicamentos sa fie incercat. Intr-un studiu efectuat pe un
numar mare de persoane, cei ce au avut glaucom cu unghi deschis, au fost tratati fie
cu laser fie cu medicamente. Rezultatele studiului au aratat ca cei ce au primit
tratament laser:
- au avut presiuni mai mici intraoculare. De asemenea au suferit o pierdere mai redusa
a vederii pe o perioada de 3,5 ani comparativ cu cei tratati medicamentos
- erau mai putin probabil sa necesite medicatie multipla pentru controlul PIO.
Din nefericire, nu toate persoanele tratate cu laser prezinta o PIO redusa in urma
tratamentului. Pentru anumite persoane, aceasta PIO scazuta se mentine doar pentru
cativa ani. Altii pot prezenta o crestere a PIO. Anumite tipuri de glaucom cu unghi
deschis raspund mai bine la tratamentul laser decat altele.
Glaucomul determina orbire prin distrugerea celulelor nervoase dispuse in partea
posterioara a globului ocular si se produce adesea fara o crestere PIO. Multi medici
considera ca glaucomul este o boala neurodegenerativa, mai degraba decat o boala
determinata doar de o PIO crescuta. Acest lucru are o importanta majora in conditiile
in care tratamentele viitoare vor putea proteja celulele nervoase de la nivel ocular de
efectele glaucomului (terapie neuroprotectiva). Astfel de terapii sunt in testare, dar
nici una nu s-a dovedit pana acum sigura si eficienta in tratamentul glaucomului.
In conditiile in care glaucomul nu poate fi vindecat iar tratamentul nu previne in toate
cazurile evolutia pierderii vederii, persoanele suferind de aceasta boala pot fi tentate
sa incerce terapiile alternative, precum acupunctura sau marijuana. Anumite terapii
alternative sau complementare au fost testate in glaucom, insa majoritatea nu au fost
studiate si nici nu a fost demonstrata eficacitatea acestora. Anumite astfel de terapii
alternative pentru tratamentul glaucomului pot fi costisitoare si consumatoare de timp,
cateva pot fi chiar periculoase pentru sanatate.
 Optiuni terapeutice
 
Tratamentul laser pentru cresterea drenajului lichidului de la nivel ocular
Tratamentul laser pentru cresterea drenajului de la nivel ocular implica interventia la
nivelul unghiurilor de drenaj ale umorii apoase. Aceste interventii sunt utilizate pentru
tratamentul glaucomului cu unghi deschis sau a glaucomului cu unghi inchis cronic
Trabeculoplastia laser
Sclerostomia laser
Tratamentul laser pentru prevenirea inchiderii unghiului de drenaj
Tratamentul laser pentru prevenirea inchiderii unghiului de drenaj implica efectuarea
unei noi deschizaturi la nivelul irisului ce permite curgerea lichidului prin ochi.
Aceasta interventie este utilizata pentru tratamentul atacului acut de glaucom cu unghi
inchis si poate preveni aparitia glaucomului cu unghi inchis la persoanele cu unghiuri
de drenaj inguste.
Iridotomie laser
Tratamentul laser pentru scaderea cantitatii de lichid secretata la nivel ocular
Atunci cand alte interventii chirurgicale esueaza in a imbunatati curgerea umorii
apoase in ochi, pot fi incercate interventiile pentru distrugerea corpilor ciliari. Aceste
interventii sunt utilizate si in cazul formarii de tesut cicatriceal in urma interventiei
chirurgicale.
Distrugerea corpilor ciliari reduce cantitatea de lichid secretata la nivel ocular,
reducandu-se astfel PIO. Interventiile pentru scaderea cantitatii de umoare apoasa
secretata sunt utilizate doar la pacientii cu glaucom sever a caror situatie nu s-a
imbunatatit in urma tratamentului medicamentos sau a altor tipuri de tratamente
chirurgicale. Cel mai adesea, aceasta interventie se realizeaza fara a se patrunde in
globul ocular. Totusi, in anumite situatii, o sonda introdusa in ochi poate fi utilizata
pentru tratamentul direct al corpilor ciliari.
Ciclofotocoagulare laser

De retinut!
Tratamentul laser este primul incercat atunci cand medicatia pentru glaucom nu este
eficienta in  reducerea PIO. Daca terapia laser nu este eficienta, se pot tenta alte
terapii chirurgicale.
Efectele anumitor terapii laser nu se mentin pe o perioada mare de timp. Repetarea
terapiilor laser, a tratamentului medicamentos sau a altor tratamente chirurgicale
poate fi necesara dupa o perioada de timp.