Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hemostaza PDF
Hemostaza PDF
Vasoconstrictia
Sectiunea sau ruperea unui vas- contractia muschiului neted cu reducerea fluxului prin vasul lezat
- spasm muscular local
- factori locali eliberati din tesuturi traumatizate si de catre tromobocitele sanguine (ex: tromboxan A2)
- reflexe nervoase
Spasmul poate dura minute- ore timp in care are loc agregarea plachetara si coagularea sanguina
Formarea trombului
Rezultat al mecanismului de coagulare sanguina
1. Formarea activatorului protrombinei
2. Conversia protrombinei in trombina
3. Transformarea fibrinogenului in fibrina – inglobare de trombocite, plasma si elemente figurate- formarea
trombului
Calea extrinseca
fT+ fVIIa+Ca2+fXfXa
fXa +fosfolipide+FVa+Ca PTtrombina
Calea intrinseca
fXIIa+ HKfXIFXIafIXfIXa
fIXa+FVIIIaFXFxa
fXa +fosfolipide+FVa+Ca PTtrombina
Protrombina
- proteina plasmatica, alpha2 globulina, instabila scindeza usor -> trombina
- Sintetizata continuu in ficat, sinteza dependenta de vitamina K
- Activatorul protrombinei induce conversia protrombinei in trombina
Fibrinoliza
Urmeaza in paralel cascada coagularii
Plasminogen- proteina plasmatica care activata se transforma in plasmina
Plasminogen+activator plasminogen tisular(t-PA)plasmina degradarea fibrinei, fibrinogen formare de FDP
(ex :D dimeri)
t-PA- circula in forma inactiva impreuna cu PAI1 (secretat de celule endoteliale si trombocite)
Urokinaza- activator de plasminogen, responsabil de fibrinoliza extravasculara
Alpha 2 antiplasmina- secretata de ficat si trombocite, inactiveaza plasmina, contribuie la stabilizarea trombului
TAFI (Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)
- substrat pentru complex trombina – trombomodulina
- activat devine inhibitor de fibrinoliza prin inhibarea incorporarii plasminogen in fibrina si activarii acestuia
PROBE DE COAGULARE
Timpul de protrombina (PT)
- evalueaza calea extrinseca:
- factor tisular, factor VII
- factori comuni: protrombina, fibrinogen, fV, fX
- evalueaza deficitul factorilor dependeti de vitamina K (efect predominant asupra fVII)
- util in monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale (evaluarea INR)
Timpul de trombina
- evalueaza transformarea fibrinogen in fibrina
Evaluare practica
APTT prelungit + PT normal
– problema pe calea intrinseca
- Boala von Wilebrand, deficit de factori: VIII, IX, XI
- Tratamentul cu heparina, prezenta anticoagulantului lupic
Evaluare practica
Manifestare clinica Cauze trombocitare Deficite de factori de
coagulare
Petesii Frecvent Rar
Echimoze Mici si superficiale Hematoame
Hemartroza Rara Frecvent
Sangerare dupa Frecvent Rar
traumatisme minore
Sangerare dupa proceduri Apare imediat in functie Sangerare de obicei
invazive de gradul afectarii tardiva
Hemofilia
• Coagulopatie ereditara cu transmitere recesiva X linkata caracterizata prin sinteza deficitara a factorului VIII
(hemofilia A), a factorului IX (hemofilia B) sau a factorului XI (hemofilia C)
• Transmiterea se realizeaza pe linie materna iar formele severe apar exclusiv la baieti
• Barbatul afectat va transmite baietilor cromozomul Y, toti baietii vor fi sanatosi, fetele vor fi toate purtatoare
• Mama purtatoare va transmite boala la jumatate din baieti iar jumatate din fete vor fi purtatoare
• 1/3 din pacienti nu au istoric familial pozitiv pentru hemofilie
EPIDEMIOLOGIE
Hemofilia A
– mai frecventa si mai severa
- 1 la 5000 de nou-nascuti baieti
- 75% au forme severe de boala
Hemofilia B
- 1 la 30000 de nou-nascuti baieti
- 50% au forme severe de boala
- Formele severe sunt prezente exclusiv la baieti, femeile heterozigote pot prezenta forme usoare de boala
- World Hemophilia Foundation estimeaza ca 43% din populatia hemofilica a lumii traieste in India, China,
Bangladesh si Indonesia
Severitate
Hemofilie severa– <1 % activitatea factorului VIII sau IX corespunde valorii de <0.01 IU/mL.
Hemofilie moderata – activitatea factorului VIII sau IX intre 1- 5% sau 0.01 - 0.05 IU/mL.
Hemofilie usoara – actvitatea factorului VIII sau IX intre 5-40% (0.05 - 0.40 IU/mL)
Manifestari clinice
- Manifestari hemoragice
- Sechele ale hemoragiilor
- Complicatii ale tratamentului cu factor de coagulare
Hemartrozele
- 80% din manifestarile hemoragice
- Originea sangerarii: vasele sinovialei, hemoragie in cavitatea articulara
- la inceput secundara unui traumatism ulterior apar spontan
- Genunchi, coate, glezne
- Durere, marire de volum a articulatiei, caldura locala si limitarea miscarilor
- Artropatie hemofilica prin repetarea acestora
Hematoame
- Manifestari precoce si foarte frecvente dupa ce copilul incepe sa mearga
- pot avea localizari periculoase: cap si gat, planseul bucal, nas, orbitar si periorbitar
- Hematome ale fruntii- modalitate frecventa de prezentare si prima manifestare hemoragica
- Hematoame intramusculare – pot determina anemie acuta in muschi cu teaca mare, compresie vasculo-
nervoasa in muschi cu teaca mica
- Hematom psoas pe partea dreapta- ddx cu apendicita acuta
-
Hemoragii exteriorizate
- hemoragii din plagi cutanate,
- epistaxis- frecvent, spontan, abundent si repetat
- hemoragii bucale si dentare – frecvente, spontane sau dupa extractii dentare
- hematurie- sangerare la nivel renal sau vezical, uneori insotita de dureri colicative prin obstructia cailor
urinare cu cheaguri de sange
- hemoragii digestive- hematemeza, melena, hematochezie- mai rare
Testare genetica
- Testare genetica a mutatiilor pentru hemofilia A si B pentru confirmarea bolii si prezicere a riscului de
formare de inhibitori ai f de coagulare (peste 1000 de mutatii )
- Formarea inhibitorilor este mai frecventa la pacientii cu deletii extinse sau mutatii nonsens
- Testare genetica a femeilor posibil purtatoare sau cu manifestari hemoragipare pentru confirmare si sfat
genetic
- Testare prenatala:
- biopsie de vilozitati coriale in sapt 11-14 de sarcina
- Amniocenteza in sapt 15-20
Diagnosticul de certitudine
- Hemofilia A: activitatea factorului VIII sub 40% sau o mutatie patogenica la nivelul genei factorului VIII cu agvW
in limite normale
- Hemofilia B: activitatea factorului IX sub 40% sau o mutatie patogenica la nivelul genei factorului IX
Diagnostic diferential
- Boala von Willebrand – poate asocia aPTT prelungit, unii au factor VIII cu activitate scazuta, afecteaza egal
ambele sexe, transmitere autozomal dominanta, de obicei sangerarile apar cel mai frecvente sunt la nivelul
mucoaselor, antigen vW, activitate fvW scazuta
- Trombopatii ereditare - testele de coagulare nu sunt modificate
- Deficit de factor XI – aPTT e prelungit, se realizeaza dozarea factorului XI
- Deficit de factor XIII- are aPTT si PT in limite normale cu activitati normale de VIII, IX, XI
- Deficit de factor XII, HMWK, prekalikreina- de obicei nu au manifestari hemoragice, prelungesc aPTT, factorii
VIII, IX, XI sunt in limite normale
Hemofilia A dobandita
Tulburare rară, dar gravă, a hemostazei prin apariţia autoanticorpilor împotriva factorului VIII al coagulării
Apare cel mai frecvent in cadrul :
• sarcinii, postpartum
• poliartrita reumatoida, LES
• malignitati (adenocarcinom de prostata, pulmonar, leucemie cronica)
• postmedicamentos (penicilina, sulfonamide, fenitoin)
• in 50% din cazuri nu s-a asociat nicio cauza
Clinic: hematoame, echimoze extinse, sangerari severe la nivelul mucoaselor(epistaxis, hematurie HDS),
hemartrozele sunt foarte rare
Primele manifestari apar deobicei dupa o interventie chirurgicala si pot fi amenintatoare de viata
Paraclinic: aPTT prelungit, cu PT normal, evaluare aPTT in amestec 1:1 plasma pacient cu plasma control ( lipsa
corectiei sugereaza prezenta inhibitorilor), determinarea inhibitorilor de fVIII
Tratament:
- Controlul sangerarilor: desmopresina, concentrate de factor VIII, concentrat de complex de protrombina
activat, factor VIIa recombinat
- Eliminarea inhibitorului: glucocorticoizi, glucocorticoizi cu ciclofosfamida, glucocorticoizi cu rituximab
- Exista remisii spontane 20-30%, dar si recaderi 20%
Complicatii
- Atropatia hemofilica: boala articulara persistenta cauzata de hemartroze multiple la nivelul unei articulatii
• 50% din pacientii cu hemofilie severa, si 50% din cei cu hemartroza
• Genunchi, cot, glezna
• Boala se instaleaza progresiv, formele avansate se intalnesc in adolescenta
• Episoade repetate de hemartroza →sinovita cronica cu pierderea cartilajului articular, formare de chiste,
eroziuni si pensarea spatiului articular, fibroza articulara cu contracturi→ durere si limitarea mobilitatii
Hemartroza Sinovita Artropatie Hemofilica
- Sangerarea masiva cu anemie acuta
- Leziuni nervoase periferice prin compresiuni datorate hematoamelor extensive
- Ischemie periferica
- Fracturi pe os patologic
- Pseudochiste in fascia musculara, muschi si periost
- Complicatii neurologice: paralizie cerebrala spastica, cecitate, surditate, retard psihomotor
Tratament hemartroza
• Tratament precoce inca de la domiciliu
• Factor VIII/IX pentru a atinge nivelul de 40-50%
• Prednison 3-5 zile 60-80mg/zi 3 zile apoi 40mg/zi 2 zile
• Punctie aspirativa
• Repaus si imobilizare a articulatiei apoi recuperare rapida
• Terapie profilactica cu factor de coagulare x 3-4 /z sapt, saptamani-luni
II. TRATAMENT ADJUVANT
1. Acetat de desmopresina D= 0,3- 0,4μg/ kgc, iv/sc. Se poate adm intranazal- spray- 1 puff( 150 μg) < 50kg, 2
puffuri ( 300 μg) >50kg
- ↑ 2-6 x FVIII fractiunea C, eliberare din depozitele endoteliale, ↑ activatorul tisular al plasminogenului
- Efectul se obtine la 30 minute de la administrare
- Utilizat in formele usoare de hemofilie.
2. Ac. Epsilon aminocaproic, D= 100- 400mg/kgc/zi po
3. Ac. Tranexamic, D= 50- 75 mg/kgc/ zi, po
- inhiba fibrinoliza prin inhibarea activatorului plasminogenului in dopul de fibrinastabilizarea trombului in
zone cu fibrinoliza crescuta precum cavitate bucala, adjuvant in tratamentul epistaxisului si a menoragiilor
5. Antialgice: acetaminofen, evitate aspirina si AINS , papaverina, novocaina, morfina.
6. Tratament fizioterapic, ortopedic.
III. TERAPIA GENICA
Are potentialul de-a vindeca hemofilia, insa conversia unei forme severe de boala intr-una usoara reprezinta un
succes.
In vivo- Consta in introducerea in organismul pacientului hemofilic a FVIII folosindu-se un vector viral/ nonviral
Ex vivo- celule ale pacientului sunt recoltate, modificate genetic pentru a secreta FVIII si apoi reimplantate acestuia.
EVOLUTIE:
- Boala evolueaza in pusee, frecventa lor fiind legata de concentratia de FVIII si scazand pe masura inaintarii in
varsta.
- Mortalitate= 3%, prin: hemoragie intracraniana, interna, soc hemoragic, septicemie, hemoragie postoperatorie
PROGNOSTIC:
- functional- sever- boala invalidanta.
PROFILAXIE: - sfat genetic
• Continua: copil 1-2 ani, copil cu sinovita cronica
• Discontinua: efort fizic mare, stress psihic, interventii sangerande, terapie de recuperare fizica.
Boala von Wilebrand
= Cea mai frecventa coagulopatie ereditara (autozomal dominant, M=F) → 1% din populatie, dintre acestia doar 1%
au manifestari clinice semnificative
FIZIOPATOLOGIE
- FW- sintetizat de endoteliu, megacariocite, t. conjunctiv subendotelial, detine functia de mediator intre
receptorii specifici de pe suprafata plachetara si componentele matricei extracelulare→ adeziune trombocitara
- Contribuie la formarea trombului - “carrier”si stabilizator pentru F VIII (timp de injumatatire foarte scurt daca
se afla liber in plasma)
- Circula in plasma sub forma unei GP multimerice ce ofera numeroase situri de legare pentru trombocite si
endoteliul vascular
CLASIFICARE
• Tipul 1: defect cantitativ, 75%din cazuri forme usoare, riscul de sangerari prelungite doar dupa interventii
chirurgicale (inclusiv extractii dentare) sau dupa traumatisme, menstruatii abundente
• Tipul 2: defect calitativ: nivelul factorului este relativ normal, insa din punct de vedere structural prezinta
anumite anomalii
- Tipul 2 are la randul sau mai multe subtipuri: 2A, 2B, 2M, 2N.
- Tipul 2N- modificari la nivelul situsului de legare al F VIII
• Tipul 3: cea mai grava forma de boala , deficit major de FvW si un deficit de F VIII, hemoragii importante
(homozigoti) : hemartroze, sangerari postchirurgicale, sangerari ale mucoaselor, anemie severa. DDx cu
hemofilia A
MANIFESTARI CLINICE
• Tulburari de coagulare prin afectarea formarii dopului plachetar (exceptie tip2N, tip3)
- Petesii, echimoze
- Sangerari prelungite la nivelul mucoaselor (orofaringiene, GI si uterine)
• Pacientii pot deveni simptomatici la orice varsta, sangerarile pot fi precipitate de administrarea de AINS
• Prezentare tipica: epistaxis prelungit in copilarie mai mult de 10 min, sangerari prelungite dupa interventii
stomatologice si chirurgicale si echimoze dupa traumatisme usoare
PARACLINIC
- Nr. de trombocite- in general N cu exceptia formei 2B ce poate asocia trombocitopenie usoara
- Timp de sangerare- ↑ in formele moderate si severe
- PT normal
- aPTT normal sau ↑ (in functie de forma si nivelul factorului VIII)
- antigen von Wilebrand FvW:Ag
- activitatea FVIIIc
- testul la ristocetina (cofactorul pentru ristocetina)- FvWRco
- determinarea multimerilor din alcatuirea FvW
- agregare plachetara indusa de ristocetina (RIPA)
DIAGNOSTIC POZITIV
- Tip 1- vWF:Ag scazut, vWF:Co scazut , FVIII scazut
- Tip 2- vWF:Ag normal, vWF:Co discordant scazut, FVIII ( normal cu exceptia 2N)
- Tip 3- vWF:Ag normal foarte scazut (sugereaza tipul), vWF:Co foarte scazut, FVIII foarte scazut
- Pentru subclasificare tip 2: multimeri, RIPA
TRATAMENT
• Desmopresina- promoveaza eliberarea vWF din celula endoteliala
– Administare i.v, s.c, intranazal
– Trial terapeutic inainte de utilizare, trebuie sa creasca activitatea fvW peste 30
– Poate fi utilizat apoi in formele 1 si 2 pentru sangerari minore si profilaxia interventiilor 30 U/dl
• Concentrat de fVW – sangerari importante si interventii majore
• Acid aminocaproic si acid tranexamic- agenti antifibrinolitici ( stomatologie, menoragii)
PROGNOSTIC
• In functie de forma de boala-
- tip 2 si 3 pot avea sangerari masive
- tip 3- artropatie hemofilica
• In majoritatea cazurilor este o boala usoara, cu prognostic bun si tratament eficient, sangerarile masive apar
dupa traumatisme importante sau interventii chirugicale majore