LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL

FEMURAL

                                                                                                                                                                 
                                                 CUPRINS

I . Introducere .....................................................................3

II. Memoriu justificativ.......................................................4

III.Notiuni teoretice.............................................................5

     3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5

     3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8

     3.3.Epidemiologie..........................................................8

     3.4.Etiopatogenie...........................................................8

     3.5.Anatomie patologica...............................................10

     3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12

           3.6.1.Simptomatologie clinica................................12

           3.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................13

           3.6.3.Diagnostic diferential.....................................14

     3.7.Evolutie si prognostic..............................................14

     3.8.Complicatii..............................................................14

     3.9.Tratament.................................................................15

     3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17

IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29

V. Prezentare de cazuri.......................................................40

VI.Concluzii........................................................................53

VII.Bibliografie...................................................................55

  
 

                                       I.  INTRODUCERE

        Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin
consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la
barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la
fracturi.          

       Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in
cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in
primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara
zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv
de alcool si tutun.

       De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi
un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru
a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.

       Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul
fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o
insuficienta cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai
buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii  tardive; fracturile cu deplasare nu se vor
consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre o
complicatie.

  

                                                                                    

 
 

                                                                                                                                                                               

   II. MEMORIU JUSTIFICATIV

      "Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru cel
care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si
intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru
cel slab de a putea vorbi."

    Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un triplu

echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta o dimensiune.

     In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit
multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de col femural se intalneste la orice varsta.
La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici sunt accidente
obisnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul
varstnicului intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.

    Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza reeducarea,
pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu
de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc
degradarea fizica a bolnavului, determinand complicatiile psihice si somatice care duc la
exitus.Pot aparea stari confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii
cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc.
Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

     Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat de
importanta este sanatatea.

                                                                                   

                                                                            

III.NOTIUNI TEORETICE

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

FEMURUL

   Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul
coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.

   Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta
oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

   Femurul prezinta corpul si doua epifize.

   ORIENTARE  -  se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a
acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

   CORPUL -   prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic
triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.

   FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata
laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

     MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia

aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra
prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii
unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung,
adductorul scurt si bicepsul femural.

In  portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:     

 1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se
termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la
acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se

insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca
delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

    EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul

trohanter.\

   Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical

   COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii

superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.

   COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior,

care uneste capul femurului cu restul osului.

  Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi
de 117o - 130o .

   Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera

capsula anterioara

 
b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata
de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera
capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului
este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna
este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul
osului si cu trohanterii.

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili
determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie
au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa

valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau
reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.

 STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

 Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive,
plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere
la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica.

  Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua
grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade
cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset
"evantaiul de sustinere"

 
  Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de
unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au
fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform".

  Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un

sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

 Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea
inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al
diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.                     

 Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde
in plin tesut al fetei posterioare a colului.

  Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui

Merccel.

  Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru
extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

  De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de

resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest
fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la
o varsta mai inaintata.

 In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al
trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R,
Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de  vascularizare a gatului si a
capului femural.

 Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii
care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera

acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4
arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

 Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu
varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in
70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior

este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit
din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul
femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea
capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole
care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si
intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul
Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile
pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala
anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele    mai importante si
totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral.              

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste
intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural  

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu
sau fara deplasare) la nivelul colului femural.

Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara datorita

frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local
care pot sa apara in timpul evolutiei.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici
frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active
si mai expuse la osteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu
varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.

3.4 ETIOPATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare

revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii superioare a femurului.
Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul
unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii
superioare a femurului si fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.
   Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa dispusa in
doua sisteme trabeculare importante.

   Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe fata

superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala inferioara a colului
femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

   Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa constituind
pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele dure si compacte care
formeaza pintenul Mercel.

   Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care tind sa flecteze
colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si
extern catre corticala superioara a colului femural.

   Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere incat confera

capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea cea mai rezistenta a
extremitatii superioare a femurului.

    Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua sisteme
trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu
seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin inferioara
aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

    In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizara

interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

    Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival de la nivelul
masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista o zona - zona ward - in
care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta
zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare
decat a celor pertrohanteriene.

 Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

    Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare o zona de
rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce
face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa aceasta
varsta.

   Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui Backman au aratat
complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arata ca fractura
colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o
miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea
traumatismului si contractura musculara.

   Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural exista un
mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la
fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie
angrenata).
   Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in
coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

   Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se produce fractura
spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la acelasi

nivel sau prin accidente.

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

   Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa

exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze
pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta
spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala)
sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala).

   Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la partea
posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

   O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta unuia sau a mai
multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii
posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa apara
un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a
capului femural face ca osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de
1/3 din grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.

   Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in
timpul asteosintezei fracturii.

   In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu aspect spiroid pe
care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

   Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului ca un cioc

osos in contimutate cu capul femural.

   Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta dificultati la
reducere prin manevre externe.

    Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le denumeste
Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate.
De alminteri aceasta notiune de "angrenat" este relativa caci asa cum a aratat Per Linton
forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi mecanism de producere si
fractura in valgus arata doar ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii
prin abductie este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza
iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de
celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie interna,
flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care
imbraca colul femural este complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat
fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

    In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si
chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare 

 Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in  

fracturi :

           -subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicale

    Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin  abductie si

fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia
musculara (F) accentueaza deplasarea.

    Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este favoralbil.

    Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme
dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

    Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a impartit
in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

    - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. 

    - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre 30o si 50o.

    - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci cand traiectul se
apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat
traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de
forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.
  

 Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura delimiteaza un
lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar aceasta clasificare este
facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt mult
mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai intunecat.

    O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in patru grupe:

    - grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prin

abductie.

    - grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului  cefalic.

    - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta grupa fragmentele

raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la marginea

cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului
extern determina o basculare a capului in abductie  si rotatie interna. Acest lucru este evident
pe radiografie caci directia travulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa
axa de sprijin; ele devin orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.

- grupa IV :  fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin
independente.Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele capului apar
normal orientate si paralele cu travulele cervicale.

 Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In fractura de
tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In
fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara
nici o tractiune sau abductie.

 Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei si la

bascularea capului in valgus.

  Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea prin
manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se
intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine
consolidarea.

 
                                       

3.6.           SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV ,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

     Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

  

  Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor diferentiata

dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura
sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este
prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de
pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei ,
calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active  sunt
posibile dar nu trebuie  insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie

de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in
adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului
pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .

      Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter
se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful
marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .

   De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa. Linia
Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina iliaca
anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, in cazul
fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur -

este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din
cauza rotatiei externe a membrului.

   La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a faasciei lata -

semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.
   In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

   Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie, iar rotatia
externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul
poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul de la
nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului
Scarpa.

   In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate. Regiunea
trohanteriana este latita datorita  patrunderii bazei gatuluii femural in masivul spongios
trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului
Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixate,
deoarece fragmentele sunt angrenate.

   3.6.2.   DIAGNOSTICUL POZITIV

  

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din profil. El
primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura
si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia posterioara.

   Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa clasificarea
Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea tratamentului.

   Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt prezente: impotenta
functionala, adductia si rotatia externa a membrului, scurtare

  

 3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

   

 Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei functionale care se
risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura deoarece
membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar capul femural se
palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in
abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin durerea vie
produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului fracturat.

  Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

 
             

      3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

                                              

      Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt
corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia
cu traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si
vitalitatea capului femural.

       Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia fracturilor colului
femural este in functie si de tipul de fractura.

      Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se consolideaza
in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

      Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt tratate
chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).

      Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei coxe vara, a
unei scurtari si a rotatiei externe. 

                                            

           

            3.8.COMPLICATII 

 COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic

care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma
administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare
mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia)
s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

     Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care

la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a

capului femural si artroza posttraumatica.

     Pseudartroza -  Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu

deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie
variind intre 11-30% din cazuri.
Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata, resorbtia
colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului,
infectia.

     Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii

vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de
deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si
greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei creste cu
timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 ½ la 3 ani, la inceput pe seama vaselor

ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.

     Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu

alte coxartroze secund

     Coxartroza posttraumatica

            3.9. TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

 - medicamentos

                                                                                            -ortopedic  

                                                                                            -chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizic se face

sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

                                                                   -Profesia - In majoritatea cazurilor se poate continua

o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia .

                                                                                    -munca fizica intensa este contraindicata ,

iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.

                                                                    -Regimul alimentar - restrictiile alimentare sunt

necesare mai ales la supraponderali .

                                                                                                    - o alimentatie bogata in

proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul
le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce
s-a numit "igiena soldului":

-         scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

-         evita mersul pe teren accidentat si scari;

-         evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

-         evita ortostatismul si mersul prelungit;

-         de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare
intinse;

-         sprijin in baston pe distante mai lungi;

-         mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

-         de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere

muscuulara;

-         corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);

-         incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

 - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma

simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h,
uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

 - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este

rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

    Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher
si reducerea urmata de imobilizare gipsata.
    Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman
(1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna
reduce deplasarea fragmentelor.

   Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadductie,timp de 12

saptamani.

   Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o statistica reprodusa
de Campbell siOrr,consolidarea  fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in
proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.

   Din cauza esecurilor frecvente  ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de forfecare
continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la
tratament chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea
reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

        -Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort
care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

       -Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femural
in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

       -Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din
focare prin forte de presiune.

       -Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor

mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

       -Brase filetate Knowles

        3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE

COL FEMURAL

          Balneofizioterapia este o ramura a medicinii  generale care foloseste în scop terapeutic

agenti fizici naturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate.
Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzînd bineînteles numai formele complicate
(cardiaci, pulmonari decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si
balneoterapiei.
 In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi
inlatura mai repede impotenta functionala.

         

    1.Hidroterapie

  Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat
de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si
unele tehnici strans legate de aceasta.

          -Dusul cu aburi

  Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate.

Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa
fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului.
Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a
apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori
asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor
de apa fierbinte.

  Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine
statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj.

  La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .

  Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand
hiperemie si resorbtie locala.

           -Dusul-masaj

  Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-

0 
40 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui
exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun
simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus
mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute.

  Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile
si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute.

  Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea

tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

           -Baia kinetoterapeutica

   Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se
efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la temperatura de
36-370  C si mai rar 380   .

  Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit. Dupa
aceasta, tehnicianul executa  (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile posibile.
Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

  Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa aceea
bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de
tehnician.

  Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se
odihneasca.

  Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

 Dusul subacval:

 Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu
temperatura mai mare decât a apei de baie. El se poate efectua într-o cada cu apa la 35-
38C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se introduce în apa pe segment sub
controlul uneia din mâinile asistentului pâna la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata 
procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor
diferite baie si dus precum si masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic
tesuturile.

Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii calde.

2. Termoterapia

          -Compresele cu aburi

  Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o
panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.

  Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o bucata de

panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta
flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor.

  Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de minute.

  Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

.
          -Impachetarea cu parafina

  Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la

temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii
supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea
stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi
se acopera regiunea cu patura.

  Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu usurinta din
cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la
temperatura de 20-22°.

  Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si uniforma a

tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de aplicare se produce o
hiperemie puternica si transpiratie abundenta.

          -Ungerile cu namol

  Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste pielea,
apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute,
pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa rece la
frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau umbrela.

  Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se va

odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.

  Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic

alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din nou rece,
datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de
actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.

3 Electroterapia

  Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii

diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

          In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul
pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati
contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate.
 Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune
antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu histamina).

2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada

lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda
10---14 sedinte.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la
care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu
crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

  Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu

aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice
se explica tocmai prin aceasta senzatie.

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea
dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine pe
care o degaja si modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj

mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate.

5. Undele decimetrice si microundele

 Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar)
directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe
profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de tegument, de
dozaj, de durata tratamentului.

6.  Radiatia infrarosie

  In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si care este
utilizata in terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.

  Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in spatiul

inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense termoterapice sau in spatiu
deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.
   In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate (60-
70-80°).

  In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute.
Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala.

  Efectul radiatiilor infrarosii :

  Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din derm
provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea
fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

         

        4. Masajul medical

  Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la

suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.

  Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului

bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul,
precum si eventualele echimoze.

  Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o sedinta
pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in
afectiunile ortopedice.

- Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

-   durerilor de tip nevralgic;

-   durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat extraceptorii si
proprioceptorii existenti.

 
2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin încalzirea si înrosirea tegumentului asupra
caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin manevre mai energice care
comprima alternativ vasele sangvine.

3. Îndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie în zona masata.

Masajul permite înlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic la persoane cu
insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza
de la periferie spre centru.

 
 Efecte generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator,

influenteaza favorabil starea generala a organismului, îmbunatateste somnul, îndeparteaza
oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este
un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul

reflexasupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori
si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe
cale eferenta, ajung la organele interne în suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul
corpului ajung si la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii
dureroase pe tegument, deci fiecarui organ îi corespunde la exterior o zona cutanata
reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu
manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure

ca framântarea: contratimpul, mângaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face
transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunatatirea functiei
si fortei musculare care participa la miscarea într-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale în exces din muschi, se resorb în
sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunatateste activitatea circulatiei
sângelui care duce la mutatia elementelor anatomice din întreg organismul si odata cu aceasta
reducerea activitatii inimii.

              - Tehnica masajului

  a)Masajul regiunii fesiere

  Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.
   Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa degetelor
reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii
scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

  Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia. Accesul la
capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:

-         la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se patrunde prin
apasare si se executa miscari vibratorii.

-         intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand bolnavul sa

flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se poate executa un
masaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei

  Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa regiunea
femurala anterioara si posterioara.

  In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat pe cea
interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte
partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.

  Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu exceptia

partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata anterioara si
externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si interna, bolnavul fiind in
decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte patru
degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza
coapsei.

  Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate
formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

  In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul

falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.

             -  Kinetoterapia

  Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din
perioada de imobilizare la pat a pacientului.
   Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei
dupa regula "non" durerii.

  A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

  Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii

miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice.

  Reeducarea flexiei se poate face prin:

  1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

  Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un

scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei
coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.

  Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe

un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a
articulatiei.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur.

Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. 

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins:

asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei
coxofemurale (genunchiul este flectat).

  Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza

coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca
trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea
anterioara a bazinului.

  3.Prin mobilizari autopasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se

tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa, se poate
tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

  Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea

trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie.

  4.Prin miscari active

  Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu

genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu
trunchiul usor aplecat inainte.
   Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului spre
coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.

   Reeducarea extensiei

   1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior

afectat intins, cel contra lateral mult flectat.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa

bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa,
realizeaza extensia.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat si

fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza
bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de deasupra.

   3.Prin miscari autopasive;

   Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile genunchiul

membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii ale

coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia

coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.

  Reeducarea abductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport  triunghiular intre coapse sau

cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.

  Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.

  2. Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca

stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.

  Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la spatele

lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.
  3. Prin miscari autopasive;

  Exercitiul  1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in usoara

abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior
sanatos.

  4. Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica (genunchiul

extins) membrul inferior lezat.

  Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.

  Reeducarea adductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu

genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa
coapsa  (pozitia  "picior peste picior").

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi, membrul

inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si

asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.

  Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din

coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul inferior de
deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata.

   3. Prin miscari autopasive

  Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in

chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.

  4. Prin miscari active

  Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul

intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent.

  Reeducarea rotatiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara

axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).
  2.Prin miscari pasive;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a

coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).

  Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza gamba

ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.

  3.Prin miscari autopasive

  Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei

intr-o parte si in alta. 

Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite unele

de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.

  B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism

care in special la varstnici capata importanta deosebita. 

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru, se

incepe mersul.

  1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o prima etapa, in
recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a)     sprijin pe membrul sanatos;

b)    carjele se duc in fata;

c)     membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);

d)    se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;

e)     membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea

carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul
sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi

carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.

  2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul lezionar. In

fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat  incepe dupa 90 zile Aceste
momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10%
din greutatea corpului.
  3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aproximativ 50% si
pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza

inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista
bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in
baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber, mers pe
panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri
etc.

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse

activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic,
ajutând bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperând functia celor
afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixeaza bolnavul spitalizat pe

perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la
readaptarea functionala la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara si/sau

tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive sau capaciteaza
atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste
activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin
diverse tipuri de mobilizare:

-         pedalaj de bicicleta;

-         alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

-         miscare laterala (abductie-adductie);

-         mers pe plan ascendent;

-         mers pe banda sau pe scara rulanta.

          -  Cura balneo-climaterica

 Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite functionale
determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare
carora li se adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in
afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de recuperare

imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si

Techirghiol.

 
 

 
 

 
 

 
 

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN

FRACTURA DE COL FEMURAL

4.1. Conditii de spitalizare

     Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete,
gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante
si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

    Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a)     Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500-

11.000/mm3)

b)    Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c)     Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d)    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

     3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

 e)  Urocultura

f)   Sumar de urina

     Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

     Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii.
Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe
pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

     Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I
bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

    Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu
alcool sanitar.

     Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul
mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se
cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se
introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a
lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand
pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul,
apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

   Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se

poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop
de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina ,
se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

 Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

    Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului

osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe
portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin
spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce
opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar
asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca
miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament
analgesic.
 

4.3. Supravegherea pacientului

    In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege
toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a
observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

   Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul
starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale
organismului; aparitia unor manifestari patologice.

   Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in
foaia de observatie.

  Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este

importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

    In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

     temperatura

     respiratia

     pulsul

     tensiunea arteriala

     diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

     Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului

respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt
medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare
ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de
administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului
de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se
elimina din organe intr-un anumit timp.

    Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

    Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita
incompatibilitatea dintre medicamente.

    De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra

prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

    Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea

grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va
preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare
cale de administrare.

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

    

1.     Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece

multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta
din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte,
asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si
teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii
explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de
preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2.     Pregatirea  generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

    - antecedentele:  heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza,
hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

    -  starea generala:

        varsta

        greutatea

        slabire asociata cu deshidratare

             -  aparatul respirator

        se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

         se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea,
ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre
asistenta medicala

        obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

             -  aparatul cardio-vascular

        Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

        Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

        Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

          E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste

45 de ani.

         b) Bilantul paraclinic cuprinde:

              - examenele de rutina absolut obligatorii:

        Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2

ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

         Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

              - examene complete

        HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara - se

recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

        V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin

punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de
nitrat de sodium 8

        Valori normale        la 1 ora     2-5 mm

                                                                           la 2 ore  5-10 mm

                                                                           la 24 ore   20-50 mm

        Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie

venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

                                                            - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde

                                                            - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde

         Bilantul electronic

        Examenul sumar de urina

   3. Pregatirea locala

    In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa
contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru
hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua
clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

  Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala,
ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

  Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil,
dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament
antiseptic uscat.

   In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile

inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se
pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

  Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si
invelit.

  In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se
verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

  Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie

dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

  In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

   Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

 4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

   Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a

bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului,
asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

   Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la

pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va
administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de
medic.

   Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala).     Va
controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si
cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a
facusului indica o evolutie buna.

    La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep
contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si
se inalta speteaza patului.

   Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil
neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care
excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

   Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim

special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie
pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa
a starii de constiinta.

1.     Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si

racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2.     Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o

stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din
pat, in acest caza va fi imobilizat.

3.     Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.

Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel
incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor
respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul
aspiratia gastrica.

4.     Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este

semn de hemoragie.

5.     Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15

minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6.     Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu

sange, va fi anuntat imediat medicul.

7.     Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8.     Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa.

Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de
sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.
 9.     Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor
predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat

rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia

medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a)  transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b)  bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara
perna

c)  supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic;

tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin
paralizia nervilor motori

d)  supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e)  revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre

extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f)  depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu

gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia
greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

   

              Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

             

1.     Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba

febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala,
se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2.     Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a

pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3.     Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea
secretiilor.

4.     Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a
flebitei.
 5.     In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6.     Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi

ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea
temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si
seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare
scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si
gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie
spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi
bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe
membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom

postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

      Acute     - mortale

                     - infectii acute precoce primitive

                         

              Precoce   - luxatia protezei

              Cronice   - infectii tardive

                  - infectii cronice   

                             - osificarile

                             - proteza dureroasa

                             - decimentarile

 
       Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o
plaga pentru a inlesni cicatrizarea

   Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii

fundamentale:

1.     Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar
mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie
dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa
utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de
doua persoane, una care il face si una care il serveste.

2.     Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3.     Sa se aseptizeze

4.     Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5.     Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete,

indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser
fiziologic, apa distilata, apa sterile.

6.     Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea

7.      Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu

prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

      Efectuarea pansamentului

1.     Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2.     Indepartarea vechiului pansament

3.     Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.

4.     Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

5.     Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca
cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul

      8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica

folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru
sterilizare.
       9. Spalarea cu apa curenta si sapun

      Schimbarea lenjeriei de pat

 Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu

piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

  Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat.
Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care
sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si
este asezat cel curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de
obicei.

4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

   Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci

sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de
gimnastica.

   Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile

articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de
miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

   Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor
fiziologice ale articulatiilor.

   Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

   Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase
si bine incalzite.

   Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara

avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu
implice activitatea asistentei medicale.
   Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte
poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru
masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu
maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

  Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului
este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o
substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

  Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

  Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele
alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata
masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se
asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

   Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai

rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de
caldura.

   Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand

complet musculatura.

   Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie
linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al
tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri,
arsuri, caldura prea mare.

  O modalitate  mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara
incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe
bicicleta.

   Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste
forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.   

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1.     Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului

(acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o
alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor
determinant si agravant al afectarii articulatiei.

2.     Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare

3.     Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.
 4.     Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de
infectie latenta.

5.     Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21   antrenament progresiv

22   incalzire inainte de efortul propriu-zis

23   oprire periodica a efortului pentru recuperare

6.     Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

   - ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un

factor agresiv pentru coloana vertebrala

   7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in                   acest fel
deviatiile coloanei vertebrale

   8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

   9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

  10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor
soldului.

  11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici

  12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

  13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.

  14. Evitarea traumatismelor

             - montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu
tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

             - purtarea echipamentului de protectie adecvat

             - prevenirea accidentelor rutiere, casnice

  15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat,
consum excesiv de cafea, exces de proteine.

   
 

                  

 
 

                       V. PREZENTARE DE CAZURI

 
 

                                               

 CAZUL I

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma
cu 60 de zile.

 Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

                                           -operatie pentru retroragie interna

  Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia ortopedie, 

nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie la dr.F.N

  Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

  Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

  Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

                                     Timpul Howell = 85 secunde

  Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

  Trombocite = 120000

  Transaminaze
  TGO = 17 u.i./.l

  TGP = 13 u.i./.l

  UREE = 10 mg/dl

  CREATINA = 0,44 mg/dl

  CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

  CRP negativ

   Imediat dupa operatie:

    T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

    Se administreaza urmatorul tratament:

     16.09.2006                          Algocalmin 3f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diazepam 1 cp

    17.09.2006                           Diclofenac 1tb                 

                                                 Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diazepam 1cp

     18.09.2006                          Fragmin 5000 u.i. 1f

                                              Diazepam 1 cp

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 3f

 
                                                

      19.09.2006                         Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 1tb

                                                 Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

     Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai aeriene

respiratorii superioare libere , miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tip
costal superior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat si
participa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea  pulsului        ( 70puls/min) este
normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).

     Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza singura , avand un orar

regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de
deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

     Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o

frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect
normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a

aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile
fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza
singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este
agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca  - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca

datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita
ajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8

C .   
      Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la
efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este

nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.

     Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii

cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde
coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in

adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum ,

atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

     Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de

cand este internata asculta radioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si

se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte,
a politetii si a unui comportament moral in societate.

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul

prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

 
 

             

 NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate

Nevoia de se misca si a avea -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic, alterarea
o buna postura confortului fizic si psihic dinintegritatii aparatului locomotor
cauza durerii ( fractura de col femural )
Nevoia de a dormi si odihni -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihic
Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se imbraca si-surse de ordin fizic
dezbraca dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic
tegumentele curate si integre. prescriptiile de igiena

 
 

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

CRT
.
1. Imobilizare siDupa 24 hInterventii autonome Dupa 24 h
alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare de-in perioada dureroasa am asiguratprezinta o stare
fizic si psihicconfort fizic sipacientei repaos la pat fizic si psihic de confort fizic
din cauzapsihic acceptabil in
durerii -i-am asigurat pacientei pozitia antalgica urma
administrarii
Interventii delegate: tratamentului.

Am administrat :
 -medicatie antialgica: Algocalmin si
Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

                                         -

-          
2. Insomnie siPacienta va fiInterventii autonome Pacienta a
oboseala capabila sa dormit 7 ore si
doarma in-i-am asigurat un confort minim necesar :s-a trezit
timpul noptii ,lenjerie de pat curata , temperaturaodihnita.
avand un somnoptima 18 C , aerisirea salonului inainte
linistitor side culcare
odihnitor.
Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. +

diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate dePacienta isi vaInterventii autonome si delegate Pacientul
a se imbraca sirecastiga reuseste sa se
dezbraca mobilitatea -incurajeaza pacientul imbrace si
articulara si dezbrace singur.
capacitatea de-face zilnic exercitii de motricitate fina
a se imbraca sicu pacientul descriindu-i gestica necesara
dezbraca faraimbracarii.
ajutor.
-supravegheaza pacientul in timpul
imbracarii si dezbracarii
4. Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome si delegate Pacientul este
urma putea lua toate capabil sa se
prescriptiile demasurile de-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. spele singur
igiena igiena necesare
pentru -ajuta pacientul sa isi faca toaleta
pastrarea cavitatii bucale si sa isi taie unghiile
intacta a
tegumentelor  
si mucoaselor

        

 
 

Cazul II

Nume: Rusu
Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta

functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile.

  Pe data de 5.10.2006 I se  recolteaza analizele care demonstreaza:

             Hemoglobina 11,45%, 

             Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

         Glicemia = 89mg%

         Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

                                      TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

                                    Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului
rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

  Tratamentul postoperator:
 

              9.10.2006                        Oxacilina 8g

                                                      Gentamicina 2f

                                                      Algocalmin 4f

                                                      Diazepam 1f

                                                  Fragmin 5000 u.i. 1f

            10.10.2006                     Oxacilina 2f

                                                    Gentamicina 2f

                                                   Algocalmin 2f

                                                   Diazepam 1tb

                                                Fragmin 5000 u.i. 1f

     

              11.10.2006                    Diclofenac 1tb/zi

                                                 Agocalmin la nevoie

                                                    Diazepam 1tb/zi

                                                Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

           Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

           Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N. 

        

     

    Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

 

        Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cai respiratorii
superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia
este de tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pe min.  T.A.140/90 mmHg,
prezinta puls perceptibil tahicardic 80 pulsatii/min.    

      Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza singura ,are un orar

regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale preferand fructele
si legumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu
prezinta semne de dezhidratare.

      La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

     Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu o

frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect
normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o deficienta a

aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile
fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza
singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii , somnul este
agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca  - Are dificultati in a se imbraca si dezbraca

datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita
ajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta subfebrilitate 36,8

C .  

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita ajutor la

efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate , este

nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.

     Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa lege relatii

cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde
coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se implica in

adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana acum ,

atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.
      Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V , de
cand este internata asculta radioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti religioase si

se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii: respectarea buneicuviinte,
a politetii si a unui comportament moral in societate.

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca pacientul

prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

 
NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate

Nevoia de se misca si a avea -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic, alterarea
o buna postura confortului fizic si psihic dinintegritatii aparatului locomotor
cauza durerii ( fractura de col femural )
Nevoia de a dormi si odihni -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si psihic
Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se imbraca si-surse de ordin fizic
dezbraca dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic
tegumentele curate si integre. prescriptiile de igiena

 
 

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

CRT
.
1. Imobilizare siDupa 24 hInterventii autonome Dupa 24 h
alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare de-in perioada dureroasa am asiguratprezinta o stare
fizic si psihicconfort fizic sipacientei repaos la pat fizic si psihic de confort fizic
din cauzapsihic acceptabil in
durerii -i-am asigurat pacientei pozitia antalgica urma
administrarii
Interventii delegate: tratamentului.

Am administrat :

-medicatie antialgica: Algocalmin si

Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

                                         -

-          
2. Insomnie siPacienta va fiInterventii autonome Pacienta a
oboseala capabila sa dormit 7 ore si
doarma in-i-am asigurat un confort minim necesar :s-a trezit
timpul noptii ,lenjerie de pat curata , temperaturaodihnita.
avand un somnoptima 18 C , aerisirea salonului inainte
linistitor si
 odihnitor.
de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. +

diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate dePacienta isi vaInterventii autonome si delegate Pacientul
a se imbraca sirecastiga reuseste sa se
dezbraca mobilitatea -incurajeaza pacientul imbrace si
articulara si dezbrace singur.
capacitatea de-face zilnic exercitii de motricitate fina
a se imbraca sicu pacientul descriindu-i gestica necesara
dezbraca faraimbracarii.
ajutor.
-supravegheaza pacientul in timpul
imbracarii si dezbracarii
4. Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome si delegate Pacientul este
urma putea lua toate capabil sa se
prescriptiile demasurile de-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. spele singur
igiena igiena necesare
pentru -ajuta pacientul sa isi faca toaleta
pastrarea cavitatii bucale si sa isi taie unghiile
intacta a
tegumentelor  
si mucoaselor

        

                                                 

 
 

                                              VI . CONCLUZII

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca tratamentul lor este
dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care duc la pseudoartroza.

     Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de tratament, dar si
particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii ale capului si ale colului
femural.

     S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua zone de rezistenta scazuta
si la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.

     Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa fie rupte ceea
ce expune capul femural la necroza ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie
suprafata mica de contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a
fragmentelor, lucru dificil de realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere
la nivelul fracturii impiedica si ele formarea calusului.

     Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale si

mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace ortopedice; in
aceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului. Imobilizarea simpla la pat, pentru
6-8 saptamani, evitand rotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat cu o sipca
antirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti autori (Bohler, de Maurgues,
Radulescu) prefera imobilizarea intr-un aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea
fracturii se obtine prin solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand
posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

     Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa tratamentul
ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a
acestor fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemic osteosinteza fara
reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitalium.

     Aceasta osteosinteza "de securitate" fara a deveni o metoda de rutina, poate sa fie indicata,
tinand seama de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de
ani si la unele persoane nervoase.

     Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu deplasarea
fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii pana la consolidarea
fracturii.

     Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul vital major la
bolnavii senili imobilizati la pat.

      In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui tratament al fracturii,

preocuparea principala fiind profilaxia complicatiilor generale si locale legate de
imobilizare.

      In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si modernizata.

      Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si incurajat sa-si
reia precoce sprijinul pe picior si mersul.

      In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat bolnavul se

mobilizeaza cu carje.

      Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie sa salvam
viata.

      Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii        
irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.

      Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme ca si la adulti.

Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul pseudartozelor si al
consolidarilor vicioase in coxa vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda contentia reducerii
se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea
gipsata se foloseste numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor
pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose
Kirschner.