Reumatismul

Reumatismul
cronic
în practica medicala
H. Stoia
-m^
Reumatismul
cronic
în practica medical
it
Editura Medicala
Bucureti
ne
5«;
10G7352
Cuprinsul
IntTQduoere 11
Partea generala
Definiie 1;^
Anatomie patologic ...... 1^^
Etio'logie — patogenie .... ^
.
16
Partea speciala
I. Bolile reumatismale 23
A. Bolile reumatismale articulare i viscerale cu caracter in-
flamator 2b
1. Boala BouillaudHSokolski 23
2. Reumatismul secundar infecios de cauz cunoscut ... 40
51
Reuimatismu'l subacut •
. . . .
Reumatismul palindromic 52
Hidai'troza intermitent 52
3. Poliartrita reumatoid (POE) 53
Consiideraii generale 53
Testele pentru depistarea factorului reumatoid i a factoru-
"72
lui lupic în iPCiE
Tratamentul în POE 73
Poliiartrita cronic evolutiv, bolile asociate i complicaiile 84
4. Sponidilita anchilozant (S.A.) 96
Consideraii generale 96
Diagnositicul difer eni al 111
Tratamentul spondilitei anchilopoietioe 116
Spondilita anchilopoietic, boli asociate, complicaii 119
B. Reumatismul degenerativ
Noiuni igenerale
(artroze i sponidiloze) ..... . .
125
125
Spondilozele . 128
Artrozele aparatului locomotor 136
Reumatismul degenerativ (artroze i spondiloze), bolile aso-
ciate i complicaiile 141
C. Reumatismul abarticular periferic cu caracter inflamator sau
degenerativ (sindromul fibrozitic) 174
1. Reumatismul muscular 175
2. Tendinitele 179
3. Periartritele simple sau comiplicate 181
4. Sindromul umr-min 184
Pg.
5. Boala Dupuytnen 184

6. Degetul în resort 185
7. Boala de Quervain 185
S. Osteoporoza a'lgic rposttraumatic 185
9. Algodistrofiile i bolile asociate 192
10. Nevralgii i nevrite 197
Manifestri reumatismale în alte boli 218
II.
1. Manifestrile
2. Manifestri
reumatismale din icolagenoze
reumatismale în boli alergice
....
.... 218
225
3. Manifestri reumatismale în afeciuni dismetabolice 228
4. Manifestri reumatismale în endocrinopatii
5. Manifestri reumatismale în ibolile de piele
....
....
. .
233
238
6. Manifestri reumatismale în bolile de sistem i hemopatii 243
7. Manifestri reurmatismale în bolile neurologice i psihice 246
8. Manifestri iêumatismale în osteoconidropatii
9. Manifestri reumatismale în neoplasme
.... 250
252
10. Manifestri reumatismale în boli de origine traumatic 255
11. Manifesitri de tiip reumatismal în afeciunile digestive . . 258
12. Manifestri de ti(p reumatismal în afeciunile pleuro-pulmo-
nare 259
13. Relaiile dintre afeciunile reumatiismale i cardiopatii . . 261
14. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i nefropatii . . 262
15. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i parareuma-
tismale i bolile oculare 263
16. Relaiile dintre afeciunile reumatismale i bolile oto-
rino-laringologice 264
17. Relaiile dinitre afeciunile reumatismale i bolile stoma-
tologice 265
18. Relaiile dintre imanifestriie reumatismale i bolile gine-
cologice 266
19. Manifestri de tip reumatismal în gerontologie 267
20. Manifestri reumatismale în procesul muncii ..... . .
267
CoAepwaHMe
Ctp.
BeejeHHe 11
05iiaH HacTB
OnpeAeJieHHe 13
ITaTOJiorHqecKaH anaTOMHH 13
3THOJiorHfl-naToreHe3 16
05iiaH HacTb
I. PeBMaTHHecKHe 6ojte3HH 23
A. OSmne h BHciêpaJibHHe peBMaTHnecKHe aaSoJieBanHH peBMaTH-
HecKoro xapaKTepa 23
1. BoJiesHb Byâo-CoKOJiT>CKoro 23
2. MH(|)eKI];HOHHHft peBMaTH3M, 06yCJI0BJieHHHÎt VCTaHOBJleHHHMH
npHHHHaMH 40
rioaOCTpHiî peBMaTHSM 51
PeBMaTHSM 52
IlepeMemaiomHHCfl rHApapTpoa 52
3. PeBMaTOHSHHîi noJinapTpHT (xpoHHHecKHii nporpeccnpyiomHîi
noJiHapTpHT) 53
OCiiHe CBe3,eHHH 53
TeCTfcl flJIH BLIHBJieHHR peBMaTOH^HOrO $aKTOpa H BOJIHaHOHHOrO
âKTopa npn xpoHHîecKOM nporpeccnpîomeMnoJiHapTHTe. . . 72
JleHGHHe npH xpoHHnecKOM nporpeccHpyiomeM noJinapTHTe . . 73
XpoHHHecKHiî nporpeccHpyiomHii nojinapTpHT, coneTaHHHe 3a-
dOJIGBaHHH H OCJIO>KHeHHH 84
4. AHKl.JIORHpyHDUIiHft CnOHAHJIHT (A.C.) , 96
OSiiHe CBeAeHHH 96
J]|H(|)$epeHiHajibHHM[ ^HarHos 111
JleHGHHe npn aHKHJio3HpyiomeM cnoHjHJiHTe 116
AHKHJI0n03THHeCKHfi[ CHOHHHJIHT, COHGTaHHHe 8a60JIGBaHHfl,
OCJIOÎKHGHHH 119
B. 3GrGHGpaTHBHHttpeBMaTH3M (apTp03HHCnOH3iHJI03Ll) 125
06mHG CBejeHHH 125
CnoHAHnoBH 128
ApTpo3H jioKOMOTopHoro annapaxa 136
JcrGHGpaTHBHHH pGBMaTH3M (apTp03H H CnOHfliIlJI03U), CO^GTaHHMG
3a60JIGBaHHfl H OCnOHiHGHHH 141
Crp.
C. nepM$epHqecKHtt,HecycTaBHoftpeBMaTH3M 174
1. MumeHHLitt peBMaTMSM 175
2. TeHAHHHTU 179
3. IIpocTue HjiH ocjiowHeHHMe nepaapxpHTH 181
4. CHHjpoM njieô-pyna 184
5. BojieaHb JioniOHTpeHa 184
6. ,,BJiOKaAa najibua" 18 5
7. BoJiesHb Xe KapBHHa 185
8. IIocjieTpaBMaTHiiecKHii aJirHqecKHtt ocTeonopo3 185
9. AjiroAHCTpo(|)HH H coîeTaHHHe 3a6oJieBaHHH 192
10. HeBpajirHH m HeBpHTti 197
II. PeBMaTHqecKHe HBJieHHH npM Apyrnx 6one8HHx 218
1. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH KOJiJiareHoaax 218
2 PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn aJiJieprHêcKHx 3a6 oJieBaHHHX
. . . 225
3. PeBMaTHHecKHe HBJienHH npn flHCMeTadoJiHnecKHx 3a6oJieBa-
HHHX 228
4. PeBMaxHHecKHe HBJieHHnnpH anjoKpHHonaTHHx 233
5. PeBMaTHqeCKHe HBJieHHH 11 pH KOÎKHBIX 60Jie3HHX 238
6. PeBMaxHqecKHe HBJienHH npn CHCxeMHiJx saSoJieBaHHHx h npn
reMonaTMHX 243
7. PeBMaTHHeCKHe HBJieHHH npn HCHXHHecKHXsaSoJieBaHHHx. . . 246
8. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn ocTeoxoH^poHaTHHx 250
9. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH HeBoo6pa30BaHHHx 252
10. PeBMaxHHecKHe hbjichhh npH 3a6oJieBaHHHx TpaBMaTnqecicoro
npoHcxoHÂeHHH. . 255
11. PsBMaTHHecKHe HBJieHHH npH saCoJieBaHHHX HHmeBapHTeJlbHO-
ro TpaKTa 258
12. HBJieHHH peBMaxHqecKoro THna npn 3a6oJieBaHHHx jiernoro
H HJiespH 259
13. OxHomeHHH Mew^y peBMaTHîecKHMH SoJiesHHMH h KapjHo-
naTHHMH. . . . \ 261
14. OTHomeHHH Mewjiy peBMaTHHecKHMH sadojieBaHHHMH h He$po-
naxHHMH 262
15. OTHomeHHH MeHtjy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH, napapen-
MaTHqeCKHMH 3a60JieBaHHHMH H rJia3HHMH 60Jie3HHMH .... 263
16. OxHomeHHH MeHtjy peBMaxnqecKHMH 3a6oJieBaHHHMH h oxo-
pHHo-JiapHHroJiorHHecKHMH3a6oJieBaHHHMH 264
17. OxHoiueHHH Mewffy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH ii cxo-
MaXOJlOrHHeCKHMH SoJieSHHMH 265
18. OxHOmeHHH Mem^y peBMaXHHeCKHMH HBJieHIIHMH H rHIieHOJIO-
THiieCKHMH 60Jie3HHMH 266
19. HBJieHHH peBMaxHHecKoroXHna B repoHxojrorHH 267
20. PeBMaxHqecKHe HBjienHH b npoiecce xpyâ 267
Contents
Page
^^
Introduction
General Part
Definition . . . . • • . •
^^
Morbid Anatomy ^^
Aetioloigy —^Pathogeny 1®
Special Part
I. Rheumatismal iDiseases 23
A. Articular and Visceral iDiseases of an Inflamatory Nature 23
1. RheumatiiC fover (Bouillaud Sokolski's disease)....
2 iSecondary Intfectiouis Rheumatism of Known Origin . .
23
40
Subacute Rheumatism 51
PalindromLc (Recurrent) Rheumatism 52
Intermittent Hydrarthrosis
3. Rheumatoiid Arthritis (RA)
General Considerations
.......
. ....
, .
52
53
53
Tests for Detecting the Rheumatoiid Factor and the Lupus
Factor in RA 72
iThe Treatment of RA . 73
RheumatoLd Arthritiis, Associated Diseases anid Comiplications 84
4. Ankylosing Spondyli'tis (AS) 96
General Considerations 96
Differential Diagnosis 111
Treatment of Ankylopoietic Spondylitis 116
Ankylopoietic Spondylitis, Associated Diseases, Comjplications 119
B. Degenerative Rheumatism {Arthroses and Spondyloses) . . 125
General iNotions . 125
The Spondyloses 128
Arthroses of the Loooimoto,r System 136
Degenerative Rheumatism (Arthroses and Sponldyloses), Asso-
ciated Diseases and Complications 141
C. Peripheral Abarticular Rheumatism 174
1. Mu&cular Rheumatism 175
2. Tendinitis 179
3. Simple or Comiplicated Periarthritis 181
Page
4. The ShouLdier-Hand Synidrome 184

5. Dupuytren's Disease 184
6. The „sprinig" Fimger 185
7. De Quervain's Disease 185
185
8.
9.
Posttraumatic Alîc Ost-eoporosis
Algodystro(phies and Associated Diseases
Neuralgia and Neuritis
....
...
192
197
II.
10.
Rheumatic Maniifestationis in other Diseases ....
1. Rheumatismal Manifetstations in CoUagen Diseases . .
218
218
2. Rheumatismal Manilfestations in Allergic Diseases . . 225
3. Rheumatisonal Manifestaie ns in Dysmeitabolic Diseases . 228
4. Rheuinatismal Manilfestations in Endocrine Diseases . . 233
5. Rheumatismal Manifestations in Skin Diseases . . . 238
6. Rheumatismal Manifestations in Systemic and Blood
Diseases 243
7. Rheumatismal Manifestations in Neurological and Psyohic
Diseases 246
8. Rheuma/tismal Manifestations in Osteoohondroipathies. . 250
9. Rheumatismal Manifestations in Neoplasms . . . . 252
10. Rheumatismal Manifestations in Diseases of Traumatic
Origin 255
11. Manifestations of Rheumatic type in Digestive Diseases . 258
12. Manifestations of Rheumatic Type in Pleuro^Pulmonary
Diseases 259
13. The Relations Between Rheumatismal Diseases and Cardio-
pathies 261
14. Relationships Between Rheumatismal Diseases and Kidney
Diseases 262
15. Relationships Between Rheumatismal and Pararheumatis-
mal Affections and Eye Diseases 263
16. Relationships Between Rheumatismal Affections and ENT
Diseases 264
17. Relationships iBetween Rheumatismal Affections and Sto-
matological Diseases 265
18 Relationships Betwêen Rheumatismal Manifestations and
Gynaecologiical Diseases 266
19. Manifestations of a Rheumatismal Type in Gerontology 267
20. Rheumatsimal Manifestations in the Prooess of Work . 267
:
Introducere
Lucrarea de fa
nu este un tratat de reumatologie, ci un
ghid reumatologie, oare va servi medicului poat ajunge la s
un diagnostic precis i un tratament adecvat.
Exist numeroase tratate de reumatologie în i în ar
strintate. Colegiul Editurii medicale, inînd seama de nece-
sitile terenului, ne-a solicitat elaborarea unei lucrri care
s trateze problemele reumatismului cronic în practica medical.
Plecînd de la premisa, admis unanim astzi, c orice
reumatism este cronic, stadiile acute sau subacute nefiind decît
manifestri trectoare, vom expune toate formele de reuma-
tism, inflamatoare, degenerative i abarticulare, insistînd mai
ales asupra formelor cronice i latente.
Schema lucrrii noastre este conceput dup clasificarea
bolilor reumatice i elaborat de „Comisia
de tip reumatic,
superioar a reumiatismului" a Academiei R.P.R. i Ministerului
Sntii i Prevederilor Sociale, din 2. IV. 1963, la care a lucrat
i unul dintre noi :
I. Boli reumatismale
A. Articulare i viscerale cu caracter inflamator : 1) reu-

matismul Bouillaud-Sokolski 2) reumatismul secundar infec-
;
ios de cauz cunoscut 3) poliartrita cronic evolutiv (poli-

;
artrita reumatoid ) 4) spondilita anchilozant (pelvispondilita).

;
B. Articulare cu caracter degenerativ : 1) atroze-poliartroze ;
2) spondiloza.
C. Abarticulare periferice cu caracter inflamator sau de-
generativ : 1) mialgii 2) miozite 3) tendinite 4) tendosinovite
; ; ; ;
5) bursite ; 6) periartrite ; 7) nevralgii-nevrite.
11
:
II. Manifestri de tip reumatic în alte boli
1) Alergoze 2) colagenoze
; 3) afeciuni dismetabolice
; ;
4) endocrinopatii 5) psoriazis
; 6) boli de sistem i hemopatii
; ;
7) boli neurologice 8) osteocondropatii

; 9) neoplazii 10) boli; ;
de origine traumatic; 11) boii de origine psihic etc.

Aceast clasificaie ine seama atît de tradiia colii romî-
neti, cît i de nomenclatura acceptat de ,,Liga internaional
contra reumatismului". Ea constituie în acelai timp i o unifi-
care de nomenclatur pentru medicii practicieni.
Vom începe expunerea noastr cu generaliti asupra reu-
matismului cronic, cuprinzînd definiia reumatismului
: anato- ;
mia patologic etiopatogenia examenul unui reumatic.

; ;
în partea special, fiecare subcapitol începe cu conside-

raii generale asupra afeciunii, dup
care urmeaz o observa-
ie clinic sumar expus.
Afeciunile reumatice vor fi însoite de exemplificri de
cazuri clinice personale.
Pe cazurile descrise se vor face consideraii practice asu-
pra afeciunii respective, insistînd asupra diagnosticului i tra-
tamentului. Vom ine seama în conduita terapeutic de forma
afeciunii reumatice, de stadiul bolii i de starea de reactivi-
tate a bolnavului.
Fiecare expunere va relata i asupra bolilor frecvent în-
tîlnite la reumatici i se va termina cu concluzii practice cli-
nico-terapeutice.
Fiecare capitol va conine radiografii personale i schie.
Lucrarea noastr va privi nu numai afeciunea reumatic,
ci ireumaticul în complexul su, pornind de la datele practice
furnizate de examenul clinic al bolnavului.
arfea general
Definîjie
Prin reumatism înelegem o serie de afeciuni, localizate

în mezenchim, în special în aparatul locomotor i caI^dio-vascu-
lar, avînd multipli factori etiologici, o evoluie cronic cu pusêuri
acute sau subacute i recidivante, care nu ajung niciodat la
supuraie i care sînt influenate de factorii climatici.
Evoluia i formele clinice ale reumatismului sînt în leg-
tur cu macroorganismul, microorganismul i mediul —
toate
coordonate de scoara cerebral.
Anatomie pafologic
Afeciunile reumatismale intereseaz esutul conjunctiv, mai

ales al aparatului locomotor i cardio-vascular.
Aparatul locomotor este format din articulaii, muchi i
tendoane.
Articulaiile pot fi împrite în diartroze (sau articulaii
:
mobile), pe oare le întîlnim la membrele superioare i infe-

rioare ; amfiartroze sau articulaii semimobile (articulaiile
dintre corpurile vertebrale) sinartroze sau articulaii fixe, imo-
;
bile (aa cum sînt suturile craniene).

Coloana vertebral posed articulaiile dintre corpurile ver-
tebrale (prin intermediul discurilor intervertebrale), articulaiile
interapofizare i articulaiile interspinoase. Discul intervertebral
este format din dou pri inelul fibros, în lamele cruia p-
:
trunde esut vasculoconjunctiv i nucleul pulpos, format dintr-o

substan gelatinoas, coninînd printre altele i acidul hia-
luronic.
13
în general o articulaie este alctuit din extremiti osoase,
cartilaje, sinovial, capsul i ligamente.
Extremitile osoase, acoperite de cartilaj, ader prin benzi
fibroase.
în privina structurii osoase notm c
osul este alctuit din-
tr-o matrice proteic fibroas, la nivelul creia au loc depuneri
de sruri, din substane minerale i ap.
Matricea sau ptura osteoid, produs de osteoblati, con-
ine mucopolizaharizi, dintre care cel mai important este aci-
dul condroitinsulfuric. Substanele minerale sînt reprezentate de
srurile fosfocalcice.
esutulosos se afl într-o continu transformare. în siste-
mul osos se gsete depozitat 99% din calciul întregului orga-
nism. Calciul este în continu micare în organism, gsindu-se
sub form de calciu coloidal, ionizat i neionizat.
în metabolismul calciului exist doucircuite :1) circuitul
exogen, prin intermediul cruia calciul din intestin este depus
pe scheletul osos cu ajutorul vitaminei D2 calciul ajuns în
;
scheletul osos se depune pe traveele din matricea osoas ; 2) cir-

cuitul endogen, prin intermediul cruia calciul trece de pe
lamele osoase vechi pe lamele osoase noi, iar calciul ionic merge
ctre lichidul extracelular, meninînd calcemia în limite con-
stante (9 —
11 mg%) i asigurînd membranelor celulare cantita-
tea necesar pentru schimburile ionice ale calciului. Reglarea
metabolismului calcic în organism este sulb dependena mai
multor factori, printre care paratiroida joac un rol deosebit.
Exist o legtur strîns între metabolismul protidic i cel
mineral din sistemul osos, precum i între cantitatea de esut
osteoid i calciu.
în procesul de osteoporoz, osul este srac în esut osteoid,
iar calciuria este mrit. în osteomalacie i în boala Paget, esu-
tul osteoid este în exces, iar eliminrile de calciu sînt micorate
prin caren calcic.
Rezult deci c
diminuarea srurilor minerale duce la osteo-
malacie, iar micorarea esutului osteoid duce la osteoporoz.
Tulburrile mineralo-proteinice din organism duc la osteo-
patii de caren *i osteoliz.
acoper extremitile osoase este srac în vase.
Cartilajul ;
Din punct de vedere chimic, cartilajul este format din^ condroi-

tinsulfai. Hrnirea cartilajului în partea superficial se face
prin lichidul sinovial i prin vilozitile sinoviale, iar în partea
profund iprin intermediul sistemului haversian osos. Cartilajul
este primul supus degenerrii, pentru c este insuficient hrnit
i îi lipsete proprietatea de a se reface. Leziunile cartilaginoase
se produc în afeciunile inflamatoare, prin intermediul vaselor
14
de neoformaie ale vilozitilor sinoviale care contribuie la ne-
crozarea cartilajului (panus), iar în artroze prin uzur.
în unele artroze se constat prezena unor fibrocartilaje
articulare marginale, formate din esut conjunctivo-tendinos i
impregnate de calciu i fiibre elastice. Meniscurile i fibrocarti-
lajele articulare protejeaz articulaiile atît la exterior, cît i
în interior ; astfel, meniscurile le întîlnim în interiorul articu-
laiei genunchiului, iar fibrocartilajele (bureleii marginali)
înconjur articulaia umrului.
Sinoviala articular are o structur conjunctiv nu are
;
epiteliu propriu. în interiorul sinovialei întîlnim franjuri con-

junctivo- vasculare (viloziti sinoviale). Sinoviala poate prezenta
trei tipuri anatomice tipul fibros, tipul adipos i tipul areolar.
:
Primele dou tipuri (fibros i adipos) predispun mai mult la

leziuni degenerative, pe cînd tipul areolar (bine vascularizat,
cu viloziti numeroase) predispune mai ales la artrite.
Capsula articular este format din esut fibros i un
esut nervos bogat, care explic sensibilitatea ei deosebit ori
de cîte ori este interesat într-un proces inflamator, degenerativ
sau traumatic.
întrecapsul i sinoviala exist un esut subsinovial acesta ;
este „dermul" articulaiei, bine vascjilarizat aici începe totdea-

;
una procesul patologic reumatic.

Lichidul sinovial, bogat în substane proteice, conine acid
hialuronic. El servete la hrnirea cartilajului articular i la
lubrefierea suprafeelor articulare.
Tulburrile de permeabilitate capilar stau la baza bolilor
reumatismale. Permeabilitatea capilar asigur schimburile me-
tabolice dintre sînge i parenchimul organelor. Capilarele san-
guine, împreun cu substana fundamental a esutului colagen,
formeaz un sistem funcional unitar. Endoteliul capilar este
aezat pe un strat de substan fundamental, format de muco-
polizaharizi aceasta formeaz membrana bazal capilar de
;
schimb. Endoteliul capilar împreun cu membrana bazal i

adventicea formeaz bariera hematoparenchimatoas.
în procesele infecioase reumatismale, toxinele microbiene
acioneaz asupra peretelui capilar. Leziunile artrozice reuma-
tismale au la baz fenomene anoxice, legate de procesele de
arterioscleroz.
Procesul de permeabilitate vascular este reglat de factori
umorali i de factori nervoi. Reilly a demonstrat c
fibrele
nervoase pot transmite la distan aciunea lor trofic, iar coala
sovietic consider cbolile reumatismale sînt boli de sistem
cu o patogenie infectoneurogen sau neuroalergic, în care tul-
15
burrile neuro-umorale influeneaz în mod 'd€osebit reactivi-
tatea imunologic.
Leziunile histopatologice intereseaz substana fundamental
în compoziia creia se gsesc mucopolizaharizi (în special acidul
hialuronic i condroitinsulfuric) i glicoproteide.
în condiii normale, moleculele mari de mucopolizaharizi
se unesc între ele, polimerizîndu-se atunci crete vîscozitatea
;
substanei fundamentale.
în stri patologice, viscozitatea scade, iar substana funda-
mental se depolimerizeaz. Depolimerizarea se realizeaz prin
intermediul unei enzime —
hialuronidaza streptococic —
care,
sczînd viscozitatea substanei fundamentale din pereii vascu-
lari, las s
ptrund în vase diferitele substane toxice etc.
Hialuronidaza a fost numit pentru acest motiv i ,, factor de
difuziune".
fundamental poate
în afeciunile reumatismale, substana
degenera. Putem avea degenerescent mucoid, fibrinoid, ne-
croz fibrinoid i degenerescent amiloid.
Leziunea fundamental în afeciunile reumatismale este
degenerescenta fibrinoid.
Histopatologic, în evoluia afeciunilor reumatismale se pot
descrie trei stadii stadiul exsudativo-degenerativ care cores-
:
punde clinic formelor acute stadiul granulomatos-productiv i

;
stadiul scleros, care corespunde formelor cronice i anchilozante.

Am amintit c în anumite condiii, substana fundamental
îi micoreaz viscozitatea prin depolimerizare. Astfel, hidar-
troza este expresia depolimerizrii substanei fundamentale din
lichidul sinovial.
în condiii patologice, lichidul sinovial poate fi seros,
:
serofibrinos, fibrino-leucocitar i purulent.

Leziunile degenerative încep în formaiunile articulare defi-
citare sub raport nutritiv (cartilajul i discul).
Efiologie-patogenîe
Reumatismul în general recunoate existena a dou grupe
de cauze externe i interne. Printre cauzele externe putem
:
enumera infecii generale, infecii de focar, infecii catarale,

:
stri careniale i metabolice, factori climatici (temperatur, umi-

ditate, presiune atmosferic, cîmp electric), condiii de via
(locuin, alimentaie, îmbrcminte), condiii de munc (frig,
umiditate, cureni de aer). Printre cauzele interne, în afar de
particularitile terenului, care explic aa-zisa „diatez aler-
gic" sau „artritic", amintim tulburrile endocrine (gonade,
tiroid, paratiroid, hipofiz) i tulburrile nervoase.
16
Formele de manifestare ale afeciunilor reumatismale au
contingen cu sexul i vîrsta.
în ceea ce privete sexul amintim c spondilita anchilo-
poietic este mai frecvent la brbaii tineri, iar poliartrita cro-
nic evolutiv la femei. în ceea ce privete \Hîrsta, boala
Bouillaud-Sokolski apare mai frecvent între 10 i 15 ani, spon-
dilita anchilopoietic între 20 i 40 de ani, iar reumatismul
degenerativ între 50 i 70 de ani.
Dup ce am expus în mod sumar anatomia patologic i

etiopatogenia afeciunilor reumatismale trebuie schim mo- s
dalitatea fixrii unui diagnostic precoce i a unui tratament
adecvat formei corespunztoare de reumatism.
Fixarea diagnosticului de reumatism implic un examen
clinic, radiologie i de laborator.
Examenul clinic privete organismul în totalitate, insis-
tîndu-se cu deosebire asupra aparatului locomotor.
Se începe cu interogatoriul reumaticului, st^bilindu-se ante-
cedentele eredo'colaterale i personale, în cadrul crora un loc
aparte trebuie s-1 constituie condiiile de i de via munc
ale reumaticului.
în istoricul bolii reumatice se precizeaz data începerii afec-
iunii i localizarea procesului reumatic (articular, periarticular),
modalitatea de debut (acut, trenant, continuu), severitatea i per-
sistena durerilor reumatice, precum i gradul incapacitii de
munc provocat de afeciune.
Anamnez va trebui de asemenea s stabileasc pe cît posi-
bil cauzele care au contribuit la provocarea i agravarea bolii
reumatice, tratamentele efectuate i rezultatele acestor trata-
mente.
Reumaticul trebuie s
fie examinat în pat, în picioare î în
mers. Examenul clinic trebuie s
fie completat prin analize de
laborator i examen radiologie.
Testele de laborator utilizate în reumatologie pot fi îm-
prite în teste nespecifice, care apreciaz tulburrile inflama-
:
toare i cele metabolice examene bacteriologice i imunologice

; ;
probe de evidenierea reactivitii organismului examene ale ;
lichidului sinovial i, uneori, ale lichidului cefalo-rahidian.

Printre testele nespecifice, care evideniaz natura infla-
matoare a reumatismului notm viteza de sedimentare. V.S.H.
arat gradul inflamaiei. Explicaia V.S.H. implic factori di-
veri, printre care citm nivelul fibrinogenului plasmatic,
:
raportul dintre albuminele i globulinele plasmatice, viscozitatea

sanguin i numrul eritrocitelor dei V.S.H. nu este propor-
;
2 — Reumatismul cronic 17
ional cu gravitatea bolii, o afeciune reumatic nu poate fi
considerat ameliorat atîta timp cît V.S.H. se menine acce-^
lerat.
C reactiv (P.C.R.) poart i numele de proteina
Proteina
fazei acute, deoarece apare în sînge numai în faza activ a
bolilor inflamatoare. Este mai sensibil decît V.S.H. în reuma-
tismul Bouillaud-Sokolski, în faza de debut, o gsim pozitiv
în 95 —
100% din cazuri. Este direct influenat de tratament,
îns reapare imediat ce boala îi reia activitatea, constituind prin
aceasta un indiciu important de evolutivitate a bolii.
Hemoleucograma este un test nespecific, care aduce clini-
cianului foloase preioase, dac este bine interpretat. Leuco-
grama în formele acute ale bolii Bouillaud-Sokolski arat o
leucocitoz moderat, cu neutrofilie, limfopenie relativ i mo-
nocitoz. în P.C.E. se observ o leucocitoz în stadiile precoce
ale bolii i în puseurile evolutive. în cazurile cronice întîlnim
limfocitoz cu devierea formulei spre stînga. Eozinofilia este un
semn de prognostic sever.
Creterea fibrino genului nu este în legtur cu gravitatea
bolii se normalizeaz sub influena tratamentului. în recidivele
;
reumatice, fibrinogenul pare s

creasc de multe ori mai precoce
decît V.S.H.
în reumatismul Bouillaud-Sokolski, P.C.E. i anumite cola-
genoze, proteinele plasmatice totale rmîn la un nivel normal
(6— 8 g/o). Important în reumatologie este electroforeza pe
hîrtie. în procesele exsudative i necrotice, reumatice cresc a-glo-
bulinele, în cele exsudative i productive cresc <^ i y-globuli-
nele, iar în procesele productive cu fibroz cresc numai y-glo-
bulinele. Electroforeza este util mai mult în urmrirea evolu-
iei bolii în timpul tratamentului.
Glicoproteidele prezint o utilitate deosebit în bolile reu-
matismale, în special cînd se determin raportul dintre poliza-
haridele legate de proteine i proteinele totale. Valoarea nor-
mal a acestui raport este 1,76. Raportul crete în puseul acut
al bolii Bouillaud-Sokolski. Se pare c
exist o corelaie strîns
între aspectul clinic al bolii i nivelul glicoproteidelor. Norma-
lizarea glicoproteidelor, în urma tratamentului, este mai tardiv
decît a V.S.H. Unii consider c
glicoproteidele constituie un
test mai inflamaiei decît V.S.H. Deoarece creterea
fidel al
lor este direct proporional cu gravitatea bolii, glucidograma
d informaii mai precise decît proteinograma.
Mai important decît dozarea glicoproteinelor totale este
dozarea seromucoidelor, al cror nivel este direct proporional
cu dezintegrarea substanei fundamentale a esutului conjunctiv.
18
Ele constituie fraciunea cea mai bogat în polizaharide i în
glicoproteide.
Seromucoidele au 2 fraciuni seromucoidele «i i sero-
:
mucoidele a2 sau haptoglobulina. Seromucoidele acide «i sau

orosomucoidele cresc în boala Bouillaud-Sokolski i în perioada
activ a P.C.E. Seromucoidele «2 sau haptoglobulina cresc în
puseul lacut al bolii Bouillaud-Sokolski, ca i în P.C.E.
Imunoelectroforeza ofer detalii calitative i cantitative
mai mari fa de electroforeza pe hîrtie i glucidograma. Cu
ajutorul imunoelectroforezei s-a reuit s
se cunoasc mai bine
modificrile proteinelor plasmatice, care iau loc în evoluia boli-
lor reumatismale, ca i efectele terapeutice.
festele de disproteinemie pot fi utile i în afeciunile reu-
matismale. Datele furnizate de ele sînt concordante cu cele obi-
nute prin electroforeza. Testele care se aplic mai frecvent sînt :
testul Kunkel cu S04Zn, testul Kunkel cu fenol, testul Martin

i Badin cu cetabol pentru cercetarea seromucoidelor, reacia
Takata-Baumann testul Wunderly cu S04Cd, reacia Gros cu
;
clorura mercuric, testul de turbiditate al timolului, banda de

coagulare Weltmann etc. Dintre acestea, ,, Centrul de reuma-
tologie" aplic mai frecvent reacia timol, testul Kunkel cu
S04Zn, banda de coagulare Weltmann.
O
serie de alte teste nespecifice, care au îns unele nuane
caracteristice în bolile reumatismale i sînt în legtur i cu
tulburrile de metabolism, privesc dozarea în sîngele reumatici-
lor a natriului, calciului, kaliului, fierului, cuprului, creatinei,
creatininei, acidului uric ifosfatazei alcaline.
Iestele bacteriologice, mai ales pentru streptococul p-hemo-
litic, au un rol important în etiologia bolilor reumatismale. în
perioada puseului acut al bolii Bouillaud-Sokolski, dup 10^20

de zile de la infecia streptococic, culturile sînt rar pozitive.
Reutele anginoase în Bouillaud-Sokolski pot fi produse i de
ali streptococi hemolitici.
Reaciile imunologice constituie semne tardive, retrospec-
tive,umorale ale unor infecii streptococice.
—
Reacia ASLO apare la 2 3 sptmîni, dup o infecie
streptococic evident, ajungînd la un titru maxim între a 3-a
i a 5-a sptmîn. Scderea titrului sub 200 u. ne arat c
infecia streptococic este actualmente stins. La persoanele la
care infecia streptococic este urmat de un puseu de reu-
matism Bouillaud-Sokolski, titrul ASLO urc i mai mult decît
la bolnavii cu infecie streptococic, care nu fac boala Bouillaud-
Sokolski astfel titrul poate
; s
creasc pîn la 2 500 u. îns mai
frecvent îl întîlnim în jurul a 600 u.
19
Testele pentru depistarea factorului reiimatoid în P.C.E.
contribuie la precizarea diagnosticului în formele precoce i
atipice ale afeciunii. Astfel, testul de fixare a latexului are Ia
baz un proces de aglutinare între factorul reumatoid, prezent
în serul bolnavului, i y-globulina uman
sau bovin, cu care
în prealabil se învelesc particulele inerte de latex. Un alt test
utilizat pentru evidenierea factorului reumatoid este testul de
hemaglutinare cunoscut sub numele de Waaler-Rose. în cadrul
„Centrului de reumatologie" se execut adesea testul de aglu-
tinoinhibare, dup tehnica original a lui Ziff. Acest test se
bazeaz pe inhibarea factorului reumatoid existent într-un ser
de P.C.E. în prealabil cunoscut. Interpretarea datelor de labo-
rator trebuie coroborat cu elementele examenului clinic. în
concordan cu aceast atitudine, I. Stoia i P. Rîmneanu stabi-
lesc c, în cazurile cînd simptomele clinice sînt discrete, pozitivi-
tatea reaciilor care evideniaz factorul reumatoid ne îndri-
tuete s fixm un diagnostic precoce de P.C.E. dac simpto- ;
mele clinice nu sînt concludente, iar probele de laborator sînt

negative, diagnosticul de P.C.E. nu poate fi acceptat. Este
important totui s
subliniem c
negativitatea probelor de labo-
rator nu exclude diagnosticul de P.C.E., cînd simptomele clinice
i radiologice pledeaz pentru aceast boal. Diagnosticul de
P.C.E. se afirm cu i mai mult trie, atunci cînd, pe lîng
pozitivitatea testelor care evideniaz prezena factorului reu-
matoid, gsim o V.S.H. mrit
la bolnavi la care nu se deceleaz
o infecie de focar, dar care au dureri reumatice persistente.
Printre bolile de colagen, care dispun de teste de laborator
importante, notm lupusul eritematos diseminat. în evoluia
acestei boli adesea putem pune în eviden celule LE, descrise
de Hargraves, în sîngele periferic i în mduva osoas.
Examenul lichidului cefalorahidian i al lichidului sinovial
ne furnizeaz date utile atît pentru stabilirea diagnosticului, cît
i a evolutivitii bolii.
Examenul radiologie, prin intermediul radiografiilor fcute

în diferite incidene, ne este de mare ajutor în punerea diagnos-
ticului. Radiografia ne este util atît pentru precizarea formelor
precoce ale diferitelor boli reumatismale, cît i pentru precizarea
stadiului lor evolutiv. Prin radiografii ne dm
seama dac ne
gsim în faa unei artrite sau a unei artroze, dac la nivelul
oaselor exist un proces de osteoporoz sau osteoscleroz. De
asemenea, examenul radiologie ne ajut s
difereniem afeciu-
nile reumatismale de alte afeciuni ale aparatului locomotor.
Elementele examenului radiologie vor fi detaliate, în cadrul
fiecrei afeciuni reumatismale în parte.
20
Sumînd simptomele clinice, testele de laborator i exame-
nele radiologice, prin diagnostic pozitiv i diagnostic diferen-
ial, ajungem la un diagnostic precis de afeciune reuma-
tismal.
Terapia unei boli reumatice im;plic o strict individuali-
zare. Din acest punct de vedere trebuie precizat medicul c
nu trateaz boli reumatice, ci trateaz reumatici.
O dat stabilit diagnosticul de afeciune reumatismal este
necesar s
precizm forma pe care o îmbrac aceast afeciune
:
;
stadiul evolutiv al ei existena unor eventuale complicaii

; ;
existena unor boli asociate (pulmonare, digestive, renale, ner-

voase etc).
Deosebit de important este s
se precizeze dac manifest-
rile care nu privesc aparatul locomotor (digestive, pulmonare,
renale etc.) reprezint o form atipic de debut a bolii reuma-
tice, o complicaie în evoluia ei, sau o boal asociat.
Pentru precizarea diagnosticului la patul bolnavului, în

afeciunile reumatismale, noi recomandm o gîndire anatomocli-
nic >i plurietiologic.
Gîndirea anatomoclinic faciliteaz diagnosticul afeciunii
i stadiul evolutiv, iar descoperirea cauzelor ne fundamenteaz
bazele tratamentului.
Exemplificm acestea cu bolnava M. V., în vîrst de 53 de ani, cu

hidartroz. Diagnosticul de artroz cu hidartroza genunchiului este un
diagnostic anatomoclinic. Clinica ne-a dat simptomele i semnele ar-
trozei. Anatomicul ne-a dat stadiul —
în cazul de fa
stadiul exsuda-
tiv al artrozei —
adic o complicaie a artrozei genunchiului.
Ca s facem un tratament precis trebuie s
precizm cauzele,
care au produs artroza i complicaia ei. Din foaia de observaie reiese
c bolnava este la menopauz, are hipercolesterolemie i hiperuricemie.
în acelai timp, ea are multiple focare de infecie (dentare, colecistic,
ci Stic).
Dac ne-am fi mulumit cu diagnosticul de artroz în stadiul de

hidartroz i am fifcut un tratament simptomatic, medicamentos i
fizioterapie, rezultatele ar fi fost cel mult pariale. Dac îns cutm
i cauzele care au favorizat i activat aceast artroz (hipercolesterole-
mia, hiperuricemia, menopauza i infeciile de focar) i le vom trata,
rezultatele vor fi mult superioare.
Aceast conduit clinico-terapeutic, la cptîiul bolnavu-

lui, ne-a dat rezultatele cele mai bune.
Ajuni la un diagnostic precis, tratamentul trebuie indivi-
dualizat, inînd cont de forma i stadiul bolii el trebuie ; s
fie complex i complet.
Tratamentul acesta va fi igieno-dietetic, medicamentos,
hidrofizioterapic, balnear i ortopedico-chirurgical.
21
Vom
aminti foarte sumar de tratamentul fizioterapie, bal-
near i
ortopedic, întrucît detaliile acestor tratamente vor fi
prezentate la expunerea tratamentului fiecrei afeciuni reu-
matice în parte.
Afeciunile reumatismale utilizeaz o serie de cureni elec-
trici în terapeutica lor. Din punctul de vedere al frecvenei,
aceti cureni pot fi : de joas frecven (cureni exponeniali,
diadinamici i interfereniali), cu efecte sedative ; cureni de
frecven mijlocie (miodinaf luxul, vectodinaf luxul), cureni alter-
nativi sinusoidali, cu aciune analgezic i excitomotorie ; cureni
de înalt frecven (diatermie, ultrascurte, microunde), cu ac-
iune sedativ i antiinflamatoare. în reumatologie se mai utili-
zeaz cureni galvanici (cu aciune sedativ, analgezic, vaso-
dilatatoare i hiperemiant), cureni faradici (care mresc exci-
tabilitatea neuro-muscular i combat astfel atrofiile musculare),
ultrasunetele (care produc hiperemie i cldur profund) i
fototerapia (solux, ultraviolete, bi de lumin).
Este de mare importan ca reumatologul s prescrie corect
fizioterapia, dup forma, stadiul i starea de reactivitate a bol-
navului.
vom expune bolile reumatismale propriu-
în partea special
zisei manifestrile de tip reumatic din cadrul altor boli. Fie-
care boal reumatismal sau manifestare de tip reumatic din
cadrul altei boli va începe cu un mic rezumat (un memento) al
bolii, cuprinzînd doar elementele ce intereseaz din punct de
vedere practic apoi vom expune cazuri clinice luate din practica
;
noastr medical, vom discuta fiecare caz, cu scopul de a preciza

diagnosticul i de a fixa tratamentul corespunztor. în plus,
fiecare capitol va conine boli asociate i complicaii.
arfea special
I. Bolile reumafismale
A. Bolile reumatismale articulare i viscerale
cu caracter inflamator
1. Boala Bouillaud-Sokoiski
Boala Bouillaud-Sokoiski este cea mai frecvent cauz a
imibolnvirilor cardiace sub vîrsta de 40 de ani, reprezentîmd
prin aceasta un pericol pentru tineret. Ea constituie aifeciunea
reumatismal cea mai frecvent întîlnit la copil. Diagnosticul
•ei în stadiul incipient reprezint una dintre problemele grele
«de clinic infantil. Afeciunea se întîlnete îns destul de
frecvent i la aduli.
Medicii, în general, socotesc orice reumatism poliarticular
acut sau siibacut boal Bouillau'd-Sokolski. Dac pîn la vîrsta
de 15 ani, 90% dintre poliartritele acute sînt reprezentate de
boala Bouillaud-Sokoiski, peste aceast vîrsta, multiplele forme
de poliartrite acute i .subacute recunosc i alte cauze.
Diagnosticul diferenial de idebut în boala Bouillaud-So-
koiski devine dificil, cînd afeciunea îmbrac forme atipice.
Boala Bouillaud-Sokoiski nu este numai o afeciune arti-
cular, însoit sau nu de atingerea inimii, ci i o afeciune
general de sistem, care prin extinderea la cele mai variate
esuturi de origine mezenohimal îmbrac un aspect multiform
(I. Nicolau, N.Ghi i colaJb.).
Manifestrile bolii la adult i copil nu prezint deosebiri
fundamentale din punct de vedere anatomopatologic, caracterul
esenial fiind i într-un caz i în altul granulomul Aschoff-
Talalaev la copil îns, reacia mezenchimal este mai prompt,
;
mai intens i mai extins, atingînd ide predilecie aparatul

cardio-vascular, pe cînd la adult ea intereseaz în special apa-
ratul locomotor.
23
în privina etiologici bolii Bouillaud-Sokolski (atît de mult
discutat), noi sîntem de acord cu majoritatea autorilor care
consider boala ca fiind o infectoalergie streptococic. N. Gh.
Lupu i V. Ciobanu sus-
in i rolul favorizant al
alergici tuberculoase fa
de alergia streptococic,
iar ali autori susin
asocierea la infecia
streptococic a unei in-
fecii virotice. Infecia
provocat de streptoco-
cul P-hemolitic din gru-
pul A determin numai
în 3%din cazuri boala
Bouillaud-Sokolski, fapt
care dovedete c în
apariia acestei boli in-
Fig. 1. — Nodul Aschoff-Talalaev. tervine i o reactivitate
imunologic individual.
Ipoteza alergici streptococice se bazeaz pe argumente cli-
nice, biologice, anatomice i experimentale.
Este dovedit c glandele endocrine i sistemul nervos iau
parte la declanarea i evoluia acestei boli.
Leziunea specific proliferativ în aceast afeciune este

reprezentat de granulomul Aschoff-Talalaev. Pe lîng aceast
leziune specific exist i leziuni nespecifice, exsudativo-proli-
ferative, noduli reumatici tip Meynet cu necroz fibrinoid, iar
în faza tardiv scleroz sau cicatrice.
Diagnosticul bolii se fixeaz pe baza unor semne majore
i minore. El este dificil în stadiul de debut, deoarece simpto-
mele sînt uneori foarte discrete i greu de interpretat.
Pentru a face un diagnostic cît mai precoce este necesar s
nu ne îndeprtm gîndul de la aceast boal, s ne facem un
reflex mintal („reflexul reumatism", cum îl numete pe drept
cuvint Punescu-Podeanu).
Dac poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai, eri-
temul marginal, recidivele sînt socotite semne majore, mai ales
la copii, manifestrile generale minore ca paloarea, astenia,,
anorexia, transpiraia, epistaxisul i febra nu pot fi negii jate>
mai ales la copiii mici.
24
Caracterele care difereniaz manifestarea afeciunii la
adult fa de copil sînt evoluia articular mai prelungit i
:
mai tenace, prinderea inimii într-o proporie mai mic {25%

din cazuri), evoluia mai benign, rspunsul mai dificil la
tratamentul salicilic i hormonal. La aduli, intervalul dintre
debutul amigdalitei i apariia poliartritei este mai mare, ajun-
gînd uneori pîn la 30 de zile.
în studi:ul clinic al acestei boli trebuie s inem cont de
faptul c atacul acut poate începe brusc sau lent, c durerile
articulare la copii lipsesc în 40% idin cazuri i sînt mobile ;
cîn'd exist, atît la aduli, cît i la copiii mari, boala prinde mai
multe articulaii (mai ales articulaiile mari ale membrelor
inferioare).
în forma nervoas (coreea), cardita este mai puin evident.
Prinderea inimii este mai frecvent în formele abarticulare, iar
leziunile congenitale cardiace ar favoriza grefarea reumatis-
mului.
Debutul carditei reumatismale se (produce între a 5-a i a
15-a zi de la debutul atacului acut, manifestîndu-se prin endo-
:
cardit cu miocardit, miocardit, pericardit cu miocardit sau

pancardit.
Cardita reumatismal cu miocardit se manifest clinic prin:
tahicardie, uneori bradicardie sau extrasistolie, asurzirea zgo-
motelor inimii, suflu sistolic la mitral, hipotensiune. Ca semne
electrocardiograifice putem întîlni unda P bifid, difazic sau
—
negativ, alungirea spaiului P Q, bloc de ai^borizaie, unda
T difazic.
Endooardita la copii o întîlnim în 81% din cazuri, exterio-
rizîndu-se clinic prin simptome subiective (palpitaii, dureri pre-
cordiale) i semne obiective (puls accelerat, paloarea tegumente-
lor i asurzirea zgomotelor cardiace).
Silflul diastolic în focarul aortic precizeaz diagnosticul
de insuficien aortic, iar uruitura diastolic în focarul mitral
indic existena unei stenoze mitrale.
Pericardita se manifest clinic prin dureri precordiale,
dispnee, recrudescena febrei, tahicardie, frectur pericardic ;
la examenul radiologie se pune în eviden o imagine caracte-

ristic pentru existena lichidului în pericafd.
Tulburrile vasculare pot constitui un semn de debut,
mai ales la copii, ele explicîrid transpiraiile, paloarea extremi-
tilor i paresteziile. A. Moga, R. Popa, V. Gligore i V. Papi-
lian au artat c în boala Bouillaud-Sokolski se pot întîlni
leziuni asemntoare celor din periarterita nodoas.
25
Ca manifestri cutanate întîlnim frecvent eritem nodos,
eritem marginal, eritem polimorf, purpur, nodoziti (nodozi-
tile Meynet).
în afar de coree, ca manifestri nervoase i psihice se mai
pot întîlni nevralgii (Punescu-Podeanu), nevrite, schimbri în
caracterul bolnavilor, encefalopatii trectoare, accese epilepti-
forme i psihoze hipoxemice, mai ales la invalizii cu stenoz
mitral.
Manifestrile viscerale pot fi pleuro-pulmonare (pleurezii,
pneumonii —
N. Ghii colab.), digestive (diaree, peritonite,
pseudoapendicite —
N. Grigore i colab.; colecistite, hepatite —
I. Stoia etc), celulo-miozitice (C. Zamfir i V. Ciobanu), ocu-
lare (irite, episclerite, coroidite), endocrine (tiroidite, orhite),

renale (glomerulonefrite acute) etc.
Testele de laborator, utilizate înmod obinuit sînt hemo-
grama (anemie i leucocitoz moderat), V.S.H. (mrit), hiper-
fibrinemia, creterea globulinelor i scderea albuminelor, pro-
teina G reactiv mrit, antistreptolizina O mrit (care nu este
specific pentru boala Bouillaud-Sokolski, ci indic o infecie
streptococic).
Printre formele clinice ale bolii Bouillaud-Sokolski amin-
tim :1) forma latent, descris de sovietici, care apare la copii
sub 5 ani, manifestat prin scderea ponderal, paloarea tegu-
mentelor, astenie, anorexie, algii (mai ales la genunchi), V.S.H.
uor mrit, uneori stri subfebrile 2) forma cardio- articular
; ;
3) forma cardiac pur 4) forma articular pur 5) forma

; ;
nervoas 6) forma visceral (tific, pleuro-pulmonar) 7) for-

; ;
mele abarticulare, larvate, nervoase, pulmonare i pseudotuber-

culoase descrise de Punescu-Podeanu.
Pentru diagnostic pozitiv reinem urmtoarele semne prin-
cipale manifestri articulare, cardiace, coreea, eritemul ine-
:
lar, noduli reumatici, existena unei angine în trecut, probe de

laborator pozitive, recidive reumatice.
Diagnosticul diferenial se poate face cu 1) reumatismul :
subacut, care apare mai frecvent între 30 i 40 de ani, prinde

mai ales articulaiile medio-tarsiene, genunchii, coatele inima ;
este normal, iar ASLO

uor mrit 2) reumatismul postanginos,
;
care se caracterizeaz prin absena carditei prinde mai ales;
articulaiile membrelor inferioare, las sechele (picior plat,

echin); este mai mult oligo-articular 3) manifestrile articulare
;
care apar în cursul eritemului nodos 4) P.C.E. cu debut poli-

;
articular (P.C.E. nu începe cu angin, nu prinde inima, se loca-

lizeaz mai frecvent la degete); 5) spondilita periferic, care
apare mai ales la brbaii tineri, fr
leziuni cardiace se prind ;
în mod persistent doar 1 —

2 articulaii 6) guta poliarticular
;
26
(apare mai ales la brbaii obezi, cu hiperuricemie) ; 7) artrozele
activate apar mai ales la menopauz,cu noduli
la persoanele
Heberden ;8) reumatismul palindromic (nu prinde inima, se
repet continuu, prinide mai ales genunchii i pumnii); 9) reu-
matismele secundare postdizenterice, catarale, gonococice, prin
:
infecie de focar, Poncet 10) artralgiile din hepatita epidemic

;
(sînt însoite de tulburri digestive, nu reacioneaz la salicilat,

durerile dispar* o dat cu apariia icterului); 11) poliartrita bru-
celozic manifestat prin artralgii, febr ondulant i transpi-
raii ; 12) artralgiile din luesul secundar 13) artralgiile din;
limfogranulomatoz 14) boala Reiter (caracterizat prin artrit,

;
uretrit i conjunctivit); 15) reumatismul postscarlatinos, care

apare mai ales între 16 i 18 ani 16) reumatismul colibacilar
;
i din colita ulceroas 17) artritele din colagenoze (lupus eri-

;
tematos diseminat, periarterita nodoas, sclerodermia, dermato-

miozita); 18) boala Whipple, caracterizat prin poliartrita, febr
i steatoree 19) boala periodic, care apare mai frecvent la
;
mediteranieni, fiind caracterizat prin poliartrita, febr i crize

abdominale 20) la copii între 13 i 15 ani, o poliartrita febril,
;
salicilorezistent, trebuie s
ne atrag atenia asupra posibilitii
durerilor generate de creterea epifizelor.
Tratamentul în boala Bouillau'd-Sokolski este profilactic
i curativ.
Profilaxia, la rîndulei, poate fi împrit în 1) profilaxia :
primar a bolii 2) profilaxia secundar a recidivelor

; 3) pro- ;
filaxia persoanelor predispuse la aceast afeciune.

în profilaxia primar, tratamentul trebuie început în pri-
mele 2 zile ale infeciei streptococice i dureze cel puin s
10 zile. Se administreaz penicilin 1 000 000 u./zi la adult,
600 000 u./zi la copil în injecii, iar pe cale bucal, doza este
de 4 ori/zi cîte 100 000 u. la copii i 200 000 u. la aduli.
Profilaxia recidivelor cu penicilin se face cel puin 5 ani.
Noi dm penicilin-retard la 5 zile.
Profilaxia persoanelor predispuse la aceast îmbolnvire,
adic a celor cu reactivitate mrit, are de scop normalizeze s
reactivitatea lor imunologic alterat. Se va mri rezistena
organismului prin vitaminoterapie, via
în aer liber i sport.
Afar de tratamentul antistreptococic se administreaz i o
medicaie antialergic i antiflogistic saliciloterapie, cortico-
:
terapie sau saliciloterapie asociat cu corticoterapie. Unii înlo-

cuiesc salicilatul cu aspirin, piramidon sau fenilbutazon. Fenil-
butazona d efecte prompte în pericardit.
Repausul la pat are o mare importan pentru reuita tra-
tamentului. Nu se recomanid corticoterapia în timpul infeciei
streptococice în aceast perioad exist în organism o bacterie-
;
27
mie, fapt pentru care nu se indic nici asanarea focarelor de
infecie. O amigdalectomie sau o extracie dentar ar putea
declana o endocafdit bacterian.
Reumaticii cu endocardit trebuie s
evite staiunile cli-
materice expuse la vînturi la mare trebuie
; s
mearg numai
vara, cînd este cald i uscat i s
nu fac bi reci în mare.
Punescu-Podeanu a observat c
schimbrile atmosferice pot s
influeneze defavorabil atacurile acute reumatismale.
Bolnavii cu reumooardit trebuie s
fie îndreptai spre anu-
mite profesiuni legtori de cri, funcionari de birou, desena-
:
tori, croitori, droghiti, brbieri, laborani, pictori de firme.

Toate cazurile de boal Bouillaud-Sokolski trebuie obliga-
toriu anunate i luate în eviden.
în tratamentul curativo-profilactic al reumaticilor trebuie
s urmrim bolnavul, în staionar, în sanatoriu de postcur, sau
prin dispensarizare.
Tratamentul spitalicesc trebuie s
fie perseverent i înde-
lungat, ipîn la dispariia simptomelor de reumocardit activ i
completa refacere a bolnavului. S-a observat majoritatea c
bolnavilor pleac din spital incomplet restaibilii, fapt care
constituie cauza recidivelor.
în ceea ce privete tratamentul balnear în boala Bouillaud-
Sokolski, noi recomandm marea la persoanele areactive la cel
puin 8 luni de zile de la ultima recidiv, sub supraveghere
medical bolnavii pot face bi de ghiol, soare i nmol rece.
;
Putem indica i bile Victoria.

Nu vom trimite la bi reumatici cardiaci, care au avut în
trecut decompensri sau care au leziuni cardiace active.
Terminm acest capitol cu urmtoarele noiuni pe care este
bine s le reinem : 1) reumatismul Bouillaud-Sokolski este nu
numai o boal a copilului, ci i a adultului 2) dac o dat cu
;
apariia coreei nu apar leziuni cardiace evidente s-a dovedit c

apar mult mai tardiv 3) coronarita reumatic este rar apare
; ;
la tineri înainte de 20 de ani, care nu au antecedente reumatice,

caracterizîndu-se prin angor, tahicardie, modificri ECG, ASLO,
V.S.H. i fibrinemie mrite reacioneaz la salicilat. S-au des-
;
cris i infarcte miocardice de natur reumatic 4) pericardita

;
—
apare la copii într-o proporie de 10 20%, la aduli în S% ;
5) reumocardit a sczut în general ca frecven i gravitate, a

crescut frecvena ei îns sub vîrsta de 5 ani 6) glomerulonefrita
;
este o complicaie rar (4,8%) i benign poate evolua simul-

;
tan cu endocardit, se vindec în general, rmînînd leziunea

endocardic. Glomerulonefrita în boala Bouillaud-Sokolski are
aceeai etiologie (streptococic), dar streptococii aici sînt de
tip 12 sau 14, care n-au afinitate nici pentru endocard, nici
28
pentru articulaii ; aa
se explic raritatea ei reacioneaz bine
;
la corticoterapie asociat cu penicilin ; 7) tiroidita sau tireo-

toxicoza. Atacul sau recidivele bolii Bouillaud-Sokolski, cînd ea
este asociat cu boala Basedow, sînt mult mai grave ; 8) reci-
divele sînt mai frecvente la cei tratai prin corticoterapie decît
la cei tratai prin salicilat 9) riscul recidivelor este mai mare
;
la cei tratai prin hormoni corticoizi pe o perioad lung decît

la cei tratai pe o perioad scurt 10) reumatismul latent cu
;
determinri cardiace este o realitate, îns diagnosticul locali-

zrii cardiace se face de regul tardiv. între recidive, cu toate
c clinic i biologic bolnavul pare normalizat, trebuie suprave-
gheat i tratat; 11) în 6%, boala Bouillaud-Sokolski se poate
croniciza : a) poate s îmbrace alura de poliartrit subacut,
exsudativ, febril, prelungit luni de zile, cu reumocardit flo-
rid b) poate îmbrca forma de poliartrit fibrozant
; fr
semne inflamatoare, cu tendina spre anchiloze, fr
viscerali-
zare, cu V.S.H. i ASLO normale c) poate da simptome reu-
;
matice funcionale, manifestate prin artralgii, mialgii, nevralgii,

fr leziuni obiective i care apar dup
schimbri de tempera-
tur, infecii sau oboseal ultimele dou forme apar mai mult
;
la ajduli 12) leziunile cardiace sînt în corelaie cu leziunile

;
cerebrale. Uneori (20% din cazuri), la copiii cu reumocardit,

,se gsete EEG anormal, fr simptome corespunztoare cli-
nice cerebrale. Aceste alteraii decelate prin EEG au persistat
cîteodat «ani de zile dup terminarea bolii. De asemenea se
poate constata cîte(>dat, în puseul acut al bolii, hipertensiunea
lichidului cerebro-rahidian, cu creterea albuminorahiei, glo-
bulinorahiei i a numrului celulelor 13) în cursul bolii Bouil-
;
laud-Sokolski trebuie examinat în mod amnunit plmînul,

deoarece se poate întîlni în 15 —
18% din cazuri pleurezii, pneu-
mopatii, infiltraii limfocitare, scleroz bronho-pulmonar etc.
De la început am anunat c
ne vom ocupa în lucrarea
noastr de afeciunile asociate bolii reumatismale. De exemplu
s presupunem c
avem în faa noastr un bolnav cu boala
Bouillaud-Sokolski i care mai are, în afar de afeciunea arti-
cular i cardiac, i o gastrit, tulburri hepatice, bronit i
fenomene de nefrit. în aceste cazuri sîntem datori s
clarificm
dac manifestrile digestive reprezint o form de debut a bolii
Bouillaud-Sokolski, dac sînt o complicaie în evoluia bolii
sau dac este vorba de o afeciune asociat, precizînd în acelai
timp momentul cînd a aprut fa
de debutul afeciunii reuma-
tismale. Conduita terapeutic este diferit în cazul unei compli-
caii digestive în boala Bouillaud-Sokolski, cînd se va ine cont
atît de terapia afeciunii de baz, cît i de cea a complicaiei
(diet, tratament medicamentos). Evident, tratamentul este altul
29
cînd tratm manifestarea digestiv care constituie o asociere în
cadrul afeciunii reumatice.
Dup ce am expus atitudinea terapeutic a medicului fa
de boal vom aminti sumar afeciunile asociate, pe care le întîl-
nim în boala Bouillaud-Sokolski i care nu trebuie considerate
drept complicaii ale acestei afeciuni.
Bolile asociate cu boala Bouillaud-Sokolski mai frecvent
întîlnite sînturmtoarele colicistita calculoas care, de regul,
:
ne împiedic s facem un tratament cu hormoni corticoizi i

salicilat, mrete tulburrile digestive i agraveaz în acelai
timp afeciunea de baz care este redeteptat prin puseurile
repetate de colecistit unele cazuri pot ajunge curînd la o
;
insuficien cardiac. într-un caz al nostru, angiocolecistita

calculoas a produs exitusul bolnavului. Cînd sîntem în situaia
aceasta trebuie cît mai precoce s
tratm nu numai afeciunea
de baz, dar i boala asociat.
Am întîlnit reumatism Bouillaud-Sokolski asociat cu psoria-
zis. Problemele puse de aceast asociere au fost psoriazisul :
poate s
agraveze afeciunea de baz ? tratamentul psoriazisului
poate s fie nociv pentru reumatici ? algiile persistente din
reumatismul Bouillaud-Sokolski in de psoriazis sau de afec-
iunea reumatismal ? Am ajuns la diagnosticul de boal Bouil-
laud-Sokolski cu reumocardit, asociat cu artropatie psoriazic.
Persistena durerilor, ineficacitatea tratamentului antireu-
matic i artropatiile cronice existente ne-au pus pe calea dia-
gnosticului de dureri iprin artropatii psoriazice.
Hormonoterapia corticosuprarenal în doze mici (Triamci-
nolon) ne-a dat rezultatele cele mai bune cînd am asociat-o cu
tratamentul dermatologic al psoriazisului i cu radioterapia în
doze antiinflamatoare.
Am întîlnit uneori în reumatismul Bouillaud-Sokolski cu
reumocardit, apariia intercurent a unei hepatite epidemice.
Aici greutatea a aprut de la început artralgiile accentuate,
:
însoite de tulburri digestive, pot fi confundate cu o reut a

bolii Bouillaud-Sokolski, forma digestiv. Intolerana la salici-
lat i persistena durerilor, precum i apariia icterului ne-a
pus pe calea diagnosticului. Corticoterapia, pe cale parenteral,
ne-a dat rezultate bune totui, apariia unei boli asociate
;
(hepatita epidemic) a activat boala de baz, bolnavul rmînînid

cu dou afeciuni (Bouillaud-Sokolski i hepatita cronic), care
trebuie tratate continuu i cu mult pruden.
Dac reumatismul Bouillaud-Sokolski poate în 15 —
18% din
cazuri s se complice cu afeciuni pulmonare, el poate în acelai
timp s se asocieze i cu boli pulmonare acute i cronice. Bolile
pulmonare acute servesc ca stress de activare a bolii de baz.
30
.
Trdbuie rapid diagnosticate i tratate cu antibiotice i cu repaus

la pat. Bolilepulmonare cronice, asociate cu reumatismul Bouil-
laud-Sokolski pot agrava afeciunea primar [de exemplu tuber-
culoza pulmonar neglijat poate duce la insuficien cardiac
(cord pulmonar) în acest caz trebuie tratate ambele afeciuni,
;
timp îndelungat]
De asemenea am întîlnit boala Bouillauid-Sokolski asociat
cu colita muco-memhranoas. Starea bolnavului s-a agravat prin
denutriie din cauza colitei muco-membranoase i afeciunea reu-
matismal s-a activat prin imposibilitatea unui tratament per os
(salicilat, aspirin, cortizon).
Apariia unei colite ulceroase în evoluia bolii Bouillaud-
Sokolski implic un prognostic rezervat. Bolnavul trebuie supra-
vegheat continuu. Corticoterapia în doze moderate ne d
rezul-
tate îmbucurtoare temporare.
O afectare colibacilar simpl a cilor urinare poate consti-
tui o asociere serioas în cursul reumatismului Bouillaud-So-
kolski i trebuie tratat de la început i persistent, ca s
evitm
asocierea afeciunii reumatice cu o insuficien renal grav,
produs printr-o pielonefrit colibacilar. Asocierea pielonefri-
tei, mai ales în timpul sarcinii, la o persoan cu cardiopatie
reumatismal, prezint un prognostic serios. Sarcina trebuie
întrerupt în acest caz, iar ambele afeciuni trdbuie tratate
concomitent.
Tûlburrile endocrine (ovariene, tiroidiene, hipofizare, sau
suprarenale) constituie un factor de agravare care apare în
cursul reumatismului Bouillaud-Sokolski.
Chiar infeciile genitale la femei cu cardiopatii reumatis-
male pot agrava afeciunea de baz.
Tot ca boli asociate, întîlnite în puseul Bouillaud-Sokolski,
putem cita diferite infecii generale i virotice (rickettsioze i
pararickettsioze) care pot reactiva i agrava boala reumatis-
mal.
Orice recidiv a bolii Bouillaud-Sokolski, care nu cedeaz la
tratamentul antireumatic, trebuie s
ne fac s
ne gîndim la o
boal asociat infecioas i s procedm la un tratament cores-
punztor cît mai rapid.
Acestea sînt doar cîteva exemple de boli asociate, întîl-
medi-
nite în cadrul reumatismului Bouillaud-Sokolski, de care
cul trebuie s in
cont în conduita terapeutic, deoarece de
aceast conduit depinde evoluia i prognosticul afeciunii reu-
matice.
Dup cum am amintit este necesar s
facem deosebirea
dintre aceste boli asociate i complicaiile survenite în cursul
bolii reumatice, adic complicaiile cardiace, nervoase (coree,
31
encefalit), tiroidiene (hipertiroidiism prin tiroidit reumatic),
renale (glomerulonefrita de natur streptococic), digestive,
hepatice.
Infeciile de focar (amigdalita, rinita, faringita) pot surveni
fie în cadrul afeciunii reumatismale, fie ca boli asociate. Aici
este bine s facem de la început un tratament mixt cu anti-
biotice i antireumatice.
Vom exemplifica cele amintite anterior, prin expunerea
cîtorva foi de observaie în boala Bouillaud-Sokolski fr
com-
plicaii, cu complicaii i cu boli asociate.
Aceste foi de observaie sumare, cu discuiile lor, sperm
c vor servi colegilor din teren, ca ghid în diagnosticul i tra-
tamentul reumatismului Bouillaud-Sokolski.
Foile de observaie de boal Bouillaud-Sokolski le vom îm-
pri la copii între 9 i 16 ani, la adolesceni i la a'duli.
:
La copii vom expune foaia de observaie a unui bolnav

suspect de Bouillaud-Sokolski, a unuia cu reumocai^dit i a unui
bolnav care prezint complicaii. La toate vom ine cont i de
bolile asociate existente.
La adolesceni i aduli vom expune un caz cu Bouillaud-
Sokolski de debut (cu leziune cardiac), un caz cu complicaii i
boli asociate, un caz cu coree i boal mitral i un caz cu
Bouillaud-Sokolski la adult fr
cardit.
Capitolul bolii Bouillaud-Sokolski se va termina cu cîteva
concluzii practice, scoase din cazurile i experiena noastr.
Obs. 1. — N. O., feti în vârst de 13 ani, este consultat de noi.

în antecedente, bolile infecioase ale copilriei, afar de scarlatin.
A fcut amigdalite repetate în ultimul timp, puseurile amigdaliene
;
s-au însoit i de dureri vagi reumatice, mai ales la genunchi i articu-

laiile tiibio-tarsiene. V.S.H. 17/29, ASLO 230 u., nimic patologic la exa-
menul inimii. Bolnava are o stare general bun, este afebril, nu
obosete la mers, are dureri reumatice i în afara puseului.
Prinii au adus-o la consultaie, pentru a preciza diagnosticul i a
indica tratamentul.
Problema ce ne-am pus-o a fost este vorba de un reumatism
:
Bouillaud-Sokolski sau de artralgii prin infecii de focar. fcut Am

examenul inimii, gsind-o normal. Am pus diagnosticul suspect de
:
reumatism Bouillaud-Sokolski i infecie de focar amigdalian. Am

indicat un tratament cu salicilat, 6 g/zi, per os, i penicilin V, la 5
zile 600 000 u. Am gsit la copil cîteva carii dentare, recomandînd tra-
tarea lor. Dup o lun de zile de tratament mixt am recomandat asa-
narea amigdalelor sub protecie de penicilin, dup care am lsat bol-
nava sub tratament cu aspirin, 1,5 g/zi i penicilin-retard 600 000 u. la
interval de 5 zile. iBolnava este în al patrulea an de tratament, ASLO
a sczut sub 120 u., V.S.H. s-a normalizat, polialgiile apar intermitent,
inima a rmas îndemn.
Cu toate c pîn în prezent nu au aprut semne evidente de reu-
mocardit, iar diagnosticul este numai de suspiciune de boal Bouillaud-
Sokolski i bolnava se simte bine, rmînînd numai cu dureri vagi arti-
32
;
culare intermitente, am tratat-o i o tratm în continuare ca avînd o

boal Bouillaud-Sokolski, inînd-o sub observaie. Am
recomandat în plus
bolnavei cur la mare (helioterapie, ungeri cu nmol reci) i la Victoria.
Din acest caz se dfeigaj o concluzie precis este imai prudent
: s
tratm bolnavii suspeci de boal Bouillaud-Sokolski sub 15 ani ca pe
veritabili reumatici, timp îndelungat (pîn la 21 de ani), deoarece 90%
din durerile reumatice survenite pîn la vîrsta de 15 ani sînt expresia
unui reumatism Bouillaud-Sokolski. Reumatismul latent, manifestri fr
cardiace clinice i radiologi ce, este o realitate aceste manifestri apar
;
mult mai tardiv, dup puseuri amigdaliene foarte discrete.

Obs. 2. —
P. S. biat în vîrst de 14 ani, vine la consultaii pentru
dispnee, dureri precordiale, dureri vagi reumatismale, paloare, oboseal.
Prinii declar c
bolnavul a fcut o amigdalit uoar cu 2 luni
înainte, cu stare subfebril a avut dureri la genunchi, umeri i coate.
;
Cu repaus de câteva zile la pat, aspirin, penicilin, totul a revenit la

normal. Examinat cardiac s-a gsit un suflu diastolic i un suflu holo-
sistolic în focarul mitral cu propagare spre axil. Examenul radiologie
confirm diagnosticul de leziune mitral. ASLO 570 u., tahicardie la orice
efort i dispnee accentuat V.S.H. 47/63 mm. Bolnavul i prinii neag
;
c ar fi avut amigdalite în trecut. Pe frotiul faringian nu se gsete

streptococul p-hemolitic din grupa A, ci doar o flor microbian
banal. Se recomand repaus la pat, salicilat 6 g/zi, 20 mg predni-
son/24 de ore i 800 000 u. penicilin injectabil zilnic. 31 de zile Dup
de repaus i tratament medicamentos mixt (salicilat, prednison i peni-
cilin), durerile reumatice au disprut complet, concomitent cu dispneea
de efort ; de asemenea V.S.H. a sczut la 14/21, iar ASLO la 320 u.
S-a recomandat bolnavului s
întrerup anul colar, dar învee acas, s
s nu fac eforturi i s
urmeze tratamentul cu penicilin V 600 000
u./sptmîn. Bolnavul este socotit ameliorat, avînd nevoie timp înde-
lungat de tratament i supraveghere medical.
La 3 luni de la începutul tratamentului i s-a recomandat scoate-
rea amigdalelor sub protecie de antibiotice. în prezent se simte bine
V.S.H. s-a normalizat, dispneea i durerile articulare au disprut.
Face continuu penicilin-retard injectabil 600 000 u./sptmîn i
1,5 g aspirin zilnic, timp de 10 zile/lun. S-a recomandat repaus relativ
(nu va face sporturi, nu va alerga), iar la orice infecie intercurent
va sta în pat i va chema medicul.
Cazul de fa
nu pune probleme de idiagnostic este interesant; c
prinii nu au fost avizai c
la un copil, o amigdalit însoit sau nu
de dureri reumatice poate s
fie debutul unui reumatism cardiac, pentru
a fi chemat medicul i a i se face un tratament adecvat.
în cazul de fa, leziunea mitral fiind organizat, am cutat s
împiedicm grefarea pe aceast leziune a unei infecii bacteriene (o
endocardit lent) pentru aceasta am indicat amigidalectomia sub pro-
;
tecie de penicilin. A doua problem pe care o ridic cazul de fa

este împiedicarea evoluiei reumatisonului cardiac fie prin reute, fie
insidios, lent. Pentru aceasta, bolnavul este inut sub supraveghere me-
dical, i se d
penicilin, aspirin i este pus în repaus relativ, evitîn-
du-se infeciile intercurente. Lunar i se repet hemograma i V.S.H.,
iar la 3 luni, ASLO.
Obs. 3. —
R. P. feti în vîrst de 10 ani, este adus de prini
la consultaie pentru dispnee de efort, palpitaii, tulburri digestive
i slbiciune general. Prinii afirm c bolnava a fcut cu 2 ani îna-
inte o amigdalit, care sâ repetat de mai multe ori. Nu s-a fcut un
tratament special de la început, cu penicilin, cu salicilat sau cu corti-
coizi. Bolnava a avut în antecedente rujeol, rubeol scarlatin, i dup
care nu a rmas cu nici o complicaie. Fetia a fost dus la medic
;
r>umai la 1 an de la debutul primei amiigdalite, deoarece primii au

observat cobosete, a slbit i are inapeten.
La examenul clinic s-a gsit o paloare a feei, contrastând cu
:
buzele cianotice la inim, aria cardiac mult mrit, suflu sistolic i

;
diastolic la mitral, tahicardie, cu rare extrasistole, raluri subcrepitante

la ambele baze ale plmânilor, hepatomegalie (ficatul întrece falsele
coaste cu 4 laturi de degete), splina percutabil pe linia axilar, nepal-
pabil, abdomenul balonat, edeme discrete la membrele inferioare
V.o.H. 53/111mm, ASLO 970 u., în urin cilindri hialini, rari cilindri
granuloi i
hematii. Diagnosticul reumatism cardiac evolutiv (leziune
:
mitral), insuficien cardiac total.

Cazul de fa este important pentru urmtoarele : 1) debutul amig-
dalian nu a a;tras atenia asupra posibilitii survenirii unui reumatism ;
2) prin puseuri repetate, reumatismul cardiac a progresat pîn la insu-

ficien cardiac 3) se pune întrebarea ce rol a avut în cazul de
; : fa
scarlatina (a lsat o endocardit plastic sau a preparat numai terenul
pentru boala Bouillaud-Sokolski ?) 4) ce tratament trebuia
; fac s
bolnava de la început, ca s
nu ajung în starea actual ? 5) ce se mai ;
poate face astzi ?

Dup scarlatina, aproape în 50% din cazuri se poate instala boala
Bouillaud-iSokolski deci, cu atît mai mult apariia unei amigdalite
;
dujp scarlatina trebuie s

atrag ateniia c
isintem în faa unui Bouil-
laud-Sokolski de debut.
Faptul c reumatismul Bouillaud-Sokolski nu a fost tratat de
la început la un copil mic a dus la cardiopatia cu evoluie rapid.
Bolnava trebuia internat în spital de la primele simptome i tratat
cu hormoni corticoizi, penicilin i repaus la pat, pentru a opri evoluia.
La câteva luni dupoprirea evoluiei trebuia pus problema dac este
tmomentul s se scoat amigdalele.
în prezent, bolnava are o insuficien cardio-hepato-renal avem ;
puine sperane sputem opri evoluia afeciunii. Tratamentul necesar

actual este :corticotera-pie, antibiotice, digital, repaus complet la pat,
regim alimentar i supraveghere medical zilnic.
Din cele 3 observaii se desprind urmtoarele :
Un bolnav suspect de boal Bouillaud-Sokolski trebuie tratat ca un

adevrat bolnav de Bouillaud-Sokolski.
— Orice amigdalit la un copil cu dureri reUimatice trebuie tra-
tat cu toat grija i suspectat de un reumatism Bouillaud-Sokolski.
— iBolnavii care dup scarlatina au fcut amigdalit sînt mult
mai predispui la reumatism Bouillaud-Sokolski.
— Cu cît copiii sînt mai mici, cu atât fenomenele articulare sînt
mai discrete, iar prognosticul mai grav.
Obs. 4. —Bolnavul M. I., în vârst de 19 ani, vine la consultaie
pen'tru dureri în articulaiile igenunchilor, umrului i articulaiile trbio-
tarsiene, fr modificri clinice afebril, nu are dispnee, nici palpitaii.
;
Cu o lun i jumtate înainte, bolnavul a avut o amigdalit uoar,

pe care a tratat-o pe picioare,, cu aspirin, ceaiuri i sulfamide. în
antecedente nu a avut decît rujeol i cataruri sezoniere neag ; c
ar fi avut amigdali't în trecut. Prinii sînt sntoi, de asemenea
fratele i cele dou surori mai mici. Examenul clinic arat o sensibi-
litate la presiune i la micri a articulaiilor umerilor, genunchilor i
articulaiilor tibio-tarsiene. Amigdalele sânt hipertrofiate, în prezent
neinflamate, deglutiia este nedureroas, ganglionii submaxilari nu
sînit sensibili la palpare. Nimic patolo,gic pulmonar.
Examenul cardio-vascular puls normal, vîrful inimii bate în al
:
5-lea -spaiu intercostal, fremismentul cardiac prezent i rulment dia-

stolic la mitral, suflu sistolic la vârf cu propagare spre axil.
34
Pentru ibolnav i prini a fost o surpriz aifirmaia noastr c
reumatismul a lsat o leziune cardiac bolnavul nu a simit obo-
;
seal în mers, nici dispnee de dfort V.S.H. 40/72 mm, ASbO 730 u.
; ;
nimic deosebit în urin. în flora microibian farinigian nu s-a decelat

streptococul g-^hemolitic din grupa A.
Bolnavul este pus în repaus la pat, se administreaz 8 g salicilat
i 20 mg Prednison/24 de ore i penicilin zilnic 800 000 u., în 2 reprize,
timp de 10 zile, dup care se d
600 000 u. penicilin-retard la 5 zile.
Dup o lun de tratament i repaus la pat, V.S.H. s-a normalizat, ASLO
a sczut la 320 u., bolnavul se simte bine. Este lsat circule puin s ;
se d 2 g aspirin zilnic, vitamina C 1 g/zi i penicilin-retard

600 000 u. la 5 zile. Dup 60 de zile se scot amiigdalele sub penicilin,
1 000 000 u./zi, timp de 10 zile.
în prezent, /bolnavul mai are dureri articulare vagi, intermitente,
mai ales la oboseal, nu are dispnee, leziunea cardiac persist. Este
sftuiit s
fac o munc fr
oboseal, sni fac 600 000 u. penicilin
la 5 zile, s
ia aspirin 2 g/zi, timp de 15 zile/lun în zilele de pauz ;
va lua aspirin numai dac survin dureri.

Cazul de fa
este important pentru urmtoarele 1) la vîrsta de :
19 ani, dup o uoar amigdalit, apare un reumatism Bouillaud-

Sokolski cu leziune cardiac (mitral) 2) bolnavul vine la medic nu
;
pentru fenomenele cardiace care, ou toate c

existau, nu se exteriori-
zeaz clinic cu nimic, ci pen'tru dureri reumatice sub form de artralgii
uoare 3) dhiar la adolesceni, o amigdalit însoit de artralgii trebuie
;
s ne fac s suspectm un reumatism Bouillaud-iSokolski i pre- s

venim prin tratament prinderea inimii 4) diagnosticul idiferenial în
;
cazul de fa s-a putut face numai cu reumatismul prin infecie ide focar
(amigdalian) este mai bine
; s
socotim o amigdalit cu artralgii ca boal
Bouillaud-Sokolski i s
o tratm de la început serios 5) prognosticul ;
cazului de fa
poate fi socotit relativ bun, dac bolnavul va urma
tratamentul cu penicilin i va duce o via cu eforturi puine scopul ;
tratamentului aici este s

evite reutele i împiedice decompensarea s
cardiac.
Obs. 5. —
Bolnava H. S. în vîrst de 33 de ani, vine pentru dureri
articulare (localizate mai ales la genunchi, artieulaiile tibiotarsiene l
umeri) i dispnee de efort. Este cstorit, are 1 copil iSntos. în anter-
cedente, amiigdalite repetate, pentru care i s-au scos amigdalele ;
ti
c sufer ide stenoz mitral.
La examenul obiectiv genunchiul stîng
: este dureros la palpare i
la micri i este uor genunchiul drept este sensibil la
inflamat ;
palpare i micri i nu este edemaiat. Articulaiile gleznelor i ume-

rilor sînt dureroase la pallpare i micri, fr s
fie edemaîate. Bol-
nava este conistiipat, sufer de salpingit cronic i icolitoaciloz dup
sarcin.
Inima prezint tahicardie, cu extrasistole i cu semne evidente de
stenoz mitral. Ortodiagra,ma inima dilatat, mai ales ventriculul i
:
auriculul stîng. Ficatul este palpaibil, sensibil sensibilitate pe colonul ;
stîng, precum i în fosa iliac dreapt i istlîng. V.S.H. 27/35 mm,

ASLO 470 u. La examenul urinii puroi, prezen de colibacili.
: Hemo-
gram :4 200 000 eritrocite, 9 300 leucocite cu 73 % polinucleare.
iSîntem în faa unui reumatism Bouillaud-Sokolski, form cardio-
artioular (cu boal mitral), iîn faza de insuficien cardiac incipient,
aviînd ca 'boli asociate o afeciune renal-infecioas (de natur ooli-
:
bacilar), intestinal (colit dreapt) i genital (salpingiit dubl).

Complicaia în cazul de fa
este insuficiena cardiac. Bolile aso-
ciate sînt coliita cronic, colibaciloza i salpingita dubl.
:
35
;;
In aoest caz a trebuit s

tratm mai întiîi afeciunea de baz (cu
piramidon 2 antibiotice (penicilin 1 000 000 u./zi, i 1 g strepto-
g/zi),
mi-cin) ; prin aceast medicaie tratat am i
infecia genital coU- i
bacilar. De asemenea am recomandat laxative uoare, repaus la pat
i regim. Nu am dat digital. Dup
10 zile de repaus la pat, inima s-a
normalizat. în urma tratamentului, bolnava s-a simit bine durerile
;
articulare i dispneea de efort au disprut ; nu mai are miciuni frec-

vente, iar sensibilitatea în fosa iliac sting a disprut. Dup
alte
10 zile am
prescris un repaus relativ, 1 g piramidon, laxative la nevoie
i penicilin-retard la 5 zile, regim ( s-au redus sarea, grsimile, sosurile,
tocaturile) ; s-a recomandat evitarea suprrilor. VJS.H. s-a (normalizat,
oolibacilii din urin au disprut, ASLO a sczut la 260 u., leucocitele
la 7 300.
Importana cazului de fa const în urmtoarele 1) nu s-a fcut
:
un tratament de la începutul amigdalitei, pentru a evita prinderea

inimii i nici mai tSrziu, pentru a opri evoluia spre insuficiena car-
diac 2) cu toate
; c
s-au scos amigdalele, boala a evoluat din cauza
lipsei de tratament (penicilin), a sarcinii i a bolilor asociate (colit,
colibaciloz, anexit) netratate 3) prognosticul în cazul de
; este fa
rezervat, mai ales dac bolnava nu va respecta un repaus relativ i
nu-i va trata boala de baz (prin penicilin, piramidon, digital) i
bolile asociate (colita, colibaciloz, salpingita), care pot declana reute
ale "bolii de baz.
Obs. 6. —
Bolnavul I. B., în vîrst de 24 de ani, vine pentru coree
cu tulburri nervoase (insomnie, agitaie, schimbare de caracter). Ante-
cedente eredocolaterale prini sntoi, are o sor de 35 de ani,
:
care sufer ide leziune mitral. Nu a avut amigdalit. La vîrsta de

12 ani a aprut coreea, care a revenit în general de dou ori pe an,
asociat cu tulburri nervoase. A
devenit nervos, irascibil, mai ales în
timpul puseurilor de coree. Nu are i nici n-a avut simptome articulare,
sufer de cefalee. V.S.H. 27/43 mm. Nimic patologic în urin, hemo-
grama normal. Amigdale normale, apetit bun, nimic patologic
pulmonar.
Examenul inimii evideniaz o insuficien aortic compensat.
Bolnavul nu acuz dispnee, nici palpitaii. Declar c
nu a tiut i
medicii nu i-au spus c
sufer de inim. Bolnavul a fost pus la pat,
i s^âu dat sedative, piramidon i penicilin.
Interesul cazului de fa
const în urmtoarele 1) : coreea a
aprut fr
nici un simptom de debut articular sau general decelabil
clinic; 2) cu toate c
bolnavul a fost urmrit de medici de specialitate,
leziunea cardiac nu a fost decelat deci, apariia ei clinic a fost
;
mult mai tardiv 3) coreea, cu timpul s-a asociat i cu fenomenele

;
nervoase (irascibilitate, schimbri de caracter, insomnie, cefalee) 4) ;
coreea trebuie tratat ca o boal Bouillaud-iSokolski, suspectând o

leziune cardiac, chiar când clinic, radiologie i electrocardiografie nu
gsim nimic patologic (lucrul acesta este valabil în special la copii) ;
5) prognosticul în cazul de fa
este rezervat prin cele dou localizri
impK)rtante (cerebral i cardiac) bolnavului trebuie
; i s
se reco-
mande un repaus fizic i psihic, antireumatice, antibiotice intermitent
i se va interzice cor tico terapia care ar putea agrava fenomenele
cerebrale.
Obs. 7. —
Bolnavul P. L, în vîrst de 21 de ani, se interneaz
pentru dureri articulare (la genunchi, glezne, coate), cu caracter mobil
are stare subfebril, impoten funcional, lichid la genunchiul stîng,
un oc rotulian. Boala a început cu 27 de zile înainte, cu o angin
eritematopultacee. Dup 27 de zile a aprut o poliartrit acut, cu stare
subfebril i inapeten. în antecedente bolnavul nu a avut amigdalite
36
—
a avut în schimb ibolile infecioase ale copilriei, cataruri sezoniere i

o igastroenterit acut.
La examenul clinic nu se constat nimic deosebit cardiac, pulmo-
nar, gastro4ntestlnal sau renal V.S.H. 53/109 mm, ASLO 1 011 u.,
;
fibrinemia mrit în faringe nu s-a gsit streptococul ^-'hîôîtic

;
din grupul A.
Prima proiblem care se pune este precizarea diagnosticului. Este
vorba în acest caz de un reumatism Bouillaud-Sokolski la adult ? Este
un reumatism subacut benign sau un reumatism postanginos ? Reu-
matismul subacut benign prinde mai ales articulaiile tibio-tarsiene i
genunchii, inima fiind normal, iar ASLO uor mrit. Reumatismul
poliarticular postanginos nu d
atingeri cardiace, este oligo-articular,
articulaia prins este tenace la tratament, las sechele i apare la
1 2 sptmiîni dup angin, iar ASLO nu întrece cifra de 600 700 u. —
Am ajuns la diagnosticul de boal Bouillaud-Sokolski la adult prin :
1) absena puseurilor anginoase în antecedente 2) debutul cu angih ;
eri'tematoipulitaoee 3) apariiiia la un interval destul de lung de la

;
debutul anginei (27 de zile) 4) faptul c a prins articulaiile mari,

;
îmbrcînd o form mobil 5) absena reumocarditei 6) lipsa coreei,

; ;
a nodulilor subcutanai, a eritemului marginal i a manifestrilor

viscerale (pulmonare i abdominale) 7) evoluia prelungit i tenace
;
la tratament obinuit 8) V.S.H. mrit, dar rniai ales ASLO foarte

;
crescut (1 011 u.).

Tratament bolnavul a fost pus în repaus, i s-a administrat
:
penicilin 800 000 u. zilnic, salicilat 8 g/zi i 20 mg Prednison dup ;
10 zile febra a sczut, durerile au diminuat mult, dispar fr s

complet. V.S.H. a sczut la 27/44 mm, ASLO se menine la 970 u.
starea general este bun.
Examenul clinic, radiologie i ECG arat absena reumocarditei.
S-a redus treptat corticoterapia, iar cu timpul, salicilatul a fost înlocuit
cu 3 g aspirin i s-a dat intermitent i fenilbutazon în caz de dureri.
Dup 2 luni, cu toate c
starea general este i V.S.H. i fibri- bun
nogenul s-au normalizat, bolnavul a rmas cu uoare artralgii, care
survin imai ales dimineaa la deteptare, la schimbarea vremii i la
oboseal. Aceste artralgii reziduale sînt suprimate prin aspirin i
fenilbutazon. S-a procedat la ablaia amigdalelor 3 luni sub dup
penicilin. Cu
toate acestea, artralgii le reziduale, mai ales la membrele
inferioare, nu au fost suprimate complet. Bolnavului i s-a prescris
aspirin la apariia durerilor, penicilin-retard la 5 zile cîte 600 000 u.,
pîn când ASLO se va normaliza (i dup ablaia amigdalelor ASLO
se menine la 560 u.).
Prognosticul acestui caz este relativ bun boala nu a lsat :
sechele cardiace, iar starea general este excelent. Prognosticul va

depinde de posibilitatea evitrii reutelor.
Evoluia acestui caz ne îndreptete credem diagnosticul s c
nostru a fost bun. Diagnosticul de reumatism subacut ibenign a fost
respins, pentru c
artritele aici sînt persistente (nu mdbile), iar ASLO
este normal isau uor crescut. De asemenea, diagnosticul de reumatism
postanginos nu a fost acceptat, deoarece boala nu apare aa tardiv
dup amigdalit, nu este însoit de un ASLO aa de ridicat, iar dup
asanarea focarului amigdalian dispar durerile articulare i ASLO
scade mai rapid.
Din aceste observaii putem trage urmtoarele concluzU J) :
reumatismul Bouillaud-Sokolski nu este numai apanajul copilului sau

adolescentului el poate
; s
debuteze la orice vîrst 2) atingerea car- ;
diac este mai puin frecvent la adult decît la copil i are o evoluie
mai puin grav 3) în boala Bouillaud-iSokolski la adult se întâlnete
;
37
rar coreea, nodozitile subcutanate, eritemul marginal, pleurezia,
pneumonia sau
tulburrile gastro-intestinale ;4) testul ASLO este
totdeauna mult crescut în aceast boal, în comparaie cu reumatismul
postanginos sau cu reumatismul subacut ; 5) reumatismul la adult
îmbrac forma prelungit i rspunde greu la tratament antiinfla-
mator ; 6) repausul la pat este necesar pîn la dispariia febrei i
vindecarea poliartritei, iar antibioticele nu sînt necesare un timp aa
de îndelungat ca la copii, mai ales cînd inima nu este prins.
Terminm expunerea reumatismului Bouillaud-Sokolski prin

urmtoarele consideraii generale:
— Tratamentul cardiopatiilor reumatismale a beneficiat
mult în ultimii 15 ani, prin medicaia antiinflamatoare i anti-
infecioas. Evoluia mortal în cursul crizelor acute a devenit
excepional, graie precocitii i individualizrii tratamentului.
Semnele clinice din puseul reumatismal acut dispar astzi în
cele mai multe cazuri în mai puin de 48 de ore, dar testele
biologice se normalizeaz mai încet, ceea ce denot c
tratamen-
tul nu trebuie întrerupt.
— Prognosticul vital al formelor grave a fost transformat
i ameliorat consideraibil, prin tratamentul de urgen, utilizînd
corticoterapia sau fenilbutazona.
— Cele 3 tipuri de medicamente (hormoni corticoizi, fenil-
butazona, salicilat) au o aciune rapid i aproape identic asu-
pra febrei i artralgiilor. Semnele de cardit acut sînt reduse
îns de aceste medicamente în mod progresiv. Se constat astfel
dispariia tahicardiei i normalizarea intervalului P R la ECG.—
Pericardita este cel mai bine influenat de fenilbutazona i
hormoni.
— Din punct de vedere biologic, în boala Bouillaud-So-
kolski V.S.H. rmîne testul evolutiv cel mai practic fibrinogenul
;
sanguin are o evoluie comparabil cu V.S.H. ambele influen-

îndu-se rapid sub tratamentul hormonal. Studiul electroforetic
al proteinelor serice arat c
în cursul crizei reumatismale seri-
nele scad, iar globulinele «i i «2 cresc, mai tîrziu constatîndu-se
i o cretere a y-globulinelor.
Proteina C reactiv este pozitiv în criza reumatismal
i dispare ra,pid în timpul tratamentului antiinflamator pen- ;
tru aceasta, testul este util în cursul evoluiei acestei boli.

în criza acut întîlnim anemie i leucocitoz moderat,
normalizate în 3 sptmîni prin tratamentul cu salicilat i
fenilbutazona din contra, sub tratamentul corticoid, consta-
;
tm o cretere a leucocitelor, depind uneori cifra de 20 000 u.

în primele 10 zile de tratament hormonal.
Antistreptolizina O scade mai rapid sub tratamentul cu
hormoni steroizi decît sub tratamentul salicilic. Fenilbutazona
38
are o aciune slab asupra V.S.H., idar amelioreaz bolnavul în
mod evident din punct de vedere clinic.
— Tratamentul cu corticoizi este bine suportat de copil,
cu toate c uneori poate da hemoragii intestinale sau tulburri
psihice.
Tratamentul salicilic poate da intolerane i uneori into-
xicaii.
Fenilbutazo'na poate da epigastralgii, grea, vomismente,
epistaxis, erupii toxice i hiperazotemii trectoare.
Referindu-ne la cele 3 medicamente (hormoni steroizi, fe-
nilbutazon i salicilat) putem spune c
printr-o supraveghere
individual, accidentele amintite devin rare.
— Hormonoterapia cea mai indicat este reprezentat de
A-cortizon, A-hidrocortizon sau metil-A-cortizon.
Doza de A-cortizon va fi de 1 mg/kilocorp la copil la ;
adult se recomand s nu se depeasc doza de 80 mg/24 de

ore. Aceast doz masiv se va da între 8 i 12 zile, dup care
va scdea la 40 mg/24 de ore la adult. Doza va fi sczut trep-
tat, inînd cont de semnele clinice i biologice, corticoterapia
fiind înlocuit cu salicilat sau aspirin.
Fenilbutazona poate fi utilizat ca tratament de atac în
criza acut, cînd hormonoterapia este contraindicat se ; d
10 mg/kilocorp, timp de 4 sptmîni.
Tratamentul salicilic nu este utilizat în general în trata-
mentul de atac al reumocarditei decît atunci cînd corticotera-
pia este contraindicat,
în acest caz, el trebuie aplicat atît
per os, i
intravenos. Tratamentul salicilic are indicaia cea
cît
mai bun
în formele prelungite de crize reumatismale. Cîte-
oidat se înlocuiete salicilatul cu aspirina. Lenoch utilizeaz
doze mari de aspirin (între orele 6 i 22, cîte 1 g/or) ; dac
nu se obin rezultate bune, o dup sptmîn
el recurge la cor-
ticoterapie. Constantinescu i Petrescu-Coman asociaz salicila-
tul cu hormoni corticoizi, cu efecte bune.
Coreea beneficiaz în urma unui tratament antiinflamator
energic, asociat cu rezerpina (Hiposerpil), care este bine tole-
rat de copil în dozde 3—4 mg
pîn la 1,5 mg, vîrst, dup
timp de 24 de ore ; se poate asocia la nevoie 25—50 mg
clorpromazin.
— Tratamentul antiinflamator este reprezentat de peni-
cilina V pe cale bucal (600 000—800 000 u./zi, timp de 10
zile), penicilina G pe cale intramuscular (1 000 000 u./zi, timp
de 10 zile) unii prefer benzatin-penicilina (o injecie unic
;
intramuscular de 1 200 000 u. la copil, 2 400 000 u. la adult).
39
Pentru evitarea recidivelor dm
penicilin-retard (600 000 u./sjp-
tmîn), timp de 3 5 ani. —
Repausul la pat este indispensabil în faza activ a bolii.
2. Reumatismul secundar infecfios de cauza cunoscuta
între boala Bouillaud-Sokolski i poliartrita cronic evo-

lutiv (P.C.E.) exist diferite manifestri reumatismale articu-
lare, de natur infecioas, produse de infecii cu germeni cu-
noscui. A. Robecchi le numete reumatisme inflamatoare se-
cundare, în comparaie cu reumatismele inflamatoare primi-
tive (R.B.S., P.C.E. i spondilita anchilopoietic).
în lucrarea de fa am
redus acest subcapitol, expunînd
sumar cîteva forme de reumatism secundar de cauz
clasice
cunoscut. Noi sîntem adepii teoriei plurietiologice, conform
creia numeroasele infecii cunoscute nu dau la toate per-
soanele manifestri reumatice. Pentru ca s
apar manifestri
reumatice, în afar de o infecie cunoscut trebuie s existe
i alte cauze externe i interne, care contribuie la declanarea
lor. Infeciile de focar sau infeciile generale pot îns s acti-
veze sau s declaneze manifestri reumatice persoane pre-
la
dispuse. Una dintre cauzele care faciliteaz manifestrile cli-
nice reumatice din reumatismul degenerativ o reprezint infec-
iile de cauz cunoscut, avînd localizri orale sau în întreg
organismul.
Printre reumatismele de cauz cunoscut amintim reu- :
matismul prin infecii de focar, reumatismul gonococic, scarla-

tinos, dizenterie, tuberculos, sifilitic, cataral etc.
Tot în cadrul acestui subcapitol vom discuta i reumatismul

subacut, reumatismul palindromic i hidartroza intermitent.
a) Reumatismul prin infecfie de focar
Problema infeciei de focar în general i în reumatism în

special a preocupat în mod deosebit coala medical din Cluj,
în frunte cu I. Goia.
Infecia de focar este o inflamaie cronic, frecvent latent,
localizat i susceptibil s
produc la distan manifestri
reumatice. Microbii care se gsesc în aceste focare pot fi
multipli. între focar i organism se stabilete un echilibru asi-
gurat printr-o barier mecanic i una imunochimic. Acest
echilibru poate fi rupt, ceea ce are drept consecin diverse ma-
nifestri, printre care i cele reumatismale. Infeciile de focar
40
amig'daliene, dentare i sinuzale au o importan mai mare decît
infeciile din restul organismului (colecist, prostat, organe ge-
nitale, tub digestiv etc).
Infecia amigdalian pare s
fie focarul cel mai frecvent
incriminat. în ceea ce privete mecanismul de producere a in-
feciei de focar, aceasta s-ar explica prin trei ipoteze metastaza
:
microbian, toxemia i reacia hiperergic.

Localizarea secundar intereseaz stratul subsinovial cel mai
vascularizat, propagîndu-se în afar la capsula articular i e-
suturile periarticulare, iar intraarticular la sinovial,dînd uneori
exsudat.
Din punct de vedere anatomopatologic este votha, de o in-
flamaie nespecific, hiperergic, a esuturilor.
Debutul manifestrilor reumatismale prin infecie de focar
survine dup 7 —
21 de zile de la infecia primar.
Tabloul clinic se manifest prin mono-, oligo- sau poli-
:
artrite. De manifestrile reumatice prin infecii de focar

obicei,
au în general un debut poliarticular, dup care se localizeaz
numai la 1 —
2 articulaii, unde inflamaia persist, lsînd sechele,
manifestate prin redori, anchiloze sau deformaii.
Diagnosticul reumatismului prin infecie de focar se spri-
jin pe :prezena infeciei de focar i legtura sa cu manifes-
trile reumatismale probele de laborator (V.S.H. mrit,
;
leucocitoz moderat) influena favorabil a asanrii foca-

;
relor ; se poate îns ca, dup înlturarea focarelor, fenomenele

reumatismale s
nu cedeze decît parial în acest caz sau foca-
;
rele s-au asanat prea tîrziu, leziunile articulare jucînd ele însele
rol de focare secundare, sau bolnavul prezint în organism i
alte infecii de focar.
O form de infecie de focar bine identificat este i reu-
matismul postanginos descris de Ghevalier i Coste, care apare
între 20 i 50 de ani la bolnavi cu antecedente anginoase mul-
tiple. Boala debuteaz printr-o angin febril, care dureaz i se
prelungete, caracterizîndu-se prin dureri tenace la deglutiie.
Manifestrile reumatice apar în general la interval de 15 zile
dup debutul anginei. Localizrile articulare sînt mai frecvente
la picioare, prinzînd tendonul lui Achile, dup care afecteaz
regiunea medio-tarsian i numai secundar articulaiile tibio-
tarsiene. Boala nu prinde niciodat articulaiile meta- i inter-
falangiene. Tardiv poate s
prind i genunchii, coatele sau
pumnii. Starea general nu este alterat, bolnavii nu au nevoie
s stea în pat V.S.H. este uor accelerat, leucocitoz i polinu-
;
cleoza sînt moderate. Frotiul din gît ne evideniaz un streptococ

din grupul A, iar ASLO este mrit. Inima nu este interesat.
41
Evoluia este variabil :cîteodat rapid, alt dat prelun-
gindu-se sptmîni i luni, cu tot tratamentul fcut (penicilin,
salicilat etc.) uneori ias
; sechele (picior plat, valg, dureros).
Vom exemplifica cele de mai sus în observaia urmtoare :
Obs. 8. — Bolnavul ani, se pMnge de dureri

S. G,, Sn vfinst de 27
reumatice generalizate, mai ales în picioare (se plânge de talalgii), în
pumni, coate i
genunchi. Boala actual a debutat cu 40 de zile
înainte printr-o angin, care persist i în prezent, iar 2 dup spt-
mîni de la debut au aprut talalgii i
dureri generalizate, mai ales în
picioare, genunchi, coate i umeri.
La examenul constat dureri difuze la palpare, mai
clinic se :
ales în regiunea retrocalcanean, mediotarsian în genunchi V.S.H. i ;
39/67 mm, ASLO 720 u. nimic deosebit cardiac.

;
Ca tratament s-a dat penicilin fenilbutazon i

care V.S.H. dup
scade, ASLO se reduce la 510 u. bolnavul merge greu din cauza talal-
;
giilor. Dup
6 sptmîni de tratament s-au scos amigdalele sub
protecie de penicilin, dup care fenomenele s-au amendat aproape
complet s-au prescris ultrascurte la picioare, cu rezultate bune.
;
Cazul de fa
este un reumatism postanginos, cu dureri iniiale
i persistente la picioare, rezistent la salicilat, ceea ce-1 deosebete
de boala Bouillaud^Sokolski la adult, unde durerile sînt mai imobile,
reacioneaz mai bine la salicilat i nu las sechele dureroase i
prelungite.
Dac acelai caz ni s-ar fi prezentat la un copil sub 15 ani,

teama de reumocardit ne-ar fi impus începem tratamentul s
cu doze mari de hormoni steroizi, penicilin, repaus la pat i
s-1 supraveghem timp îndelungat.
Cînd avem manifestri reumatice prin infecie de focar amig-
dalian începem tratamentul prin salicilat, aspirin i penicilin
i numai dup 6 sptmîni indicm asanarea focarelor. Asa-
narea chirurgical a amigdalelor are avantajul împiedic c
recidivele, iar cura balnear d
rezultate mai bune dup asanare.
întîlnim adesea angine streptococice, care la unii nu dau
manifestri reumatice, la alii dau reumatism postanginos, iar
la copii provoac boala Bouillaud-Sokolski cu cardit. B. Olha-
gen a o'bservat numeroase poliartrite acute i subacute, cu ASLO
mrit acestea au fost provocate printr-un streptococ hemolitic
;
din grupul G, nu din grupul A

responsabil de reumatism Bouil-
laud-Sokolski.
Putem s
întîlnim i infecii de focar reprezentate de sinu-
zite, cronice sau infecii rino-faringiene. A. I. Nesterov
otite
a descris o poliartrit infecioas curabil, cu punct de plecare
rino-sinuzal.
Infeciile dentare (granuloamele) pot dea manifestri de s
tip reumatismal dup unii ar fi responsabile de nevralgiile cefa-
;
lice sau la distan. Artralgiile temporomaxilare ar fi produse de

granuloamele dentare de vecintate. Noi am observat uneori
42
dispariia manifestrilor reumatismale dup asanarea infeciilor
de focar dentare.
b) Reumatismul scarlatinos
Dintre febrele eruptive cu manifestri anginoase amintim

reumatismul scarlatinos, care complic scarlatina în 5% din
cazuri, mai ales la adolesceni i aduli. Manifestrile reumatis-
male de natur scarlatinoas pot aprea în perioada de exantem
a bolii, de convalescen, sau tardiv. Manifestrile clinice pot fi :
artralgii, mai ales în perioada de erupie, artrite scarlatinoase,

care apar de obicei în perioada de stare a bolii ele pot
; deas
leziuni cardiace, mai ales endocardit plastic, lsînd sechele val-
vulare. Unii autori cred c
endocardit scarlatinoas ar fi pro-
dus de o asociere a scarlatinei cu boala Bouillaud-Sokolski ;
alii cleziunea cardiac este produs de scarlatin însi ;
autorii sovietici cred c

scarlatina acioneaz asupra unui reuma-
tism latent, pe care îl transform într-un reumatism manifest.
c) Reumatismul gonococic
Printre reumatismele secundare cu infecii cunoscute amin-

tim ireumatismul gonococic, care astzi se întîlnete rar. Mani-
festrile articulare de natur gonococic sînt uneori greu de
diagnosticat, deoarece în momentul instalrii manifestrilor arti-
culare, uretrita dispare alteori, manifestrile articulare ^ ap-
;
rînd tardiv nu mai facem legtura cu infecia gonococic. La

femei, unde leucoreea este frecvent, de multe ori pierdem din
vedere acest focar. Din punct de vedere articular întîlnim leziuni
i manifestri clinice diferite. Clinic putem avea forma artral-
gic, frmodificri anatomice, uneori destul de persistent ;
putem întîlni hidartroz la genunchi mai rar la glezne, coate,

;
umeri i olduri. Atrofia muchilor în jurul articulaiilor prinse

este precoce i evident. Uneori putem avea forma pseudofleg-
monoas, caracterizat printr-o inflamaie difuz, nu numai
a articulaiei, dar i a esuturilor periarticulare. Formele pseu-
doflegmonoase ating mai ales pumnii, genunchii i articulaiile
tibio-tarsiene.
Goxita neisserian are o evoluie grav, manifestîndu-se
prin dureri accentuate, tumefacie i impoten funcional las ;
sechele i uneori leziuni mutilante grave anchiloze, deformaii

:
articulare, luxaii i scurtri de membre.

Forma poliarticular începe cu febr, cu localizri mai
ales la genunchi, glezne coate i
cînd se localizeaz în articu-
;
laia sterno-clavicular sau temporo-mandibular ne ajut în

diagnostic. în stadiul cronic las sechele, mai ales la picioare
43
(osteofite calcaneene i bursite retrocalcaneene). Printre mani-
festrile cutanate amintim keratodermia blenoragic, manifes-
tat prin papule paracheratozice aceast manifestare o întîl-
;
nim i în sindromul Reiter. Radiologie întîlnim leziuni osoase

precoce, constînd în decalcifieri i hipercalcifieri. Cele mai se-
rioase leziuni le întîlnim în coxita gonococic, unde din cauza
distrugerii sprîncenei cotiloide se produce luxaia capului femu-
ral cu deformri ale bazinului. în diagnosticul de laborator,
gonoreacia este uneori pozitiv. Tratamentul cu antibiotice, re-
pausul i ultrasunetele, fcute cît mai precoce, dau rezultate
bune.
d] Reumatismul postdizenteric i posttific
Manifestrile reumatismale postdizenterice sînt cunoscute

din vechime. S-au descris manifestri articulare, nu numai în
dizenterie, dar i chiar în cursul enteritelor dizenteriforme, mai
ales în formele uoare.
Dup unii autori, artritele dizenterice precoce ar fi dato-
rite unei hipersensibiliti anterioare a organismului, produs
printr-o infecie de focar existent, în timp ce artrita postdizen-
teric ar fi provocat printr-un mecanism alergic, declanat
de focarele intestinale. Clinic se manifest prin artralgii, mono-
artrite, oligo- i poliartrite. Monoartritele se localizeaz mai
ales la genunchi i la articulaiile coxo-femurale. Forma poli-
articular prinde genunchii, gleznele, umerii, pumnii, coatele,
articulaiile sacro-iliace i coloana vertebral. V.S.H. este mult
crescut în cursul artritelor postdizenterice, datorit probabil
i coexistenei unei infecii de focar.
O form special de artrit postdizenteric este sindromul
Leroy-Fiessinger, manifestat prin uretrit, conjunctivit i ar-
trit. Asemntor sindromului Leroy-Fiessinger este sindromul
Reiter, care nu ar fi de natur digestiv. Microorganismele
L ar fi cauza sindromului Reiter. Deosebirea dintre sindromul
Leroy-Fiessinger i Reiter este c, în primul, etiologia este sigur
dizenteric, nu gsim keratodermie, iar evoluia este mai benign;
Reiter susine c o parte din spondilitele anchilopoietice sînt
produse de boala ce-i poart numele. Dup noi exist o legtur
strîns între tubul digestiv, leziunile digestive i diferitele mani-
festri reumatismale.
întîlnim boli reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., spon-
dilita anchilopoietic) cu forme digestive exist tulburri ga-
;
tro-intestinale cu manifestri de tip reumatismal (reumatismul

postdizenteric, colibacilar etc.)
; exist afeciuni digestive (ulcer
duodenal, colite), care simuleaz afeciunile reumatismale ale
44
coloanei vertebrale ; de asemenea intîlnîm afeciuni ale coloa-
nei vertebrale (discopatii, spondiloze), care prin durerile radi-
culare la distan simuleaz afeciuni abdominale.
în ceea ce privete afeciunile hepato-colecistice, în afar
de artralgiile din hepatita epidemic, întilnim artralgii de tip
reumatismal în colecistite i angiocolecistite, produse printr-o
infectoalergie, avînd ca punct de plecare colecistul.
în bolile reumatismale trebuie s
inem cont i de tulbu-
rrile digestive i s
le tratm în consecin.
Exist i artrite i poliartrite prin infecii cu Salmonella
typhimurium. Sindromul articular apare dup
2 sptmîni, ma-
nifestîndu-se prin tulburri digestive i dureri articulare, intere-
sînd mai ales genunchii, gleznele i pumnii.
Artritele tifo-paratifice sînt descrise, aprînd la început, în
cursul evoluiei afeciunii sau în convalescen. Localizrile
pe coloana vertebral se întîlnesc mai ales la copii, prinzînd
coloana cervical i lombar, dînd sindromul cervicolombar de
natur eberthian, care simuleaz uneori meningita i tetanosul.
Prinderea articulaiei coxofemurale în cursul febrei tifoide
d un tablou clinic de coxit acut grav.
Noi am descris forma de poliartrit acut de debut în
febra tifoid. Bolnavii au venit s
fie consultai pentru reuma-
tism acut, dar boala se deosebea de o poliartrit acut clasic
prin tulburrile digestive (diaree, inapeten), stare febril, stare
general rea reaciile pentru febra tifoid au fost pozitive. Ma-
;
nifestrile reumatismale din perioada terminal a febrei tifoide

sînt mai frecvente la copii decît la aduli, avînd în general
evoluie benign, dar existînd totui uneori anchiloze.
Manifestri de tip reumatismal pot da i infeciile coliba-
cilare (artralgii, artrite, rahialgii, nevralgii etc).
e) Reumatismul meningococic
Infeciile meningococice pot da determinri articulare, ma-

nifestate prin artralgii i artrite. Articulaiile mai frecvent inte-
resate sînt: genunchii, pumnii i gleznele. O
caracteristic a
manifestrilor articulare de natur meningococic este mobilita-
tea lor ca i în reumatismul Bouillaud-Sokolski.
f) Reumatismul pneumococîc
Manifestrile articulare de natur pneumococic sînt de di-

ferite grade de la simple artralgii pîn la artrite, interesînd
;
de predilecie marile articulaii. La copii întîlnim frecvent coxite

pneumococice.
45
Mai putem întîlni reacii osteo-articulare de tip reumatismal
dup prostatectomii, cu localizri în simfiza pubian, mai rar
coxite, spondilite.
g) Reumatismul melitococic
Reumatismul melitococic se manifest prin ar-

(brucelozic)
tralgii i artrite ; date mai frecvent de Brucella
artritele sînt
TTielitensis decît de cea ahortus. Se însoete de febr ondulant,
fenomene digestive i transpiraii. Serodiagnosticul este cel mai
constant test intradermoreacia la melitin nu are sensibilitatea
;
serodiagnosticului. Cîteodat gsim prins numai o articulaie,

simulind o artrit gonococic. Localizri brucelozice întîlnim
pe coloana vertebral (spondilita brucelozic), pe articulaiile
sacro-iliace i coxo-femurale. Spondilita brucelozic se locali-
zeaz mai ales la coloana lombar, simulind un Pott lombar ea ;
evolueaz spre vindecare, sechele. fr

Sacroileita brucelozic este mai rar, putînd fi confundat
cu sacroileita din spondilita anchilozant, iar cînd este unilate-
ral cu sacroileita tuberculoas. Artrita coxo-femural melito-
cocic se poate confunda cu coxalgia.
Vom exemplifica cele de mai sus cu un caz clinic :
Obs. 9. —
Bolnavul A. N., în vârst de 47 de ani, agricultor, vine
la consultaii pentru dureri poliarticulare, mai accentuate în regiunea
lombar, însoite de febr i transpiraii. Bolnavul afirm sufer c
de mai mult timp de aceast boal, care se manifest cu transpiraii,
frisoane, febr i dureri reumatice, avînd o durat maxim de
10 zile, dup care totul intr în normal. S-a tratat cu chinin fr
rezultate.
Examinat, bolnavul prezint paliiditatea feei, astenie accentuat,
:
febr nimic deosebit cardiac, splina percutabil i palpabil. Bolnavul

;
acuz dureri ân regiunea lombar inferioar, mai ales sacro-iliac

dreapt. Se suspecteaz un reumatism melitococic reacia la melitin ;
este ix>zitiv, iar radiografia arat leziuni în articulaia sacro-iliac

dreapt.
Trebuie s
suspectm aceast boal, mai ales la persoanele
de la ar, care beau lapte nefiert.
h) Reumatismul virotic
Numeroase virusuri au fost incriminate în producerea unor

manifestri articulare de tip reumatismal. Astfel s-au descris
manifestri reumatice în grip, mononucleoza infecioas, zona
zoster, encefalita epidemic, poliomielit, boala Bornholm, lim-
fogranulomatoza benign, hepatita epidemic i bolile infecioase
ale copilriei. Se discut înc, dac algiile sînt provocate exclu-
siv de aceste virusuri. Virusul uretritei, organismele L dau
46
manifestri detip reumatismal, mai ales sindromul Reiter. Zona
zoster d
fenomene mai ales radiculare, mai puin artralgice.
Boala Bornholm produce polimialgiile, cauzate de virusurile
Coxsackie.
Notm de asemenea c limfogranulomatoza benign ar- d
trite,simulînd uneori reumatismul Bouillaud-Sokolski sau hidar-
troze cu distrucii cartilaginoase.
Urmrind problema rectitelor infiltrante de natur limfo-
granulomatoas am avut ocazia s tratm numeroase cazuri de
artrit, de natur limfogranulomatoas. Toate fenomenele arti-
culare s-au ameliorat o dat cu ameliorarea afeciunii de baz.
Concepia reumatismului cataral se datorete lui Neergaard
din Ziirioh. Siib denumirea ide infecie cataral postgripal se
îneleg o serie de cataruri ale cilor aeriene superioare i ale
tubului digestiv, produse de un virus (Kruze-Dochez), la care
se mai adaug în unele cazuri bacilul influenei. Aceast infec-
ie poate evolua în 3 stadii primul stadiu, caracterizat prin
:
cataruri ale cilor respiratorii superioare i ale tractusului gas-

tro-intestinal, poate îmbrca o form grav sau uoar stadiul
;
al doilea este stadiul cronicizrji catarurilor în afar de mani-

;
festrile locale putem întîlni o serie de manifestri generale,

cuprinse sub numele de toxicoz cataral în aceast faz se pot
;
produce activri ale unui focar infecios latent. în stadiul al trei-

lea apar manifestri reumatice.
Reumatismul cataral postgripal se deosebete de manifes-
trile articulare produse de infeciile cocice este mult influenat
:
de factorii climatici (frig, umiditate) i reacioneaz prompt la

termoterapie. El îmbrac un tablou clinic polimorf localizrile
:
articulare i periarticulare sînt fugace, iar simptomele subiec-

tive sînt mult exagerate fa de cele obiective. Articulaiile sînt
sensibile la palpare i mobilizare, nu sînt edemaiate, bolnavul
acuz dureri, îns mersul nu este împiedicat, deoarece articula-
iile sînt numai parial inflamate, la nivelul lor întîlnindu-se
prezena unor tenosinovite multiple. Unieori, boala prinde regiu-
nea cervical, dînd rigiditate, alteori intereseaz articulaiile mîi-
nilor. Bolnavii cu reumatism postgripal sînt astenizai, se plîng
de dureri generalizate, îns pot umbla, ceea ce face s
nu fie
crezui de medic.
Reumatismul postgripal este frecvent muli dintre bolnavii
;
care merg la bi i au polialgii nu sufer în fond decît de aceste

tenosinovite i fibrozite postgripale. Este vorba deci de un reu-
matism alergic, care reacioneaz bine la cur balnear, dar
recidiveaz uor.
47
Tratamentul este medicamentos (aspirin, piramidon, fenil-
butazon, vitaminoterapie), helio-, balneo- i fizioterapie.
Rubeola poate s
dea manifestri reumatismale, simulînd
o P.C.E.
i) Reumatismul bacilor i luetic
Tuberculoza i sifilisul pot s

dea manifestri de tip reu-
matismal.
Artrita tuberculoas de tip reumatismal este o reacie aler-
gic, declanat fie de tuberculin, fie de bacilul Koch, la nive-
lul unor esuturi sensibilizate anterior. Tuberculoza poate crea
un teren alergic.
Nu avem dreptul s
vorbim de un reumatism tuberculos
decît în cazul în care polialgiile sau poliartritele survin conco-
mitent cu activarea unei tuberculoze pulmonare sau ganglionare
i dispar cînd leziunea s-a vindecat. Manifestrile reumatismale
de natur tuberculoas pot îmbrca formele artralgic, hidartro-
zic sau poliarticular. Forma poliarticular uneori se poate
vindeca fr sechele, alteori se cronicizeaz ducînd la redori,
anchiloze, subluxaii i deformri.
Diagnosticul manifestrilor reumatismale de natur tuber-
culoas se bazeaz pe date clinice, semne de impregnaie baci-
lar i existena unor focare tuberculoase în diverse organe.
Evoluia acestor focare i a manifestrilor articulare concomi-
tente constituie un argument în plus pentru diagnostic. Exa-
menul radiologie al articulaiilor nu ne clarific etiologia. O
serie îns de examene de laborator —
V.S.H. mrit, reacia
la tuberculin pozitiv, inocularea lichidului articular la cobai,
biopsia sinovialei —
în general ne ajut în diagnostic. Formele
exsudative de reumatism tuberculos trebuie difereniate de tuber-
culoza osteo-articular. Primoinfecia bacilar poate da artraJ-
gii. în afar de aceasta, eritemul nodos de natur tuberculoas
se poate însoi de artralgii. Noi am întîlnit tuberculoz miliar
cu manifestri de poliartrit inflamatoare. De asemenea am
întîlnit peritonit bacilar, cu simptome de polisinovit tuber-
culoas.
Diagnosticul de reumatism tuberculos este uneori dificil de
fcut, cerînd pe lîng abilitate clinic i examene speciale.
Vom exemplifica cele de mai sus printr-o foaie de obs>er-
vaie.
Ohs. 10. — Bolnava M. în vSrst de 18 ani, este consultat
I.,
pentru polialgii localizateumeri, genunchi, coate i articulaiile
la
tibio-tarsiene. Nu prezint semne de inflamaie, nici impoten func-
ional sufer de aceste artralgii de ani de zile, artralgiile fiind
;
48
însoite de o stare subfebril. Nu tuete, nu a avut nimic bacilar
evident în antecedente. Examenul inimii este negativ. La radioscopda
pulmonar se constat o adenopatie hilar, ASLO este normal,
Waaler-Rose i latex negative, V.iS.H. 33/58 mm. Nu a avut i nici nu
are amigdalit, iar artralgiile nu sânt în legtur cu infeciile rino-
faringiene.
Reumatismul subacut tip Ravault-Vignol a fost exclus în acest
caz din cauza vîrstei, a localizrii articulare i a lipsei de rspuns la
antibiotice, la salioilat i
la oorticoterapie.
Diagnosticul de nu a fost admis,
P.iCjE. deoarece localizrile nu
au fost simetrice, bolnava nu a reacionat la terapia cortizoni c, iar
factorul reumatoid a fost negativ.
înidreptîndu-ne cercetrile spre un reumatism iPoncet am constatat
reacia la tuberculin intens pozitiv, iar radiografie am decelat
pulmonar o adenopatie hilar dreapt în activitate, S-a prescris strep-
tomicin, hidrazid, vitaminoterapie, regim de supraalimentaie, anti-
algice, climatoterapie la munte. în urma acestei terapii febra a sczut,
bolnava a cîtigat în greutate, iar durerile au disprut.
Gîteodat, reumatismul tuberculos poate îmbrca forma unui

reumatism Bouillaud-Sokolski. Am
avut un caz de peritonit
tuberculoas cu poliartrit acut de aceeai natur.
Reumatismul tip Poncet se deosebete de reumatismul Bouil-
laud-Sokolski, prin faptul c
nu prinde inima, nu reacioneaz
aa de bine la salicilat, iar artralgiile i artritele nu sînt mobile,
în general este voiiba ide persoane mai tinere, care au un trecut
bacilar.
Sîntem datori s ne gîndim la reumatismul tip Poncet în
poliartritele febrile sau subfebrile, la persoanele tinere, fr
leziuni cardiace, cu ASLO normal, care nu reacioneaz la tera-
pie antireumatic i antiinfecioas. Este drept Poncet i c
coala sa au exagerat rolul tuberculozei în etiologia reumatismu-
lui, îns am face o greeal s negm complet reumatismul de
natur tuberculoas. Dac, înainte, multe poliartrite cronice evo-
lutive erau socotite reumatisme Poncet, astzi autorii anglo-
saxoni neag existena reumatismului tuberculos. Noi credem
c i aceasta este o exagerare. într- adevr, sfera reumatismului
Poncet a diminuat mult majoritatea din poliartritele cronice,
;
socotite în trecut Poncet, astzi sînt socotite poliartrite reuma-

toide, dar exist îns i un numr de cazuri care prezint reu-
matism Poncet.
Sifilisul articular poate îmbrca forme de tip reumatismal
în perioada secundar i teriar.
în perioada secundar putem avea forma artralgic, carac-
terizat prin dureri discrete, mai ales nocturne, uneori accen-
tuate prin repaus i atenuate prin micri.
Forma mono- sau poliarticular cu substrat morfologic de
sinovit se caracterizeaz clinic prin tumefacii articulare, uneori
cu licihid intraarticular abunident. Aceste articulaii nu sînt prea
dureroase, iar micrile sînt pstrate. Manifestrile articulare
nu sînt mabile ca în boala Bouillaud-Sokolski.
Articulaiile cele mai frecvent atinse sînt genunchii, coa- :
tele, gleznele i rareori coloana vertebral. Caracteristic este

prinderea simetric a genunchilor i articulaiilor sternoclavicu-
îare. Evoluia depinde de tratament frecvent se vindec, une-
;
ori vireaz spre o hidartroz cronic dubl simetric sau spre

un reumatism deformant. Manifestrile inflamatoare se însoesc
de dureri osteocope nocturne, produse de periostita sifilitic. în
faza )de sifilis teriar întîlnim leziuni sclerogomoase.
Leziunile scleroase intereseaz sinoviala i capsula, iar cu
timpul distrug i cartilajul, înlocuindu-1 printr-un esut fibros.
Vindecarea acestor leziuni se face prin anchiloz. Tabloul clinic
este al unor artrite cronice anchilozante.
Leziunile gomoase pot fi localizate în membrana sinoviala,
în epifiz i în esuturile periarticulare.
Forma sinoviala evolueaz ca hidartroz cronic, uneori
o
cu sinovit uscat cu tendin anchiloz i deforma-
la scleroz,
ii. Hidartroz cronic este nedureroas, interesînd articulaiile
mari i cu lichid abundent. Uneori, goma ptrunde în cavitatea
articular, producînd leziuni ale cartilajului, osului i liga-
mentelor.
Forma osoas este caracterizat printr-o gom epifizar,
care ptrunde în articulaie, producînd leziuni ale cartilajului
i ale sinovialei, dînid exsudat. Cînd goma nu ptrunde în arti-
culaie, fenomenele articulare sînt mai discrete. în epifiz întîl-
nim condensri i rarefieri, iar marginal osteofite, ceea ce face
s se deformeze articulaia. Clinic, sifilisul osteo-articular se
manifest fie ca o pseudotumoare alb cu hidartroz, mai ales
la genunchi, fie ca o artroz deformant cu osteofitoz accen-
tuat, fie ca o form algic fr
alteraii vizibile i cu simptome
inflamatoare discrete. Evoluia merge spre anchiloze.
Forma periartricular este rar ; aici gomele se dezvolt
la nivelul tendoanelor i ligamentelor.
între 8 i 16 ani întîlnim hidartroz genunchilor nedure-
roas, puin inflamatoare, bolnavii pstrîndu-i micrile arti-
culare este boala Clutton sau hidartroz produs de sifilisul
;
congenital.
O form rar este poliartrita cronic de origine sifilitic.
Ea deosebete de P.C.E. prin faptul
se prinde mai întîi arti-c
culaiile mari i apoi degetele, iar articulaiile sterno-claviculare
sînt prinse totdeauna. Diagnosticul de artrit cronic sifilitic
se bazeaz pe antecedente, existena concomitent a unei aortite,
reaciile serologice pentru lues pozitive, periostita oaselor lungi
50
din vecintatea articulaiei prinse i osteita rarefiant i con-
densant.
Exist anumite forme de reumatism de natur inflamatoare,
care nu fac parte nici din reumatismul Bouillaud-Sokolski, nici
din reumatismele secundare de cauz cunoscut i nu îmbrac
nici forma de P.C.E. Este vorba de reumatismul subacut, reuma-
tismul palindromic i hidartroza intermitent. Socotim este c
necesar s le amintim la sfîritul acestui capitol.
Reumatismul subacut
Reumatismul subacut, descris de Ravault-Vignol, la care de

Seze a aidugat epitetul de „curabil", constituie dup unii o
modalitate de evoluie particular a bolii Bouillaud-Sokolski Ia
adult. Uneori evolueaz ctre un P.C.E., mai rar ctre o spon-
dilit anchilopoietic. Dup unii ar fi forma curaibil a P.C.E.
îl întîlnim mai ales la persoanele tinere de ambele sexe, debutînd
dup o rceal, oc emotiv, angin. în 30% din cazuri, debutul
este brusc.
Tabloul clinic este al unei poliartrite fdbrile, cu evoluie
trenant. Articulaiile atinse sînt puin inflamate, dureroase^
la presiune i micare ; îmbrac
frecvent forma oligoarticular^
afectîrid uneori marile articulaii i
respectînd aproape totdeauna,
articulaiile mici. Articulaiile prinse rmîn timp îndelungat fr
deformaii. Cel mai frecvent prinse sînt articulaiile tibio-tar-
siene i ale genundhilor.
Simptomele generale sînt moderate ; bolnavii au o stare
subfebril, însoit de uoar oboseal i slbiciune V.S.H. ;
este uor accelerat ; anemia este frecvent, leucocitoza i poli-

nucleoza sînt discrete. Boala nu prinde inima niciodat recidi- ;
veaz rar, luînd uneori forma de P.C.E. sau spondilit anchilo-

poietic. De cele mai multe ori se vindec fr
sechele. Ravault
i Vignol au descris cazuri de reumatism subacut, care s-au vin-
decat, iar mai tîrziu au recidivat, luînd forma de P.C.E. Trata-
mentul se face ca i în P.C.E. sruri de aur, fenilbutazon,
:
antimalarice de sintez i corticoterapie. Am

întîlnit i noi nu-
meroase cazuri, pe care le-am etichetat reumatism subacut. Evi-
tm s punem diagnosticul de reumatism subacut la persoanele
tinere. în aceste cazuri indicm un tratament identic cu cel din
boala Bouillaud-Sokolski. Punem diagnosticul de reumatism sub-
acut la o persoan adult, mai ales cînd afeciunea debuteaz în
articulaiile tibio-tarsiene, are ASLO normal sau uor mrit, nu
are infecii de focar evidente, reacioneaz la corticoterapie i
antibiotice i are o stare general bun. Am
avut i cazuri pe
51
c.a,re le-am etichetat drept reumatism subacut, dar care pîn la
sfîrit au evoluat spre P.G.E. Evoluia aceasta am întîlnit-o mai
ales la femei, la brbaii tineri boala evoluînd spre o spondilit
a,Qchilozant.
Reumatismul palindromic
Reumatismul palindromic (Hench-Rosenberg) este o afec-

iune rar, care atinge ambele sexe, caracterizîndu-se prin atacuri
repetate de artrit i periartrit, durînd de la cîteva ore pîn la
cîteva zile i fiind urmate, un timp mai lung sau mai scurt, de o
dispariie total a fenomenelor. Articulaiile cele mai frecvent
:prinse sînt pumnii, genunchii, umerii, mai rar coatele, articula-
:
.iile temporo-mandibulare i sterno-claviculare. Uneori sînt prinse

i articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene. Recidi-
vele sînt foarte frecvente. Examenele de laborator nu sînt carac-
eristice V.S.H. este normal sau uor crescut în timpul acce-
:
iselor. Atacurile nu se însoesc de febr, nici de alterarea strii

generale. în fazele acute s-a observat o congestie capsulo-sino-
-vial, care se normalizeaz dup
acces. Se poate confunda cu
reumatismul alergic, descris de Kahlmeter reumatismul alergic ;
prezint o stare febril, care se însoete de urticarie, edem

.Quincke sau migren i rspunde la tratamentul antialergic.
.: Tratamentul în reumatismul palindromic este ineficace. Noi
am urmrit reumatisme palindromice, care dup ani de zile s-au
transformat în P.G.E. clasic. Pentru aceasta tratm reumatismul
palindromic ca P.G.E., cu corticoterapie în timpul crizei i anti-
malarice i crizoterapie între crize.
Hidartroza intermitenta
\\ .
...-'
Hidartroza intermitent este tot o afeciune rar, care debu-

teaz între 20 i 50 de ani. Puseurile hidartrozice apar frecvent
la genunchi, dureaz de la cîteva zile pîn la cîteva sptmîni,
repetîndu-se la intervale variabile. Grizoterapia, radio- i cor-
ticoterapia i sinoviectomia au dat rezultate variabile. Este mai
frecvent la femei i mai ales în jurul pubertii în unele ca- ;
zuri se pune în eviden o stare alergic de natur alimentar.

Aceast afeciune este caracterizat prin periodicitatea puseuri-
lor inflamatoare.
Hidartroza intermitent poate face parte i din tabloul
bolii perioidice, care se însoete de crize abdominale, accese fe-
brile, n^fropatie i a crui etiologie este necunoscut.
52
'
Hidartroza intermitent nu trebuie confundat cu hîar-

trozele criptogenetice sau eseniale, care intereseaz frecvent ge-
nunchii. Acestea sînt epanamente unilaterale, cîteodat bilate-
rale, jenînd puin bolnavul, fr
semne radiologice, dar dînd
amiotrofii de vecintate. Aici este vorba totdeauna de o cauz
organic, cîteodat greu de decelat. Artrotomia a decelat entorse
sau sinovite inflamatoare, uneori artroze, sau corpi strini arti-
cui ari ; s-au întîlnit i tumori benigne ale sinovialei. Cînd 'nu
gsim o cauz local trebuie s
ne gîmdim la hiperfoliculinemie,'
distiroidie, insuficien venoas sau edeme ale membrelor '
in^'
ferioare.
Injeciile locale cu hidrocortizon sau butazolidin dau, fe-^
a, ;i;;;;
zultate bune uneori. -
'
3. Poliartrita reumatoidâ (P.C.E.)
Consideraii generale !
Poliartrita cronic evolutiv (P.C.E.) este una din cele mai .
grave afeciuni reumatismale, deoarece d

invaliditi mari, .
mai ales cînd tratamentul nu este fcut de la început. ; ;
în studiul nostru vomface o descriere a diferitelor stadii :>.
ale acestei boli, insistînd mai mult asupra diagnosticului clinic -

i radiologie, deoarece efectele tratamentului depind de forma i
stadiul afeciunii. Poliartrita cronic evolutiv este o boal a j.
întregului organism, îns aparatul locomotor prezint leziunile; ;
cele mai importante. în aceast boal sînt interesate deopotriv ^
articulaiile i esuturile periarticulare (muchii, tendoanele, bur-
sele, tegumentele), aparatul cardiovascular, renal, digestiv i i- ^
temui nervos. Aceast afeciune este progresiv, prinzînd la
început în formele tipice articulaiile mîinilor în mod simetric
i centripet. Este de patru ori mai frecvent la femei decît la
brbai, afectînd mai ales persoanele de vîrst între 20 i 50 de .
ani, în special cele cu constituie astenic.

Etiologia P.C.E. pîn în prezent nu este cunoscut. Nu s-a
reuit s
se produc experimental la animale boala la oareci
; ^
s-a produs un tablou asemntor cu P.C.E. prin organismele \
L. Ceea ce tim este c

leziunea iniial în P.C.E. se gsete în ..
substana bazal a esutului conjunctiv, c

este o boal fami^, ^
lial, iar factorii psihici, frigul, umezeala etc. contribuie la de- ,.
clanarea ei. Deci, P.C.E. nu este o boal pur infecioas, .ci o .,
reacie deosebit a esutului mezenchimal la diferite noxe i

chiar la excitani neinfecioi care au tulburat echilibrul lui. .
De obicei, în P.C.E., puseurile nu apar în legtur cu infecia

*"
53
amigtlalian totui, o infecie poate precipita debutul bolii sau
;
agrava evoluia ei.

în forma clasic, P.C.E. prinde la început articulaiile mîi-
nilor în mod simetric, avînd mai multe stadii 1) stadiul poli-
:
algic ;2) stadiul exsudativo-articular cu degete fusiforme, uor

de diagnosticat 3) stadiul exî>udativo-productiv 4) stadiul pro-
; ;
ductiv 5) stadiul caectic sau terminal. în formele atipice,

;
P.C.E. este asimetric, ceea ce produce în stadiul precoce greuti

în diagnostic. Chiar în formele tipice de P.C.E., greutatea în
diagnosticul stadiului precoce rezid în faptul predomin c
simptomele generale extraarticulare, avînd o evoluie insidioas,
ceea oe face ca uneori de abia dup 1—2 ani boala capete s
aspectul caracteristic.
în cele ce urmeaz vom cuta s expunem clinico-radiologic
aceast afeciune, inînd cont de formele tipice i atipice.
Uneori, P.C.E. are ca simptome iniiale inapeten, pier-
:
dere în greutate, oboseal general, febr moderat, transpiraie

la mîini i picioare, pe care continuu bolnavul le simte reci,
tahicardie, hipotensiune, anemie hipocrom, parestezii
în degete,
sensibilitate la frig i umezeal i depresiune psihic. în ceea
ce privete vîrsta trebuie ssuspectm P.C.E. la persoanele în-
tre 20 i 50 de ani, mai ales cele astenice de sex feminin, fr
s excludem btrînii i copiii. Dup cum am vzut, simptomele
generale sînt cu totul necaracteristice.
Stadiul prodromal apare frecvent dup o infecie general,
oboseal, oc emoional, expunere la frig, uneori chiar dup un
traumatism. Primele semne subiective sînt durerile i crampele
:
musculare intermitente, mai ales noaptea, artralgiile i mialgiile,

mai ales la contact cu apa rece. în aceast faz prodromal,
bolnavii se plîng de oboseal, nervozitate, slbire general, sen-
zaie de ru general, incapacitate de lucru, mici frisoane, cu
sau fr —
ascensiune termic de 0,2 0,3°. La aceste simptome
generale se adaug tulburri vasomotorii i neuro-vegetative, ca
parestezii ale extremitilor (mai ales noaptea), degete amorite,
mîini reci i umede, acrocianoz, furnicturi (mai ales în brae
i gambe), dureri nevralgiforme i balena ru mirositoare.
Aceast perioad de debut este uneori mai scurt, alteori mai
lung, durînd sptmîni, luni i ani, pîn apar simptomele arti-
culare, în alte cazuri, cu ani de zile înaintea declanrii bolii,
bolnavii acuz o rigiditate muscular i dureri migratoare, mai
ales periarticulare cu caracter fibrozitic dimineaa sau dup
inactivitate.
Din punct de vedere biologic, bolnavii prezint V.S.H.
crescut, anemie hipocrom, disproteinemie i leucocitoz.
54
Unii autori au cutat s
sistematizeze simptomatologia de
debut în P.C.E. Astfel, M. Ropes prezint urmtoarea schem :
redoare matinal dureri la mobilizarea uneia sau a mai multor

;
articulaii tumefierea linei articulaii

;
tumefierea mai multor
;
articulaii noduli subcutanai

; decalcifierea epifizelor articu-
;
lare; reacia Waaler-Rose pozitiv. Autoarea afirm c, dac

gsim cinci din cele apte simptome de mai sus, care persist
cel mai puin 6 sptmîni, diagnosticul de P.C.E. este sigur ;
dac gsim numai diagnosticul este probabil.

trei,
Frecvent, debutul articular este localizat în pumni i arti-
culaiile interfalangiene proximale ale degetelor al Il-lea i al
IlI-lea ale mîinilor.
Printre semnele de debut din punct de vedere radiologie g-
sim osteoporoza subcondral a epifizelor falangelor i aceasta
nu totdeauna articulaiile în acest stadiu pot fi normale, osul
;
i cartilajul rmînînd neatinse, deoarece boala intereseaz în

acest stadiu numai sinoviala i capsula. în puseurile repetate de
P.C.E., cu timpul panusul invadeaz cartilajul i osul, distru-
gîndu-1 ; atunci apar la radiografie o micorare neregulat a
spaiului interarticular i eroziuni profunde ale contururilor arti-
culare. Anatomopatologic în P.C.E. gsim la început sinoviala
:
congestionat vilozitile sinoviale treptat invadeaz cartilajul,

;
care cu timpul se altereaz, constituind panusul articular fibros.

în P.C.E. de debut, decalcifierea subcondral este însoit
i de osteoporoza întregului schelet microgeodele ce le întîl-
;
nim subcondral la degete se pot observa i la articulaiile pum-

nului, cotului i coloanei cervicale, alteori la genunchi, unde
putem gsi puin lichid.
în P.C.E., de cele mai multe ori, atrdfia muscular apare
precoce (cîteodat în primele sptmîni de la începutul bolii),
mai ales la persoanele în vîrst, fiind localizat la muchii inter-
osoi.
Geodele osoase se observ pe radiografii mai frecvent Ia
btrîni în faza de debut decît la aidolesceni în schimb, spaiul
;
articular este diminuat mai rar i mai puin la btrîni eroziunile

;
osoase le întîlnim în aceeai proporie la adolesceni i la vîrst-

nici. în general, P.C.E. la cei în vîrst nu este un proces torpid,
ci de multe ori rapid progresiv. Cu toate acestea, prognosticul
final este mai favorabil la adolesceni, pentru c
la acetia
boala rspunde bine la tratament, mai ales la cel crizoterapic.
Coloana cervical, frecvent atins, la cei în vîrst înaintat,
arat leziuni ale discurilor intervertebrale i subluxaii verte-
brale în partea inferioar. Discurile sînt subiate totdeauna, mai
ales cele dintre C2 —
^Cs i Cs —
C4, dar osteofitoza i scleroza
plcilor vertebrale este mai rar în P.C.E. decît la persoanele de
55
control de aceeai vîrst. în P.G.E. juvenil, subluxaiile sînt
mai frecvente între atlas i axis. Cîteodat întîlnim leziuni radio-
grafice ale coloanei cervicale la bolnavi cu testul de aglutinare
Waaler-Rose pozitiv, dar cu radiografiile mîinilor i picioarelor
1
Fig. 2. — Radiografia mîinii într-un caz
de PjCE.
normale aici radiografia coloanei cervicale ne poate ajuta la

;
precizarea diagnosticului precoce. Examenul radiologie în sta-

dml de debut al P.G.E. dup unii autori, în 47% "din cazuri
,
rmîne negativ. La brbai, articulaia atins care este cel mai

precoce vizibil pe radiografie este a V-a articulaie metatarso-
falangian, iar la femei, articulaia pumnului.
Primul semn radiologie în P.G.E. este edemul periarticular
al esuturilor moi, mai ales la degetele mîinilor, de aspect fuzi-
56
form. Ulterior apar osteoporoza i eroziunile marginale corti-
cale i ale suprafeelor articulare la degete. Un semn radiologie
precoce frecvent în P.C.E. este osteoporoza. Ea se explic prin
faptul cosul demineralizîndu-se îi pierde densitatea gradul
;
osteoporozei depinde de mobilitatea i intensitatea durerilor bol-

navului, în articulaii apare lichid, iar pe radiografie observm
o uoar mrire a spaiului interarticular, conturul articulaiei
rmînînd nemodificat. Microgeodele se întîlnesc la început mai
frecvent în regiunea subcondral. Geodele mari sînt rare i se
întîlnesc mai ales la brbai. Dac înceteaz activitatea procesu-
lui reumatoid, osteoporoza poate regresa i osul se poate densi-
fica normalizîndu-se. Dei osul este osteoporotic, fracturile sînt
rare în P.C.E. i se consolideaz relativ repede.
Dup autorii sovietici, osteoporoza în P.C.E. este o trofo-
neuroz.
în P.C.E. juvenil edemul iniial al esuturilor moi i exsu-
datele articulare sînt mai pronunate. esuturile la copil sînt
relativ plastice i permit o distensiune, dilatare i acumulare
important de lichid intracapsular. Procesul articular aici este
mai difuz, prinzînd aproape toate articulaiile, dar existînd totui
o predilecie pentru articulaiile mari, mai ales pentru genunchi.
Osteoporoza este de acelai grad la btrîni ca i la copii dar ea
genereaz în primul caz deformri importante ale epifizelor.
Prinderea coloanei cervicale la copii se întîlnete în 80%
din cazuri, ceea ce face s se produc o anchiloz cervical, iar
clinic un torticolis permanent. în general, copiii cu P.C.E. au
tendin mare la contracturi i anchiloze. La copii intîlnim
frecvent (34%) coxite (la aduli în 16%), mai ales sub forma
densificant, avînd o evoluie benign. în general, caracterul
leziunilor articulare i osoase în P.C.E. este diferit, depinzînd de
vîrst, sex i gradul de imobilizare a bolnavului. Cele mai frec-
vente anormaliti în dezvoltarea osoas din P.C.E. juvenil sînt:
brahignaia (faa de pasre), produs prin dezvoltarea anor-
mal a mandibulei, blocul verteibral, brahidactilia (degete
scurte)i nanismul.
La brbai, procesul reumatoid este mai benign începe
;
atipic de obicei în articulaiile mari, de multe ori îmbrcînd

forma acut prinde esuturile periarticulare i
; d
periostite
descoperite la examenul radiografie. Boala ia forma asimetric,
mai frecvent la brbai. Dup localizare, articulaiile cel mai
frecvent atinse sînt cele ale mîinilor i picioarelor umrul este
;
prins în 57% din cazuri, iar oldul în 10% din cazuri la br-
bai i 29 % din cazuri la femei. Coxitele în P.C.E. îmbrac forma
distructiv la aduli. Am observat frecvent artrita celei de a
V-a articulaii metatarso-falangiene, ca semn de ddbut în P.C.E.
57
masculin, împreun cu semnul tarso-metatarsian (Stoia) pozitiv
în 90 7o din cazuri.
Ca semn de debut, în afar de osteoporoza subcondral a
degetelor mîinilor, mai putem aminti creatinuria, creatinemia,
:
îngrop rea ten donului lui Mile
^^^^ ^<^/^^ Degete In Giocdn

^Moduli
subcutanai froz iu ni calcâneene /lalux valgus
au b ursit
Fig. 3. — Schema piciorului în P.C.E. (fa i profil).
crampe musculare nocturne, scderea ponderal cauz pre- fr

cis, tulburri neuro-vegetative i ineficacitatea medicaiei an-
tialgice obinuite.
Dup experiena noastr, oboseala fizic i cea psihic sînt
prodroame aproape constante în P.C.E. Suspectm un P.C.E. la
o femeie între 20 i 50 de ani, la care exist tulburri neuro-
vegetative, artralgii i mialgii persistente, cu V.S.H. mrit,
fr s decelm focare de infecie.
în forma de debut, în primele luni, întîlnim frecvent o bur-
sit subcalcanean cu eroziuni la radiografia calcaneului obser-
;
vm o osteoporoz accentuat. Clinic, bolnavii se plîng de

dureri, mai ales la mers, în regiunea clcîiului la examenul ;
local gsim un edem i o hipersensibilitate la palpare. Afeciu-

nea a fost descris prima dat sub numele de achilodinie de na-
tur neisserian, îns cauza cea mai frecvent este P.C.E. Dia-
gnosticul diferenial se face cu condromatoza sinovial, celulita
peritendinoas traumatic Raynaud i osificarea tendonului lui
Achile.
în P.C.E. de debut, mai ales la brbaii tineri, întîlnim
adesea o cervicalgie accentuat, mai mult nocturn, iar radio-
grafia este normal.
Uneori, debutul bolii nu prinde în mod simetric articulaiile,
aceast prindere simetric observîndu-se mai tîrziu. La persoa-
nele tinere reacioneaz precoce sistemul limfatic i deci întîl-
58
nim frecvent adenopatii în axil cîteodat, la copii, se constat
;
i splenomegalie.
Pielea articulaiilor prinse devine neted, subire, atrofic,
fiin'd rece la atingere culoarea nu este niciodat roie, ci palid.
;
Unghiile cîteodat chiar de la început sînt friabile i striate.

Simptomele locale descrise mai sus se asociaz uneori cu cele
generale (febr, oboseal, sialoree, paliditate). în general, for-
mele de debut, care apar mult înainte de menopauz, evolueaz
mai acut. Coste a gsit foarte rar la debut simptome acrosimpa-
tice ; dac se constat existena sindromului Raynaud, boala evo-
lueaz de regul spre un lupus eritematos sistematizat (L.E.S.)
i nu spre un P.C.E. veritabil.
Radiografie, în faza de debut s-au descris, în afar de
decalcifieri epiifizare, eroziuni i geode în scafoid, carp i
degete. Uneori, sindromul clinic de canal carpian, manifestat
prin dureri la palparea degetului mare pe faa anterioar, este
un semn de debut în P.C.E.
în ceea ce privete formele atipice de P.C.E. trebuie sac-
centum de la început c
nici o alt boal nu are atîtea forme
atipice ca P.C.E.; la brbai am întîlnit aceste forme în 37%
din cazuri, iar la femei în 29,8%. Cunoatem forme atipice de
debut cu hidartroza genunchiului sau cu polihidartroz rezistente
la tratament, chiar la hidrocortizon. Rar întîlnim forme de
debut în P.C.E. cu acrosclerodermie, care la examenul radiolo-
gie prezint o osteoporoz difuz accentuat. La persoanele în
vîrst apare un reumatism periarticular inflamator rizomelic,
care prinde centura scapulo-humeral i pelvian i care cedeaz
la corticoterapie i antibiotice ;uneori, aceste forme de debut
evolueaz spre P.C.E.
Coxitele în P.C.E. de debut sînt foarte rare. Ceva mai
frecvent se întîlnesc în P.C.E. infantil. De obicei, coxitele apar
tardiv în P.C.E. Localizarea este mai frecvent la stînga, dar
de multe ori este bilateral. Simptomele clinice ale coxitelor de
debut la copii apar ani de zile înaintea semnelor radiologice
care se traduc prin : micorarea spaiului interarticular supero-
extern, osteoporoza capului femural i a regiunii cotiloidiene,
fr condensare. Coxitele se deosebesc de artrozele coxo-femu-
rale prin faptul c, în ultimele micorarea spaiului se întîlnete
la polul superior sau inferior, nu supero-extern ca în artrite. în
coxitele de debut din P.C.E., contururile articulare apar neregu-
late i însoite de osteoporoza capului sau acetabului. în stadiul
mai evoluat poate aprea distrucia capului i a acetabului ;
partea superioar a capului dispare, fundul cotilului este împins

spre bazin, capul femural este deplasat în sus i înuntru, cîte-
odat producîndu-se o protruzie acetabular. Dup osteoliza
59
.
capului femural poate s

se formeze o anchiloz fibroas. La
copii se pot întîlni coxite densifiante i mai rar forme osteolitice
pariale unilaterale, cu o frecven egal la ambele sexe. în
P.C.E., la brbai, coxita este rar, mai frecvent fiind prinderea
genunchilor i gleznelor. Dac
în P.G.E., capul femural cu timpul
se distruge, în spondilita anchilopoietic (S.A.) nu exist distru-
gere osoas, ci fibroz.
O sinovit sau o artrit monoarticular cronic radiocar-
pian verificat radiologie sau o hidartroz intermitent pot fi
suspectate de P.C.E. incipient.
în statistica noastr de P.C.E. am gsit debut clasic polial-
gic în 60% din cazuri, poliarticular acut în 26 7o, monoarticular
în 9 % i oligoarticular în 5 %
Examinarea unei radiografii a unui bolnav cu P.C.E. tre-
buie sprecizeze dac edemul este articular sau periarticular
:
;
dac exist osteoporoz dac spaiul interarticular este mrit

;
sau micorat dac exist schimbri în conturul osos (proliferare

;
sau distrucii).
în cazurile de debut, edemul periarticular poate fie sin- s
gurul simptom radiologie vizibil, aprind ca o umbr mai dens
a esuturilor moi. în sinovit exsudativ se gsete lrgirea spa-
iului interarticular.
în sindromul Still la copii (P.C.E. juvenil), de la început,
toate articulaiile pot fi prinse, luînd înfiarea radiologic de
sinovite edematoase cu decalcifiere osoas i edem peri- i intra-
articular în 39% din cazuri, îns, boala poate
; înceap s
monoarticular.
în articulaia pumnului, evoluia radiologic poate merge
de la o uoar osteoporoz pîn la un bloc carpian.
Cauza distrugerii articulaiei în P.C.E. este panusul articu-
lar fibros, care este de fapt un esut conjunctivo-vascular acest ;
panus constituie un factor de baz în determinarea distruciilor

i deformaiilor din P.C.E. în locul esutului granulomatos sub-
condral format de panus apar formaiuni osteoide care, cu
timpul, se transform în esut osos compact.
P.C.E. de debut prezint radiologie zone clare de decalci-
fiere ; aici nu se formeaz sechestre ca în osteomielit.
btrînii cu P.C.E., deviaiile cubitale i contracturile
La
sînt mai puin frecvente din cauza vitalitii sczute a esuturi-
lor senile i din cauza reducerii micrilor care se remarc
la aceast vîrst. La btrînii cu P.C.E. se remarc concomitent
leziuni artrozice.
Stadiul de debut în P.C.E. este caracterizat prin remisiuni
i recidive cu toate acestea, articulaia, o dat prins, nu mai
;
revine complet la normal.
60
Semnele de prognostic nefavorabil în P.C.E. incipient sint :
existena nodulilor subcutanai starea de activitate a bolii cu ;
tot tratamentul persistent V.S.H. constant mrit, testul Waaler-

;
Rose pozitiv prezena unor stri psihice depresive accentuate.

;
Diagnosticul diferenial se face cu :
— boala Bouillaud-Sokolski la copii aici pot fi prinse ;
i articulaiile mici ale degetelor, lsînd uneori o relaxare în

uoar flexiune cubital este vorba de forma dislocant a bolii
;
Bouillaud-Sokolski, deformarea mîinilor prin hiperlaxitate

cu
ligamentar. Deformaiile nu se extind îns i nici nu dau
invaliditi ca în P.C.E. Reumatismul Bouillaud-Sokolski se
difereniaz de P.C.E. prin aceea apare la indivizi mai c
tineri (în 90% din cazuri sub 15 ani), prezint mobilitatea i
fugacitatea determinrilor articulare, prinderea inimii i rs-
punde la terapia cu salicilat
— artropatia psoriazic
;
în aceast afeciune, leziunile de

;
artrit interfalangian sînt în articulaiile distale, nu proximale

ca în P.C.E., iar unghiile sînt distruse în parte i testul Waaler-
Rose este negativ
— ;
spondilita anchilopoietic, forma de debut periferic

sau forma scandinavic se întîlnete în proporie de 20%, în
;
special la br^bai mai devreme sau mai tîrziu apar leziunile

;
caracteristice în articulaiile sacro-iliace sau la coloana verte-

bral i nu exist modificri biologice ca în P.C.E. ;
— dactilita sifilitic prezint degete în de fus, form
dar aici este vorba de copii între 1 i 3 ani, la care gsim i
eticheta unui sifilis congenital
— poliartroza acromegalicilor, asociat cu infecie de
;
focar V.S.H. este mrit, articulaiile mîinilor sînt prinse, rea-

;
lizînd hipertrofia ultimei falange i luînd înfiarea de degete

de tanibur durerile pot lipsi sau sînt atenuate, iar micrile
;
sînt pstrate uneori, chiar mobilitatea unei articulaii este

;
crescut din cauza hiperlaxitii ligamentare ;
— boala Besnier-Boeck-Schaumann se manifest prin de-

formri ale degetelor, însoite sau nu de împstare a esuturilor
moi i de eritrocianoz aici nu gsim nici o reacie periostic,
;
degetele realizînd aspectul de dactilita tuberculoas sau spina

ventosa. Examenul radiologie arat prezena unor chisturi sau
un proces de osteit circumscris cu pete de decalcifiere cu
aspect tigrat ;
— reumatismul degenerativ al articulaiilor interfalangiene

(proximale —nodulii Bouchard i distale nodulii Heberden), —
unde aspectul clinic nu este de fus, ci de nodozitate examenul ;
radiografie arat osteofite i inele hiperostotice, cu pstrarea

interliniei interarticulare. Dificulti de diagnostic exist atunci
61
cînd reumatismul degenerativ se asociaz cu infecia de focar
sau cînd P.C.E. evolueaz concomitent cu un reumatism dege-
nerativ al articulaiilor mîinilor
— ;
guta cronic cu localizri poli- i oligoarticulare ; în

acest caz, diagnosticul se face pe existena unei imagini radio-
logice caracteristice, creterea acidului uric în sînge i absena
modificrilor biologice specifice din P.C.E. ;
—sindromul umr-mîn dublu, este foarte rar i se poate

confunda cu P.C.E., forma ectosimpatozic aici, degetele îm-
;
brac forma de cîrnai, sînt cianotice i bolnavii prezint tulbu-

rri i circulatorii, iar starea general nu este alterat
trofice
—
;
pahidermoperiostoza este o boal familial, ereditar,

caracterizat prin edemaierea degetelor în „baghete de tambur",
incur*barea unghiilor în form de sticl de ceasornic, îngroarea
i încreirea pielii frunii, dînd aspectul de fa
îmbtrînit,
cu toate cboala apare la tineri
— ;
boala Raynaud primitiv sau secundar

— sclerodermia;
;
adesea începe cu sindrom Raynaud i

artralgii nu rareori bolnavii prezint o meteorosensibilitate i
;
o rigiditate articular pe radiografii gsim atrofii ale falan-

;
gelor terminale, dînd impresia c

acestea ar fi fost resorbite.
Trebuie de asemenea fcut diagnosticul diferenial al P.C.E.
adevrate cu o pseudoreacie reumatoid.
Diagnosticul de P.C.E. se poate afirma cu toat certitudinea,
cînd afeciunea este întovrit de reacia Waaler-Rose pozi-
tiv. Distincia este uneori greu de fcut între P.C.E. incipient
i o reacie reumatoid, deoarece la început reacia Waaler-Rose
este negativ i în P.C.E. Putem cita printre pseudopoliartrite
cronice evolutive sau reacii reumatoide artropatiile reuma-
:
toide prin infecie de focar, spondilita anchilopoietic forma

periferic, colita ulceroas cu artropatii, lupusul eritematos siste-
matizat, sclerodermia, dermatomiozita, reaciile reumatoide din
anemia Cooley, artropatiile din anemia pernicioas, leucemia,
boala Kahler, hipercorticismul, poliartritele cu focare cronice
amigdaliene, supuraiile pulmonare cronice, neoplasmul pulmo-
nar i sindromul Caplan. Reaciile reumatoide se caracterizeaz
prin aceea c
suprimînd cauza, boala primitiv se vindec. O
reacie reumatoid care dup
amigdalectomie se vindec poate
fi considerat drept o pseudopoliartrit cronic evolutiv sau
o artropatie reumatoid.
în cele ce urmeaz amintim cîteva dintre formele atipice
de debut, pe care le-am întîlnit mai frecvent în practica noastr:
1) forma talalgic cu bursit subcalcanean rebel i osteoporoza
calcaneului cu geode mari 2) forma fibrozitic, care apare mai
;
ales la femei în menopauz, caracterizat prin artralgii i mial-
62
gii migratoare, fr sprind articulaii, cu V.S.H. mrit ;
radiografiile articulaiilor arat în acest caz osteoporoz 3) ;
forma monoarticular a P.C.E. cu localizare la genunchi, care

frecvent este considerat drept tuberculoz 4) forma de debut ;
poliarticular acut sau subacut, care poate simula boala

Bouillauid-Sokolski apare la aduli, este rezistent la salicilat
;
i se transform în cîteva luni în P.C.E. clasic 5) forma care ;
se manifest cu artrite acute, cu accese scurte, recidivante, prin-

zJîndmai ales pumnii i articulaiile metacarpo-falangiene ; 6)
forma de P.C.E. masculin subacut, form monoarticular,
foarte torpid, cu V.S.H. normal sau uor accelerat, cu ten-
dina la remisiune spontan; aici am gsit în 15% din cazuri
traumatisme în antecedente. Ca forme visceralizate de P.C.E.
notm 7) forma complicat cu hepatomegalie i tulburri func-
:
ionale hepatice, pe care am întîlnit-o în 32% din cazuri de ;
cele mai multe ori a fost vorba de distrofic hepatic. La con-

gresul de reumatologie de la Copenhaga din 1947, am comu-
nicat 7 cazuri de P.C.E. cu ciroz hepatic i ascit 8) formele ;
de P.C.E. complicate cu nefropatii apar într-o proporie de

;
7,5% dup crizoterapie, în al 2-lea stadiu de boal i se mani-

fest prin albuminurie, hematurie, amiloidoz, glomerulonefrit,
sindrom nefrosclerotic 9) forma atipic Chauffard-Ramond care
;
apare la brbai tineri cu limfadenopatii aceast form se ;
manifest mult mai tîrziu ca P.C.E. 10) forma cardiac, cu

;
determinri valvulare, am întîlnit-o in circa 100 de cazuri în

practica noastr medical boala a început de obicei acut,
;
evoluînd ca o cardit benign, iar mai tîrziu, testele de aglu-

tinare Waaler-Rose i latex au devenit pozitive; 11) sindro-
mul Caplan (P.C.E. asociat cu pneumoconioze) apare în urma
unei reactiviti anormale a organismului reumatoid densific- ;
rile pulmonare rotunde întîlnite în aceast boal se deosebesc

din punct de vedere histologic de pneumoconiozele obinuite,
deoarece prezint zone marginale de esut inflamator acut ;
12) P.C.E. asociat cu sclerodermie 13) forma scandinavic a

;
sponidilitei anchilopoietice reprezint de multe ori o P.C.E. ati-

pic 14) P.C.E. asociat cu gut, form benign, pe care am
;
decelat-o adesea în cazurile torpide, de durat lung, însoite

de hiperuricemie este mai frecvent la brbai i rspunde bine
;
la terapia antigutoas 15) P.C.E. asociat cu acromegalie

; 16) ;
P.C.E. asociat cu boala Paget 17) xantomatoza hipercolestero-

;
lemic, care simuleaz o P.C.E.

Dup vîrst, P.C.E. poate s
îmbrace urmtoarele forme :
a) P.C.E. senil b) P.C.E. la adolesceni

; c) P.C.E. la aduli ;
;
d) P.C.E. la copii.
65
P.C.E. senil aoare între 50 i
70 de ani edemele articulare:
sînt mai puin frecvente aduli deviaiile cubitale, con-

decît la ;
tracturile i anchilozele apar mai rar, iar osteocondrozele i

leziunile artrozice sînt mai frecvente. Prognosticul este mai
favorabil. La btrîni,
P.C.E. este mult mai frec-
vent la femei decît la
brbai.
P.C.E. la adolesceni
prinde adesea coloana cer-
vical i o fixeaz în atitu-
dine vicioas (torticolis).
Debutul acut se re-
marc în 30% din cazuri,
este monoarticular în 25%
din cazuri ; frecvent, boala
evolueaz rapid cu V.S.H.
Fig. 4. — Articulaia coxo-femural la accelerat ;sînt prinse
un copil de 14 ani sntos (1) i
la un
cu predilecie articulaiile
copil de 10 ani cu P.C.E. (2) —
articu-
scapulo-humerale, ale ge-
laia în poziie valgus cu subluxaie
incipient. nunchilor, ale pumnilor i
mai rar articulaiile mici.
P.C.E. la copil poate îmbrca 1) forma acut la copiii
:
mici (sindromul Still); 2) forma mai puin acut (P.C.E. juve-

nil); 3) forma mixt. Forma Still, este însoit de febr, poli-
adenopatie, splenomegalie, eriteme i poliartrite. Boala este
relativ rar, factorul ereditar pare s
aib aici importan mare.
în 10% din cazuri se întîlnesc manifestri cardiace i pulmo-
nare pericardita este manifestarea cardiac cea mai frecvent.
;
P.C.E. la copii poate îmbrca fie forma poliarticular, fie

pe cea oligo- sau monoarticular prinderea simetric se întîl-
;
nete mai rar. Articulaiile genunchilor, pumnilor, i gleznelor

sînt cel mai frecvent prinse. Cîteodat, boala începe în coloana
cervical producînd un torticolis permanent i o anchiloz
fibroas. Prinderea articulaiilor mîinilor se face rar de la
început, degetele fuziforme aprînd rar i tardiv. Tulburrile
de cretere, frecvente la copii, intereseaz mai ales degetul mare
i cel mic i conduc la apariia degetelor scurte prinderea arti- ;
culaiilor temporo-mandibulare realizeaz aa-zisa „fa de

pasre".
în general, semnele radiologice apar mai tîrziu la copii
decît la aduli ele nu sînt specifice i diagnosticul nu se poate
;
baza numai pe examenul radiologie. în multe cazuri, osteoporoza

este singura manifestare radiologic. Se mai pot întîlni peri- :
ostite, eroziuni, distrucii cartilaginoase i alteraia spaiului
64
interarticular. Osteoporoza apare întîi în epifizele mîinilor i
picioarelor.
Un semn radiografie tipic în P.C.E. la copil îl constituie
îngroarea periostului juxtaarticular, mai ales la metacarp i
metatars. Periostita evolueaz rapid între 18 zile pîn la 3 luni
dup debutul bolii. Cartilajul se subiaz, mai ales la pumni
i degete. S-au semnalat chisturi osoase în capul metacarpului
la index, leziunile ajungînd la distrucii osoase cu dezaxri i
deformaii în flexiune.
La old gsim frecvent, la copii, subluxaia capului femural,
pe cînd la adult întîlnim protruzia acestuia. De asemenea, la
copil, se formeaz o anchiloz fibroas la genunchi i coloana
cervical. Anchiloza, asociat cu osteoporoza, predispune copilul
la fracturi osoase spontane, care se pot produce chiar cînd
acesta st în pat.
Nu exist un
test de laborator specific pentru diagnosticul
unei P.C.E. infantile unii autori au gsit factorul reumatoiid
;
prezent numai în 13% din cazuri ASLO este mrit în 50%

;
din cazuri, iar V.S.H. în 90% leucocitoza este prezent în 33%

;
din cazuri. Testul de inhibiie Ziff este pozitiv în 50% din

cazuri.
La coloana cervical se constat micorarea discurilor i a
corpurilor vertebrale i cu timpul fuziunea articulaiilor apo-
fizare, mai des, i a articulaiilor corpurilor vertebrale, mai rar.
Apariia tardiv a semnelor radiologice, fuziunea coloanei
cervicale, luxaiile în articulaiile coxo-femurale i brahignaia,
împreun cu tulburrile de cretere sînt semne caracteristice
de P.C.E. infantil.
Din punct de vedere radiologie, diagnosticul de P.C.E. la
copil este confirmat prin lipsa de proliferare i de scleroz
osoas.
Substratul anatomopatologic în forma de debut, în ceea
ce privete articulaia, este reprezentat de o atingere discret
a sinovialei (sinovit), tradus printr-o uoar hiperproducie de
mucin. Concomitent se produce o inflamaie minimal a esu-
tului subsinovial, a capsulei articulare i a tendoanelor. Aceste
modificri anatomopatologice, abia schiate în faza de debut,
se vor dezvolta la maximum în fazele urmtoare.
Stadiul al Il-lea este stadiul exsudativ. în acest stadiu,
articulaiile sînt sediul unei inflamaii, care intereseaz sino-
viala, capsula i toate esuturile articulare, inclusiv fibrele
musculare din vecintatea articulaiilor afectate. Sinovit se
caracterizeaz printr-o reacie exsudativ, care poate fi seroas,
serofibrinoas sau leucocitar, putînd duce la hidartroz. Infla-
maia capsulei i a esuturilor periarticulare produce un edem
periarticular de o consisten special, gelatinoas. Aceste mo-
dificri anatomice au un rol important, deoarece prin sclero-
zarea i retracia esuturilor periarticulare se produce o limitare
a funciilor articulare. Procesele anatomopatologice din faza
exsudativ sînt înc reversibile. De obicei îns, ele progreseaz
lent,propagîndu-se de la sinovial la cartilaj i os i produ-
—
cînd în decurs de 1 2 ani o adevrat panartrit. în faza
exsudativ, boala evolueaz prin mici puseuri subacute, care
nu se sting niciodat complet fiecare nou puseu agraveaz
;
fenomenele locale i generale, în mod lent i progresiv.

Primele manifestri articulare le gsim în general la arti-
culaiile mici metacarpo-falangiene (în special ale indexului
:
i mediusului) i interfalangiene proximale (atît la mîini, cît i

la picioare). Apoi
sînt atinse articulaiile genunchilor, cele
tibio-tarsiene, articulaiile pumnilor i ale umerilor. Prinderea
articulaiilor în P.CE. are urmtoarele caracteristici : este sime-
tric are predilecie pentru articulaiile mici unele articulaii
; ;
sînt foarte rar prinse (articulaiile oldurilor, articulaiile tem-

poro-mandibulare, sterno-claviculare i articulaia metacarpo-
falangian a policelui). în ceea ce privete coloana vertebral
am observat rareori o interesare a ei în toat lungimea, spon-
dilita fiind de oibicei limitat la regiunea cervical.
Din punct de vedere clinic, bolnavii se plîng în aceast
faz de dureri i redoare articular. Ulterior apar fluxiuni arti-
culare, la început interfalangiene i metacarpo-falangiene. Din
cauza tumefaciei degetele capt o înfiare fuziform. Arti-
culaiile metacarpo-falangiene, în special ale indexului i me-
diusului, sînt tumefiate i dureroase. Pielea local este cald i
prezint o uoar coloraie roie. Durerea spontan este mai
accentuat noaptea, fiind declanat prin micri active i
pasive. La palparea liniei interarticulare i a inseriilor liga-
mentare i tendinoase se produc dureri. Flexiunea degetelor este
limitat, din cauza tumefaciei esuturilor, a devierilor i a cram-
pelor musculare. Exsudatul articular este în general redus.
Acest proces inflamator, cu caracter exsudativ, prinde mai
mult sau mai puin rapid articulaiile pumnilor, ale genun-
chilor, coatelor i articulaiile tibio-tarsiene, care devin de ase-
menea tumefiate i dureroase. Atrofiile musculare regionale se
instaleaz de timpuriu. Este caracteristic atrofia muchilor
interosoi ai mîinilor, care duce la descrnarea spaiilor inter-
metacarpiene, evideniate prin tumefacia articulaiilor meta-
carpo-falangiene i radio-cubito-carpiene. Atrofia cuprinde
repede muchii antebraelor, ai gambelor i ai coapselor. Cauza
acestei atrofii precoce ar fi o tulburare nervoas, de origine
66
reflex, cu punct de plecare în articulaia bolnav ; dac arti-
culaia inflamat se vindec, atrafia poate s dispar.
Din punct de vedere radiologie, în faza aceasta a P.C.E.,
exsudatele articulare se observ pe radiografii ca umbre ale
esuturilor moi. Dacaceste exsudate persist un timp înde-
lungat produc dilataia capsulei articulare, care are ca urmri
tardive subluxaii i dezaxaiuni ale articulaiilor. La mîini se
formeaz contracturi cu deviaia eubital a degetelor. La cot,
sinovita apare frecvent, dînd un exsuldat ; la genunchi, sino-
vita d o gonit, simulînd uneori o tumoare alb, mai ales în
formele atipice întîlnite la brbai. Articulaiile coxo-femurale
în P.G.E. sînt prinse rar. Tarsul sufer de la început, ca i
carpul la fel degetele piciorului.
;
Dac la început modificrile sînt minime, leziunile intere-

sînd sinoviala, ulterior ele se însoesc i de decalcifiere osoas
i epifizele iau aspectul „ters"; apar alteraii distructive, spa-
iul interarticular se micoreaz, osteoporoza se accentueaz,
dînd uneori geode subcondrale în scaifoid i carp. Aici nu gsim
condensare subcondral ca în artroze, ci, din contra, osteopo-
roz accentuat în stadiul mai avansat apare i distrucia
;
epifizei i f ibroz.
Deci, în stadiul al Il-lea al bolii, din punct de vedere
radiologie, se observ edem articular i periarticular osteopo-
: ;
roz mrirea sau micorarea spaiului interarticular schim-

; ;
bri de contur osos (proliferare sau distrucie). în stadiul al

Il-lea, cu edeme fuziforme periarticulare ale degetelor, gsim o
decalcifiere general a scheletului mai pronunat la mîini ;
micorarea spaiului articular denot uzura cartilajului.

în acest stadiu exsudativ întîlnim i prezena lichidului în
articulaiile genunchilor, coatelor i mai rar ale pumnilor.
în sindromul în stadiul exsudativ, toate articulaiile
Still,
pot fi edemaiate,
întîlnindu-se în plus adenosplenomegalie.
Edemul acut al esuturilor moi i exsudatele articulare în stadiul
mai avansat dispar i apare îngroarea cronic a sinovialei i a
capsulei articulare. în acest stadiu putem gsi microgeode în
regiunea subcondral geodele mari le întîlnim mai rar i mai
;
ales la biei. Totui, dac înceteaz activitatea procesului reu-

matoid în orice stadiu, osteoporoza poate regresa, osul se poate
densifica i nu se mai formeaz alte deformaii osoase cele
;
existente sînt îns ireversibile.

în coxita din P.G.E. întîlnim trei elemente anatomice 1) :
panus 2) reacii medulare osoase

; 3) circulaie colateral peri-
;
articular. Coxita din P.C.E. se deosebete, prin multiplicarea

alteraiilor radiologice, de coxita din spondilita anchilopoie-
tic, în care se remarc uniformitatea modificrilor radiologice.
67
Conservarea volumului osos din coxita spondilitei anchilopoie-
tice contrasteaz cu reducerea considerabil a volumului capu-
lui femural i, uneori, cu protruzia acetabular din P.C.E.
Stadiul al IlI-lea (productiv). în acest stadiu, exsudatul
fibrinos se transform într-un esut granulos. Substana carti-
laginoas sufer pe alocuri o degenerescent hialin ea devine ;
neregulat, îi pieiide elasticitatea i umiditatea i este înlo-

cuit iprintr-un neocartilaj deficient din punct
fibros, neelastic,
de vedere funcional. Suprafeele articulare, care au devenit
neregulate, nu mai corespund, iar funcia articular este foarte
mult îngreuiat. Leziunile cartilajului, asociate cu capsulit,
periartrit, tendinite cronice sclerozante i retracii, duc la defor-
mri i subluxaii.
Sinoviala d
uneori proliferri papiloma-
toase, care, ptrunzînd
în cavitatea articular, grbesc anchiloza
prin panusul fibros. Osul este de asemenea interesat in pro-
cesul inflamator. La început observm o decalcifiere difuz
sau lacunar sub form ide microgeode mai tîrziu se poate
;
produce o adevrat osteoliz a epifizelor, la care se adaug

uneori un proces de scleroz i de densificare. Extremitile
epifizare se mresc, uneori aprînd în vecintatea oaselor mici
depozite osoase (osteofite).
în faza productiv, articulaiile prezint trei simptome
majore deviaii, deformri i anchiloze, care se asociaz între
:
ele într-un mod particular la fiecare bolnav.

Deviaiile sînt schimbri
în poziia oaselor, care fac ca
axele longitudinale a dou
oase vecine s
nu mai fie în pre-
lungire, ci s
formeze între ele un unghi. Prin evoluia proce-
sului anatomic, aceste deviaii devin cu timpul ireductibile. Cea
mai caracteristic i mai frecvent este deviaia degetelor spre
marginea cubital (main en coup de vent). Cauza acestei deviaii
pare s fie poziia antalgic, contractura i scleroza anumitor
grupe musculare. Rolul cel mai important îl au flexorii degetelor
care, fiind mai puin atrofiai decît extensorii, exercit pe lîng
flexiune i o traciune cubital a degetelor. Printr-un mecanism
asemntor se produce deviaia extern a degetelor de la
picioare.
Deformaiile se datoresc întinderii procesului inflamator la
cartilaj i os, avînd ca substrat panartrita. Articulaiile sînt
mrite de volum, adesea în mod neuniform, pentru c
la îngro-
area prilor moi se adaug revrsate intraarticulare i hiper-
trofia extremitilor osoase. Subluxaiile contribuie i ele în
mare msur la producerea deformaiilor. Micrile sînt limi-
tate i dureroase, cu producerea de cracmente. La palpare, arti-
culaia are o consisten neomogen, iar extremitile osoase i
sinoviala sînt dureroase la apsare.
68
Anchilozele siînt fixri definitive ale articulaiilor, pro-
duse prin procese intraarticulare (hiperplazie de esut fibros i
uneori încrustarea cu- sruri de calciu) i prin procese periarti-
culare (retracia i scleroza capsulei, a ligamentelor, tendoane-
lor i muchilor vecini). Aceste procese, asociindu-se în proporii
diferite, fixeaz articulaiile în poziii particulare. Degetele de
la mîn pot fi fixate în rectitudine, în hiperextensie, în form
de ghear sau în zig-zag. Cîteodat nu toate degetele au aceeai
poziie, unele fiind în flexiune, altele în extensiune. Genunchii
i coatele se fixeaz în semiflexiune, iar braele în abducie.
Articulaiile pumnilor sînt fixate rareori în flexiune, de obicei
în rectitudine. Articulaia tibio-tarsian este deformat în valg
sau în varuR ecvin. Coloana vertebral este prins tîrziu, de
o^bicei în regiunea cervical, care devine rigid.
în raport cu procesul care predomin (hidartroz, infla-

maie periarticular, fibroz intra- sau extraarticular) iau na-
tere diferite tipuri clinice tipul sclero-edematos cu infiltraie
:
dur i omogen periarticular tipul hidartrozic cu exsudat

;
abundent intraarticular, reproducîndu-se repede dup puncie ;
tipul dislocant, în care articulaiile interfalangiene i

metacarpo-
fa'langiene prezint o mobilitate excesiv, datorit relaxrii
aparatului capsulo-ligamentar ; tipul telescopant, în care epi-
fizele erodate se întreptrund, ducîn'd la o scurtare a segmen-
tului respectiv tipul anchilozant, cu predominana fibrozei cap-
;
sulare, a aderenelor intrasinoviale i a fuziunilor osoase.

Fazele exsudativ i productiv nu sînt totdeauna strict
separate din intricarea lor rezult faza sau stadiul intermediar,
;
denumit exsudativo-productiv.
în aceste (productiv i exsudativo-productiv), pe lîng
staidii
fenomene bolnavii prezint i o serie de simptome
articulare,
generale febr, tahicardie, astenie, slbire, achilie gastric etc.
:
Splenomegalia discret i adenopatia regional, observate uneori,

denot o cointeresare a sistemului reticulo-endotelial.
Tabloul radiologie cel mai elocvent în P.C.E. îl întîlnim la
mîini, unlde degetele sînt dislocate sau anchilozate, iar oasele
articulaiilor pumnilor pot forma un bloc atrofie i
deformant.
Articulaiile metacarpo-falangiene i
interfalangiene proximale
sînt deformate i grav lezate, pe cînd cele interfalangiene dis-
tale sînt relativ bune.
în extremitile inferioare, cu timpul se formeaz un picior
plat, cu deformri mari ale degetelor. în caz c boala evolueaz,
epifizele iau la examenul radiologie un aspect fiu, apar alte-
raii distructive, iar spaiul interarticular dispare, extremitile
osoase formînd un bloc.
69
Din punct de vedere radiologie mai putem întîlni : osteo-
poroz chistic îngroarea marginilor osoase
; ; osteofitoz ; dis-
trucii osoase i eroziuni.
în faza exsudativo-productiv întîlnim edem fuziform al :
esuturilor moi periarticulare decalcifierea general a schele-

;
tului, mai marcat la degete exsudat arti- ;
cular depistat prin lrgirea degetelor ;
micorarea cu timpul a spaiului interarti-

cular, care denot distrucia cartilajului ;
în stadiul tardiv, articulaiile de suport ale

corpului (coxo-femurale i ale genunchilor)
se hipertrofiaz ; tîrziu, în cazurile grave,
edemul periarticular este aproape disprut,
dezvoltîndu-se o remarcabil
atrofie se ;
constat distrucia cartilajului i prezena

^- "" '^•9-?- ^^^" osteofitelor, a deformaiilor i a anchilo-
ma
^;
destructiva
xit, cu capul femu-
(co-
zelor
, ^ , ,- i
daca procesul activ se oprete, den-
;
.1
ral aplatizat). sitatea osoas se mrete se constat tre- ;
cerea de la osteoporoz spre os normal.

Tardiv în articulaiile carpului gsim geode, dispariia
interliniilor articulare, oasele carpului formînd un bloc osos,
sudat la oasele antebraelor.
în P.C.E. cu coxit, examenul radiologie evideniaz sub- :
ierea interliniei articulare la partea central, prezena unei de-

calcifieri difuze, absena osteofitozei, iar într-un stadiu mai
avansat protruzia acetabular.
în forme de P.C.E. cu manifestri atipice putem gsi forme
cu hidartroze multiple (genunchi, pumni, cot) i forme rare cu
osteoliz, dînd un veritabil telescopaj.
La genunchi i la articulaiile tibio-tarsiene gsim adesea
hipertrofie osoas, asociat cu atrofie i anchiloz.
Leziunile coloanei cervicale se întîlnesc mai frecvent pe
radiografiile bolnavilor de P.C.E. a cror afeciune a debutat în
copilrie. în P.C.E. juvenil, subluxaiile întâlnite se produc mai
frecvent între atlas i axis aici, fuziunea între articulaiile
;
apofizare este relativ frecvent.

în fazele tardive ale bolii, la nivelul articulaiei coxofemu-
rale se constat o neregularitate a conturului capului femural ;
capul femural este redus de volum, dînd impresia are aceeai c

mrime ca i colul femural. Uneori, oldul se blocheaz, iar la
radiografie apar geode multiple, cu o structur analog cu cea
din artroz. La marginea capului femural apare uneori un pin-
ten osos mai tîrziu apare i o consol pe marginea corticalei,
;
70
formînid adevrate cupole de osteofite, dînd imaginea de dublu
fund.
în formele mutilante ale coxitei din P.G.E., distruciile sînt
întinse,ajungînd pîn la o adevrat amputaie a segmentului
supero-extern al capului femural.
Fig. 6. — Articulaie interfalarxgian normal (1) i

în P.C.E. [stadiul de debut, cu edem periarticular
(2), stadiul al doilea cu micorarea spaiului articular,
osteoporoz i chiste (3), stadiul productiv (4), stadiul
de anchiloz (5)].
Goxita în P.C.E. apare la toate vîrstele, de obicei tardiv,

îmbrcînd forma cronic, fibrozant, iar radiologie dînd un
aspect de artroz.
Anchilozele osoase în P.C.E. sînt mai frecvente în articula-
iile cu mobilitate mic, cum ar fi articulaiile sacro-iliace sau
articulaiile oaselor carpului. Muchii în jurul articulaiilor se
'
atrofiaz foarte mult.
m
.
Testele pentru depistarea factorului reumatoid

i a factorului lupic în P.C.E.
Probele serologice utilizate pentru diagnosticul P.C.E. con-

firm un mare numr de cazuri diagnosticate clinic i contribuie
la depistarea formelor precoce i atipice. Reaciile acestea îns
sînt pozitive i în alte boli.
Metodele de cercetare se bazeaz pe evidenierea factorului
reumatoid i au fost expuse mai amnunit în partea general.
Probele de evidenierea factorului reumatoid sînt testul :
de fixarea latexului testul de hemaglutinare Waaler-Rose-

;
Heller i testul de inhibiie Ziff

Probele serologice sînt foarte utile, îns la început sînt
pozitive numai în 44%
din cazuri, iar la copii în 18% cu ;
cît boala înainteaz, proporia crete, ajungînd pîn la 90%-

Laînceputul bolii, o prob negativ nu exclude un dia-
gnostic de P.C.E. chiar o prob pozitiv nu trebuie luat
;
uneori în consideraie decît în cadrul simptomelor clinice pozi-

tive de P.C.E.
Testele de laborator au valoare i în depistarea gradului
de evolutivitate a bolii astfel, testele de aglutinare sînt mai
;
net pozitive în perioadele de activitate decît în cele de remi-

siune dup o evoluie de peste 5 ani a bolii, testele de agluti-
;
nare încep s
diminueze.
în cazurile cînd simptomele clinice sînt discrete, reaciile
pozitive de laborator ne îndreptesc s
punem diagnosticul
precoce de P.C.E. dac simptomele clinice nu sînt concludente,
;
rezultatul negativ de laborator elimin prezumia diagnosti-

cului de P.C.E. Probele negative de laborator nu exclud dia-
gnosticul de P.C.E., cînd simptomele clinice i radiologice ple-
deaz pentru aceast boal.
Printre testele de laborator pentru depistarea bolilor de
colagen, amintim corpusculii lupioi, rozeta lupic i celulele
:
lupice, descrise de Hargraves în sîngele periferic i în mduva

osoas.
Alte probe utilizate în P.C.E. sînt : intradermoreacia cu
antigen streptococic polivalent testul cu ; rou de Congo pentru
amiloidoza în P.C.E. etc.
Simptomele clinice, împreun cu semnele radiologice i tes-
tele de laborator ne ajut în punerea unui diagnostic cît mai
precoce i în determinarea gradului de activitate a bolii în
vederea unei terapeutici adecvate.
72
Tratamentul în P.C.E.
Tratamentul medicamentos în P.C.E. se realizeaz prin

hormonoterapie cortical, crizoterapie, antimaldrice de sintez,
derixmi pirazolonici, salicilai i vitaminoterapie Aceast me-
.
dicaie trebuie prescris dup forma, stadiul i reactivitatea bol-

navului. Frecvent, medicamentele amintite se pot combina. în
marele arsenal terapeutic medicamentos, descoperirea cortizo-
nului a însemnat deschiderea unei ci noi în medicin atît pe
plan teoretic, cît i practic.
Vom aminti mai jos preparatele hormonale romîneti simi-
lare cu cele strine :
1.Prednisonul, care are o activitate antiinflamatoare i

—
antialergic de 4 5 ori mai puternic decît a cortizonului.
Indicaia major a Prednisonului o constituie formele de P.C.E.
cu evoluie rapid i mutilant. Nu se folosete terapia cu
hormoni decît în cazurile în care alte metode terapeutice nu
se dovedesc eficace. Cu ajutorul hormonului corticoid se poate
ajunge la o re'ducere a suferinelor sau la încetinirea producerii
leziunilor ireversibile. Noi nu utilizm hormonoterapia în peri-
oada de acalmie a bolii, cu V.S.H. normal. Totui, atunci cînd
exist necesitatea administrrii corticoterapiei pentru suprima-
rea atacului articular, principiul nostru este s-1 prescriem cît
mai rar, în doze cît mai mici i într-un timp cît mai scurt posibil.
Prednisonul este prezentat sub forma de comprimate, coninînd
5 mg. Ai-cortizon. Rar începem cu mai mult de 3 compri-
mate/24 de ore. Doza se va mri numai atunci cînd organismul
este suprasolicitat (boli febrile, operaii), ajungînd pîn la 40
mg/zi. în general, tratamentul se începe cu doze mai mari, care
apoi sînt sczute cît mai repede posibil, pentru a se trece la
doza de întreinere, care este doza minim eficace. In formele
cronice de P.C.E., dozele de întreinere vor fi de 1 comprimat
i jumtate/zi (3 jumti luate din 8 în 8 ore), la care se mai
—
poate aduga 2 3 g aspirin sau piramidon i 1 comprimat de
Clorochin, luat dup mas. Perioada de terminare a trata-
mentului hormonal pune deseori probleme dificile. Niciodat
tratamentul nu se va întrerupe brusc.
Din cauza inhibiiei hipofizare, produse de Prednison, i
a atrofiei suprarenale consecutive, la orice bolnav tratat mai
mult de 3 sptmîni cu hormoni corticoizi se va administra
în ultimele 3 zile de tratament cîte 25 u. ACTH intramuscular
sau în perfuzie ; administrarea de testosteron în timpul trata-
mentului, 1— 2 fiole/sptmîn, este de asemenea necesar.
73
ACTH produs la noi în ar este corlicotrofina A, flacoane
de 50 Rspunsul la ACTH depinde de reactivitatea
u. cortico-
suprarenalei, care variaz foarte mult de la individ la individ.
întrebuinarea de ACTH se face pentru stimularea cortico-
suprarenalei spre sfîritul tratamentului cu glicosteroizi i pentru
probele de explorare funcional a cortico-suprarenalei (proba
Thorn). Apariia rezistenei la ACTH este frecvent, mai ales
cînd se administreaz frîntrerupere. ACTH
nu este indicat
în tratamentul insuficienei suprarenalei.
Cînd tratm P.C.E. cu corticoizi trebuie s
intercalm, la
tratamentul prelungit cu Prednison, 1 —
3 zile de ACTH
pentru
a evita una dintre cele mai grave complicaii ale hormonote-
rapiei prelungite —ineria suprarenal —
responsabil de
accidente, cîteodat mortale, survenite mai ales la întreruperea
brusc a tratamentului deci cînd se administreaz
; ACTH
nu se
oprete niciodat cor ticoter apia.
Toate aceste fapte trebuie s
ne fac mai ateni cînd
utilizm corticoterapia în P.C.E. Fracturile ivite sub corticotera-
pie apar mai ales la femei, în timpul menopauzei i la bolnavii
cu P.C.E. care au necesitat imobilizri de lung durat. Aici
trebuie s adugmvitamina D2, medicaia anabolizant (Dia-
nabol, Madiol) i sruri de calciu. Nu numai osul, dar i carti-
lajul sufer din cauza corticosteroizilor sînt cunoscute atinge-
;
rile osteo-cartilaginoase ale oldului i protruziile acetabulare

dup corticoterapie prelungit.
Industria noastr de medicamente ne-a pus la dispoziie i
Supercortizolul, Superprednolul, iar pentru administrare local
hidrocortizonul acetat.
2. Supercortizolul este Ai-hidrocortizon, care reine ceva
mai mult clorura de sodiu decît Prednisonul, avînd în acelai
timp o aciune diabetogen mai accentuat are avantajul c,
;
administrat pe cale parenteral, el rmîne o vreme mai îndelun-

gat în organism sub form activ. Se prezint în fiole de 1 ml,
m
în suspensie apoas, injectabil intramuscular. Noi îl întrebuin-
în cazurile în care starea bolnavului nu permite adminis-
trarea oral.
3.Superprednolul este 16-a-metil-9a-fluoroprednisolon. Pare
mai puin diabetogen i mai puin iritant gastric decît Predniso-
nul osteoporoza este mai redus
; purpura apare mai rar. în
;
reumatism, efectul este rapid i puternic la doza de 0,4 2,8 —

mg/zi. Principiul i aici trebuie s
fie administrarea de doze
minime la copii i adolesceni, chiar cu doza de 1 mg/zi, dup
;
3 sptmîni de tratament, pot s

apar semne de retenie hidro-
salin. Doza medie este de 3 mg/zi dozele de întreinere sînt
;
de 0,5 mg/zi.
74
Produsul Superprednol este prezentat în comprimate de 0,5
mg. Noi îl utilizm în cazurile de P.G.E., în care bolnavii nu
mai reacioneaz la Prednison sau la cei cu tulburri digestive,
diabet sau osteoporoz.
Dintre corticoizi, în prezent, este considerat ca cel mai
bun Betametazonul, care este de 5 ori mai puternic decît
Prednisonul, de 4 ori decît Triamcinolonul, de 2 ori decît Para-
metazonul i ceva mai puternic decît Dexametazonul (Super-
prednolul). Doza de atac în Betametazon este de 3 mg/zi, iar
doza de întreinere 1,5 mg/zi. Combinaia Betametazon cu
Triamcinolon este adesea util.
Cel mai nou antireumatic care se utilizeaz în P.C.E. este
Indometacinul, care este un derivat al triptofanului, aVînld for-
mula (l-p-clorbenzol-5-metoxi-2-metilindol-3-acid acetic); nu
este corticosteroid, nici derivat pirazolonic
nici are aciune
;
rapid i intens antiinflamatoare. Doza este 200 300 mg/zi. —

Efecte toxice serioase nu s-au observat, totui în 50% din cazuri
d cefalee i ameeli, cîteodat i tulburri gastro-intestinale. Nu
influeneaz V.S.H., tabloul sanguin, testele funcionale i renale,
nu mrete greutatea corporal. Prin tratament cu Indometacil
se amelioreaz mobilitatea articulaiilor, cedeaz durerile i
edemul în 70% din cazuri.
Combinaia de corticosteroizi cu steroizi anabolici, de exem-
plu, Parametazonul cu Oximetalonul, care permite reducerea
dozei corticosteroizilor cu 40%, se poate recomanda uneori.
La centrul de reumatologie din Bucureti cutm s
utilizm
cît mai puin corticosteroizi pe cale parenteral, îns administrm
destul de frecvent hidrocortizonul intraarticular sau la locul
dureros.
Hidroccwtizonul-acetat romînesc este în suspensie apoas
de microcristale, coninînd 25 mg substan/l ml. La injecia
fcut în cavitatea articular se produce o rapid dispariie a
microcristalelor din lichidul sinovial, ele fiind absorbite de
membrana sinovial. Ameliorarea clinic se produce deseori în
cîteva ore i persist zile sau sptmîni.
Un alt tratament relativ recent în P.C.E. e reprezentat de
antimalaricele de sintez Plaquenilul, Nivaquinul, Resochinul.
:
Industria noastr a scos preparatul Clorochin. Pîn în pre-

zent nu este clarificat în ce const efectul antireumatic al
antimalaricelor poate, combinîndu-se cu acidul dezoxiribonu-
;
cleic, oprete depolimerizarea. Efectele toxice ale antimalarice-

lor se manifest prin tulburri gastro-intestinale i vizuale,
dispnee, cefalee, ameeli i dermatite. Oprirea tratamentului cu
antimalarice este necesar în 5 —
15% din cazuri; tratamentul
este contraindicat la bolnavii care sufer de boli renale, hepa-
75
tice, pulmonare, psoriazis i la cei hipersensibili fa de chinin.
Se recomand mult pruden atunci cînd se asociaz cu sru-
rile de aur sau f^nilbutazona, pentru a nu se acumula toxicitatea
lor. Complicaii care se întîlnesc mai rar antimalaricele dup
de sintez anemia, leucopenia i retinopatiile. Rspunsul la
sînt
tratamentul cu antimalarice este tardiv (în 2 3 luni) i nu —
prompt ca dup hormonoterapie.
Antimalaricele au un efect bun în 40 7o din cazuri, slab
în 20% din cazuri, fr
efect la 40 7o din cazuri. Se reco-
mand combinaia antimalarice i hidrocortizon intraarticular.
:
în recidivele aprute în urma tratamentului cu antimalarice

s-au încercat doze moderate de fenilbutazon asociate cu hidro-
cortizon intraarticular, cu rezultate bune. Asocierea de anti-
malarice cu corticosteroizi permite reducerea corticosteroizilor.
în terapia de baz a P.C.E. se utilizeaz aspirina, salici-
latul de sodiu, piramidonul i fenilbutazon, la care se mai
adaug uneori i medicaie calmant Meprobamat, Niamid, :
relaxante musculare i vitamina C i B R. Brauner i colab. ;
au obinut rezultate bune prin hialuronidaz testicular.

Snu uitm c
în P.C.E. cel mai bun tratament rmîne
,
tot crizoterapia care singur poate modifica în bine evoluia

P.C.E.
Alt cauz a creterii recidivelor la bolnavii studiai, a
fost asocierea poliartritei cu diferite stri morbide.
în studiul nostru fcut cu P. Rîmneanu, O. Ghenoiu i
R. Petcu, pe 150 de bolnavi de P.C.E., principalele scheme
terapeutice folosite au fost a) Solganal b) hormoni corticoizi,
: :
local i general c) hormoni corticoizi i antimalarice de sin-

;
tez (AMS); d) hormoni i crizoterapie, ambele în doze mici ;

e) hormoni, local, AMS
i solganal f) AMS. ;
Cei 150 de bolnavi au primit toi în timpul spitalizrilor

una din schemele de tratament de mai sus în perioadele dintre ;
internri, 78% din bolnavi au continuat schema terapeutic din

spital 18% au modificat schema terapeutic indicat în spital
;
fie din cauza evoluiei particulare a bolii, fie din proprie ini-
iativ, 4% din bolnavi nu au fcut nici un tratament în perioa-
dele dintre spitalizri. Tratamentul aplicat bolnavilor a fost
individualizat în funcie de stadiul de boal, forma clinic i
reactivitatea particular fiecrui bolnav, iar alegerea medica-
mentelor a fost fcut, pentru a da maximum de eficacitate
i cele mai puine accidente. în acest sens, orientarea noastr
a fost de a folosi, în formele de început ale bolii, scheme de
tratament care cuprind mai ales aspirina i în cazul AMS ;
cînd acestea nu au dat rezultate am adugat Solganal în doze

moderate 0,01 g/sptmîn. Hormonoterapia s-a aplicat în doze
76
variind între 5 i 25 mg cînd starea bolnavului a impus-o am
;
preferat hormonoterapia local, asociat cu aspirina i AMS,

mai ales în formele care au depit stadiul algic.
Noi utilizm mai rar în P.G.E. fenil'butazona, din cauza
toleranei dificile atunci cînd recurgem la ea nu o asociem cu
;
hormoni corticoizi, deoarece efectele nocive ale ambelor medi-

camente se cumuleaz.
Adugm acestor medicamente anabolizante, de tipul Ma-
diolului (în scopul ameliorrii strii generale î potenrii doze-
lor mici de hormoni), vitamina C (pentru binecunoscutele efecte
de protecie ale peretelui vascular i de stimulare a glandei su-
prarenale), precum i aspirin sau piramidon.
Rezultate foarte bune am obinut utilizînd Solganalul singur
sau asociat cu AMS i aspirin în 72,8% din cazuri am obinut
;
remisiuni de lung durat, de 1 pîn la 3 ani. în aprecierea

acestor rezultate trebuie s
inem seama c
Solganalul a fost
aplicat în stadiile de început ale bolii <i în formele moderat
active. Totalul cazurilor din studiul nostru care a primit aceast
schem a fost redus majoritatea bolnavilor cercetai fiind în
;
stadii de boal înaintate i avînd forme intens active, numai

corticoterapia a fost eficient temporar.
Schema terapeutic cu corticoizi s-a aplicat în doze care au
variat între 5 i 25 mg/24 de ore, în funcie de necesitate, cu
—
doze de întreinere de 5 7,5 mg/zi. în aceste cazuri, 70,5% din-
tre bolnavi au prezentat remisiuni între 1 i 6 luni, boala
revenind de obicei la întreruperea hormonilor corticoizi. Un alt
grup de bolnavi au primit hormoni în dozele de mai sus i
antimalarice de sintez în doze de 100 mg/zi 68,2% au avut
;
remisiuni de durat scurt, variind între 1 i 6 luni.

Dintre bolnavii crora li s-au administrat corticoterapie
i crizoterapie, 83,4% au prezentat remisiuni de durat mijlocie,
între 6 i 12 luni i între 1 i 3 ani, cu rrirea recidivelor i cu
forme mai puin grave de recidiv.
Rezultate asemntoare grupului tratat prin asocierea hor-
monilor cu Solganal am obinut prin administrarea simultan
a Solganalului în doze mici cu AMS, hormoni local i aspirin,
mai frecvent în stadiile de început.
Din lotul la care s-au folosit numai AMS, o proporie de
38,4% bolnavi au prezentat ameliorri de scurt durat, între 1
i 6 luni, cu o frecven mai mare a recidivelor.
Cele mai durabile rezultate, remisiuni lungi, recidive rare i
mai pum grave, le-a dat tratamentul cu Solganal în doze de
0,01 g/sptmîn, asociat cu corticoizi în doze mici de 5— 10
mg/zi (de obicei 7,5 mg Prednison), care a rrit recidivele la
77
83,4% din bolnavi i a sczut procentul de bolnavi cu evoluie
continu.
Dup experiena noastr, aceast asociere permite o mai
bun tolerana crizoterapiei, evitînd efectele nedorite ale aces-
teia i permiîndu-ne întreinerea unei stri de bine a bolnavului,
cu doze mult mai mici de hormoni decît ar folosi în mod obinuit.
Coste apreciaz c administrarea de sruri de aur dup
corticoterapienu este lipsit de pericole, din cauza fenomenelor
de inhibiie suprarenal secundar tratamentului hormonal i
sftuiete s se înceap crizoterapia la 6 sptmîni dup opri-
rea hormonului. Or, experiena ne-a artat csuprimarea tra-
tamentului cu corticoizi, în aceast perioad, duce la reapariia
rapid a unei recidive, pe care tratamentul cu aur nu o va putea
amenda în timp scurt, dat fiind cunoscuta sa aciune lent i
posibilitatea exacerbrii fenomenelor inflamatoare la primele in-
jecii de aur.
Dup crizoterapie cu doze mici, reacia obinuit de exacer-
bare temporar a fenomenelor inflamatoare este foarte discret
i astfel bolnavilor li se evit pericolul recidivelor, cît i al
intoxicaiei cu sruri de aur pe de alt parte, dozele mici de
;
hormoni, care se dau asociate, nu suprim reacia terapeutic a

crizoterapiei.
Administrarea simultan a celor dou medicamente, în for-
mele în care reacia inflamatoare intens a fost moderat iniial
cu corticoterapie, permite evitarea unor neplcute incidente i
adaug la efectele spectaculare, dar tranzitoare ale cortizonu-
lui, rezultatele de durat pe care le scontm de la tratamentul
cu sruri de aur se rresc recidivele, se micoreaz gravitatea,
;
limitîndu-se progresivitatea bolii.

în ceea ce privete frecvena recidivelor rezult c eecu-
rile in, în afar de felul tratamentului i de momentul cînd
acesta a fost instituit, de felul în care a fost urmat i de even-
tualele complicaii i accidente ivite pe parcurs. Din datele
noastre reiese cuna din cauzele importante ale creterii frec-
venei recidivelor este instituirea tîrzie a tratamentului. în 68 7o
din cazuri s-au obinut ameliorri atunci cînd durata intervalu-
lui dintre debutul bolii i începutul tratamentului tiinific aplicat
a fost mai scurt de 1 an. Cu cît tratamentul a fost mai precoce,
rezultatele în ceea ce privete progresivitatea bolii au fost
mai bune.
Srurile de aur se dau în stadiul activ al P.C.E. i nu se
dau în formele ireversibile. Dozajul trebuie individualizat. Noi
facem Solganal B oleosum 20%, începînd cu o diviziune dintr-o
sering de 1 ml (0,02^ g) sptmînal i mrind doza pîn la 3
diviziuni. Facem pauz 3 luni i repetm. Bune rezultate d cri-
78
zoterapia urmat
de antimalarice. Noi utilizm, cu rezultate bune
în unde nu putem opri corticoterapia, doze mici de
cazurile
Prednison (10 mg) combinate cu sruri de aur.
Tratamentul în P.C.E. infantil. Tratamentul se adreseaz
nu numai articulaiilor, ci i organismului în întregime. Repau-
sul combinat cu fizioterapia are o mare importan. Articulaia
bolnav trebuie pus în aele trebuie fcut fizioterapia care
;
ajut s previn deformaiile, contracturile, foarte precoce la

copii, precum i atrc^fiile musculare. Ca tratament medical se d
salicilat, butazolidin, antimalarice de sintez i hidrocortizon
intraarticular.Hormonoterapia se face cu pruden, pe timp
scurt. Tratamentul ortopedico-chirurgical se recomand, pentru
a evita deformaiile în flexiune se face sinovectomia, mai rar
;
osteotomia.
Prognosticul este rezervat, boala nu se vindec, recidiveaz,
iar exacerbrile pot surveni i dup 20 de ani de inactivitate a
procesului reumatoid. Remisiunile prelungite sînt un semn de
prognostic bun, iar debutul în fraged copilrie indic un prog-
nostic sumbru chiar în absena simptomelor articulare, starea
;
reumatoid în P.C.E. la copil persist.

Dup noi, P.C.E. este boala cel mai dificil de tratat cu fac-
tori naturali de cur i ageni fizici trebuie s-i utilizm,
;
numai atunci cînd cunoatem la perfecie reactivitatea bolnavu-

lui în cadrul tratamentului complex, în care terapia medicamen-
toas este pe primul plan i numai dac avem posibilitatea s
urmrim bolnavul.
în cele ce urmeaz, dup ce vom arta foarte succint fac-
torii naturali i agenii fizici utilizai în tratamentul P.C.E.,
vom expune tratamentul balneo-fizioterapic.
Prin balneoterapie putem, pe de o parte prevenim îm- s
bolnvirile aparatului locomotor, fortificînd i clind organis-
mul (latura preventiv a balneoterapiei) iar pe de alt parte ;
putem trata sechelele dup diferite afeciuni ale acestui aparat

sau s
întregim tratamentul complex fcut anterior (latura cu-
rativ a balneoterapiei). Tratamentul balnear nu trebuie fcut
la întîmplare.
Trimiterea reumaticilor la bi (P.C.E.) pentru a obine
rezultate bune trebuie fie s fcut în aa mod, încît s norma-
lizeze starea de reactivitate ; numai în felul acesta cura bal-
near va fi util.
Medicul care trimite la cur un reumatic sau prescrie fizio-
terapie trebuie s cunoasc complicaiile eventuale, care pot
surveni i cum va evolua reumaticul dup
sau în timpul acestei
cure, adic s întrezreasc i prognosticul reumaticului
79
Starea de reactivitate este strîns legat de starea trofic,
metabolic, hormonal i de starea sistemului neuro-vegetativ ;
aceti factori variaz dup sex, vîrst i constituie.

Tratamentul balneo-fizioterapic este un tratament funcio-
nal i i aici precizarea diagnosticului are o deose-
patogenetic
bit importan, stabilindu-se în fiecare caz stadiul de boal. în
stadiile cronice, torpide i areactive ale P.C.E. se pot indica
factori balneari mai excitani (Amara, Techirghiol), bi srate
concentrate (Ocna Sibiului, Sovata) sau sulfuroase termale (Her-
culane). în stadiile acute sau subacute ale P.C.E. nu se reco-
mand trimiterea la bi.
Starea de oboseal de asemenea comport indicaii speciale.
Bolnavii obosii nu suport bile srate concentrate sau bile
sulfuroase termale (care dau insomnii, slbirea forelor etc),
dar suport bile de la Victoria sau bile srate de la Ocna
Sibiului.
Pentru convalescenii debilitai se indic staiunile slab
mineralizate slab excitante, cu efect tonifiant, cum sînt cele
i
cu ape srate iodurate de la Bazna sau cele cu ape diluate de
la Ocna Sibiului.
Un de care trebuie
alt factor, s
inem cont este anotimpul :
în sezonul de se vor trimite la bi reumaticii cu dureri

iarn
minime, fr procese inflamatoare mari în sezonul cald se vor
;
trimite bolnavii cu afeciuni inflamatoare mai accentuate, îns

fr dezechilibru nervos marcat.
Poliartrita cronic evolutiv cere mult atenie pentru o
just indicaie balnear. Tratamentele moderne în P.C.E. nu
trebuie sne fac s
neglijm balneoterapia i fizioterapia,
care trebuie considerate ca un tratament preios, ce întregete
complexul terapeutic (medicamentos, igieno-dietetic) experiena
;
noastr ne-a artat c

rezultatele obinute cu tratamentul aso-
ciat dau o ameliorare superioar i rapid, atît în ceea ce
privete fenomenele clinice, cît i probele biologice.
în aplicarea agenilor fizici i a factorilor naturali de cur
trebuie s
inem cont de caracterul acestora i de bolnav ast-
;
fel este indicat ca dozarea eforturilor, la care este supus orga-

nismul în timpul tratamentului, s
se fac gradat, urmrind
s nu se produc o reacie prea puternic. Nu trebuie uitat
reactivitatea bolnavului bolnavul trebuie
; s
participe la tra-
tament în mod activ i contient.
Tratamentul trebuie individualizat aa cum am amintit, în
funcie de stadiile din P.C.E. polialgic, exsudativ, exsudativo-
:
productiv, productiv i terminal.

în stadiul de debut, tratamentul de baz este reprezentat de
crizoterapie i de antimalaricele de sintez (Clorochinul), la
80
care se mai pot aduga aspirin, piramidon, fenilbutazon,
:
Meprobamat, vitamine i balneo-fizioterapie.

în aceast faz ca tratament fizioterapie se pot indica :
cureni galvanici, aplicaii cu parafin, raze ultraviolete, ultra-

sunete, cureni diadinamici sau ultrascurte reci noi nu utilizm ;
radioterapia în P.G.E.
în aceste cazuri începem balneoterapia în condiiile urm-
toare formele de debut polialgic vor fi trimise la bi
:
o dup
cur de crizoterapie i ce V.S.H. a dup
sczut sub 30 mm/or.
Aceast terapie se va institui numai în faza de acalmie a
bolii i în staiuni puin excitante ca Victoria, Bazna, OJneti,
Climneti pentru a face un tratament cu ungeri de nmol i
;
helioterapie se recomand Amara sau Techirghiol.

Cu bile sulfuroase trebuie s fim mult mai prudeni în
P.C.E. în afar de unele ameliorri, cele mai multe recidive
le-am întîlnit dup un tratament cu ape sulfuroase. Apele sul-
furoase de tip Herculane nu trebuie indicate în cazurile cu ex-
citabilitate nervoas mare i la bolnavii care au tendina fac s
stri intermitente de subfebrilitate. Cu toate aceste inconveniente
am remarcat rezultate bune dup cura de la Herculane fcut
îns numai în formele stabilizate. Dintre staiunile cu ape sul-
furoase se mai pot indica Govora, Pucioasa, Brebu, Rupea,
:
Scele, Vizantea.
Stadiile al Il-lea i al IlI-lea din P.C.E. sînt mult mai greu
de tratat din punct de vedere fizioterapie i balnear. Aici pri-
mul cuvînt îl are tratamentul medicamentos [crizoterapia, anti-
malaricele de sintez (Clorochina), hidrocortizonul local, fenil-
butazon, aspirina i corticoterapia] dup aceea trebuie ; ne s
gîndim la balneoterapie, dac V.S.H. a revenit sub 30 mm/or
i bolnavul a avut o acalmie de cel puin 2 luni de la acces.
Aceste forme le putem trimite cu mult pruden la bi
sedative (Victoria) sau aplicm fizioterapie local (ionizri cu
ClCa 2%, novocain, salicilat, uor masaj pe muchii supra- i
subiaceni, aplicaii de parafin sau ultraviolete generale). Dei
unii autori fac radioterapie pe articulaiile dureroase, cîte 30 r,
6—8 edine, noi nu recomandm acest tratament.
în stadiul al W-lea caectic-terminal nu se trimit bolnavii
la bi
se face masaj, se dau tonice generale i uneori heliotera-
;
pie sau ultraviolete. în aceast faz se o atenie deosebit d

musculaturii se combate contractura prin masaj uor i micri
:
pasive, pentru a împiedica apariia poziiilor vicioase i a de-

formaiilor.
Existena asocierilor morbide schimb cu totul indicaiile.
De exemplu, reumatismul asociat cu colecistita se agraveaz la
C — Reumatismul cronic 81
mare, dar evolueaz în bine la Climneti aceleai cazuri tri-
;
mise la Slnic-Moldova primvara i toamna se agraveaz.

în concluzie tratamentul balnear i fizioterapie în P.C.E.
:
se asociaz totdeauna cu cel medicamentos.
Tratamentul fizioterapie, ergoterapie, ortopedico-ehirurgieal

i de reabilitate în P.C.E.
Principiile generale de tratament în P.C.E. sînt lupta con- :
tra inflamaiei prin medicamente antiinflamatoare, combaterea

durerilor prin analgezice i prevenirea redorilor i atitudinilor
vicioase prin metode ortopedice profilactice (imobilizri în gips),
asociate cu mobilizri prudente.
în fazele tardive ale bolii trebuie s
corijm atitudinile
vicioase prin metode de reeducaie funcional, kineziterapie i
ortopedie, la care se pot aduga uneori i intervenii chirurgicale
de corecie.
Fizioterapia este un ajutor preios în cadrul tratamentului
complex al P.C.E. ea trebuie fcut îns cu mult pruden,
;
inînd cont de forma, stadiul i starea de reactivitate a bolnavului.

în perioada de evolutivitate a bolii, caracterizat prin dureri
i edem articular, tratamentul reeducativ vizeaz în primul
rînd micorarea durerilor, iar în al doilea rînd evitarea retrac^
iilor musculo-ligamentare i a deformaiilor articulare. în acest
sens se utilizeaz gutiere gipsate uoare, pe care bolnavul le
poart noaptea sau chiar i ziua, mai ales pentru mîini, pumn,
cot, genunchi i picior. Poziia membrului este de mare impor-
tan, pentru c
o imobilizare greit agraveaz durerea i con-
tractura. Articulaia bolnav trebuie s
fie pus într-o poziie
cît mai aproape posibil de poziia de funcionare.
La membrul inferior, genunchiul trebuie s

fie aezat în
extensiune maxim pentru a pstra mersul, iar articulaia tibio-
tarsian în flexiune de 95"^ pentru a preveni un picior echin.
La membrulsuperior, cotul trebuie aezat în flexiune, pum-
nul în uoar extensiune, mîna în pronaie, iar degetele uor
flectate în afar de degetul mare, care va avea o poziie de
abducie.
în P.C.E. repausul va alterna cu mobilizarea activ. Fiecare
articulaie trebuie s
fie mobilizat cu atenie, lent i progresiv,
pîn la amplitudinea maxim (cel puin de 10 ori la un exer-
ciiu).
Cînd P.C.E. este stabilizat, stadiul deformant, trebuie s
corijm deformaiile i atitudinile vicioase, pentru a asigura o
funcionare normal. Aceasta se face printr-un tratament com-
82
plex, medicamentos, fizioterapie, kineziterapic i ortopedico-chi-
rurgical, în scopul de a diminua retraciile vicioase.
Restabilirea sinergiei musculare corecte, la nivelul unui seg-
ment deformat, trebuie s
fie fcut prin exerciii de pos-
tur. Din contra, muchii antagoniti, care sînt relaxai i hipo-
tonici, trebuie s
fie tonificai prin exerciii active. Mai tîrziu,
ergoterapia sau terapia de ocupaie restabilete funciile globale
ale articulaiilor deformate, dînd articulaiei micrile necesare
bolnavului.
în P.C.E., toate aceste mijloace trebuie utilizate dup sta-
diul bolii, pentru a preîntîmpina infirmiti grave. Msurile pro-
filactice în P.C.E. au o mare importan, împiedicînd apariia
proceselor grave, ireversibile, pe care uneori nici operaia nu le
poate modifica.
în stadiul acut, atelele, sacii cu nisip i cldura umed
ajut, iar diatermia, masajul i exerciiile active sînt contrain-
dicate.
în stadiul subacut cronic, termoterapia, masajul i exer-
i
ciiile gradate se prescriu de mai multe ori pe zi. Ca termotera-
pie se utilizeaz aplicaiile cu parafin, împachetrile calde i
bile alternante locale. Cldura local, producînd vasodilataie,
hiperemie i transpiraie, relaxeaz muchii contractai, amelio-
rînd nutriia local a esuturilor. Nu se aplic termoterapia pe
o articulaie cald i înroit.
Ca fizioterapie sedativ în P.C.E. se mai utilizeaz cureni
diadinamici, ultrascurte, cureni galvanici, ultrasunete i ultra-
violete gênerale.
Exerciiile trebuie fcute, mai ales dup fizio- i termote-
rapie. Un exerciiu bine executat nu trebuie s produc dureri,
nici oboseal trebuie fcut alternativ cu repaus. Totui, prea
;
mult repaus în pat este duntor, producînd un dezechilibru al

calciului, azotului, fosforului, potasiului, sodiului, sulfului, tiami-
nei i riboflavinei din organism, i în plus favorizînd apariia
inapetenei i constipaiei.
Frecvent se observ la bolnavii de P.C.E. imobilizai mult
în pat o demineralizare a oaselor, asociat cu hipercalciurie,
nefrolitiaz, hipotensiune arterial, tahicardie i
atrofii muscu-
lare ; cîteodat apar i complicaii pulmonare (uneori chiar i
embolii). Din contra, exerciiile fizice produc mrirea circulaiei
sanguine i limfatice, împiedicînd osteoporoza, contracturile mus-
culo-ligamentare i atrofia muscular. Bolnavii mai gravi vor
face exerciii chiar în pat.
Nu se recomand bolnavilor de P.C.E. s
stea pe scaun,
pentru caceasta predispune la contracturi în flexiune i anchi-
loza genunchilor.
83
în stadiul cronic de P.C.E., exerciiile vor fi fcute zilnic,
precedate de termoterapie i masaj.
în stadiul acut sînt interzise exerciiile bolnavii trebuie
; s
stea în repaus la pat în poziie fiziologic totui, ei trebuie
; s
fac foarte uoare micri active ale muchilor chiar în pat. Une-
ori, articulaiile mîinilor i picioarelor trebuie puse pe supor-
turi, fcute dup mulaj, pentru a preveni deformaiile. Mai tîr-
ziu, cînd bolnavii se pot mica, utilizm helioterapie, ultrascurte,
galvanizri, ionizri, hidro- i peloidoterapie.
Ergoterapia sau terapia de ocupaie trebuie fcut pentru
a înva bolnavul s
devin util i s
nu se gîndeasc continuu
la boala sa. Fiecare caz de P.C.E. trebuie pregtit pentru o
anumit profesie cei care au deficiene la membrele superioare
;
trebuie s utilizeze membrele inferioare i invers.

Reabilitarea are ca scop s
redea, activ, pe bolnav socie-
tii. Deficienii motori în P.C.E. vor fi ajutai prin diferite
aparate (scaune speciale, paturi, cîrji etc), care uureaz viaa
bolnavului.
în cazurile de anchiloz i redori articulare se poate com-
pleta terapeutica prin mijloace ortopedico-chirurgicale, care
ajut la reabilitarea bolnavilor de P.C.E.
Un obiectiv important în chirurgia P.C.E. îl constituie
scurtarea timpului de imobilizare postoperatorie. Vom începe în
P.C.E. cu intervenii minime astfel vom recomanda tenotomia
:
adductorilor, care permite uneori o corectare a poziiilor vicioase

de flexiune. în cazurile de anchiloz se recurge la osteotomii
intraarticulare, rezecii artroplastice sau chiar la artroplastii.
Pentru membrul superior, operaiile vor avea ca scop restabili-
rea funciei (aceasta se realizeaz prin artroplastii la pumn i
cot), iar pentru membrul inferior, operaiile vor cuta resta- s
bileasc poziia corect i s
dea un minimum de mobilitate în
mers. Artroplastia la old i genunchi în P.C.E. rezultated
inconstante, fapt care ne determin s
o indicm cu mult
precauie.
Poliartrita cronica evolutiva, bolile asociate i complicaiile
Greutatea tratamentului în P.C.E. const, în afar de com-

plicaiile bolii propriu-zise, în faptul c
în evoluia sa lung
se asociaz cu diferite afeciuni, care sînt uneori cauza reutelor
ce agraveaz prognosticul.
Este important în conduita tratamentului s deosebim bo-
lile asociate de complicaii.
O complicaie constituie o agravare a afeciunii o boal ;
asociat este independent de afeciunea primar, evolueaz
84
paralel, uneori precedînd-o, alteori urmînd-o, reprezint un
factor de exacerbare a ei i implic adesea un prognostic sever
pentru bolnav.
în decursul anilor, noi am urmrit aceast important pro-
blem în diferite boli reumatismale i în special în P.G.E.
—
P.C.E. se poate asocia cu psoriazisul (în 3 5% din cazuri),
colita ulceroas (în 4 —
22% din cazuri), lupusul eritematos sis-
tematizat, sclerodermia, dermatomiozita, periartrita nodoas, cal-
cinoza, sindromul Caplan, artrozele, mixedemul, agammaglobu-
linemia, boala ulceroas, diabetul, tumorile pulmonare (care dau
osteoartropatie hipertrofic pneumonic) afeciunile renale, boala
Morquio, boala Paget, sarcoidoza, boala Whipple, mielomul mul-
tiplu, guta, xantomatoza, boala Addison, boala hipertonic, afec-
iunile tubului digestiv i afeciunile hepatice, boala hidrazidic,
infeciile ginecologice, mai ales la femei în menopauz.
Complicaiile care pot fi întîlnite în cursul P.G.E. sînt :
complicaii pulmonare, cardiace, gastro-intestinale, renale, ocu-

lare, laringiene etc.
De asemenea trebuie stabilit în P.C.E. dac fenomenele
nervoase in de boala însi, de tratamentul hormonal sau de
o afeciune asociat lucrul acesta este important pentru stabili-
;
rea atitudinii terapeutice.
P.C.E. i psoriazisul
în ceea ce privete asocierea P.C.E. cu psoriazisul trdbuie

precizat caceast afeciune cutanat este de 5 ori mai frecvent
la persoanele cu P.C.E. decît la nereumatici, iar incidena P.C.E.
este mai mare la psoriazici (între 8 i 25%) decît la restul
populaiei.
Noi am studiat 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, care prezen-
tau ca probe de laborator testele Waaler-Rose i latex pozitive,
:
hipoalbuminemie, hiperglobulinemie i hipercolesterolemie.

Cazurile de P.C.E. asociate cu psoriazis îmbrac forme cro-
nice proliferative i sînt totdeauna evolutive i rezistente la
tratament. Aceste forme sînt însoite de anemie i de 'leucocitoz,
dar V.S.H. este mai accelerat decît în artropatia psoriazic.
Din punct de vedere clinic, în P.C.E. asociat cu psoriazis, noi
n-am întîlnit aa-zisele degete în form de cîrnai, caracteristice
artropatiei psoriazice, ci degete fuziforme, caracteristice pen-
tru P.C.E.
în artropatiile psoriazice nu întîlnim simetria caracteristic
din P.C.E., testele Waaler-Rose i latex sînt negative. în plus,
noi am întîlnit onicopatii i osteoliza falangelor distale la dege-
tele mîinilor.
85
,
Conduziile studiului nostru asupra asocierii P.C.E. cu pso-

riazisul sînt asocierea celor dou afeciuni îmbrac un prognos-
:
tic mai sumbru i d

o rezisten apreciabil la tratament, iar
P.C.E. ia o evoluie mai trenant în cazul unei astfel de asociaii.
Din punct de vedere terapeutic, hormonoterapia (Triamcino-
lonul) ne-a dat, în formele active, rezultatele cele mai mulumi-
toare, în formele cronice areactive cura heliomarin a influenat
atît P.C.E. cît i psoriazisul dînd ame'liorri durabile.
P.C.E. asociat cu psoriazis
Obs. 11. — Bolnavul M.R., în vîrst de 47 de ani, consult pentru

prinderea articulaiilor tibio-tarsiene, medio-tarsiene, ale genunchilor
i puimnilor. Boala dateaz de 2 ani are psoriazis la coate, genunchi
;
i în regiunea lombar de 9 ani. Nu a slbit, durerile s-au exacerbat

în ultimul timp VjS.H, 47/93 mm, colesterolemia 3 g%o, acidul uric
;
0,05 g"/oo, testele Waaler-Rose i latex pozitive.

Este vorba de o P.C.E. asociat cu psoriazis i ihipercolesterolemie.
Tratament hidrocortizon intraarticular, aspirin, Prednison 15 mg/zi
:
;
se fac ultraviolete generale. Durerile se amelioreaz, îns V.S.H. nu

se normalizeaz. Se indic în viitor hidrocortizon local i per os i o
cur de helioterapie vara la mare.
P.C.E i bolile de colagen
Bolile de colagen (lupusul eritematos diseminat (LE), peri-

artrita nodoas (PN), sclerodermia, dermatomiozita), se pot une-
oriconfunda cu P.C.E., cu care de altfel se pot asocia de ase- ;
menea, P.C.E. se poate transforma în una din bolile de colagen.

Am avut cazuri, care ani de zile au fost îngrijite ca P.C.E.
iar la sfîrit s-au transformat într-un lupus eritematos diseminat
grav. De asemenea sînt bolnavi, care vin cu fenomene de P.C.E.,
forma ectosimpatozic, care evolueaz ulterior spre sclerodermie.
Exist relaii între P.C.E., lupus eritematos diseminat i sin-
dromul Sjogren, care agraveaz prognosticul bolnavului, cu ex-
cepia asocierii P.C.E. cu periarterita nodoas.
Periarterita nodoas se asociaz cu P.C.E. dup vîrsta
de 40 de ani aceast asociere
; d
o evoluie mai benign peri-
arteritei nodoase. în cazurile de P.C.E. cu periarterita nodoas
nu se observ hipertensiune arterial grav de natur renal,
nici complicaii cerebrale. în periarterita nodoas P.C.E., fr
bolnavii sucomb de obicei în urma manifestrilor renale, he-
moragiilor cerebrale sau a determinrilor pulmonare, prezentînd
o hipertensiune arterial marcat. O complicaie de temut în
asocierea periarteritei nodoase cu P.C.E. este apariia arteritelor
dup hormonoterapie.
86
P.C.E. agaramaglobulinemia i reticuloze diverse
în familiile bolnavilor cu agammaglohulmemie este mrit

incidena P.C.E. a lupusului eritematos sistematizat i a altor
,
boli de colagen. Mai puini bolnavi cu P.C.E. se gsesc în fami-

liile celor cu agammaglobulinemie congenital decît la cei cu
agammaglobulinemie dobîndit.
Incidena factorului reumatoid la prini i la rudele bolna-
vilor cu agammaglobulinemie este mai mare decît în familiile
sntoase. Ziff a observat apariia mai frecvent a factorului
reumatoid în serul rudelor celor bolnavi de P.C.E. De multe
ori, agammagiobulinemia nu apare decît la vîrsta adult, fiind
mai frecvent la brbai. La cei cu agammaglobulinemie cîtigat
(nu congenital) se dau doze mici de Prednison, 10 mg/zi i se
administreaz periodic gammaglobuline. Cei cu agammaglobuli-
nemie au rezisten mic fa de infecii i din aceast cauz
de obicei nu supravieuiesc mult.
P.C.E. se poate asocia cu mielomul multiplu, cu boala
Vaquez, cu limfogranulomatoza malign. Toate aceste boli aso-
ciate agraveaz starea bolnavului.
P.C.E., artroza i guta

P.C.E. se poate asocia cu artroza i cu guta. Uneori, P.C.E.
îmbrac forma de poliartroz sau poate s
se asocieze cu poli-
artroza noi am putut dovedi
; c
unele din poliartrozele aprute
dup 50 de ani se transform în P.C.E. Asocierea P.C.E. cu
artroza, în general are o evoluie mai benign i un prognostic
mai bun ca P.C.E.
Orice poliartroz însoit de dureri cu caracter continuu i
V.S.H. mrit trebuie cercetat, pentru a stabili dac nu cumva
este vorba de P.C.E. —
form artrozic —
sau de o transformare
a artrozei în P.C.E.
Am publicat cazuri de artroze asociate cu boala Paget i
cu P.C.E., cazuri de artroze asociate cu boala Morquio i P.C.E.,
artroze cu xantomatoz, sau numai xantomatoz, care îmbrac
forma de P.C.E.
Studiile fcute privind legtura dintre gut i P.C.E. ne-au
ocazionat urmtoarele constatri am observat existena de artro-
:
patii gutoase, care îmbrcau forma de P.C.E. am observat P.C.E.

;
asociat cu hiperuricemie i hiperglobulinemie, iar la unii dintre

aceti bolnavi, pe ling semnele nete clinice, biologice i radio-
logice de P.C.E., am gsit i tofii caracteristici gutei ;formele
de P.C.E. asociate cu gut apar mai frecvent la brbai, îmbr-
cînd o form tenace, cronic i rebel la tratament trata-
;
87
mentul în aceste cazuri trebuie fie mixt s
Benemid, sruri :
de aur, antimalarice de sintez i regim antigutos iar în fazele

acute, corticoterapia i mai ales ACTH dau rezultate bune în
ambele afeciuni.
P.C.E. în evoluia ei poate prezenta localizri atipice în
diferite organe plmîn,
: rinichi, ochi etc. Diagnosticul este une-
ori greu de fcut între o localizare atipic i o boal asociat^
localizat într-un anumit organ.
P.C.E. i afeciunile pulmonare

în P.C.E. gsim 3 forme de pneumopatii asociate a) forma :
de fibroz pulmonar difuz inter stiial, care se caracterizeaz

prin tuse, dispnee, degete hipocratice, V.S.H. mrit i testul
Waaler-Rose pozitiv. Degetele hipocratice sînt o manifestare
în legtur cu fibroza pulmonar, nu cu P.C.E. Bolnavii acetia
nu au fost expui la praf (nu au fost mineri) b) forma nodu- ;
Iar, pe care o întîlnim în sindromul Caplan-Colinet. Este o

antracosilicoartrit incidena la mineri este de 2%, dup
;
Tichy. P.C.E. este incidental asociat cu sindromul Caplan,

acesta nefiind mai frecvent la mineri decît la restul popu-^
laiei. în plmînul acestor bolnavi se gsesc noduli granulo-
matoi limitai, cu un diametru între 3 mm i 7 cm, care histo-
logic au aspect de noduli reumatoizi. P.C.E. în cazurile acestea
debuteaz la articulaiilor tibio-tarsiene i ulterior se
nivelul
generalizeaz, exceptînd articulaiile coxo-femurale. Leziunile
articulaiilor umrului, deosebit de grave, evolueaz în puseuri,
boala duce la dezaxri la nivelul mîinilor i picioarelor. Prin-
derea genunchilor i coatelor este mai rar. Tabloul radiologie
este tipic de P.C.E., cu osteoporoz, distrucii cartilaginoase i
chisturi subcondraie. Boala nu d
anchiloze. Localizrile la
nivelul articulaiilor tibio-tarsiene i ale umrului sînt în leg-
tur cu profesia. ASLO
este de obicei crescut peste 400 u, V.S.H.
este mrit, testul Waaler-Rose pozitiv în 50% din cazuri,
p-globulinele sînt mrite în sindromul Caplan, iar y-globulinele
sînt crescute în P.C.E.
Sindromul Caplan-Colinet pare s fie o boal de auto-
agresiune, cu o hiperreactivitate imunologic deosebit. îrk
pneumoconioza interstiial difuz fr
P.C.E., testele Waaler-
—
Rose i cu latex sînt pozitive în 10 30% din cazuri i exist
hipergamaglobulinemie c) forma pleural se caracterizeaz
;
prin existena unei pleurezii exsudative, care are drept parti-

cularitate prezena unei cantiti mici de glucoza (pîn la
3 mg7o) în lichidul de exsudat, care este clar, galben, bogat
în proteine, neutrofile i limfocite. Pleurezia nu este de aceeai
88
natur ca P.C.E. ;. este vorba de dou boli coexistente asociate,
cu o evoluie rapid.
P.C.E. poate s
debuteze ea însi printr-o pleurezie, care
apare cîteodat cu ani de zile înaintea fenomenelor articulare,
în special la brbai. în P.C.E. cu pleurezie, testele Waaler-
Rose i latex rmîn pozitive ani de zile, în ciuda ameliorrii
afeciunii reumatismale exsudatul care persist mult, fiind
;
bine tolerat de bolnav, cedeaz la antimalarice de sintez.
P.C.E. asociat cu pleurezie
Ohs.12. — Bolnava E. R., în vîrst de 42 de ani, vine la consul-

taii pentru prinderea idegetelor (care îmbrac un aspect fuziform) a
pumnilor, genunchilor i a umerilor afirm ; c
a fost tratat cu 1 an
înainte de o pleurezie serofibrinoas dreapt, ide care sufer i în pre-
zent. Examinat se constat semnele clinice ale unei colecii lichi-
diene la baza hemitoracelui drept. Bolnava nu recunoate existena
unor antecedente bacilare. Testele Waaler-Rose i latex sînt pozitive,
în urma tratamentului cu corticoizi i antimalarice de sintez, exsu-
datul pleural dispare, inflamaiile articulare regreseaz mult, starea
general se amelioreaz, iar V.S.H. i latexul rmîn crescute. Redu-
cîndu-se oorticoterapia, bolnava continu tratamentul cu antimalarice
de sintez i aspirin.
în P.C.E. asociat cu fibroz pulmonar difuz, cortico-

terapia nu este eficace, ea d
rezultate bune i prompte în
forma nodular i exsudativ.
P.C.E., forma acut, se poate asocia în 2,2 7o din cazuri
cu sarcoidoza pulmonar, dar în acelai timp se poate confunda
cu sarcoidoza.
Sarcoidoza pulmonar se caracterizeaz prin poliartrit,
adenopatie hilar i eritem nodos. La cei cu eritem nodos,
poliartrit a fost gsit într-o proporie de 90%, iar la cei fr
eritem nodos numai în 20%. Poliartrit este fugace, benign,
nu las sechele i seamn mult cu boala Bouillaud-Sokolski.
Caracteristic pentru aceast afeciune este faptul prinde c
totdeauna articulaiile tibio-tarsiene care se edemaiaz bolna- ;
vul are febr, V.S.H. este mrit, nu se gsesc leziuni cardiace,

nici splenomegalie adenopatia este bilateral, ASLO este nor-
;
mal, testul Waaler-Rose negativ exist hiperglobulinemie (mai

;
ales fraciunile a2 i 72). Testul Kveim pozitiv sau biopsia con-

fiiTTi diagnosticul.
Prognosticul în general este bun, în cazuri de infiltrate
pulmonare persistente, corticoterapia d rezultate bune.
P.C.E., forma pulmonar, se poate confunda cu osteoartro-
patia hipertrofic pneumic Pierre-Marie. Am
întîlnit cazuri
de asociere a acestei boli cu P.C.E.
89
—
P.C.E. asociat cu osteoartropatie hipertrojic pneumic

Obs. 13. —
Bolnavul I. M., în vlîrst de 63 de ani, consult pen-
tru prinderea articulaiilor degetelor, pumnilor, genunchilor i tibio-
tarsienelor ; extremitile degetelor de la 'mîini i picioare sînt bom-
bate, luînd iforma de degete de tambur. Bolnavul sufer de bronit
cronic, emfizem i broniectazie, V.S.H. 47/95 mm, testele Waaler
-Rose i latex sînt pozitive. Se pune diagnosticul de artropatie hipertro-
fic pneumic asociat cu iP.C.E. Se trateaz cu corticoizi în doze slabe
(15 mg Prednison/24 de ore), penicilin i antimalarice de sintez.
Bolile regreseaz se prescrie în viitor antimalarice de sintez, aspi-
;
rin i intennitent penicilin.
Manifestrile articulare în boala Pierre-Mariese caracteri-

zeaz prin : hipocratism digital i
hipertrofia acromegaloid a
extremitilor manifestri articulare, care simuleaz P.C.E.
; ;
tulburri neurosimpatice periostoze. în majoritatea cazurilor,

;
simptomele articulare preced pe cele pulmonare. Boala seamn

cu o P.C.E. cu localizri simetrice la mîini, cu puseuri inter-
mitente, afectînd în 85% din cazuri brbaii. Prinde predomi-
nant gleznele, pumnii, genunchii i degetele ; este însoit de
febr, iar V.S.H. este mrit.
Acest sindrom apare cel mai frecvent în legtur cu tu-
mori pulmonare (cancer al bronhiilor), supuraii pulmonare,
chisturi hidatice, cardiopatii congenitale, adenopatii Hodgkin,
anevrisme.
Sindromul neuro-vegetativ întîlnit în aceast afeciune se
caracterizeaz prin hiperemia tegumentelor cu vasodilataii la
extremiti, transpiraii, arsuri, parestezii.
Dup
vindecarea bolii toracice, sindromul osteo-articular se
amelioreaz.
P.C.E. i ofectiunile digestive
Exist o legtur strîns între P.C.E. i tulburrile diges-

tive,în P.C.E. 'de la început putem s avem tulburri digestive :
gastrit hipoacid, tulburri gastro-intestinale i hepatice. Noi

ne-am ocupat în mod deosebit de aceast problem, fcînd
un studiu amnunit. în P.C.E., chiar în faza prodromal, am
întîlnit tulburri funcionale hepatice la biopsia ficatului nu
;
s-au gsit leziuni specifice de P.C.E. noi am întîlnit totui ;
procese de degenerescent grsoas i leziuni precirotice i chiar

de ciroz. Astfel, în 1947, la Congresul european de reumato-
logie, am prezentat 7 cazuri de ciroz hepatic în P.C.E.
P.C.E. poate s
se asocieze cu diferite boli, care dau ele
însele simptome digestive.
Trebuie tims s
difereniem dac tulburrile digestive
sînt de natur reumatoid (P.C.E.) sau dac ele sînt expresia
90
:
unor afeciuni care se asociaz cu P.C.E. sau simuleaz

aceast boal.
Vom descrie foarte sumar 3 din aceste boli : a) colita
ukerohemoragic ; b) boala Whipple ; c) boala periodic.
a) Colita uîcerohemoragic se asociaz în proporie de 2%
din cazuri cu P.C.E. Colita precede artrita, care prinde genun-
chii i degetele picioarelor boala predomin la femei.
;
Cînd un bolnav cu colit ulceroas prezint artrite ale

degetelor de la picioare trebuie suspectat de artropatie prin co-
lit ulceroas, de artropatie psoriazic sau de boala Reiter. în
artropatia colitei ulceroase, articulaiile sacro-iliace sînt prinse.
Uneori, artropatiile din colita ulceroas îmbrac forma migra-
toare i recidivant, ceea ce face s
se confunde cu boala
Bouillaud-okolski. Alteori, leziunile articulare sînt grave, simi-
lare cu cele din P.C.E., iar cîteodat se însoesc de eritem
nodos. în artropatia prin colit ulceroas, testele Waaler-Rose
i latex sînt negative cînd sînt pozitive este vorba de P.C.E.
;
asociat cu colita ulceroas.

Din punct de vedere radiologie, în artrita din colita ulce-
roas se întîlnesc care
leziuni seamn
cu cele din P.C.E.
(osteoporoz, periostit, eroziuni cartilaginoase i anchiloze).
Leziunile articulaiilor sacro-iliace sînt similare cu cele din
spondilita anchilopoietic.
P.C.E. asociat cu colita ulceroas
Obs. 14. — Bolnavul V. I., în vârst de 37 de ani, acuz dureri în

articulaiile pumnilor, ti'bio-tarsiene, tarso-metatarsiene i în articula-
iile umerilor i genunchilor sufer de ani de zile de colit ulcero-
;
hemoragiic. cu puseuri intermitente i insomnii. Probe de laborator

—
V.S.H. 72/113 mm, testele Waaler ^Rose i latex pozitive. Diagnosticul :
colit uîcerohemoragic asociat cu P.C.E. Tratament Superprednol:
antimalarice de sintez, carbonat de calciu, sedative i analgezice.

Starea bolnavului se amelioreaz, dar dup
oprirea tratamentului,
fenomenele articulare i
intestinale recidiveaz. Se reia tratamentul.
Bolnavul ameliorat pleac la domiciliu recomanidandu-i-se Prednison
15 mg/zi, Triferment 3 comprimate/zi la mese, sedative i analgezice.
b) Boala Whipple este o lipodistrofie intestinal, asociat

în 66% din cazuri cu artrit, mai rar cu spondilita, avînd urm-
toarele simptome diaree cu steatoree, limfadenopatie, pier-
:
dere ponderal, febr, dureri abdominale, anemie i poliartrit ;
uneori, poliartrit rmîne singurul simptom. Apare mai frec-

vent la br'bai decît la femei, artritele sînt migratoare, asime-
trice, nu las sechele rar artritele au o durat mai lung i
;
dau anchiloze i deformaii. Cel mai frecvent sînt prini ge-

nunchii ; exist cazuri care dau degete fuziforme, simulînd
91
o P.C.E. ; Waaler-Rose negativ este însoit de hipoalbu-
testul
minemie i
hiperglobulinemie.
Greutatea diagnosticului în aceast afeciune const în
aceea cdiareea apare cîteodat la cîiva ani dup apariia
artritei. Rezultate terapeutice bune d AGTH
i tetraciclin,
dar cu toate acestea, boala recidiveaz. Tratamentul trebuie s
fie fcut timp îndelungat.
c) Boala periodic este familial, aprînd mai ales în rile
din jurul Mrii Mediterane apare mai ales la copiii armeni
;
i evrei, între 2 i 15 ani i se manifest prin febr, crize

dureroase abdominale i artralgii. Criza dureroas abdominal
apare în 90% din cazuri, simulînd un abdomen acut. Crizele
artralgice survin de obicei într-o singur articulaie (glezn,
genunchi sau cot), care se edemaiaz, devine roie i dure-
roas, iar dup cel mult 15 zile fenomenele dispar sechele. fr
Probe de laborator, V.S.H., leucocite i ASLO, sînt mrite.
Frecvent, aceast afeciune este confundat cu boala Bouiliaud-
Sokolski, mai rar cu P.C.E. Dup
ani de zile apare sindromul
nefrotic, bolnavii murind, între 30 i 45 de ani, de insufi-
cien renal.
P.C.E. i afeciunile renale

Clinic, în timpul vieii nu gsim prea multe suferine
renale. Tulburri renale privind capacitatea de filtrare glome-
rular i de resorbie tubular s-au observat, totui, în medie
într-o proporie de 15 —
40% din cazuri (în stadiile I i al Il-lea
în 22% din cazuri în stadiul al IlI-lea, în 36% din cazuri
; ;
în stadiul terminal pîn la 67% din cazuri). Proteinuria se

—
întîlnete înc în stadiile iniiale în 30 5l7o din cazuri, iar
amiloidoza într-o proporie de 10 60% —
azotul rezidual este
;
totdeauna normal.
Laautopsia cazurilor grave sau terminale de P.C.E. s-au
gsit :glomerulonefrite într-o proporie mergînd pîn la 63%,
nefrita lupic pîn la 57o, angeite renale pîn la 32%. Cei
cu amiloidoza prezint o proteinurie constant. Se pare cor- c
tico- i crizoterapia predispun la amiloidoza i nefrit. Prin
biopsia rinichiului, practicat în timpul vieii în P.C.E., nu s-a
gsit glomerulonefrit, probabil pentru c
nefropatia apare mai
tîrziu, dup 10 —
20 de ani de evoluie, fiind o manifestare
reumatoid preterminal. Dup
tuberculoz, P.C.E. constituie
cea mai frecvent cauz a amiloidozei. Afar de rinichi gsim
depozite de amiloid în splin, intestin, miocard i ficat. Aceti
bolnavi sucomb în general prin uremie. Caracteristic pentru
cazurile severe de P.C.E. cu amiloidoza este ameliorarea simpto-
92
melor articulare, mai ales dup apariia albuminuriei, cu sc-
derea concomitent a activitii procesului reumatoid. Dup
Tailum, în cazurile de P.G.E. cu amiloidoz, corticoizii sînt
contraindicai totui, în cazurile de insuficien suprarenal,
;
cortizonul este indicat. Aproape toate cazurile cu amiloidoz au

testul Waaler-Rose pozitiv. Amiloidoz poate îmbrca trei tipuri
din punct de vedere histopatologic parendhimal vascular i :
;
mixt uneori se gsesc depozite de amiloid în mucoas i sub-

;
mucoas.
Obs.
15. —
Bolnavul E. V., în vîrst de 21 de ani, ,se prezint
la spital pentru dureri în hipocondrul drept, febr i artropatii inte-
resiînid genunchii, umerii i articulaiile tibio-tarsiene. Fenomenele arti-
culare sînt mai puin accentuate ca cele generale (febr, transpiraii).
Bolnavul acuz dureri violente în regiunea hipocondrului drept, unde
Se constat o hepatomegalie. Considenîndu-se este vorba de un c
•abces hepatic se intervine chirurgical, dar ;nu se constat decât o
hepatomegalie biopsia practicat cu acest prilej evideniaz o ami-
;
loidoz în cadrul unei P.C.E. Bolnavul sucomb dup cîtva timp. A

fost vorba în acest caz de o P.CjE., form acut, cu amiloidoz.
Amiloidoz în P.C.E. este mai frecvent la brbai i la

copiii cu sindromul Still.
Datele din literatur consemneaz uneori apariia glomerulo-

nefritei cu 10 —
20 de ani înaintea P.C.E., alteori tîrziu dup
debut. în aceste cazuri, bolnavii au sucombat prin uremie, iar
la necropsie s-a gsit glomerulonefrit cronic, osteodistrofie
i osteomalacie renal, pericardit cronic fibrinoas, hipertrofie
cardiac i arterioscleroz generalizat. în literatura noastr,
C. G. Dumitriu i colab. au publicat cazuri de leziuni renale
în P.C.E.
P.C.E. i manifestrile oculare

Manifestrile oculare apar sub forma complicaiilor în
P.C.E., într-o proporie mergînd pîn la 50%
P.G.E. se complic cu : sindromul Sjogren care prezint
o cheratit sau o cheratoconjunctivit uscat ; sclerita, episcle-
rita ; uveita (iridociclita i corioidita) ; scleromalacia perforant.
în P.C.E. dup
corticoterapie poate apar cataract s
într-o proporie mergînd pîn la 37%, mai ales la persoanele
care au primit hormonoterapie timp îndelungat (peste 4 ani).
Cataracta îmbrac forma subcapsuiar posterioar, fiind în ma-
joritatea cazurilor bilateral. Apariia cataractei depinde i de
doza de corticoizi. Reducerea vizibilitii instalat cu acest
prilej poate s dispar, dup ce s-a micorat doza de hormoni.
93
—
P.C.E. i afeciunile oto-rino-laringologice

Artrita cricoaritenoidian a fost recunoscut în ultimii ani
ca fcînd parte din manifestrile P.C.E. Incidena ei în via
se întîlnete într-o proporie de 20 33%, iar la necropsie în
80 7o. Este mai frecvent i mai sever la femei i de multe
ori rmîne nediagnosticat. Apare în faza acut a P.C.E., dînd
o serie de manifestri, care trebuie s
ne atrag atenia asupra
ei laringit, disfagie, dureri care iradiaz în urechi. Afeciu-
:
nea, în funcie de evolutivitatea P.C.E., poate regresa, dar

uneori poate prezenta manifestri grave (dispnee i sufocaii),
Din punct de vedere anatomopatologic este vorba de o
îngroare a sinovialei articulare cu distrucia cartilajului i a
suprafeelor articulare. în muchii adiaceni s-au gsit noduli
reumatoizi. Durata medie a vieii acestor bolnavi cu P.C.E. este
de maximum 9 ani dup apariia artritei cricoaritenoidiene. Ca
tratament se administreaz corticoterapia nu se dau sedative,
;
mai ales la cei care sufr de insuficien respiratorie, deoarece

poate deprima respiraia. în cazurile grave se fac aerosoli cu
hidrocortizon.
P.C.E. i afeciunile ginecologice

Sarcina are o aciune favorabil asupra evoluiei P.C.E.
Evoluia P.C.E. se atenueaz mult în timpul sarcinii, îns dup
natere se exacerbeaz. Persoanele însrcinate trebuie s fie
urmrite, mai ales dup natere, începînd chiar din timpul
travaliului, care poate s fie cauza unei reute serioase de P.C.E.
S-a dovedit c
femeile care fac P.C.E. au de regul hipo-
fertilitate.
P.C.E. i afeciunile endocrine

în P.C.E. întîlnim rar hipertiroidismul, care mrete i el
osteoporoza.
De multe ori, artropatia acromegalic poate simula o P.C.E.
în artropatiile acromegalice întîlnim puseuri de hidartroz,
care limiteaz mobilitatea articulaiilor. Caracteristic pentru
aceast afeciune este îns lipsa durerilor articulare.
P.C.E. se poate asocia foarte rar cu boala Addison, pre-
cedînd totdeauna apariia acesteia. în boala Addison întîlnim :
pigmentaia pielii, oboseal, anorexie, slbire, impoten sexu-

al, hipotensiune arterial (sub 10 cmHg), V.S.H. i mrit
scderea Na plasmatic. Aceast asociere împrumut poliartritei
cronice evolutive o evoluie subacut, cu febr i uneori anchi-
loze grave.
94
P.C.E. i afecfiunlie cardio-vasculare
în P.C.E. trebuie s
facem deosebire între complicaiile
cardiace ale acestei boli i asocierile P.C.E. cu diferite boli
cardiace. Leziunile cardiace decelate clinic în P.C.E. se întîl-
nesc într-o proporie pîn la 7% se admite îns
; decesele c
cazurilor de P.C.E. se datoresc în 25 % din cazuri cardiopatiilor.
La necropsia bolnavilor cu P.C.E. s-au gsit leziuni car-
diace inflamatoare (asemntoare celor întîlnite în reumatismul
Bouillaud-Sokolski) într-o proporie de 13 —
66% este vorba ;
de endo-, mio- i pericardit. Sînt autori care au gsit leziuni

specifice în inim, asemntoare nodulilor Aschoff, traducînd
o leziune cardiac reumatoid. Miocardita o întîlnim frecvent
în P.C.E.
în P.C.E. gsim i cardiopatii asociate scleroz corona-
:
rian, infarct miocardic, hipertensiune arterial cu hipertrofie

miocardic i pericardit cronic pericardit adeziv
;
s-a în-
tîlnit într-o proporie de 25%, mai ales în forma Still.
Frecvent s-a gsit ateroscleroza aortei i coronarelor în
P.C.E. Uneori, leziunile coronariene din P.C.E. sînt similare
celor din periarterita nodoas.
P.C.E. i afeciunile neuro-psihice
Noi am fcut un studiu amnunit asupra tulburrilor ner-

voase i psihice în faza de debut i în perioadele evolutive
ale P.C.E.
P.C.E. poate evolua iniial ani de zile, fr
simptome arti-
culare, boala manifestîndu-se numai prin fenomene generale
i tulburri neuro-psihice (transpiraii, insomnii, irascibilitate,
schimbri de caracter). în timpul evoluiei afeciunii, tulburrile
psihice care predomin pot fi accentuate prin hormonoterapie,
care poate da i alte accidente (arterite i polinevrite). în P.C.E.,
electroencefalograma este anormal în 50% din cazuri.
Cu toate acestea, dup statistica lui Rothermich, bolnavii
psihopai cu manifestri mintale i criminalii nu au fcut P.C.E.
Aceasta ar fi în concordan cu studiul antropologic fcut asu-
pra P.C.E., care a dovedit c
bolnavii cu P.C-E. sînt de obicei
oameni ordonai, contiincioi i sensibili la orice critic chiar ;
exagerai în ceea ce privete obligaiile lor sociale i morale.
P.C.E. asociat cu tulburri nervoase i psihice
Obs.16. —
Bolnava H. P., în vîrst de 27 de ani, se interneaz
în pentru prinderea degetelor, pumnilor, coatelor, umerilor i
spital
genunchilor V.S.H. 48/92 mm, testele Waaler-Rose i latex pozitive.
;
95
Boala a debutat cu 1 an înainte, prin insomnii, transpiraii, ner-
vozitate, slbiciune, furnicturii în extremiti i dureri articulare.
Tratamentul antimalarice de sintez, Solganal, piramidon, vitamino-
:
terapie i clorpromazin. Fenomenele articulare s-au ameliorat mult iar

fenomenele nervoase mai puin.
4. Spondilita anchilozantâ (S.A.)
Consideraii generale
Spondilita andiilozant este o afeciune reumatismal cro-

nic, inflamatoare, cu tendin spre anchiloze, avînd ca punct
de plecare articulaiile sacro-iliace. Mai tîrziu apar calcificri
i osificri în esuturile perivertebrale cîte o dat sînt prinse
;
i oldurile i umerii. Debutul bo'lii este în general insidios,

polimorf, îmbrcînd aspecte clinice foarte variate. în aceast
faz de debut, bolnavii se plîng de o senzaie de general, ru
nervozitate, oboseal, paloare, furnicturi, uneori scdere pon-
deral ; au capacitate de munc redus, extremiti reci i
umede etc.
Spondilita anchilozant începe în majoritatea cazurilor în-

tre 17 i 30 de ani într-o proporie de 25% apare în jurul
;
de 25 de ani, în 70% între 20 i 40 de ani, predominînd

vîrstei
la brbai dup 40 de ani, spondilita apare mult mai rar.
;
în 2/3 din cazuri, bolnavii se plîng de dureri lombare, sau

în regiunea sacrat, accentuate mai ales spre diminea, cu
iradieri în fese i coapse. Alteori, ei acuz o lombalgie (con-
tinu sau recidivant) cu iradieri pe traiectul nervilor sciatici
sau (mai rar) o dorsalgie sau cervicalgie cu iradieri spre regiu-
nea toracic sau abdominal superioar. în 20% din cazuri,
spondilita anchilozant începe cu semne articulare periferice,
bolnavii plîngîndu-se de dureri difuze sau localizate la una
sau mai multe articulaii, mai frecvent la genunchi, old, umeri,
glezne i clcîi. Cînd spondilita începe printr-o poliartrit acut
simuleaz reumatismul Bouillaud-Sokolski, de care se deose-
bete prin ASLO normal i rspunsul negativ la salicilai. Rare-
ori boala este simetric, amintind tabloul unei P.C.E. în faza
de debut pot fi prinse tendoane'le la nivelul tuberozitii ischio-
nului sau la nivelul calcaneului cînd bolnavul sufer de ten-
;
dinita ischionului, durerile se accentueaz cînd se aaz

pe scaun.
Tot priu'tre manifestrile de debut poate fi amintit i irita,
care apare în 29% din cazuri. Prezena la un brbat tînr a
unei irite de etiologic necunoscut, concomitent cu un lumbago,
trebuie s
ne determine s
recomandm radiografia articulaiilor
96
sacro-iliace, pentru a vedea dac nu cumva este vorba de o
S.A. cu debut de irit.
Diagnosticul precoce de S.A. este foarte important pentru
conduita terapeutic. Uneori, bolnavii cu S.A. vin la medic
plîngîndu-se de lombalgii sau de dureri pe traiectul nervului
;sciatic unii se plîng de dureri intercostale, iar alii prezint
;
Trebuie
artrite periferice. recunoatem s c
în atari împrejurri
foarte puini medici consider aceste simptome ca fiind expre-
sia debutului unei S.A. Diagnosticul de S.A. se pune, de cele
mai multe ori, în faza anchilozant. Sciatica din S.A. de debut
este bilateral, recidivant, înalt (se întinde spre coapse pîn
la spaiul popliteu, nedepind genunchii). Vom reda un caz
tipic :
Obs. 17. —
Bolnavul B. S., în mrst de 29 de ani, consult pentru
-dureri pe traiectul nervului sciatic stîng. Nimic deosebit în antecedentele
-eredocolaterale. în antecedentele personale, bolnavul afirma c
a mai
avut dureri ân aceast regiune în urm
cu câteva luni, care au disp-
rut, trecând pe traiectul sciaticului drept. Bolnavul se mai plînge de
uoare dureri lombare intermitente, care îns nu apar dup efort ;
nu a prezentat niciodat scolioz antalgic. La examenul obiectiv -se

constat c durerile iradiaz pe traiectul sciaticului drept numai pîn
în spaiul popliteu (de altfel durerile nu au iradiat niciodat mai de-
parte de aceast regiune). Suspect'm o iS.A., cu idebut de sciatic
basculant facem radiografia care ne contfirm diagnosticul.
;
Durerile lombare persistente, cu iradieri în fese, durerile

lombo-sacrale bilaterale la un brbat tînr trebuie ne atrag s
atenia asupra debutului unei S.A. Aceste dureri localizate în
fese, aprînd mai ales în timpul nopii, dau insomnii i pot dura
luni i ani. Ceea ce ne atrage atenia este tenacitatea acestor
dureri lombare joase, care se accentueaz cu timpul.
O 'lombalgie joas la un brbat tînr, fr
un traumatism
în antecedente i scolioz antalgic, poate fi sau o S.A. sau
un morb Pott. Observaia 18 este edificatoare în acest sens.
Ohs. 18. —
Bolnavul M. R.. în vîrst de 31 de ani, se prezint
la consultaii, suîferind de lumbago cronic cu iradieri în fese. Durerile
lombare persist de 3 ani au început insidios, fiind prezente mai
;
ales noaptea. Iniial, durerile apreau noaptea, dup oboseal, i durau

cîteva nopi de-arîndul, dup
care dispreau. în timpul zilei, bolna-
vul nu avea dureri, îns simea o rigiditate în regiunea superioar a
coapselor, avînd impresia c
merge împiedicat. Dup
o baie cald,
bolnavul se simea normal.
I-am recomandat radiografia articulaiilor isaicro-lomibare, care ne-a
-confirmat diagnosticul de sacroileit dubl i deci de S.A.
Alteori, bolnavii vin la consultaii pentru dureri în regiunea

dorsal, cu iradieri toracice i abdominale superioare. La exa-
menul obiectiv se constat contractura muchilor dorso-lombari,
cu limitarea micrilor de extensie i flexiune a coloanei ver-
'7 — Reumatismul cronic 97

tebrale. Radiografia confirm
diagnosticul de sacroileit dubl»
cu un început de aspect de bambus"
al coloanei în regiunea
,,
dorso-lombar. Boala se gsete în acest caz în evolutivitate ;

debutul a fost probabil cu ani de zile înainte, cînd a prins arti-
culaiile sacro-iliace i s-a manifestat printr-un lumbago uor.
Bolnavul nu a consultat medicul decît cînd durerile dorsale,
cu iradieri în torace i abdomen, s-au accentuat. Este vorba
în acest caz de o S.A., cu debut sacro-iliac i cu dureri minime.
Vom exemplifica aceast form de spondilit prin urm-
toarea observaie :
Obs. 19. — Bolnavul M. R, în vîrst de 27 de se plânge de

ani,
dureri toracice i abdominale superioare. Afirm c consultat mai
a
muli medici pentru plmîni i tub digestiv, dar nu i s-a decelat nici
o afeciune. Bolnavul remarc faptul c durerile sânt mai mult noc-
turne, strîngîndu-1 ca într-un cerc. Examinat clindc i radiologie se
fixeaz diagnosticul de S.A.
Uneori, bolnavii se plîng de oboseal, scderea capacitii

de lucru i dureri difuze afirm ; c
au slbit i au o senzaie
de ru general. Observaia 20 exemplific aceast form :
Obs. 20. — Bolnavul P.S., în vîrst de 24 de ani, consult pentru :

insomnii, oboseal, scdere ponderal, capacitate de lucru redus, ex-
tremiti reci i dureri reumatice generale, mai ales la umiditate ;
uneori se plânge de un lumbago uor. Boala a debutat cu 2 ani îna-
inte, prin fenomenele amintite, care aveau particularitatea de a se
exacerba noaptea. Bolnavul remarc faptul c
noaptea era obligat s
se scoale i s circule, deoarece avea dureri vagi i, în special, arsuri
i furnicturi de-a lungul coloanei vertebrale. Examenul obiectiv nu
pune în eviden limitarea micrilor coloanei vertebrale, dar remarc
o uoar senzaie dureroas în articulaiile sacro-iliace i de-a lungul
apofizelor spinoase în regiunea dorso-lombar la presiune. Radiografia
sacro-lombar a confirmat diagnosticul de S.A.
Cîteodat, bolnavii vin la consultaii pentru artrite perife-

rice localizate la genunchi, glezne, pumni, old, clcîi.
înainte de a ne gîndi la artropatii gonococice sau tubercu-
loase la un brbat tînr trebuie s
suspectm o S.A., form
periferic.
La un bolnav tînr cu monoartrit trebuie ne gîndim, s
pe lîng posibilitatea unei artrite gonococice, posttraumatice sau
tuberculoase, la o S.A. forma periferic. De multe ori am vzut
bolnavi, crora fixîndu-li-se diagnosticul de tumoare alb a ge-
nunchiului, li s-a imobilizat articulaia în gips. Consecina a
fost nu numai anchiloza genunchiului, dar i a articulaiilor
supra- i subiacente. Diagnosticul este uneori dificil. Artrita
traumatic este uor de eliminat prin lipsa traumatismului.
Artrita gonococic este mai greu de exclus complet, deoarece
infecia gonococic poate fi întîlnit în etiologia spondilitei an-
98
chilopoietice. Cîn'd îns bolnavul afirm c
artrita a aprut
dup —
2 3 sptmîni de la infecia gonococic, diagnosticul de
artrit gonococic este sigur.
Diagnosticul de tumoare alb se fixeaz pe baza antece-
dentelor tuberculoase ale bolnavului i pe baza radiografiei i
Fig. 7. — Radiograifia articulaiei genunchiului într-un caz

de S.A.
tomografiei articulaiei interesate. Cînd îns este vorba de o

monoartrit, tip Poncet, diagnosticul este dificil, cerînd, nu nu-
mai radiografii în serie, dar i inocularea la cobai a lichidului
articular i biopsia sinovialei. Uneori, toate acestea nu ne cla-
rific diagnosticul. în cazurile acestea trebuie fcute i radio-
grafiile articulaiilor sacro-iliace, care cîteodat descoper o
S.A. (prin evidenierea sacroileitei duble). Observaia 21 exem-
plific cele expuse :
Obs. 21. —Bolnavul G. I. ân vîrst de 21 de ani, se pLînige de

dureri .în_ genunchiul stiîng. Boala a început cu 3 luni înainte, în mod
insidios. în prezent, bolnavul are micri limitate ale articulaiei. Din
99
antecedente reinem c
a suferit de pleurezie sting cu un infiltrat
parahilar sting ibacilar. în prezent, dei starea pulmonar este bun,
bolnavul mai urmeaz totui un tratament cu hidrazid. Are dureri
vagi la schimbarea timpului în diferite articulaii i mai ales iîn regiu-
nea lombar inferioar.
A fost suspicionat de medicii care l-au examinat de tumoare
alb, îns atît inocularea la cobai, cît i biopsia sinovialei au fost
negative.
în prezent, bolnaivul este trimis pentru precizarea diagnosticului.
avînd diagnosticul prezumtiv de reumatism Poncet. Radiografia articu-
laiilor 'sacro-iliace evideniaz o sacix)ileit dubl, care a permis
diagnosticul de S.A. form predominant periferic.
Cînd S.A. începe periferic, în mod frecvent, articulaiile

sacro-iliacenu sînt prinse sau se prind mai tîrziu. Acest fapt face
ca diagnosticul s fie dificil, fixîndu-se adesea diagnosticul de
artrit tip Poncet.
Urmtoarea observaie este concludent în acest sens :
Obs. 22. —
Bolnavul M. R, în vlîrst de 20 de ani, se prezint la
consultaii pentru anchiloza genunchiului drept, a articulaiilor coxo-
femuralei i tibio-tarsiene de aceeai parte i redoare în regiunea lom-
bar. Cu 3* ani înainte s-a instalat o artrit a genunchiului drept ;
medicii, socotind-o de natur tuberculoas au pus genunchiul în aparat

gipsat, fcîndu-i concomitent un tratament cu streptomicin i hidra-
zid. înainte de aplicarea aparatului gipsat, articulaiile tibio-tarsian
i coxo^femural erau libere. Dup
scoaterea gipsului s-au produs
anchiloza articulaiilor întregului membru inferior drept i redoarea
regiunii lombare. Fcându^se radiografia articulaiilor sacro-iliace s-a
confirmat 'diagnosticul de spondilit anchilozant. (Bolnavul i familia
afirm c medicii, înainte de a pune aparatul gipsat, au fcut radio-
grafia articulaiilor sacro-iliace care au aprut de aspect normal.
Cazul prezentat confirm faptul c

prinderea articulaiilor
sacro-iliace în S.A. forma periferic poate fi secundar afectrii
articulaiilor periferice, ceea ce îngreuiaz mult diagnosticul. în
cazul acesta, aparatul gipsat era contraindicat. o artrit Dac
este suspect de reumatism Poncet este mai bine se fac o s
imobilizare relativ, fr
gips, administrîndu-se în acelai timp
un tratament medicamentos antituberculos.
Leziunile articulaiilor sacro-iliace sînt precoce i constante,
îns în formele periferice, care apar în 20 7o din cazuri, ele pot
s survin mult mai tardiv într-o proporie de 50 7o îns, aceste
;
leziuni nu se manifest clinic. Bolnavii vin pentru dureri vagi

în articulaiile periferice sau pentru un puseu de poliartrit
acut, iar la examenul radiografie se înregistreaz prezena
sacroileitelor. Cazul care urmeaz confirm acest lucru :
Ohs. 23. —
Bolnavul G.R., în virst de 22 de ani, consult pentru
un puseu de reumatism subacut, cu localizare mai ales la glezna stâng,
care-i d impoten funcional. Afirm c
a mai avut la intervale
de câteva luni poliartralgii, dar acestea nu l-au împiedicat lucreze. s
100
Nu a suferit de amigdalit, iar puseurile nu sânt în legtur cu o
angin sau cu o infecie a cilor respiratorii superioare. Proibe de laibo-
rator :ASLO 130 u., V.S.H. 37/85 mm, testele Waaler-Rose i latex
negative. Nu se înregistreaz nimic patologic la examenul inimii. Ra-
diogralfia articulaiilor sacro-îliace arat o sacroileit duibl tip S.A.
Niciodat nu a avut dureri lomibo-sacrale.
Cazul de dovedete fa c
leziunile sacro-iliace pot evolueze s
fr dureri, debutul clinic simuliînd o poliartrit acut sau subacut.
Leziunile sacro-iliace la început se manifest printr-o

pseudolrgire a interliniei articulare i o condensare subcon-
dral condensarea osoas subcondral are o dispoziie vertical.
;
în sacroileit mai putem gsi la început

afar de aspectul :
dinat ligamentului longitudinal anterior la ultimele vertebre

al
dorsale puni osoase între Dio i Li (semnul Ventz) artrita
; ;
apofizar cu aspect fiu al regiunii dorsale inferioare.

Biologic gsim V.S.H. crescut, anemie, leucocite normale,
:
albuminorahie, fosfatazele alcaline crescute, sideremia crescut

i cupremia sczut.
în formele certe de S.A. în stadiu iniial gsim o redoare
discret în regiunea lombo-sacral, cu dureri, adesea nocturne,
mai ales în partea a doua a nopii, care cu timpul pot deveni
permanente. La examen, flexiunea anterioar a trunchiului este
împiedicat, bolnavii nu pot atinge cu degetele mîinilor p-
mîntui, fr s
îndoaie genunchii. La început, redoarea din
regiunea lombar nu se constat decît dimineaa, cînd bolnavul
se scoal blocat. în timpul zilei devine mai mobil, iar durerile
sînt mai mici. Cînd numai articulaiile sacro-iliace sînt prinse,
coloana vertebral poate s rmîn complet supl. Semnul
Schober clasic este bine s fie cunoscut, pentru c
el evideniaz
rigiditatea lombar (de la apofiza spinoas Ls spre regiunea
dorsal se msoar o distan de 10 cm, fcîndu-se un semn ;
lsm bolnavul s
fac flexiunea anterioar i dac la flexiune
distana de la punctul lombo-sacral pîn la semnul indicat m-
soar mai puin de 15 cm, cazul este suspect de S.A.).
La flexiunea lateral, semnul coardei are o importan deo-
sebit : se înclin bolnavul lateral la persoanele normale, mu-
;
chii se relaxeaz iar la spondilitici, muchii se contract, dînd

semnul corzii.
Flexiunea forat a coapsei pe abdomen dureri în arti- d
culaia sacro-iliac de aceeai parte (semnul Mendel pozitiv).
Punem bolnavul s
stea în ortostatism cu capul la perete ;
distana dintre occiput i perete arat semnul sgeii este c

pozitiv aceasta din cauza redorii regiunii cervicale.
;
Laspondilitici, capacitatea vital este redus, din cauza

osificrilor condrosternale i condrovertebrale.
101
Exist forme incipiente de S.A., fr
redoare i cu V.S.H.
normal. Aceste forme sînt rare. La radiografia articulaiilor
sacro-iliace, fcut întîmpltor, gsim o sacroileit dubl.
Trebuie s
amintim c
exist forme de S.A. fr
sindes-
mofite radiografiile ne arat numai o ligamentit interapofi-
;
zar. Aceste forme de S.A. posterioar se întîlnesc mai frecvent

la femei.
S.A. este mult mai rar la femei, la care frecvent întîlnim
o lordoz în regiunea lombar, tocmai din cauza prinderii arti-
culaiilor interapofizare.
Cîteodat, articulaiile interapofizare posterioare nu sînt
prinse i totul se reduce la prezena artritelor sacroiliace. Aici
este vorba de o spondilit forma sacro-iliac sau pelviartrit.
Diagnosticul S.A. este uor cînd întîlnim o sacroileit bila-
teral, îns artrita sacro-iliac în S.A. la început nu este tot-
deauna bilateral, ea putînd s rmîn
ani de zile numai uni-
lateral, în acest caz, boala se poate confunda cu artrita
sacro-iliac tuberculoas (sacrocoxalgie). în sacroileitele din
S.A., condensarea subcondral este semnul cel mai important.
în sacrocoxalgie gsim numai o decalcificare marcat, iar la
tomografii întîlnim o pierdere de substan i sechestre carac-
teristice. Trebuie în aceste cazuri s
facem i radiografia regiu-
nii lombare, pentru a vedea, dac nu exist un sindesmofit
incipient marginal care poate confirma diagnosticul de S.A.
Cazul care urmeaz exemplific cele expuse :
Obs. 24. —
iBolnavul I.R., în vîrst de 26 de ani, se plînge de
dureri intermitente, în fosa iliac dreapt cu iradieri de-a lungul scia-
ticului; simte aceste dureri de l'/g an, fiind mai accentajate la oboseal
i în timpul nopii. La radiografia bazinului se deceleaz o sacroileit
dreapt, V.S.H. este 31/87 mm. în antecedentele pulmonare nu se
înregistreaz niimic patologic pulmonar. Radiografia fcut la noi arat :
articulaia sacroiliac dreapt este lrgit, neregulat cu hipercon-

densare subcondral discret. Se recomand radiografia coloanei dor-
so-lombare i se gsete între D12 i Li un sindesmofit incomplet ver-
tical. Se pune diagnosticul de S.A. forma sacro-iliac parial. Se
indic fenilbutazona, radioterapie în regiunea sacro-iliac i dorso-
lombar (400 r/câmp) i gimnastic. Bolnavul este urmrit timp de
6 luni. în acest timp a fost prins i articulaia sacro-iliac sting,
aprând i
un aspect de „bambus" în regiunea dorso-lombar
Cazul prezentat anterior confirm dificultatea diagnosticului
diferenial între o sacrocoxalgie i S.A., forma sacro-iliac uni-
lateral. Acestor bolnavi foarte frecvent li se stabilete dia-
gnosticul de sacrocoxalgie, li se indic aparat gipsat, dup care
rmîne anchilozat nu numai regiunea lombar, ci i toate
articulaiile membrelor inferioare.
Dac sacroileit bilateral este un semn sigur de diagnostic
precoce în S.A., sacroileit unilateral, nu exclude diagnosticul
102
de S.A. Chiar lipsa complet a prinderii articulaiilor sacro-
iliace nu exclude diagnosticul de S.A. în formele periferice.
Greutatea diagnosticului în S.A. incipient apare i atunci
cînd afeciunea debuteaz cu o coxit unilateral. Diagnosticul
diferenial se face cu coxalgia. Am
vzut numeroase erori de
acest fel în practica noastr bolnavii au fost imobilizai timp
;
îndelungat în gips i au rmas ulterior complet anchilozai.

Coxita bacilar provoac osteoporoz i ulceraii osoase, pe cînd
coxita din S.A. conduce la fibroz i anchiloz, osteoporoza
lipsind. Elocvent pentru cele afirmate este observaia care
urmeaz :
Obs. 25. — Bolnavul R. L, în vîrst de 24 de ani, se interneaz

pentru o rigiditate complet localizat în regiunea lombar, în arti-
culaiile coxo-femurale i în articulaiile genunchilor i gleznelor. Bol-
navul afirm c în urm cu 6 ani a simit dureri în articulaia coxo-
femural sting, cu amipoten parial. Medicul specialist ortoped,
dup ce a examinat radiografia fcut cu acest prilej, i-a stabilit
diagnosticul de ooxalgie sting i i-a indicat imobilizarea îndelungat
în aparat gipsat. Radiograifia fcut în prezent evideniaz o sacroi-
leit dubl însoit de o coxit anchilozant, anchiloza genunchilor i
a articulaiilor tibio-tarsiene (bolnavul este complet anchilozat). Situa-
ia actual a bolnavului a fost generat de o eroare de diagnostic
<coxalgia sting), care a dus la imobilizarea în aparat gipsat. Erori
de acestea se întîlnesc adesea în practica medical.
La un brbat tînr, care vine cu semne de coxit unilate-

ral, s nu ne grbim cu stabilirea diagnosticului de coxalgie i
s nu indicm punerea articulaiei în gips. Este necesar în acest
caz s investigm i articulaiile sacro-iliace i s cutm semnul
Ventz. Chiar în cazul cînd aceste examene sînt negative, dac
bolnavul nu are antecedente bacilare, este indicat facem s
tomografia articulaiilor coxo-femurale i numai decelarea unei
leziuni distructive nete de natur bacilar ne indic aplicarea
aparatului gipsat.
Uneori S.A. începe cu o coxit dubl. Aceast coxit dubl
poate prezenta dou forme una, care apare înainte de 40 de
:
ani i are o evoluie progresiv, anchilozant, prezentînd peri-

colul de anchiloz dubl coxo-femural alta, care apare dup
;
40 de ani, este mai trenant, evolueaz mai lent, nu d

anchiloze
complete i seamn clinic i radiologie cu o artroz coxo-
femural. De multe ori, aceste forme rmîn limitate numai la
articulaiile coxo-femurale, alteori progreseaz, mai ales forma
care apare înainte de 40 de ani. Uneori, aceste forme se însoesc
i de prinderea articulaiilor sacro-iliace, diagnosticul fiind mai
uor de fcut în acest caz.
Diagnosticul se face cu ajutorul examenului radiografie.
Coxita în S.A. este mai frecvent decît în P.C.E. Ea se carac-
103
terizeaz din punct de vedere radiologie prin micorarea spa-
iului articular, care se întîlnete destul de rar, cartilajul fiind
distrus numai parial ; adesea întîlnim osteofite i deforma-
Fij S.A. cu sindesmofit Ventz.
rea capului femural. în articulaia interesat gsim coexistena

procesului constructiv i distructiv. în coxita spondilitic, faza
inflamatoare iniial cu distrucia parial a cartilajului i
osului este urmat de faza reparatoare, fibroas, cu tendina
spre osificare; cele dou faze pot fi gsite împreun.
Printre formele periferice de S.A. întîlnim i forma scan-
dinavic, în care, pe lîng afectarea coloanei vertebrale, întîl-
nim i prinderea articulaiilor degetelor de la mîini i (mai
104
rar) de la picioare. Aceast form ne creeaz uneori dificul-
ti mari, cînd trebuie s
facem diagnosticul diferenial între
S.A. i P.C.E. în stabilirea acestui diagnostic diferenial vom
Fig. 9. — Radiografia oaselor bazinului în S.A.
ine cont de mai muli factori. Astfel, S.A. debuteaz cu prin-

derea coloanei vertebrale în 50% din cazuri, pe cînd P.C.E.
numai în 5% din cazuri. Debutul periferic în S.A. se înregis-
treaz într-o proporie de 38%, iar în P.C.E. de 93%. Debutul
brusc în S.A. a fost gsit de autorii finlandezi într-o propor-
ie de 36%, iar cei insidios în 64%, spre deosebire de P.C.E.,
în care debutul acut a fost gsit în 22% din cazuri, iar cel
insidios în 77% din cazuri. S.A. poate începe printr-o poli-
artrit acut sau subacut, simulînd reumatismul Bouillaud-
Sokolski. Confuzia cu aceast boal este i mai mare, deoarece
uneori se produc determinri cardiace i în S.A. Vîrsta medie
la care începe S.A. este de 24 de ani, iar cea la care începe
P.C.E. este de 39 de ani. Sindromul sacroiliac este prezent în
82% din cazuri în S.A. i numai în 5% din cazuri în P.C.E.
Apariia progresiv a rigiditii coloanei vertebrale se înre-
gistreaz într-o proporie de 29 7o la cei cu S.A. i numai de
105
1% la cei cu P.C.E. în S.A., sacroileita iniial exist în 78%
din cazuri, osteoporoza în 29% din cazuri, sindesmofitoza în
48% din cazuri, aspectul de bambus al coloanei în 2l7o din
cazuri i osteofite în
19% din cazuri. Oste-
oporoza din S.A.
este discret, pe cînd
în P.C.E. este foarte
net i exist în pro-
porie de 83%. Sin-
condroza sternoma-
nubrial este de 3
ori mai frecvent în
S.A. decît în P.C.E. ;
nodulii subcutanai
sînt de asemenea de
5 ori mai frecveni în
P.C.E. ; leziunile ar-
ticulare periferice din
S.A. persist într-o
proporie de 28%, pe
din P.C.E.
cînd cele
într-o de proporie
88%. Tendosinovitele
se întîlnesc în 38 7o
din cazurile de S.A.
i în 7% din cele de
P.C.E. Calcaneita este
prezent în 17% din
cazurile de S.A. i în
2% din cele de
P.C.E. totui, o cal-
;
caneita incipient tre-

Fig 10. S.A. asociat cu morb Pott. buie ne fac s ne s
gîndim mai mult la
un P.C.E. cu debut calcanean decît la S.A. (fiind mai frec-
vent la debutul P.C.E. decît la debutul S.A.).
în S.A., leziunea distructiv se vindec prin scleroz
osoas relativ precoce. Osul se reconstruiete, luînd cutimpul
un aspect normal, leziunile spondilitice nemaifiind vizibile pe
radiografie totui, cîteodat, discul distrus se
; vindec printr-un
bloc vertebral.
106
Diagnosticul diferenial se poate face i cu o spondilit
tuberculoas.
în S.A., distruciile, de obicei discrete, conduc la anchi-
loz sau fibroz, pe cînd în morbul Pott vertebral, osteoporoza
Fig, 11. — S.A., sinostoza articulaiilor sacro-iliace i calcificarea

ligamentului longitudinal anterior.
i distrucia vertebral nu sînt urmate de fenomene de con-

strucie, în S.A., procesul reparator de la nivelul coloanei
vertebrale, sternului i simfizei pubiene este analog cu cel din
articulaiile sacro-iliace ducînd la sincondroze. De multe ori,
fenomenul de refacere în S.A. face ca osul prezinte un s
aspect complet normal. Osificrile pot prinde i articulaiile
costovertebrale, ligamentele ilio-lombare, apofizele spinoase i
mai ales ligamentul longitudinal anterior. Romanus crede c
osificarea ligamentar în S.A. este secundar procesului primar
care intereseaz esutul conjunctiv, imediat adiacent ligamen-
tului. Acelai proces se petrece i la nivelul ligamentului galben.
Discul este i el interesat

intervertebral uneori în S.A.
într-o proporie de din cazuri, el se micoreaz progresiv
40%
sau poate prezenta caviti mici în partea anterioar care pot
evolua pîn la distrucii pariale sau totale, urmate uneori de
formarea de blocuri vertebrale. Un disc micorat, fr osteo-
107
fite pe vertebra adiacent, constituie un semn de S.A. activ.
în cazuri de lung durat, la nivelul coloanei vertebrale gsim
alturi de sindesmofite i osteofite, care dau aspecte volumi-
noase i groteti. Cîteodat, în S.A. se pot întîlni i hernii
Fig. 12. — Artrit a umrului în S.A.
discale. Micorarea local a discurilor constituie frecvent un

semn tardiv de S.A. micorarea discurilor explic faptul
; c
bolnavii spondilitici devin mai mici sau cifotici.
Articulaiile scapulo-humerale, acromio-claviculare i
sterno-claviculare sînt prinse mai rar, la nivelul lor coexistînd
procese constructive i distructive. La început, articulaiile
108
costo-transversale, sterno-costale i costo-vertebrale sînt sen-
sibile,apoi se formeaz o sinostoz nedureroas.
Semnele radiologice de sacroileit apar la cîteva luni dup
debutul bolii, îns uneori abia 2 dup —
3 ani. Sinostoz sacro-
—
iliac complet se întîlnete la 3 4 ani de la debut, mai rar
chiar la 20 de ani.
Debutul prin irit al S.A. este rar, irita fiind mai frec-
vent în evoluia spondilitei anchilopoietice.
S.A. este o boal progresiv, evoluînd în mod intermitent,
în salturi, atacurile acute alternînd uneori cu intervale de sp-
tmîni, luni i ani de acalmie.
Capacitatea de munc este aproape normal la spondilitici,
atîta timp cît boala intereseaz numai coloana vertebral.
Uneori, S.A. apare dup un traumatism vertebral. Aceast
form posttraumatic este localizat, de obicei nu progreseaz,
nu se extinde la articulaiile periferice, V.S.H. este normal,
iar prognosticul este relativ bun.
Gînd S.A. are ca punct de plecare clcîiul (bolnavul acuz
talalgii), calcaneita care se instaleaz se prezint sub forma
unor neoformaii subcalcaneene sau sub forma unei periostite
proliferative, care mai tîrziu se sclerozeaz eroziunile lipsesc
;
în astfel de cazuri.
Uneori, S.A. se manifest clinic prin dureri sternale, para-
sternale i xifoidiene, iar bolnavii prezint o respiraie super-
ficial. Algiile sternale i parasternale constituie uneori simp-
tome de debut, de care trebuie s
inem cont. Manifestrile
radiologice apar mult mai tardiv dedt simptomele clinice. Vom
exemplifica cele afirmate printr-un caz clinic.
Obs. 26. —Bolnavul N. S., în vîrst de 47 de ani, se prezint la
consultaii pentru dureri în regiunea toraci'c anterioar i dispnee. A
fost examinat de caridiologi, care nu au constatat nimic patologic. Bol-
navul nu acuz dureri reumatice, micrile sînt libere în articulaii se ;
pliînge numai de dispnee. La examenul obiectiv se constat o 'sensibi-

litate la presiune în regiunea sternal i la nivelul articulaiilor con-
dro^sternale i sterno-claviculare, cu reducerea ampliaiilor micrilor
respiratorii. Bolnavul nu are emlfizem, nici ibronit cronic, nu este
fumtor, V.S.H. 17/37 mm recunoate ân antecedente o infecie gono-
;
cocic. Radiogralfia articulaiei condro-costale nu arat nimic deose-

bit, radiografia coloanei dor&o-lombare arat o discret spondiloz cu
osteofitoz. Radiografia articulaiilor sacro-iliace evideniaz o sacro-
ileit dubl cu sincondroz. Deci este vorba în acest caz de o S.A., care
s-a manifestat clinic foarte tîrziu (prin sternalgii, dureri oondro-
costale i dispnee de efort) i care a fost diagnosticat prin radiografia
articulaiilor sacro-iliace.
Din cele relatate anterior se vede c debutul S.A. este va-

riabil i atipic. Evoluia bolii i viitorul bolnavului depind de
modalitatea de debut a afeciunii. Numai stabilirea precoce a
109
diagnosticului, urmat de administrarea unui tratament adecvat,
poate opri aceste boli anchilozante i invalidizante.
Formele de debut sînt multiple ; forma clasic cu debut
sacro-iliac nu se întîlnete decît în 60% din cazuri. Diagnos-
ticul de S.A. nu întîmpin dificulti în stadiile tardive, îns
atunci rezultatele tratamentului sînt reduse.
Clasic se descriu dou forme de S.A. :forma Bechterew,
cu cifoz i forma Striimpel-Pierre-Marie, în care coloana
vertebral, care este prins de jos în sus (de la articulaiile
sacro-i'liace pîn în coloana cervical), se anchilozeaz rectilin,
fiind prinse în acelai timp i centura pelvian i centura
scapulo-humeral. Trebuie s spunem cputem întîlni frecvent
tipul Bechterew, cu prinderea centurii pelviene i scapulo-
humerale. Este dovedit c cifoza din forma Bechterew nu este
un simptom specific al bolii, ci o poziie antalgic, pe care o
ia bolnavul, ca s-i micoreze durerile în coloana vertebral.
Bolnavul st în pat, cu capul sprijinit pe mai multe perne, în
flexiune anterioar, pentru a împiedica contractura dureroas
a muchilor paravertebrali.
Noi deosebim în S.A. 3 forme forma central (care prinde
:
tija coloanei vertebrale i care la rîndul su poate îmbrca un

tip cifotic i unul rectilin) ;forma periferic, care poate s
aib ca punct de plecare fie articulaiile rdcinilor membrelor
superioare i inferioare, adic centura pelvian i centura
scapulo-humeral (forma Striimpel-Pierre-Marie), fie una sau
mai multe articulaii periferice (formele periferice monooligo-
sau poliarticulare) ; forma visceral, în care spondilita intere-
seaz întreg organismul aici intr forma hepato-splenomega-
;
lic, forma acut i subacut, forma anemic, spondilita cu

nefropatie i amiloidoz etc.
trei forme nu au limite precise
Aceste ele se pot asocia
;
între predominînd îns o form sau alta. Uneori, S.A.

ele,
care începe în coloana vertebral poate prinde ulterior articu-
laiile periferice i în cele din urm se poate visceraliza. Alte-
ori, boala care începe monoarticular poate prinde articulaiile
periferice, apoi pe cele sacro-iliace, coloana vertebral i nu-
mai dup aceea se visceralizeaz. Rar întîlnim S.A. cu evoluie
acut, rapid, interesînd întreg organismul de la început i
avînd un prognostic grav. Prognosticul grav se fixeaz în
general în faza terminal a bolii.
Noi împrim S.A. i dup etiologia predominant forme :
predominant reumatismale (care încep printr-o amigdalit i

un reumatism acut i apoi evolueaz ca S.A.) forme predo-
;
minant bacilare, care survin la bolnavii cu antecedente baci-

lare forme cu infecii urogene. Romanus afirm
; c
a gsit
110
infecii uro-genitale, prostato-veziculare în 2/3 din cazurile de
S.A. Bacteriile sau produsele toxice, dup opinia acestui autor,
pot trece din organele bazinului în sistemul venos vertebral
i de aici, prin pereii vasculari, ajung în esuturile subiacente,
unde produc leziuni inflamatoare. La femei, infecia ar avea
ca punct de plecare uterul sau rectul, nu îns ovarele.
Reiter consider c sindromul ce-i poart numele (mani-
festat prin uretrit, conjunctivit i artrit) poate conduce une^;-
ori la S.A. Autorii francezi incrimineaz în etiologia S.A. i
infeciile cronice intestinale. Traumatismele au fost incriminate
în 8% din cazuri în etiologia S.A.
|
Unanim, toi autorii sînt de acord c ereditatea joac un
rol important în aceast boal.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial este foarte important, mai ales în

formele de debut. Astfel vom face diagnosticul diferenial al
formei centrale a S.A. cînd debutul se face la nivelul regiunii
lombare, dorsale i cervicale. Diagnosticul diferenial al S.A.
(forma periferic) se va face cu afeciunile articulare de alt
natur. Forma visceral a S.A. nu pune probleme dificile de
diagnostic în ceea ce privete aparatul locomotor este mai ;
dificil de precizat, dac localizrile viscerale reprezint com-

plicaii ale bolii sau boli asociate.
1. în spondilita anchilopoietic incipient cu debut sacro-
lombar diagnosticul diferenial se face cu a) discopatia lom- :
bar ; b) hernia de disc lombar

unele malformaii conge-
; c)
nitale (spina bifida, sacralizarea, lombalizarea) d) sacro-coxal- ;
giile e) ileita condensant

; f) morbul Pott lombar
; g) spondi- ;
lita brucelozic, streptococic, meningococic, pneumococic etc.
a) Discopatia lombar începe dup 40 de ani, cînd S.A.

este rar ; radiografia este edificatoare.
b) Hernia de disc are un debut brusc în antecedente gsim ;
prezena unui traumatism produce scolioza antalgic i lombo-

;
sciatica unilateral. în S.A., debutul este lent ; lipsete trau-

matismul în antecedente sciatica este basculant V.S.H. este
; ;
mrit nu exist scolioz antalgic. Aceste boli (S.A., disco-

;
patia i hernia de disc) nu se exclud una pe alta o hernie de ;
disc sau o discopatie pot s

se asocieze cu S.A., ducînd la exa-
cerbarea durerilor lombare.
c) Malformaiile congenitale (spina bifida, sacralizarea,
lombalizarea) predispun la discopatii i dau dureri lombare
111
difuze, cronice, uneori cu exarcerbri acute, traumatismefr
în antecedente, ceea ce face s
fie confundate cu debutul iniial
de S.A. în aceste afeciuni, durerile sînt lombare superioare,
pe cînd în S.A. incipient sînt sacro-lombare. în S.A., contrac-
tura muscular este in-
tens, iar repausul nu a-
melioreaz durerile ra- ;
diografiasacro-lombar
i V.S.H. clarific dia-
i^nosticul. Malformaiile
congenitale pot fi un
punct de atracie pentru
localizarea S.A. a- ;
ceasta explic frecvena

sporit cu care se întîl-
nesc malformaiile con-
genitale la spondilitici.
d) Sacroileita tu-
berculoas se deosebete
de S.A. iniial prin
faptul c este unilatera-
l, pe cînd sacroileita în
S.A. bilateral.
este
Chiar cînd sacroileita
din S.A. este unilateral
de la început se deose-
bete de sacro-ileita tu-
berculoas, prin faptul
c prezint o hipercon-
densare subcondral ver-
tical, pe care nu o în-
tîlnim în ultima afeciu-
ne, creia îns îi este
un proces
caracteristic
Fig. 13. — S.A. cu bloc vertebral la ni-
de osteoporoz cu ulce-
velul coloanei cervicale.
raii osoase avansate.
e) Ileita condensant apare mai ales la femei dup sar-
cin ; punct de vedere radiologie, con-
este unilateral, iar din
densarea se prezint sub forma de triunghi, interesînd numai
osul iliac.
f) Morbul Pott lombar are o evoluie insidioas, ca i S.A.
în morbul Pott lombar, durerile sînt localizate mai mult în

regiunea lombar, exist o sensibilitate mare la presiune pe una
112
sau dou apofize spinoase, iar repausul diminueaz durerile,
în S.A., durerile cuprind întreaga regiune lombar i mai
ales articulaiile sacro-iliace i sînt exacerbate de repaus.
g) Spondilita brucelozic seamn, pîn la un punct, cu
S.A., deoarece bruceloza se poate localiza în articulaiile sacro-
OPig. 14. — I leit condensant.
iliace i poate da, ca i S.A., sinostoze sacro-iliace. Diagnosticul

diferenial se face inînd cont de fenomenele de debut ale spon-
dilitei brucelozice (febr, frisoane, transpiraii), care preced
localizarea sacro-iliac, i de reacia la melitin pozitiv. Sacro-
îleita brucelozic nu progreseaz pe întreaga coloan vertebral
ca S.A.
S.A. la femei este rar i se poate confunda cu discopatia
lombar. Este însoit frecvent de lordoz, are o evoluie mai
benign i de multe ori este asociat cu
cînd artrite periferice,
sînt uneori simetrice, ducînd la confuzia cu P.C.E., mai ales
c uneori testul Waaler-Rose este pozitiv.
2. In regiunea dorsal, S.A. se poate confunda cu boala
Scheuermann, boala Klimmel-Verneuil i cu discopatia.
a) Boala Scheuermann începe în regiunea dorsal i este
nedureroas pîn la vîrsta de 18 ani. Regiunea dorsal în aceast
afeciune devine cifotic, V.S.H. este normal, iar radiografia
dorso-lombar evideniaz prezena unor vertebre neregulate
Reumatismul cronic 113

sau cuneiforme. Cu timpul, durerile din regiunea dorsal se
pot extinde spre regiunea lombar în acest stadiu este posibil
;
confuzia acestei boli cu S.A., mai ales la femei, cci în ambele

boli exist o cifolordoz. Contractura muscular este îns mai
mare în S.A. decît în boala Scheuermann, iar V.S.H. este m-
rit în prima afeciune i normal în ultima. Adesea în boala
Scheuermann poate s
apar o S.A.
b) Sindromul Kiimmel-Verneuil se localizeaz mai mult în
regiunea dorsal sau dorso-lombar în trecutul îndeprtat al
;
bolii se remarc prezena unui traumatism, iar coloana pre-

zint o gibozitate asemntoare cu cea din morbul Pott, îns
cu V.S.H. normal. Radiografia coloanei vertebrale ne clarific
diagnosticul.
Discopatia dorsal poate
c) s
se asocieze cu S.A. De multe
ori înseste posibil o confuzie a S.A. cu o discopatie dorsal,
cci ambele se însoesc de dureri dorsale, dînd nevralgii inter-
costale. în discopatie nu exist contractura muscular, V.S.H.
este normal i gsim osteofite, nu sindesmofite ca în S.A.
Localizarea S.A. în regiunea cervical preteaz la con-
3)
fuzii cu spondilita cervical la copii. Spondilita din P.C.E., la
copii, intereseaz numai coloana cervical i torticolis d
ea ;
apare în cadrul unui tablou clinic de P.C.E. i nu prinde regiu-

nea dorso-lombar sînt prinse îns uneori articulaiile sacro-
;
iliace, mai ales în formele severe de P.C.E. infantil. S.A., care

intereseaz numai coloana vertebral, se poate confunda uneori
cu camptocormia, afeciune caracterizat prin contractura mu-
chilor pe toat coloana vertebral, dînd rigiditatea accentuat
a ei i dureri difuze, boal întîlnit la psihopai. V.S.H. este
normal, radiografia coloanei este negativ, iar tulburrile
neuro-vegetative sînt foarte accentuate.
Cînd S.A. îmbrac forma coxo-femural, cu coxit dubl,
poate s
se confunde, cînd apare dup vîrsta de 40 de ani, cu
coxoza dubl, mai ales c
ambele au o evoluie lent i seamn
pîn la un punct i în privina aspectului radiologie. Coxozele
duble încep frecvent unilateral i apoi se bilateralizeaz. V.S.H.
nu este accelerat, iar micrile sînt mai ample decît în coxitele
din S.A.
Greutatea diagnosticului apare îns cînd coxita din S.A.
începe unilateral atunci ea se poate confunda foarte uor cu
;
coxalgia. Se deosebete de coxalgie prin aceea din antece-c

dentele S.A. lipsete baciloza, iar pe radiografie nu constatm
prezena leziunilor osoase caracteristice coxitei bacilare.
Spondilitele periferice se pot confunda cu P.C.E., reuma-
tismul Bouillaud-Sokolski, reumatismul subacut, poliartrita tip
114
Poncet, poliartrita neisserian, reumatismul postdizenteric, artro-
patiile postanginoase, psoriazice etc.
P.C.E. apare mai frecvent la femei, este simetric, are testul
Waaler-Rose pozitiv i prinde rar i tardiv articulaiile sacro-
iliace.
Boala Bouillaud-Sokolski este însoit la copii de cardit,
artritele sînt fugace, nu las sechele, iar titrul ASLO este mrit.
Dificultatea de diagnostic este mai mare în forma fibroas care
apare la aduli. Aceast form care apare în 6% din cazuri se
poate confunda cu S.A. periferic, de care se deosebete prin
titrul ASLO mrit i prin lipsa prinderii articulaiilor sacro-iliace.
Reumatismul tip Poncet este considerat astzi ca fiind
foarte rar. Cea mai mare parte a cazurilor de reumatism Poncet
sînt în realitate forme atipice de P.C.E. exist totui i reu-
;
matism Poncet, care poate fi confundat cu S.A. forma peri-

feric. Reumatismul Poncet apare mai frecvent pîn la vîrsta
de 20 de ani, pe cînd S.A. dup
aceast vîrst reumatismul ;
Poncet prinde de obicei articulaii puine, d

hidartroze, bol-
navul are în antecedente o tuberculoz florid, iar articulaiile
sacro-iliace sînt libere.
Poliartrita neisserian este astzi rar se poate confunda
;
cu S.A., mai ales c

ambele pot avea în antecedente o infecie
neisserian. în artropatia neisserian, debutul este poliarticular
acut, avînd ca punct de plecare o infecie neisserian prinde ;
în mod persistent 1 —
2 articulaii, dar nu intereseaz niciodat
articulaiile sacro-iliace.
Artropatiile postdizenterice pot s
se confunde cu S.A.
periferic, mai ales c
diip unii autori S.A. poate aib s
origine intestinal. Artropatia postdizenteric apare la 2 sp-
tmîni dup
dizenterie, prinde 1 —
2 articulaii, nu prinde sacro-
iliacele, nu progresiv.
este
Artropatiile postanginoase au ca punct de plecare o infec-
ie amigdalian debutul este acut sau subacut, iar boala se
;
amelioreaz sau se vindec dup ablaia amigdalelor ASLO ;
este mrit, iar articulaiile sacro-iliace sînt îndemne.

Reumatismul subacut prinde de obicei simetric articulaiile
tibio-tarsiene articulaiile sacro-iliace sînt libere i boala nu
;
las sechele.
Artropatiile psoriazice se pot confunda i ele cu S.A., apar
în mod egal la ambele sexe, pe cînd S.A. predomin la brbai.
Greutatea diagnosticului este i mai mare, cînd psoriazisul se
asociaz cu S.A. Trebuie s
precizm îns c, fenilbutazona
care d rezultate în spondilita periferic, este ineficace în artro-
patia psoriazic agravînd chiar manifestarea cutanat a aces-
tei boli.
115
Diagnosticul în S.A. forma visceral, va fi discutat cu oca-
zia prezentrii bolilor asociate cu S.A. Este important pre- s
cizm dac
manifestrile viscerale sînt complicaii ale S.A. sau
fac parte din tabloul clinic al unor boli asociate.
Tratamentul spondilitei anchilopoietice
Nu exist o terapie specific în S.A. în general, trata-

mentul acestei boli urmrete dou scopuri opreasc sau : s s
întîrzie progresivitatea bolii prin suprimarea activitii proce-
sului inflamator ; s
previn deformaiile coloanei vertebrale,
care dau incapacitate de munc i mai tîrziu dependena social
i economic a bolnavului.
Tratamentul în S.A. const din : fizioterapie ;
gimnastic ;
antireumatice aspirin, piramidon, butazolidin)

(salicilat, re- ;
paus fizic i psihic, cel puin 10 ore în 24 de ore (8 ore noaptea,

2 ore ziua) pat tare
;
regim i climatoterapie tratament orto-
; ;
pedic ;uneori corticoterapie radioterapie, fcut cu mare pru-

.;
den, numai în cazurile în care nu au ajutat alte tratamente.

Suprasolicitrile i hiperfuncia coloanei vertebrale i a
articulaiilor prinse trebuie s fie evitate în S.A.
Scopul tratamentului este s prevenim deformaiile i pen-
tru aceasta bolnavul trebuie s aib o inut dreapt a corpului.
Terapia trebuie s
fie individualizat în funcie de forma,
stadiul i gradul de activitate a bolii. Trebuie explicm bol- s
navului c
are o boal de lung durat, el trebuie cola- c s
boreze cu medicul în timpul tratamentului, dac urmeaz c
tratamentul se poate comporta ca un om cvasinormal, iar dac
neglijeaz tratamentul poate deveni un invalid.
Trebuie s
convingem bolnavul c
cel mai bun tratament
este reprezentat de exerciiile fizice i gimnastica zilnic fcute
sistematic i însoite de micri respiratorii. Repausul trebuie s
alterneze cu micrile activitatea fizic trebuie redus mai ales
;
la cei ce obosesc prin munc. Dintre sporturi, cel mai bun este
înotul în bazin înclzit mersul clare, tenisul
; i mersul pe
motociclet nu se recomand.
inuta fiziologic în mers este urmtoarea : capul ridicat,
pieptul scos în afar i abdomenul supt. Exerciiile fizice în
S.A. trebuie s
fie fcute de dou ori pe zi, ele constituind o
parte esenial a tratamentului. Corsetul ortopedic la spondi-
litici se recomand numai în formele avansate, unde spasmele
musculare i deformrile nu pot fi combtute prin alte mij-
loace. O
baie cald i un analgetic înaintea exerciiilor permit
ca micrile s
fie fcute mai uor. Bolnavul nu trebuie s
116
mearg aplecat înainte, iar cînd se odihnete trebuie s stea
pe pat tare, fr pern. Bastonul i cîrjele se recomand numai
cînd sînt prinse articulaiile coxo-femurale, genunchii i gleznele.
în formele active recente, tratamentul antiinflamator se
completeaz cu mijloace ortopedice.
Tratamentul antiinflamator în spondilite îl facem cu aju-
torul fenilbutazonei (400 mg/zi per os în prima sptmîn,
300 mg/zi în a doua sptmîn
i apoi 100 200 mg/zi dup —
nevoie). Cînd durerile sînt mari obinem rezultate favorabile
prin injecii intramusculare de fenilbutazon, fcute la interval
——
de 3 4 5 zile, rrite din ce în ce mai mult, ajungînd la o
injecie/sptmîn cîteodat facem un tratament combinat
;
(100 mg fenilbutazon zilnic per os, cu o injecie intramus-

cular sptmînal de fenilbutazon).
Fenilbutazon suprim durerile din coloana vertebral i
din articulaii i redoarea datorit inflamaiilor ligamentare
recente, stabilizînd astfel evoluia bolii. Totui, acest tratament
fcut prelungit este contraindicat la persoanele cu tulburri
digestive, renale i sanguine. Fenilbutazon rmîne îns trata-
mentul simptomatic de elecie în S.A., fiind un medicament
antiinflamator excelent i avînd aici o eficacitate mai mare
decît în P.C.E.
Noi dm fenilbutazon în formele dureroase, cel mult 10
zile/lun. Dac rezultatul este bun reducem doza de la 400 mg
la 200 —100 mg/zi înc cel puin 10 zile, dup care îl înlocuim
cu salicilat, piramidon sau aspirin. Salicilatul se în doza de d
5— 7 g/zi aspirina 2
; —
4 g/zi, iar piramidonul 2 3 g/zi. Unii —
întrebuineaz cu rezultate bune Tomanolul sau Tanderilul, în
aceeai doz ca fenilbutazon i Ibufenacul.
Corticoterapia este rezervat în general la bolnavii cu
V.S.H. mrit, stri febrile sau la persoanele care au intoleran
la fenilbutazon. Trebuie tatonat îns doza eficace minim ;
de multe ori, noi asociem .5 —

10 mg Prednison cu 100 200 mg —
fenilbutazon sau aspirin.
în corticoterapie, principiul nostru este doza cît mai mic :
i pe un timp cît mai scurt posibil.

suprim inflamaia, amelioreaz spasmele
Corticoterapia
musculare i micoreaz durerile de spate i radi-
rigiditatea,
culare i mrete mobilitatea bolnavului. Ea este mai eficace
în P.C.E. decît în S.A. Terapia cortizonic, din cauza efectelor
sale secundare, se recomand în S.A. numai pentru a combate
exacerbrile temporare i în cazul cînd celelalte tratamente
au euat.
m Srurile de aur sînt rar eficace în S.A.

în forma periferic cu rezultate bune
noi le întrebuin-
de asemenea între- ;
;
.
117
buinm i antimalaricele de sintez în aceste forme (Cloro-
chinul).
Radioterapia poate fi întrebuinat singur sau combinat
cu o medicaie antiinflamatoare ea ajut opreasc evoluia
; s
procesului. De la început putem recomanda pe articulaiile
sacro-iliace doze antiinflamatoare niciodat îns nu trebuie
;
depit doza total de 1 200 r/an.

Radioterapia reduce durerile, rigiditatea i hipersensibil-
tatea local se afirm chiar
; c
o doz total de 600 r/articu-
laiile sacro-iliace, fcut în stadiul iniial, ar opri evoluia
acestei boli. Radioterapia poate fi repetat 3 6 luni i dup —
numai la de recidiv. Ea permite bolnavilor
locurile fac s
exerciiile fizice mai uor i s
reduc dozele de medicamente.
La femei, înainte de menopauz, doza total aplicat pe arti-
culaiile sacro-iliace nu trebuie s
depeasc 300 r. P. Balmu
i colab. au obinut rezultate bune cu nmol radioactiv.
De
la început, bolnavii cu S.A. trebuie doarm pe pat s
tare, pentru a evita deformarea coloanei vertebrale, recoman-
dîndu-le chiar s
poarte un corset. Gimnastica respiratorie tre-
buie fcut chiar în timpul durerilor.
în stadiile avansate ale bolii, în afar de tratamentul anti-
inflamator indispensabil, tratamentul ortopedic devine i mai
important, pentru a reduce deformaiile i anchilozele în afar ;
de repaus, reeducaie cotidian la centrele respective se

corset,
recomand cure termale (în formele areactive cu V.S.H. nor-
mal sau puin ridicat) i fizioterapie.
în formele dureroase se prescriu cureni diadinamici, ultra-
scurte, microunde, ionizri, ultrasunete, bi de lumin, roua-
therm, ultraviolete i aplicaii de parafin.
în S.A. de lung durat, cu deformaii vertebrale i redori
în atitudinea de flexiune, chirurgia poate da ameliorri prin
redresarea cifozelor mari se face osteotomie vertebral poste-
;
rioar sau posterioar plus anterioar. Se poate de asemenea

mobiliza un old anchilozat printr-o rezecie artroplastic sau
printr-o rezecie simpl, urmat de reeducaie permanent, aso-
ciat cu tratament medical i completat prin tratament balneo-
fizioterapic.
Rolul kineziterapiei în aceast boal este considerabil. în
S.A. periferic cu hidartroze mari, rebele la tratament, sino-
vectomia poate opri recidivele.
Recuperarea funcional în S.A. este o problem de baz.
Ergoterapia sau terapia de ocupaie completeaz tratamentul,
dînd posibilitatea în viitor ca bolnavul s
poat deveni folositor
societii.
118
Readaptarea profesional sau reclasarea în alte munci tre-
buie sfie ocupaia specialitilor, pentru a înlesni spondiliti-
cului o munc corespunztoare posibilitilor lui.
Psihoterapia trebuie utilizat permanent, mai ales în for-
mele în care terapia de care dispunem nu a dat rezultatele
dorite (formele evolutive sau formele însoite de depresiune
psihic serioas).
Este necesar s
convingem bolnavul c
perseverena în tra-
tamentul prescris, micrile i meninerea echilibrului psihic îi
opresc boala, permiîndu-i s
duc o via cvasinormal.
Spondilita anchilopoieticâ, boli asociate, complicaii
Frecvent, tratamentul S.A. devine i mai greu din cauza

bolilor asociate i a complicaiilor care survin în cursul acestei
afeciuni.
S.A. se poate asocia cu colita ulceroas, boala ulceroas,
infeciile uro-genitale, psoriazisul, P.C.E., sindromul Reiter,
sindromul Behfet, eritemul exsudativ multiform, sindromul Ca-
plan, tuberculoza pulmonar, sarcoidoza, bruceloza, bolile de
•colagen, artrozele i spondilozele, boala Scheuermann, diver-
sele endocrinopatii, spondiloza Erdheim, boala Whipple.
Este important s
precizm dac afectarea diferitelor or-
gane se face în cadrul unor boli asociate sau reprezint compli-
caii ale afeciunii de baz.
S.A. se poate complica cu nefropati, hepatopatii (ciroze he-
patice), irite, iridociclite, cardiopatii, leucemii, anemii, arterite,
nevrite, amiloidoze i
subluxaii atlanto-axoidiene.
Colita ulcero-hemoragicâ se asociaz cu S.A. în 3 20% din —
<:azuri. S.A. este de 5 ori mai frecvent la cei ce sufr de colit
ulceroas decît în masa larg a populaiei. Unii autori susin c
•exist o spondilita specific, produs de colita ulceroas hemo-
ragic, dup cum exist i o artrit specific.
Raportul dintre femei i brbai în S.A. asociat cu colit
ulcero-hemoragic este 1 7, iar în S.A. : fr
colit ulceroas
este 1 :13 deci raportul dintre cele dou sexe este mai mic cînd
;
S.A. se asociaz cu colita ulcero-hemoragic.. în privina succe-

siunii dintre cele dou boli se constat c
S.A. precede mai frec-
vent colita ulcero-hemoragic. Rotstein i colab. au observat
exacerbri sincrone în cele dou îmbolnviri.
Ohs. 27. —
iBolnavul S. L., în vîrst de 31 de ani, se interneaz
pentru febr, dureri abdominale, diaree hemoragic i purulent, stare
general alterat, tulburri neuro-vegetative. Bolnavul sufer de 5 ani
de S.A. coloana vertebral este fix în regiunea lombar, iar articu-
;
laiile sînt libere. Este nervos, sufer de mai mult timp de tulburri
intestinale în ultimele 2 sptmâni au aprut scaune moi cu sânge i
;
119
puroi, însoite de febr i o stare de astenie marcat. Durerile lombare
ocazionate de spondilit nu s-au exacerbat. Un tratament cu antibio-
tice (tetraciclin), repaus la pat, sedative i clisme cu dermatol a dus
la atenuarea fenomenelor, bolnavul rmînînd îns cu slbiciune gene-
ral, inapeten i tulburri nervoase.
Din cele relatate anterior se poate deduce c apariia unei

colite ulceroase la un bolnav cu S.A. nu agraveaz spondilit,
dar agraveaz organismul spondiliticului cu atît mai mult, cu
cît se tie c
colita ulceroas recidiveaz continuu.
Mai frecvent, S.A. se asociaz cu boala ulceroas, într-o
proporie care poate s ajung pîn la 30%. Un spondilitic tre-
buie sfie examinat i din punct de vedere gastro-intestinal,.
deoarece apariia unei boli ulceroase, dei nu exacerbeaz S.A.,.
influeneaz starea general a spondiliticului, care slbete încâ
mai mult bolnavul se astenizeaz, se anemiaz i nu poate da
;
randamentul necesar în munca sa.

în s-au constatat prostatoveziciilite în proporie de
S.A.
98%, ceea ce a fcut pe Romanus s
cread c, în afara fac-
torului ereditar, în S.A. poate fi incriminat i o infecie uro-
genital.
între factorul uro-genital i S.A. exist o corelaie. Practic^
cînd întîlnim în antecedentele sponidiliticilor infecii uro-geni-
tale trebuie s
le tratm, deoarece ele pot exacerba S.A., agra-
vînd starea bolnavului (obs. 28).
Ohs. 28. —
Bolnavul C. R., în vârst de 33 de ani, vine la con-
sultaii pentru S.A., care cuprinde întreaga coloan vertebral, umrul
drept i articulaia coxo^femural. Sufer de S.A. de mai mult de 10
ani, iar în tineree a avut gonorei repetate. Durerile de spondilit sLnt
accentuate, mai ales noaptea, sînt întovrite de impoten funcio-
nal, de stare subfebril i de creterea V.S.H, (47/86 mm). Dup
fenilbutazon, durerile diminueaz, dar febra i V.S.H. nu scad. Exa-
menul obiectiv constat prezena unei prostatoveziculite. Se adaug la
tratament strep torni cin, masaj al prostatei i ultrascurte. Feibra scade^
durerile spondilitice cedeaz, V.S.H. ajunge la 13/26 imm.
Spondilit anchilopoietic, în special forma periferic, se

asociaz cu psoriazisul in 6% din cazuri. Clasic, S.A. precede
psoriazisul i apare cu aceeai frecven la ambele sexe.
Noi am îngrijit 7 cazuri de S.A. asociate cu psoriazis. în
5 din cele 7 cazuri, psoriazisul a aprut în urma spondilitei. îrk
2 cazuri, apariia psoriazisului a agravat evoluia spondilitei,
transformînd-o într-o form hepato-renal, care s-a terminat cu
amiloidoz. Cazul pe care-1 vom expune exemplific cele
afirmate.
Ohs. 29. —
Bolnavul N. L, în virst de 37 de ani, are S.A. care
prinde întreaga coloan, articulaiile coxo-femurale, genunchii i ume-
rii. Puseurile se repet continuu, mai ales dup apariia unui psoria-
120
zis dat cu generalizarea lui, agraveaz i S.A., visceralizînd-o
care o
prin hepatosplenomegalie i produoînd puseuri de hepatonCfrit. Bol-
navul sucomb mai tîrziu, cu insuficien hepato-renal i uremie.
Psoriazisul exacerbeaz S.A. Orice puseu psoriazic activeaz

aceast afeciune vertebral, transformînd-o, uneori, într-o for-
m visceralizat. Hormonoterapia (triamcinolonul)
rri, îns nu durabile.
d
amelio-
Formele uoare de S.A., asociate cu psoriazis, reacioneaz

bine la helioterapie i talasoterapie, care amelioreaz ambele
afeciuni, cîteodat vreme îndelungat.
Sindromul Reiter se poate asocia cu S.A. Reiter susine c
o parte din spondilitele anchilopoietice ar aprea în urma sin-
dromului ce-i poart numele. Leziunile cutanate i mucoase apar
în sindromul Reiter într-o proporie de 25%, mai ales pe plant,
palm, penis, scrot, periombilical, perianal i în jurul unghiilor,
întîi apar macule, care se transform în papule cu keratoz
pronunat, greu de difereniat de psoriazis. Uneori, leziunile
cutanate îmbrac forma de erupii herpetiforme fr
keratoz.
Procesul patologic din sindromul Reiter are trsturi comune cu
sifilisul, forma cutanat, i cu sindromul Behêt. De obicei, boala
afecteaz în special brbaii tineri, dar se poate întîlni i la
brbaii peste 60 de ani i de asemenea la femei (îns mult mai
rar). în 1/3 din cazuri, sindromul Reiter este precedat de diaree,
într-o proporie de 65%, boala rmîne în stadiu de activitate
timp îndelungat, cu V.S.H. mrit, cu artralgii i leziuni ale arti-
culaiilor sacro-iliace. La acestea se adaug leziuni oculare
(conjunctivite, irite, iridociclite, cheratite) i articulare (dintre
articulaiile cel mai frecvent atinse amintim : genunchii, glez-
nele, articulaiile sacro-iliace, mai rar pumnii i degetele). Arti-
culaiile sacro-iliace care se prind în 20 — 40 7o din cazuri pre-
zint leziuni similare cu cele din S.A.
Concomitent cu tratamentul sindromului Reiter trebuie tra-
tat i S.A.
S-a descris mai rar asocierea S.A. cu sindromul Reiter i
sindromul Behet.
Sindromul Behêt se manifest prin ulcere (în gur i pe
organele genitale), tromboflebite, piodermii, artrite, procese in-
fecioase în muchi i în tubul digestiv, uveit, (care frecvent
produce orbire). Pîn în prezent nu se cunoate nici etiologia,
nici terapia acestui sindrom.
Noi am întîlnit acest sindrom i aceast asociere grav ;
uveita, într-unui din cazurile noastre, a progresat pîn la orbire.
Eritemul exsudativ multiform se întîlnete rar în asociere
cu S.A. în cazurile întîlnite de noi, apariia eritemului multiform
121
a reactivat S.A., fr îns s dea complicaii grave. Este necesar
totui ca ambele boli s fie tratate.
Literatura amintete de asocierea spondilitei anchilopoietic
cu sindromul Caplan, pe care am întîlnit-o i noi trebuie îns ;
s notm c noastr medical am întîlnit i asocierea

în practica
spondilitei anchilopoietice cu fibroza pulmonar, cu astmul bron-
ic în 4 %
din cazuri i cu tuberculoza pulmonar (în 1 1 % din
cazuri). Formele de tuberculoz pulmonar întîlnite de noi au
fost cronice.Micorarea ampliaiei micrilor respiratorii pro-
dus de S.A. a jucat rolul unui adevrat pneumotorax natural.
Apariia unei tuberculoze pulmonare cronice, unei fibroze
pulmonare sau a unui astm bronic în S.A. micoreaz capaci-
tatea funcional a plmînului, ea însui redus prin afeciunea
de baz. Deci, aceste afeciuni trebuie socotite ca asocieri impor-
tante i tratate, pentru c
atît fibroza pulmonar, cît i emfize-
mul pulmonar i tuberculoza pulmonar predispun mai frecvent
pe spondilitici la apariia unei insuficiene pulmonare-cardiace.
Asocierea dintre S.A. i sarcoidoz, descris în literatur,
nu a fost întîlnit de noi. Am
întîlnit îns apariia unei bru-
celoze în cadrul unei S.A. bruceloza a activat afeciunea pri-
;
mar, transformînd-o dintr-o spondilit pur vertebral areactiv

într-o spondilit anchilozant periferic visceralizat, îns cu
un prognostic relativ bun, cum arat urmtoarea observaie :
Obs. 30. —
Bolnavul N. G., în vSrst de 46 de ani, agricultor, se
interneaz pentru febr, frisoane, transpiraii, dureri poliarticulare i
rahialgii. Este un vechi spondilitic (cu coloan rigid), ans care
muncete. De 3 sptmîni face o stare febril, care îi exacerbeaz du-
rerile spondilitice, generalizîndu-le in întreg aparatul locomotor. La
început amcrezut c
este vorba de un puseu de S.A., dar tratamentul
ntispondilitic nu a dat rezultate. inând cont de faptul bolnavul c
era agricultor, avea febr cu frisoane, transpiraii i
dureri articulare,
ne-am gîndit i
la posibilitatea unei bruceloze reacia la melitin
;
pozitiv a confirmat diagnosticul. în urma tratamentului, bolnavul s-a

vindecat, rmânând cu boala de baz, care se gsea de ani de zile
stabilizat. Cazul de fa
trebuie îns urmrit, deoarece afcît S.A., cit
i bruceloza sînt boli recidivante.
Boala Whipple (care se manifest prin steatoree, artrit,
febr, dureri abdominale) foarte rar se asociaz cu S.A. dup ;
unii, spondilit nu ar fi decît o localizare a bolii Whipple pe

coloana vertebral, avînd o evoluie grav.
Dintre bolile de colagen am întîlnit sclerodermia asociat
cu S.A. Este o asociere rar, cu evoluie îndelungat, îns cu
prognostic serios.
întîlnim frecvent S.A., asociat cu manifestri de poliartroz
i spondiloz la persoanele în vîrst. La spondiliticii cronici,
dup vîrsta de peste 40 de ani, putem gsi semne radiologice de
122
spondiloz. Aceste dou boli nu se agraveaz reciproc, dar
puseurile din S.A, pot da nevralgiile cervicobrahia'le, sciatice,
crurale etc.
Dup experiena noastr, bolnavii cu S.A., în vîrst^ de
peste 50 de ani, prezint o oprire a evoluiei bolii, o dat cu
apariia semnelor de spondiloz sau poliartroze.
Este cunoscut legtura dintre S.A. i boala Scheuermunn.
Spondiliticii cu boala Scheuermann fac cifoz dorsal, dure-
roas, precoce. Radioterapia d
aici rezultate bune.
De
asemenea, la acromegalicii cu spondiloz Erdheim se
poate asocia o S.A., dînd o cifoz tip Bechterew. Aceast aso-
ciere nu prezint o progresivitate mare i nici o anchiloz
accentuat.
în S.A. pot exista leziuni cardiace. Insuficiena aortic din
S.A. este întovrit adesea de crize de angor. Tulburrile de
conductibilitate din S.A. pot merge de la simpla prelungire a
intervalului P-R pîn la bloc complet. Leziunile anatomopato-
logice seamn cu cele din aortita luetic media este distrus
:
i înlocuit cu infiltrate de fibroblaste, limfocite, mononucleare,

neutrofile i mastocite. Cardiopatiile se întîlnesc în S.A. în pro-
porie de 14% din acestea valvulita aortic reprezint 5,5%.
;
S-a constatat c5% din bolnavii cu insuficien aortic au S.A.

Cu cît durata S.A. crete, cu atît crete i incidena insuficienei
aortice. în sindromul Reiter i în S.A. asociate cu colita ulce-
roas se întîlnete frecvent insuficien aortic. Pericardita cro-
nic se poate i ea întîlni în S.A. Layani i colab. au gsit atin-
gerea clinic radiologic i electrocardiografic a inimii, mai
ales în formele de S.A. forma periferic de lung durat. Endo-
cardita rmîne permanent, cu tot tratamentul fcut, pericardita
i tulburrile de conducere îns regreseaz.
în cazurile de S.A. asociat cu leziuni cardiace, noi socotim
leziunile cardiace ca fiind expresia unei boli asociate i nu a
unei complicaii sau a unei localizri viscerale a spondilitei.
Prognosticul în cazurile acestea de S.A. asociat cu leziuni
cardiace este mai rezervat, la spondilitici existînd riscul de a
face decompensri, chiar mai serioase decît cardiopatiile care
nu au legtur cu S.A. în plus, din cauza reducerii capacitii
;
respiratorii, cardiacii spondilitici sînt predispui la insuficien

cardiac dreapt.
S.A. poate fi însoit de neropatii în 3% din cazuri (mai
ales glomerulonefrite). Se observ i pielonefrite, cu sau fr
litiaza renal, infecii colibacilare, mai ales la spondiliticii cu
tulburri digestive. Toate acestea sînt boli asociate, care pot
123
agrava i complica S.A., motiv pentru care ele trebuie tratate
cît mai urgent.
Spondiliticii pot contracta uor infecii pulmonare (pneu-

monii, pleurezii), care trebuie tratate cu toat seriozitatea, de-
oarece la un plmîn, fr
ventilaie normal, o infecie asociat
poate periclita viaa bolnavului.
Hepatitele se întîlnesc în S.A. într-o proporie de 13%. Ele
sînt boli asociate, care trebuie tratate. S.A. visceralizîndu-se
poate da hepatomegalii cu amiloidoz. Amiloidoza în S.A. repre-
zint o complicaie rar, care se traduce din punct de vedere
umoral prin hipercolesterolemie, albuminele serice sczute, pro-
teinurie, cilindrurie, cu o stare general grav. Boala vertebral
în aceste forme este evolutiv, iar tratamentul este ineficace.
Rar întîlnim în S.A. ciroz hepatic.
Anemiileîn S.A. pot fi boli asociate, sau complicaii, ap-
rute înainte sau dup
radioterapie. S.A. îmbrac uneori în evo-
luia sa forma anemic alteori, anemia este în legtur cu
;
hemoragiile produse de medicaie (hormoni corticoizi, butazo-

lidin, aspirin) sau cu boala ulceroas asociat cu S.A.
Leucemiile mieloide se întîlnesc de 20 de ori mai frecvent
la bolnavii cu S.A. decît la restul populaiei. Aceasta s-ar explica
prin radioterapia fcut repetat i în doze mari. Pentru acest
motiv se cere pruden ori de cîte ori se indic radioterapia în
S.A. Unii autori pun frecvena sporit a leucemiilor la spon-
dilitici în legtur cu o susceptibilitate special a organismului
acestora i nu cu radioterapia.
S.A. poate s
debuteze cu o irit. în timpul evoluiei, irita
—
poate recidiva, transformîndu-se în iridociclit în 12 44% din
cazuri. Uveita se întîlnete în 24% din cazuri. Dup
Lenoch,
complicaiile oculare în S.A. pot ajunge într-o proporie pîn
la 29%.
Ca complicaii în S.A. putem aminti prezena unor
alte
arterite i legtur cu boala. Dintre ultimele
nevrite, care sînt în
cele mai frecvente sînt sciatica, nevralgia cervico-brahial, ne-
vralgia obturatorie i nevralgia intercostal.
O complicaie mortal în 50% din cazurile de S.A. este
subluxaia atlanto-axoidian, produs prin traumatism sau prin
efort, pe o coloan vertebral osteoporotic i cu un disc dete-
riorat.
Medicul trebuie s
cunoasc nu numai complicaiile S.A.,
dar i afeciunile mai frecvent asociate cu ea, ca s
acioneze
prompt din punct de vedere terapeutic.
124
B. Reumatismul degenerativ
(artroze i spondiloze)
Noiuni generale
Artrozele sau aa-zisul reumatism degenerativ se manifest

clinic mai frecvent dup 40 de ani, lezeaz primitiv cartilajul
sau discul intervertebral i apoi întreg aparatul musculo-liga-
mentar corespunztor. Ele sînt provocate de multiple cauze,
externe i interne statice, traumatice,
: endocrine, metabolice,
vasculare, careniale, distrofice. Dup
cercetrile noastre i
strile infecioase i cele psihice pot contribui la dezvoltarea i
activarea artrozelor. Rolul variaiilor meteorologice, ca i al
infeciilor contribuie sigur la declanarea puseurilor dureroase.
Expunerea noastr va cuprinde foarte succint dou pri :
în partea întîi vom arta caracterele generale ale artrozelor i

spondilozelor, iar în partea a doua ne vom ocupa de reumatismul
degenerativ cu complicaii i boli asociate.
Artroza cuprinde o serie de manifestri, cu substrat dege-
nerativ, ale esutului mezenchimal, interesînd de predilecie
membrele inferioare (articulaiile de suport). Leziunea are ca
punct de plecare cartilajul, apoi prinde osul i mai tîrziu prile
moi. în artroz gsim o manifestare articular i în acelai timp
i o distrofic general tisular, care poate începe din adolescen
i evolueaz insidios, progresiv, devenind cu timpul o adevrat
boal artrozic.
Artroza formeaz deci un capitol vast, cuprinzînd statistic
cam 50% din reumatismele cronice.
Se întîlnete mai frecvent la femei, mai ales la menopauz ;
aici, rolul principal îl joac factorul endocrin. Ca factori etio-

patogenici ai artrozelor intervin : traumatismele profesionale,
tulburrile statice, anomaliile congenitale i fenomenele vascu-
lare venoase (importante în etiopatogenia artrozelor piciorului).
Bolii artrozice i se pot descrie trei stadii stadiul preartrozic,
:
stadiul artrozic propriu-zis i stadiul complicaiilor tardive ale

artrozelor.
1. Stadiul preartrozic apare la anumite tipuri constitu-
ionale (de exemplu, la fete tinere, de statur mic, grase, cu
tulburri vasomotorii i circulatorii —
acrocianoz sau eritro-
cianoz). în jurul vîrstei de 30 de ani apar artralgii tranzitorii,
cîteodat dup o îngrare brusc sau dup un stress (natere,
avort, operaie etc). Grsimea are distribuie particular (se
depune mai ales pe ceaf, abdomen, olduri, partea intern a
genunchilor i pe fese). Frecvent întîlnim varice la membrele
125
inferioare ; fragilitatea varicelor explic apariia spontan a
echimozelor. în jurul vîrstei de 40 de ani, artralgiile devin per-
manente, de obicei la genunchi i glezne i sînt întovrite de
dureri în regiunea lombar i ceaf. Durerile apar dup oboseal
i dispar dup repaus. Ele au mai ales caracterul de greutate
dureroas, bolnavul prezentînd incapacitatea de a executa o
munc obositoare, grea frecvent, ele se asociaz i cu o stare
;
de depresiune psihic. Clinic i radiologie nu gsim nimic pato-

logic. Greutatea corporal crete, îns muchii devin hipotonici.
Boala evolueaz cu tulburri statice se; formeaz o cifoz
cervical i o lordoz lombar, cu hipotonia pereilor abdomi-
nali. Ligamentele se relaxeaz ; apare genii valgum i genu
recurvatum.
2. Al doilea
stadiu, de artroz propriu-zis, apare în jurul
vîrstei de 50 de ani, avînd ca localizri genunchii, oldul i
regiunea lombo-sacral. Degetele de la mîini sînt, de obicei,
i ele interesate, prezentînd aa-numiii noduli Heberden. Ra-
diografia coloanei vertebrale prezint semne de spondiloz i
discopatie. Greutatea corporal continu s
creasc apar tul-;
burri statice i hipertensiune arterial. Durerile dispar în

cursul micrilor articulare. Neuromialgiile, care însoesc artroza
în acest stadiu, explic prezena redorii i a durerilor din poli-
artroze. Starea general a bolnavului nu este atins, iar arti-
culaiile nu prezint manifestri inflamatoare.
3. Al treilea stadiu, al complicaiilor tardive, se dezvolt
în jurul vîrstei de 60 de ani i se caracterizeaz prin apariia
osteoporozei. Bolnavul nu mai crete în greutate, ci din contra
slbete, muchii se atrofiaz, leziunile discurilor i ligamentelor
se accentueaz, tulburrile statice progreseaz i apar defor-
maii. Durerile au maximum de intensitate în regiunea lombar
i în bazin. La examenul radiografie observm un proces de
osteoporoz difuz a corpurilor vertebrale, decalcifieri cu mu-
taii calcice în cartilajul articular i în aorta abdominal.
Discurile intervertebrale i spaiul articular se îngusteaz, cifoza
dorsal se mrete i apar complicaii în aparatul cardio-vascular
i renal.
La brbai, artroza se întîlnete numai în proporie de 15%.
Ea apare mai tardiv, este mai moderat i nu d
invaliditi.
—
La vîrsta de 55 60 de ani apar dureri în genunchi, mijloc i
ceaf. Radiologie, leziunile sînt minime. Trebuie notm s c
la muncitoriimanuali întîlnim prinderea frecvent a tendoane-
lor, muchilor periarticulari i retracia aponevrozei palmare.
Diferena în funcie de sex se explic prin aceea c brbaii
sînt mai viguroi, cu oldurile i abdomenul mare, nu prezint
tulburri statice în aa msur ca femeile i nici nu au fra-
126
gilitate capilar i venoas în plus lipsesc hipotonia muscu-
;
lar i hiperlaxitatea ligamentar.

în producerea artrozelor intervin factori mecanici i fac-
tori distrofici. O importan deosebit o prezint tulburrile
endocrine i metabolice astfel s-a gsit micorarea 17-keto-
;
steroizilor în urin, iar la brbai hiperuricemie i hipercoles-

terinemie.
Stabilirea diagnosticului este bine s
se fac în stadiul pre-
artrozic, deoarece exist posibilitatea corijrii tulburrilor endo-
crine i statice. în acest stadiu, rezultate bune dau fizioterapia
i balneoterapia.
în stadiul activ al artrozelor, durerile fiind destul de accen-
tuate, bolnavul trebuie pus în repaus. Prima indicaie care se
recomand în artroze este ca bolnavul s
scad în greutate,
iar articulaia bolnav s
fie ajutat prin baston.
Artrozele debuteaz în general insidios, fie prin dureri i
impoten funcional, fie prin deformri articulare. Durerile
apar la micri i dispar la repaus ele sînt mai pronunate
;
dimineaa, cînd articulaiile par înepenite.

Boala se poate manifesta uneori în mod acut sub form de
lumbago sau torticolis în acest caz este voi'ba de un debut
;
aparent acut, leziunea fiind mult mai veche. Apariia durerilor

violente în artroze poate fi explicat în unele cazuri i prin
inclavarea vilozitilor sinoviale între suprafeele articulare sau
între osteofite i membrana sinovial.
Mobilitatea articulaiilor este diminuat, din cauza uzurii
cartilajului, a osteofitelor exuberante, a contracturilor musculare
sau a durerilor. Uneori îns se poate întîlni o mobilitate mrit,
cauzat de hiperlaxitate ligamentar.
Articulaiile în artroze sînt mrite de volum, fiind uneori
chiar deformate din cauza hipertrofiei osoase, a osteofitozei sau
a unui manon grsos periarticular. Mai rar, ele pot fi micorate.
Micrile articulare produc crepitaii sau cracmente, datorite
leziunilor cartilajului.
Din punct de vedere radiologie, artroza se caracterizeaz
prin : micorarea i neregularitatea spaiului interarticular (prin
alterarea cartilajului) hipercondensarea platourilor
; subcon-
drale osteofitoz marginal
; decalcifiere difuz sau chiar
;
chistic, care la coloana vertebral realizeaz uneori o tasare

a vertebrelor, dînd aspectul de ,, vertebre în diabolo". Artrozele
cu osteoporoz apar dup instalarea menopauzei, dup castrare
sau dup un dezechilibru endocrin asociat cu o caren alimen-
tar prin tulburri digestive. Durerile se produc mai ales la
micri, dînd mai tîrziu iradieri cervico-brahiale sau sciatice sau
simulînd afeciuni coronariene, veziculare i renale. Ca o conse-
127
cin a putem întîlni
osteoporozei exagerarea transparenei :
osoas i pseudofracturi, tip Milkman. Osteo-

osoase, fragilitate
poroza care însoete artrozele poate fi produs de cauze multi-
ple printre factorii endocrini se pot cita disfuncii ovariene,
;
paratiroidiene, suprarenale, hipofizare i tiroidiene.

Este de remarcat c osteoporoza este mai frecvent la femei
decît labrbai. Trebuie precizat de asemenea exist o osteo- c
poroz presenil i una senil în aceste cazuri, în tratament ;
trebuie s inem cont nu numai de elementul carenial, ci i de

cel hormonal.
Este bine remarcm s c
exist o strîns legtur între
articulaia artrozic i aparatul musculo-ligamentar, ceea ce face
ca artrozele aproape totdeauna se însoeasc de neuromialgii s
i tenosinovite. Tratamentul artrozelor cu neuromialgii este un
tratament complex, care trebuie individualizat inînd cont de
agenii etiologici.
în faza preartrozic trebuie evitate i tratate cauzele predis-
pozante tulburrile statice, traumatice, endocrine, metabolice,
:
careniale, strile infecioase. De asemenea este necesar fie s

evitate ocurile psihice i s
fie normalizate condiiile de via
i de munc. în puseurile dureroase este necesar recoman- s
dm salicilat,
: aspirin, -piramidon i uneori fenilbutazon ;
foarte rar putem administra corticoterapie. în artrozele dure-

roase se utilizeaz frecvent hidrocortizon intraarticular (1 —
1,5 ml la interval de 3 —
4 zile) i extracte de cartilaj i mduv
osoas (Rumalon). în artrozele cu neuromialgii dau rezultate
bune tratamentele fizice radioterapia, ultrascurtele, ionizrile,
:
solux, curenii diadinamici, ultraviolete etc. De asemenea poate

fi utilizat cu succes balneoterapia. în artrozele însoite de
neuromialgii recomandm masajul, periajul prilor dureroase,
:
aplicaiile de parafin i cultura fizic medical cu reeducarea

motorie.
Spondilozele
în cele ce urmeaz vom expune artrozele coloanei verte-

brale, adic spondilozele.
Spondiloza este o boal degenerativ, care se manifest
clinic mai frecvent dup 40 de ani, interesînd discul, articulaiile
intervertebrale i
întreg aparatul musculo-ligamentar corespun-
ztor i fiind multiple, externe i interne
provocat de cauze
(statice, traumatice, endocrine, careniale, metabolice, infecioase
i psihice).
128
Astzi se pune prea frecvent diagnosticul de spondiloz pe
baza micilor excrescene osteofitice, descoperite la examenul
radiologie, ceea ce aduce o îngrijorare nejustificat a bolnavilor.
Osteofitul este expresia deteriorrii discului, spondiloza propriu-
zis fiind o faz avansat a acestei boli degenerative a coloanei
vertebrale. în spondiloz sînt interesate nu numai articulaiile
disco-vertebrale, ci i articulaiile interapofizare, precum i
întregul aparat musculo-ligamentar.
Trebuie s
distingem de la început spondiloza anatomic
sau radiologic asimptomatic de spondiloza clinic simptoma-
tic. Spondiloza radiologic osteofitozic i cu pensarea spaiului
intervertebral reprezint un proces tardiv ireversibil. Radiologie,
spondiloz cu manifestri clinice precoce se manifest în regiu-
nea lombar prin osteoporoz fin pudroas i prin mrirea
spaiului intervertebral, nu micorarea lui.
Noi numim discopatie stadiul prespondilozic, care trebuie
depistat cît mai precoce, deoarece este stadiul incipient al
acestei boli.
într-o lucrare anterioar a noastr, pe 758 de bolnavi cu
spondiloz am remarcat c
în 2,2 7o din cazuri, simptomele
au aprut sub vîrsta de 20 de ani, iar în 18% între 21 i 30 de
ani. Nava i Seda din Rio de Janeiro, pe 1 469 de cazuri de
spondiloz, au gsit 975 femei i 494 brbai, cea mai frecvent
fiind spondiloza cervical asociat cu spondiloza lombar. In-
cidena cea mai mare, autorii au întîlnit-o la vîrsta de 41 50—
de ani. Cu toate c
spondiloza rmîne o afeciune care se
întîlnete mai rar înainte de 40 de ani, totui, dup statistica
brazilian, se vede o frecven relativ crescut a cazurilor pre-
coce de spondiloz între 17 i 30 de ani (66 de cazuri din
1 467). Aceasta denot trebuie c s dm
importan durerilor
coloanei vertebrale la tineri i s-i examinm în mod siste-
matic, clinic i radiologie, pentru a ajunge la un diagnostic
just, cît mai precoce, deoarece putem întîlni spondiloze i la
vîrste tinere, chiar în afar de boala Scheuermann.
Cauzele care favorizeaz apariia spondilozei sînt 1) hiper-
:
funciile regiunii lombare i cervicale 2) poziiile greite în

;
munca profesional 3) insuficiena musculo-ligamentar a

;
coloanei vertebrale 4) obezitatea asociat cu oboseala, care pot

;
da dureri în coloana vertebral, mai ales cînd individul st timp

îndelungat într-o poziie nefiziologic. Traumatismele, anoma-
liile congenitale, tulburrile statice, obezitatea, hiperlordoza,
hiperlaxitatea ligamentar i relaxarea chingii abdominale pot
favoriza apariia unei discopatii, stadiul precoce al spondilozei.
O cauz favorizant frecvent a discopatiilor lombare o
reprezint relaxarea chingii abdominale care apare dup sarcin
•9 — Reumatismul cronic 129

la femei i dup abdominale din colitele atone, mai
distensiile
ales la brbaii întrirea muchilor abdominali prin gim-
obezi.
nastic este cel mai bun tratament preventiv în durerile lombare
de natur discopatic.
în statistica noastr am gsit o relaie strîns între natura
muncii, condiiile de munc i frecvena spondilozei. Danievski
arat cmai importante decît munca sînt condiiile de munc.
în privina factorilor profesionali care mijlocesc apariia bolii,
este greu de precizat cît revine traumatismului direct sau in-
direct, atitudinii profesionale, condiiilor de mediu (umezeal,
schimbri brute de temperatur) etc. Nu putem s vorbim de
o spondiloz profesional, dar putem vorbi de frecvena spon-
dilozelor la anumite profesiuni, prin noxele care predispun la
spondiloz, transformînd-o dintr-o form radiologic într-una
clinic. De exemplu, poziiile statice vicioase, eforturile în pozi-
ii nefiziologice, contracturile violente, traumatismele favorizate
de diferite profesiuni sînt cauze care pot transforma o spondiloz
radiologic într-una clinic. Din cazurile studiate de noi reiese
c la femei condiiile profesionale au un rol mai mic în etio-
patogenia spondilozelor. Organismul feminin prezint momente
endogene suficiente, capabile s
declaneze apariia simptomelor
de spondiloz, fr s mai fie necesar intervenia unor factori
din afar. Dup unii autori, procesul iniial ar fi în disc i
numai secundar ar aprea procesul mecanic i de uzur. De aici
rezult c modificrile degenerative ale coloanei vertebrale nu
pot fi puse numai pe seama traumatismelor profesionale, ci tre-
buie legate de modificrile întregului esut mezenchimal al
organismului. în ceea ce privete transformarea unei spondiloze
radiologice (latente) într-una clinic, din observaiile noastre
reiese co cauz care exteriorizeaz spondiloza o constituie
infeciile. într-o lucrare publicat anterior am gsit în antece-
dentele bolnavilor de spondiloz în 96% din cazuri infecii ; tot
atît de frecvent am observat c dup
infecii, spondilozele devin
dureroase. Acestea acioneaz mai ales prin alteraiile aparatului
musculo-ligamentar, produse pe cale infecto-alergic. La bol-
navii notri am gsit în antecedente artralgii în 36% din cazuri,
artrite în 19% i mialgîi în 36% din cazuri. Tot din studiul
nostru reiese importana factorului psihic în apariia simpto-
melor clinice de spondiloz, acionînd fie sub forma unui oc
puternic psihic, fie ca o încordare psihic continu. La bolnavii
notri am mai gsit tulburri neuro-vegetative insomnii, trans-
:
piraii, cefalee etc. în ceea ce privete simptomele precoce din

spondiloz amintim cdurerile vertebrale, care dispar dup
activitatea zilnic, pledeaz pentru un proces degenerativ al
coloanei vertebrale. De asemenea, durerile care dispar noaptea
130
i se mresc dup activitatea zilnic pledeaz pentru o spondi-
loz, provocat prin tulburri statice. Dup 30 de ani, discul
îi pierde elasticitatea, se deshidrateaz, se subiaz, nucleul
devine fibro-cartilaginos i cu timpul degenereaz. Ca o conse-
cin a acestora pot rezulta 1) protruzie discal 2) hernie
: ;
nuclear i 3) osteofitoz. Deci, pentru a se produce o hernie

discal trebuie în prealabil s
existe o alterare a discului. Poate
exista îns o degenerescent discal fr protruzie inelar ;
totui, uneori, spondiloza poate începe cu hernie nuclear,

în spondiloza cervical, ca simptome clinice precoce putem
aminti rigiditatea dureroas a cefei, cracmente i contracturâ
:
muscular, manifestri de origine nervoas radicular sau sim-

patic (plexita cervico-brahial, periatrita scapulo-humeral,
simpatalgii cervico-brahiale, tulburri vasomotorii i sindromul
umr-mîn). Dup unii autori, spondiloza cervical ar fi cauza
sindromului scapulo-cervico-humeral, care înglobeaz periartrita
scapulo-humeral, brahialgia i migrena cervical. Noi am
întîlnit frecvent astenie nervoas asociat cu spondiloz cervi-
cal în majoritatea cazurilor noastre, debutul a fost prin spon-
;
diloz cervical i numai secundar a aprut nevroza astenic,

ca o accentuare a tulburrilor neuro-vegetative din spondiloza
cervical. Uneori, spondiloza cervical se manifest prin dureri
la nivelul cefei i printr-o redoare dureroas a gîtului ;durerile
sînt mai accentuate dimineaa la deteptare sau spre sear, dup
oboseala din cursul zilei. Apsarea pe cap d dureri vii (semnul
Spurling) sau apsarea pe prile laterale ale gîtului, între apo-
fizele transverse,d dureri vii iradiate (semnul Stoia).
Din punct de vedere radiologie, în spondiloza cervical
incipient, nu osteofitoz este principalul simptom, ci osteo-
poroza pudroas fin, pe care am întîlnit-o totdeauna. Unul
dintre noi a prezentat aceast observaie împreun cu I. Bîrzu la
Congresul de reumatologie de la Piestany. Osteofitul este un
semn tardiv de spondiloz el pare
; s fie o reacie a organis-
mului, cu scopul de a sprijini discul bolnav. Se formeaz în
spaiul interdisco-ligamentar, printr-un proces osteogenetic local.
A doua reacie de susinere i aprare a discului deteriorat ar
fi contracia muscular din regiunea discului lezat, care ar
explica pîn la un punct fenomenele dureroase provocate prin
spasme i hipoxie. în afar de osteoporoza pudroas, fin, pe
care o întîlnim mai ales în spondiloza iniial, un alt semn
radiologie precoce pe care îl întîlnim în regiunea lombar este
mrirea spaiului intervertebral.
Adeseori, o spondiloz cervical iniial se poate manifesta
clinic,numai printr-o nevralgie cervico-brahial.
131
Toat
literatura de specialitate insist asupra rolului impor-
tant,pe care îl joac spondiloza cervical ca prim simptom în
declanarea manifestrilor vasomotorii i simpatice în teritoriul
Fig, 15. — Spondiloz cu spondilolistezis cervical.
cranio-facial, în teritoriul membrelor superioare i în geneza

mielopatiilor.
Printre manifestrile reflexe, la distan, ale spondilozelor
cervicale amintim periartritele scapulo-humerale, sindroamele
:
algodistrofice, manifestri pseudoanginoase etc.

Sînt cunoscute falsa
: angin pectoral angor-cervico-
artroza, precum i sindroamele precordialgice, pseudostenocar-
dice, datorite spondilozei cervicale.
132
Spondilozele cervicale pot provoca uneori manifestri dis-
fagice, faringiene sau esofagiene.
în studiul nostru efectuat pe un numr de 929 de spondi-
loze, 155 au prezentat o localizare cervical, cu manifestri cli-
nice evidente. Spondiloza cervical am gsit-o asociat cu :
periartrita scapulo-humeral, sindromul umr-mîn, plexite cer-

vico-brahiale, torticolis spastic, nevralgia frenicului, retracia
aponevrozei palmare, accese pseudoanginoase, sindrom Gutzeit,
precum i cu sindromul algohemialgic descris de unul dintre noi.
Sindromul Gutzeit din spondiloza cervical, produs de osteofitele
anterioare, se poate manifesta clinic prin tulburri vegetative,
hipertensiune arterial, tulburri spastice i nervoase.
Spondiloza dorsal cu manifestri clinice este mai rar i
se traduce mai ales prin nevralgii intercostale, simulînd uneori
boli cardiace sau digestive. Nu trebuie s uitm c în unele
cazuri se poate asocia cu insuficiena coronarian. O form spe-
cial de spondiloz dorsal este boala Scheuermann, care începe
la copii înainte de 10 ani, fr dureri i rigiditate ;
gsim îns
vertebre cuneiforme, mai ales între Di i D9. între 10 i 18 ani
apare tendina la o cifoz fixat i în 20 7o din cazuri dureri
uoare în acest stadiu se întîlnesc i noduli Schmorl, iar regiu-
;
nea dorso-lombar devine rigid.

Spondiloza lombar se manifest cel mai frecvent printr-un
sindrom radicular inferior. Ea genereaz lombalgii, lomboscia-
tice, meralgie parestezic, nevralgii crurale i de obturator.
Crizele repetate de lumbago sau de lombosciatic, cu ameliorare
temporar, pledeaz pentru o discopatie.
Simptomatologia afeciunilor degenerative ale coloanei lom-
bare a fost precizat în numeroase lucrri. în primul stadiu din
spondiloza lombar, favorizat de tulburrile statice din perioada
prespondilozic, se întîlnesc dureri la mers. Mult mai tîrziu
apare atrofia discal, muscular i fibro-ligamentar osteo-
;
poroza pudroas se întîlnete în stadiul precoce al spondilozei

lombare. Un alt semn iniial al spodilozei lombare este lrgirea
spaiului intervertebral prin presiunea nucleului pulpos în felul
;
acesta apar vertebrele în ,,diabolo". Durerile vagi de spate pot

fi provocate i de calcificarea nucleului pulpos sau inelului
fibros, care traduc o discopatie i constituie debutul unei
spondiloze.
Discopatia calcifiant, cu localizare dorso-lombar, se
întîlnete mai frecvent între 40 i 60 de ani. Anomaliile corpu-
rilor vertebrale (lombalizri, sacralizri) la tineri rmîn timp
îndelungat latente i nu devin dureroase decît atunci cînd
lezeaz discurile intervertebrale, adic atunci cînd apare sta-
rea prespondilozic.
133
o form particular, puin cunoscut a degenerescentei
discale, este discopatia consecutiv unei puncii lombare.
Din cele de mai sus se poate deduce corice dezechilibru
funcional d modificri în structur? discului, care fac ca acesta
Fig. 16. — Spondiloz lombar cu Fig. ]7. — Spondiloz lom-

osteofit gigant. bar cu dezaxare.
s-i piard calitile sale de amortizor. Schmorl, Calvet i Ga-

lard au artat c
discurile intervertebrale prezint leziuni de
—
senescen, începînd înc de la vîrsta de 20 25 de ani, expli-
cate prin aciunea unor factori diveri, enzimatici i hormonali
i prin modificarea echilibrului acido-bazic. Din cauza scderii
elasticitii discului i a friabilitii lui se pot produce rupturi
134
ale plcilor cartilaginoase superioare sau inferioare ale corpu-
rilor vertebrale, iar nucleul pulpos devine dur, ptrunde în
spongioasa corpului vertebral, formînd hernii intraspongioase sau
îîoduli Schmorl.
Fig. 18. — Noduli Schmorl la nivelul coloanei

lombare.
Leziunea iniial în spondiloz const deci în alterarea de-

generativ a discului intervertebral, determinînd o serie de mo-
dificri locale, chimice i histologice.
în afar de factorii endocrini i metabolici, infecioi i
psihici care favorizeaz i accentueaz simptomele precoce de
spondiloz mai citm sacralizarea, lombalizarea, spina bifida,
:
135
anomalii de curbur ale coloanei vertebrale, fracturi ale mem-
brelor inferioare vicios consolidate, genu varnm, genu valgum,
adic toate tulburrile statice ale coloanei vertebrale i ale mem-
brelor inferioare.
în concluzie se poate spune :
1.Spondiloza nu este o boal local a coloanei verte-

brale, ci intereseaz întreg esutul mezenchimal, fiind produs
de cauze multiple, externe i interne. Trebuie accentum s
c noi facem o deosebire net între spondiloza radiologic osteo-
fitic i spondiloza clinic cu semne distincte radiologice.
2. Stadiul prespondilozic este o realitate, iar diagnosticul
precoce trebuie pus în acest stadiu cînd rezultatele terapeutice
sînt cele mai favorabile.
Deci stadiul discopatic pentru noi este stadiul prespondilo-
zic, care trebuie diagnosticat cît mai precoce, deoarece rezulta-
tele unei terapii complexe sînt foarte favorabile.
Noi înelegem prin diagnostic precoce diagnosticul de spon-
diloz clinic care are simptome reversibile.
3. în afar de factorii endocrini, metabolici, vasculari i
statici, infeciile i tulburrile nervoase — dup
constatrile
noastre —
joac un rol important în transformarea unei s|)on-
diloze radiologice într-una clinic.
4. Este util s cunoatem cauzele care determin i exterio-
rizeaz o spondiloz, pentru a le evita i sfacem un tratament
în stadiul prespondilozic.
5. Am denumit stadiul precoce ale spondilozei — stadiul
discopatic —
întîi pentru c
leziunea iniial într-o spondiloz
îi are originea în disc i al doilea cu scopul s micorm sfera
spondilozelor care d
atîtea griji exagerate bolnavilor i produce
atîtea cheltuieli prin radiografii inutile.
Artrozele aparatului locomotor
Trecînd la artrozele aparatului locomotor vom spune cîteva

cuvinte despre artrozele membrelor inferioare.
Dintre artrozele periferice amintim în primul rînd coxar-
trozele, care sînt celemai invalidizante. Apariia lor este favo-
rizat de prezena unor luxaii congenitale, traumatisme, dis-
plazii congenitale, protruzii acetabulare, osteonecroze primitive
ale capului femural, precum i de modificrile osoase legate de
vîrst. Nu vom insista asupra simptomatologiei coxozelor amin- ;
tim doar c
au un debut insidios, cu dureri discrete, uneori mai
136
accentuate, în regiunea inghinal, care iradiaz în genunchi i
se accentueaz la ridicarea în picioare.
Persoanele cu artroz coxo-femural nu pot încrucia coap-
sele, nu pot sta picior peste picior, nu pot s-i încale pantofii.
Flexarea coapsei pe ba-
zin este pstrat, abduc-
ia îns este limitat.
Diagnosticul dife-
renial se face cu co- :
xita gonococic, coxita

prin infecie de focar,
coxalgia, spondi'lita an-
chilopoietic, cu fractu-
rile colului femural, ne-
vralgia sciatic, pe care
o gsim uneori asociat
cu o coxoz, nevralgia
cruralului i neuromial-
giile coapsei.
Tratamentul de ba-
z al coxozelor este ra-
dioterapia, termoterapia,
electroterapia i balneo-
terapia. Kineziterapia
cotidian la domiciliu i
kineziterapia în piscine
termale dau rezultate
bune. Fenilbutazona i
hidrocortizonul dau re-
zultate favorabile une- Fig. 19. — Coxoz cu peri coxoz.
ori.
Artrozele genunchiului pot fi împrite în artroze trauma-

tice i artroze de menopauz. Ele se manifest prin dureri
discrete, mai ales la pornire, limitarea micrilor, stare gene-
ral bun i leziuni radiologice caracteristice.
Cînd gonartroza intereseaz o singur articulaie, diagnosti-
cul diferenial se face cu tumoarea alb, la tineri pseudotu-
:
;
moarea sifilitic osteosarcomul artropatia hemofilic hidar-

; ; ;
troza intermitent ;
gonalgia din coxoza dup coxalgie.
Dac artroza cuprinde ambii genunchi, diagnosticul diferen-
ial se face cu artritele din P.C.E.
: hidartroza dubl sifilitic :
;
artropatiile sifilitice. Gonartroza predomin la sexul feminin,

mai ales între 40 i 70 de ani. în geneza gonartrozelor trebuie
137
Fiii. 20. — L'oxcj/ dubla sMijoro-externa.
Fiii. 21. — Gunariroz.

t38
s dm importan traumatismelor, dezechilibrului static i tul-
burrilor circulatorii.
Hidartroza constituie o complicaie frecvent în gonartroz.
Rolul degenerescentei meniscale în geneza gonartrozei este im-
portant atingerea meniscal precede cu
;
mult înainte atroza genunchiului. Tre-

buie s amintim c
în gonartroz, cal-
un
cificarea meniscului intern constituie
semn precoce, iar prezena unui exsudat
în aceast afeciune impune diagnosticul
diferenial i cu chistul popliteu.
Tratamentul gonartrozei este repre-
zentat de fizio-, balneo- i radioterapia.
Injeciile intraarticulare cu hidrocortizon
constituie o terapie eficace.
La atrozele piciorului vom aminti în
primul rînd artrozele tibio-tarsiene sau
subastragaliene, favorizate de fracturile
astragalului i calcaneului, de entorsele
tibio-tarsiene i de obezitate. Ele se ma-
nifest prin dureri la mers, tumefacii
lateromaleolare, flexiunea i extensia li-
mitate i semne radiologice de atroz cu Fig. 22. —Artroza ge-
nunchiului (oseofite,
deformaii.
condensare subchondra-
Artrozele medio-tarsiene, aprute la l, îngustarea i nere-
bolnavii care au prezentat microtrauma- gulari tatea spaiului in-
tisme, fracturi, ocuri sau care au picioa- tercostal, uoar sub-
luxaie).
re plate se traduc prin dureri medio-tar-
siene, limitarea micrilor i semne radiologice.
Artrozele tarso-metatarsiene sînt mai frecvente la femei
cu tulburri statice (picior plat, valg, scobit). Ca simptome amin-
tim tumefacia dureroas a feei dorsale a piciorului la margi-
nea intern la examenul radiologie se remarc prezena osteofi-
;
telor la primul i al doilea cuneiform.

Artroza metatarso-falangian a haluxului (halux valgus)
apare la oameni în vîrst, mai frecvent la femei este în 50% ;
din cazuri bilateral i provoac dureri în mers.

Toate aceste artroze formeaz ceea ce numim piciorul artro-
zic. Osteoartropatiile piciorului de origine siringomielic, ca i
acropatia ulceromutilant fac parte tot din artroze. De aseme-

nea, boala Ledderhose sau aponevrozita plantar, analog bolii
Dupuytren la mîn, se poate asocia cu artrozele piciorului.
139
Tratamentul preventiv const în corectarea tulburrilor sta-
tice (picior plat, ecvin, valg etc), radioterapie, ultrascurte i
purtarea ghetelor ortopedice.
Artrozele membrelor superioare sînt mult mai rare. Amin-
tim printre acestea artrozele mîinilor cu nodulii Heberden i
Bouchard la nivelul degetelor (prezeni mai frecvent la femei
Fig. 23. — Artroza piciorului.
decît la brbai) i rizartroza policelului, care intereseaz articu-

laia trapezo-metacarpian i trapezo-scafoidian.
Artrozele cotului reprezint 5% din afeciunile cotului. Apar
la brbai, mai ales la cei care lucreaz cu perforatoare în
mine i la cei care perforeaz pavajele. Durerea este discret
în repaus în extensie apar furnicturi i amoreli în teritoriul
;
nervilor radial, cubital sau median. Cîteodat, cotul ia forma

globuloas. Tratamentul de baz const în radioterapie, ultra-
sunete i injecii intraarticulare cu hidrocortizon.
Dintre artrozele umrului notm artroza acromio-clavicu-
lar ; de asemenea trebuie s tim c artroza umrului este
foarte frecvent în siringomielie. Artroza sterno-davicular se
însoete de o hipertrofie a extremitii sterno-claviculare. Tra-
tamentul de elecie este reprezentat de injeciile locale cu hi-
drocortizon.
Sindromul lietze sau artroza condro-sternal dureroas se
localizeaz la nivelul primelor trei coaste, în regiunea condro-
140
costal apare mai ales la gutoi, îmbrcînd formele acut i
;
cronic.
Artroza temporo-maxilar este rar. în aceast afeciune,
injeciile periarticulare cu novocain i intraarticulare cu hidro-
cortizon dau rezultate bune.
Reumatismul de menopauz nu este decît o activare clinic
a poliartrozelor, însoit de
tulburri neuro-vegetative. De
asemenea, sindromul trofosta-
tic, care apare în timpul sau
dup menopauz i care se
manifest dinic prin dureri
în bazin i lordoz, nu este
decît expresia artrozelor cen-
turii pelviene însoite de os-
teoporoz accentuat.
Am expus succint cîteva

caractere clinice i cîteva no-
iuni de conduit terapeutic
ale bolii artrozice, care tre-
buie considerat ca o boal a
întregului organism, avînd o
evoluie lent progresiv. Pen-
tru a avea cele mai bune
rezultate terapeutice este im-
portant un diagnostic precoce. Fig. 24. — Rizartroza policelui.
Reumatismul degenerativ (artroze i spondiloze),

bolile asociate i complicaiile
Vom cuta, în cele ce urmeaz, s privim reumatismul de-

generativ aa cum îl întîlnim în practica noastr medical, în
diferitele lui faze, cu complicaiile lui i cu bolile care i se
pot asocia.
Tratamentul devine operant într-o spondiloz sau o ar'roz,
dac vom trata i complicaiile care pot surveni, ca i bolile ce
se pot asocia.
141
spondiloza cervico-dorsal se poate asocia i complica cu pe-
riartritascapulo-humeral, nevralgia cervico-brahial, nevralgia
Arnold, sindromul umr-mîn, boala Dupuytren, siringomielia,
astenia nervoas, sclerodermia, sindromul Raynaud, angina de
piept, coronarita, herpes zoster, acromegalia, boala Paget, ten-
dinita, bursita, epicondilita.
Spondiloza lombar se poate asocia i complica cu sciatica,
nevralgia crural, nevralgia obturatorului, meralgia pareste-
zic, afeciunile gastro-intestinale, hepatice, renale, sindromul
Sudeck, diabetul, eczema.
Poliartrozele se pot asocia i complica cu neuromialgii, boli
sanguine (hemofilia), psoriazisul, guta, sindromul varicos, psiho-
patii, boala Dupuytren i Ledderhose, insuficiena coronarian^
infarctul miocardic, arterioscleroza, aortita, hipertensiunea arte-
rial, tabesul dorsal, diabetul, boala Bouillaud-Sokolski, P.C.E.,
S.A., reumatismul secundar, bolile endocrine (insuficiena gona-
dic, tiroidian, hipofizar, pluriglandular), nefropatii (pio-
nefrite, glomerulonefrite, sindrom nefrotic) i bolile de colagen.
Nu toate bolile asociate sau complicaiile expuse mai sus
se mtîlnesc la un singur bolnav.
între spondiloze i artroze nu exist o separaie frecvent, ;
la acelai bolnav, gsim i spondiloze i poliartroze, deoarece

amîndou sînt boli degenerative, care pot ataca întregul aparat
locomotor. Complicaiile, ca i unele din bolile asociate au
legturi strînse cu boala de baz. Noi le-am individualizat ca
s atragem atenia medicului s
le trateze. De exemplu, dac
avem o artroz a genunchiului sau a articulaiei coxo-femurale
nu este suficient s
facem numai tratamentul artrozei respective,
ci trebuie stratm i obezitatea, tulburrile endocrine, tulbu-
rrile metabolice (hiperuricemia i hipercolesterolemia), astenia
nervoas, hipertensiunea arterial, aortita, angina de piept, ate-
roscleroza, sindromul varicos, diabetul etc, boli asociate cu reu-
matismul degenerativ. De asemenea, o artroz asociat cu boala
Paget sau o artroz la un hemofilic, la un tabetic sau siringomie-
lic trebuie supus unui tratament complex, inînd cont de toate
afeciunile de care sufer bolnavul.
Vom exemplifica cele expuse anterior, prin prezentarea unor
observaii de monoartroze, poliartroze i spondiloze însoite de
complicaii i boli asociate.
Artroze
Artroza cocso- femurala

Obs. 31. — Bolnavul C. n., în vîrst de 41 de ani, vine la con-
sultaii pentru dure:i în regiunea lombar, fesa dreapt i întreg mem-
brul inferior drept. Este un bolnav obez, care chioapt la mers. La
142
examenul obiectiv se constat hipertensiune arterial, varice, infecii
de focar dentare, prostat hipertrofiat, hepatomegalie (ficatul întrece
cu 2 laturi de deget falsele coaste, pe linia medio-clavicular), abdo-
men balonat. Notm de asemenea c
bolnavul este etilic i diabetic.
A fost tratat timp îndelungat de sciatic, dar rezultate. fr
Examenul clinic i radiologie al aparatului locomotor a decelat o
spondiloz lombar cu sciatic dreapt nevritic radicular i o artroz
coxo-femural dreapt. Am tratat sciatica prin radioterapie (400 r, în
4 edine în regiunea lombar d: eapt) artroza coxo-femural tot
;
prin radioterapie (300 r, în 3 edine în regiunea posterioar coxo-

femural i 3 edine a cîte 100 r la 2 zile, în regiunea latero-extern).
Bolnavul a fost pus la un regim de slbire, antidiabetic, antigutos, i-
nînd cont de tulburrile hepato-digestive. Cum nu am gsit o insufi-
cien renal am dat bolnavului pentru deshidratare Nefrix (2 ta-
blete/zi, o dat pe sptmîn). Am
pus bolnavul în repaus relativ i
i-am indicat s utilizeze la mers bastonul.
în cazul de fa am precizat c, în afar de sciatic i spondi-
loz, a existat i o artroz coxo-femural, pe care am traât-o. Rezul-
tatele terapeutice bune în cazul de fa
s-au datorit i tratamentului
bolilor asociate: diabetului, obezitii, hiperuricemiei, hipercoleslo: ole-
miei i infeciilor de focar (dini, prostat). Bolnavului i-a c/ut ten- :
siunea arterial, s-au ameliorat tulburrile digestive i hepatice prin-

tr-un regim adecvat. Nefrixul ne-a ajutat s
"^cdem i tensiunea arte-
rial, s micorm ficatul i s
accelerm tratamentul obezitii.
Din punct de vedere articular i sciatic, dup tratamentul nostru,
bolnavul se simte bine. Nu mai are du:eri decît Ia oboseal i cînd
pornete, iar impotena funcional s-a redus mult.
Frecvent întîlnim sciatica provocat de spondiloz, în asociere cu
coxoza. De multe ori se poate confunda o sciatic cu coxoza. Diagnosti-
cul de coxoza s-a pus pe baza urmtoarelor elemente mersul chio- :
ptînd i sltiînd ;durerile, care nu erau numai pe traiectul sciaticu-

lui, dar iradiau i pe partea ante:'o-extern a coapsei pîn la ger unchi;
limitarea abduciei i rotaiei externe flexiunea incomplet a coapsei
;
pe bazin bolnavul nu putea sâ-i încale pantoful drept (semnul pan-

;
tofului). Toate acestea conjugate cu datele examenului radiografie al

articulaiei coxo-femurale (osteofite la marginea extern a acetabului,
pensarea spaiului articular i hipercalcificare subcondral) ne-au per-
mis fixarea diagnosticului de coxoza supero-ex tern. Nu am putut,
exclude sciatica, deoaroce bolnavul avea dure; i pe traiectul sciaticului
i
drept, avînd i o spondiloz lombar.
Coxozele pot s de natur congenital (luxaii con-

fie : 1)
genitale, displazii simple) coxartroze secundare unei protru-
; 2)
zii acetabulare, unei coxa plana sau coxa vara ; 3) coxoze post-
traumatice 4) coxoze secundare unei osteocondroze disecante
; ;
5) coxoze la oameni în vîrst. Adesea, coxoza se însoete i de

boala Paget, boala Perthes i Konig (osteocondrita disecant).
Displazia simpl este forma cea mai uoar dintre luxatiile
congenitale, care în 25% din cazuri este responsabil de coxoza.
Exist destul de frecvent i coxoze primare, în care nu se pot
decela nici malformaii congenitale, nici distrofii, nici alte cauze.
Coxozele trebuie diagnosticate la început. Foarte important este
s tratm preventiv malformaiile congenitale (displazia simpl
143^
sau subluxaia congenital), pentru ca ele s
nu evolueze spre
o coxoz dureroas, invalidizant. în coxoza dureroas i inva-
lidizaint la adult, unde coloana lombar i genunchii sînt nor-
mali, se indic artrodeza, care nu este posibil decît în cazuri
unilaterale.
Coxoza cu protruzie acetabular este puin dureroas i evo-
lutiv aici tratamentul aplicat (hidrocortizon local, kinezitera-
;
pie, cure balneare i medicaie antalgic) d

rezultate bune.
Repausul asociat cu kineziterapia în coxoze este un trata-
ment valoros o bun kineziterapie este i mersul pe biciclet.
;
Ca medicamente antalgice utilizm aspirina i uneori fe-

nilbutazona în dureri mari introducem intraarticular 25 mg hi-
;
drocortizon sptmînal.
Uneori gsim coxoze cu simptome radiologice discrete, iar
alte ori gsim radiologie simptome evidente i cu un tablou
clinic minim.
Este important s
precizm diagnosticul de coxoz, pentru
c nu toate durerile în articulaia coxo-femural sînt coxoze.
Sînt dureri ale oldului, ale cror localizri sînt paraarticulare,
simulînd un old dureros. Amintim osteomalacia cu fracturi
:
sau pseudofracturi tip Looser-Milkmann, care la femei în vîrst

seamn cu o coxoz bilateral grav.
Periartrita oldului poate s
simuleze o coxoz aici, abduc- ;
ia este normal, îns dureroas. Radiografia ne clarific.

De asemenea, trohanterita tuberculoas a marelui trohan-
ter i metastazele femurale pot s dea un sindrom dureros al
.oldului. Aici, durerile sînt violente i în repaus, pe cînd bol-
navii cu coxoz nu sufr în repaus.
Artritele oldului (coxitele) fie de natur tuberculoas (co-
xalgiile), fie reumatismal (P.C.E. i S.A.) pot, în faza areactiv,
s simuleze o coxoz. Orice coxit cronic se vindec, transfor-
mîndu-se radiologie într-o coxoz clinic se deosebete prin
;
faptul c
în artritele cronice nu avem flexiunea coapsei pe bazin,
pe cînd în coxoz exist, îns limitat.
Traumatismele prin necroza capului femural pot conduce
la coxoz de asemenea, osteocondrita juvenil a oldului (boala
;
Perthes), osteocondrita disecant, boala scafandrierilor pot sa

ajung evoluia lor la coxoz.
în
în tratament trebuie inut cont de stadiul coxozei, de starea
bolnavului, de complicaiile i de bolile asociate.
Ca
tratament, în afar de radio- i radiumterapie, se indic
termo- i
balneoterapia, iar în cazul cînd piciorul este scurtat
se face egalizarea piciorului prin mrirea tocului. Se indic de
asemenea purtatul bastonului, slbirea i reducerea activitii
fizice.
144
Atroza genunchiului (gonartroza)
Ohs. 32. —
Bolnava L D., în vîrst de 52 de ani, obez, 'casnic,
vine pentru dureri la anibii genunchi, cu impoten parial, oboseal,
eczem localizat la membrele inferioare i la coate, hipertensiune
arterial, vâri ce ale membrelor iniferioare, constipaie. Sufer de in-
fecii colibacilare, mai ales la puseuri de constipaie. La examenul cli-
nic i de laborator se constat tensiunea arterial 22/11 cmHg, aortit
:
cronic, hiperuricemie (0,72 g%o), colesterolemia 3,20 g%o. La examenul

local, genunchii apar mrii de volum cu manon gros, sensibili la pre-
siune, mai ales pe faa antero-dntern durerile iradiaz de-a lungul
;
tibiei i pe coaps. în rest, bolnava se plânge de neuromialgii trec-

toare i uneori de lumbago. Boala s-a accentuat dup menopauz, iar
durerile s-au intensificat periodic, mai ales la frig, la oboseal, la con-
stipaie i dup puseurile colibacilare. Eczema dispare i apare mai
ales iarna. I s-au fcut tratamente locale ultrascurte, radioterapie i
:
balneoterapie, dar bolnava sufer continuu. V.S.H. 23/45 mm. Exame-

nul radiologie arat semne nete de artroz (osteofite (femuro-patelare
i femuro-tibiale, pen-sarea neregulat a spaiului interarticular, hiper-
condensare subcondral i osteoporoz chistic).
Este vorba de o artroz dubl a genunchilor, forma Weissenbach-
Francon, la o femeie obez, cu neuromialgii supra- i subiacente articu-
laiilor i care prezint în acelai timp hiperuricemie, hipercolesterole-
mie, infecie colibacilar, aortit cronic, hipertensiune arterial i sin-
drom varicos. Cu toate c i s-au fcut ultrascurte, radioterapie, bal-
neoterapie, infiltraii locale bolnava nu s-a ameliorat.
cu novocain,
Sîntem iîn faa unui caz, în care un tratament local, dei corect,
nu a ameliorat starea Ibolnavei. Noi am luat în consideraie i trata-
mentul bolilor asociate am recomandat o diet hipocaloric menit
:
s combat în acelai timp hiperurioemia i hipercolesterolemia, am

tratat constipaia i infecia colibacilar, am pus bolnava la repaus, cu
picioarele pe perne, deoarece avea varice. Am administrat aspirin
1,5 g/24 de ore i N-eifrix (2 taJblete/zi, de 2 ori pe sptmiîn). în plus
am indicat un masaj uor periarticular zilnic.
Dup 2 s'ptmîni, bolnava Ifiind ameliorat, i-am permis mersul,
întîi cu cîrje, apoi cu bastonul. Ameliorarea a progresat treptat în
timpul tratamentului general. Nu am indicat termoterapia, pentru a
nu congestiona varicele am contraindicat ibalneoterapia. Am recoman-
;
dat dup 3 luni radioterapia (400 r în doze fracionate pe fiecare ge-

nunchi) i purtarea ciorapilor elastici pentru varice.
Revzut dup 6 luni, bolnava a slibit 10 kg, se simte bine, acu-
zând doar uoare dureri la pornire.
Cazul de fa
nu are nevoie de diagnostic diferenial. El arat
net forma lipartrozic dubl, la o persoan obez cu boli asociate
multiple.
Gonartroza poate s
fie de origine traumatic, static, en-
docrin, vascular etc.
Ca forme clinice ale gonartrozei notm forma lipartro- :
zic artroza uscat i dureroas (descris de Michotte), în care/

;
micarea de extensie în articulaia genunchiului este limitat,

astfel încît gamba se gsete, în permanen, în uoar flexiune
pe coaps hidartroza, puin dureroas, care apare mai al^
;
dup traumatism la brbai. /
10 — Reumatismul cronic I
J
Din punct de vedere radiologie remarcm în stadiile ini-
iale pensarea liniei femuro-rotuliene i prezena de osteofite în
partea superioar i inferioar a rotulei. în stadiile mai tardive
apar osteofite localizate la nivelul articulaiei femuro-tibiale.
Cînd gonartroza este
bilateral, diagnosticul
diferenial se face cu ar-
tritele genunchiului di»;
P.C.E., din S.A. i cu
artropatiile duble sifili-
tice.
Cînd gonartroza este
unilateral, diagnosticul
diferenial trebuie fcut
cu artrita gonococic,
artrita tuberculoas, ar-
trita traumatic, osteo-
condrita disecant a ge-
nunchiului, tumorile cu
mieloplaxe, artropatia
tabetic, monoartrita
genunchiului din P.C.E.
i S.A. a genunchiului,,
osteocondromatoza, ge-
nunchiul pagetic, tendi-
nitele labei de gîsc i
apofizita tibial ante-
rioar (boal Osgood-;
Fig. 25.— Boala Pellegrini-Stieda. Schlatter), sindromul al-
godi«trofic posttraumatic
tip Sudeck-Leriche, artropatia psoriazic a genunchiului i peri-
tendinita genunchiului (boala Peregrini-Stieda).
La brbaii tineri, o artroz cu hidartroz trebuie ne fac s
s ne gîndim la o artropatie hemofilic a genunchiului, deoa-
rece genunchiul este articulaia cea mai frecvent atins în he-
mofilie. Aici avem îns o hemartroz, care recidiveaz, distru-
gînd articulaia. Artropatia hemofilic seamn clinic cu o hidar-
troz i radiologie cu artroza grav, invalidizant a genunchiului.
Cartilajul se subiaz, apar zone de osteoscleroz, epifizele se
deformeaz, se turtesc, se formeaz geode, iar periostul se
îngroa.
Osteocondrita disecant a genunchiului este o necroz frag-
mentar osteocartilaginoas a condilului intern, care cu timpul
U6
poate s se izoleze complet de articulaie. Bolnavul je plînge de
dureri în mers, uneori prezint puseuri de hidartroz. Cu timpul,
genunchiul se blocheaz. Radiografia confirm diagnosticul, des-
coperind i sechestrul intraarticular.
Apofizita tibial anterioar sau boala Osgood-Schlatter apare
mai ales la adolesceni i se caracterizeaz prin dureri i tume-
facia tuberozitii anterioare a tibiei, care se vede fragmentat
pe clieul radiografie.
Osteocondromatoza genunchiului este o afeciune care apare
ca urmare a calcificrii franjurilor intraarticulare dureri
; d
i blocri, luînd înfiarea de artroz grav a genunchiului.
Sindromul algodistrofic posttraumatic, descris de Sudeck
i Leriche, se caracterizeaz prin dureri, asociate cu tulburri
vasomotrii i trofice periatriculare, însoite de osteoporoz ti-
grat i impoten funcional parial.
Artropatia gutoas cronic a genunchiului este o localizare
destul de frecvent a gutei ; tofii localizeaz pe faa
gutoi se
anterioar a genunchiului. La nivelul genunchiului întîlnim
osteofite. Genunchiul gutos este un genunchi artrozic, cu ten-
din la osificri la nivelul inseriilor rotuliene ale tendonului
cvadricepsului, asociate cu mici lacune osoase.
Guta articular acut se poate manifesta i prin prezena
de lichid în articulaia genunchiului, îns aici semnele radiologice
lipsesc. Diagnosticul se pune pe prezena crizelor dureroase în
antecedente, localizate la nivelul halucelui, pe prezena litiazei
urinare, pe antecedente ereditare gutoase, pe existena unei hi-
peruricemii, pe bruscheea debutului nocturn, pe aspectul infla-
mat al genunchiului cu dilataie venoas i evoluia regresiv
în cîteva zile spre normal.
Dup unii autori, artroza nu este o boal, ci o manifestare
nedureroas a îmbtrînirii. Artriticii sînt bolnavi cu articulaiile
inflamate, artrozicii sînt oameni sntoi cu articulaiile uzate.
Durerile sînt produse prin complicaii, de obicei de natur me-
canic, i apar cînd articulaia genunchiului s-a decompensat.
Cauzele decompensrii sînt obezitatea, genu valgus, genu varus,
relaxarea ligamentelor etc. în artroza primar a genunchiului
sînt prinse capsula i ligamentele articulare, ceea ce explic pro-
ducerea durerilor. Sinoviala este atins numai tardiv. Degene-
rescenta cartilajului exist precoce, dar nu provoac dureri.
Este o deosebire între artroza anatomic sau radiologic,
care este foarte frecvent, i artroza clinic, care devine dure-
roas i produce impotena intermitent. Cauzele transformrii
unei gonartroze radiologice într-una clinic sînt multiple hl- :
perfuncia articular, tulburrile endocrine, infeciile de focar

i cele generale, hiperuricemia, hipercolesterolemia, traumatis-
147
mele, frigul, umezeala, strile careniale i condiiile de via i
de munc nocive.
Slbirea este o indicaie terapeutic important în gonar-
troz. în caz de dureri recomandm repaus, infiltraii locale cu
novocain i hidrocortizon, radioterapie, ultrascurte, infraroii,
împachetri cu parafin, ionizri cu histamin, ultrasunete. Ma-
sajul i faradizrile dau rezultate bune, mai ales în atrofia cva-
dricepsului, care se întîlnete aproape regulat în gonartroz i
care netratat poate da impoten funcional permanent. Ma-
sajul se recomand numai dup ce au trecut durerile i edemul.
Exerciiile în articulaia genunchiului atrozic nu trebuie s
produc dureri.
în gonartroz nu se recomand nici repaus complet, dar
nici exerciii obositoare. Ca tratament antialgic se aspirin d
i fenilbutazon.
Toate tratamentele rmîn îns ineficace, dac nu tratm
concomitent i bolile asociate.
Artrozele piciorului
Obs. 33. —Bolnava A. I., în vârst de 64 de ani, acuz dureri în
picioare i dispnee de efort. Este o obez cu varice, tulburri circula-
torii i hipertensiune arterial.
Examenul obiectiv deceleaz o bronit cronic cu emfizem, con-
comitent cu aortit cronic, hipertensiune arterial (23/12 cmHg), abdo-
men mare, balant, esut adipos, mai ales în regiunea abdominal, pe
fese i pe extremitile inferioare, varice ale membrelor inferioare, edeme
dure ale gamibelor, edeme iperimaleolare i pe planta piciorului, picioare
plate, cu halux valgus i degete în ciocan bilateral. Regiunea plantar
este sensibil la mers i la palpare. Examenele de laborator arat co-
lesterolemia 2,8 g%o, acidul uric în 'sfinige 0,08 g%o. Examenul radiologie
evideniaz semnele unor artroze tarso-metatarsiene i un proces de
periostoz de-a lungul tibiei.
în cazul de fa este vorba de o artroz a articulaiilor tibio-
tarsiene, metatarso-falangiene i tarso-metatarsiene cu halux valgus i
degete în ciocan, picior plat, sindrom varicos, plantalgii prin tulburri
circulatorii, aortit cronic, bronit cronic, emfizem, (hipertensiune
arterial, oibezitate, hiperuricemie.
în afar de aceasta, bolnava sufer de edeme dure la gambe
(produse de tulburrile circulatorii prin varice).
Deci este vorba nu numai de artrozele picioarelor, complicate cu
tulburri circulatorii i de edem indurativ prin staz venoas, dar i
de o serie de boli asociate ca obezitatea, bronita cronic, emfizemul i
hipertensiunea arterial.
Conduita noastr terapeutic a fost urmtoarea tratament radio- :
terapie (600 r în total, 100 r/edin, la 2 zile), repaus la pat în decubit

\ dorsal, cu picioarele ridicate pe perne, antibioterapie (pentru combate-
\rea bronitei), regim declorurat i hipoazotat, Nefrix la 3 zile, pira-
\midon la durere i sedative seara la culcare.
Dac ne-am fi limitat numai la tratamentul proprau-zis al artro-
zelor, adic radioterapie i antialgice, nu am fi obinut nici un rezul-
148
tat, deoarece artrozele în cazul de fasînt activate prin insuficiena
venoas, cronic, care apare mai ales la femei în menopauz, cu va-
rice aa se explic plantalgiile difuze, însoite de arsuri i nelinitea
;
nocturn în picioare. în cazul de faâi este contraindicat orice trata-

ment termoterapic, care ar mri staza venoas.
Tratamentul hipertensiunii arteriale, al varicelor, al edemelor i
al infeciilor bronice a influenat direct sau indirect i durerile plan-
tare. Durerile în gamb se explic prin edemul cronic produs de staza
venoas, care a iritat i periostul, dînd periostozele gambei observate
la radiografie.
Din cazul nostru i din consideraiile fcute reiese, evident,

c nu este suficient s facem un diagnostic de artroz trebuie ;
s investigm întregul organism, ca ne s dm

seama de cauza
care a activat aceast artroz, adic ne s dm
seama de com-
plicaiile i bolile asociate.
Un
factor esenial în apariia artrozelor de la picioare îl
constituie piciorul plat, produs i prin greutatea corporal (obe-
zitate).
Diagnosticul de artroz tibio-tarsian se pune pe baza
durerilor la mers în articulaiile tibio-tarsiene, pe baza tume-
faciei lateromaleolare, pe baza limitrii micrilor în articula-
ie i pe baza semnelor radiologice de artroz tibio-tarsian
(osteofite marginale, pensarea spaiului interarticu'lar i calcifi-
carea subcondral).
Anumite dureri plantare localizate sînt produse de tumori
benigne sau maligne nervoase, vasculare sau sinoviale. Prin
explorare chirurgical se poate descoperi un sarcom sinovial sau
un nevrom plantar. Uneori, durerile pot fi produse de epifizita
capului celui de al doilea metatarsian (boala Kohler), de o
scafoidit tarsian (boala Kohler-Mouchet), de o tumoare osoas
sau de o osteoartrit tuberculoas.
Picioarele plate cu artroze fixe pot surveni i în P.C.E. i
artrita gonococic cronic picioarele ecvine se întîlnesc frec-
;
vent ca sechele dup o poliomielit.

Arteritele duble din boala Biirger, pe care le întîlnim la
brbaii mai tineri, i arteritele diabetice sau arterio-sclerotice pot
fi cauza durerilor plantare cu iradieri în membrele inferioare.
Piciorul dureros poate s
fie produs de cauze multiple. Ast-
fel, poate aprea în cazul piciorului plat, al piciorului plat-
el
valg, al piciorului ecvin.
Exist îns i piciorul dureros de origine inflamatoare, pro-
dus de artrite gonococice, streptococice sau piciorul dureros din
P.G.E., S.A. etc.
Piciorul artrozic se poate asocia cu guta, dînd piciorul gu-
tos artrozele piciorului sînt activate de tulburrile circulatorii
;
arteriale din diabet, dînd piciorul diabetic.
149
Pintenul calcanean posterior i tendinitele achiliene sînt
cauza talalgiilor. Uneori, durerile plantare pot fi date i de
aponevrozita retractil plantar sau boala Ledderhose similar
cu boala Dupuytren la mîini.
Artrozele membrelor superioare sînt mult mai rare, deoarece
articulaiile membrelor superioare nu sînt articulaii de suport,
ci articulaii de traciune i la nivelul lor apar mai mult periar-
trite, tendinite, epicondilite, bursite, tenosinovite etc.
Artrozele mîinilor (nodulii Heberden, Bouchard, rizartroza

i artroza pumnului)
Obs. 34. —
Bolnava P. R, ân vîrst de 52 de ani, consult pen-
tru dureri în mîini i senzaia de rigiditate matinal a lor. Se plînge
în acelai timp ide dureri în ceaf i în brae i de valuri de cldur,
în antecedente a suferit de colecistit calculoas fiind operat a ;
avut un fibrom uterin, pentru care s-a operat acum 10 ani, rmînînd
cu tulburri neuro-vegetative accentuate. Examinat, la nivelul mîini-
lor se constat noduli Heberden laterali la articulaiile interfalangiene
distale, mai ales la degetele mediu i index nodozitile se gsesc
;
pe faa dorsal i lateral a articulaiei sînt dure, de consisten

;
osoas, pielea este roie, subiat i sensibil la atingere. Falangeta

este în uoar flexiune. Bolnava afirm „c-i iese foc din mîini", dar
mai ales se teme ca nodozitile s
nu-i deformeze degetele. Nodozi-
tile devin dureroase mai ales iarna la frig, oînd are o senzaie de
arsuri i furnicturi în degete. La radiografie gsim osteofite poste-
rioare la marginea falangetei. Articulaia interfalangian proximal
este îngroat în mod circular i puin dureroas. Articulaia dege-
tului mare este deformat la rdcin, este dureroas, iar durerile
se exacer^beaz prin micrile policelui, fapt pentru care bolnava nu
utilizeaz acest deget. Prin mobilizarea articulaiei trapezo-metacar-
piene se produc dureri i se percep cracmente la nivelul interliniei
articulare. La radiografie se remarc o pensare a articulaiei trapezo-
trapezoid i semnele unei artroze trapezo-metacarpiene cu subluxaia
în afar a primului metacarpian, ceea ce face ca policele s
îmtorace
forma literei Z. De altfel i articulaia pumnului prezint osteofite
fine, iar micrile sînt uor limitate, nedureroase. Diagnosticul clinic
i radiologie este noduli Heberden i Bouchard, rizartroza dubl,
:
artroz discret a oaselor carpului, cu tulburri circulatorii la degete,

aortit cronic, hipertensiune arterial, neuromialgii difuze, constlpaie,
obezitate, tulburri neuro-vegetative uoare, hiperuricemie (0,60 g%o)
i hipercolesterolemie <3,50 g%o). Notm c
V.S.H. este normal.
în cazul defa, în afar de artrozele mîinilor, bolnava are tul-
burri i neuro-vegetative, aortit i hipertensiune arte-
circulatorii
rial, constipaie i obezitate toate acestea sînt boli asociate. Ca tra-
;
tament am administrat local, bi alternante, 4 minute în ap la 30°,

:
30 de secunde în apla repetând procedura timp de 10 15 mi-

20'^, —
nute. S-a recomandat evitarea frigului sau cldura excesiv la degete.
La nivelul nodulilor dureroi i
inflamai am
indicat infiltraii cu
hidrocortizon 0,5 ml, la 4 zile. Pentru bolile asociate am recomandat
regim de slbire, care s
combat în acelai timp i hipercolestero-
lemia, Stelofilin, Extraveral (pentru tulburrile vasculare i nervoace).
Am indicat de asemenea micri active, masaj, plimbri fr
oboseal.
150
Tratamentul nostru, local i
general, a influenat favorabil toate
bolile asociate. Doar rizartroza sau artroza trapezo-raetacarpian au r-
mas înc sensibile, cu tot tratamentul aplicat, cfiind necesar inter-s
venim i
prin 6 edine de radioterapie (50 r/edin, la 2 zile).
Artrozele degetelor i mîinilor se dezvolt mai frecvent la

femei, dup 50 de ani apar în legtur cu menopauza. La
;
brbai sînt mai rare i sînt în legtur cu microtraumatismele

mîinilor. La femei, nodulii Heberden au un caracter familial
i ereditar. Multe dintre persoanele cu noduli Heberden nu su-
fer de dureri, dar au team de un reumatism deformant. Noi
trebuie s
le asigurm c
nu este vorba de P.C.E., iar nodozit-
ile nu se vor mai mri, i c
totul este în legtur cu meno-
pauza.
Rizartroza policelui este însoit adesea de dureri la baza
degetului mare, dînd cîteodat impoten funcional. în forma
dureroas, tratamentul const în administrarea de hidrocortizon
local ;în forma cronic se recomand radioterapia. Uneori,
nodulii Heberden se asociaz cu tofii gutoi, care sînt aezai în
jurul articulaiilor degetelor, devenind cîteodat voluminoi ei ;
se localizeaz pe articulaia interfalangian distal i se asea-

mn cu nodulii Heberden. Uneori se pot inflama, simulînd un
panariiu. Radiografia, antecedentele gutoase i hiperuricemia ne
uureaz fixarea diagnosticului.
Deformaiile degetelor se întîlnesc i în reumatismele infla-
matoare P.C.E., reumatismul psoriazic, S.A. forma scandinavic,
:
reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocant.

în P.C.E., degetele sînt fuziforme, iar la radiografie gsim
distrucii cînd afeciunea este veche, ea poate prezenta i
;
leziuni de artroze ale degetelor.

în reumatismul psoriazic, atingerea mîinilor poate pre- s
zinte clinic i radiologie un aspect asemntor cu artrozele
i cu P.C.E. Examenul unghiilor descoper îns leziuni carac-
teristice de psoriazis, iar în formele avansate gsim tulburri
trofice grave i chiar distrucii mutilante, mîna îmbrcînd aspec-
tul scleroatrofic.
în reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocant întîl-

nim o hiperlaxitate ligamentar, cu uoare deformri boala nu
d
;
invaliditate.
La nivelul mîinii se mai pot întîlni boala Dupuytren (retrac-
ia aponevrozei palmare) i degetul în resort. în degetul în resort
extensia degetului este împiedicat printr-o rezisten datorit
unui nodul pe tendonul extensorului, mai ales la nivelul articu-
laiei metacarpo-falangiene acest nodul împiedic micrile
;
tendonului în teaca fibroas. Afeciunea se asociaz cu nodulii

Heberden i se trateaz cu hidrocortizon local sau operaie.
151
Diagnosticul diferenial al artrozelor mîinii se mai face i
cu mîna din sindromul algodistrofic asociat frecvent cu periar-
trita umrului, despre care vom vorbi mai tîrziu.
Mai amintim mîna acromegalic, cu hipertrofia extremit-
ilor i cu deformarea mîinii i mîna din osteoartropatia hiper-
trofic pneumic, în care degetele sînt hipertrofiate, realizînd
degete de tambur i hipocratismul digital. La radiografie întîl-
nim, pe lîng osteofite, i o periostoz în jurul metacarpului i
falangelor.
Gsim deformri ale mîinilor i în pahidermoperiostoza fa-
milial, boala condroamelor multiple, acondroplazia i arahno-
dactilia, despre care vom vorbi mai tîrziu.
Artroza cotului
Obs. 35. — Bolnavul S. L., în vîrst de 43 de ani, acuz dureri
în cot, mai ales la micri, furnicturi i dureri iradiate de-a lungul
nervilor radial, cubital i
median. La examenul obiectiv, cotul este
hipertrofiat, cu mobilitatea redus. Bolnavul afirm c
a avut un trau-
matism a czut pe cot cu oîiva ani înainte, dar durerile au trecut.
:
De 1 an simte din nou dureri,, mai ales la micri, pe traiectul nervilor

i în antebra. La radiografie observm pensarea interliniei humero-
cubitale, condensare subcondral i osteofitoz humeral, radial î
cubital. Bolnavul este voinic, prezentând în plus hipertensiune arte-
rial (18/10 cm Hg) i bronit tabagic. I se pune diagnosticul de
artroza cotului. Se indic radioterapie, hidrocortizon intraarticular la
4 zile, Stelofilin, regim hipoazotat (bolnavul are hiperuricemie), supri-
marea tutunului,
în cazul de fa, în afar de tratamentul artrozei prin radiotera-
pie i hidrocortizon, am tratat i hiperuricemia, tendina la obezitate
i hipertensiunea prin regim, tratament medicamentos i indicaia de
a se suprima tutunul.
Artrozele cotului se dezvolt frecvent în urma microtra-

umatismelor profesionale, mineri, care lucreaz
mai ales la
cu perforatoare pneumatice, sau la cei care perforeaz pavajul
strzilor cu ciocane perforatoare.
în afar de artrozele microtraumatice profesionale exist i
artrozele cotului de origine traumatic, survenite cderea dup
pe cot. Acestea se caracterizeaz prin marele interval de laten,
care separ traumatismul de apariia primelor simptome clinice
de artroz.
Artroza cotului se mai poate întîlni în boala Morquio sau
condrodisplazia spondiloepifizar. Atingerea coatelor se gsete
asociat cu artrozele coxo-femurale, spondilozele, nodulii He-
berden etc.
Cea mai frecvent artroz profesional rmîne îns cea

provocat de trepidaiile i microtraumatismele repetate ale cio-
canelor pneumatice, întîlnite mai ales la curtorii de lingouri
152
din turntorii i la nituitorii din fabricile de locomotive. Este
artroza hiperostozant a cotului, însoit de parestezii, tulburri
circulatoriii de sensibilitate dureroas.
Artroza cotului se poate confunda cu osteoartrita tubercu-
loas a cotului puin evolutiv de altfel i o tuberculoz a
;
cotului vindecat las o artroz. P.G.E. atinge frecvent cotul,

dînd anchiloza lui parial sau total, care se confund cu
artroza cotului.
Epicondilita, bursita i higroma cotului pot s se asocieze
cu artroza cotului sau s
evolueze separat.
Cotul este un loc de elecie pentru tofusul gutos, care se lo-
calizeaz pe olecran, la inseria tendonului tricepsului. Tofusul
se poate confunda cu nodulii reumatici. La radiografie gsim
imagini geodice în interiorul olecranului i calcificri tendinoase
periarticulare.
Osteocondrita disecant a cotului nu este rar. Se observ
un fragment osteocartilaginos, care cu timpul se separ de arti-
culaie, devenind un corp strin. în felul acesta pot lua natere
hidartroza i blocajul articulaiei.
Cotul, genunchiul i glezna sînt articulaiile cele mai frec-
vent atinse de hemartroza hemofilic, dînd diistrucii osteocarti-
laginoase, cu geode, decalcificri i condensri osoase.
Siringomielia, ale crei leziuni intereseaz mduva cervi-
cal, d mai ales artropatii la umr i cot. Radiografia ima- d
ginea de artroz a cotului (cotul prezint osteofite i hipertrofii
osoase accentuate).
Putem întîlni asociat artroza cotului cu osteomul posttrau-
matic al muchiului brahial anterior, care este o consecin a
unui traumatism sau a unei luxaii a cotului. Osteomul brahial
anterior, vizibil la radiografie, uneori poate s blocheze micrile
de flexiune a cotului i, în acest caz, el trebuie operat.
La persoanele nervoase i agitate putem sîntîlnim anchi-
loze bilaterale ale cotului, care prezint la radiografii osificri
capsulare i pericapsulare este vorba de paraosteopatii calcifi-
;
ante, posttraumatice ale cotului, produse prin eforturi musculare

violente în raport cu boala nervoas.
Uneori observm pronaia dureroas a cotului la copii mici ;
acetia, din cauza durerii produse de micarea de pronaie, re-

fuz s utilizeze mîna bolnav. Afeciunea este consecina unei
subluxaii înainte a capului radial.
Rar gsim tumori ale cotului. Singura tumoare frecvent
la cot esteosteocondroza sinovial, caracterizat printr-o prolife-
rare intraarticular osteocartilaginoas, care duce la formare de
corpi osteocartilaginoi liberi în cavitate. Boala reprezint un
153.
proces degenerativ artrozic de altfel,
; osteocondromatoza este
adeseori asociat cu artroza cotului.
Artroza umrului
Este rar, reprezentînd cam 2% din afeciunile umrului.

Ea apare uneori în cadrul poliartrozelor, concomitent cu artroza
acromio-clavicular (care este mai frecvent), artroza sterno-cla-
vicular sau (mai rar) cu artroza condro-sternal, ca în cazul
pe care îl prezentm m
observaia 36.
Obs. 36. — Bolnavul V. I., în vîrst de 64 de ani, se interneazâ

pentru dureri în umeri, mai accentuate în stânga, cu iradieri în spate,
spre regiunea cervical, vîrful omoplatului, în regiunea supra- i sub-
clavicular i limitarea micrilor umerilor. Durerile apar dup obo-
seal, eforturi i frig. Tensiunea arterial 18/11 cmHg. Bolnavul se
plînge de tulburri nervoase, insomnii. Boala a debutat insidios, cu
dureri precordiale, cu iradieri supraclaviculare, în umeri i brae. Exa-
menele de laborator urina normal, colesterolemia 0,32 g%, uricemia
:
0,072 ig"/oo. Bolnavul considerînid €

sufer de inim a consultat o serie
de cardiologi, care îns au contestat orice afeciune cardio-vascular,
în afara hipertensiunii arteriale. Examenul radiologie ne arat semne
de artroz a umerilor (subierea linied interarticulare i osteofite în
form de pictur, în partea inferioar a capului humeral). Radio-
grafia evideniaz de asemenea o artroz acromio-clavicular, o ar-
troz sterno-clavicular (articulaia sterno-clavicular este hipertro-
fiat i sensibil) i artroze condrosternale la primele trei coaste
(boala Tietze). Deci este vorba de o artroz scapulo-humeral, o ar-
troz acromio-clavicular, o artroz sterno-clavicular i artroze con-
drocostale asociate cu hiperuricemie, hipercolesterolemie i hiperten-
siune arterial. I-am indicat bolnavului radioterapie (75 r/edin, 6
edine de fiecare umr), infiltraii cu xilin în articulaiile condro-
costale i ionizri cu clorur de calciu pe articulaiile sterno-costale
(12 edine), Stelofilin, regim hipoazotat i antialgice. Bolnavul s-a
ameliorat mult. Tratamentul nostru în cazul de fa a fost, în afar
de cel al artrozelor, i un tratament contra hipertensiunii arteriale i
un regim antigutos. Am descris cazul de fa
pentru c :însumeaz
multiple artroze de vecintate simuleaz o angin pectoral cu o
;
insuficien coronarian cronic pentru a preciza conduita terapeu-

;
tic în cazurile si.milare (tratamentul bolii de baz, plus tratamentul

bolilor asociate).
Clinic, omartroza se prezint ca o periartrit scapulo-hume-

'ral, cu dureri în umr, mai ales la micri, i cu redoare. Gîte-
odat, redoarea domin tabloul clinic, durerile fiind minime sau
lipsind ;alteori, din contra, durerile sînt pe primul plan, mic-
rile fiind pstrate. Artroza umrului apare la oameni în vîrst,
dup traumatisme microtraumatisme. Fa poate îns
i apar s
i epifizar familial i ereditar
la bolnavii cu condrodisplazia
(boala Morquio). De multe ori, aceast artroz apare dup ne-
croza osoas de origine ischernic (boala scafandrierilor) sau
dup osteocondrita disecant.
154
Artroza umrului se poate confunda cu periartrita scapulo-
humeral cronic, tuberculoza umrului, umrul gutos (crize
gutoase în antecedente), artropatia siringomielic a umrului
(cu termoanalgezie).
Tuberculoza umrului poate îmbrca dou forme osteoar- :
trita fungoas, adevrat tumoare alb a umrului cu leziuni

distructive caria Volkmann, cu leziuni atrofice, scleroase i re-
;
tractile,care apare mai ales la btrîni, simulînd o artroz. Ra-

diografia ine clarific diagnosticul.
Artropatia siringomielic a umrului d de obicei procese
osteolitice.
Cînd durerea i impotena intereseaz ambii umeri putem
face diagnosticul diferenial cu :P.G.E. cu prinderea umerilor,
care apare în 57% din cazuri. Aici durerile sînt continui, V.S.H.
este mriti exist i alte semne de P.G.E. spondilita anchilo-
;
zant tip Striimpel-Pierre-Marie aici îns, pe lîng alte semne

;
de S.A., radiografia ne clarific diagnosticul pseudopoliartrita

;
rizomelic, care ca i artrozele umerilor, apare la oameni în

vîrst în acest caz îns, în afar de umr, sînt prinse i centura
;
pelvian i coloana vertebral, iar V.S.H. este mrit

i uneori
exist stare subfebril.
Cea mai frecvent boal a umrului este periartrita scapu-
lo-humeral, care poate fi i unilateral, dar poate îmbrca
forma de „umr dureros", fiind bilateral.
Poliartrozele
Manifestrileanatomice i radiologice ale poliartrozelor

sînt frecvente dup 50 de ani. Boala evolueaz din punct de
vedere clinic, cu faze de linite i faze de activitate, manifes-
tate prin dureri i impoten funcional parial durerile în
;
poliartroze sînt mai accentuate la mers, la frig i dup oboseal.

Rar, poliartrozele sînt simple. De cele mai multe ori sînt
asociate cu neuromialgii. De multe ori, neuromialgiile apar cu
muli ani înaintea poliartrozelor, manifestîndu-se prin dureri
acute sau cronice, interesînd toi muchii, dar mai ales anumite
regiuni (regiunea lombar, membrele, ceafa). Neuromialgiile sau
fibrozitele pariale sînt produse de cauze locale, statice sau pro-
fesionale. Neuromialgiile generalizate sînt produse de cauze in-
terne (hormonale, infecioase, nervoase, metabolice, vasculare).
Neuromialgiile, care însoesc frecvent poliartrozele, se caracte-
rizeaz prin dou simptome principale durerea i redoarea mus-
:
cular. Exist o legtur strîns între poliartroze i neuromialgii,

dup cum exist o legtur strîns între articulaie i aparatul
musculo-ligamentar supra- i subiacent articulaiei. Poliartrozele
nu intereseaz numai articulaiile, ci i tendoanele, muchii i
155
chiar esutul subcutanat. Practic, cînd dor articulaiile, doare
tot aparatul musculo-ligamentar. Aceasta a fcut pe unii autori
s afirme c
poliartrozele se însoesc de tendomioze, tendinoze i
paniculoze, care au aceeai leziune histologic ca i artrozele,
adic degenerescenta. înc de acum 10 ani noi am artat, în pu-
blicaiile noastre, c
poliartroza este o boal general, interesînd
întreg organismul, evoluînd cu faze de acalmie i de exacerbare
i fiind produs de cauze externe i interne. Cauzele externe care
activeaz poliartrozele sînt infeciile, traumatismele, modific-
:
rile atmosferice, tulburrile metabolice, condiiile de (lo-via

cuin, alimentaie, îmbrcminte), condiiile de munc
etc. Cele
mai^ frecvente cauze interne, care activeaz artrozele sînt tul- :
burrile endocrine, nervoase, sexul i vîrsta. Dovada faptului

c poliartrozele sînt boli generale ne-o ofer i examenele biolo-
gice, care pun frecvent în eviden o hiperuricemie, o hiperco-
lesterolemie, o hiperoxalemie i uneori chiar o hiperglicemie.
Este sigur c
la baza artrozelor exist i o component eredi-
tar muli autori, printre care i R. Stecher, au dovedit
; c
nodulii Heberden sînt în legtur cu ereditatea.
Poliartroza este o boal benign, ceea ce a fcut pe unii
autori s
afirme, aa cum am mai artat, c
un poliartrozic este
un individ sntos cu articulaiile uzate. Atîta timp cît poliar-
trozele nu se asociaz cu alte boli agravante au un prognos-
tic bun.
Poliartrozele se pot asocia cu reumatismul gutos, cu infec-
iile de focar, infeciile catarale, cu reumatismul inflamator
(B.-S., P.C.E., S.A., reumatismul secundar).
Poliartrozele se complic cu insuficiena ovarian, tiroidian
i cu tulburrile vasculare (varicele i artritele),
hipertiroidia,
cu ocronoza, xantomatoza, psoriazisul, calcinoza difuz articu-
lar, osteoporoza, reumatismul psihogen.
Toate aceste asocieri i complicaii schimb evoluia i prog-
nosticul poliartrozelor. Pentru aceasta trebuie s
fie cunoscute
bolile care se asociaz cu artrozele, pentru a fi tratate în conse-
cin. De exemplu, o poliartroza asociat cu hiperuricemie i
hipercolesterolemie trebuie tratat i prin regim hipoproteic i
hipolipidic. în poliartroza însoit de tulburri de menopauz
trebuie tratate ambele boli, deoarece este un lucru cunoscut c
menopauza activeaz poliartroza de asemenea, într-o poliar-
:
troza cu insuficien sau hiperfuncie tiroidian, trebuie tratat

i afeciunea endocrin. La fel o poliartroza, asociat cu psoria-
zis, devine dureroas i tenace la tratament. Poliartrozele cu
osteoporoz sau osteomalacie sînt foarte dureroase. Tulburrile
circulatorii venoase (varicele) sau arteriale (arteritele), însoite
de arterioscleroz sau diabet, activeaz poliartrozele articula- ;
156
iile devin dureroase i dau impoten funcional. Ocronoza i
xantomatoza, în cazul în care se asociaz cu poliartrozele, întu-
nec prognosticul acestora.
Trebuie s precizm c poliartroza poate fi consecutiv unei
poliartrite ; de exemplu, dup
o poliartrit nei^serian poate s
apar o poliartroza, care se deosebete clinic de celelalte poliar-
troze prin anchiloza articulaiilor, iar radiologie, în afar de
prezena osteofitelor, comun la toate poliartrozele, prin ter-
gerea spaiului interarticular.
Poliartrozele îns se pot asocia cu diferite afeciuni reuma-
tismale sau nereumatismale, ca boala Bouil'laud-Sokolski, care
:
în puseurile sale poate activa poliartrozele S. A., la bolnavi

;
peste 40 de ani infecia de focar, infeciile generale, dar mai

;
ales cele gripale, care pot activa poliartrozele.

Este de remarcat c
peste vîrsta de 50 de ani, majoritatea
bolnavilor din staiunile noastre balneare o formeaz purtto-
rii poliartrozelor activate prin infecii intercurente (grip, cata-
ruri etc).
Noi am artat, împreun cu Marin i colectivul de la
Institutul de inframicrobiologie (condus de acad. t. Nicolau),
c rickettsiozele i pararicke4;tsiozele pot activa poliartrozele.
Exist o legtur strîns între P.C.E. i poliartroze P.G.E. :
poate sîmbrace o form poliartrozic P.C.E., în evoluia sa, ;
poate sse asocieze cu o poliartroza o poliartroza poate

; se s
transforme în P.G.E. Cercetrile efectuate de noi la Centrul de
reumatologie au artat c
20 7o din poliartroze se transform
în P.C.E. Noi am ajuns la convingerea c
în orice artroz, înso-
it de dureri continui, cu o V.S.H. uor mrit, trebuie cu-
tate boli asociate (infecii intercurente i de focar) sau exis-
tena unei P.C.E. avînd ca punct de plecare o poliartroza. Este
foarte important s
facem diagnosticul i tratamentul P.C.E.
în faza de transformare din poliartroze, deoarece în aceast
etap, rezultatele terapeutice sînt mult superioare. Poliartro-
zele asociate cu obezitatea trebuie tratate printr-o cur de
slbire. Uneori, poliartrozele cu neuromialgii se asociaz cu
o component psihogen în aceste cazuri, pe lîng dureri, con-
;
tracturi i impoten funcional uoar, bolnavul are insomnii,

transpiraii, parestezii i stri depresive.
Poliartrozele se trateaz cu succes prin balneo-fizioterapie,
masaj, gimnastic, regim, periaj, sedative i analgetice se ad- ;
ministreaz injecii de iod i injecii cu extract de cartilaj i

mduv osoas (Rumalon). în poliartrozele cu boli asociate se
trateaz concomitent i bolile asociate.
157
Spondilozele i bolile asociate ,
Vom expune spondilozele în funcie de locaAzare (cervical,

dorsal, lombar) i de bolile asociate. în spondiloza cervical
vom expune 5 observaii interesante :
1. spondiloza cervical cu nevralgia cervico-brahial i boli
asociate ;
spondiloza cervical cu nevralgii occipitale i sindrom

2.
Barre-Lieou cu boli asociate ;
3. spondiloza cervical cu sindrom umr-mîn i boli

asociate ;
4. spondiloza cervical cu astenie cerebral ;
5. spondiloza cervical cu sindrom coronarian.
Spondiloza cervicala
Obs. 37. —
Bolnava P. I., în vîrst de 52 de ani, consult pentru
dureri în regiunea cervical cu iradieri în membrul superior drepit,
furnicturi, parestezii, tulburri nervoase, insomnie, transpiraii. Bol-
nava, care este la menopauz, prezint hipertensiune arterial (17/9
cmHg). în trecut a avut crize de litiaz biliar, iar în prezent sufer
de constipaie. Examene de laborator V.S.H. 23/57 mm, hemograma
:
normal, hiperuricemie (0,076 g%o), hipercolesterolemie (2,70 g%f,). Bol-

nava are focare dentare i amigdaliene i este purttoarea unei bron-
ite cronice. Radiografia evideniaz o oervdcartroz, mai accentuata
la Ce—C?.
Este vorba în acest caz de o spondiloz cervical cu nevralgie
cervico-brahial dreapt, cu hipertensiune arterial moderat, cu hi-
peruricemie i hipercolesterolemie, infecii de focar dentare i amig-
daliene, cu colecistit cronic i colit cronic cu constipaie, cu tul-
burri nervoase (parestezii, furnicturi, transpiraii, insomnii, irasci-
bili tate).
Cazul nostru clinic este complex. Nu este vorba numai de spon-
diloz cervical cu nevralgie cervico-brahial, dar i de o serie de
boli asociate, care trebuie tratate concomitent. Tratamentul aplicat a
constat din doze slabe de radioterapie în regiunea laterocervicalâ
dreapt (6 edine a câte 50 r la 2 zile), aspirin 1,5 g/zi, Extraveral, 2
tablete/zi, iar seara la nevoie un Fenobarbital. Am recomandat în plus
tratamentul infefciilor dentare, dînd în acelai timp i 4 zile penici-
lin per os ; am indicat bolnavei un regim hipoazotat i repaus pe pat
tare, fr
pern, timp de 10 zile. iRadioterapia am recomandat-o dup
diminuarea durerilor. Bolnava s-a ameliorat în urma acestui tratament.
Cazul de faarat efectele bune ale unui tratament complet i
complex ai bolii de baz i al afeciunilor asociate.
Obs. 38. —
Bolnavul U, R., în vîrst de 41 de ani, vine pentrq
dureri în regiunea cervical cu iradieri occipitale, mai ales în stînga,
zgomote în urechi, vertij, insomnii. Bolnavul fumeaz i este un eti^
lic are bronit tabagic, are focare amigdaliene, este nervos, iras-
;
cibil are team

; s
nu aib tumoare cerebral. Examenul radiologie
ne arat o spondiloz cervical superioar. Tensiunea arterial este
16/9 cmHg, punctele nervilor Arnold sânt sensibile la presiune. în
plus se remarc contractui'a muchilor cervicali. Durerile iradiaz nu
numai în regiunea occipital, dar i în urechea stîng bolnavul are
;
158
senzaia cnu aude cu urechea sting, cu toate c
specialistul nu i-a
gsit nimic. Zgomotul din ureche îl enerveaz continuu. Din cînd în
cînd are ameeli.
Tratamentul aplicat a constat din antialgice, sedative, infil-
:
traii cu xilin ale nervilor Arnold, masaj uor, ionizri occipito-

frontale cu clorur de calciu 2%, antibiotice contra infeciei bronice,
reducerea fumatului, repaus psihic. Bolnavul a fost scos din munc
3 sptmîni. în urma tratamentului, starea s-a ameliorat mult. în
cazul de fa, artroza cervical activat prin infeciile de focar, a
dat ceifalee occipital, vertij, zgomote în urechi, hipoacuzie, senzaie
de instabilitate, tulburri vasomotorii.
în afar de nevralgia occipital gsim aici i sindromul cervical
simpatic posterior, descris de Barre i Lieou, Tulburrile provocate
de acest sindrom par is fie date de interesarea plexului simpatic,
care înconjur artera verteibral. Plexul simpatic este iritat de osteo-
fitele unco-vertebrale care au contact cu artera vertebral.
Conflictul unco-disco-vascular i unco-disco-simpatic poate s irite
simpaticul, dînd manifestri de dezechilibru neuro-vegetativ i cefalee.
Uneori, artroza cervical poate da i complicaii medulare, mani-
festate prin semne piramidale (în care hipertonia predomin asupra
deficitului motor) i tulburri importante ale sensibilitii profunde.
Alteori, ea realizeaz un sindrom amiotrofic sau senzitivomotor, prin.
atingerea coarnelor anterioare. Evoluia acestor tulburri este lent i
influenat favorabil prin repaus la pat i
tratamentul spondilozei.
Cazul nostru este complex, cu boli asociate, îns nu intereseaz
decfit filetele senzitive.
Obs. 39. — în vîrst de 46 de ani, se interneaz
Bolnava V. M.,
pentru dureri regiunea cervical, cefalee, insomnii, transpiraii i
în
dureri în membrul superior drept (aceste dureri sînt violente i ira-
dia7 din umrpîn la degete, fiind însoite de impotena funcional
a umrului drept). Umrul drept este sensibil la presiune, mîna este
edemaiat, degetele sînt în form de „cîrnat", uor cianotice, iar fle-
xiunea lor este imposibil.
Bolnava este la menopauz, sufer de insomnie, este hiperten-
siv (19/10 cm Hg), a slbit, nu este febril are constipaie alternînd
;
cu diaree.
Boala a început cu o periartrit scapulo-humeral în urm cu
2 ani ; cu 1 an înaintea internrii a prezentat o zona zoster în regiu-
nea cervical, care s-a întins pîn la omoplat, dup care toate feno-
menele s-au exaceiibat. Radiografia a artat semnele unei spondiloze
cervicale. Este vorba aadar de o spondiloz cervical, asociat cu
sindrom umr-mîn (radiografia mâinii i umrului evideniaz o osteo-
poroz tigrat). Deci, la o bolnav la menopauz cu hipertensiune arte-
rial moderat, sindromul umr-mîn s-a exacerbat dup zona zoster.
Menopauza în cazul de fa a activat spondiloza cervical, care a
dat tulburri neuro-vegetative i a favorizat apariia hipertensiunii
arteriale, pe un teren cu tulburri gastro-intestinale. Zona zoster a
acutizat i exacerbat sindromul umr-mîn. în afar de tratamentul
spondilozei cervicale, în cazul de fas-a impus i tratamentul tulbu-
rrilor de menopauz, tulburrilor gastro-intestinale, tulburrilor ner-
voase, hipertensiunii arteriale, sindromului umr-miîn. Un regim adec-
vat pentru tulburrile gastro-intestinale cu Triferment la mese, Nefrix,
antinevralgice i Griseofulvin (1,5 g/zi) ne-a dat rezultate îmbucur-
toare. Nu am fcut nici un tratament fizioterapie. Masajul uscat, cu
talc, de la degete :spre umr i micri uoare pasive i active au
diminuat edemul. Tratamentul în cazul acesta este de lung durat,
159
;
cu ameliorri minime ; totui, inând cont nu numai de afeciunea de

baz, ci i de
bolile asociate, rezultatele sînt îmbucurtoare.
Obs. 40. —
Bolnavul R. R, în vîrst de 42 de ani, contabil, se
plânge de cefalee, localizat mai ales în regiunea occipital, insomnii,
•transpiraii la orice efort, nelinite. A
fost îngrijit ani de zile de
astenie nervoas. La examenul obiectiv se constat traheobronit
:
—
cronic, hipertensiune arterial, 18 20 cmHg, fundul de ochi normal,
eczem la coate i la membrele inferioare, care apare dispare i
dureri lombare intermitente la presiune, infecii dentare. La radio-
grafia craniului nu se constat nimic deosebit, iar la cea a coloanei
cervicale se remarc semne de spondiloz. Probele de laborator arat :
V.S.H. 25/49 mm, acidul uric în sînge 0,060 g%o, colesterolemia 2,80 g%o.
Este vorba deci de un bolnav cu spondiloz cervical, astenie
nervoas, hipertensiune arterial, hipertrofie de prostat i infecii de
focar multiple (dentare, prostatice, traheobronice), hiperuricemie i
hipercolesterolemie, eczem cronic.
Interogat, bolnavul afirm c
durerile de ceaf intermitente le-a
—
simii; cu 5 6 ani înainte dnsomnii'le, transpiraia
; i
ceifaLeea au ap-
—
rut de 2 3 ani, accentuîndu-se treptat.
Tratamentul a constat în radioterapie local în doze sedative
(6 edine a 50 r la 2 zile), ionizri cu clorura de calciu occipito-
supraorbitale, masaj uscat frunte-ceaf, sedative, antialgioe, antibiote-
raipie (o cur de 10 zile, repetat dup o lun), regim antigutos. Rezul-
tatele tratamentului au fost bune.
Cazul de fa
arat c
sindromul nevrotic nu s-a instalat decît
secundar, pe o spondiloz cervical, dup o oboseal psihic, iar tra-
tamentul lui singur a fost ineficace. Chiar i tratamentul combinat al
spondilozei cervicale i al sindromului astenic nu a dat rezultat pîn
nu s-au tratat bolile asociate (infeciile dentare, traheobronit, hiper-
uritoemia i hiperoolesterolemia).
Cazul de fa
pune problema raportului dintre nevroza astenic
i spondiloza cervical. iFrecvent simptome caracteristice pentru ne-
vroza astenic in nu de oboseala propriu-zis a sistemului nervos,
ei de manifestrile neuro- vegetative ale unei spondiloze cervicale.
Obs. 41. —
(Bolnavul V. I., în vîrst de 67 de ani, consult pentru
dureri în ceaf cu iradieri în regiunea occipital, umr, spate i £n
regiunea precordial. Durerile sînt intermitente, dispar i apar la
efort i 'suprri sau la schimbarea vremii. Uneori, ele apar i noap-
tea, infind cîteva minute. Tensiunea arterial 16/9,5 cmHg, uoar
hipertrofie a 'ventriculului stâng, nimic renal ureea, acidul uric i
;
colesterolul în sânge normale E.C.G. normal.

;
Radiografia arat semnele unei spondiloze cervico-'dorsale, mai

accentuat la ultimele vertebre cervicale. I-am recomandat ca trata-
ment radioterapie, masaj, antinevralgice, sedative. Socotind
: dure- c
rile precordiale în accese, aprlînd atît ziua, cît i noaptea nu pot fi
produse numai de radiculita spondilozei cer\îcale, am cerut i consul-
tul unui cardiolog, bnuind c
este vorba probabil i de spasme
coronariene. Bolnavului, cu tot tratamentul de spondiloz, nu i-au
disprut durerile, iar dup 3 luni a fcut un infarct miocardic.
Cazul de aratfa c
exist un sindrom cervico-coronarian.
Asocierea unei spondiloze (bine evideniat radiografie) cu un sin-
drom coronarian numai suspectat (deoarece E.C.G. a fost negativ)
trebuie s
duc la tratamentul perseverent al ambelor afeciuni, cci
altfel se poate ajunge, cum ne-a dovedit cazul de fa, la un infarct
miocardic.
160
Din cazurile expuse de noi reiese c spondiloza cervical
nu manifest numai prin dureri locale, contracturi musculare,
se
crepitaii, ci de multe ori ea este însoit de cefalee occipital,
vertij, tulburri vasomotorii i secretoare, cauzate de sindromul
cervical simpatic posterior. Uneori, iradierile merg la distan
i dau i spasme coronariene. Deci, în spondiloza cervical, tre-
buie tratate i afeciunile reflexe locale sau la distan. De ase-
menea, spondiloza cervical se poate asocia sau poate provoca
diferite afeciuni de vecintate (nevralgie cervico-brahial, pe-
riartrit scapulo-humeral, sindrom umr-mîn) ; important este
asocierea cu sindromul coronarian i sindromul astenic secundar.
Rar, spondiloza cervical poate da i tulburri motorii,
parapareze sau amiotrofii tip Erb.
Trebuie tiut c
leziunile radiografice nu sînt în concor-
dan cu manifestrile clinice astfel, osteofite voluminoase,
;
uneori, nu sînt însoite de fenomene clinice i, invers, fenome-

nele clinice accentuate corespund fenomenelor discrete radio-
logice.
în spondiloza cervical pot fi lezate arterele vertebrale i
nervii spinali, prin discrete subluxaii vertebrale sau prin leziu-
nile articulaiilor unco-vertebrale. Arterele vertebrale, prin pozi-
ia continuu schimbat a capului i gîtului, pot fi obliterate in-
termitent sau se pot produce spasme, mai ales la nivelul prime-
lor vertebre cervicale, care se manifest clinic prin pierderea
echilibrului i vertij.
Coloana cervical, prin poziia, structura i mobilitatea ei

mare, este predispus la traumatisme, mai mult ca orice seg-
ment vertebral, fiind extrem de vulnerabil. Aproape 90% din
iritatiile rdcinilor nervoase cervicale sînt rezultatul alteraiilor
i leziunilor cauzate de traumatismele ligamentelor i capsulei
articulaiilor coloanei cervicale. Traumatismele pot produce sub-
luxaii, micorarea gurilor de conjugaie, iritaii sau compresiuni
pe rdcinile cervicale. Cu timpul se dezvolt osteofite la mar-
ginea articulaiilor unco-vertebrale sau intervertebrale poste-
rioare esuturile ligamentare i capsula se îngroae, pierzîndu-i
;
elasticitateanormal. îngroarea lor în gaura de conjugaie poate

produce o compresiune gradat a rdcinilor nervoase i o
fibroz perineural. Rdcinile nervoase, care la început rspund
prin dureri i capacitate funcional redus, se pot acomoda mai
tîrziu, simptomele disprînd. Exist o sensibilitate diferit a
fibrelor nervoase, ceea ce d simptome clinice diferite; îns
exacerbarea durerilor depinde de localizarea leziunii, de întin-
derea iradierii sau compresiunii nervoase. Compresiunile discale
cele mai frecvente sînt postero-laterale, cu toate c aici discul
este protejat de articulaiile unco-vertebrale.

—
Tensiunea nervoas, oboseala, inuta greit, hiperactivitatea

agraveaz simptomele clinice ale iritaiei rdcinilor nervilor cer-
vicali ; la fel i
tulburrile atmosferice pot da exacerbri clinice.
Prinderea nervilor simpatici i a plexului arterelor vertebrale
agraveaz spondiloza cervical. Durerile în craniu, leziunile
senzoriale, motorii, trofice, spasmele pot fi manifestri reflexe ale
iritrii simpaticului posterior i ale nervilor arterelor vertebrale,
producînd ameeli, grea, palpitaii, iuituri în ureche, pierderea
echilibrului, dilataia pupilelor i tulburri circulatorii la i fa
în membrele inferioare. La radiografie, în spondiloza cervical,
în 80% din cazuri, coloana devine rectilin, probabil din cauza
spasmelor musculare, pentru c
bolnavul caut o poziie antal-
gic prin aceasta, canalul intervertebral se lrgete, micorînd
;
compresiunea pe rdcini i secundar durerile.

Bolile asociate cu spondiloza cervical sînt angina pecto-
:
ral, hipertensiunea arterial de natur vertebral (sindromul

Gutzeit), boala Raynaud, tulburrile de circulaie cerebral, tul-
burrile metabolice, hemicraniile, migrena cervical, diverse tul-
burri vizuale i acustice, vertij, mialgii, periartrita scapulo-ume-
ral, boala Dupuytren, tulburri neuro-vegetative, sindromul
umr-mîn, sindromul Barre-Lieou, paresteziile din bra, ceafa
i spate, brahialgiile cu parestezii nocturne. Cîteodat, spondiloza
cervical provoac i tulburri motorii (pareze, amiotrofii, are-
flexie). Exist i tulburri funcionale, gastro-intestinale (disfa-
gii, arsuri, sughiuri, spasme abdominale, meteorism, constipaie
i diaree), provocate de spondiloza cervical s-au observat în
;
cervicartroze i crize epileptiforme cu alteraii electroencefalo-

grafice, precum i simptome de tetanie.
Discopatiile provoac în regiunea cervical procese reactive
mult mai precoce i mai frecvente decît discopatiile lombare ;
cauzele sîpt procesele unco-vertebrale. Cel mai frecvent sînt

prinse discurile Cs —
Ce, apoi Ce Ct. Rspunztoare de mani-
festrile clinice din spondiloza cervical sînt i tulburrile circu-
latorii, în vasele coloanei vertebrale se produce staz i edem
perivascular, ceea ce iari poate da iritaia rdcinilor ner-
voase respective. Spondiloza cervical creeaz o stare de reacti-
vitate modificat a sistemului nervos vegetativ al bolnavului.
Spondiloza cervical se poate asocia i cu boala Dupuytren,
pe care o întîlnim mai ales la brbai dup 50 de ani.
Diagnosticul diferenial al unei spondiloze cervicale trebuie
fcut cu anomaliile coloanei cervicale (spina bifida, bloc ver-
:
tebral, hemivertebre, aplazia corpurilor vertebrale, anomalii ale

arcurilor vertebrale i hipertrofia apofizei spinoase a vertebrei
C?), osteomielita coloanei cervicale, morbul Pott cervical, spon-
dilita luetic, tific, paratific, anchilopoietic i cea produs de
162
P.C.E.,mai ales la copii. Uneori, spondiloza cervical se com-
plic cu luxaii, fracturi ale coloanei cervicale sau se asociaz
cu metastaze cu punct de plecare mamar, prostatic, tiroidian,
bronic, hepatic, sau din vezica urinar. Alteori, durerile cervi-
cale sînt dureri psihogene la persoanele anxioase i depresive
sau la cele care au o inut a corpului greit prin contractura
îndelungat a muchilor cervicali.
Tratamentul în spondiloza cervical trebuie s se adreseze
nu numai afeciunii vertebrale, ci i complicaiilor i bolilor aso-
ciate, în afar de radioterapie i fizioterapie sedativ, infiltra-
iile cu novocain i masajele dau rezultate bune. în spondiloza
cervical trebuie evitate emoiile i micrile brute. Este con-
traindicat termoterapia local i
general (hidro- i balneote-
rapia), mai ales la persoanele nervoase de multe ori trebuie
;
aplicat un guler plastic sau un guler gros de fetru i recoman-

dat repaus complet pîn la dispariia inflamaiei, care este rs-
punztoare de durerile atroce i tulburrile neuro-vegetative.
—
Imobilizarea care dureaz de 2 6 sptmîni trebuie în fcut
hiperextensie. Uneori, picioarele plate sau inegale pot fi cauza
activrii dureroase a spondilozei cervicale, necesitînd tratament.
Tulburrile de menopauz pot agrava spondiloza cervical, fapt
pentru care ele reclam un tratament corespunztor.
Spondiloza dorsala
Spondiloza dorsal sau dorsartroza se manifest prin dureri

intercostale,simulînd uneori boli ale cavitii toracice sau ab-
dominale uneori este asimptomatic, descoperit numai la ra-
;
diografie alteori produce dureri atroce. Spondiloza dorsal evo-

;
lueaz frecvent concomitent cu spondiloza cervical i lombar,

care sînt mai zgomotoase din punct de vedere clinic.
Cînd sîntem în faa unei spondiloze dorsale dureroase tre-
buie sne gîndim dac aceasta nu este asociat cu alt boal
(diabet zaharat, zona zoster, metastaze neoplazice etc).
Spondiloza dorsal se poate grefa pe boala Scheuermann, pe
morbul Pott vindecat sau pe un bloc vertebral congenital sau
dobîndit se poate asocia cu sindromul Kummel-Verneuil sau
;
cu tabesul dorsal. în sfîrit, ea poate s

apar dup o spondi-
lit parial (tific, pneumococic, brucelozic vindecat) sau,
tardiv, dup o scolioz.
O form de spondiloz dorsal, care seamn cu spondilita,
este i sindromul
Forrestier-Rotes (apare la btrîni osteofitele
;
unindu-se realizeaz aspectul de coloan în bambus asemntor

cu cel din S.A.).
163
Orice discopatie, fie traumatic, fie prin discit dorsal, se
vindec, lsînd o spondiloz dorsal.
Vom expune cîteva cazuri de spondiloz dorsal i boli
asociate.
Obs. 42. —
Bolnava F.H,, în vîrst de 53 de ani, se plînge de
dureri în regiunea dorsal mijlocie, cu iradieri în centur, mai ales
în hemitoracele stâng. Este o veche diabetic, cu tendin la obezi-
tate, cu tensiunea arterial normal. V.S.H. 13/27 mm, colesterolemia
2,80 g<};,r, glicemia 1,90 g%o, glicozuria 27 g%o nu are aceton.
;
Boala a început d^ 3 ani, cu dureri intermitente. I s-a fixat dia-

gnosticul de spondiloz dorsal i s-a indicat radioterapie, dar dure-
i
rile au persistat. Bolnava este tratat de noi cu infiltraii cu hidro-

cortizon pe traiectul nervilor intercostali i cu regim antidiabetic aso-
ciat cu administrarea de insulina, vitamina Bi i vitamina Bo. Dup
30 de zile este mult ameliorat.
Din cele expuse se poate vedea c
ameliorarea bolii a fost dato-
rit tratrii concomitente a bolii de baz i a afeciunilor asociate.
Ohs. 43. —
Bolnavul N. I., în vîrst de 76 de ani, consult pentru
dureri atroce în coloana dorsal cu iradieri în centur i insomnii.
Boala a debutat în urm
cu 6 luni, dup o erupie herpetiform la
nivelul hemitoracelui stâng. Erupia s-a vindecat, dar durerile au
persistat, avînd o intensitate mare. La examenul obiectiv se constat
—
o tensiune arterial de 19 10,5 cmHg. Probele de laborator arat :
acid uric 0,075 g%o, colesterolemia 2,80 g%,, sedimentul urinar normal,
V.S.H. 14/29 mm. Se fixeaz diagnosticul de spondiloz dorsal cu
nevralgii post zona zoster. hiperuricemie i hipercolesterolemie. Ca
tratament se indic radioterapie pe regiunea dorsal (300 r în 6 e-
dine), infiltraii cu xilin i hidrocortizon de-a lungul sciaticului
dureros, injecii cu vitamina Bi i B«, regim hipoazotat, antialgice,
sedative i omnadin (o fiol la 2 zile). Cu tot acest tratament, dei
starea bolnavului s-a ameliorat, durerile înc mai persist.
Cazul de fa
ne arat c
spondiloza dorsal asociat cu radicu-
lita virotic, consecutiv unei zone zoster, este foarte rebel la trata-
ment. Trebuie tratat nu numai spondiloza dorsal, dar i bolile aso-
ciate radiculita prin zona zoster. hlperuricemia i hipercolesteralemia.
—
:
Ohs. 44. Bolnavul R. P., în vîrst de 78 de ani, se interneaz

pentru dureri în regiunea dorso-lombar, cu iradieri de-a lungul ner-
vilor intercostali stingi i polakiurie, mai ales nocturn. Sufer de
mult de spondiloz dorso-lombar, îns
ultimele 6 luni durerile
în
s-au exacerbat i sînt persistente. Nu are nimic pulmonai-, hiperten-
siunea arterial este 20/11 cmHg, ureea i acidul uric în sînge sînt
normale, V.S.H. 59/111 mm. colesterolemia 2,30 g"i,p, iar sedimentul
de urin prezint rari cilindri hialini i hematii. Radiografiile fcute
cu 2 ani în urm
au atestat diagnosticul de spondiloz dorsal. Repe-
tat radiografia a evideniat, pe lîng spondiloz, i prezena unor
metastaze în regiunea dorsal. ExamenuL prostatei a dat la iveal un
neoplasm prostatic. Tratamentul cu Sintofolin în doze mari a amelio-
rat durerile i starea general.
Cazul de fa
confirm c
spondilo7a dorsal, însoit de dureri
persistente la oameni în vîrst, cu V.S.H. mrit, trebuie suspectat
de spondiloz dorsal asociat cu un proces neoplazic.
Obs. 45. —
Bolnavul G. D., în vîrst de 29 de ani, se prezint la
consultaii pentru dureri în regiunea dorso-lombar, mai accentuate la
efort. Nu are niimic ipulmonar, cardiac, gastro-intestinal sau renal. La
examenul obiectiv se constat o cifoz doi^sal, cu lordoz compen-
;
satoare. Micrile coloanei vertebrale sînt parial pstrate. Bolnavul

afirm c
s-a nscut cu aceast cifoz, care cu timpul s-a accentuat,
concomitent cu exacerbarea durerilor. Examenul radiografie eviden-
iaz semnale unei spondiloze dorsiale, grefat pe o boal Scheuermann
(noduli Schmorl, vertebre cu feele neregulate). Ca tratament am re-
comandat bolnavului pat
tare, corset înalt, radiotera-
pie în doze sedative, vita-
min D2, helioterapie i an-
tialgice la nevoie.
Cazul de fa arat c
o cifolordoz la persoane
tinere reprezint în reali-
tate o spondiloz, asociat
cu boala Scheuermann.
Spondiloza asociat cu
boala Scheuermann se tra-
teaz ca orice spondiloz ;
deosebirea este c aceast

spondiloz este progresiv,
cuprinzînd în plus i regiu-
nea cervical. Tratamentul
cel mai bun este îns cel
preventiv (pat tare, corset,
gimnastic, helioterapie i
talasoterapie).
Obs.
46. Bolnavul—
C. L, vîrst de 68 de
în
ani se plînge de dureri în
coloana vertebral, mai a-
les înregiunea dorsal in-
ferioar i limitarea mic-
rilor dorsale. A-
coloanei
ceste fenomene dateaz,
dup afirmaia bolnavului,
de mai muli ani, fiind mai
accentuate la micri. Bol-
navul prezint tendin la
obezitate, are o tensiune
arterial de 22 12 cm Hg, — Fig. 26. — Spondiloz hiperostozic tip
la nivelul mîinilor se con-
stat existena unei boli Forrestier-Rotes.
Dupuytren asimptomatice,
iar la plmînilor o bronit cronic tabagic. Sedimentul de
nivelul
urin, ureea i
acidul uric în sînge normale colesterolemia 2,30 g%o
;
V.S.H. 17/34 mm. Radiografia dorso-lombo-sacral ne arat în regiunea

dorso-lombar un lan de osteofite unite mai ales în dreapta, articu-
laiile sacro-iliace fiind libere.
Este vorba de o spondiloz hiperostozic tip Forrestier-Rotes la
un hipertensiv cu aortit, bronit cronic i boala Dupuytren. Ca
tratament s-a indicat radioterapie (600 r/dîmp cîmp dorsal i cîmp;
lombar, la 2 zile), hipotensive (Hipazin), antialgice la dureri, regim

pentru slbire, oprirea tutunului, antibioterapie pentru tratamentul
bronitei. Starea bolnavului s-a ameliorat foarte mult.
Cazul de fa
este interesant i pentru forma clinic a spondilo-
zei, care seamn
pîn la un punct cu spondilita anchilopoietic (spon-
165
diloza tip Forrestier-Rot^s) i pentru tratamentul complex adminis-
trat,care a inut cont i de bolile asociate (obezitate, bronit cronic,
hipertensiune arterial).
Spondiloza dorsal se poate confunda cu spondilita anchi-

lopoietic. Ultima apare îns la brbai mai tineri, are ca punct
de plecare articulaiile sacro-iliace, care sînt aproape constant
prinse, d rigiditate, iar V.S.H. este mrit.
Morbul Pott se poate asocia dup vindecare cu o spondi-
loz ; cifoza aici este mai pronunat, fix, iar antecedentele tu-
berculoase ne clarific diagnosticul.
Boala Kiimmel-Verneuil poate avea localizri în regiunea
—
dorsal. Este o cifoz localizat la 2 3 vertebre, care are în an-
tecedente un traumatism (fractura vertebral). Radiografia ne
arat vertebre deformate sau amputate.
Diagnosticul diferenial la persoanele mai tinere se poate
face cu dorsalgiile benigne ale tinerelor fete care sînt contrac-
turi dureroase ale muchilor trapezi întîlnite în special la croi-
torese sau la persoanele nervoase. Simptomele apar mai ales în
regiunea dorsal, sub form de dureri continui cu iradieri inter-
scapulare, însoite de arsuri. Oboseala i poziia în picioare le
agraveaz. Bolnavii acetia sînt astenici, avînd o hiperestezie
în regiunea dorsal. La radiografie nu se gsete nimic patologic
sau sînt prezente sechele discrete de boal Scheuermann. Aceste
dureri, socotite funcionale, sînt în legtur cu atitudinile defec-
tuoase profesionale statice (dorsalgii posturale), insuficiena mus-
cular i ligamentar constituional sau secundar unei slbiri,
mai ales dup
sarcin, terenul neuro-psihic deosebit.
Spondiloza dorsal se poate preta, de asemenea, la confu-
zii cu fibrozitele muchilor spatelui.
Formele dureroase ale spondilozei dorsale se pot confunda
cu entorsa dorsal disco-ligamentar (apariia brusc dup un
efort ne clarific diagnosticul), hernia discal dorsal (caracte-
rizat prin redoare dorsal, algiile intercostale unilaterale i re-
cunoaterea traumatismului în antecedente hiperflexiunea gîtu-
;
lui mrete simptomele dureroase), mialgia dorsal acut fe-

bril postgripal (care realizeaz o fibrozit acut apariia dup ;
grip ne clarific diagnosticul), mialgia hiperalgic epidemic

sezonier (boala Bornholm), produs de virusul Coxsackie care
prinde i muchii trapezi i muchii gîtului.
în plus, spondiloza dorsal trebuie difereniat de durerile
dorsale, datorite unor afeciuni pleurale, pulmonare, cardiace,
aortice sau neurologice (tumori intrarahidiene, tabes dorsal, sin-
drom neuroanemic). Cîteodat, algiile dorsale sînt produse i de
tulburri statice : picior plat, genu varum, genu valgum etc.
•166
Uneori, radiculitele din spondiloza dorsal simuleaz boli
abdominale (colecistite, apendicite, ulcer duodenal) sau, invers,
aceste boli abdominale iradiaz în coloana dorsal, simulînd o
spondiloz dorsal.
Tratamentul spondilozei dorsale const în balneo-, fizio-
:
terapie, repaus combinat cu gimnastic, masaj, analgezice, pat

tare, uneori i corset radioterapia rmîne îns tratamentul
;
de baz.
întrucît, aa cum am vzut, spondiloza dorsal se asociaz
foarte frecvent cu alte boli, este necesar ca acestea s fie dece-
late cît mai precoce i tratate în consecin.
Spondiloza lombara
Spondiloza lombar este o afeciune degenerativ a coloanei

vertebrale inferioare, care se caracterizeaz prin dureri lombare
sau sacro-lombare, cu iradieri în fese sau în coapse. Intensitatea
durerilor este variabil.
La anumii bolnavi este vorba numai de o simpl curbatur
lombar, greu suportat de unii bolnavi, un fel de greutate în
regiunea lombar. Regiunea lombar este blocat i bolnavul
face flexiunea cu greu. Cîteodat, bolnavii simt dureri lombare
dup un efort sau oboseal fizic la alii, statul în picioare
;
prelungit produce dureri lombare. Uneori, redoarea dureroas

maxim în regiunea lombar apare dimineaa la sculare, ca apoi
s dispar dup micri. Alteori, din contra, durerile lombare
apar la culcare la femei, exacerbarea durerilor lombare este
;
premenstrual. Decubitusul dorsal suprim lombalgia în timpul ;
nopii, prin schimbarea poziiei, pot aprea durerile nocturne.

Factorul profesional este evident. Durerile apar dup munci
forate, ridicarea de greuti etc. Cîteodat, lombalgia cronic
survine dup un lumbago acut sau invers un lumbago cronic
;
este urmat de o lombalgie acut. Alteori, lombalgia devine per-

manent, evolueaz prin puseuri, declanate prin surmenaj fizic,
o rceal sau un voiaj în automobil. între puseuri, durerile pot
disprea complet, alte ori dup un puseu se instaleaz o durere
sciatic. La unii bolnavi, puseurile de lumbago sînt urmate de
crize de sciatic sau crizele de lumbago alterneaz cu crize de
sciatic. Sciatica vertebral se însoete uneori de scolioz antal-
gic, alteori de hiperlordoz uneori, regiunea lombar devine
;
plat. Mobilitatea coloanei este puin influenat hiperextensia

;
sau hiperflexiunea anterioar poate în anumite momente dea s

dureri care reduc mobilitatea.
Punctele dureroase se observ mai ales între L4 Ls i —
Ls — Si, median i paramedian. La radiografii gsim o discopatie
167
net, cîteodat asociat cu o discret osteofitoz marginal, mai
ales între L4 — —
Ls sau Ls Si.
Alteori întîlnim anomalii statice, în care exist un dezechi-
libru lombo-pelvian (bazin basculat de o parte), asimetria înl-
imii cotililor femurali sau incurvarea lateral a coloanei lom-
bare, în lordoza lombar, uneori, gsim un sacru orizontalizat.
Pe radiografii putem gsi anomalii congenitale în regiunea
lombo-sacral sacralizri, lombalizri, spina bifida.
:
Cauza durerilor lombare este în general deteriorarea discal.

Manifestrile sciaticii din deteriorarea discal sînt produse prin
conflictul disco-radicular. Deteriorarea discal care st la baza
unui lumbago cronic, este produs prin factorii mecanici, care
dau surmenajul discal. Deci, la baza unui lumbago discopatic, st
insuficiena discal dureroas, care este o consecin a deterio-
rrii fizico-chimice a nucleului pulpos i a inelului fibros.
Am împrit spondiloza în 3 stadii 1) stadiul discopatic,
:
caracterizat prin insuficiena discal dureroas (lumbago cronic);

leziunea totdeauna pleac de la disc, deoarece discul nu are
vascularizaia sa proprie, i deci este primul care degenereaz,
devenind insuficient; 2) stadiul de spondiloz propriu-zis, în
care procesul nu intereseaz numai discul, dar i articulaiile
apofizare cu capsula, tendoanele i toate prile moi, în acest
stadiu, durerile sînt mai mari, permanente, iar micrile sînt
limitate 3) stadiul complicaiilor spondilozei, în care întîlnim
;
dezaxri vertebrale, osteoporoz i uneori, spondilolistezis. în

toate trei stadiile exist osteoporoz a) osteoporoz fin, pu-
:
droas, în stadiul iniial b) osteoporoz pietroas în stadiul

;
de spondiloz propriu-zis c) osteoporoz chistic, în stadiul

;
complicaiilor.
Noi numim discartroz, deteriorarea discal produs prin
traumatism. De exemplu, o protruzie sau o hernie de disc pot
genera o discartroz. în general, herniile de disc apar în discu-
rile deteriorate de aceea, lombosciaticele acute sau subacute
;
sînt produse de discuri deteriorate structural. Un conflict disco-

radicular, provocator al unei lombosciatice, apare pe un disc
insuficient. Manifestrile spondilozei lombare sînt deci de lum-
bago cronic, lumbago acut sau lombosciatic. Nu îns fiecare
lumbago este produs de o deteriorare discal sau discopatie ;
numeroase alte boli pot s

simuleze o spondiloz lombar, printre
care amintim morbul Pott lombar sau lombo-sacral, spondiliza
anchilozant, spondilolistezisul Ls, sindromul dureros trofostatic
de postmenopauz, cancerul vertebral primar sau secundar.
Spondiloza se mai poate confunda cu o miozit sau celulita
lombar, cu durerile lombare provocate de afeciuni renale, gi-
necologice sau neurologice.
168
Morbul Pott lombar se deosebete de un lumbago discopatic,
prin faptul c apare la persoanele tinere, durerile lombare se
accentueaz progresiv, se agraveaz prin oboseal i eforturi i
diminueaz sau dispar la repaus. Apare la persoane cu antece-
dente tuberculoase. La radiografie gsim la început diminuarea
sau dispariia discului, cu neregularitatea platourilor discale, cu
contururile marginale disprute la tomografie i, uneori, chiar
;
la radiografie, gsim geode în corpul vertebral.

Spondilita brbaii tineri cu lom-
anchilozant apare la
balgii tenace i lombalgiile se exacerbeaz
redoare vertebral ;
la repaus, mai ales noaptea, iradiind uneori spre regiunea dor-

sal. V.S.H. este mrit, iar la radiografia articulaiilor sacro-
iliacegsim pseudolrgirea liniei interarticulare, hipercondensare
iliac vertical, zone de decalcifiere microgeodic, alturi de
condensri. Durerea cedeaz la tratamentul cu fenilbutazon.
Spondilolistezisul sau alunecarea
unei vertebre lombare,
este una din cauzele frecvente lombalgiilor. Uneori este
ale
consecina unei spondiloze congenitale distrofice declanate prin-
tr-un traumatism. Spondiloliza reprezint dehiscena bilateral a
arcului posterior vertebral, la nivelul istmului, care unete arti-
culaia superioar cu articulaia inferioar de aceeai parte.
Spondilolistezisul îl întîlnim mai ales la adult, cu ocazia unei
lombosciatice.
Punem diagnosticul de spondilolistezis pe date clinice i
radiologice. Clinic gsim lordoz accentuat, un tunel lombar
profund deasupra regiunii sacrale plane. Prin palparea cu dege-
tul observm un decalaj în form de treapt de scar, profund,
dureros, între L4 Ls sau L5 Si — —
în morbul Pott, din contra,
;
observm o gibozitate. în spondilolistezis, de o parte i de alta

a rebordurilor costale, apar pliuri ale pielii bolnavul scade în ;
înlime.
Radiografia în spondilolistezis trebuie din profil fcut :
privit clieul posterior se observ alunecarea anterioar a ver-

tebrei L4 pe Ls sau Ls pe Si. Spondilolistezisul se asociaz frec-
vent cu spondiloza, fiind adesea i cauza ei, cum se vede din
cazul expus în observaia 47.
Obs. 47. — L, în vîrst de 53 de ani, vine la consul-

Bolnavul P.
taie pentru dureri regiunea lombar care iradiaz in membrul
in
inferior sting. Este obez,' are un abdomen dilatat, este hipertensiv (ten-
siunea arterial 20/10 cm Hg), are varice la membrele inferioare, dia-
bet îi hiperurioemie. Suifer de ani de zile (de lumbago. De 1 an i
jumtate a aprut o lombosciatic rebel la tratament. Examenul ra-
diologie lombar evideniaz o spondiloz lombar, asociat cu spon-
dilolistezis L4 Ls— probele de laborator arat V.S.H. normal, glice-
;
mia 2,20 g%fi, glicozuria 37 g%o, acetonuria absent, acidul uric în

sînge 0,070 gi}oc, oo'lesterolemia 3,20 g%o. Diagnosticul fixat a fost de
169
lombosciatic dreapt radiculo-nevritic L4 —
Ls cu spondilolistezis, hi-
peruricemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arterial, obezitate i
diabet. Tratamentul aplicat a constat din radioterapie (600 r în 6
:
edine, la 2 zile interval, în regiunea lombar) pat tare, lombostat,

regim hipoazotat i antidiabetic, insulina, Stelofilin i antiaalgice. Starea
bolnavului s-a ameliorat mult. Cazul este interesant, pentru efectele c
terapeutice nu au fost
bune atît timp cît nu s-a
fcut i tratamentul boli-
lor asociate (diabet, obezi-
tate, hiperuricemie i hi-
percolesterolemie), iar spon-
dilolistezisul s-a descoperit
numai cu ocazia unei crize
de lombosciatic.
Fig. 27. — Spondilolistezis lombar. Fig. 28. — Spondilolis-

tezis L5.
Uneori observm o alunecare posterioar (retrolistezis) sau

dezaxare lateral vertebral (laterolistezis). De cele mai multe
ori, în spondilolistezis este suficient repausul pe pat tare i pur-
tarea unui lombostat sau lombofix rar se fac intervenii chirur-

;
gicale. Cauzele spondilolistezisului, în afar de traumatism i

spondilolizis congenital, sînt : relaxarea ligamentar i fractura
istmului (consecutiv unui traumatism sau unei metastaze neo-
plazice).
170
—
Sindromul trofostatic postmenopauz poate fi cauza dure-

rilor lombare dup vîrsta de 60 de ani. Durerile lombare se
accentueaz dup oboseal, staiune îndelungat în picioare dup
purtare de greuti în spate. Frecvent, durerile iradiaz în fese
i în membrele inferioare în totalitate. Adesea, durerile lombare
iradiaz i în regiunea
cervico-dorsal, prinzînd iWfmv' iiiiiiiiiiii»!^!»:
lumerii i braele. Bolna-
vele sînt obeze, cu e-
sut celuloadipos abun-
dent ; abdomenul este
ptozat, destins, cu rela-
xarea pereilor abdomi-
nali.Regiunea abdomi-
nal este în hiperlordo-
za., care proiecteaz i
mai mult abdomenul
înainte. Apofizele spi-
noase sînt înfundate în-
1
tre muchii paraverte-
brali contractai. Deasu-
pra hiperlordozei, spa-
'
tele devine cifotic, cu
tendin, la cderea îna-
poi a trunchiului i a
umerilor i proiecia
înainte a capului i a gî-
tului din aceast cauz,
;
muchii cervicali poste-

riori, mai ales trapezii,
sînt contractai i dure-
Toi la palpare.
Radiografia din
profil i trei sferturi ne
arat o hipercondensare
articular i leziuni de
artroz vertebral poste- Fig. 29. —
Sindrom Baastrup.
rioar, interesînd L4
Ls aceast artroz prin slbirea ligamentar antreneaz o alu-
;
necare înainte a vertebrei supraiacente, realizînd spondiloliste-

«isul. Uneori întîlnim i o pseudoartroz interspinoas (sindrom
Baastrup).
în regiunea lombar superioar prin lordoz accentuat se
—
rdezvolt o discopatie, uneori cu retrolistezis Li L2 în regiunea ;
xlorsal gsim o cifoz cu spondiloz, iar în regiunea cervical o
171
hiperlordoz. Caracteristic este osteoporoza dituz a întregii
coloane, asociat uneori cu tasri vertebrale izolate în regiunea
lombar sau dorso-lombar. Acest sindrom apare dup 20 de
ani de la menopauz, mai ales dup castraie putem s-1 întîl- ;
nim i la persoane peste 70 de ani, confundîndu-se cu osteopo-

roza senil, aa cum este cazul, pe care îl prezentm în cele ce
urmeaz :
Obs. 48. —
Bolnava I, M., în vârst de 71 de ani, obez, se inter-
neaz în spitalpentru dureri lombare, iradiind în toat coloana verte-
bral, dispnee la efort i greutate în mers. Examinat, bolnava prezint
hipertensiune arterial (23/12 om Hg) aortit cronic, varice ale mem-
brelor inferioare, constipaie cronic. Examenul radiografie eviden-
iaz semnele unei spondiloze cervico-dorso-lombare, cu lordoz lom-
bar, accentuat, osteoporoz marcat, cu vertebre de pete tasate
în regiunea dorsal inferioar i discret spondilolistezis L4 Lr,. Dure- —
rile, iradiind i în membrele inferioare, fac mersul dificil, cu dou bas-
toane. Este vorba de un sindrom trofostatic, caracterizat prin lordoz
lombar accentuat, cu cifoz dorsal i hiperlordoz cervical compen-
satoare, cu osteoporoz i tasri pariale vertebrale, iar ca boli asociate
hipertensiune arterial, aortit cronic, obezitate.
Tratament repaus pe pat tare (ulterior lombostat), vitamina
:
D2, calciu lactic, Hipazin, antialgice, Nefrix, regim strict de slbire.

Acest tratament se adreseaz atît bolii de baz, cît i afeciunilor
asociate.
Spondiloza lombar poate s metastaze cance-

se asocieze cu
roase : prostatice, uterine, renale, Durerile în
tiroidiene etc.
aceste cazuri sînt tenace nu se calmeaz prin repaus, rezist
;
la analgezice uzuale, necesitînd uneori administrarea de morfin.

Durerile lombare iradiaz frecvent în membrele inferioare, si-
mulînd o sciatic sau o lombocruralgie i în special noaptea sînt
extrem de violente. Bolnavii au insomnii, stare general alte-
rat, sînt nervoi i nu au poft de mîncare, V.S.H. este accele-
rat. Examenul radiologie arat, pe lîng artroze, i metastaze
de tip osteolitic, osteoplastic sau mixte. Forma osteoplastic o
d cancerul prostatic.
Este necesar se s pun
diagnosticul de la început de meta-
staze canceroase, pentru a se face în unele cazuri un tratament
hormonal. Estrogenii contra cancerului de origine prostatic, an-
drogenii contra cancerului sînului sau uterului i cortizonul în
toate cancerele osoase secundare, dureroase, asociate sau nu cu
tratament radioterapie, administrat de la început, dau frecvent
rezultate bune. Cele mai bune rezultate îns le în can- cptm
cerul de origine prostatic al crui prognostic este mult amelio-
rat prin hormonoterapie, dup
cum se vede în cazul din obser-
vaia 49.
Obs. 49. —
Bolnavul I. B., în vîrst de 69 de ani se interneaz
pentru dureri persistente în regiunea lombar sting, cu iradieri pe
172
sciaticul stâng. Starea general este bun, ai^ apetit bun, este uor
Ipipertensiv (16/9,5 cm Hg) V.S.H. 48/98 ; mm
hemograma arat 4 150 000
;
hematii, 8 800 leucocite. în ultimele 6 luni, durerile s-au accentuat, ira-

diind pe traiectul sciaticului stîng. Durerile se mresc în repaus i mai
ales noaptea. Bolnavul are polakiurie, in special no'cturn, cu examenul
sumar de urin normal i
sufer de constipaie. La radiografia regiunii
lombare gsim : cu o metastaz osteoblastic
spondiloz interesând
corpul vertebral L4. Examenul prostatei arat o prostat : mrit de
volum, cu noduli duri i
dureroi (neoplasm prosta-
tic). Bolnavul fiind tratat
cu estrogeni în doze masi-
ve i cu analgetice, dureri-
le dispar, starea general
se menine bun ; se conti-
nu un tratament cu Sin-
tofolin. Este în al treilea
an de tratament i se simte
bine.
Din cazul de fa tra-
gem concluzia orice c
lumbago sau lombosciatic
rebel la tratament, cu du-
reri accentuate în repaus,
la o persoan de peste 50
de ani cu V.S.H. mrit,
trebuie suspectat de meta-
staz canceroas i dia-
gnosticat cît mai precoce,
deoarece frecvent trata-
mentul hormonal, fcut de
la început, d rezultate sur-
prinztoare.
Cînd gasim meta-

staza canceroas în co-
Ioana vertebral i cu
toate investigaiile nu
descoperim cancerul pri-
mar trebuie ne gîn-s
dim la boala Hodgkin
sau boala Kahler, cu lo- —
Fig. 30. Boala Paget.
calizri în coloana ver-
tebral.
Boala Hodgkin se caracterizeaz prin adenopatii, frecvent
mediastinale, însoite de febr, prurit, eozinofilie, sensibilitate
la nivelul localizrii dup ingerarea de alcool. Reacioneaz la
radioterapie biopsia ne ajut în cazul cînd este posibil de fcut
;
(localizarea laterocervical sau axilar).

în boala Kahler sau mielomul multiplu, diagnosticul se
fixeaz în afara imaginii radiologice, pe baza examenelor de
laborator, care arat creterea globulinelor sanguine (în special
:
173
Y-globulinele), prezena în urin a albumozelor Bence-Jones^
prezena în sînge, dar mai ales în punctatul medular, a unui
mare numr de plasmocite.
Uneori, spondiloza lombar se asociaz cu boala Paget
(caracterizat prin oase deformate prin hiperostoz, vertebre tur-
tite cu remanieri, fosfataze alcaline mrite, hipercalciurie fr
hipercalcemie).
Tratament : spondiloza lombar dureroas necesit repaus
la pat, suprimarea eforturilor, antialgice, aspirin, fenilbuta-
zon, injecii epidurale sau paravertebrale (cu hidrocortizon, no-
vocain sau xilin), fizioterapie sedativ sub form de ultra-
scurte, ultrasunete paravertebrale, infraroii i radioterapie. Trac-
iunile vertebrale, mai ales în formele asociate cu lombosciatic^
dau uneori rezultate favorabile.
Reeducaia funcional prin gimnastic i mai ales gim-
nastic postural (static), cu scopul de a corija hiperlordoza
lombar, este util. Patul tare i lombostatul sînt dou trata-
mente apreciate în spondiloza lombar.
Interveniile chirurgicale ortopedice sînt indicate în spon-
diloza lombar numai în urmtoarele împrejurri în formele :
invalidizante, la oameni sub 50 de ani în lombalgiile rebele,

;
în care toate celelalte medicamente au euat în complicaiile;
spondilozei lombare (hernii de disc, care nu cedeaz la trata-

mentele medicamentoase i fizioterapice obinuite).
Cînd îns spondiloza lombar se complic sau se asociaz
cu alte boli, ca cele descrise de noi anterior, trebuie fcut i
tratamentul acestora, pentru a obine rezultate satisfctoare.
C) Reumatismul abarHcuîar periferic cu caracter

inflamator sau d3generativ (sindromul fibrozitic)
în acest capitol vom dezvolta mialgiile, miozitele, tendini-

tele, tendosinovitele, bursitele, periartritele, nevralgiile i ne-
vritele.
împrim acest capitol în dou pri în prima parte vom:
vorbi despre mialgii, tendinite, periartrite, iar în partea a doua,

despre nevralgii i nevrite. La fel ca i în celelalte capitole vom
face la început consideraii generale despre afeciunile amintite
i apoi, bazai pe foi de observaie, vom descrie diferitele forme
de reumatism asociate cu alte boli.
Sindromul abarticular cuprinde procesele inflamatoare arti-
culare i degenerative ale esutului conjunctiv, adipos, muscular
i nervos.
174
1. Reumatismul muscular
Afeciunile musculare de natur reumatismal poart nu-

mele de mialgii i miozite. Reumatismul muscular pur este
destul de rar el este îns frecvent asociat cu afeciunile reu-
;
matismale inflamatoare sau degenerative. Mialgiile i miozitele

recunosc, din punct de vedere etiologic, o serie de cauze externe
i interne.
Dintre cauzele externe amintim infeciile de focar, bolile
infecioase generale, virozele, rickettsiozele i pararickettsiozele,
intoxicaiile, traumatismele i frigul.
Traumatismele sînt în legtur mai ales cu condiiile de
munc, fiind provocate uneori prin poziii nefiziologice în timpul
muncii, care pot genera surmenajul muscular. De exemplu, po-
ziiile prelungite în picioare predispun la mialgii lombare, iar
mersul pe jos, la mialgii ale membrelor inferioare. De asemenea,
hiperfuncia braului la dactilografe, pianiste, estoare poate
da mialgii i miozite ale membrelor superioare. Clima, mai ales
friguroas i umed, predispune la reumatism muscular, în spe-
cial la profesiile expuse la frig i umezeal (mineri, brutari,
agricultori etc).
a) Neuromialgiile generalizate pot fi în legtur cu tulbu-
rrile metabolice, circulatorii, statice, endocrine i nervoase.
Diverse tulburri endocrine predispun la neuromialgii ge-
neralizate de asemenea, tulburrile circulatorii (arterite, varice
;
etc.) care împiedic eliminarea acidului lactic din organism pot

da dureri reumatice. în mialgii s-a gsit lactacidemia crescut,
aldolaza sczut i creatinfosfokinaza crescut în ser. în cazuri
grave de mialgii i miozite, într-o proporie mare, s-au gsit
autoanticorpi antimusculari crescui.
Din punct de vedere anatomic, în mialgii se pare c este
vorba de modificri de ordin fizico-chimic la nivelul fibrei mus-
culare, constînd în trecerea coloizilor celulari din starea de sol
în starea de gel (miogeloz) alii consider
; ceste vorba de
contracturi musculare localizate i tulburri circulatorii.
în miozite gsim leziuni difuze sau granulomatoase mu-
;
chii pot fi tumefiai, indurai, din loc în loc cu noduli de

diferite dimensiuni.
Din punct de vedere clinic, mialgiile pot fi limitate la un
singur grup muscular sau pot fi generalizate i difuze. Mialgiile
localizate sînt produse mai ales de factorii externi ; cele gene-
ralizate mai ales de factorii interni, legai de terenul individului.
Debutul mialgiilor poate fi brusc sau insidios, manifestîn-
du-se clinic prin dureri i redoare muscular.
175
Durerea în mialgii poate fi surd sau accentuat, continu
sau intermitent. Uneori este însoit de arsuri i parestezii. Du-
rerea, redoarea i impotena funcional sînt mai intense dup
repaus i diminueaz dup micare, ceea ce face pe bolnavi s
se scoale noaptea.
Durerile se pot exacerba prin presiune i agrava prin ume-
zeal i frig. Examenul obiectiv nu descoper decît puncte
dureroase, cîteodat cu noduli fibrozitici. La palpare, aceti no-
duli sînt dureroi, cu iradiaii în toat regiunea corespunztoare.
Prin anestezia lor, frecvent, durerile dispar.
Mialgiile nu se însoesc în general de febr i simptome
generale uneori, bolnavii acuz oboseal accentuat. Examenele
;
de laborator sînt de obicei normale.

Mai frecvente sînt mialgiile cervicale, lombare i fesiere.
Mialgiile cervicale se manifest prin contractura muchilor
cefei, cu dureri, interesînd mai ales muchii trapezului.
Mialgia lombar o întîlnim mai ales dup eforturi sau ex-
punere la frig. Micrile în lumbago mialgic sînt limitate.
Mialgia fesier intereseaz uneori întreaga coaps i gamb,
simulînd o sciatic.
Mialgii mai întîlnim la umr i torace. Mialgiile acute se
vindec uor, dar recidiveaz frecvent. Formele cronice pot
persista ani de zile, sînt rebele la tratament, îns nu dau im-
poten funcional sau incapacitate de munc. La început, în
mialgii, bolnavii simt o oboseal muscular localizat pe un
grup de muchi sau generalizat, apoi apar dureri, exacerbate
prin micri. Uneori, mialgiile sînt însoite i de prinderea
esutului conjunctiv i grsos subcutanat, putînd îmbrca forme
de paniculite, adiposalgii sau celulite.
Artrozele i poliartrozele se însoesc frecvent de neuromial-
gii, localizate sau generalizate, asociate cu paniculoze.
Paniculoza este o îngroare localizat a pielii i esu-
b)
tului subcutanat, limitat sau generalizat, care poate spro-
duc uneori dureri accentuate. O întîlnim mai ales la femei, dup
menopauz. Factorii hormonali, asociai cu factorii trofici i cir-
culatori, sînt cauza durerilor în paniculoza. Durerile sînt exa-
cerbate prin cldur, ceea ce face pe unii bolnavi, s
nu suporte
noaptea înveliul. Bolnavii se plîng de dureri i greutate în
prile interesate, mai ales în locurile cu acumulare grsoas,
adic la ceaf, umeri, pe faa posterioar a braelor, la nivelul
pectoralilor, în regiunea omoplatului, regiunea lombar, a ol-
durilor i a gambelor. Se atribuie senzaia dureroas în panicu-
loza, unei iritaii a terminaiilor nervoase prin tensiunea mrit
în esuturi cldura i vasodilataia mresc durerile i tensiunea
;
tisular. Retenia hidric în esuturi i adipozitatea activeaz
176
paniculozele. Pielea este aderent de esuturile subiacente, dînd
impresia de coaj groas, dureroas i hipersensibil (aspec-
tul coajei de portocal). Bolnavii în general sînt sensibili, depre-
sivi. Tratamentul cel mai bun în mialgiile însoite de paniculoze
€ste masajul, un regim srac în calorii, extractele tiroidiene i
gimnastica uoar.
c) Miozita reumatismal are un substrat anatomic, cu leziuni
granulomatoase sau difuze este localizat sau generalizat. Du-
;
rerile se exacerbeaz la palpare i la micare muchii sînt ;
edemaiai, cu nodoziti hipersensibile.

Polimiozitele sînt însoite de simptome generale (febr, tran-
spiraii, curbur, oboseal general) i de semne biologice (V.S.H.
mrit, leucocitoz etc).
Miozita poate fi bacterian (de obicei supurativ), trichi-
nozic mai rar, sifilitic. De asemenea, ea se poate întîlni

sau,
în sarcoidoz, dermatomiozit, LES, sclerodermie, stadiul ter-
minal al unei distrofii musculare progresive, al unei mioscleroze
senile retractile sau dup o mioscleroz familial. Miozitele in-
terstiiale nodulare evolueaz frecvent, mialgii fr i miastenie;
histologic gsim infiltrate difuze de celule rotunde.
d) Miozita osifiant i calcinoza universal apare frecvent
în copilrie ; reacioneaz bine la cortizon i ACTH.
Miozita osifiant este o tulburare miosclerotic familial,
însoit frecvent de anomalii osoase (de exemplu, scurtarea pri-
mului metatarsian). Se localizeaz de predilecie în muchii dor-
sali, toracali, ai cefei i muchii deltoizi. Se pot osifica grupuri
întregi de muchi, ligamente i aponevroze, care pot bloca o
articulaie sau chiar un segment al coloanei vertebrale. De exem-
plu, se poate forma o sinostoz a articulaiilor costovertebrale,
care anchilozîndu-se cu timpul pot periclita respiraia. Procesul
osifiant pleac de la tendon spre centrul muchiului. Radiogra-
fiile ne arat neoformaii osoase în muchi i decalcifieri- în
coloana vertebral aceasta uneori ia aspect de bambus, simu-
;
lînd spondilita anchilopoietic. Prognosticul miozitei osifiante

este serios. Bolnavii rar supravieuiesc peste vîrsta de 40 de ani.
Tratamentul cortizonic i radioterapie nu d
rezultate. Aici este
vorba de metaplazii osoase, nu se recomand excizia maselor
neoformate. Regimul trebuie s
fie srac în calciu i fosfor.
e) în sindromul Werner exist calcinoza cutanat, circum-
scris. Aici este vorba de o entitate clinic familial, aprînd
la persoane de statur mic, cu extremiti subiri, abdomen
mare, pr rar, cataracte însoite de ulcere i necroz periferic ;
acest sindrom se poate asocia cu diabet, osteoporoz i hipo-

gonadism.

f) Polimiozita o afeciune subacut sau cronic, cu
este
edeme în muchi i
esutul subcutanat. în polimiozita acut sau
în dermatomiozit, perimisium este sediul unor focare inflama-
toare diseminate. Aceast afeciune produce edem rou, dur i
dureros al tegumentelor, care intereseaz grupul de muchi afec-
tai. Uneori se produc i hemoragii la nivelul muchilor i al
pielii. Bolnavii au o stare general grav, prezentînd semne de
infecie general serioas. Boala are o evoluie acut sau sub-
acut i un prognostic serios. Uneori se asociaz cu eozinofilie,
evocînd ideea unei trichinoze.
în dermatomiozite întîlnim frecvent miastenii grave, aso-
ciate în 17% din cazuri cu tumori maligne ale plmînilor, ale
tubului digestiv, vezicii biliare i oaselor aici exist caren de
;
vitamina Bi. în polimiozita, factorul precipitant poate fi un

exantem acut, o boal febril, o furunculoz sau o tuberculoz.
Ca asocieri frecvente întîlnim în polimiozita hipertensiune arte-
rial, diabet i lues congenital. Ca simptome generale amintim
artralgiile, mialgiile, splenomegalia, adenopatia, scderea în
greutate, disfagia, epistaxisul, hematemeza i hemoragiile în
muchii intestinali. Inima este prins rar, sub form de pericar-
dit sistemul nervos i endocrin nu sînt interesate. Radiologie
;
întîlnim osteoporoz generalizat, iar probele de laborator ne

arat anemie, V.S.H. mrit, ASLO normal, creatinurie con-
stant mrit, albuminurie, mioglobinurie, aldolaza, transaminaza
i fosfohexoizomeraza crescute în sînge. Metabolismul bazai este
crescut uneori pîn la 30%. Din punct de vedere anatomopatolo-
gic gsim degenerescenta focal a fibrelor musculare, cu necroz
i fagocitoz în cazurile
; fr
leziuni musculare observm infil-
trate perivasculare i interstiiale.
g) Mialgia epidemic sau boala Bornholm, produs de viru-
sul Coxsackie debuteaz brusc cu semne de infecie general,
dureri musculare difuze i localizate în muchi întîlnim une-
;
ori noduli de mrimi variabile. Procesul prinde mai ales muchii

toracelui, abdominali i diafragmul, simulînd uneori o peritonita
acut sau o colic hepatic. în unele cazuri afecteaz pleura,
pericardul i organele genitale masculine. Examenul hematologic
arat o leucocitoz, uneori cu eozinofilie de obicei, boala se ;
vindec.
h) Miopatia idiopatic paroxistic este tot o miozit, înso-
it uneori de miastenie i mioglobinurie frecvent se asociaz cu
;
tulburri metabolice apare uneori dup un exerciiu intens.

;
Mioglobinuria o întîlnim i în dermatomiozit, dar niciodat

într-o simpl distrofie muscular.
i) în menopauz, la femei apare cîteodat o distrofie mus-
cular localizat în muchii cvadricepsului.
178
Diagnosticul pozitiv al reumatismului muscular se bazeaz
pe tumefacia dureroas a unor mase musculare, constatarea
unor induraii localizate, adevrai noduli în muchi.
Diagnosticul diferenial se face în raport cu regiunea inte-
resat.
— Mialgiile i miozitele cefei se pot confunda cu spondilita,
morbul Pott cervical, spondilita cervical activat, adenopatii
sau cu antraxul cefei.
— Afeciunile muchilor toracici se pot confunda cu S.A.,
cu morbul Pott, pleurita, congestia pulmonar, angina de piept
sau sindromul mediastinal.
— Afeciunile muchilor lombari se pot confunda cu S.A.,
spondilolistezis i hernia de disc.
— Mialgiile i miozitele membrelor se pot confunda cu pe-
riartita scapulo-humeral, artrozele coxo-femurale, periartrita
nodoas i trombangeita obliterant.
Polimiozitele se pot complica cu leziuni ale nervilor perife-
rici, dînd tabloul neuromiozitelor. în cazurile grave de polimio-
zit cu mioglobinurie, cu distrucie muscular masiv, poate ap-
rea insuficiena renal acut, care adesea are un sfîrit letal.
Uneori, la adolesceni i aduli întîlnim tumefacii mus-
culare, mai ales la bra, antebra i gamb boala evolueaz ;
cu febr, astenie, transpiraie, fiind precedat de o angin fe-

bril. Etiologic pare s
fie vorba de infecii streptococice, exa-
cerbate prin frig.
Ca tratament în miozite se recomand repaus la pat, cl-
dur, masaj uor, salicilat, fenilbutazon i uneori cortizon ;
în stare de acalmie se recomand asanarea focarelor, kinezi-

i fizioterapie, i mai ales gimnastic respiratorie.
2. Tendinitele
a) Tendinitele pot interesa un singur tendon la o articulaie

sau mai multe tendoane la diferite articulaii. în capitolul de
fa ne vom ocupa de peritendinite i tendosinovite, în afara ori-
crei manifestri articulare.
Putem întîlni tendinite izolate, politendinite i periartrite.
Tendinitele izolate sînt provocate în general de hiperactivitate
muscular, traumatisme i factori endocrini, mai ales la me-
nopauz.
Cele mai frecvente sînt tendinita epicondilian i epitroh-
:
lean, tendinita cvadricepsului, a calcaneului, supraspinosului etc.

Tendinitele epicondilian i epitrohlean apar mai ales la sp-
ltorese, tîmplari, juctori de tenis, dup un efort exagerat ;
durerile sînt spontane sau la palpare. Tendinita cvadricepsului
179
se caracterizeaz prin dureri la palparea marginii superioare
a locul de inserie a cvadricepsului. în tendinita cva-
rotulei,
dricepsului, bolnavul simte o jen la urcarea i coborîrea scri-
lor. Tendinita calcaneului prinde fie inseria tendonului lui
Achile, fie inseria ligamentelor plantare pe faa inferioar a
calcaneului, producînd calcificri ale tendoanelor sub form de
pinten calcanean posterior sau inferior. Pintenii posteriori apar
mai ales la sportivi, cei inferiori la persoanele care stau mult
în picioare. De multe ori, durerile achiliene sînt tendinite aso-
ciate cu bursite retrocalcaneene. Tendinita supraspinosului pro-
voac dureri în umr i impoten funcional. La palpare, punc-
tul subacromial, corespunztor inseriei tendonului supraspino-
sului, este dureros. Mai întîlnim tendinite coracoidiene, cu punc-
tul cel mai sensibil pe apofiza coracoidian bolnavii au micri
;
de rotaie limitate. Tendobursita bicipital se caracterizeaz prin

dureri de-a lungul jgheabului bicipital. Tendinita deltoidian
intereseaz V-ul deltoidian.
Politendinitele nu reprezint decît interesarea procesului
tendinos în mai multe articulaii.
Frecvent, mialgiile se însoesc de tendinite sau peritendinite.
dînd tendomiozitele.
b) Tendamioza este o tulburare musculo-tendinoas funcio-
nal, dureroas, acut sau cronic, fr
substrat umoral sau ana-
tomopatologic bine cunoscut. Simptomul principal este durerea
muscular i tendinoas în legtur cu micarea. La unii bolnavi,
micrile sînt blocate din cauza durerilor. Ca i în paniculoze,
tendomiozele sînt însoite de disestezii i hiperestezii. Tendomio-
zele sînt legate mai mult de poliartroze sînt exacerbate la frig,
;
umiditate, cureni de aer i schimbarea brusc de temperatur.

Sînt activate de factorii profesionali, de climat, de tulburrile
endocrine i metabolice. Durerile sînt variabile, adesea persis-
tente, accentuîndu-se dup activitate i diminuînd la repaus :
ele pot fi secundare unei afeciuni vertebrale sau articulare.

Micrile în articulaia unui membru intereseaz muchii
supra- i
subiaceni. într-o artroz, muchii periarticulari supra-
i subiaceni sînt contractai, devenind dureroi i dînd sindro-
mul pseudoradicular de origine articular. Strile articulare iri-
tative se însoesc adesea de manifestri generale la distan.
Uneori, durerile musculare, interesînd i tendoanele (tendomio-
zele),preced modificrile articulare vizibile. Anumite artroze ale
membrelor ne dau impresia c
ne gsim în faa unui sindrom
pseudoradicular i nu a unei artroze. Cînd o artroz sau pre-
artroz apare anatomic se manifest uneori cu dureri pseudora-
diculare, cîteodat foarte îndeprtate de articulaia respectiv.
De multe ori, bolnavul se plînge de dureri în umr, îns cauza
180
primar este artroza acromio-clavicular. Injeciile cu hidrocor-
tizon în artroza acromio-clavicular sedeaz complet durerile
periarticulare. Atingerile articulaiei sterno-claviculare se înso-
esc frecvent de dureri în trapez i în muchiul sterno-cleido-
mastoidian. De asemenea, artroza profesional a cotului se înso-
ete de o stare iritativ la distan, care intereseaz muchii
triceps, extensorii degetelori ai mîinii, mai rar flexorii. La fel
artroza carpo-metacarpian a degetului mare (rizartroza) d
dureri cu iradieri de-a lungul radialului, cu punct de plecare
articulaia metacarpo-falangian a policelui. Artroza coxofe-
mural d tendomioza muchilor fesieri i adductori. în artro-
zele genunchiului poate s apar mai frecvent o tendomioza a
cvadricepsului crural.
Medicii ignoreaz adesea cdurerile lombare i ale gam-
belor sînt datorite uneori unor stri iritative ale esuturilor moi
ale simfizei pubiene. Gîteodat, bolnavii se plîng de sciatalgie,
cu iradieri în fesa i muchii ischio-crurali la examinare gsim
;
o durere vie la presiune pe simfiza pubian, care are drept con-

secin contractura muchilor fesieri i ischiocrurali. Simptoma-
tologia clinic este asemntoare unei sciatice. Durerile apar
acut sau lent i recidiveaz graie modificrilor vasomotorii oca-
zionate de tulburrile ciclului menstrual i tulburrile meteoro-
logice. Femeile se plîng mai frecvent decît brbaii de lombalgii
difuze cu iradieri în coaste i în regiunile inghinale.
Tendinoza prezint deci manifestri patologice funcionale
musculare prin mecanisme reflexe nervoase, avînd ca punct de
plecare articulaia supra- i subiacent. Terapeutica tendomid-
zelor trebuie s se adreseze întîi cauzei primare, adic articula-
iei iritate, care, tratat, influeneaz favorabil i tendomiozele.
Masajul, gimnastica, reabilitarea, fizio- i balneoterapia, pre-
scrise judicios, completeaz tratamentul.
3. Periartritele simple sau complicate
Uneori, politendinitele i politendosinovitele se localizeaz

la una dinarticulaii, dînd periartrite. Printre cele mai frecvente
sînt periartrita scapulo-humeral simpl sau asociat cu sindro-
mul reflex-algodistrofic umr-mîn. La membrul superior întîl-
nim i tendosinovita cronic stenozant a policelui, boala de
Quervain, degetul în resort i boala Dupuytren. La membrele
inferioare întîlnim periatrita coxo-femural, periartrita genun-
chiului, periartrita tibio-tarsian i boala Ledderhose.
a) Periartrita scapulo-humeral (P.S.H.) este cea mai frec-
vent, deoarece articulaia scapulo-humeral este înconjurat de
181
un aparat musculo-ligamentar puternic, aezat pe un plan mus-
cular profund (muchii supra- i subspinoi, micul rotund, sub-
•scapularul i tendonul lungii poriuni a bicepsului).
Planul superficial al articulaiei umrului este format din
muchiul deltoid. Leziunea primar în periartrita scapulo-hume-
ral este în tendonul supraspinosului în ceea ce privete lunga
;
poriune a bicepsului se observ tendosinovite frecvente i rup-

tura sau luxaia tendonului din gutiera bicipital.
Cauzele periartritei scapulo-humerale sînt multiple : trau-
matismele muchiului supraspinos, infeciile, spondiloza cervi-
cal, zona zoster, hemiplegiile, coronaritele i infarctul miocardic.
P.S.H. poate îmbrca dou forme din punctul de vedere al
mecanismului patogenic 1) forma lezional cu punct de plecare
:
tendonul supraspinosului i 2) o form produs de dezechilibrul

neuro-vegetativ, care apare mai ales dup hemiplegie, corona-
rit sau infarct miocardic.
Clinic, P.S.H. se poate prezenta sub form de a) umr du-
:
reros b) sinovit acut subacromioclavicular

; c) umr contrac-
;
tat ; d) umr blocat.

Uneori, P.S.H. se asociaz cu nevralgia cervico-brahial sau
cu sindromul umr-mîn.
La acelai bolnav, pe acelai membru superior, putem gsi
noduli Heberden, noduli Bouchard, rizartroza i boala Du-
puytren.
Umrul dureros corespunde unei leziuni cronice a tendo-
nului supraspinos i mai rar unei artroze acromio-claviculare sau
scapulo-humerale. întîlnim umr
dureros reflex în stînga în co-
ronarita cronic i în dreapta în colecistita cronic.
Bursita acut subacromio-clavicular este o inflamaie acut,
care se manifest prin dureri atroce i imobilizarea umrului ;
are maximum de durere în punctul subacromial. Mai tîrziu, im-

potena funcional i durerea se datoresc contracturii musculare;
aceasta este faza urmtoare, de umr
contractat.
Faza a treia de umr
blocat sau periatrita cronic anchilo-
zant se caracterizeaz prin dureri minime i limitarea micri-
lor, în aceast faz, limitarea micrilor nu se datorete contrac-
turii musculare, ci unei anchiloze fibroase periarticulare. Impo-
tena funcional determin aici i un grad de atrofie muscular,
interesînd mai ales muchii supra- i subspinoi i în mai mic
msur deltoidul. în aceast faz se întîlnesc des calcificri
periarticulare. Anumite calcificri, puin dense, nu se vd la
radiografie alteori gsim o tendinit calcifiant, interesînd
;
marginea extern a capului humeral. Umerii blocai se însoesc

de o capsulit retractil, care nu este decît o leziune de origine
reflex, declanat pe cale simpatic, prin afeciuni situate la
182
distan de umr, mai ales prin coronarite. Tulburrile simpa-
tice pot produce prin capsulita retractil, blocînd micrile
se
umrului i producînd leziuni trofice i chiar tulburri vasomo-
torii ale mîinilor, cu edem, redoare articular i tendinoas,
dînd o algodistrofie a mem-
brului superior sau sindromul
:
umr-mîn.
b) Periartrita oldului se
observ spre vîrsta de 50
de ani.
^«Kw
Fig. 31. — Periartrit scapulo- Fiig. 32. — Periartrita scapulo-

humeral. humeral cu depozite de cal-
I Simptomatologia sa se aseamn
cu aceea a unei artropatii cro-
nice a oldului, manifestindu-se prin dureri inghino-crurale, mai
ales in mers, i limitarea parial a micrilor articulare. Radio-
logie gsim mici noduli calcificai în apropierea cavitii coti-
loide, avînd sediu în grosimea ligamentelor peri-articulare, une-
ori corespunzînd cu bursa seroas trohanterian. Putem avea
periartrit coxo-femural, fr
leziuni radiologice vizibile. Prog-
nosticul este bun, dînd invaliditi mult mai mici decît periar-
trita scapulo-humeral.
Periartrita genunchiului intereseaz locul de inserie a
c)
tendoanelor muchilor, laba de gîsc. Bolnavul simte dureri, mai
ales în mers, la flexiunea genunchiului sau prin rotaia extern
a membrului inferior. Partea intern a genunchiului este uor
edemaiat i dureroas. La radiografie nu gsim nimic anormal.
183
4. Sindromul umâr-mînâ
Sindromulumr-mîn, descris de Steinbrocker i de Ra-

vault, caracterizeaz prin impotena funcional dureroas,
se
tulburri vasomotorii i trofice. Steinbrocker a descris trei stadii
în sindromul umr-mîn 1) în primul stadiu predomin dure-
:
rea, edemul cald, tegumentele sînt roii sau roz, temperatura lo-
cal este mrit, iar indicele oscilometric este crescut •
2) în sta-
Fig. 33. — Sindromul umr-mîn.
diul al doilea, i edemul se reduc, tegumentele devin

durerile
palide i apar primele tulburri trofice (osteoporoza i
reci i
atrofia pielii, muchilor i esutului subcutanat) 3) în stadiul ;
al treilea, tulburrile trofice se accentueaz, pielea se subiaz,

unghiile devin friabile, iar esutul subcutanat se atrofiaz. Alte-
ori se poate produce i retracia aponevrozei palmare, luînd
aspectul bolii Dupuytren.
5. Boala Dupuytren
Boala Dupuytren este o retracie a aponevrozei palmare,

care do flexiune permanent anumitor degete ea debuteaz ;
insidios, fr
dureri, prin apariia a 1 —
2 noduli în podul pal-
1S4
mei, mai ales la baza inelarului sau auricularului. Nodulii, cu
timpul, formeaz o coard longitudinal, care se retracta puin,
determinînd flexiunea degetelor corespunztoare.
6. Degetul în resort
Degetul în resort este caracterizat printr-o jen particular

în micrile de flexiune i extensie a unuia sau dou degete de
la mîn. Extensia degetului este îm-
piedicat de o rezisten, pe care bol-
navul o învinge dup un efort. De-
getul în resort este datorit unui nodul
pe tendonul extensorului, la nivelul
articulaiei metacarpo-falangiene.
7. Boala de Quervain
Tendosinovita cronic stenozant

a policelui, descris de De Quervain,
este o afeciune relativ frecvent, care
se observ aproape exclusiv la femei
dup 40 de ani. Ceea ce caracteri-
zeaz din punct de vedere anatomic
tendosinovita cronic stenozant este
o îngroare i stenoz a tecii periten-
dinoase, la locul unde tendoanele lun-
gului adductor i scurtului extensor al
policelui trec pe apofiza stiloid a
radiului în tunelul osteofibros. Bol-
navul simte o durere pe apofiza sti-
^^g 34 _ degetul în resort
ioida, care este tumefiata.
Aceast durere iradiaz în sus spre antebra i în jos spre
pohce, exacerbîndu-se la micrile de extensie i de abducie a
degetului mare, mai ales la cusut, tricotat, la scris sau la pian.
Evoluia bolii este cronic, putînd s
determine o impoten
serioas a degetului mare de la mîn sau chiar a mîinii.
La membrul inferior întîlnim mai rar periatrita oldului i
a genunchiului.
8. Osteoporoza algicâ posttraumaticâ

Osteoporoza algic posttraumatic, descris de Sudeck, se
întîlnete mai ales la aduli, la picior, mai rar la
mîn. Se ca-
185
racterizeaz prin impoten dureroas, tulburri vasomotorii, în-
soite de transpiraii, edem, cianoz i tulburri trofice (pielea se
subiaz, unghiile devin friabile, esutul celular se atrofiaz), iar
pe radiografie gsim osteoporoz tigrat.
Dup expunerea unor noiuni generale asupra reumatismului
abarticular (mialgii i miozite, tendinite, tendosinovite, bursite,
peritendinite i periartrite) vom exemplifica cu cazuri clinice
noiunile amintite.
•
Clinic, abarticular întovrete reumatismul
reumatismul
articular inflamator i degenerativ. în orice artrit gsim prinse
tendoanele, bursele i muchii din jurul articulaiei. De ase-
menea i în artroze, spondiloze i în poliartroze gsim neuro-
mialgii, tendinoze etc. Nu de aceste lucruri ne vom ocupa în acest
capitol. Ne vom ocupa de manifestrile abarticulare, care nu
sînt asociate cu artrite i artroze. în observaiile pe care le vom
expune vom remarca i bolile asociate cu reumatismul abar-
ticular.
în cele ce urmeaz vom prezenta dou observaii una cu o :
politendinit inflamatoare, iar alta cu mialgii i miozite gene-

ralizate.
Obs. 50. —
Bolnava M. G., în vârst de 27 de ani, se interneaz
pentru dureri 'generalizate în regiunea cefei, regiunea lombar, în fese,
umeri, coate. Boala a debutat dup o grip. La examenul obiectiv se
constat c
articulaiile nu sînt inflamate, bolnava acuz dureri periar-
ticulare la presiune la locul de inserie a tendoanelor i de-a lungul
muchilor, la nivelul crora se palpeaz noduli duri i dureroi. Bol-
nava este afebril, slbit, nu are impoten funcional. Durerile se
accentueaz la frig, la schimbarea de temperatur i la micri. V.S.H.
este normal. Nu are un trecut reumatic. Sufer de constipaie, are o
salpingit stâng rezidual. Face cataruri frecvente, însoite uneori de
traheobronite. Se pune diagnosticul de politendinite i neuromialgii
postgripale. Se administreaz fenilbutazon, Extraveral, Romergan i
vitamina C se recomand masaj i periaj uor pe locurile dureroase,
;
iar mai târziu o cur de bi calde la Victoria.

Cazul de fa
este unul din cazurile frecvent întlnite de politen-
dinite postgripale. Diagnosticul este uor de pus, avînd în vedere exis-
tena unei gripe.
Boala nu d impoten funcional prinde numai un ten-

;
don la o articulaie i produce mialgii difuze cu noduli celulitici.

V.S.H. este de obicei normal. Dac bolnavul este posesorul
unor focare infecioase, acestea se pot activa, explicînd persis-
tena durerilor i mrirea V.S.H. Aceste politendinite sînt hi-
peralgice. Bolnavii sînt foarte sensibili la schimbarea vremii,
dar reacioneaz bine la antireumatice (aspirin, piramidon, fe-
nilbutazon) i antiakrgice (Romergan, calciu, vitamina C).
în prima faz, repausul la pat, antireumaticele i sedativele
dau rezultatele cele mai bune.
186
în a doua faz, balneoterapia cald completeaz tratamentul
fcut în prima faz. Predispoziia la recidive se trateaz prin
helioterapie, ultraviolete generale, vitaminoterapie, gimnastic i
periaj zilnic. Trebuie s
tratm i focarele care pot contribui
la permanentizarea durerilor.
Obs. 51. — Bolnavul C. S., în ani, avocat sufer

vîrst de 65 de
de 30 de ani de dureri difuze generalizate muchii cefei, membrelor
în
superioare i inferioare, torace i regiunea lombar, mai accentuate în
umeri i ceaf.
Boala a debutat dup un efort intelectual, cu dureri în ceaf,
umeri i brae i mai puin în imembrele inferioare. Durerile erau mai
accentuate noaptea, dispreau aproape complet în timpul zilei i a ocu-
paiei. Examenele de laborator (V.S.H., hemograma, colesterolemia, aci-
dul uric în sînge) nu au prezentat nimic patologic. Examenul radiologie
al aparatului locomotor nu a evideniat nimic deosebit. Accesul prim
s-a vindecat dup un repaus psihic i balneoterapie sedativ. Urmrit
în cursul anilor, recidivele s-au produs la bolnavul nostru în urma
eforturilor intelectuale, diminuând la scoaterea din munc i dup bal-
neoterapie sedativ. Exaiminat, bolnavul prezint în plus o spondiloz,
dar mai ales fenomene de periostoz, care inteireseaz oasele bazinului.
Nu are impoten funcional. Durerile Sînt în legtur cu eforturile
intelectuale i sînt mai accentuate în ceaf, umeri i membrele infe-
rioare. Bolnavul este gras i are tulburri circulatorii la membrele infe-
rioare. Durerile apar i noaptea, mai ales la cldur, fiind însoite de
parestezii i transpiraii abundente. Uneori, durerile intereseaz numai
o jumtate de corp, mai ales stînga (hemialgii) alteori prind numai
;
umrul stîng sau drept, cu iradieri în hemi craniul stîng sau drept. Aci-
dul uric i colesterolul în sînge sînt mrite.
Este vorba de un caz tipic de fibrozite generalizate sau neuromialgii
cu component metabolic la o persoan cu tendina la obezitate, cu
hiperuricemie i hipercolesterolemie. Boala s-a accentuat în decursul
anilor, asociindu-se cu spondiloz i poliartroze îi menine totui ;
predominena abarticular, interesînd mai mult muchii, tendoanele

i bursele. Chiar astzi, dup 30 de ani, cînd bolnavul are la exa-
menul radiografie spondiloz i poliartroze, manifestrile clinice pre-
dominante sînt fibrozitele, la care s-a adugat paniculoza gambelor,
asociat cu tulburri circulatorii. Bolnavul în prezent sufer de o
colit cu tendin la constipaie, care este în legtur cu exacerbarea
durerilor reumatice. Durerile reumatice i tulburrile digestive se exa-
cerbeaz la eforturi intelectuale.
Conduita terapeutic în cazul prezentat este diminuarea efor- :
turilor intelectuale. regim de slbire i de corijare a componentei

;
metabolice (acidul uric, colesterolul) balneoterapie sedativ

; masaj, ;
periaj antireumatice la nevoie

zilnic ; antialergice radioterapie anti-
; ;
inflamatoare la punctele dureroase persistente.

Din cele 2 observaii (poli ten dini t postgripal i fibrozit gene-
ralizat de natur metabolic) se vede c
manifestrile abarticulare
pot îmbrca forma inflamatoare sau degenerativ. La început, în
ambele cazuri, nu am gsit leziuni în decursul timpului îns, ambii
;
bolnavi au evoluat spre un reumatism degenerativ, cu component

psihogen în al doilea caz a intervenit i o component metabolic.
;
Din punct de vedere anatomopatologic, mialgia i tendinita s-au trans-

format în tendomioze, asociindu-se cu poliartroze, care se manifest
clinic prin tendina de permanentizare a durerilor. •
187
Bolile asociate (tulburrile digestive) întrein starea dureroas,
iar eforturile intelectuale pot declana apariia simptomelor, apari-
nînd atât aparatului locomotor, cît i tubului digestiv.
Vom expune cîteva cazuri de periartrite ale membrelor supe-

rioare i inferioare cu boli asociate.
Periartrita membrului superior se manifest sub form de
umr dureros simplu, bursit, tendinit acut sau anchi- umr
lozant.
Umrul dureros simplu îl întîlnim mai frecvent 50 dup
de ani, frecvent bilateral, cu dureri mai accentuate, uneori la
dreapta, alteori la stînga.
Ohs. 52. — Bolnavul F.
în vîrst de 48 de ani, mecanic, vine
I.
la consultaii pentru dureri

în ambii umeri, mai accentuate la
dreapta. Micrile articulare sînt libere durerile apar mai ales în
;
a doua parte a nopii sau în timpul zilei, cînd poart greuti sau
cînd doarme pe umr. Durerile iradiaz pîn la cot, spre omoplai, i
unêori în regiunea cefei i capului. Radiografia umerilor este nor-
mal a coloanei cervicale arat o spondiloz cervical. Bolnavul este
;
un hipertensiv (tensiune arterial 21/il cm Hg) i se plînge de insom-

nii. V.S.H. este normal. Este vorba de un sindrom de dureros umr
bilateral, asociat cu spondiloz cervical, hipertensiune arterial i
tulburri neuro-vegetative. Ca tratament am recomandat radioterapie
în doze sedative (4 edine de 75 r la fiecare umr
i 4 edine de
cîte 50 r pe regiunea cervical), masaj pe umeri i ceaf, gimnastic,
Hiposerpil, antinevralgice i o cur balnear la Victoria.
Ohs. 53. —
Bolnava R. F., în vîrst de 44 de ani, muncitoare
textilist, plînge de dureri violente în umrul drept, impoten
se
funcional, stare subfeibril. Sufer de bronit tabagic, colecistit
cronic cu constipaie, anexit dreapt cronic, dureri precordiale.
Bolnava afirm c
acuz de mai muli ani dureri în umr, care apar
mai ales cînd poart greuti. Durerile actuale au aprut dup un
catar traheobronic. La examenul obiectiv se remarc o sensibilitate :
accentuat în regiunea bursei subacromio-claviculare Ooare este fluc-

tuent) i o stare subfebril. Se pune diagnosticul de bursit acut,
traheobronit acut, colecistit cronic, stare subfebril, nevroz
cardiac. Se recomand repaus complet, cu mîna în abducie, intro-
ducînjdu-se în axil o pern. Se fac injecii locale cu xilin i hidro-
cortizon, se aplic comprese reci pe umr
i se recomand antialer-
gice (Romergan), amidopirin i antibiotice. în urma acestui tratament,
fenomenele locale se amendeaz, temperatura scade, bolnava rmînînd
îns cu umrul contractat, cu impoten parial. Se indic radio-
terapie (4 edine a 50 r zilnic i 2 edine a 100 r la 2 zile), dup •
care durerile diminueaz foarte mult, iar micrile devin posibile.

Bolnava este sftuit s
înceap micri întâi micri pasive, apoi
;
active. S-a prescris, mai târziu, o cur -balnear cald la Victoria,

Mangalia sau Herculane. S-a indicat suprimarea tutunului, un regim
hepato-'digestiv i un tratament adecvat pentru bolile asociate (bron-
ita, colecistit i colita cu constipaie).
Obs. 54. —
Bolnava C. S., în vîrst de 53 de ani, se prezint
la consultaie pentru dureri în umrul drept, impoten funcional,
tulburri neuro-vegetative, insomnii, palpitaii, cefalee, dureri în
ceaf cu iradieri în hemi toracele drept. Afirm c
boala a început cu
1 an înainte, prin dureri vii, care au diminuat cu timpul în intensi-
188
—
tate, dar impotena s-a accentuat. Radiografia umrului arat calci-

ficri paraarticulare, iar la nivelul cervicale o spondiloz
coloanei
(Cs Ci). Muchii umrului siînt puin 'sensibili i atrofiai. Bolnavei
i s-au prescris aplicaii de parafin, analgezice, sedative, masaj,
gimnastic i
i s-a indicat o cur balnear la Victoria.
Obs. 55. —
Bolnavul F. N., în vîrst de 59 de ani, funcionar,
acuz dureri uoare în umrul stîng, cu iimpoten funcional, insomnii,
dispnee de efort. Este hipertensiv i afirm a avut în c cu urm
3 luni un infarct miocardic, dup
care a rmas cu impoten func-
ional i dureri în umrul stâng, cu iradieri în tot hemitoracele
stîng, regiunea occipital i
membrul superior stîng. Ca tratament
s-a recomandat masaj^ kineziterapie uoar, ionizri cu clorur de
calciu, antialgice i vasodilatatoare.
Este deci vorba de o P.S.H. vasomotorie dup
infarct miocardic.
Salneoterapia aici este contraindicat, iar fizioterapia se face cu pru-
den, în acelai timp s-a recomandat i tratarea bolilor asociate
(insuficien coronarian, tulburri neuro-vegetative i hipertensiune
arterial).
Cele 4 observaii prezentate (umr dureros simplu, periar-

trita scapulo-humeral acut, umrul blocat periartrita dup
acut i umr dup
infarct miocardic) reprezint cele mai
blocat
frecvente forme de periartrit, pe care le întîlnim.
P.S.H. se asociaz cel mai des cu spondiloza cervical, hiper-
tensiunea arterial, insuficiena coronarian, sechelele in- dup
farct miocardic, colecistita i colita cronic, nevralgia cervico-
brahial i occipital, tulburrile neuro-vegetative etc.
înainte de a prescrie tratamentul unui dureros este umr
necesar s
stabilim un diagnostic precis. Trebuie examinm s
umrul, cutînd s
precizm locul durerii prin palpare i prin
micri active sau pasive, s
facem radiografia umrului i a
coloanei cervico-dorsale.
De cele mai multe ori, umerii dureroi i umerii blocai sînt
legai de leziuni inflamatoare i degenerative, interesînd tendoa-
nele, tecile tendinoase i bursele seroase, care înconjur umrul.
în toate aceste cazuri este necesar s
precizm mai întîi nu c
este vorba de o afeciune nereumatic tuberculoza umrului,
:
tumorile osoase (mai ales cancerul metastatic) sau anumite afec-

iuni traumatice ale umrului (luxaie, mai ales posterioar,
fracturi ale tuberozitii sau colului humeral sau rupturi trau-
matice în tendoanele rotatorilor). De asemenea trebuie vedem s
dac nu sîntem în faa anumitor afeciuni parahumerale (de
exemplu, artroza acromio-clavicular).
Gînd ambii umeri sînt interesai i este vorba de o form
cronic sîntem în faa unui umr dureros simplu bilateral prin
tendinit cronic, a unei omartroze duble sau a unor artroze
acromio-claviculare.
Sindromul de umr dureros se poate întîlni în boala
Bouillaud-Sokolski, P.C.E. i S.A. La btrîni, prinderea umeri-
189
k
lor o întîlnim în pseudoartrita rizomelic descris de Forestier
i Certonciny. Aceast afeciune
se caracterizeaz prin dureri vii
în ambii umeri i în coloana cervical, redoare accentuat i ima-
gini radiologice fie normale, fie cu un proces de osteoporoz
uoar, V.S.H. foarte accelerat. Boala prinde uneori i centura
pelvian. Ea începe brusc, cîteodat febril, evolueaz subacut,
vindecîndu-se între 6 luni i 2 ani ; reacioneaz pozitiv la cor-
ticoterapie.
Uneori, omartroza apare dup o osteocondrit disecant sau
în cadrul bolii chesoanelor (ca urmare a necrozei osoase de ori-
gine ischemic, provocat de dezordinile barotraumatice). Exist
omartroze asociate cu ostecondromatoze putem totui deosebi
;
relativ uor condrofitele calcificate, diseminate la întîmplare, de

calcificrile juxta-articulare din P.S.H., care în plus sînt lipsite
de osteofitoz, condensaie subcondral sau pensarea interliniei
articulare.
în afar de tendinita supraspinosului, în P.S.H. întîlnim :
1) tendinita de inserie a muchiului coracobrahial, caracterizat

prin dureri pe faa anterioar a umrului 2) tendinita de inser-
;
ie a muchiului subcapsular, pe mica tuberozitate, caracteri-

zîndu-se prin limitarea mai accentuat a rotaiei externe a um-
rului ;3) tendosinovita lungii poriuni a bicepsului, cu dureri în
regiunea intertuberozitar 4) tendinita de inserie a deltoidului,
;
cu dureri pe faa extern la nivelul V-lui deltoidian 5) ruptura ;
tendonului supraspinosului (parial sau complet). în caz de

ruptur dup un efort apar brusc dureri în umr, impoten
funcional total, cracmente, ridicarea capului humeral i alu-
necarea sa sub bolta acromial, atunci cînd se face o abducie a
braului cu rotaie extern avînd o greutate în mîn
6) forma ;
inferioar de tendinita (glenoidian) a sportivilor intereseaz

inseria tricepsului pe polul inferior a glenoidei aici, durerile
;
sînt localizate mai ales în partea posterioar a umrului.

Dintre formele de umr dureros mai putem aminti i um-
rul hiperalgic cu depozite calcare preexistente, care a evoluat
pîn la un moment dat asimptomatic i care este caracterizat
prin apariia brusc a durerilor violente i blocaj complet.
Este foarte rebel la tratamente, impunînd adesea intervenia chi-
rurgical.
Umrul dureros este un sindrom frecvent, produs de cauze
multiple :reumatismale, infecioase, degenerative, metabolice,
vasculare, distrofice, tumorale etc.
P.S.H. reprezint 80% din afeciunile umrului. Este im-
portant a se face deosebirea între P.S.H. localizat i P.S.H. glo-
bal sau neurogen, deoarece fiecare necesit un alt tratament.
Aceast afeciune se asociaz frecvent cu spondiloza cervico-dor-
190
sal, tuberculoza pulmonar cronic de aceeai parte, cu afec-
iuni cardio-aortice, hepato-colecistice, neurologice, care trebuie
tratate simultan.
Uneori putem întîlni P.S.H. în cursul hipertiroidiei (bolna-
vul prezint tahicardie, tremor digital, scderea în greutate, iar
metabolismul bazai este crescut). în acest caz, tratamentul se va
adresa i hipertiroidiei (antitiroidiene de sintez).
Obs. 56. —
Bolnavul M. E., în vîrst de 48 de ani, brutar, con-
sult pentru dureri lîn oldul stîng i în regiunea inghinal pân Ia
pubis, cu .micri limitate. Durerile iradiaz pîn în genunchi, se
accentueaz la mers i mai ales la micrile de rotaie extern, de
abducie i la palpare. Radiografia articulaiei coxo-femurale stingi
este normal, dar paraarticular se remarc depozite calcare. Bolnavul
are dureri i în planta piciorului stîng, mai ales la mers. La examenul
piciorului stîng, fascia plantar pe regiunea median este indurat
i îngroat. Boala a debutat în urm cu 3 luni, dup un traumatism
al oldului stîng. Bolnavul este obez, are hipertensiune arterial
(20/11 cm Hg), hiperuricemie (0,06 g%o) i
hipercolesterolemie (3,20 g%o).
Este vorba de o periartrit coxo-femural stâng, asociat cu boala
Ledderhose, hipertensiune arterial i tulburri imetabolice cu obe-
zitate. Se face radioterapie (400 r în regiunea coxo-êmural sting în
4 edine i 600 r pe planta piciorului stîn^) se recomand un regim
d
;
de slbire i antigutos se ; Hiposerpil i aspirin la nevoie.
Periartrita coxo-femural este mai rar, îmbrcînd forma

calcifiant i necalcifiant. Cauzele ei sînt traumatismele, mal-
:
formaiile congenitale sau dobîndite i tulburrile statice.

Periartrita coxo-femural calcifiant survine mai ales dup
un traumatism cu debut brusc în regiunea marelui trohanter i în
fese, cu iradieri de-a lungul sciaticului. La presiune, durerile
sînt mai
ales retrotrohanteriene, fr
edem i induraie local.
La radiografie gsim calcificri în afara articulaiei deasupra
colului femural, în vecintatea trohanterului. Boala apare frec-
vent la hiperuricemici i hipercolesterolemici, cu o via seden-
tar i cu tendina la obezitate. Se poate confunda cu artroza
coxo-femural, în care micrile sînt dureroase, dar nu limitate,
iar prognosticul este benign. Putem întîlni îns i periartrite
coxo-femurale asociate cu coxoze în aceste cazuri, prognosticul
;
este mai rezervat.

Periartritele necalcificate ale oldului sînt stri dureroase
uoare, evoluînd prin puseuri, influenate de oboseal i de va-
riaii meteorologice. Aici micrile nu sînt limitate rotaia este
;
pstrat, iar durerile vii apar numai la micri brute. Radiogra-

fia articulaiei coxo-femurale este negativ. Uneori, periartrita
este localizat numai peritrohanterian i în acest caz se mani-
fest prin dureri peritrohanteriene la micri i palpare la ra- ;
diografie gsim suprafaa trohanterian neregulat, corespunzînd

osificrii tendoanelor la locul de inserie.
191
—
Rar întîlnim old în resort, caracterizat prin apariia în

cursul micrilor coapsei a unei senzaii de resort cu declanare
brusc la nivelul trohanterului. Durerile la început lipsesc, ap-
rînd mult mai tardiv i fiind de o intensitate mic. Radiografia
este negativ cîteodat apare o uoar proeminen în regiu-
;
nea trohanterian.
oldul în resort este produs de agarea prii superioare a
fasciei de marele trohanter. Afeciunea apare mai ales la
late
persoanele cu coxa plana sau coxa vara, dup
traumatisme, i
las dup ea trohanterite sau bursite.
Periartritele genunchiului se localizeaz mai ales pe faa
intern, la nivelul labei de gîsc, însoindu-se de dureri spontane
i la mers. Flexiunea i rotaia extern a genunchiului dau dureri
accentuate.
La picior, talalgia retrocalcanean i subcalcanean, fascita
plantar i retracia aponevrozei plantare (boala Ledderhose)
sînt cele mai frecvente manifestri periarticulare ale piciorului.
Se trateaz la fel ca i periartrita coxo-femural, prin radio-
terapie, balneoterapie i micri.
9. Algodistrofjlle i bolile asociate
Algodistrofiile simpatice reflexe intereseaz mai mult mem-

brele superioare, dînd sindromul umr-mîn
cu boli asociate.
Asocierile pot fi cu spondiloz cervical, periartrit scapulo-
humeral, nevralgie cervico-brahial, hipertensiune arterial,
insuficien coronarian i tulburri neuro-vegetative. în sin-
dromul umr-mîn apar mai frecvent dureri în umr, apoi în
mîn i pumn, unde se formeaz un edem difuz, care nu face
godeu, iar pielea este întins, roie i subiat, dup
cum vom
vedea în cazul pe care îl vom expune la observaia 57.
Ohs. 57. —Bolnavul B. L., în vîrst de 63 de ani, pensionar,
remarc âpariia b.ru'\<; a unei zona zoster la braul dreipt, dupcare
treptat braul devine din ce în ce mai dureros durerile se întind
;
i la miîn, care se edemaiaz progresiv, constituindu-se un sindrom

umr-mîn, caracterizat prin dureri, impoten funcional, edem,
piele cald i subiat. Capilaroscopia arat capilare dilatate i o staz
venoas. Degetele mîinii drepte siînt în flexiune permanent. La radio-
grafie se remarc semne de spondiloz cervical i uncartroz, mai
ales la Cs Ct, osteoporoz ptat la umr i la mîn. Bolnavul are
hipertensiune arterial i insomnii.
Acest sindrom a aprut dup zona zoster, având o evoluie lent,
îns progresiv. Prin administrarea de hidrocortizon local, Griseoful-
vin (1,5 g zilnic), analgezice i sedative, durerile au diminuat mult,
iar edemul a regresat în parte.
Griseofulvina este un antibiotic antifungic, cunoscut în derma-
tologie prin efectul su terapeutic în afeciunile micozice. Aciunea
192
cea mai pregnant a Griseofulvinei este asupra elementului dureros.
Efectul su este antiînflamator, fiind imedicaia de elecie în tulbu-
rrile simpatice. Bolnavii simt o sedare a durerilor din i umr
mîn, iar tulburrile simpatice ale mîinii regreseaz. Aciunea este
cu atît mai prompt, cu dt afeciunea este mai recent, mai dure-
roas i mai puin anchilozant. Se pare c
proprietatea ei antiinfla-
few
J^^,„
Fig. 35. — Algodistrofie a mîinii la un bolnav cu tuberculoz

pulmonar.
matoare este analog cu cea a Oolhicinei, acionînd asupra tropismului

vascular. Uneori algodistofiile apar dup afeciuni cardiace (miocar-
dite, infarct miocardic, pericandit exsudativ).
Obs. 58. —
Bolnavul A. M., în vârst de 51 de ani, contabil,
remarc la 10 zile dup o criz de angin pectoral apariia unor
dureri în umrul stîng, care se blocheaz complet. Dup cîtva timp,
afeciunea a prins i mîna de aceeai parte.
într-un alt caz, la o lun dup infarct miocardic, s-a constituit
un sindrom umr-mîn sting tipic.
cauza declanrii este un traumatism, dup cum arat
Alteori,
cazul din observaia 59.
Obs. 59. —
Bolnavul M. L., în vîrst de 62 de ani, în urma unei
—
czturi a fcut o hernie de disc Ca Cs, concomitent cu o tetraparez.
A fost internat într-un serviciu de ortopedie, unde, operat i imobi-
lizat, starea s-a ameliorat. Dup
cîteva luni apare un sindrom umâr-
mîn dublu care la prima vedere se poate confunda cu o P.C.E. forma
ectosimpatozic. Tulburrile au cedat în bun msur
la galvanizri,
ionizri transorbitale i pe regiunea sino-carotidian cu clorur de
calciu, cureni diadinamici, bi galvanice. în continuare s-a indicat o
cur balnear la Victoria.
Alteori, sindromul umr-mîn se poate asocia atît cu boala

Dupuytren, cît icu boala Ledderhose. La tratament trebuie
adugat în aceste cazuri i radioterapie pe regiunea palmara,
i plantar.
Sindromul umr-mîn în stadiul I se caracterizeaz prin
dureri, edem cald, piele de culoare roz, temperatur local
mrit i indicele oscilometric crescut. în acest stadiu este con-
traindicat termoterapia. Griseofulvina, injeciile intraarteriale
cu xilin i fenilbutazona sau corticoterapia dau rezultatele cele
mai bune.
în stadiul al Il-lea durerile i edemul se reduc, tegumentele
sînt palide i reci i apar primele tulburri trofice (osteoporoza
se accentueaz, iar esutul subcutanat i muchii se atrofiaz).
în aceast faz, ionizrile, curenii diadinamici, masajul uor
de la extremiti spre centru i micrile pasive i active dau
rezultatele cele mai bune.
în stadiul al IlI-lea asistm la accentuarea tulburrilor
trofice, care intereseaz treptat toate esuturile pielea se sub-
;
iaz, unghiile devin friabile, esutul subcutanat se atrofiaz,

osteoporoza tigrat se mrete uneori se asociaz i retracia
;
aponevrotic, tip Dupuytren. în acest stadiu, fizioterapia con-

gestiv, ultrasunetele i masajul cu gimnastic în ap sînt pro-
cedurile cele mai indicate.
în alte cazuri, dup
apariia sindromului umr-mîn, bol-
navii acuz dureri intermitente, parestezii, transpiraii, senzaii
de arsur pe întreaga jumtate stîng a corpului. Alteori, sin-
dromul umr-mînse însoete de dureri, tulburri vasomotorii
i membrele inferioare adesea, el se asociaz i cu o
trofice la ;
periartrit calcificant coxo-femural astfel este descris sin-

;
dromul picior-old cu periartrita calcificant a oldului. Ravault

a descris cazuri de osteoporoz algic esenial a piciorului sau
piciorul decalcificat dureros idiopatic, mai frecvent întîlnit la
brbai între 40 i 50 de ani, cu debut brusc, evoluie progre-
siv, dureri în mers, care cedeaz la repaus i se vindec tardiv.
Noi am descris i publicat, în afar de sindromul hemialgic
algodistrofic, i un sindrom algodistrofic lombosciatic, care
apare mai frecvent ca sechel dup operaia de hernie de disc/
Amîntîlnit sindrom algodistrofic al membrelor inferioare
dup un gips inut un timp îndelungat pentru o presupus tuber-
culoz osoas.
194
Obs. 60. — Bolnavul T. I., în vîrst de 17 ani, a venit Ia consul-
taii pentru anchiloza dureroas a articulaiei tibio-tarsiene, a genun-
chilor i a articulaiilor coxofemurale. Durerile erau accentuate mai
mult la extremiti, bolnavul neputînd pune piciorul pe pmînt din
cauza sensibilitii plantare. La examenul obiectiv se constat c
pielea este atrofiat, sensibil la palpare, iar la radiografie se evi-
deniaz osteoporoz sticloas.
Obs. 61. — Bolnava M. S., în vîrst de 34 de ani, funcionar,,
consult pentru dureri i edem al membrului superior drept. Sufer
de transpiraii profuze, are piele sticloas (glossy skin), tulburri
neuro-vegetative, osteoporoz tigrat avansat, iar degetele mîinii
drepte sînt contractate ân flexiune. Dup 2 luni apare un tablou
asemntor la membrul superior stîng, dup10 luni la membrul in-
ferior stîng, iar dup alte 2 luni la membrul inferior drept, cu o
impoten funcional parial. Bolnava sufer de depresiune psihic ;
nu prezint semne de inflamaie, ci de tulburri neurotrofice cu

decalcificri osoase accentuate. V.S.H. este normal, radiografia
coloanei vertebrale nu arat nimic patologic. Bolnavul nu a avut
nici un traumatism în antecedente.
Tratamentul a dat numai ameliorri trectoare. Cazul de fa
putem s-1 etichetm ca o algodistrofie idiopatic a membrelor supe-
rioare i inferioare, singurul descris pîn acum în literatur.
Alteori, algodistrofia intereseaz o singur articulaie.

Sudeck a descris sindromul su la articulaia tibio-tarsian, fiind
caracterizat prin dureri, impoten funcional, atrofia esutu-
rilor moi, transpiraii, osteoporoz tigrat i tulburri psihice.
Sindromul Sudeck cu aceleai caractere putem s-1 întîlnim i
în articulaia umrului. Acest sindrom apare dup
un trauma-
tism, evoluînd lent. Diagnosticul diferenial se face cu fleg^
monul cronic al piciorului, guta tibio-tarsian, artrita cronic
gonococic sau stafilococic i tuberculoza osteo-articular.
Am întîlnit cazuri de sindrom Sudeck-Leriche, cantonate
Ia oasele carpului, realizînd aspecte clinice i radiologice foarte
apropiate de sindromul umr-mîn, avînd manifestri accen-
tuate neuro-vegetative.
Am întîlnit de asemenea i alte forme de sindrom umr-
mîn forma bilateral, forma incomplet cu atingere izolat a
:
umrului sau a mîinii, forma în care predomin amiotrofia,.

forma în care predomin tulburrile motorii, forma extenso-
progresiv.
în ceea ce privete etiologia sindromului umr-mîn se pare
c spondiloza cervical joac un rol determinant, contestat îns
de unii. Se poate asocia cu nevralgia cervico-brahial, periartrita
scapulo-humeral, boala Dupuytren i Ledderhose, angina de
piept, sindromul Barre-Lieou, sindromul Gutzeit, Raynaud^
spastic. Uneori întîlnim sindromul umr-mîn asociat
torticolis
i cu boala Peyronie (induraia corpilor cavernoi ai penisului).
La prima vedere, sindromul algodistrofie bilateral se poate
confunda cu sclerodermia incipient, cu cauzalgia (care apare
195
dup rnire), cu amiotrofia spinal traumatic descris de
Lhermitte sau cu sindromul Babinski-Froment. Etiopatogenia
algodistrofiilor nu este complet elucidat se parc terenul; c
individual joac un rol important.
Polimorfismul clinic al acestor simptome este condiionat
de gradul difuziunii tulburrilor simpatice.
Tratamentul trebuie s
fie complex (medicamentos, fizio-
i balneoterapic) i în funcie de stadiul afeciunii. Astfel vom
socoti ca tratamente de baz Griseofulvina, infiltraiile cu
:
novocain ale ganglionului stelat, corticoterapia i injeciile

intraarteriale cu xilin. Nu vom neglija de asemenea psiho-
terapia i urmrirea bolnavilor timp îndelungat. în ciuda trata-
mentului fcut în 30% din cazuri nu se obin rezultate.
Uneori, sindromul umr-mîn prinde i canalul carpian.
S-a descris sindromul canalului carpian, asociat cu acropare-
stezii. Injeciile cu hidrocortizon în canalul carpian i uneori
seciunea ligamentului inelar al carpului dau rezultate bune.
Ga manifestri extraarticulare ale reumatismului la min
notm i tenosinovita cronic stenozant sau boala De Quervain,
interesînd tendoanele lungului adductor i scurtului extensor
al policelui. Apare mai frecvent la femei dup
40 de ani, dup
cum ne arat cazul din observaia 62.
Obs. 62. —
Bolnava S. I., în vîrst de 43 de ani, funcionar-
dactilograf, consult pentru dureri i tumefacie neinflamatoare a
policelui drept, cu iradieri pe faa antero-extern a antebraului. A
observat aceste dureri pe faa dorsal a policelui de 1 ân. Durerile
se exacerbeaz prin micri i uneori noaptea Radiografia nu evi-
deniaz nimic patologic. Tratament repaus, imobilizare
: într-un
aparat gipsat, hidrocortizon local în faza acut. în formele cronice,
radioterapia d
rezultate bune. în caz de eec se face tratament
chirurgical, care const în secionarea tecii fibroase, care libereaz
tendonul.
Degetul în resort apare mai frecvent dup 40 de ani, la

unul sau dou degete ale mîinii —
index sau mediu formîn- —
du-se un blocaj parial la micrile în flexiune i extensie, care
dup efort cedeaz brusc. Iat un caz care ilustreaz aceast
afeciune :
Obs. 63. —
Bolnavul M. I., în vîrst de 64 de ani, vine la consul-
taie pentru în regiunea digito-palmar a indexului i me-
dureri
diusului la mîna dreapt, dureri mai accentuate la flexiune i extensie,
care este împiedicat. La palpare simim o nodozitate, de mrimea
unui bob mic de fasole, pe tendonul flexorului, înaintea articulaiei
metacarpo-falangiene. Acest nodul împiedic tendonul s
ptrund în
teaca fibroas învingerea acestei piedici
; d
senzaia de resort. Injec-
iile cu hidrocortizon dau frecvent rezultate bune, dar uneori este
nevoie de secionarea tecii fibroase.
196
Din cele de mai sus se constat multiplele manifestri ale
reumatismului abarticular, care necesit un diagnostic precis i
un tratament complex i individualizat.
10. Nevralgii i nevrite
în al doilea subcapitol al reumatismului abarticular tratm

nevralgiile i nevritele. Dupo descriere general i sumar a
acestor afeciuni vom ilustra, cu prezentarea cîtorva observaii
clinice, formele mai frecvent întîlnite, care apar fie singure, fie
în asociere cu alte boli.
Clinic, o nevralgie se manifest ca u durere, de intensitate
variabil, continu sau intermitent, cu localizare într-un anu-
mit teritoriu. Ea apare în urma iritaiei rdcinii, ganglionului,
trunchiului sau ramurilor nervului.
Etiologic, nevralgiile se pot împri în primare sau esen-
iale, secundare sau simptomatice. tJnele nevralgii sînt mani-
festri secundare ale unor afeciuni nervoase, osoase, vascu-
lare etc. Ele arat existena acestor afeciuni, necesitînd trata-
mentul bolii de baz, simptomul algic constituind o preocupare
terapeutic secundar. Alte nevralgii constituie simptomul prin-
cipal de debut, care trebuie tratat cu perseveren de la început.
Multe dintre aceste algii sînt legate de leziuni osteo-articulare
s?.u de origine reumatismal. Sînt unele nevralgii a cror etio-
logie ne scap ; acestea le numim nevralgii eseniale sau
primare.
în faa unui bolnav, care vine pentru o nevralgie, trebuie
s precizm care este topografia precis a ei, care sînt carac-
:
terele acestei nevralgii i dac este vorba de o nevralgie pri-

mar sau una simptomatic ? ;cum trebuie tratat aceast
afeciune ?
în funcie de incidena lor exist nevralgii care se întîlnesc
destul de frecvent i altele care se întîlnesc rar. Cele mai frec-
vente sînt nevralgiile sciatice, cervico-brahiale, ale trigemenului,
:
cervico-occipitale, intercostale, cruralgiile, coccigodiniile; mai

puin frecvente sînt nevralgiile gloso-faringiene, lombo-abdo-
minale, obturatoare, nevralgiile care apar la amputaii, nevral-
giile postzosteriene, tabetice, talamice, siringomielice, nevral-
giile din scleroza în plci etc.
a) Nevralgia trigemenului
Nevralgia trigemenului poate s
fie secundar unor leziuni
diverse, dar de cele mai deseori etiologia ei ne scap. Dup
Klinge, nevralgia trigemenului ar fi datorit alteraiilor pereilor
197
5
vasculari perineurali, iar dup

Junghaus, infiltraiilor difuze,
plasmo- i limfocitare ale pereilor vasculari perineurali i ale
ganglionului Gasser.
Durerile sînt localizate în teritoriul nervului trigemen, pre-
zentînd iradieri oculare, retrooculare, frontale, palpebrale infe-
rioare, lateronazale, labiale superioare i întinzîndu-se spre obraz
i ureche. Mai rar durerile apar în teritoriul maxilarului infe-
rior, la nivelul buzei inferioare, al brbii i de-a lungul man-
dibulei.
Durerile sînt brute sau insidioase. în cazuri cronice sînt
continue, iar cîteodat foarte tenace. Alteori apar sub form de
salve care dureaz cîteva secunde, bolnavul fiind imobilizat
prin intensitatea acut i fulgertoare a durerii. Accesul se ter-
min brusc, aa cum s-a i instalat. Ritmul crizelor dureroase
este variabil uneori, accesele sînt grupate, separate de perioade
;
de remisiuni variabile alteori se repet la interval de 4

; —
minute, numrul acceselor într-o noapte putînd depeasc o s
duzin. Mai frecvente sînt nevralgiile ramurilor II i III (infra-
orbitale i mentoniere) decît ale primei ramuri (supraorbitale).
De multe ori, factorii infecioi sînt factorii etiologici ai
nevralgiei trigemenului, mai ales ai ramurii supraorbitale. Ne-
vralgiile bilaterale sînt de natur luetic. Procese morbide locale
(boli dinilor, maxilarelor, sinusurilor, ale bazei craniului,
ale
tumorile i
abcesele intracraniene, neurinoamele trigemenului,
scleroza în plci, procesele meningiene cronice) pot fi cauzele
nevralgiei trigemenului. Apar mai frecvent între 50 i 60 de
ani. Cauzele care declaneaz accesul sînt masticaia, vorba, :
splatul i rasul feei. Exist o zon electiv, a crei excitaie

poate declana criza. Bolnavul cunoate în general zona sa
sensibil i o protejeaz uneori, îns, zona sensibil nu cores-
;
punde punctului de plecare a durerii. Este de reinut c, dup

accesul dureros, excitaia acestui punct zonal nu declaneaz nici
o durere.
Examenul obiectiv în nevralgiile eseniale este negativ j nu
gsim nici o modificare de sensilDilitate facial i cornean de
aceeai parte.
Evoluia variabil de la un bolnav la altul
este uneori ;
mai intens, mai puin intens.

alteori
Nevralgia trigemenului poate îmbrca diferite forme a) :
form continu cu o senzaie de arsur, la care, din cînd în

cînd, apar dureri violente. Fondul algic continuu poate fie s
primar sau s
apar în cursul evoluiei unei nevralgii trige-
miriale tipice b) nevralgia însoit de tulburri vaso-motorii i
;
secretoare, mai ales roeaa feei, hidroree nazal i eritem con-

junctival, este rar ; alteori, durerile cuprind jumtatea infe-
198
rioar a feei, difuzînd spre gît sau umr, însoite de hidroree
i lcrimare. Sluder atribuie acest sindrom unei nevralgii a
ganglionului sfeno-palatin prin cocainizarea acestui ganglion
;
suprimm brusc simptomele c) alteori,

; durerile intereseaz
regiunea nazal, intra- i retroocular, i iradiaz spre tîmple i
maxilare durerile se însoesc de hidroree unilateral abundent.
;
Gsim uneori o irit sau un ulcer pe cornee în acest sindrom ;
se incrimineaz interesarea nervului nazal d) alteori, durerile

;
sînt retrooculare, iradiind spre regiunea occipital i asociin-

du-se cu transpiraie hemifacial aceste forme sînt cauzate
;
adeseori de leziuni oculare, dentare, sinuzale sau de leziuni

osoase i vasculare posttraumatice, care irit ramurile periferice
ale trigemenului. Anestezia ganglionului sfeno-palatin prin atin-
gere cu lichid Bonain d
cîteodat rezultate bune e) uneori, ;
nevralgiile trigeminale sînt produse de leziunile ganglionului

Gasser, ale trunchiului nervului trigemen, ale nucleului protube-
ranial sau ale cilor senzitive de la nivelul talamusului. Carac-
terul acestor nevralgii este variabil, manifestîndu-se fie sub
form de crize, fie sub form de dureri continue. O paralizie
oculomotorie, asociat cu o nevralgie trigeminal este suspect
de o tumoare a etajului mijlociu sau de un anevrism carotidian.
O parez facial însoit de hipoacuzie, vertij sau zgomote în
urechi este suspect de un neurinom, de un meningeom al un-
ghiului pontocerebelos sau de arahnoidita acestor regiuni.
Diagnosticul diferenial se face cu cefaleile i nevralgiile
craniene, gloso-faringiene sau din zona ganglionului geniculat.
Tratamentul, în afar de antinevralgice, const în termo-,
radio- i radiumterapie, injecii cu novocain sau alcool 50%,
în ganglionul Gasser. în cazuri rebele recurgem la intervenii
neurochirurgicale. Printre medicamentele sedative i depresive
ale sistemului nervos se utilizeaz aconitina în granule de
1/10 mg, în doz de 3 —
6 granule în cursul zilei se mai uti-
;
lizeaz hidantoinele (Dyhydan, Thiomedan etc). De asemenea,

cloropromazina (Largactil, Delazin) i stilbamidina se între-
buineaz adeseori cu rezultate bune la fel acetilcolina în
;
injecii intravenoase sau intramusculare de 0,20 g pot suprima

uneori durerea. Nu trebuie neglijat nici efectul antalgic al
calciterapiei, corticoterapiei i vitaminoterapiei.
în primul moment fcut tratamentul medical sau
trebuie
infiltraiile Alcoolizarea ramurilor periferice la ni-
periferice.
velul gurilor supraorbitale sau mentoniere d
cîteodat acal-
mii prelungite sau chiar vindecri. Tratamentul chirurgical,
fcut dup eecul tratamentelor medicale (alcoolizarea ganglio-
nului Gasser sau neurotomia neurogasserian), are i incon-
veniente.
199
;
Obs. 64. — Bolnavul R.P., în vîrst de 52 de ani, sufer de

dureri continue, localizate pe hemifaa dreapt, în teritoriul nervului
trigemen. Durerile prind regiunea ocular, palpebral inferioar, ira-
diind spre obraz i ureche. Bolnavul acuz dou feluri de dureri o :
durere surd, continu a hemifeei drepte i accese brute de dureri

violente, de durat de câteva secunde, interesând hemifaa corespun-
ztoare. Crizele dureroase sânt grupate în accese cu remisiuni pre-
lungite. Aceste crize sînt declanate prin masticaie sau vorbire.
Examinat, bolnavul prezint o sensibilitate dureroas la emergena
maxilarului superior. în plus, bolnavul are o veche bronit tabagic,
multiple carii dentare, o boal hipertensiv, o insuficien coronarian
cronic, o colecistit cronic, constipaie, insomnii. La examenul de
laborator se constat :V.S.H. 34/65 mm, hipercolesterolemie (3,20 g^;„,),
hiperuricemie (0,07 g%o), reaciile Takata-Ara i Gross pozitive. Exa-
menul radiologie remarc o hipertrofie a ventriculului stîng, prezena
a 3 granuloame dentare i semnele unei spondiloze cervicale. Bolnavul
a fcut diferite tratamente, fr
nici o ameliorare.
Diagnostic : nevralgia trigemenului (interesînd ramura supe-
rioar), hipertensiune arterial, insuficien coronarian, tulburri
metabolice (hipercolesterolemie, hiperuricemie), infecii de focar den-
tare, colecistit cronic, bronit cronic tabagic, constipaie, tulbu-
rri neuro-vegetative.
Tratament : oprirea tutunului extragerea
; focarelor dentare
regim contra hipercolesterolemiei i hiperuricemie! (fr grsimi, cu
restrîngerea proteinelor) tratament medicamentos cu Stelofilin, Mio-
;
filin, la nevoie clorpromazin, antinevralgice, iar local infiltraii cu

novocain la emergena supraorbitalului aplicaii de radium pe acelai
;
punct. Bolnavul se simte bine dup ani de zile, accesele s-au rrit
;
foarte mult i au sczut în intensitate, persistând totui o sensibilitate,

care devine mai dureroas în timpul masticaiei sau la frig.
Din cazul de fa reiese c
tratamentul, inând cont de infeciile
de focar (granuloame dentare), de infeciile bronice i de celelalte
boli asociate, a adus o (ameliorare surprinztoare.
b) Nevralgia nervului gloso-faringian
Nevralgia nervului gloso-faringian este rar. Debuteaz

brusc în fundul gîtului, într-o zon limitat în foseta amigda-
lian sau la baza limbii, iradiind uneori spre ochi, urechi sau
unghiul maxilarelor se exacerbeaz prin vorbire sau atingerea
;
cu limba a fundului gîtului. Criza poate fi însoit de uscarea

gurii sau, mai rar, de hipersalivaie. Evoluia este variabil de
la un bolnav la altul, fiind uneori paroxistic, iar alteori con-
tinu. Adesea, bolnavul are senzaia de arsur sau de corp
strin în gît, considerîndu-se c
are dureri de angin perma-
nent. Alteori, nevralgia nervului gloso-faringian se asociaz
cu tulburri neurologice. Nu trebuie confundat nevralgia gloso-
faringian cu cea trigeminal, cu nevralgia intermediarului lui
Wrisberg (durerile iradiaz spre pavilionul urechii) sau cu ne-
vralgia nervului laringian superior (durerile iradiaz spre osul
hiod i spre baza laringelui).
200
Ca tratament se recomand antinevralgice i aplicaii locale
de cocain, care dau rezultate bune. Uneori se face i rezecia
nervului pe cale cervical sau endocranian.
c) Nevralgiile cervico-occipitale
Nevralgiile cervico-occipitale sînt legate de iritaia nervului

occipital al lui Arnold. Sînt produse de leziuni ale prii supe-
rioare a coloanei vertebrale (spondiloz). Uneori, diabetul, infec-
iile, alcoolismul, noxele profesionale, traumatismele, tumorile
extramedulare, intratoracice, morbul Pott cervical, metastazele
vertebrale pot s se manifeste prin nevralgii cervico-occipitale ;
alteori, nevralgiile sînt secundare unei siringomielii, unei algo-

distrofii reflexe, unei pahimeningite trofice sau sindromului
Pancoast-Tobias. Durerile occipitale sînt mai vii dimineaa la
deteptare, disprînd în cursul dimineii i reaprînd cu intensitate
mai slab seara adesea, ele apar în timpul nopii. Tuea i
;
strnutul antreneaz cîteodat o recrudescen dureroas. Carac-

terele durerilor sînt variabile dureri vii, accentuate prin mi-
:
crile capului, sau dureri surde, însoite de furnicturi i arsuri,

exagerate la contactul pielii cu pieptenul formele hiperalgice
;
se însoesc uneori de vertij i grea.

La examenul clinic gsim limitarea micrilor active i
pasive ale gîtului. La palparea regiunii suboccipitale, durerea
estevie. Ca etiologie constatm uneori existena unei infecii
la distan — o angin sau o sinuzit mai frecvent gsim
;
îns alteraii artrozice cervicale. Uneori, simptomele dureroase

iradiaz spre regiunea temporal, frontal i retroorbital, prin-
zînd baza gîtului, umerii i membrele superioare. Frecvent,
boala se însoete de tulburri auditive (iuitul urechilor, hipo-
acuzie intermitent sau pulsaii zgomotoase), tulburri labirin-
tice (vertij, nistagmus), tulburri vizuale (înceoarea vederii,
puncte luminoase sau întunecate), tulburri faringo-laringiene
(rgueal sau chiar afonie cu parestezii faringiene i disfagii
intermitente), tulburri vasomotorii i secretoare (roea alter-
nînd cu paloarea feei i a urechilor, bufeuri de cldur) i
tulburri psihice (depresiune, anxietate i fatigabilitate intelec-
tual). Uneori apare la cîteva sptmîni dup
un traumatism. La
examenul coloanei cervicale gsim o redoare a gîtului i puncte
dureroase suboccipitale. Patogenia acestor dureri, dup
Barre i
Lieou, ar fi o artroz cervical, cu prinderea nervului vertebral
i a plexului nervos al arterei vertebrale, realizînd sindromul
simpatic cervical posterior ; dup
alii, acest sindrom este pro-
dus de o discopatie cervical de origine traumatic, care d
tulburri vasomotorii în ramurile carotidei externe.
201
Nevralgia cervico-occipital nu trebuie confundat cu algia
occipital, provocat de o tumoare a fosei posterioare, de o
celulita sau de mialgia cefei. De asemenea trebuie eliminm s
diagnosticul unei osteoartrite a primelor vertebre cervicale
(tuberculoas, brucelozic, stafilococic), al unei osteoartrite
printr-o infecie rino-faringian, al unei malformaii cervico-
occipitale sau al unui sindrom medular cervical (tumoare sau
siringomielie).
Traumatismele cervicale sînt cauze frecvente ale cefaleilor
de origine cervical prin tasarea corpilor vertebrali, fracturi
ale arcului posterior al atlasului sau al axisului, luxaii atlo-
axoidiene. în alte cazuri, nevralgia cervico-occipital apare mai
frecvent la cîteva sptmîni sau luni dup
un traumatism. Aceste
cefalei posttraumatice sînt în general consecina leziunilor ne-
diagnosticate ale coloanei cervicale (entorse, subluxaii sau alte-
raii vertebro-discale posttraumatice).
Psihalgiile evolueaz adesea sub masca unei algii occipitale
asociat îns cu artroze i exacerbat prin traumatism cranio-
cervical.
în afar de terapia etiologic (antitumoral, antiinfecioas
etc.) prescriem un tratament antialgic al simptomului dureros,
normalizarea dezechilibrului endocrin, tratament medicamentos
(infiltraie cu hidrocortizon, novocain sau xilin în regiunea
suboccipital), radioterapie i radiumterapie antiinflamatoare,
ultrascurte, ultrasunete, vertebroterapie i o cur termal. Excep-
ional, în algiile rebele se prescrie radicotomie posterioar a
ramurii C2 sau un tratament chirurgical direct (abordarea nodu-
lui osteofitic sau a herniei de disc).
în formele acute întrebuinm saliciloterapia, fenilbutazona
sau corticoterapia. în formele subacute asociem antialgicele cu o
terapie antiinflamatoare local. O cur hidromineral bine con-
dus împiedic recidivele, care sînt destul de frecvente.
Obs. 65. —iBolnava I. M., în vârst de 54 de ani, contabil,
vine la consultaii pentru dureri în regiunea occipital, cu iradieri în
hemicraniul drept, vertij, pierdere de echilibru. Durerile sînt surde,
cu exacerbri intermitente. Bolnava ane în plus o bronit tabagic,
granuloame dentare, o boal hipertensiv (tensiunea arterial 19/10
cm Hg), tulburri neuro-vegetative, constipaie cronic este la meno-
;
pauz, cu tulburri de climacteriu accentuate. Examenul radiologie

al craniului i al coloanei cervicale arat semne nete de spondiloz
cervical. Durerile pe care le acuz bolnava sînt mai vii dimineaa
la deteptare i seara la culcare adesea este deteptat noaptea de
;
dureri occipitale. Tuea mrete durerile. Pielea capului este sensi-

bil, chiar la pieptnat. Uneori, accesele dureroase se însoesc de
ameeli i de grea.
La examenul obiectiv gsim o limitare a micrilor coloanei
cervicale, durere la presiune la emergena nervului suboccipital drept,
202
tensiunea arterial crescut, semnele
unei bronite cronice. Dintre
examenele de laborator notmo hipercolesterolemie de 3,40 g"/;,n.
Diagnostic : nevralgie cervico-occipital dreapt, spondiloz cer-
vical superioar, cu sindrom Barre-Lieou, hipertensiune arteriala,
bronit cronic, constipaie cronic, tulburri neuro-vegetative i
metabolice.
Tratament : interzicerea fumatului, Hiposerpil, antialgice, Mepro-
bamat, infiltraii locale cu xilin i hidrooortizon la emergena ner-
vului Arnold, radioterapie în regiunea cervical superioar (4 edine
a cîte 50 r), masaj uor cranio-cervical, normalizarea somnului, pro-
gram de munc redus. Starea bolnavei s-a ameliorat mult, persistînd
numai uoare ameeli, mai ales la eforturile intelectuale.
Cazul de fa ne arat c
nevralgia cervico-occipital se însoete
de fenomene neuro-vegetative accentuate i de diverse afeciuni aso-
ciate. Rezultatele terapeutice depind de tratamentul complex al bolii
de baz i al afeciunilor asociate. în cazul de fa, infiltraiile locale
asociate cu radioterapie antiinflamatoare pe vertebrele cervicale supe-
rioare s-au adresat afeciunii de baz i au dat rezultate bune. Con-
comitent au fost tratate i bolile asociate (hipertensiunea arterial,
bronita cronic i tulburrile neuro-vegetative).
d) Nevralgia cervico-brahialâ
Nevralgia cervîco-hrahialâ constituie o afeciune dificil de

tratat. Apare în special la persoanele cu spondiloz cervical, la
care intervin, ca factori adjuvani, frigul, umezeala, infeciile
-de focar. Traumatismele pot provoca sau exacerba durerile
cervico-brahiale la cei cu spondiloz cervical. în general, boala
începe cu oboseal, curbatur general, apoi gîtul devine rigid,
dureros. Durerile iradiaz spre bra i mîn, intensificîndu-se
progresiv. Formele hiperalgice ar fi datorite atingerii ganglio-
nului rahidian posterior. Durerea cervico-brahial se exagereaz
prin tuse i strnut. în timpul nopii, durerile sînt mai intense ;
o alt caracteristic a lor const în faptul c

sînt totdeauna
unilaterale. Cînd afeciunea intereseaz rdcina Cs, durerea este
localizat pe faa anterioar a umrului i partea extern a
Taratului, terminîndu-se pe marginea extern a cotului. Cînd este
interesat rdcina Ce, durerile coboar pe faa anterioar pîn
la extremitatea policelui. Dac rdcina C? este în suferin,
durerea este localizat pe faa posterioar a braului, ajungînd
pîn la index i mediu, iar cîteodat chiar pîn la inelar. Sufe-
rina rdcinii Cs se traduce prin localizarea durerii pe partea
intern a braului i antebraului, pîn la degetele al 4-lea i
al 5-lea. Uneori, nevralgiile cervico-brahiale iradiaz i în re-
giunea scapular posterioar, toracic anterioar i a cefei. în
unele cazuri, durerea exist numai la degete, fr
a prinde
braul i antebraul. Examinînd gîtul gsim punctele dureroase
laterocervicale de partea bolnav. Compresiunea digital între
âpofizele transverse ale gîtului bolnavului, examinatorul fiind
203
aezat în spatele bolnavului, provoac dureri vii locale i ira^
diate în membrul corespunztor (semnul clapelor al lui Stoia).
Hiperextensia capului i flexiunea lateral a gîtului de partea
opus produc de asemenea dureri laterocervicale de partea
bolnav. în membrul superior interesat gsim o hipoestezie
superficial, o amiotrofie i diminuarea uoar
a forei muscu-
lare, în majoritatea cazurilor, radiografiile ne arat semne nete
de discartroz cu uncartroza cervical. Uneori, apariia nevral-
giei este produs de o reacie inflamatoare. Evoluia merge de
obicei spontan spre vindecare.
xA^socierea cu periartrita scapulo-humeral întîrzie vinde-
carea. Boala se poate confunda cu periartrita scapulo-humeral,
durerile anginoase, durerile produse de existena unei coaste
cervicale, sindromul scalenic, sindromul Pancoast-Tobias, tumo-
rile radiculare sau medulare.
Ca tratament, în afar de antialgice (fenilbutazon, A-cor-
tizon), i fizioterapie, imobilizarea într-un aparat gipsat,
utilizm
vertebroterapie i radioterapie. Infiltraiile cu novocain sau
xilin i hidrocortizon ale ganglionului stelat i ale rdcinilor
nervilor aduc uneori ameliorri durabile. Radioterapia pe
coloana cervical în doze antiinflamatoare d
rezultate bune. în
faza hiperalgic, administrarea A -cortizonului i fenilbutazonei
este conduita cea mai bun.
Formele particulare de nevralgie cervico-brahial sînt :
sindromul scalenic, sindromul coastei cervicale, sindromul costo-

clavicular i sindromul cu hiperabducie, care apare la cei care
dorm cu mîna sub cap mai întîlnim i sindromul cervico-
;
brahial al tunelului carpian.
e) Acroparestezia dureroasa nocturna
Acroparestezia dureroas nocturn este un sindrom care

îmbrac adesea o topografie radicular i apare mai frecvent
la femei este uni- sau bilateral, caracterizîndu-se prin îne-
;
pturi, furnicturi i amoreli, mai ales la mîini i degete. Acro-

paresteziile se asociaz frecvent cu nevralgia cervico-brahial,
fiind de origine vascular apar la perssânele cu manifestri
;
neuro-vegetative. Masajul uor, vertebro- i radioterapia, anal-

gezicele i sedativele dau rezultatele cele mai bune.
Marele numr de acroparestezii este produs de suferina
rdcinilor senzitive în gaura de conjugare sub influena tul-
burrilor vasculare, accentuate prin decubitus. Distonia vago-
simpatic, care însoete aceti bolnavi, favorizeaz tulburrile
vasomotorii congestive ale teritoriului gurii de conjugare, ceea
ce explic caracterul capricios al evoluiei bolii. Tratamentul
204
:
se adreseaz corijrii dezechilibrului simpatic i tulburrilor de

menopauz, pe care le prezint de obicei aceste bolnave. în
cazuri rebele, radioterapia, ultrasunetele i infiltraiile stelare
dau rezultate bune.
Nevralgia cervico-brahial se poate confunda cu durerile
osoase i articulare, cu durerile din artroz i periartrita
scapulo-humeral, durerile cotului i ale mîinii. Periartrita
scapulo-humeral se însoete în plus de redoarea dureroas a
umrului durerile cotului i pumnului provocate prin epicon-
;
dilite, s\iloidite sau tenosinovite de tip De Quervain se deosebesc

de nevralgia cervico-brahial, prin existena punctelor dureroase
precise i absena semnelor cervicale. Cînd durerile sînt bilate-
rale, nevralgia cervico-brahial poate fi confundat cu boala
Raynaud, excepional cu eritromelalgia. Nevralgia cervico-bra-
hial cu iradieri toracice poate simula angina pectoral.
Obs. 66. —Bolnavul I. M., ân vârst de 54 de ani, consult
pentru dureri în regiunea cervical cu iradieri pe faa posterioar a
braului stîng pîn la degete durerile se asociaz cu hemicranie. de
;
aceeai parte i dureri pe membru] irtferior stâng. Aceleai dureri

apar i la membrul superior drept, însoite de parestezii niciodat ;
hemialgia sting nu survine în acelai timp cu hemialgia dreapt.

Fiecare acces se termin cu transpiraia prii dureroase, dup care
durerea dispare. Bolnavul are insomnii i o stare de anxietate. Boala
a început dup o grip, cu Lioar amigdalit. Probe de laborator
V.S.H. 21/24 mm, hipercolesterolemie (2,70 g%o), uoar hiperuricemie
<0,064 g%o). în plus, bolnavul prezint constipaie care alterneaz cu
diaree ;are tendin la obezitate i semne de nevroz astenic. La
radiografie se constat semne de spondiloz cervical, iar examenul
oto-rino-laringologic arat deviaie de sept i amigdalit cronic.
Diagnostic : nevralgie cervico-occipital cu hemialgii alternante,
sindrom astenic, obezitate, tulburri «metabolice Chipercolesterolemie,
hiperuricemie), tulburri digestive, spondiloz cervical.
Tratament : repaus psihic, ocuri cu insulina, asanarea foca-
relor amigdaliene, o cur la Vatra-Dornei, regim de slbire i pentru
normalizarea tulburrilor metaibolice i digestive, dup care totul
reintr în normal.
în cazul de fa
este vorba de o nevralgie occipito-cervico-bra-
hial dubl, cu hemialgii alternante la o persoan cu fenomene
nevrotice, cu tulburri metabolice, declanate prin stress-uri psihice
i o infecie gripal, care a redeteptat un focar amigdalian.
Hemialgiile, care interesau alternativ, cînd jumtatea sting,
când jumtatea dreapt a corpului, le-am explicat prin asocierea unui
sindrom diencefalic intermitent, avînd ca punct de plecare spondiloza
cervical, activat printr-o infecie de focar la o persoan astenizat.
Din cele de mai sus se vede c
rezultatele bune ale tratamentului
s-au obinut, inând cont nu numai de boala primar, dar i de afec-
iunile asociate, ca i de starea de reactivitate a individului.
205
f) Cauzalgia
Cauzalgia const în dureri i parestezii, care apar mai ales

dup o plag sau traumatism, interesînd în special pulpa dege-
telor mîinii. Sindromul se manifest prin arsuri, furnicturi,
înepturi dureroase ale degetelor. Mai întîlnim la aceti bolnavi
tulburri vasomotorii i trofice.
g) Nevralgia întercostalâ
Nevralgia intercostal este adesea secundar unor leziuni

toracice (pleur, plmîn, pericard, coaste), vertebrale (spondilite
sau tumori) sau medulo-radiculare (tumori ale mduvei, ne-
urinoame).
Durerea este frecvent unilateral i se exagereaz prin mi-
crile coloanei vertebrale, respiraie, tuse i vorbire.
Nevralgiile intercostale i dorsalgiile sînt produse adesea
de spondiloz, pneumonie, pleurezie, pericardit i anevrismul
aortei. S
nu uitm c
spondilita anchilopoietic începe în
—
6 9% din cazuri cu dorsalgii. De asemenea i morbul Pott
dorsal, spondilodiscitele infecioase (brucelozic, stafilococic,
tuberculoas), traumatismele i boala Scheuermann pot da dor-
salgii. Dorsalgiile funcionale sînt de obicei benigne apar mai ;
frecvent dup sarcin. întîlnim dorsalgii sau mialgii nefebrile,

care apar în epidemii i evolueaz în cadrul bolii Bornholm,
în care agentul etiologic este virusul Coxsackie.
Ca terapie se recomand sedative, vitamina B12, glicocol,
:
acid glutamic, iar local se aplic infraroii i ultrascurte în ;
plus indicm gimnastic i reeducaie.

Tratamentul nevralgiilor intercostale trebuie fie legat de s
cauz. Persistena algiilor intercostale necesit uneori o radico-
tomie posterioar, dac infiltraiile anestezice ale nervului au
fost infructuoase.
Ohs. 67. —
Bolnavul A. B., în vîrst de 75 de ani, se plînge
de dureri în regiunea dorsal, iradiind pe traiectul nervilor intercostali
stingi D7-D9 durerile sînt atroce i
; sînt însoite de stare febrila
(37=',7 — 38^2), expectoraie. La examenul obiectiv se
astenie, tuse cu
constat semne de spondiloz cervico-dorso-lombarâ, cu osteoporoz
difuz, V.S.H. 72/96 mm, hipertensiune arterial (21/12 cm Hg). Exa-
menul prostatei relev o prostat dur, neregulat, mai ales în lobul
stîng. Bolnavul sucomb dup 3 luni de neoplasm de prostat cu
metastaze generalizate, mai ales în coloana vertebral i plmîn.
Cu toate c
spondiloza dorsal se poate manifesta i prin
nevralgii intercostale, la o persoan în vîrst apariia i per-
sistena unei nevralgii intercostale rebele trebuie ne fac s s
cutm i o alt afeciune asociat, care declaneaz i exacer-
beaz aceast nevralgie intercostal.
206
In cazul nostru, primele examene radiografice ale coloanei
dorsale nu au decelat metastaze nevralgia intercostal nu a
;
fost provocat numai de spondiloza dorsal, ci i de micrometa-

stazeîe neoplasmului prostatic. Aceasta s-a dovedit prin evoluia
bolii i sfîritul bolnavului prin metastaze generalizate.
Deci, dei nevralgia intercostal poate fi produs de o
spondiloz dorsal, persistena nevralgiei intercostale, cu tot
tratamentul fcut, trebuie s
ne atrag atenia spre o posibil
boal asociat (metastaze, zona zoster, diabet etc).
h) Nevralgia lombo-abdominalâ
Reprezint o afeciune rar care este datorit iritaiei ner-

vilor abdomino-genitali genito-crurali în legtur cu intere-
i
sarea rdcinilor Li —
L2. Durerea se întinde din regiunea lom-
bar spre peretele abdominal, iradiind spre testicul sau orga-
nele genitale feminine.
Durerea poate s
fie exagerat prin efortul defecaiei sau
prin tuse, ceea ce confirm originea sa radicular. Ea poate fi se-
cundar unor afeciuni genitale (blenoragie, epididimit, vari-
cocel), pelviene (hernii inghinale, crurale, obturatoare), sau re-
nale. Uneori, algiile nu de spondiloza lombar.
sînt cauzate decît
Tratamentul este primul rînd etiologic i apoi simpto-
în
matic (antialgice i radioterapie pe coloana lombar).
i) Cruralgia
Cruralgia este o afeciune secundar iritaiei rdcinilor

Ls — L4, produs prin leziuni discale. Este mai rar
frecvent
decît sciatica. Predomin la sexul masculin, în jurul vîrstei de
40 de ani. Debuteaz brusc, adesea dup un efort. Durerea are
sediul pe faa anterioar a coapsei, iradiind spre genunchi.
Cruralgia Ls intereseaz faa antero-intern a coapsei, oprin-
du-se la rotul, iar cruralgia L4 intereseaz faa antero-extern
a coapsei, prinzînd genunchiul i faa antero-intern a gambej
pîn la maleola intern. Durerea este profund, uneori persist
noaptea, producînd insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale,
mersul i tuea o exagereaz, dovedind natura sa radicular.
Dac aezm bolnavul în decubit ventral, cu hiperextensia coap-
sei pe bazin, i facem o flexiune a gambei în unghi drept cu
coapsa se produce o durere vie lombar, iradiind de-a lungul
cruralului. Reflexul rotulian de partea bolnav este abolit,
constatîndu-se în acelai timp i o diminuare uoar a forei
de extensie a gambei pe coaps, care denot un deficit motor
al muchiului cvadriceps. Presiunea paravertebral în regiunea
207
discurilor L2 — —
Ls sau Ls Lt deteapt adesea o durere locali-
zat în regiunea lombar, iradiind pe faa anterioar a coapsei.
Adesea gsim o discartroz lombar superioar. Uneori, crural-
gia îmbrac forma de sciatocruralgie, interesînd traiectul celor
doi nervi. Cruralgia se poate confunda cu coxartroza, care se
însoete de asemenea de dureri de-a lungul feei anterioare
a coapsei i a genunchiului. Limitarea micrilor oldului, mai
ales rotaia i abducia, ne îndreapt diagnosticul spre o leziune
coxo-femural, confirmat de im examen radiologie.
Sciatica i nevralgia femuro-cutanat, nevralgiile obtura-
toare se deosebesc de nevralgia crural prin traiectul lor.
Trebuie s
difereniem nevralgiile crurale de natur discal
de nevralgiile crurale de alt etiologic. Nervul crural poate fi
lezat i în regiunea pelvian (prin artrita sacro-iliac, prin
afeciuni ale colonului sau apendiculare), ca i în poriunea sa
exterioar de-a lungul coapsei (prin hernii inghinale, bandaj
hernial, adenopatii etc). Adeseori, cruralgia relev o interesare
a rdcinii nervului, produs de leziuni osoase (tuberculoz,
metastaze vertebrale) sau legat de compresiunea printr-un
neurinom. La originea anumitor cruralgii idiopatice cu examene
radiologice negative, leziunile radiculare i ligamentare, par s
joace rolul principal.
Tratamentul cruralgiilor necesit repaus în decubit dorsal,
coapsa în semiflexiune cu o pern sub genunchi, injecii intra-
rahidiene cu hidrocortizon, vertebroterapie, lombostat rar indi-;
cm în cruralgii tratament chirurgical.

Obs. 68. —
Bolnavul B. L, în vîrst de 52 de ani, muncitor, con-
sult ipentru dureri în regiunea lombar superioar i ipe faa anterioar
a coapsei drepte, ân isipecial ipe partea antero-extern, care se întind
pîn la igenunohi. Durerile siînt vii, profunde, mai mult nocitume, dînd
insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale, mersul i tuea exagereaz
durerile. La examen se constat o uoar diminuare a forei de extensie
a gambei pe coaps muchiul cvadriceps este hipotonic i atrofiat.
;
—
Examenul radiologie arat prezena unei discopatii L3 ^L4, Bolnavul
este obez, hipertensiv (19/11 cm Hg), are hipertrofie de prostat i tul-
burri metabolice (hipercolesterolemie i hiperuricemie) ; V.S.H. este
normal.
Diagnostic : nevralgia nervului crural drept, obezitate, hiperten-
siune arterial, tulburri dismetabolice, adenom de prostat.
Tratament : repaus la pat, injecii paravertebrale cu xilin i
—
hidrocortizon între Ls L4, regim de slbire i de normalizare a aci-
dului uric i a colesterolemiei, radioterapie pe regiunea lombar
superioar (400 r ân 4 edine) i intervenie Chirurgical pentru ade-
nom de prostat.
Cazul de fa este interesant prin bolile asociate (hipertensiune
arterial, obezitate, adenom de prostat, tulburri metabolice). în
cruralgie, în afar de tratamentul local prin infiltraii paravertebrale
i adioterapie, trebuie tratate i afeciunile asociate.
1
208
j) Meralgia parestezîcâ
Este o nevralgie care corespunde teritoriului nervului

femurocutanat. Durerea se întinde pe partea superioar a feei
externe a coapsei, fiind însoit de cele mai multe ori de pares-
tezii. Bolnavul are o senzaie dezagreabil de arsuri i dureri,
chiar la contactul cu lenjeria. Uneori, durerea este declanat
la mers sau la statul prelungit în picioare i este calmat prin
repaus. La examinarea clinic gsim pe partea extern i supe-
rioar a coapsei o hiperestezie dureroas. Originea meralgiei
parestezice eseniale este discutat o iritaie sau o compresiune
:
a nervului la nivelul unghiului ilio-inghinal i sub arcada cru-

ral etc.
Alturi de meralgia parestezic esenial întîlnim nunie-

roase meralgii parestezice simptomatice (nervul femurocutanat
poate fi comprimat în bazin, printr-un abces apendicular, un
abces potic sau o osteoperiostit iliac, o tumoare cecal etc).
Tratament : analgezicele i infiltraiile cu novocain ale
nervului, între cele dou
spine iliace anterioare, pot dea ame- s
liorri trectoare alcoolizarea nervului,
; la acest nivel, d
rezultate mai bune.
Obs. 69. —
Bolnavul F. P., în vîrst de 58 de ani, se plînge d€
dureri în regiunea lombar, cu iradiere în coapsa sting pîn la genunchi
însoit de parestezii i amoreli i uneori de arsuri pe partea extern
i superioar a coapsei stingi. La examenul bolnavului gsim spon- :
diloz lombar, coxoz sting i meralgie parestezic. Bolnavul este

obez, cu abdomenul destins i hipertensiv. Cazul este interesant prin
faptul c
meralgia parestezic a fost asociat cu coxoz stâng i
spondiloz lombar.
Tratamentul meralgiei parestezice (fizioterapie i infiltraii locale
cu xilin i hidrocortizon) trebuie completat cu al bolilor asociate
(spondiloza lombar, coxoz sting, obezitatea i hipertensiunea
arterial).
k) Nevralgia obturatoare
Nevralgia obturatoare este de regul secundar unor leziuni

anexiale. Durerea se întinde pe partea superointern a coapsei,
ajungînd pîn la faa extern a genunchiului. Presiunea ner-
vului în gaura obturatoare, sau pensarea masei abductorilor
produce dureri vii. Abducia coapsei mrete durerea. Nevralgia
obturatoare este secundar leziunilor pelviene, în special anexi-
telor, care irit nervul în traiectul su intrapelvian. O hernie
obturatoare care comprim nervul în gaura obturatoare poate
de asemenea s
dea nevralgie.
Tratamentul este etiologic i antialgic.

I) Lombosciatica
Lombosciatica este produs de iritaia sau compresiunea

rdcinilor senzitive L4 —
Ls, cauzat de o hernie de disc sau o
discopatie. Algia rezult din conflictul discoradicular, rdcina
fiind iritat direct de
discul vertebral herniat
sau prin intermediul fe-
nomenelor inflamatoare.
Frecvena i importana
social a lombosciaticei
este deosebit de mare.
Adesea, lomboscia-
tica debuteaz dup un
efort. Durerea este vie,
fiind localizat iniial
în regiunea lombar.
Gînd apare durerea pe
traiectul sciaticului, frec-
vent lombalgia se ate-
nueaz.
Fig. 36. — Protruzia nucleului pulpos. Lombalgia poate fi :
unilateral, bilateral
sau predominant unilateral. Durerea de sciatic coboar pe
faa posterioar a coapsei.
Dac faa postero-extern a coapsei
durerea se întinde pe
i antero-extern a gambei pîm la glezn, înaintea maleolei
externe, pe dosul piciorului pîn la degetul mare, lombosciatica
este produs prin iritaia rdcinii Ls dac durerea coboar
;
pe faa posterioar a coapsei, de-a lungul feei posterioare a

gambei, spre gutiera retromaleolar intern în clcîi i plant,
este prins rdt;ina Si. Bolnavul acuz dureri numai pe faa
extern a gambei, cînd este interesat rdcina Ls dac se ;
produce manevra Lassegue, bolnavul poate exteriorizeze tot s

traiectul radicular. Durerea este variabil (bolnavul poate avea
senzaie de greutate dureroas, crize violente sau crampe mus-
culare). Cauzele declanante sînt reprezentate de eforturile de
tuse sau defecaie. Durerea se atenueaz prin repaus sau 4n po-
ziie de coco de puc. în formele hiperalgice, durerea persist
chiar în repaus complet. Sensibilitatea prin extensia rdcinilor
lombo-sacrale. prin manevra Lassegue, este un semn constant.
Fora muscular este de obicei intact în sciaticele paralizante,
;
fora muscular este diminuat. Atingerea rdcinii Ls se tra-

duce printr-un deficit al muchilor lojii antero-externe, în afar
de muchiul gambier anterior.
210
în cazuri rare, bolnavul stepeaz, piciorul fiind balant. Bol-
navul este incapabil s mite piciorul afectat la fel ca pe cel
sntos.
Atingerea motorie a rdcinii
Si intereseaz loja posterioar. în
lombosciatice, bolnavul ia adesea o
poziie antalgic, înclinîndu-se îna-
inte i lateral de partea dureroas Rdcina
(forma radicular) sau atitudinea L5
antalgic este de partea opus (în
sciaticele funiculare). Mobilitatea Rdcina
Sf
regiunii lombare este diminuat,
fiindblocat prin contractura mus-
cular dureroas. Palparea latero-
vertebral provoac cîte o dat, la
nivelul interliniei interesate, o du-
rere care iradiaz în teritoriul
sciatic-
Prin examenul radiologie se Fig. 37. —Hernie discal lom-
poate suspecta o hernie discal bo-sacral (schem).
prin pensarea electiv a discului
interesat, cu lrgirea lateral a spaiului intervertebral corespun-
ztor la înclinarea bolnavului de aceeai parte. Acesta este un
semn patognomonic de hernie discal. în anumite cazuri, clieele
radiologice ne arat existena unei spondiloze cu osteofitoz, in-
teresînd discul atins sau i discurile supra- i subiacente.
Anomaliile tranziionale (lombalizri, sacralizri) arat
cauza degenerescentei discale. Uneori întîlnim i un spondilo-
listezis care poate produce o activare a discopatiei respective.
Alteori, examenul radiologie este normal ; acesta nu elimin
îns etiologia discoradicular a sciaticei. Adesea, examenul ra-
diologie pune în eviden sciatice radiculare, produse prin mor-
bul Pott, cancer vertebral sau alte manifestri tumorale rahi-
diene. Mielografia prin substana iodat se utilizeaz rar ;
este rezervat ca investigaie preoperatorie. Mai frecvent se
întrebuineaz discografia.
Nu toate lombosciaticele sînt de natur discal. Trebuie s
facem diagnosticul uneori i cu o flebit, cu o arterit sau cu
durerile musculare ale membrului dureros. Uneori, durerile de
old iradiaz în membrul inferior, confundîndu-se cu durerile
de sciatic. Frecvent întîlnim sciatica asociat cu coxoze i mai
rar cu nevralgii crurale. Durerile din articulaia sacroiliac
iradiaz pe faa posterioar a coapsei pîn în fosa poplitee,
simulînd un Lassegue pozitiv. în sciaticele tronculare, durerea
211
nu respect traiectul radicular aici, atingerea este mai masiv,
;
interesînd întreg trunchiul sciatic. în aceste cazuri sîntem datori

s explorm micul bazin, prin tueu rectal i vaginal, pentru
a ne da seama de o eventual compresiune inflamatoare, neopla-
zic, de o sacrocoxalgie etc, s
examinm fesa i coapsa cores-
punztoare, pentru a vedea dac nu este vorba de o tumoare,
un abces, o injectit etc.
în sciaticele secundare trebuie cutat leziunea primar
(morbul Pott, cancerul vertebral secundar, un mielom, tumori
intrarahidiene etc).
în afar de sciatica banal sau esenial, care êste rezul-
tatul unui conflict mecanic între rdcina nervoas i discul
intervertebral, mai putem întîlni înc 5 tipuri de sciatice simp-
tomatice, care se pot confunda cu sciatica discoradicular 1):
sciatica prin spondilolistezis Ls aici diagnosticul se poate pune

;
i clinic prin constatarea unei lordoze accentuate, punctul cel

mai sensibil fiind în foseta din mijlocul lordozei i prin pre-
zena unor pliuri cutanate paravertebrale, bilateral. Radiografia
de profil ne arat alunecarea înainte a vertebrei Ls, iar apofizele
transverse ale vertebrei Ls ating sacrul 2) sciatica produs prin
;
metastaze neoplazice ale coloanei lombare i ale bazinului. Sur-

vine la persoane dup 50 de ani, durerile sînt rebele i progresive,
V.S.H. este mrit, iar radiologie se pun în eviden metastazele ;
3) sciatica tuberculoas intereseaz mai ales vertebrele L4 — Ls i

—
Ls Si ; este vorba de un morb Pott lombar inferior sau de o
sacrocoxalgie. Semnele clinice generale de impregnaie baci-
lar i semnele radiologice de artrit ulceroas ne pun pe calea
diagnosticului 4) sciatica din spondilita anchilozant este bas-
;
culant, cînd la dreapta cînd la stînga, nu coboar sub genunchi

i iradiaz uneori pe faa anterioar a coapsei. La un brbat
tînr cu o sciatic recidivant bilateral trebuie fcut radio-
grafia bazinului artrita dubl sacro-iliac cu neregularitatea i
:
condensarea liniei interarticulare ne clarific diagnosticul ;5)

tumoare intrarahidian (neurinom radicular) se
sciatica printr-o
manifest prin dureri, mai accentuate în poziie culcat i cal-
mate în poziie ridicat bolnavii sînt deteptai noaptea de crize
;
dureroase, ceea ce îi fac s

se ridice din pat pentru a calma
durerile.
Tratamentul lombosciaticei este simptomatic i cauzal, în
funcie de forma, stadiul i starea de reactivitate a organismului.
Tratamentul medical const în repaus, medicaie antialgic i
antiinflamatoare (aspirin, fenilbutazon, cortizon, hidrocortizon,
ACTH etc). Local se fac injecii (paravertebrale, epidurale,
peridurale, intrarahidiene, în gaura de conjugare Si — S2, la
212
3
locul dureros), fizioterapie sedai v (cureni diadinamici, ultra-

scurte, ultrasunete, radioterapie etc).
Tratamentul chirurgical al sciaticei discale const în ablaia
discului herniat.
în sciatica recent, de intensitate mijlocie, în prima etap
se recomand repaus la pat, fie în decubit dorsal pe pat tare
fr pern, cu mem-
brele inferioare flec-
tate, fie în poziie de
coco de puc, cu
umerii ridicai pe
perne i coapsele în
semiflexiune. Se pre-
scriu antialgice (aspi-
rin, piramidon). Da-
c durerile nu cedea-
z la repaus i anti-
algice trebuie s pre-
scriem un tratament
antiinflamator gene-
ral (fenilbutazon sau
Prednison) i un tra-
tament antiinflamator
local (hidrocortizon,
novocain, xilin),
combinat cu termote-
rapie local (aplicaii
de parafin sau cu-
reni diadinamici).
Dup ce durerile
s-au atenuat, la 2 —
sptmîni, în locul
repausului absolut re- Fig. 38. Laminectomie la o hernie de disc
comandm un repaus lombar.
relativ, sculînd trep-
tat bolnavul din pat. în acelai timp putem începe, de dou ori
pe sptmîn, traciuni vertebrale efectuate cu pruden, con-
comitent cu o medicaie decontracturant, i fizioterapie anti-
inflamatoare i antialgic (infraroii, diatermie, cureni de
joas frecven, ionizri iodate i calcice, precum i radioterapie
în doze antiinflamatoare). Bolnavului i se indic un lombostt
i s doarm pe pat tare, iar în viitor s
fac o cur balnear
sedativ.
Pentru a evita reutele se contraindic eforturile .fizice
(statul timp îndelungat în picioare, purtatul de greuti, fle-
213
xiunile forate). Bolnavul trebuie s fac exerciii de postur
pentru a corija statica defectuoas vertebral, mai ales hiper-
lordoza, i s-i întreasc musculatura abdominal relaxat.
în sciatic, gimnastica reeducativ nu trebuie fcut decît
în afara puseurilor dureroase. Ea trebuie s
fie condus cu
pruden, deoarece poate s se produc o recidiv în aceast
;
eventualitate se indic oprirea ei i punerea bolnavului în

repaus absolut.
Sciatica rebel sau recidivant este aceea care, în ciuda
tuturor procedeelor terapeutice amintite, corect executate, nu
se amelioreaz. Ea este justiiabil de tratament chirurgical.
în cazul sciaticei recidivante putem distinge dou eventua-
liti 1) dac recidivele sînt la distan de mai muli ani, cu
:
remisiuni complete între crize, i dac durata fiecrei crize

este scurt, fr s lase invaliditi (trebuie fcut numai trata-
ment medical, mrind îns precauiile i menajînd regiunea
lombar prin lombostat, reeducaie i cur termal) 2) dac ;
crizele devin din ce în ce mai apropiate, iar bolnavul este îm-

piedicat în activitatea lui zilnic i criza este rebel i prelun-
git, este justificat intervenia chirurgical.
Intervenia chirurgical const în exereza herniei discale,
completat prin chiuretajul cavitii nucleare. Grefa osoas nu
este indicat.
în cazurile de sciatic hiperalgic, în afar de repaus ab-
solut, trebuie s calmm durerile prin opiacee. Aceste cazuri
—
necesit doze mari de fenilbutazon (500 600 mg/zi), decon-
tracturante, injecii intrarahidiene de hidrocortizon. Dac scia-
tica rmîne înc hiperalgic trebuie s recurgem imediat la
actul operator.
în sciatica paralizant, coala lui de Seze adopt urm-
toarea atitudine terapeutic :1) dac bolnavul este examinat
tardiv, dup cîteva sptmîni sau luni, ansele de recuperare
motorie dup intervenie fiind mici este preferabil sne abi-
nem ; 2) dac bolnavul este examinat la începutul paraliziei
trebuie s-1 trimitem imediat la chirurg, deoarece ansele de
recuperare motorie sînt cu atît mai mari, cu cît operaia este
mai precoce.
Obs. 70. —Bolnavul O. T., în vârst de 43 de ani, vine la con-
sultaie pentru dureri în regiunea lombar, cu iradieri pe faa poste-
rioar a coapsei i pe faa extern a gambei stingi pân la degetul
cel mare al membrului inferior stâng. Boala a debutat brusc, dup un
efort fizic. La examenul obiectiv se constat tendin la obezitate,
abdomen relaxat, dureri în regiunea lombar intre L4-L5, manevra
Lassegue pozitiv, reflexul rotulian pstrat, cel achilian diminuat,
uoar scolioz antalgic de aceeai parte. Radiografia arat o spon-
diloz lombar, vertebre în diabolo, spaiul L4-L5 diminuat, uor
neregulat.
214
Diagnostic : lombosci atic vertebral, discopatie lombar, lombo-
—
sciatic sting radicular nevritic, interesînd spaiul L4 Ls, obezitate,
abdomen relaxat.
Tratament repaus complet pe pat tare, fenilbutazon, infiltraii
:
cu hidrocortizon i xilin 1% paravertebral de aceeai parte. Bolnavul

este ameliorat, durerile au diminuat mult. Dup 2 sptmâni se pre-
scrie vertebroterapie dup termoterapie (aplicaii de parafin). Pentru
viitor se recomand purtarea lombostatului i dormitul pe pat tare, iar
dup 3 luni o cur la Victoria, de preferat în bazin cald.
Obs. 71. — Bolnavul V. L., în vârst de 64 de ani, vine la consult
pentru dureri persistente în regiunea lombar, cu iradieri în membrul
inferior drept. Bolnavul este palid, dispneic, are hipertensiune arte-
rial (22/12 cm Hg), hepatomegalie, puls accelerat neregulat. Examenul
prostatei arat o prostat dur, neregulat, aderent. în plus, bolnavul
prezint edeme ale membrelor iniferioare (pîn la treimea inferioar a
gambei. Radiografia coloanei lombare arat o lips de substan, inte-
resiînjd baza apofizei transverse a vertebrei L4.
Diagnostic :Lombosciatic (radicular nevritic prin leziuni me-
tastatice, avînd ca punct de plecare prostata), hipertensiune arterial,
insuficien cardiac.
Tratament se instituie un tratament analgezic, infiltraii cu
:
xilin paravertebral i doze ^mari de Sintofolin, regim desodat, digi-

tal. Dup acest tratament, starea bolnavului s-a ameliorat ; Sintofo-
lina a acionat în mod indirect, diminuând foarte mult durerea aces-
tei sciatice simptomatice.
în primul caz este vorba de o sciatic vertebral prin

—
hernie de disc, interesînd discul L4 Ls, la o persoan cu boli
asociate. în al doilea caz este vorba de o sciatic simptomatic
(metastaze canceroase vertebrale), tot la un bolnav cu boli
asociate (insuficien cardiac i hipertensiune arterial). Prog-
nosticul celui de al doilea caz este grav. Este necesar în atari
împrejurri s
fixm diagnosticul de sciatic vertebral sau
simptomatic.
în sciatica vertebral trebuie stabilit dac aceasta este
:
radicular, funicular, plexal sau periferic, dac este nevral-

gic sau nevritic, ce disc intereseaz i care sînt bolile aso-
ciate care se întîlnesc la individul examinat.
în sciatica banal vertebral, conflictul disco-radicular
se petrece la nivelul vertebrelor L4 —
Ls sau Ls Si. —
De la început este, de asemenea, necesar s
precizm dac
sciatica este produs de o cauz mecanic (cdere, traumatism,
micare brusc), dac a fost precedat de o durere lombar,
sau dac în cursul anilor precedeni bolnavul a mai avut
puseuri de lombalgie paroxistic. Este necesar s
vedem care
i
care sînt factorii care provoac
este traiectul durerii sciatice
sau mresc durerea i dac aceasta se însoete de disestezii. în
sfîrit este important s
cunoatem data debutului sciaticei,
precizînd dac este vorba de o sciatic recent sau de una tar-
div inveterat.
215
Foarte important este cunoaterea modului cum au evo-
luat simptomele de debut (au progresat sau au regresat ?) de ;
asemenea, cunoaterea formei clinice, stabilind dac este o

sciatic rebel, tenace, hiperalgic sau paralizant. Persistena
durerilor, în cursul evoluiei spre vindecare a bolii, pe traiectul
nervului sciatic popliteu extern nu constituie un factor care
s întunece prognosticul.
Din punct de vedere terapeutic noi ealonm tratamentul
sciaticei pe mai multe etape 1) etapa I
: —
imobilizare pe pat
:
tare, sedative, analgezice, decontracturante i medicaie anti-

inflamatoare (fenilbutazon, corticoterapie) se face hidrocor-
;
tizon i xilin paravertebral, epidural (în prima i a doua gaur

de conjugare sacral) i intrarahidian. Ca proceduri fiziotera-
pice utilizm termoterapia local (aplicaii de parafin i cureni
diadinamici) 2) etapa a Il-a, în care durerile sînt atenuate prin
;
repaus, fiind exacerbate numai la anumite micri. Bolnavul

este mobilizat progresiv se continu infiltraiile cu hidrocor-
;
tizon i xilin i se încep traciuni vertebrale la pat. lonizrile

decontracturante i curenii diadinamici i parafina dau rezultate
bune 3) în etapa a IlI-a se folosete radioterapia i ultra-
;
violetele în doze eritem i masajul moderat bolnavul va purta

;
lombostat i infiltraiile se vor reduce. în aceast etap se mai

poate indica i tratamentul balnear.
în sciaticele secundare se trateaz cauza afeciunii de baz,
recomandîndu-se în acelai timp tonice generale i analgezice, o
medicaie antiinflamatoare i tranchilizant dup necesitate.
m) Coccigodinia
Coccigodinia este o afeciune tenace i penibil, care se

manifest printr-o durere localizat în coccis, mai ales la femei.
Bolnava se plînge de o durere constant sau aprînd numai în
poziie ezînd. Oneori, durerile sînt accentuate la micri, mai
ales dac bolnava se aeaz sau se ridic brusc. Prin examenul
rectal, durerile se mresc. Coccigodinia poate s fie produs de
traumatisme, neoplasme, infecii genitale (parametrit posteri-
oar, douglasit), de osteita sacrului, artroze, malformaii con-
genitale, dislocri sacrococcidiene dup natere laborioas i
radiculita nervilor coccigieni. Tratament : antialgice, bi calde,
repaus la pat, infiltraii locale cu novocain, radioterapie, masaj
rectal. Bolnava trebuie s stea în pat într-o poziie în care s
nu ating coccisul. Se indic i rezecia coccisului în oseit. Bol-
navele acestea devin cu timpul psihopate i depresive, deoarece
afeciunea este persistent, fr
tendin spontan la vindecare ;
trebuie tratat i elementul nevrotic.
216
Obs. 72. —
Bolnava V. R., Sn vârst de 50 de ani, consult pen-
tru extremitatea distal a sacrului, care nu apar decît în
dureri în
poziia ezînd sau cînd face micri brute la sculare sau aezare pe
scaun. La examenul obiectiv, durerea este la nivelul coccisului. Prin
examen radiologie nu se deceleaz nimic patologic. Bolnava afirm
c a avut cu câiva ani în urm
un traumatism în aceast regiune.
Examinat genital se gsesc leziuni vechi anexiate (douglasit). Este
nervoas sufer de insomnii, constipaie i hemoroizi.
;
Tratament : laxative, bi cldue de ezut cu mueel, infiltraii

cu novocain în locurile dureroase, radioterapie antiinflamatoare i
sedative generale. Acest tratament a dus la ameliorarea tuturor
simptomelor.
Este necesar în coccigodinii s

precizm nu numai diagnos-
ticul,dar i cauzele care produc aceast afeciune, în acelai
timp este nevoie de un tratament nu numai local, dar i general
i mai ales etiologic.
•
Mai amintim algiile zosteriene,
: durerile fulgurante din
tabes, algiile talamice din tumorile intramedulare, din siringo-
mielie, din scleroza în plci etc.
n) Algiile zosteriene
în algiile zosteriene, tratamentul se face cu novocain intra-

venos, vitamina Bi i B12, hidrocortizon intrarahidian, radio-
terapie i clorpromazin.
în durerile tahetice, fulgurante, dureroase, se administreaz
injecii intrarahidiene cu vitamina Bi, repetate mai multe zile,
hidrocortizon intrarahidian i clorpromazin.
o) Algiile talamice
Algiile talamice intereseaz fie jumtate de corp, fie un

membru inferior, fie trunchiul. Sînt strict unilaterale, constante,
nu dispar, dar nu împiedic pe bolnav s
doarm. Sindromul
talamic este produs de ramolismentul arterei cerebrale posteri-
oare poate
; s
apar i în cursul sindroamelor bulboprotuberan-
iale. Algiile talamice sînt adesea rebele la orice tratament.
Antialgicele, vitaminoterapia (Bi i B12), sulfatul de atropin,,
clorpromazin i tranchilizantele au un efect inconstant.
p) Algiile amputatiilor
Algiile amputatiilor se localizeaz la nivelul bontului de

amputaie, la membrul-fantom sau la cele dou membre. Algiile
localizate la bont sînt de trei tipuri : dureri paroxistice provocate
217
prin contactul bontului aparatul-protez
cu ; dureri continue,
însoite de furnicturi i
arsuri ; algohalucinaiile sau algiile
membrului-fantom sînt continue, cu senzaie de constricie i
degete contractate. Tratamentul const în analgezice i tranchi-
lizante, în algiile bontului, tratamentul fizioterapie (infraroii,
ultrasunete sau radioterapie) d
rezultate bune. De asemenea
infiltraiile cu novocain
ale ganglionului simpatic corespun-
ztor dau cîteodat rezultate bune.
Tratamentul chirurgical const în simpaticotomie periarte-
rial, intervenie asupra bontului sau radicotomie posterioar,
mielotomie transvers i mai ales cordotomie cervical.
în algohalucinaii, chirurgia este dezarmat. Interveniile
joase (neurotomia, radicotomia sau cordotomia) dau rezultate
tranzitorii. Psihoterapia i tranchilizantele sînt tratamentele cele
mai uzuale.
Din cele artate se poate deduce c nevralgiile formeaz
un capitol important din punct de vedere diagnostic, dar mai
ales al conduitei terapeutice complexe ; tratamentul pe etape
ne-a dat rezultatele cek mai bune.
II. Manifestri reumatismale în alte boli
în capitolul acesta trece în revist, în mod foarte su-

vom
mar, manifestrile de reumatic sau reaciile articulare, care
tip
survin în cursul diferitelor stri patologice. Nu vom aminti de
reumatismele secundare, din alte boli, care au fost descrise
într-un capitol aparte, sub numele de reumatism secundar de
cauz cunoscut.
Urmînd clasificaia Academiei R.P.R. i a Ministerului S-
ntii i Prevederilor Sociale, în acest capitol vom vorbi despre
manifestrile reumatismale din colagenoze, alergoze, stri dis-
metabolice, endocrinopatii, neoplazii i de manifestrile reuma-
tismale de origine traumatic, psihic, digestiv, hepatocole-
cistic etc.
1. Manifestrile reumatismale din colagenoze
Klemperer, Pollack i Baehr, în 1942, au cuprins sub denu-

mirea de boli de colagen un grup de afeciuni cu caractere cli-
nice diferite, avînd îns comun procesul anatomopatologic de
degenerescent fibrinoid a esutului colagen.
Din punct de vedere histologic, colagenul este compus
din celule (histiocite, fibroblati i mastocite)
: fibre colagene,
;
218
reticulare i elastice, substan interfibrilar sau fundamental,
denumit i cimentoas, în care se gsesc diferite elemente (ap,
electrolii, proteine i mucopolizaharide).
Elementul bazai al unei fibre colagene este macromolecula
procolagen. Macromoleculele se grupeaz în lanuri polipepti-
dice, mai multe lanuri se reunesc în protofibrile, mai multe pro-
tofibrile în fibrile i mai multe fibrile în fibre. Fibrele colagene
se reunesc în fascicule, fasciculele în tendoane, ligamente, capsul
ligamentar etc.
Colagenul este supus unui proces de depolimerizare, adic
de dezagregare a mucopolizaharizilor din substana bazal, în
mici molecule prin aciunea hialuronidazei.
Din grupul bolilor de colagen, care se însoesc de mani-
festri de tip reumatismal, vom cita lupusul eritematos dise-
:
minat ;
periarterita nodoas sclerodermia ; dermatomiozita i
;
arterita temporal.
Caracterele comune ale colagenozelor sînt : toate sînt^boli
de esut conjunctiv ; au la baz
procesul de degenerescent fi-
brinoid sînt boli cronice, cu puseuri acute sau subacute cli-
; ;
nic dau impresia unei boli infecioase, cu toate c

agentul pato-
gen nu este cunoscut semnele clinice caracteristice sînt
;
ar- :
trite, leziuni cardio-vasculare, renale, pulmonare, digestive, cu-

tanate, musculare i nervoase, cu predominan variabil din ;
punct de vedere biochimic Y-globulinele, fibrinogenul i mu-

:
copolizaharidele sînt crescute, iar albuminele plasmatice sînt

sczute permeabilitatea vascular i tisular sînt mrite
;
de- ;
butul colagenozelor i exacerbrile acute pot fi precipitate prin

emoii, eforturi fizice, infecii intercurente, vaccinuri i helio-
terapie ;activitatea procesului colagenotic este suprimat prin
ACTH i cortizon, îns aceasta nu împiedic evoluia progre-
siv a afeciunii.
a) Lupusul eritematos diseminat (L.E.D.) este o afeciune
general a esutului conjunctiv, cu repercusiuni umorale i pa-
renchimatoase, avînd o isimptomatologie complex. Evoluia bolii
este probabil sub dependina unui proces imunologic de au-
toagresiune.
Din punctul de vedere al manifestrilor reumatice L.E.D.
poate îmbrca forma de reumatism poliarticular acut, subacut
sau de P.C.E., manifestîndu-se prin artralgii, mialgii, poliartrite,
sinovite, oligoartrite i periartrite. Exantemul poate îmbrca
forma de eritem superficial, infiltrativ, hipercheratoz sau atro-
fie cicatriceal.
în L.E.D. putem întîlni manifestri cardio-vasculare (endo-
cardita Liebman-Sachs), articulare, hematologice, hepatice,
neurologice, oculare, psihice, renale i pleuro-pulmonare. Boala
219
apare în 85% din cazuri la femei tinere. Articulaiile sînt inte-
resate în stadiul cronic în 20% din cazuri, în stadiul acut în
60% din cazuri. Artralgiile de debut apar în 90% din cazuri.
Cardiopatiile pot conduce la insuficien cardiac. Caracteristic
pentru aceast boal este prezena în sînge a celulelor Har-
graves, a fenomenului de rozet i a corpusculilor hematoxilinici.
Diagnosticul devine i mai dificil cînd L.E.D. îmbrac
forme atipice hematologice, hepatice, renale, pleuro-pulmonare
:
(descrise de Bruckner i colab.) i digestive (descrise de unul

dintre noi).
Obs. 73. — Bolnava E. S., în vîrst de 27 de ani, se interneaz

pentru dureri articulare simetrice la mîini, glezne, coate, genunchi i
o erupie pe fa i regiunea toracic. în plus se plînge de grea,,
vomismente, inapeten, constipaie, debacluri diareice. Testul Waaler-
Rose este negativ. Este vorba de un caz de L.E.D. cu debutul diges-
tiv, avînd un prognostic sumbru i cu evoluie rapid.
La Centrul metodologic republican de reumatologie am

urmrit cazuri de lupus discoid care s-au transformat dup 46
de ani în L.E.D.
Rezultate trectoare în tratamentul L.E.D. ne-au dat anti-
malaricele de sintez în doze mari i corticoterapia. Infeciile
intercurente survenite în evoluia acestei boli pot produce reute.
L Stoia i colab., în cadrul Centrului de reumatologie, au publi-
cat 6 cazuri de L.E.D., care s-au activat prin infecii rickettsio-
zice. în urma tratamentului cu tetraciclin, hormoni corticoizi
i antimalarice de sintez, cazurile au prezentat ameliorri trec-
toare.
nodoas. P.N. este o boal de colagen, cu
b) Periarterita
necunoscut. Are o evoluie cronic cu remisiuni, îm-
etiologic
brcînd diverse forme clinice forma gastro-intestinal, pulmo-
:
nar, cardio-vascular, polinevritic, renal i articular.

Manifestrile reumatismale se întîlnesc într-o proporie care
merge pîn la 57% i se manifest sub form de mialgii, artral-
gii simple sau artrite. Boala poate cîteodat s
prind, în afar
de genunchi, pumnii, coatele i articulaiile interfalangiene pro-
ximale, simulînd o P.C.E. Biopsia ne clarific diagnosticul. în
P.N. apar frecvent ocluzii coronariene i ale vaselor renale, ac-
cidente tromboembolice, infarcte în pancreas, splin i ficat,
care conduc la insuficien cardiac. în 70% din cazuri se dez-
volt o form gastro-intestinal bolnavii se plîng de dureri
;
abdominale, mai ales în regiunea ombilical i a vezicii biliare,

prezint diaree, enteroragii, icter, gangrena intestinal, ulceraii
i perforaii gastro-intestinale. Atingerile sistemului nervos cen-
tral sînt mai rare, dar foarte variate în localizrile lor, dînd
220
hemiplegii, monoplegii, meningoencefalite diseminate. Cîteodat
apar convulsii i chiar un sindrom bulbar. S-au descris de ase-
menea forme pulmonare, îmbrcînd aspectul unui astm sau al
unei tumori pulmonare. P.N. se mai poate asocia cu purpura
—
Schonlein Henoch, cu P.G.E., cu L.E.D. i dermatomiozitele.
Corticoterapia i antimalaricele de sintez dau rezultate tre-
ctoare.
Obs. 74. —
Bolnavul R. L, în vîrst de 37 de ani, vine la con-
sultaie pentru dureri poliarticulare (localizate în genunchi, pumni i
coate), care simuleaz o P.C.E. Are în plus dureri abdominale, peri-
ombilicale, constipaie alternând cu diaree, hipertensiune arterial (22/12
cm Hg), hemoptizii repetate (sputa îns nu arat prezena bacilului
KoQh), este febril, iar la examenele de laborator prezint leucocitoz
(11000) cu polinucleoz (82%), hematurie, albuminurie, cilindrurie. Dia-
gnosticul de P.N. s-a pus prin biopsia unui nodul din regiunea coapsei,
•care a evideniat un aspect histopatologic tipic de periarterit nodoas.
Bolnavul a sucombat în urma unei hemoragii cerebrale.
într-un tablou clinic amintind o P.C.E., asociat cu hipertensiune,
leziuni renale, hemoptizie i evoluie progresiv,, la un brbat cu feno-
mene de polinevrit, trebuie s suspectm o P.N. S nu uitm c boala
este de 3' ori mai frecvent la brbai decît la femei.
c) Sderodermia este mai frecvent la femei de vîrst mij-

locie ; debuteaz frecvent printr-un sindrom Raynaud, cu acro-
scleroz sau cu sclerodactilie.
începe adesea cu mialgii i artralgii, care preced cîteodat
cu ani de zile leziunile cutanate. Se însoete adesea de contrac-
turi musculare. Deformaiile articulare, mai ales la degete, apar
mult mai tardiv i sînt frecvente, într-o proporie ajungînd pîn
la 55%. Este una din colagenozele care cu greu se pot confunda
cu o P.C.E., cu toate c
radiologie ambele afeciuni seamn.
în primul stadiupredomin de obicei leziunile cutanate, la
care se asociaz mai tîrziu cele viscerale i ale aparatului loco-
motor, care îns uneori pot s
apar chiar la începutul bolii.
Colagenul din derm este iniial omogenizat i edemaiat, cu infil-
traii perivasculare de limfocite i fibrocite ulterior apare indu-
;
raia pielii cu atrofie, esutul adipos subcutanat fiind înlocuit

printr-un esut fibros i zone de calcificare aceste modificri
:
pot s fie observate uneori concomitent. în muchi se întîlnete

esut conjunctiv proliferat cu arteriole obliterate. Frecvent, rini-
chiul este lezat. Constatm complicaii pulmonare i cardiace
(miocardite, endocardite, pericardite). în sclerodermie, tubul di-
gestiv, de la cavitatea bucal pîn la anus, poate s
fie interesat ;
apar zone de leziuni sclerodermice pe mucoasa buzelor i a

cavitii bucale, în muchii esofagului, stomacului, intestinului
subire i gros. Clinic apar diaree i uneori vomismente. Artro-
patiile constau în artralgii, rigiditate i contracturi musculare.
221
Deformaiile sînt de obicei secundare leziunilor cutanate. Fibroza
poate s produc în cazuri grave ischemia degetelor i a mîinii,
cu atrofie osoas i liz consecutiv.
Noi am descris 11 cazuri de sclerodermie cu debut de
sindrom Raynoud. în 76% din cazuri am întîlnt compli-
caii abdominale, inclusiv stenoz esofagian. întîlnit Am
P.G.E. forma scleroder-
mic, care are o evolu-
ie mai benign i mai
puin inflamatoare, îm-
brcînd forma ectosim-
patozic.
Vom expune sumar
dou din aceste cazuri.
f f
Obs. 75. — Bolnava
f R. C, în vîrst de 42 de
^ ani, vine la consultaie
pentru infiltraii dureroase
ale tegumentelor de la de-
gete i mîini i pentru cri-
ze succesive de paloare i
cianoz a extremitilor,
fenomene care se accentu-
eaz la frig i ap rece.
Crizele de la nivelul dege-
telor, însoite de paloare,
Vv7
dispar la ap
cald. Bolna-
va are în ultimul timp o
senzaie de constricie loca-
lizat în mîini sufer de;
inapeten, balonri dup

mese, constipaie alternînd
cu diaree. La examenul
obiectiv, pielea, îngroat
pe mîini i pe fa, pig-
mentat, întins, lucioas
ne permite diagnosticul de
sclerodermie. Tratamentul
cu ACTH a adus amelio-
rri unguentul cu Sintofo-
;
lin 1 % a muiat pielea tul-

Fig. 39. — Sclerodermie. burrile digestive au per-
;
sistat.
Obs. 76.— Bolnavul S. C, în vîrst de 46 de ani, consult pentru
dureri în articulaiile radio-carpiene i interfalangiene bilateral, îngro-
area tegumentelor la mîini i la fa. Boala a aprut în urm
cu 3
ani, printr-un sindrom Raynaud. Pe ling fenomenele articulare, bolna-
vul prezint tulburri digestive, cu accese de diaree alternînd cu con-
stipaie, mai ales dup o alimentaie intempestiv. Se pune diagnosticul
de sclerodermie cu tulburri digestive.
Hormonoterapia, mai ales ACTH, d ameliorri trectoare.
Sclerodermia se poate asocia cu dermatomiozita, calci noza cuta-
nat, acantosis nigricans, purpura Schonlein i pneumoconioza.
222
d) Dermatomiozita se caracterizeaz prin dureri i slbi-
ciune muscular progresiv, cu atrofii i contracturi, mai ales
în muchii cefei, umerilor i bazinului. Atingerea muchilor or-
bitei d
diplopie i pareza muchilor oculari atingerea muchi-
;
lor laringelui produce afonie, a muchilor deglutiiei disfagie,

a toracelui i
diafragmului insuficien respiratorie. Cazurile des-
crise pîn nu sînt numeroase i uneori ele simuleaz
în prezent
o sclerodermie. în 17% din cazuri se asociaz cu neoplasmul.
Boala afecteaz în egal msur
cele dou sexe, debutînd mai
ales între 20 i 40 de ani prin febr, cu faze de remisiune i exa-
cerbare. Muchii cu timpul se întresc, sînt dureroi la palpare,
dînd crampe intermitente. Artropatiile se întîlnesc într-o pro-
—
porie de 5 12%, uneori îmbrcînd forma de P.C.E. cu sublu-
xaii, dezaxri, deviaii cubitale i atrofia muchilor interosoi.
La examenul de laborator gsim creatinemia, creatinuria i
creatininuria mrite, albuminurie, eozinofilie, V.S.H. accelerat.
Bolnavii prezint rar insuficien coronarian. Simptomele
digestive se manifest prin disfagii, crampe abdominale, diaree
rezistent la tratament, hipotonia sfincterelor, hipoperistaltism
intestinal, spleno- i hepatomegalie. Noi am întîlnit 2 cazuri de
dermatomiozita cu tulburri digestive, în care starea abdominal
s-a agravat prin corticoterapie. Vom expune unul din cazuri.
Ohs. 77. —
Bolnavul I. R, în vîrst de 36 de ani, vine la consul-
taie pentru eritem în regiunea gâtului i pe spate, dureri articulare i
slbiciune muscular. Suprafaa eritematoas este dureroas, edema-
toas, iar prin apsare las uor godeu. iDurerile siînt mai ales în coate,
pumni i degetele mâinilor edemul rou se întinde i pe piept, spate
;
i brae. iBiopsia ne confirm diagnosticul.

Dermatomiozita îmbrac forma latent, acut i forma cu
debut poliartritic. Se poate asocia cu L.E.D., sclerodermia, can-
cerul i calcinoza.
e) denumit i guta calcar, este o afeciune rar,,
Calcinoza,
circumscris sau difuz. Aceast boal este caracterizat prin
retenie de calciu în esutul conjunctiv (niciodat în esutul pa-
renchimatos). Uneori, ea se poate asocia concomitent cu scle-
rodermia, dermatomiozita i boala Raynaud. Noi am întîlnit 2
cazuri de calcinoza difuz cu plci calcare, unele ulcerate ;
vom expune unul din aceste cazuri în observaia 78.

Ohs. 78. —
Bolnava M. S., în vîrst de 47 de ani, se interneaz
pentru dureri articulare difuze la membrele inferioare i superioare i
mai ales dureri musculare în muchii coapsei i braelor, ca i în re-
giunea dorso-lombar. La examenul obiectiv se constat în aproape toi
muchii membrelor i spatelui plci de consisten dur, dureroas,
223
uneori ulcerate, paralel cu o stare general alterat (bolnava este foarte
emaciat). Dup afirmaiile bolnavei, afeciunea a debutat cu 10 ani
în urm, prin tulburri circulatorii de tip Flaynaud, dup care muchii
s-au înroit i edemaiat, iar cu timpul s-au indurat. în cazul de fa,
boala se pare c
a început printr-un sindrom Raynaud, urmat de feno-
mene de dermatomiozit, i s-a terminat cu o calcinoz.
Grupul miozitelor fibroase i cronice sau fibrocalcare a
fcut obiectul a numeroase lucrri. Uneori, aceste afeciuni
încep prin puseuri inflamatoare, cu edeme pseudoflegmonoase,
lsînd induraii, care cu timpul iau înfiarea de plci calcare ;
aceste puseuri rspund slab la corticoterapie. Tardiv, bolile se

pot însoi de polinevrite dureroase cu ulceraii i tulburri tro-
fice cutanate, cu abolirea reflexelor palpebrale la lumin.
f) Polimiozitele pot îmbrca forma edematoas, pseudomio-
patic, pseudomiastenic i de poliomiozit cronic prelungit.
Muchii rdcinii membrelor sînt ceimai interesai. Forma cro-
nic, descris de Petges, se asociaz frecvent cu neoplasmul,
sclerodermia, L.E.D., tireotoxicoza i miastenia.
Forma acut de poliomiozit sau boala Unverricht-Wagner
îmbrac o form rapid progresiv, cu un prognostic grav.
Obs. 79. — în vîrst de 24 de ani,
Bolnavul V. S., un efort dup
muscular intens (munc zpad)
este cuprins de febr, dureri mus-
la
culare generalizate i
prezint o stare general grav. La examenul
obiectiv se constat muchii membrelor superioare i inferioare sînt
:
edemaiai, dureroi, pielea este roie, uor inflamat. Cu timpul, bol-

navul cade în com i
sucomb cu diagnosticul de polimiozit acut :
nu a reacionat la nici un tratament. Notm c în timpul acela (1942)

nu exista medicaia cortizonic.
g) Hipoder mitele, mai ales boala Weber-Christian, sînt so-

cotite de unii autori ca fcînd parte tot din colagenoze.
h) Arterita temporal este socotit de unii autori ca o boal
de colagen. Ea se asociaz în 15% din cazuri cu polimialgia reu-
matic (pseudoartrita rizomelic), care predomin la persoanele
în vîrst i se manifest prin dureri în muchii centurilor hume-
rale i pelviene.
Clinicienii trebuie s
se gîndeasc i la bolile de colagen,
mai ales în formele atipice de reumatism, cu evoluie progre-
siv i prognostic grav.
Noi am descris bolile de colagen cu debut digestiv, cu
evoluie rapid i prognostic sever.
Persistena tulburrilor digestive în cursul bolilor de cola-
gen, cu tot tratamentul aplicat, arat c
aceste tulburri in
direct de leziunile de colagen ale tubului digestiv, denotînd c
sîntem în faa unui caz grav. Din contra, dispariia tulburrilor
digestive dup tratament dovedete c
aceste tulburri sînt secun-
224
dare unei infecii supraadugate sau unui regim alimentar ne-
corespunztor, denotînd un prognostic benign.
Apariia unor tulburri digestive în cursul bolilor de cola-
gen ne oblig s
le tratm cît mai precoce i s
întrerupem orice
medicaie pe cale bucal, înlocuind-o printr-una parenteral.
în ceea ce privete P.N., cînd se asociaz cu P.C.E. îmbrac
forme mai benigne, cu un prognostic mai puin sever.
Sulfamidele, salicilaii i antibioticele produc hipersensibi-
lizare în P.N. hidralazina, ultravioletele i helioterapia în L.E.D.
;
Acestea din concluziile studiului nostru îndelun-

sînt cîteva
gat în bolile de colagen.
2. Manifestri reumatismale în boli alergice
Alergia constituie substratul patogenic al unui mare numr

de stri anormale din patologia uman. Relaia dintre reumatism
i alergie este o problem mult discutat în lucrrile lui Klinge,
Rossle, Nesterov i alii. Asemnarea dintre reumatismul
Bouillaud-Sokolski i manifestrile reumatismale din boala se-
rului a fcut pe clinicieni s
încline patogenia reumatismului
ctre teoria alergic. Argumentele cele mai puternice în aceast
privin, care au fundamentat concepia alergic a reumatismu-
lui acut, legînd-o de etiologia streptococic, s-au bazat pe o
serie de probe, mai ales histopatologice i experimentale. Reu-
matismul inflamator ar fi produs prmtr-o alergie toxiinfecioas
a articulaiilor i a esuturilor periarticulare.
Factorul toxic-alergic se revars din focarele infecioase
spre aparatul locomotor, sensibilizînd apoi întreg organismul,
mai ales elementele conjunctive ale aparatului locomotor i de-
termin manifestri reumatismale de diferite grade. Aceste reac-
ii tisulare la distan sensibilizeaz organismul în etape. în
procesul de alergie reumatismal, infecia de focar joac un rol
considerabil extirparea infeciei de focar (amigdalian, dentar
;
etc.)^ aduce uneori vindecarea manifestrilor reumatismale. în

afar de toxinele microbiene, mai contribuie la sensibilizarea
organismului i alte substane proteice de dezintegrare, care se
gsesc în infeciile de focar. Aceste antigene (toxine i proteine
de dezintegrare) contribuie la sensibilizarea organismului i apoi
la determinarea manifestrilor reumatismale.
Boala reumatismal de natur streptococic nu are o pato-
genie exclusiv microbian, ci infecto-alergic substratul ei pato-
;
genic este reprezentat de hiperreactivitatea alergic a organismu-

lui. Concepia infecios-alergic a bolii Bouillaud-Sokolski are
numeroi adepi. în clinic se observ apariia de poliartrite acute

dup injecii de seruri sau o protein strin. La fel ar aciona
i care favorizeaz declanarea durerilor reumatice, prin
frigul,
mrirea reaciilor inflamatoare alergice.
Reumatismele neinflamatoare de tip anafilactic se pot ex-
plica tot printr-un mecanism alergic. Cea mai tipic artropatie
alergic este cea seric (boala serului) sau artropatii dup dife-
rite medicamente, alimente etc.
a) Boala serului, care apare dup o injecie de ser, la per-

soanele care au mai fcut anterior injecii cu ser artropatiile
;
din boala serului îmbrac forma acut sau subacut, monoarticu-

lar, oligoarticular i uneori poliarticular. Boala începe cu
artralgii sau artrite migratoare, de obicei brusc, la 7 14 zile—
dup ce a fost introdus factorul alergic în corp i dispare fr
sechele, cînd bolnavul nu mai este sub influena alergenului.
în boala serului, la 7 —
14 zile dup o injecie de albumin
strin sau dup introducerea de sînge sau plasm apare o po-
liartrit acut inflamatoare fluxionar, febril, însoit cîteodat
de manifestri cutanate (urticarie), de adenopatii i în unele ca-
zuri severe chiar de manifestri renale. Aceste manifestri reu-
matismale seamn cu boala Bouillaud-Sokolski din punct de
vedere clinic i pîn la un punct chiar i anatomopatologic. Ca
i în boala Bouillaud-Sokolski, în manifestrile reumatismale
din boala serului gsim i noduli reumatici. Deosebirea dintre
nodului Aschoff-Talalaev i modulul din boala serului este c
în primul predomin celule bazofile i reacia este perivascular,
fr necroz, iar în al doilea predomin limfocitele.
Lapersoanele care sufer de P.C.E. poate surveni o reci-
div dup boala serului. S-a observat de altfel i apariia reu-
matismului Bouillaud-Sokolski dup o injecie de ser anti-
difteric.
Persoanele alergice pot suferi de astm bronic, urticarie, mi-

gren, edem Quincke, eczem, febra de fîn, oc anafilactic, avînd
o reactivitate anormal fa
de diverse substane alergizante.
Contra acestor substane (antigene sau alergene), organismul
produce anticorpi.
Artropatia seric neinflamatoare se manifest în 50% din
cazuri prin artralgii sau artrite seroase cu edem periarticular,
care apar brusc i dispar dup
un timp scurt fr s lase sechele.
Este însoit de erupii cutanate, cefalee, greuri, vrsturi,
febr, Prognosticul este bun, iar tratamentul const în
prurit.
calciu, novocain în formele severe se admi-
antihistaminice, ;
nistreaz corticosteroizi i ACTH. Aceste artropatii pot îmbrca

uneori i forme cronice cu puseuri repetate.
226
b) Manifestrile reumatice pot surveni uneori în cursul unei
alergii medicamentoase induse de Gardenal, brom, iod, antibio-
tice. Boala hidralazinic se manifest frecvent prin artralgii,
iar Gardenalul poate provoca o periartrit scapulo-humeral la
persoanele care manifest o sensibilitate deosebit fade el.
c) Artropatiile proteinice apar dup dezintegrarea proteine-
lor endogene (de exemplu, dup resorbia exsudatelor sau ede-
melor), dup autohemoterapie sau dup o criz de hemoglobi-
nurie paroxistic. De asemenea se observ manifestri reuma-
tismale dup alergia la diverse proteine alimentare (pete, ou).
Reumatismul alergic se asociaz frecvent cu astmul bronic.
d) Reumatismul alergic de tip Kahlmeter îmbrac un aspect
asemntor cu cel al reumatismului Bouillaud-Sokolski. Cedeaz
Ia tratament antialergic i antihistaminic i nu prinde inima.
e) Sindromul Fanconi-Wissler se manifest prin artralgii,
febr, leucocitoz i exanteme fugace. Are o evoluie prelungit,
cu puseuri conducînd adesea la sindromul Still. Adesea ACTH i
hormonii corticoizi dau rezultate bune.
f) Manifestrile acute de gut sînt considerate de unii ca
fiind tot de natur alergic. Sînt autori care cred c
nu acidul
uric depus în articulaii predispune la alergie articular, ci aler-
gia articular predispune la depunerea local a acidului uric i
la declanarea accesului de gut.
Chiar i bolile de colagen sînt socotite de unii autori ca
aparinînd patologiei alergice.
Manifestrile reumatismale din boala serului sînt banale ;
mult mai frecvente sînt manifestrile alergice legate de alergene

alimentare la un bolnav cu suferine digestive. Nu rar întîlnim
dureri reumatice la persoanele care sufer de tulburri gastro-
intestinale. Aceste dureri sînt exacerbate de ingestiile de ali-
mente alergizante, dup cum ne arat observaia pe care o pre-
zentm în cele ce urmeaz.
Obs. 80. — Bolnava M. N., în vîrst de 38 de ani, vine la con-
sultaii pentru artralgii în membrele superioare i intferioare însoite
uneori de prurit i urticarie discret, mai ales dup mese. Sufer de
constipaie alternând cu diaree, este ibalonat, are inapeten, aerocolie
i aerofagie. V.S.H. 5/16 mm, ASLO normal, colesterolemia, acidul uric
i ureea în sînge normale în urin nimic patologia Se trateaz cu
;
lactat de calciu, Triferment, doze mici de aspirin în caz de dureri

i V2comprimat de Romergan, totul reintrînd în ordine.
în cazul de faeste vorba de un reumatism alergic produs prin
absorbia proteinelor alimentare într-un tub digestiv suferind. Am
expus aceast observaie fiind cea mai frecvent manifestare reuma-
tismal de natur alergic, care trece adesea neobservat.
227
I
3. Manifestri reumatismale în afeciuni dismetabolice
în capitolul de fa vom vorbi de rolul componentei dis-

metabolice în manifestrile reumatismale. Nu este precizat pîn
în prezent corelaia dintre aceste tulburri biochimice i afeciu-
roFigutofi
Fig. 40. Tofi gutoi la ureche. Fig. 41. — Gut chisturi osoase
;
precis delimitate la marginea fe-

elor articulare.
nile reumatismale degenerative. Este interesant s

stabilim leg-
tura dintre diversele componente dismetabolice în bolile reuma-
tismale degenerative, mai ales în stadiul precoce, pentru o even-
tual profilaxie a bolii, a recidivelor i a eventualelor boli aso-
ciate. De corectarea tulburrilor metabolice depinde evoluia
clinic a bolii artrozice cu component dismetabolic. Dintre bo-
lile metabolice cu manifestri reumatismale amintim guta, dia-
:
betul, ocronoza, obezitatea i xantomatoza.

a) Guta este o tulburare de regul ereditar i familial a
metabolismului purinelor i nucleoproteidelor. Apare mai frec-
vent între 40 i 60 de ani, cu predominan la brbai i se ca-
racterizeaz prin concentraia mrit a acidului uric în organism.
Se pare cla gutoi exist o hiperproducie de acid uric, care
explic hiperuricemia.
în ultimul timp, mai ales în Europa, guta clasic caracteri-
zat printr-un atac tipic cu debut în articulaia metatarso-falan-
gian a degetului mare de la picior a diminuat mult din contra,
;
228
cazurile atipice de gut sînt mai frecvente. Noi am publicat
forme atipice de gut cu manifestri reumatismale.
Guta atipic poate s
îmbrace forma poliarticular, oligo-
articular, monoarticular, neuromialgic i forma cronic. Guta
cronic poliarticular poate simula o P.C.E., avînd tofii locali-
zai la mîini toiul este dovada sigur de gut. Guta acut este
;
o sinovit alergic. Cu timpul, în articulaiile gutoase se dez-

volt artrite cronice, iar mai tîrziu artroze. Guta cronic se aso-
ciaz frecvent cu reumatismul degenerativ. Tofii se localizeaz
la cot, degete, genunchi, rar în coloana vertebral etc. Genun-
chiul gutos este o hidartroz cu lichid abundent radiografie se
;
caracterizeaz prin chisturi osoase, uzuri cartilaginoase sau de-

fecte marginale în conturul osos, limitate la marginea suprafe-
elor articulare, spaiul interarticular rmînînd intact. în cazurile
de debut, radiografia în gut poate s
nu arate nimic patologic ;
în cazurile cronice putem gsi dezaxri i subluxaii, produse din

cauza distruciei feelor articulare. în gut nu gsim osteoporoz.
Guta se poate complica cu nefroscleroz, nefrolitiaz, în
—
20 30% din cazuri insuficien renal, hipertensiune arterial,
;
bursit, flebit, epicondilit, infarct miocardic, scleroz corona-

rian, irite, aponevrozite, tendinite, boala Dupuytren, eczeme etc.
Guta se poate asocia cu obezitatea în proporie de 34 50%, —
cu artroza în 22—40%, cu diabetul în 20—40%, cu P.G.E. în
5— —
7%, cu S.A. în 3 5%, cu P.S.H. în 15%, cu anemia perni-
cioas, leucemia mieloid, boala Vaquez, cu bronita astmati-
form, în 5%, cu migrena în 12%, cu hipotiroidia în 20 33 7o, —
cu hipoparatiroidismul, icterul hemolitic, colelitiaza, saturnismul,
boala Fget, epilepsia i xantomatoza familial. La gutoi, în
—
20 30% din cazuri, se gsete o glicemie mrit, iar în 40% din
cazuri o ereditate diabetic. S-a observat cdac un gutos face
diabet, acidul uric scade.
Obs. 81.— Bolnavul F. I., în vîrst de 43 de ani obez, vine la

consult pentru dureri violente în genunchiul drept i impoten func-
ional, Aifirm c aceste dureri articulare survin sub form de accese,
care se repet de mai muli ani. Bolnavul este hipertensiv, are o bron-
it astmatiform i o insuficien coronarian. Probele de laborator
arat acidul uric în sânge 0,075 g%o, oolesterolemia 3,40 g%n, glicemia
1,25 g%o. Se pune diagnosticul de gut. Prin regim i fenilbutazon în
dîteva zile totul reintr în normal. Dup terminarea accesului i s-a
indicat un regim antigutos i i s-a administrat Benemid. Cu toate
acestea, accesele s-au repetat, iar acidul uric în sînge a rmas la cifra
de 0,064 g%o. Glicemia dup 1 an s-a ridicat la 1,65 g%o cu 11 g%o glu-
coza în urin. Acidul uric în ser a sczut la 0,045 g%o. Au aprut semne
de nefroscleroz.
Este vorba de un gutos obez, hipertensiv, cu bronit astmatiform,
cu hipercolesterolemie, la care s-a asociat diabetul. Dup apariia
diabetului, acidul uric a sczut, iar accesele articulare de gut au cedat.
229
Ca tratament, în accesul de gut se d : colchicin, fenilbuta-
zon, Tanderil, Griseofulvin, AGTH i hidrocortizon local. în
guta cronic d
rezultate bune Probenecidul (Benemidul), Antu-
ranul, Urelimul, plus regim antigutos, bi radioactive i cura
hidromineral. Manifestrile reumatice de natur gutoas apar
la persoanele obeze sau bine dezvoltate.
Hiperoxale?nia este tot o boal metabolic, însoit uneori
de manifestri reumatismale cronice. în comparaie cu diateza
uric, persoanele cu hiperoxalemie i manifestri reumatice sînt
palide, astenice, cu un deficit ponderal, hipotensive, cu ptoz
visceral, cu stri psihice depresive, migrene i oboseal intelec-
tual. Ceea ce domin tabloul clinic aici este distonia neuro-
vegetativ i astenia accentuat. Majoritatea bolnavilor sufer
de tulburri hepato-digestive i sindrom colibacilar. Din punct de
vedere reumatic predomin poliartralgiile, neuromialgiile, cu
localizare electiv scapular i dorsalgiile.
Ca boli asociate amintim diversele afeciuni gastro-intesti-
nale, pancreatice, hepatice, biliare, colibacilare, cardio-vasculare
i alergice.
Tratamentul este complex regim, cultur fizic, masaj, to-
:
nice (hormoni anabolici, vitamine, extracte hepatice, insu-

lina etc).
Guta calcinoas apare mai frecvent la femei, cu depozite
circumscrise de calciu, mai ales în articulaiile degetelor mîini-
lor. Sindromul Weissenbach-T hibierge este o calcinoz i o
lipoidoz cu evoluie progresiv, localizate la mîini, realizînd
în formele severe un tablou asemntor sclerodermiei.
Calcinoz generalizat apare la tineri i copii. Se locali-
zeaz în piele, muchi, tendoane, fascii i nervi. O form mus-
cular de miozit osifiant progresiv este i sindromul Miinch-
meyer.
Lipoidozele pot produce manifestri reumatismale graie de-
pozitelor de lipoizi din esuturi, care dau natere la reacii pro-
liferative i granulomatoase. Amintim boala Gaucher cu depo-
:
zite de kerazin în esuturi i manifestri reumatice la copii,

boala Niemann-Pick cu tulburri ale metabolismului fosfatide-
lor i xantomatoza (normocolesterinic i hipercolesterinic) care
poate da manifestri reumatice, simulînd uneori chiar P.C.E.
(astfel de cazuri au fost publicate de unul dintre noi).
b) în diabet, manifestrile osoase i osteo-articulare constau
în :osteoze diabetice i osteoartrite, mai ales la coloana verte-
bral, craniu, bazin, capul femural i picior. Diabetul se asociaz
în 30% din cazuri cu spondiloza hiperostozic i boala Dupuy-
tren. Spondiloza hiperostozic cu diabet apare mai ales la per-
soane obeze, de vîrst mijlocie, mai mult la brbai. Localizarea
230
este în regiunea dorsal, cu manifestri clinice minime, fr
anchiloze, articulaiile sacroiliace rmînînd intacte. Pe coloana
dorsal se formeaz puni unite, dînd imaginea de cear curgînd
de sus în jos. Coloana lombar este de obicei liber, coloana
cervical particip uneori la procesul hiperostozic. Diabetul pre-
cede spondiloza i este benign.
în diabet s-au observat de asemenea periostoze i tendinoze
pelviene, hiperostoza articulaiei condro-sternale, hiperostoza
frontal intern precoce a craniului (în 26% din cazuri), exostoze
calcaneene, noduli Heberden i Bouchard. Aproape toate artro-
patiile la diabetici sînt indolore. Caracteristic pentru diabet este
„piciorul cubic diabetic", o artroz cu proliferri hiperostozice,
care seamn puin cu acromegalia. Artropatia diabetic a picio-
rului prinde tarsul, metatarsul proximal i falangele, producînd
excrescene periostale, osteoporoz ptat, scleroza spongioasei,
dezaxri i deformaii. Rar se produce liza metatarso-falangian
cu telescopaj. Totui, leziunile de osteoporoz, osteoscleroz i
artroz nu sînt specifice diabetului. Pe dosul piciorului diabetic
se observ o hiperostoza indolor cu o perni la nivelul articu-
laiilor cuneiforme, metatarsiene i scafo-cuneiforme. Osteoartri-
tele aici sînt sau osteite infecioase sau artropatii trofice. Ostei-
tele sînt metatarso-falangiene, mai ales pe degetul I i al V-lea.
Clinic apar tulburri vasomotorii, cldur local cu roeaune-
ori dînd chiar un flegmon sau malum perorans plantar fr
dureri. Frecvent întilnim semne neurologice areflexie achilian,
:
hiperestezii i parestezii ;tulburri motorii nu apar. Radiologie

observm leziuni distructive i liz, mai ales medio-tarsian cu
calcificri periarticulare.
Artropatiile diabetice la genunchi i la articulaiile tibio-
tarsiene sînt rare. La brbat, artropatiile diabetice se însoesc
de hiperostoza, iar la femei de osteoporoz. La cei cu osteoporoz
trebuie date doze mari de insulina, diabetul aici fiind insulino-
rezistent ; în hiperostoze este suficient regimul antidiabetic. în
terapia artropatiilor diabetice nu se administreaz nici ACTH,
nici corticosteroizi, deoarece au efect diabetogen.
Frecvent, la diabetici cu manifestri artrozice întîlnim ne-
vralgii i nevrite, rebele la tratament, dup cum dovedete cazul
pe care îl expunem în observaia 82.
—
Obs. 82. Bolnavul M. N., în vîrst de 73 ani, consult pentru
dureri în regiunea dorsal cu iradieri de-a lungul hemi toracelui stîng.
Este hipertensiv, ^diabetic, i are spondiloz dorso-lombar. A avut cu
cîteva sptmâni înainte zona zoster. Tratamentul urmat pîn la pre-
zentarea la consultaie a constat din radioterapie, insulina i regim
antidiabetic, sedative i antialgice. Rezultatele au fost mediocre din
cauza multiplelor afeciuni ale bolnavului diabet, spondiloz, hiper-
:
231
teaisiune arterial i algii postzositeriene. Tratamentul prin injecii intra-
dermice cu novocain, ser antistafilococic i Griseofulvin per os (1 g/24
de ore) a dat rezultate superioare.
c) Ocronoza este o afeciune caracterizat printr-un deficit

enzimatic familial în metabolismul tirozinei i fenilalaninei. Lipsa
oxidazei la bolnavii cu ocronoza face ca produsul final al dez-
agregrii s
fie acidul homogentizinic în loc de uree. Acidul ho-
mogentizinic se acumuleaz în esuturi i le coloreaz în albastru-
închis. Cartilajul, sclerotica, corneea, inseria tendoanelor i, mai
rar, pielea prind o culoare închis ca melanin, aproape neagr,
producînd în esuturile respective leziuni inflamatoare i dege-
nerative. Boala apare între 40 i 50 de ani, fiind atacate mai
ales discurile intervertebrale i articulaiile coxo-femurale discu-
;
rile se calcific, dezvoltîndu-se o spondiloz cu sinostoza corpilor

vertebrali, mai ales în regiunea dorsal i cu anchiloza articula-
iilor mici intervertebrale ; bolnavii scad în înlime. în carti-
lajul pavilionului urechilor i al nasului descoperim adesea
ocazional un colorit albastru-închis. Urina bolnavilor în contact
cu aerul se coloreaz în brun-închis, spre negru de aici i nu-
;
mele de alcaptonurie.
Din punct de vedere anatomopatologic, în ocronoza este
vorba de o osteocondrit disecant.
Radiologie observm artropatii hipertrofice cu zone de osteo-
poroz discurile i plcile intervertebrale sînt calcificate.
;
Ocronoza d
complicaii cardio-vasculare, mai ales corona-
riene, în cazurile grave apar anchiloze ale corpilor vertebrali.
Clinic, ocronoza simuleaz S.A. rar; d
paraplegii spastice.
Se asociaz cu gua endemic în 70 7o din cazuri. Uneori, coloana
vertebral devine fix.
Ca tratament se administreaz în afar de radioterapie i
corticoizi, pe cale general i local, vitamina C i un regim
srac în proteine.
d)Obezitatea se asociaz frecvent cu boala artrozic, mai
ales la femei dup menopauz. în 52% din cazuri, femeile obeze
sufer de artroze i spondiloze; brbaii numai în 37% din ca-
zuri. Gonartroza se observ de dou ori mai frecvent la obezi
decît la cei slabi. Hipotonia muscular la persoanele obeze duce
la diferite deformri (lordoz lombar, picior plat etc). Obezii
sufer de celulite difuze, adipozitate dureroas, gonartroze i
coxoze. Obezitatea se asociaz frecvent cu guta, diabetul zaharat
i hipertensiunea arterial. Un regim contra obezitii este cel
mai bun tratament preventiv pentru afeciunile cardio-vasculare,
boala artrozic i gut.
Printre bolile metabolice cu manifestri osteo-articulare mai
putem aminti sindromul Toni-Debre-Fanconi la copii, caracte-
:
232
rizat prin artralgii fugace, leziuni renale, glicozurie, hiperfosfa-
turie i hiperaminoacidurie rahitismul vitaminorezistent hipo-
;
fosforemic la copii mici, cu nanism i deformaii ale membrelor ;
hipofosfatazia cu rahitismul sever, la copii cu inteligena re-

dus. Toate aceste trei boli sînt ereditare.
4. Manifestri reumatismale în endocrinopatiî
De la început vrem s
precizm c
nu este vorba de un reu-
matism endocrin, de factorii endocrini, care intervin în pato-
ci
genia diferitelor forme de boli reumatismale inflamatoare i de-
generative. Terenul endocrin exist ca factor favorizant în apa-
riia i evoluia diferitelor forme de afeciuni reumatismale. Nu
se poate vorbi de un reumatism realizat exclusiv prin tulburri
endocrine, dup cum nu se poate vorbi de un reumatism provo-
cat exclusiv de factori microbieni, traumatici, metabolici, de
uzur etc, fr participarea factorilor endocrini, enzimatici sau
vitaminici.
în boala Bouillaud-Sokolski, care apare la fete între 11
i 13 ani, nu se poate nega existena unei componente endocrine
ca o cauz favorizant important. Milcu i colab. au descris
sindromul umr-mîn acut dureros în tireotoxicoze, iar în reu-
matismul Bouillaud-Sokolski au evideniat hipertiroidismul dat
de tiroidita reumatic.
în P.G.E., menopauza joac un rol important în declana-
rea acestei boli. Ravault afirm c
menopauza ar avea în 36%
din cazuri un rol declanant, iar în 25% agravant. Gattan,
Carasso i Layani au raportat cazuri de P.C.E. la acromegalici ;
aceast asociere ar putea fi considerat, dup teoria lui Selye, ca

fiind datorit unui exces de hormoni somatotropi, care ar genera
diverse artrite inflamatoare dup ali autori, aceasta nu ar fi
;
decît o coinciden.
Rolul insuficienei tiroidiene în geneza reumatismelor infla-
matoare pare nul. Ravault, Roche i Berthier au întîlnit P.C.E.
la un mixedematos clasic opoterapia tiroidian nu a adus
;
ameliorare semnelor clinice. în plus s-au comunicat exacerbri

ale P.C.E. dup tiroidectomie.
Faptele clinice pun în eviden raporturi care unesc cor-
ticosuprarenala cu diferitele afeciuni reumatismale sînt des-
;
crise artrite, provocate prin dezoxicorticosteron. De Gennes i

colab. au observat la addisonienii tratai prin injecii de A, DOC
în soluie uleioas, manifestri articulare, care au aprut rapid
la cîteva sptmîni dup debutul tratamentului, îmbrcînd forma
de poliartralgii simple, de intensitate variabil, fr
semne obiec-
233
tive. Deseori aaprut subacut febril, fugace i
o poliartrit
mobil, asemntoare
cu boala Bouillaud-Sokolski în alte ;
cazuri, aceast poliartrit a îmbrcat o form prelungit, ase-

mntoare cu P.C.E. Aceste manifestri articulare se vindec
rapid prin administrarea de cortizon i pot s
fie evitate dac în
timpul tratamentului cu DOCA
se administreaz concomitent i
preparate cortizonice.
Faptele clinice i experimentale nu au putut s
ajung la
concluzia c
în reumatismele inflamatoare ar exista o hiperse-
creie de hormoni mineralocorticoizi.
în reumatismul degenerativ, contribuia factorului endocrin
este i mai evident.
în procesele artrozice, în special la femei, recunoatem
drept cauze, printre altele, existena unor tulburri manifeste
tireo-ovariene sau hipofizare. Disfunciile gonadelor pot crea
un teren favorabil artrozelor. Este dovedit c
estrogenii i an-
drogenii exercit un efect protector asupra substanei fundamen-
tale a esutului conjunctiv, ceea ce a impus tratamentul cu estro-
geni i androgeni în unele artroze, avînd dup unii autori i efect
analgezic. Organismul feminin prezint momente endogene sufi-
ciente, capabile s
declaneze apariia spondilozei. Dup sta-
tistica ungar (Richter), 29% dintre muncitoarele de la antie-
rul de construcii, care au suferit de spondiloz, au avut insufi-
cien ovarian. Artrozele, întîlnite cel mai frecvent la femei,
îmbrac forma nodulilor Heberden. Se pare c
factorii mai im-
portani care intervin în patogenia artrozelor sînt diferii la :
sexul feminin factorul endocrin, iar la sexul masculin mai frec-

vent factorul traumatic.
Un factor agravant în boala artrozic este reprezentat de
obezitate, întîlnit în 52% din cazurile de artroze care survin la
femei fa
de 37% din cele care apar la brbai. M. i R.
Silberberg au artat c
sporirea grsimilor alimentare la oareci
provoac artroze, iar Kellgren i colab. amintesc recent despre
incidena mare a hipercolesterolemiei la artrozici.
Factorii endocrini par joace uns rol indirect în reuma-
tismul degenerativ. Este stabilit c
la bolnavii cu mixedem post-
operator apare destul de frecvent o artropatie hipertrofic pneu-
mic, iar în menopauz se dezvolt în 80% din cazuri noduli
Heberden i osteoporoz. înc din 1905, Parhon i Papilian au
atras atenia asupra durerilor articulare de tip artrozic care apar
la femei în menopauz.
Trebuie s
spunem c
exist 3 artropatii endocrine adev-
rate artroza coxo-femural la atiroidieni sau hipotiroidieni
: ;
artropatia la hipo- i hiperparatiroidieni artropatia la acro-

;
megalici.
234
Este cunoscut faptul c tirolezii sufer într-o proporie de
25 7o de mixedem endemic, asociat cu artroze. Richter i colab.
au studiat la 120 de artrozici funcia tiroidei, efectuînd iodemia
i analiza cromatografic a hormonilor iodai. Iodemia a fost
sczut în 51% din cazuri, iar examenul cromatografic a ar-
tat scderea cantitii de triiodtironin i mai rar de tiroxin.
Tulburrile funcionale ale tiroidei atrag dup sine o dereglare
a metabolismului lipidic mai ales. Nygfeldt a comunicat 9 cazuri
de boal Reverdini (artroz cu mixedem), cu edem capsular i
pericapsular, care la radiografie prezentau osteofite cu degene-
rescent cartilaginoas. coala romîneasc de endocrinologie, în
frunte cu acad. Parhon i Milcu, a adus o contribuie important
în artropatia hipotiroidian. Este cunoscut boala Kaschin-Beck
în regiunea transbaical la copii cretini între 8 i 13 ani cu
strum endemic, însoit de artroze la mîini, iar cîteodat de
rahitism i scorbut la radiografie se constat o osteoporoz p-
;
tat. Dup Nesterov, boala s-ar datori ingestiei de cereale infec-

tate cu Fusaria sporotrichiella. Clinic, mîinile acestor copii sea-
mn cu laba de urs sînt scurte, largi, cu degetele îngroate i
:
cu deformaii artrozice în articulaiile interfalangiene proximale

i distale. în insuficiena tiroidian, creterea cartilajului de
conjugare se încetinete sau se oprete, îns nu se osific.
Forma congenital de hipotiroidism are aspectul clinic de
nanism mixedematos, cu capul mare, gîtul scurt, membrele scurte
în raport cu trunchiul, dinii aprînd tardiv. întîlnim aici o
disgenezie epifizar, cu osificare întîrziat i anormal. Articu-
laiile coxo-femurale adesea, din cauza malformaiei epifizare,
au aspectul de artropatii distrofice, tip Perthes. Pot s fie prinse
mai multe articulaii, la nivelul crora, cu vîrsta, se dezvolt
artroze. La cretinii btrîni, poliartrozele sînt frecvente, mai ales
coxartrozele, numite i „osteoartrozele cretinilor".
Hipertiroidia la copii în general accelereaz creterea. Hi-
pertiroidia prelungit se manifest prin osteoporoz marcat, aa-
zisa ,,osteoz tiroidian" studiat de Parhon, care apare exclusiv
la femei în jurul menopauzei. Clinic, ea se manifest prin du-
reri, mai ales în coloana vertebral. Leziunile osoase decelabile
radiologie preced manifestrile clinice. Biologic întîlnim hiper-
calciurie i hiperfosfaturie, calcemia i fosforemia fiind normale.
t. Milcu a descris osteoporoza capului humeral în sindromul
umrului dureros în tireotoxicoz.
Este tiut c glandele paratiroidiene menin echilibrul fos-
focalcic i
umoral, iar disfunciunile lor au drept consecin un
dezechilibru fosfocalcic cu leziuni osoase sub form de resorb-
ie osoas subperiostal pîn la sindromul de osteit fibrochis-
tic. Hiperparatiroidismul primar este destul de frecvent, fiind
235
cauzat de adenomul paratiroidelor. Bolnavii vin cu dureri osoase
i musculare, cu calculi renali, tulburri gastro-intestinale i ne-
uro-psihice. în observaia 83 prezentm un caz al nostru de hiper-
paratiroidism cu boal artrozic :
Obs. 83. — Bolnava M. S., în vîrst de 46 de ani, casnic, sufer

de 4 ani de dureri în regiunea dorsal, în oldul di-ept i ân pumnul
stîng. S-a dezvoltat o spondiloz cu cifoz dorsal, cu micrile de rota-
ie i abducie în oldul drept dureroase i limitate i cu pumnul stîng
dureros. La radiografie se remarc decalcificri osoase, osteopatie fi-
broas a pumnului sting, „vertebre de pete", craniul cu aspectul „mân-
cat de molii" i calcificarea cartilajului articular în articulaia coxo-
femural dreapt Probe de laborator: calcemia 16 mg%, fosfcw-emia
2 mg%, calciurie 651 mg/24 de ore, iar fosfatazele alcaline 20 u. Bol-
nava sufer în plus de litiaz renal, se plînge de oboseal^ constipa-
ie, grea i diverse tulburri neuro-vegetative.
în hipoparatiroidismul cronic exist osteoscleroz i hipocal-

cemie, iar frecvent apare tetania. O paratiroidectomie experi-
mental total, de exemplu la cîine, produce clinic o tetanie
mortal biologic se constat hipocalcemie, hiperfosforemie, hi-
;
pocalciurie i hipofosfaturie. O paratiroidectomie parial pro-

duce o hiperexcitabilitate muscular, însoit de tulburri trofice
ale pielii, cu leziuni dentare i cataracte.
La acromegalici, cauza bolii este un adenom eozinofilic al
lobului anterior al hipofizei. Acromegalicii sufer adesea de ar-
troze, mai ales de coxoze i de artroze interfalangiene distale,
aprînd aspectul caracteristic de deget de tambur. Este cunoscut
la acromegalici spondiloza Erdheim, cu vertebre mrite în dia-
metrul antero-posterior, înlimea vertebrelor rmînînd neschim-
bat, cu artrozele membrelor inferioare, cu osteofite, osteopo-
roz, deformaii artrozice i hiperlaxitate ligamentar.
Mobilitatea la acromegalici rmîne relativ bun. Ei sufer
îns de artralgii i cefalee. în comparaie cu artroza adevrat,
în artroza acromegalicilor exist o hipertrofie a cartilajului din
profunzime în afar, cu distrucie în artroza adevrat, dis-
;
trucia este de la suprafa în profunzime.

în artrozele acromegalicilor gsim alteraii concomitente ale
esutului osos epifizar de vecintate secundar se dezvolt de-
;
formaii artrozice, rezultînd din incongruena suprafeelor arti-

culare, create prin hiperplazia i hipertrofia cartilajului. La ra-
diografie, epifizele i capetele metacarpiene i falangiene ter-
minale ale degetelor au forma de ciuperci în plus se observ o
;
osteoporoz ptat sau chistic cu osteofite. Se dezvolt o cifoz

dorsal a coloanei vertebrale, maxilarul inferior este hipertro-
fiat, iar mîinile i picioarele se lrgesc. Dac
adenomul hipofizar
se dezvolt în copilrie, el produce gigantism dac se dezvolt
;
la aduli nu poate decît s stimuleze activitatea osteogenetic a
236
periostului, ceea ce are drept consecin îngroarea osului prin
apoziii i densificarea lui, observat adesea la acromegalici.
La eunucii hipofizari se întîlnesc coxoze grave. Recent, Dun-
can i Gordon au publicat 100 de acromegalici artroze în
la
29% din cazuri aua turceasc a fost normal în 24 7o din ca-
;
zuri. Din 100 de acromegalici au murit 25 ei triesc în general

;
o via destul de lung, cu evoluia bolii insidioas, prognosticul

depinzînd de secreia hormonului de cretere.
Dup terminarea activitii sexuale, efectul hormonului so-
matotrop intensific, ceea ce favorizeaz dezvoltarea artro-
se
zelor, în artropatia de climacteriu, factorul endocrin insufi- —
ciena ovarian —
nu este elementul etiologic, ci patogenetic,
iar componenta endocrin contribuie la declanarea procesului
artrozic artroze latente în artroza
sau la transformarea unei
clinic manifest, factorii condiionai fiind dispoziia senil
mrit, tulburrile statice, obezitatea, hipotonia muscular, tul-
burrile trofice i vasomotorii, ca i osteoporoza coloanei verte-
brale.
în menopauz întîlnim la 50% din femei noduli Heberden,
coxoze, artroze ale genunchilor, spondiloze cu osteoporoz totui ;
nu exist un reumatism specific al menopauzei. Rilton a referat

despre 220 de femei, între 20 i 67 de ani, cu leziuni articulare
cu caracter degenerativ, care au debutat în 62% din cazuri în
menopauz în 86% din cazuri a existat metabolismul bazai
;
sczut. Tulburrile endocrine diminueaz rezistena organismu-

lui, mai ales insuficiena ovarian. M. i R. Silberberg au dove-
dit c estrogenele exercit o aciune de protecie asupra carti-
lajului, iar prin administrarea extractelor din lobul anterior
hipofizar la animalele de experien se produc leziuni ale carti-
lajului articular, similare cu cele artrozice. Astfel, un dezechi-
libru hipofizo-gonadic în sensul unei insuficiene gonadice i a
unei preponderene hipofizare joac evident un rol în artroze.
Artroza, ca i spondiloza, se manifest clinic, la menopauz, dei
poate s
apar i la vîrste tinere.
Osteoporoza, prezent aproape regulat în climacterium, se
dezvolt aproximativ dup 9 ani de la încetarea menstruaiei i
dup 14 ani de la menopauza artificial, mai ales în coloana
vertebral lombar, în bazin i în oasele lungi craniul este tot- ;
deauna ferit de osteoporoz.

La brbai, andropauza survine mai tîrziu dedt menopauza
la femei. Estemai puin progresiv, osteoporoza este mai puin
pronunat, leziunile artrozice sînt mai rare i mai benigne, iar
hipotonia muscular i hiperlaxitatea ligamentar nu ating nici-
odat intensitatea proceselor întîlnite la femei. La brbaii cu
237
artroze întîlnim frecvent hiperuricemie, mai frecvent decît la
femei.
La 371 de femei cu spondiloz am întîlnit în 5S% din ca-
zuri disfuncii ovariene cu predominana hipofoliculinemiei hi- ;
potiroidia am întîlnit-o într-o proporie de 8,7 7o, iar hiperfolicu-

linemia în 1,5%- Tulburrile funciei suprarenale nu sînt acom-
paniate de manifestri artrozice.
Hiperfuncia suprarenalei poate da sindromul suprarenome-
tabolic acompaniat de osteoporoz.
Din cele de mai sus se poate deduce rolul patogenetic
indirect, nespecific, al factorului endocrin în artroze i spondi-
loze. Practic, mai ales dup
menopauz, componenta endocrin
trebuie luat în consideraie în reumatismul degenerativ, mai
ales din punct de vedere terapeutic. Hormonii estrogeni i ex-
tractele totale de ovar sau extractele tireoovariene, în procesele
artrozice, dau adesea rezultate bune, dup
cum a demonstrat
Parhon, avînd, dup unii autori, nu numai un efect protector
asupra substanei fundamentale a esutului conjunctiv articular
i extraarticular, ci i un rol analgezic.
5. Manifestri reumatismale în bolile de piele
Am avut ocazia s
studiem 38 de cazuri de manifestri
reumatice în legtur cu psoriazisul 8 artropatii psoriazice
: 11 ;
poliartrite cronice evolutive asociate cu psoriazisul 7 spondilite ;
anchilopoietice asociate cu psoriazisul 9 artroze i spondiloze

;
asociate cu psoriazisul 3 cazuri de artropatie gutoas asociate

;
cu psoriazisul.
Asocierea între psoriazis i reumatism a fost observat prima
dat în 1822 de Alibert, iar primul studiu clinic a fost publicat
de Bourdillon, la Paris, în 1888.
Psoriazisul apare mai frecvent la bolnavii cu P.C.E. (în
3— 5% din cazuri) decît la nereumatici (în 0,7% din cazuri),
iar incidena P.C.E. este mai mare la bolnavii care sufer de
psoriazis^ (8—25%) decît în masele largi ale populaiei. Mai
frecvent îns decît asocierea P.C.E. —
psoriazis este asocierea
S.A. — psoriazis. în epiderm, în psoriazis lipsete zincul, un cu-
noscut cofactor i activator al mai multor enzime. Hidraii de
carbon în piele sînt modificai, glucoza fiind crescut în eflo-
rescentele psoriazice. Caracterele artropatiei psoriazice sînt pre- :
dominana la brbai testul Waaler-Rose i testul cu latex sînt

;
negative în 94 % din cazuri psoriazisul în artropatia psoriazic

;
este mai frecvent localizat pe palme, plante i pe organele geni-

tale în artropatia psoriazic nu gsim noduli subcutanai, carac-
;
238
teristicipentru P.C.E. osteoporoza generalizat a scheletului,
;
care se remarc regulat pe radiografia bolnavilor cu P.G.E., în

artropatia psoriazic aproape nu exist i chiar osteoporoza arti-
culaiilor prinse este aici mai puin pronunat decît în P.C.E. ;
manifestrile articulare sînt mai benigne în artropatia psoriazic

decît în P.C.E. fr
psoriazis i în general sînt indolore mai ;
frecvent sînt prinse articulaiile interfalangiene distale decît cele

proximale, adic invers ca în P.C.E. caracteristic în artropatia
;
psoriazic este schimbarea patologic a unghiilor —

onicopatia
— prezent în 55% din cazuri, în psoriazisul simplu numai în
10% artropatia psoriazic coincide cu leziunile coloanei verte-
;
brale i mai ales ale articulaiilor sacro-iliace, într-o proporie

de 11 —
20% la radiografie sînt caracteristice pentru artropatia
;
psoriazic pseudochisturi epifizare, reacii periostice ale diafi-

zelor, iar în cazuri grave procesul de osteoliz i forma de
ghimpe a falangelor distale de la degetele mîinilor. între afec-
iunea cutanat i cea articular exist o relaie direct, amelio-
rri i exacerbri, aprînd simultan în amîndou. Activitatea
procesului cutanat este cîteodat acompaniat de febr (pîn la
38^ seara), V.S.H. foarte mrit, eozinofilie i limfopenie.
La început, psoriazisul este o parakeratoz, localizat în
stratul cornos, care este cîteodat de 3 ori mai gros decît nor-
mal. Etiologia acestei parakeratoze nu este înc clarificat. Inves-
tigaiile histologice i histochimice au stabilit un defect genetic
în sistemul enzimatic al pielii. Activitatea fosfatazelor acide i
alcaline este aici sczut. La 10 —
50% din bolnavii cu psoriazis,
colesterolemia este crescut peste valoarea normal, ajungînd
în 20% din cazuri peste 250 mg%.
La copii, în comparaie cu adulii, psoriazisul are anumite
trsturi specifice :începe de mai multe ori atipic, este frecvent
localizat în parteaproas a capului sau pe fa, sau la nivelul
organelor genitale are o evoluie mai acut, de multe ori fiind
;
asociat cu o diatez exsudativ i prurit.

în cele ce urmeaz vrem s
sistematizm cazuistica noastr
privind manifestrile articulare în psoriazis.
Am avut ocazia s
studiem 8 cazuri de artropatie psoriazic.
Vom reda foarte succint observaia unuia din aceste cazuri.
Ohs. 84. —
Bolnava M. I., în vîrst de 56 de ani, casnic, se
interneaz cu diagnosticul de P.CjE. cu psoriazis. Psoriazisul a aprut
la vârsta de 42 ani 3 ani mai târziu au aprut artralgii la mîini i
;
glezne. Dup 5 ani, durerile s-au exacei^bat, au devenit permanente,

genunchii s-au edemaiat, iar coloana vertebral a devenit dureroas
i rigid. Articulaiile interfalangiene distale de la imîini s-au dezaxat
i anchilozat la fel la piciorul stîng. Examene de laborator testele
; :
Waaier-Rose i latex negative, V.S.H. 56/84 mm. Nu am gsit noduli

subcutanai în cazurile noastre. Am SntîLnit îns onicopatii care înso-
239
ese artropatia psoriazic. Pe radiografii nu am gsit osteopojx)z ge-
neralizat ; am
observat îns mici pseudochisturi epifizare i reacii
periostice ale diafizelor osoase Sn unele cazuri serioase am remarcat
;
osteoliza falangelor «distale ale degetelor.
în cazurile noastre, procesul cutanat în proporie de 60 7o

a precedat pe cel articular. Poliartrita a început în 70 7o din
cazuri insidios, oligo-articular, uneori monoarticular, mai frec-
vent sub form de polialgii, tardiv localizîndu-se la 1 2 arti- —
culaii. Corticoterapia ne-a dat rezultate bune în puseuri, iar
cura helio-marin numai între puseuri. Nu am utilizat crizo-
terapia, preconizat de Boni. Triamcinolonul într-un caz grav
ne-a dat rezultate spectaculare, îns trectoare.
în cazurile noastre, artropatia psoriazic a îmbrcat i
forma de P.C.E.
Caracteristic pentru artropatia psoriazic este rezistena la
tratament i progresivitatea ambelor afeciuni.
Am întîlnit 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, cu testele
Waaler-Rose i latex intens pozitive, cu hipoalbuminemie, hiper-
globulinemie, hipercolesterolemie. Cazurile de P.C.E. asociate cu
psoriazis au îmbrcat forme cronice iproliferative, dar evolutive
i rezistente la tratament. în aceste forme am gsit anemie i
leucocitoz, iar V.S.H. mai accelerat decît în artropatia pso-
riazic.
Din punct de vedere clinic, în P.C.E. asociat cu psoriazis
nu am gsit degete în ,,cîrnai", caracteristice artropatiei pso-
riazice, ci degete în form de fus, caracteristice pentru P.C.E.
Mai frecvent întîlnim asocierea spondilit anchilopoietic i
psoriazis ; noi am întîlnit numai 7 cazuri în 5 din cazurile
;
noastre, a aprut
psoriazisul dup
spondilit. Apariia psoria-
zisului a agravat prognosticul spondilitei, dînd în unele cazuri
puseuri grave cu visceralizare i insuficien hepato-renal..
Am întîlni 9 cazuri de artroze i spOTidiloze cu psoriazis,
toate îmbrcînd forme mai benigne, dar rezistente la tratament.
Caracteristic acestor forme este c apariia psoriazisului în
decursul reumatismului degenerativ agraveaz artroza, bolnavii
chiar între crize rmînînd cu o sensibilitate dureroas perma-
nent a articulaiilor. Colesterolul în sînge în aceste cazuri a
fost gsit totdeauna mrit.
Amîntîlnit 3 cazuri de artropatii gutoase asociate cu pso-
Formele de artropatii gutoase au fost asociate cu insufi-
riazis.
cien hepatic, hipercolesterolemie i hiperuricemie. Toate au
avut o evoluie mai lent, prelungit, progresiv i rezistent la
240
tratament ; cazurile acestea sînt uor confundabile cu artropatia
psoriazic.
Nu este clarificat înc etiopatogenia psoriazisului. Dup
Bourdillon, psoriazisul se dezvolt frecvent pe un teren nevro-
patic dup Lievre nu exist o cauz determinant comun
;
pentru artrit i psoriazis, artropatia psoriazic fiind o entitate

clinic. Factorii ereditar i psihic sînt incriminai în 15 30% —
din cazuri. Exist o disreactivitate mezenchimal i un deficit
în sistemul enzimatic al pielii.
în patogeneza artropatiei psoriazice probabil joac un rol i
anumii factori constituionali, care sînt în relaie cu sistemul
endocrin, cu tulburrile metabolice i alteraiile biochimice ale
organismului. Sînt autori care înclin spre o etiopatogenie viro-
tic noi înclinm mai mult spre o etiologie multipl, asupra
;
creia nu este cazul insistm. s

Dup cum
în cursul unui reumatism, apariia unui diabet
agraveaz boala, tot aa
asocierea manifestrilor reumatismale
cu psoriazisul denot o evoluie progresiv, o tenacitate în tra-
tament i un prognostic rezervat.
Prognosticul este dependent de tratamentul ambelor boli.
în anchilopoietic asociat cu psoriazisul, noi

spondilita
utilizm roentgenterapia pe articulaiile sacro-iliace i de-a lun-
gul coloanei vertebrale.
în afar de exist i alte boli reumatismale i
psoriazis
osteo-articulare manifestri cutanate. Vom expune sumar
cu
cîteva din acestea. Dintre polidistrofiile osoase i cutanate amin-
tim displazia fibroas a oaselor, care const în prezena de mase
fibroase, clinic manifestîndu-se prin deformaii i tumefacii. Pe
radiografii prezint zone geodice, înconjurate de osteoscleroz,
care respect epifizele. Aceste displazii fibroase pot se aso- s
cieze i cu pete pigmentare de culoarea cafelei cu lapte, formînd
vaste plci cu contur neregulat, ocupînd trunchiul cu predomi-
nan unilateral. Neurofibromatoza este o afeciune cutanat
ereditar i familial se însoete adesea i de leziuni osoase,
identice cu cele din displazia fibroas. Leziunile cutanate din
neurofibromatoza sînt formate din tumori cutanate moi, de
volum variabil, care devin uneori voluminoase. Unele din aceste
tumori pot s se asocieze cu tumori ale nervilor periferici
(neurinoame).
Culoarea acestor tumorete seamn cu nevii pigmentri.
Histologic sînt neurofibroame.
Dintre hipocratoperiostoze amintim osteoartropatia hipertro-
fiant pneumic, descris de Pierre Mrie, care clinic se prezint

ca un reumatism inflamator, dureros, interesînd mîinile i picioa-
rele. La edemele dureroase ale extremitilor se asociaz i tul-
burrile vasomotorii eritrocianoz, dilataie venoas i hiper-
:
sudaie. Cauza acestei boli este de cele mai multe ori un cancer
pulmonar pahidermoperiostoza, adesea ereditar i familial,
;
intereseaz mai ales brbaii se aseamn cu boala Pierre

;
Mrie, avînd acelai hipocratism digital cu hipertrofia extremi-

tilor. Se deosebete de osteoartropatia hipertrofiant pneumic,
în care exist apoziii osoase subperiostale, nu hipertrofie osoas.
Debutul este în adolescen, evoluie cronic, dureri fr
gsim ;
pahidermie plicaturat pe frunte.

Manifestri dermatologice intîlnim i în bolile de colagen,
ca i în bolile reumatismale acestea au fost descrise de noi la
;
capitolul respectiv.
Dintre reticuloze benigne cu manifestri osteo-articulare i
cutanate amintim hoala Besnier-Boeck-Schaumann, caracterizat
prin leziune cutanat (sarcoide nodulare de diferite mrimi).
Sarcoidele difuze sînt în placarde, se localizeaz mai ales la
fa, avînd o culoare roie-violet. Leziunile osoase se locali-
zeaz la mîini i la picioare la radiografie se observ geode de
;
diferite mrimi.
Boala Hand-Schuller-Christian sau xantomatoza craniohipo-
fizar apare mai ales în a doua copilrie aici gsim leziuni
;
osoase sub form de lacune ale oaselor craniului, iar pe piele

leziuni cutanate sub form de erupii xantomatoase, de culoare
galben sau brun, întinzîndu-se mai ales pe membre i trunchi.
Xantomatoza cutaneo-tendinoas hipercolesterolemic fami-
lial se însoete de xantoame tuberoase sau plane, de culoare
galben, înconjurate de un inel rou, indolor, localizîndu-se mai
ales pe coate, genunchi, fese, clcîi, umeri i faa dorsal a dege-
telor. Aceste nodoziti pot s intereseze i tendoanele.
Guta, în afar de tofi, poate da i alte leziuni cutanate,
manifestate prin edem i roea, aprînd în timpul crizei acute ;
formele cronice se asociaz cu eczem.

Urticaria pigmentar poate da în afar de manifestrile
cutanate sub form de erupii (papuloase, urticariene, prurigi-
noase, apoi pigmentare) i manifestri osoase, însoite de hiper-
trofia splinei i ganglionilor.
Este necesar la toate persoanele cu manifestri reumatis-
male i osteo-articulare s
examinm pielea i esutul subcu-
tanat ; prin aceasta de multe ori putem s
ajungem mai rapid la
un diagnostic.
242
6. Manifestri reumatismale în bolile de sistem
i hemopatii
Uneori, manifestrile reumatismale au un rol dominant în
hemopatii bolnavul vine cu simptome reumatice, iar boala de
;
baz este cea hematologic. Vom enumera cîteva dintre aceste

afeciuni :
a) în hoala Kahler sau mielomul multiplu, în afar de sin-

dromul general, medulohematologic (anemie i plasmocitoz
medular), sindromul renal i sindromul de hiper- i dispro-
teinemie, întîlnim un sindrom osos dureros cu lacune i decalci-
ficri difuze, care poate simula o afeciune reumatismal.
Localizrile sînt mai frecvente pe coloana dorsal i pe articu-
laiile claviculei. Trebuie spunem s c
exist plasmocitoame cu
manifestri articulare, evocînd un reumatism inflamator aceste ;
manifestri sînt secundare depunerilor de substane glico-pro-

teinice în capsul i sinovial.
b) De asemenea, în leucozele acute la copii, atingerile
osoase pot îmbrca forma de reumatism acut. Manifestrile arti-
culare ale leucozelor sînt artralgii i artrite leucozele cronice
;
pot da poliartralgii simple, trectoare, migratoare, interesînd

mai ales articulaiile mari. Durerile sînt spontane i la palpare,
localizate mai ales în genunchi i în coloana vertebral uneori ;
imit o P.C.E. sau artrozele dureroase. Leucoza mieloid se

însoete frecvent de hiperuricemie, dînd crize gutoase secundare
i colici renale.
c) Poliglobulia esenial sau boala Vaquez poate începe cu
dureri epifizo-articulare, mai ales în membrele inferioare, cu
caracter nevralgic sau de crize gutoase. Uneori îmbrac forma
de crize eritromelalgice.
d) De asemenea, anemiile hemolitice cronice intereseaz
scheletul, mai ales cranio-facial i oasele lungi ale membrelor,
dînd dureri de tip reumatismal.
e) Splenomegalia mieloid a adultului (caracterizat prin
hepatosplenomegalie cu predominana splenic, anemie, feno-
mene hemoragice, leucocitoz) d
manifestri osoase cu dureri
osteo-articulare accentuate i persistente. Aspectul de condensare
osoas cu osteoscleroz este caracterul radiologie osteo-articular
al acestei boli. Densificarea osteopetroas i osteomarmorat este
regula întîlnim adesea i aspect de rarefiere cu osteoscleroz.
;
Diagnosticul se face cu boala Paget, cu alte osteoscleroze (fluo-

roas, saturnin), dar mai ales cu boala Albers-Schonberg, unde
aspectul marmorat este mai accentuat, putînd dea compre-s
^4^
siuAÎ'ie nervii cranieni i reacii mieloide accentuate. Boala
Albers-Schonberg apare mai ales la persoane tinere, avînd un
caracter genetic.
f) Dintre reticulozele maligne amintim boala Hodgkin, care
apare mai ales la brbai tineri, caracterizîndu-se prin prurit,
i-ig. 42, — Artroza hemofilic a cotului.
splenomegalie, eozinofilie, adenopatie, febr i leziuni osoase,

interesînd mai ales coloana vertebral. Granulomatoza rahidian
poate s dea dureri radiculare i radiculo-medulare. Radiologie,
leziunile osoase sînt distructive, uneori osteocondensante, simu-
lînd diferite boli reumatismale i ale aparatului locomotor. Diag-
nosticul devine dificil, cînd leziunea primitiv este pe aparatul
locomotor biopsia ne clarific.
;
g) Despre reticulozele benigne (boala Besnier-Boeck-Schau-

mann, boala Gaucher care dau coxopatii i xantomatozele care
dau manifestri reumatismale) am amintit într-un capitol
anterior.
50% din cazuri întîlnim hemartroze, mai
h) în hemofilie în
ales genunchi, glezne i umeri. Afeciunea poate îmbrca
în
forma de poliartroze deformante. La radiografie, osul este atro-
244
fiat, decalcificat, cu condensri i osteofite. în hemofilia artro-
patic întîlnim 3 stadii evolutive stadiul de hemartroze stadiul
: ;
de artrit hemofilic care simuleaz o tumoare alb cu osteo-

poroz difuz i geode stadiul de artroz deformant, cu con-
;
densri i osteofite, care d tabloul unei afeciuni articulare,

degenerative cu anchiloz. Uneori, în hemofilie întîlnim puseuri
dureroase poliarticulare.
La un brbat tînr, cu artroz deformant i anchilozant
trebuie sne gîndim i la hemofilie, cumdup arat cazul pe
care îl expunem în observaia 85.
Obs. 85.— Bolnavul R. I., în vîrst de 34 de ani, vine la consult
pentru artrite deformante ale genunchilor, mai ales la stîngul i cu
impotena [funcional. Afirm c sufer de hemofilie, iar cu ani de
zile în urm a aprut intermitent, mai ales dup cderi pe genunchi,
inflamaia articulaiilor genunchilor, care cu timpul a regresat, dfind
deformaii. Bolnavul are adesea hemoragii, mai ales cutaneo-mucoase,
care se opresc greu. La radiografie am gsit dispariia liniei interarti-
culare, osteoscleroz subcondral, osteofitoz periarticular i rarefacii
în spongioasa osoas. în cazul de fa ne-am abinut de la orice inter-
venie chirurgical. Imobilizarea ântr-o gutier ne-a dat rezultatele
cele mai bune, ducând în special la calmarea durerilor. Transfuziile
repetate i hidrocortizonul aplicat local au ameliorat mult boala.
i) Purpura reumatoidâ Schonlein este un sindrom format

din asocierea purpurei cu manifestri articulare. Debutul este
brusc, febril, în membrele inferioare, cu artralgii difuze, simu-
lînd uneori boala Bouillaud-Sokolski. Nu prinde inima, are o
durat scurt, poate s se complice cu fenomene peritoneale
i nefrit. Boala recidiveaz, are etiologie discutat (alergic,
infecioas, toxic sau de boal autonom).
j) Sindromul tunelului car pian se însoete în 18% din
cazuri de boli hematologice (mielom multiplu, boala Vaquez,
leucemie, purpur trombocitopenic idiopatic). în majoritatea
cazurilor s-a gsit spondiloz i uneori P.C.E. în mielomul mul-
tiplu, sindromul tunelului carpian cîteodat a fost simptomul
iniial.Este recomandabil ca în aceast afeciune s insistm
asupra examenelor hematologice.
Nu totdeauna cînd gsim asociate manifestri reumatismale
cu sindrom hematologic, boala hematologic este primar. Modi-
ficri sanguine întîlnim i în reumatismul Bouillaud-Sokolski,
P.C.E. i S.A. De asemenea, alteraii sanguine întîlnim frecvent
în colagenoze (L.E.D., P.N., dermatomiozit i sclerodermie).
Putem sproducem perturbri sanguine i prin terapeutica
antireumatismal (corticoterapie, fenilbutazon, aspirin, crizo-
terapie, piramidon i raze Rontgen).
245
7. Manifestri reumatismale în bolile
neurologice i psihice
a) Legtura dintre afeciunile osteo-articulare i cele ner-

voase este o realitate ;rmîne ca osteoartropatiile nervoase s
fie precizate.
Influena sistemului nervos asupra elementelor osteo-arti-
culare (pericondru, periost, ligamente, capsul articular, sino-
Fig. 43. — Osteoartroza tabetic.
vial) se face prin intermediul corpusculilor Pacini, Ruffini i

al expansiunilor libere nervoase cartilajul articular nu are nici
;
nervi, nici corpusculi nervoi. Vom aminti cîteva dintre aceste

osteo-artropatii nervoase întîlnite mai frecvent.
246
Osteoartropatiile tabetice i siringomielice au fost descrise
de mult timp de Charcot. Tabesul artropatic se localizeaz mai
des la genunchi, la articulaiile piciorului, oldului, umrului,
cotului i în coloana vertebral. Debutul poate fie brusc, cu s
fenomene dureroase urmate de perioade de acalmie. în formele
acute, articulaiile îmbrac aspectul clinic al artritelor, iar în
formele cronice pe cel al artrozelor. Uneori, tabesul poate s
îmbrace un tablou clinic poliartropatic. La radiografie gsim
aspecte diverse condensri osoase i proliferaii, dislocri i os-
:
teoliz cu fracturi vechi.

Dac tabesul artropatic, ca i tabesul ataxic, a devenit astzi
rar, locul su este luat de tabesul dureros. Adesea se prezint
la consultaii bolnavi cu dureri în membrele inferioare, etiche-
tate drept sciatic,reumatism, nevrit etc. în realitate, în aceste
;
cazuri este vorba de dureri fulgurante de tabes. Cazul din ob-

servaia 86 exemplific cele de mai sus.
Obs. 86. —
Bolnavul V. I., în vîrst de 67 de ani, consult pentru
dureri în imembrele inferioare, mai ales în articulaia tibio-tarsian
dreapt durerile apar mai ales în puseuri. Articulaia tibio-tarsian
;
de câiva ani este deformat i puin dureroas. Examenul neurologic

fixeaz diagnosticul de tabes. Radiografia articulaiei tibio-tarsiene pune
în eviden semne de artroz cu anchiloz i leziuni constructive, osteo-
fite i geode. Calcaneul ieste hlpertroifiat. Radio teraipia, analgezicele i
penicilina în doze mari au dat rezultate bune.
Am întîlnit artropatie tabetic a genunchiului cu dislocri

mari i proliferaii osoase anarhice, artropatii medio-tarsiene cu
luxaii pluriarticulare, artropatii ale oldului (forma atrofic i
hipertrofic) i artropatii tabetice ale cotului cu dislocri mari
articulare.
Tabesul simuleaz de multe ori o spondiloz deformant.
Astfel gsim turtirea i lrgirea corpilor vertebrali i osteofitoze
gigante. Uneori, coloana vertebral tabetic îmbrac forma pseu-
doneoplazic, cu rahialgii tenace i vertebre distruse, iar în parte
condensate, simulînd o metastaz mixt (osteoclastic i osteo-
blastic).
Osteoartropatiile siringomielice se localizeaz la membrele
superioare. Pot s
aib un debut brusc cu semne pseudoinflama-
toare, simulînd adesea o periartrit scapulo-humeral acut. La
radiografii gsim condensri
cu hipertrofia cavitii glenoide, de-
formri ale capului humeral, cu aspect tigrat, proliferri periar-
ticulare anarhice în prile moi i uneori chiar subluxaii ale
capului. Tulburrile trofice i termoanalgezia membrului cores-
247
punztor ne pun pe calea diagnosticului. Radioterapia d rezul-
tate mulumitoare.
Printre artropatiile nervoase amintim i grupul osteoartro-
patiilor ulceromutilante. Artropatia 7hevenard grupeaz o serie
de artropatii ulceromutilante cu caracter familial apare mai ;
ales extremiti, dînd osteoliza geodic a capului primului

la
metatarsian cu o reacie constructiv.
Mai putem întîlni i artropatii ulceromutilante nefamiliale,
interesînd degetele, mai ales falangele i articulaia metatarso-
falangian a degetului mare. Apar mai des la etilici.
Amintim de asemenea osteoartropatiile nervoase întîlnite
la diabetici i la leproi i
paraosteoartropatiile paraplegicilor în-
soite de deformri i anchiloze, mai ales la nivelul articulaiei
coxo-femurale i a genunchiului.
Printre artropatiile neurotrofice amintim algodistrofiile
membrelor superioare, mai rar inferioare, despre care am vorbit,
întîlnim osteoartropatii i
sindroamele parkinsoniene, în trau-
în
matismele medulare, în scleroza lateral amiotrofic, în poliomie-
lita anterioar acut i în polinevrite. Scleroza lateral amiotro-
fic poate s
se însoeasc de periartrit scapulo-humeral cu
amiotrofie accentuat, cu exagerarea reflexelor tendinoase. în-
tîlnim P.S.H. la epileptici i la cei care abuzeaz de barbi-
turice i Meprobamat. Noi am întîlnit sindromul umr-mîn pro-
dus de o afeciune medular.
Trebuie s
precizm c
uneori o coxartroz se poate con-
funda cu un sindrom parkinsonian, în care contractura extrapira-
midal d
un spasm al muchilor coapsei.
Uneori, bolnavii vin cu dureri atroce în genunchi, simulînd
o afeciune reumatismal aceste manifestri pot fi provocate de
;
un meningiom dorsal sau de o tumoare intramedular. Deforma-

iile pseudoreumatismale ale piciorului pot fi date i de un sin-
drom parkinsonian, care d
manifestri generale ce apar cu ani
de zile mai tîrziu. Piciorul scobit dup paralizie infantil poate
s simuleze afeciuni reumatismale. O radiculalgie crural sau
sciatic poate fi provocat de o tumoare medular sau radicular.
O tumoare cerebral sau un sindrom vascular cerebral poate s
dea manifestri pseudoreumatismale, simulînd sindromul umr-
mîn, un torticolis sau dureri în old. Scleroza în plci poate
uneori s
dea impotena braului i a gambei sau un puseu de
reumatism. Boala Paget poate s
dea complicaii neurologice,
asociate cu manifestri osteo-articulare. Sindromul de canal car-
pian d tulburri senzitive i sfincteriene în boala Paget cu lo-
calizare vertebral i sindromul cozii de cal în degenerescenta
248
sarcomatoas a bolii Paget, De asemenea întîlnim osteoartropatii
la hemiplegiei cu leziuni articulare, care survin în cursul para-
liziilor vechi ; radiologie gsim osteoporoz i alteraii ale su-
prafeelor articulare cu hiperostoz peridiafizar ; aceste mani-
festri pot îmbrca uneori forma umr-mîn.
b) Componenta psihogen însoete adesea afeciunile reu-
matismale i osteo-articulare. De altfel, orice durere nu poate s
fie simit decît dac este integrat în domeniul contiinei, care
este un fenomen Noi întrebuinm cuvîntul psihogen,
psihic.
cînd fenomenele dureroase sînt intensificate de o hipersensibili-
tate psihic de multe ori îns durerile îi au numai un substrat
;
psihic. Putem împri algiile pseudoreumatismale în : forme aso-

ciate cu afeciuni organice reumatismale i algii psihosomatice
fr substrat organic. Unele algii pur psihice se însoesc de obse-
sii, stri isteriforme i stri de sinistroz.
Cinestopatul se plînge de dureri de scurt durat i varia-
bile. Sinistroz este o nevroz reacional, care survine cu oca-
zia unui accident la un individ predispus la tulburri psihice.
Sinistrozicul este un psihopat, la care traumatismul a determinat
o leziune fizic mai mic decît cea psihic.
Putem s
împrim reumatismul psihogen, dup de Seze,
în funcie de localizare, astfel psihalgii vertebrale (cervico-ce-
:
falice, dorsale, lombare i sacro-coccigiene) i psihalgii viscerale

sau pseudoviscerale.
Gervico-cefalalgiile de origine psihic sînt occipitale, înso-
ite de înepturi în pielea capului, hipotonie muscular i de-
presiune nervoas. Bolnavii se tem de tumoare cerebral.
Dorsalgiile psihogene apar mai ales la fetele tinere, astenice
i nevrotice.
Lombalgiile de origine psihic le explic bolnavii prin ex-
presia de rinichi blocai.
Psihalgia sacro-coccigian (coccigodinia) se însoete tot-
deauna de anxietate.
Pseudovisceralgiile de origine psihic se însoesc de pre-
cordialgii, asociate cu palpitaii i senzaie de dureri asemn-
toare cu cele de angin de piept. Uneori, bolnavii localizeaz
durerile în plexul solar, alteori durerile iradiaz pe traiectul
ano-genital. Psihalgiile membrelor se manifest prin crampe,
parestezii, de obicei bilaterale, predominînd la membrele supe-
rioare. Alteori, bolnavii se plîng de dureri violente, de tip
fulgurant sau osteocope, ca în sifilis. Trebuie facem diagnos-s
ticul diferenial dintre durerile psihogene fr
substrat anatomic
i durerile psihogene care însoesc anumite boli (scleroza în
249
plci, L.E.D. i boala periodic). Uneori, durerile psihogene
intereseaz jumtate din corp (hemialgii), alteori îmbrac forma
fibrozitic (foarte schimbtoare, mutîndu-se dintr-un loc într-al-
tul) sau se manifest printr-o contractur muscular de-a lungul
coloanei vertebrale simulînd S.A. (este ceea ce se numete
camptocormie).
Cînd ni se prezint un bolnav cu algiide tip psihogen tre-
buie s tratm atît boala psihic, cît ipe cea organic.
Fenomenele nevrotice cele mai frecvente, de care se plîng
bolnavii, cefaleea de tip depresiv, astenia, vertijul, sen-
sînt :
zaia de corp strin în git, palpitaii, precordialgii, opresiune

epigastric, insomnie i ,, gambe agitate". Uneori, bolnavii au
parestezii intense i rebele ale membrelor.
Psihalgia este o cinestopatie, caracterizat prin dureri i
anxietate. Tratamentul const în decontracturante, tranchilizante
i psihoterapie ca s
reuim avem nevoie de încrederea bolna-
;
vului fa
de medic. Psihalgia poate s
fie însoit i de simp-
tome isterice. în general, psihalgicul este un revendicativ.
Cînd examinm un reumatic trebuie ne seama cît s dm
de mare este sfera organic i cea psihic. Este necesar exa- s
minm pe aceti bolnavi foarte amnunit din punct de vedere
reumatologie ; s nu-i trimitem imediat la psihiatru, cci le
exacerbm ambele Trebuie s
fim umani i în acelai
boli.
timp tiinifici. Atitudinea medicului în aceste cazuri uneori
este dificil.
8. Manifestârî reumatismale în osteocondropaHî
Osteocondropatiile sînt boli genetice, care se însoesc precoce

de manifestri de tip reumatismal degenerativ, mai rar infla-
mator, în acest capitol vom vorbi de acondroplazii, de displazii
spondilo-epifizare, de disostoze metafizare i boli exostozante.
Acondroplazia manifest prin nanism cu anomalii epi-
se
fizare i membrele scurte i largi braul
vertebrale. Bolnavii au :
este scurt în comparaie cu antebraul, craniul este mare, nasul

în form de a, iar mîinile sînt largi cu degete scurte. Psihic
i sexual bolnavii sînt normali.
Dintre displaziile spondiloepifizare amintim boala Morquio :
cu platispondilie, deformaia i lrgirea epifizelor coatelor i

oldurilor trunchiul este scurt, extremitile relativ lungi, capul
;
mare, spatele incurvat, statura mic. Noi am publicat un caz

de boala Morquio, pe care s-a grefat o P.C.E.
250
Discondroza familial Leri i Weill se manifest i ea prin
nanism. Se deosebete de acondroplazie, deoarece nanismul aici
intereseaz antebraul i gamba.
Disostoza metafizar sau boala Engelman este caracteri-
zat prin metafize neregulate i scurtate, în comparaie cu
Fig. 44. Boala Morquio.
epifizele aproape normale. Boala este rar la aduli dispar alte-

;
raiile metafizare dup ce s-a sudat cartilajul de conjugare.

Bolnavii atini rmîn mai mici de statur, au oasele lungi modi-
ficate (mai scurte i mai largi) i prezint hipotonie muscular.
Boala exostozant, descris de Olier, este familial. Se ca-
racterizeaz prin condroame localizate într-o jumtate a corpu-
lui, unde creterea corporal este întîrziat. Combinarea formei
lui Olier cu sindromul Mafucci realizeaz un sindrom format
din condroame multiple (localizate pe o jumtate a corpului)
care de obicei se însoesc de hemangioame sau limfangioame
(care pot degenera). Boala exostozant se manifest prin exos-
toze mici, rotunde, difuzate pe tot corpul, avînd origine în
251
cartilajul epifizar dup pubertate, exostozele nu mai cresc.
;
întîlnim aici i diferite anomalii osoase.

în toate aceste osteo- i condrodistrofii, durerile de tip reu-
matismal nu sînt prea accentuate, micrile sînt de obicei limi-
Fig. 45. — Platispondilie cu cifoz dorsal i scolioz

în boala Morquio (fa —A— i profil —B— ).
tate, mersul de multe ori este dificil i cîteodat se poate bloca

o articulaie toate aceste afeciuni predispun precoce la poliar-
;
troze. Tratamentul este simptomatic.
9. Manifestri reumatismale în neoplasme
Cele mai frecvente metastaze ale coloanei cervicale pornesc

de la neoplasmul sinului, iar ale coloanei dorso-lombare i ale
bazinului de la neoplasmul de prostat. Metastazele osoase de
obicei au ca prim simptom durerea, pe care bolnavii o etiche-
teaz ca reumatic, mai ales c
la început micrometastazele nu
sînt decelate prin radiografii. Nu exist o concordan între
semnele radiologice i clinice ale metastazelor vertebrale. Une-
ori, metastaze mici pot da dureri violente i, invers, metastaze
252
mari voluminoase rmîn latente. Durerile de tip reumatic date
de metastaze i durerile din afeciunile reumatismale inflama-
toare sînt uneori greu de difereniat, mai ales în ambele c
V.S.H. este mrit scderea în greutate, anemia, anorexia i
;
i^
*
Fig. 46. Metastaze neoplazice lîn bazin.
vîrsta înaintat ne atrag atenia spre neoplasm. Gîteodat, deter-

minarea fosfatazelor acide ne ajut în stabilirea diagnosticului ;
astfel, acestea sînt crescute în neoplasmul prostatic cu metastaze

osoase. Metastazele apar de multe ori la muli ani dup opera-
ia tumorii primare.
Metastazele din coloana vertebral sînt osteolitice, osteo-
blastice sau mixte. Uneori, metastazele osteolitice se asociaz cu
osteoscleroz. în unele boli neoplazice, metastazele se localizeaz
selectiv pe anumite oase boala Kahler
: d
metastaze mai frecvent
în vertebre, bazin, craniu i oasele lungi se observ i osteopo-
;
roz difuz în tot scheletul sarcomul vertebral produce osteoliza

;
corpului vertebral cu manifestri clinico-neurologice de compre-

siune ; neurinomul, fibromul, fibrosarcomul, ganglioneuromul i
encondromul vertebral provoac radiculite i nevralgii menin- ;
giomul provoac osteoliza în vertebrele lombare, manifestîndu-se

prin simptome de compresiune medular osteoamele se locali-
;
zeaz fie pe corpul, fie pe arcul vertebral la radiografie obser-

;
253
vm un proces sclerotic osos. Discurile intervertebrale sînt rar
atinse de metastaze hemangiomul i condromul pot da i ele
;
compresiuni medulare. Caracteristic pentru metastazele neopla-

zice sînt durerile lancinante i persistente, care necesit de multe
ori administrarea de morfin. Frecvent, o metastaz poate s
produc fracturi spontane.
Important este în stabilirea diagnosticului s
fixm, dac
estevorba de un neoplasm sau de o metastaz i unde este leziu-
nea primar. în metastazele de origine mamar este important
s cunoatem vîrsta bolnavei i data eventualei menopauze
:
;
tratamentele endocrine efectuate pîn în prezent i rezultatele

lor. Probele de laborator necesare în atari împrejurri sînt a):
frotiul vaginal i dozajul estrogenilor urinari, ca ne s dm

seama de existena sau absena activitii ovariene b) calciuria
;
din 24 de ore, ca nes dm

seama de activitatea procesului dis-
tructiv osos.
în cazurile netratate prin hormonoterapie, la femeile înc
în ovarian, trebuie
activitate s
indicm castraia ovarian i
—
tratamentul clasic prin androgeni (testosteron, 25 50 mg zil-
nic). Androgenii la femeile în activitate sexual dau în 20 7o din
cazuri rezultate bune. La femeile în menopauz se utilizeaz mai
ales estrogenii de sintez (dietilstilbestrol sau exoestrol, cîte
15 mg/zi per os) cu estrogenii s-au înregistrat rezultate bune
;
în 36 7o din cazuri.
în caz de rezisten la hormonoterapie se prescrie dup caz
suprarenalectomia, hipofizectomia sau distrucia hipofizar prin
implantarea intraselar a unui izotop radioactiv (ytriu). Radio-
terapia nu se recomand decît în cazul unei metastaze unice i
bine localizate i atunci în doze forte.
în caz de cancer metastatic de origine prostatic, singurul
tratament care se impune este reprezentat de estrogeni. Se începe
cu doza de atac 75 —
100 mg/zi, micorînd treptat pîn la
5— 25 mg/zi. Rezultatele sînt bune în caz de eec se schimb
;
preparatul, se asociaz cortizonul, trecîndu-se la intervenii chi-

rurgicale, vizînd oprirea activitii suprarenalei i hipofizei prin
suprarenalectomie i hipofizectomie. în metastazele osoase estro-
genorezistente de la început se face radioterapie în doze masive,
azotiperit i radioizotopi. Uneori se prefer castrarea.
Metastaze osoase, mai ales în coloana vertebral, pot fi date
i de alte neoplasme (tiroidiene, renale, gastrice, intestinale). Aici
se impune diagnosticul precoce i tratamentul chirurgical care
d rezultatele cele mai bune radioterapia înregistreaz uneori
;
succese trectoare. în boala Hodgkin i mai ales în seminom,

radioterapia d
rezultate mult mai bune, dar trectoare.
254
Dupde Seze i colab., în algiile de tip reumatismal, pro-
duse de cancerul osos metastatic de origine prostatic este nece-
sar: tratamentul hormonal prin estrogeni cortizonoterapie în
;
doze mari.
Este important s
tim de dac este vorba de o
la început :
tumoare benign sau malign ; dac

sîntem în faa unei tumori
primitive sau metastaze dac metastaza este unic sau multi-
;
pl ; sne dm seama de starea general a bolnavului. Primul

lucru în terapeutic vizeaz ameliorarea durerilor, al doilea
tonificarea organismului, iar al treilea efectuarea unui tratament
care s
opreasc, sprovoace regresiunea sau distrugerea tumorii.
10. Manifestri reumatismale în boli de origine

traumatica
Traumatismele pot provoca o artrit primar sau pot activa

o artrit sau o artroz existent. Prin traumatism, o artroz se
agraveaz, îmbrcînd forma de artrit traumatic. Artrita trau-
matic primar se produce dup un accident sever, manifestîn-
du-se prin dureri, edem i exsudat. Anumite ocupaii sau spor-
turi pot produce leziuni articulare sau periarticulare (bursite,
tendinite localizate la umr, old, genunchi etc). Prima leziune
este sinovita cu exsudat hemoragie (hemartroza). Printre afec-
iunile de natur traumatic amintim sindromul Pellegrini-
:
Stieda, boala Tietze, osteocondrita disecant, boala scafandrie-

rilor, tendosinovitele prin microtraumatisme, boala de Quervain,
sindromul tunelului carpian, fractura Golles, chisturile poplitee
etc. Chiar P.C.E. i S.A. într-o proporie pîn la 10% sînt de
natur traumatic.
La muncitorii care lucreaz cu aer comprimat sau cu ma-
ini vibratoare, microtraumatismele pot da natere la artrite
traumatice. Este cunoscut artroza hiperostozant a cotului de
natur profesional, provocat de trepidaiile i microtraumatis-
mele repetate ale ciocanelor pneumatice, întîlnite mai ales la
curtorii de lingouri din turntorii i la nituitorii din fabricile
de locomotive. Aceste artroze profesionale ale cotului sînt înso-
ite de dureri, parestezii, tulburri de sensibilitate i tulburri
circulatorii. La muncitorii care lucreaz cu ciocane pneumatice
întîlnim dureri în degete, dureri la nivelul antebraelor i re-
giunii interscapulare ; uneori, degetele se pot atrofia.
Noi am întîlnit algodistrofii ale membrelor superioare i in-
ferioare provocate de diferite traumatisme. Majoritatea lombo-
sciaticelor sînt datorite deteriorrii discului intervertebral prin
255
macro- i microtraumatisme. Microtraumatismele pot produce i
dureri în pumn cu iradieri în coloana cervico-dorsal.
Uneori, medicii se gsesc în faa unei probleme foarte difi-
cil de rezolvat se poate ca un reumatism
: s
fie consecina unui
Fig. 47. Sindrom Kiimel —Verneuil.

traumatism ? Pentru aceasta se cer 4 condiii diagnosticul precis
:
de reumatism atingerea reumatismal trebuie

; s
fie la nivelul
traumatismului reumatismul trebuie
; s
apar într-un interval
relativ scurt, nedepind mai mult de 3 luni de la traumatism ;
absena oricrei atingeri reumatismale anterioare traumatismu-

lui, în general, în afar de factorul traumatic, ia parte i facto-
256
nil postural, umiditatea, cldura excesiv i diferena de tem-
peratur.
în artrita traumatic poate s apar un exsudat articular
seros,serofibrinos sau sanguin. Cu timpul, o artrit traumatic
ia înfiarea unei artro-
ze. Cîteodat se formea-
z articulaiile trau-
în
I
matizate corpi strini, )
care produc contracturi

musculare, cracmente la
micri i mobilitate re-
dus. Dup entorse la ^^^^.^_:
glezne, genunchi, pumni ...m'::
se formeaz o artroz
sau un sindrom Sudeck.
Traumatismele pe co-
loana vertebral dau
discartroze, spondilolis-
tezis i sindromul Kii-
mel-Verneuil.
Tratamentul const
în repaus, infiltraii cu
novocain, medicaie an-
tiinflamatoare, i bi în
piscine, 3 —4 sptmîni
dup traumatism. Ca fi-
zioterapie se recomand
ionizri cu clorur de
calciu, infraroii i mi-
cri la început numai
pasive i mult mai tîrziu
active.
Artrozele posttrau-
matice pot evolua fie
spre osteonecroz fie
spre osteocondromatoz, Fig. 48. Artroz posttraumatic
cu formarea de corpi a piciorului.
strini intraarticulari.
Artroza posttraumatic propriu-zis este benign i puin
dureroas. La nivelul articulaiilor mici ale piciorului, ea apare
într-o proporie de 10 —
12% dup microtraumatisme, la nivelul
genunchiului în 14%, iar la old în 15% din cazuri.
Reumatismul cronic 257

Halux valgus este o artroz posttraumatic profesional a
dansatorilor, care apare frecvent la cei care stau mult în picioare
sau merg, mai ales la femeile obeze.
11. Manifestri de tip reumatismal în afeciunile

digestive
în cadrul bolilor asociate ne-a preocupat de mai muli ani

legtura între tulburrile digestive i reumatism. Publicaiile
noastre anterioare au artat c
diferitele afeciuni reumatismale
pot da manifestri digestive.
Reumatismul Bouillaud-Sokolski poate s
lezeze ficatul.
Probele funcionale hepatice pot s rmîn
pozitive timp înde-
lungat, chiar dup dispariia procesului reumatismal. Gubergritz,
studiind funcia ficatului i a pancreasului în boala Bouillaud-
Sokolski, a gsit semne de insuficien hepatic. De asemenea am
constatat leziuni hepato-biliare de diferite grade în P.C.E., S.A.,
reumatismul extraarticular i chiar în artroze.
Manifestrile de tip reumatismal ale aparatului locomotor
în cadrul diferitelor afeciuni hepato-biliare au constituit obiec-
tul studiilor noastre de mult timp. Printre afeciunile hepato-
biliare cu manifestri reumatismale ale aparatului locomotor
menionm urmtoarele :
— infecioase biliare datorite angiocolecistitelor

artropatii
litiazice i nelitiazice, putînd s
îmbrace forme algice generali-
zate, sub forma de poliartrit cronic secundar în aceste ca-
;
zuri caracteristic este coexistena puseului algic reumatismal

cu cel biliar algiile reumatismale în general dureaz timp mai
;
îndelungat decît algiile hepato-biliare ;
— artropatiile coloidoclazice, legate de funcia proteopexic

a ficatului, provoac în anumite afeciuni (urticarie, migren,
edem Quincke) artralgii i artropatii proteinice, însoite de insu-
ficien hepatic ;
— algiile i articulare din perioada prodromal

musculare
a hepatitei epidemice, din hepatita de origine parazitar, din
hepatita care însoete uneori colita ulceroas i din gut.
Noi am observat insuficiena hepatic într-o proporie de
30% gutoii cu manifestri de tip reumatismal. De asemenea
la
am remarcat manifestri reumatismale în litiaza biliar cu
oxalemie i probele funcionale hepatice pozitive. îngrijitAm
i publicat cazuri de xantomatoz hipercolesterolemic familial
sau secundar, cu manifestri reumatismale.
258
Este important pentru reumatolog i internist s
cunoasc
legtura dintre diferitele afeciuni reumatismale i hepato-bili-
are, pentru a face un tratament axat pe cele dou grupe de
afeciuni.
în ceea ce privete relaiile dintre reumatism i celelalte
afeciuni digestive amintim afeciunile reumatismale de origine
:
digestiv i manifestri digestive întîlnite în diferite afeciuni

reumatismale.
a) Printre manifestrile reumatismale, avînd ca punct de
plecare tubul digestiv, amintim reumatismul postdizenteric, coli-
:
bacilar, dup infeciile cu salmonele, Escherichia coli, sindromul

Fiessinger-Reiter, poliartrita din colita ulceroas i din boala
Whipple. Tratamentul acestui grup de afeciuni trebuie s
fie
dirijat în primul rînd spre terapia digestiv i secundar spre
terapia antireumatismal.
b) Al doilea grup este constituit de manifestrile digestive
observate în diferite afeciuni reumatismale ca boala Bouillaud-
:
Sokolski, P.C.E., colagenoze. Terapeutica în aceste cazuri tre-

buie s fie axat în primul rînd pe etiologia reumatismal i în
mod secundar s vizeze manifestrile digestive.
Trebuie s fim foarte prudeni la fixarea diagnosticului,
cci uneori afeciunile de tip reumatismal ale coloanei verte-
brale pot s dea tulburri digestive. Astfel, spina bifida poate
s simuleze afeciuni ale tubului digestiv, spondilolistezisul Ls
poate s simuleze un dolicomegacolon, iar spondiloza i disco-
patia pot s provoace simptome pseudoveziculare, rectocolice sau
sfincteriene. Tulburrile digestive nu sînt proporionale cu leziu-
nile vertebrale ;manifestri minime ale coloanei vertebrale poj:
s simuleze simptome digestive serioase, care se amelioreaz
numai dup un tratament al afeciunii vertebrale. De asemenea^
afeciunile gastro-intestinale (ulcer duodenal, colite etc.) pot s
dea dureri în coloana vertebral. Trebuie s facem un diagnostic
precis pentru a administra un tratament adecvat.
12. Manîfesfârî de Hp reumatismal în afeciunile

pleuro-pulmonare
Cînd un bolnav prezint manifestri de tip reumatismal,

concomitent cu o afeciune pleuropulmonar, trebuie s
clarifi-
cm ce legtur este între cele dou afeciuni afeciunile reu-
:
matismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A.) pot s

dea mani-
festri pulmonare anumite afeciuni pulmonare pot
; deas
manifestri de tip reumatismal (cancerul pulmonar —
care poate
259
fi însoit de o osteoartropatie hipertrofiant pneumic —sar-
,
coidoza pulmonar i sindromul Colinet-Caplan) ; afeciunile

reumatismale se asociaz cu afeciuni pleuropulmonare.
a) Osteoartropatia hipertrofiant pneiimonic, descris de
Pierre Mrie, se caracterizeaz prin degete hipocratice i hiper-
trofia acromegalic a extremitilor, tulburri neuro-vegetative
i periostoze. Artropatia este de obicei o poliartrit subacut sau
cronic, care apare sau singur sau însoit de degete hipocra-
tice i extremiti acromegaloide este simetric, localizat la
;
pumni, glezne, genunchi, simulînd uneori P.C.E. Durerile sînt

spontane, cîteodat uoare, alteori accentuate. Articulaiile sînt
inflamate, calde i roii. La radiografie, interlinia articular este
intact nu exist decalcificare
; ; totdeauna exist periostoz.
Gorticoterapia i ACTH dau rezultate temporare. Extirparea
neoplasmului pulmonar face s dispar durerile articulare dup
cîteva ore. Rolul important aici îl are sistemul neuro-vegetativ.
b) Sarcoidoza pulmonar se caracterizeaz prin adenopatie
hilar, poliartrit, eritem nodos i prezena de noduli pulmonari.
Poliartrit este benign, fugace, în general nu las sechele, simu-
lînd boala Bouillaud-Sokolski. Caracteristic este prinderea glez-
nelor cu edem periarticular, dureri i rigiditate matinal. Exist
febr, V.S.H. este mrit, rezist la tratamentul cu salicilai i
hormoni corticoizi. Eritemul nodos apare la picioare nu gsim
;
cardit, nici splenomegalie. Gsim hiperglobulinemie, mai ales

«2 i Y, i testul Kveim pozitiv. în cazuri de infiltrate pulmonare
persistente se administreaz Prednison. Prognosticul este bun.
c) Sindromul Colinet-Caplan este o asociere, de pneumo-
conioz cu poliartrit reumatoid. Se observ la mineri în mine
de crbuni, la cei care lucreaz cu azbest, la turntori i la
curtorii de cazane. La radiografia plmînului gsim focare
rotunde, opace, care apar brusc i evolueaz rapid. Aceti noduli
preced de obicei poliartrit, care apare în puseuri, cu localizri
mai ales în glezne i umeri predomin la brbai i are în
;
general o evoluie benign. Afeciunea pulmonar este familial,

nodulii pulmonari par s fie rezultatul unui conflict antigen-
anticorp, iar sindromul Caplan o boal autoimun.
Afeciunea nu reacioneaz la tratament antituberculos, dar
reacioneaz la antibiotice i la ACTH.
Afeciunile reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A.,
artroze, reumatism extraarticular) în decursul evoluiei lor se pot
asocia cu diferite afeciuni pleuropulmonare acute sau cronice :
congestii pulmonare, pleurezii, pneumonii, broniectazii i tuber-

culoz pulmonar. O boal asociat agraveaz afeciunea pri-
mar. Terapeutica este eficace în cazul în care se trateaz am-
bele boli.
260
—
13. Relafiile dintre afeciunile reumatismale

i cardiopatii
Frecvent înttlnim manifestri reumatismale asociate cu le-

ziuni cardiace. Trebuie s
precizm ce legtur exist între aceste
dou afeciuni. în expunerea noastr nu vom discuta reumatismul
Bouillaud-Sokolski în care, mai ales la copii, cardiopatia este
sindromul principal. Vom discuta P.G.E., S.A., reumatismele
secundare, reumatismele degenerative, guta i colagenozele.
necropsia celor cu P.C.E. s-au gsit dup unii autori, le-
La
ziuni cardiace cu caracter inflamator în 13 —
66 7o din cazuri.
Este vorba de endo-, mio- i pericardite. Clinicienii au gsit
leziuni cardiace în timpul vieii numai într-o proporie de
3 7%. Bywaters i colab. au gsit în inim un granulom, ase-
mntor cu nodulii subcutanai acest granulom prezenta o zon
;
central necrotic, o zon de celule reticulo-endoteliale, aranjate

în palisad i o zon inflamatoare reactiv periferic. El este
considerat de aceti autori ca o leziune specific reumatoid.
Autorii francezi nu fac nici o legtur între P.C.E. i boala
Bouillaud-Sokolski. Cazurile din P.C.E. cu leziuni valvulare
sînt socotite de ei ca dou afeciuni asociate întîmpltor. Se
citeaz c
25% din decesele bolnavilor de P.C.E. se datoresc car-
diopatiilor totui trebuie
; s
precizm c
acestea sînt în majori-
tatea cazurilor de origine arterial (insuficien coronarian, in-
farct miocardic, hipertensiune arterial etc.) P.C.E. avînd o
;
evoluie de lung durat, bolnavii pot face una din aceste boli.
în S.A. s-au gsit leziuni valvulare aortice cu distrucia
esutului elastic. Este caracteristic pentru S.A. insuficiena
aortic, asociat cu tulburri de conducere atrioventricular.
Boala mitral se întîlnete mai rar. Fiecare al cincilea bolnav
de S.A. are o leziune cardiac, mai frecvent aortic, mai ales în
formele periferice. Endocardita determin leziuni definitive ;
pericardita i tulburrile de conducere pot regresa prin tratament.

Reujnatismul secundar poate s
se asocieze cu leziuni mio-
cardice, care regreseaz o dat cu tratamentul afeciunii de baz.
Reumatismul degenerativ se poate asocia cu hipertensiunea
arterial, angina de piept, infarctul miocardic i insuficiena co-
ronarian. Artroza cervical are o legtur strîns cu corona-
rita, dînd blocajul dureros al umrului (periartrita scapulo-hu-
meral cronic sau algodistrofia reflex), asociat cu insuficiena
coronarian. Exist uneori spondiloz cervical la cei cu dureri
anginoase, iar alteori o nevralgie cervico-brahial poate se s
însoeasc de o iradiere precordial, simulînd angina de piept.
Trebuie s
tratm totdeauna ambele boli, deoarece angina de
261
pieptse asociaz adesea cu spondiloza cervico-dorsal. Dup
coala lionez, 25% dintre anginele pectorale sînt asociate cu
spondiloza cervicodorsal ; uneori, vertebroterapia d rezul-
tate bune.
Umrul blocat se întîlnete frecvent dup
infarctul miocardic.
Leziuni cardiace gsim i în colagenoze
L.E.D. (asociat cu :
o leziunie endopericardic d
boala Liebmann-Sachs), scleroder-
mie i periarterit nodoas. în periarterita nodoas întîlnim frec-
vent hipertensiune arterial, iar în sclerodermie, scleroz coro-
narian.
în artropatia gutoas întîlnim adesea o coronarit cronic, o
ateroscleroz precoce, o hipertensiune arterial sau un infarct
miocardic.
14. Relaiile dintre afeciunile reumatismale

i nefropatii
în bolile reumatismale întîlnim adesea manifestri renale

i, în nefropatii putem întîlni manifestri de tip reu-
invers,
matismal.
Am amintit anterior c
în bolile reumatismale (boala B.-S.,
P.C.E., S.A.) i în colagenoze, rinichiul poate fie interesat. s
Lezarea rinichiului se întîlnete în special în colagenoze. Astfel,
cele mai frecvente i mai grave manifestri renale se întîlnesc
în periarterita nodoas nefropatia din aceast boal, prezent
;
în 70 —
80% din cazuri, conduce la insuficien renal cu hiper-
tensiune arterial malign i uremie.
în artroze i spondiloze, leziunile renale sînt relativ rare,
nefiind în legtur cu boala.
în ceea ce privete nefropatiile din osteoartropatii (care si-
muleaz manifestrile reumatismale) precizm în mielomul c
multiplu (boala Kahler), nefropatiile sînt complicaii frecvente.
Nefropatia de obicei apare dup leziunea osoas. S-au comunicat
totui cazuri, în care albuminuria masiv sau uremia au consti-
tuit primul simptom al bolii. Nefropatia aici se traduce prin 4
aspecte albuminurie discret, masiv, sindrom nefrotic i insu-
:
ficien renal. Rinichii în boala Kahler sînt mari, cu corticala

edemaiat i alb, iar microscopic se constat o tubulopatie,
glomerulii rmînînd intaci.
La nefritici, osul are înfiarea osteomalacic, adic este
acoperit de o mas osteoid, avid de calciu. Lipsit de calciu
exogen, esutul osteoid i paratiroidele se hipertrofiaz. Rinichiul
reacioneaz nu numai prin lipsa infiltrrii glomerulare, dar i
prin resorbia mrit a calciului prin tubii renali.
262
Durata vieii la gutoi depinde de leziunile renale aici ;
suferina renal o întîlnim în 50% din cazuri, avînd o evoluie

lent. Primul semn de suferin renal este albuminuria, pe care
o observm dup Talbot într-o proporie de 29%. Litiaza uric
este o complicaie frecvent a gutei.
Rinichiul gutos este un rinichi scleros, care hipertensiune d
arterial. Insuficiena renal apare aici dup
vîrsta de 50 de ani,
mai ales la cei cu tofi. Incapacitatea de a concentra urina este
primul semn de insuficien renal la gutoi ; hiperazotemia este
moderat.
Statistica noastr ne-a artat c
la 503 bolnavi cu diferite
afeciuni reumatismale am gsit în 4% din cazuri litiaz renal,
iar la 103 litiazici am gsit în 27% din cazuri artroze.
Concluzia noastr este c, în terapeutica afeciunilor reuma-
tismale, trebuie s
inem cont i de leziunile renale, care pot
agrava afeciunea reumatismal, ca i starea general a bol-
navului.
La insuficien renal congenital (hipoplazie) se
copiii cu
dezvolt asociat uneori cu nanism renal. La ra-
osteodistrofie,
diografiile osoase gsim osteit fibroas chistic generalizat
cu leziuni în cartilajul epifizar aceast form este denumit
;
rahitism renal.

i parareumatismale i bolile oculare
în hoala Bouillaud-Sokolski se citeaz foarte rar sclerite,

irite i iridociclite.
în P.C.E. întîlnim sindromul Gougerot-Sjogren (keratite,
:
keratoconjunctivite uscate), sclerite, episclerite, mai rar uveite. O

atingere grav în P.C.E. este scleromalacia perforant.
în S.A., complicaiile oculare pot ajunge în cursul evoluiei
bolii, dup Lenoch, pîn la 29% mai des întîlnim iritele i
;
iridociclitele cu diferitele lor forme.

în sindromul uretro-oculo-sinovial, descris de Fiessinger-
Leroy-Reiter, conjunctivita este manifestarea cea mai frecvent,
care se vindec în general dup 15 zile mai gsim iridociclite,
;
mai rar keratite, care se vindec uor.

în cadrul sindromului Still întîlnim iridociclit i keratit
în bandelet cataracta este o complicaie tardiv a iridociclitei.
;
în L.E.D. putem întîlni o retinit septic cu exsudat retinian

i mici hemoragii.
Periarterita nodoas poate s dea tromboze arteriale par-
iale sau totale retiniene ; mai rar uveite i sclerite.
263
Boala Horton sau arterita temporal se însoete de leziuni
retiniene arteriale, în special tromboze, care constituie uneori
debutul în aceast boal.
Sclerodermia se complic adesea cu cataracta.
Guta se poate complica cu conjunctivite, keratite, iridociclite.
Artrozele cermcale anterioare se complic rar cu sindromul

Glaude Bernard-Horner, iar cele posterioare cu sindrom Barre-
Lieou (în care gsim fatigabilitate ocular, fotofobie i puncte
negre oculare). Anumite cazuri de glaucom, nevrite optice i
paralizii oculomotorii sînt atribuite artrozelor cervicale ; dup
unii autori, tratamentul spondilozei ar ameliora afeciunile
amintite.
Din cele de mai sus se vede legtura dintre afeciunile
reumatismale i diferite boli oculare. Tratamentul trebuie s
se adreseze atît afeciunii reumatismale, cît i manifestrilor
oculare.
16. Relafîile dintre afecfiunile reumatismale i bolile

oto-rino-laringologice
Exist o legtur între afeciunile oto-rino-laringologice i

diferitele manifestri reumatismale. Capsula osoas a labirintului
este un os de origine cartilaginoas, fcînd parte din osul pie-
tros. Se admite c
procesul osteospongios se dezvolt din ves-
tigiile acestui cartilaj embrionar inclus în capsula osoas a
labirintului. Atingerea articulaiei vestibulare este o manifes-
tare de tip reumatismal, dezvoltîndu-se la nivelul lamelor osoase.
Aici ia natere un proces congestiv i osul se rarefiaz luînd un
aspect spongios. Mai tîrziu apare faza de reconstrucie. Osteo-
spongioza este cauza cea mai frecvent a atingerii articulaiei
vestibulare.
Leziunile articulaiei crico-aritenoidiene pot recunoate o
etiologic reumatismal. Ele determin disfonie, dureri la deglu-
tiie i la presiunea pe os.
De asemenea, leziunile osteo-articulare pot dea manifes- s
tri oto-rino-laringologice. Astfel, spondiloza cervical poate da
tulburri vestibulare, stri vertiginoase luînd aspectul de sin-
drom Meniere. Acest tablou clinic este cunoscut sub numele de
—
sindrom Barre Lieou, cu dureri cervico-brahiale permanente
i cu exacerbri.
Artrozele cervicale pot da i parestezii faringo-laringiene.
Uneori, focare infecioase oto-rino-laringiene pot se com- s
plice cu manifestri articulare putem ;
s
avem spondilite i
264
spondilodiscite în cursul supuraiilor de origine otic, sau amig-
dalian.
Anumite afeciuni oto-rino-laringologice produc manifestri
osteo-articulare, care simuleaz manifestrile reumatismale. Ast-
fel, obstruciile nazale prelungite pot genera, la copil, deformaii
cranio-faciale sinuzitele cronice etmoidale sau frontale dau
;
reacii periostale, alergia nazo-sinuzal provoac alteraii osoase,

iar ozena i rinita cronic atrofic determin tulburri osoase
etc. Uneori, chiar radium- i radioterapia din sfera laringologic
poate da osteolaringonecroza, cu un prognostic sumbru dure- ;
rile aici sînt violente, dînd uneori tasarea corpilor vertebrali

cervicali.

i bolile stomatologice
Relaia dintre reumatism i infecia dentar este de mult

cunoscut. Granuloamele sau micile abcese de la rdcina
din-
ilor, prin intermediul filetelor nervoase, pot transmite, dup
Slauck, infecia în lichidul rahidian, dînd leziuni în mduv ;
la rîndul lor, acestea au repercusiuni asupra capilarelor sanguine,

esutului conjunctiv, muchilor i articulaiilor, producînd ma-
nifestri reumatismale de natur focal. Cele mai periculoase
sînt infeciile din pulpa dentar moart de sub coroan, deoarece
neavînd nici vascularizaie, nici nervi aceasta nu doare i nu
are mijloace de a opri infecia.
Cariile dentare, supuraiile alveolare, dinii de sub coroane
i dinii care i-au schimbat culoarea sînt totdeauna suspeci
de o infecie de focar.
în diagnosticul unui granulom dentar, în afara semnelor
clinice, examenul radiografie este indispensabil. Am
vzut nu-
meroase cazuri de manifestri de tip reumatismal, care s-au
ameliorat dup asanarea focarelor dentare.
Unele manifestri osteo-articulare dureroase, care simuleaz
manifestrile reumatismale din regiunea buco-dentar i cranio-
facial, sînt produse i prin localizarea bolii Paget în aceast
regiune. La structura osoas
radiografie, d
aspectul floconos
cu remanieri structurale ale maxilarului superior
caracteristic, ;
aici dinii au implantaii anarhice. Hipertrofia osului maxilar

superior constituie unul din criteriile fundamentale ale bolii
Paget. Regiunea maxilar poate s
fie sediul diferitelor tumori.
Ameloblastoamele sau adamentinoamele sînt tumori disembrio-
plazice, îmbrcînd dou forme : forma solid i forma poli-
chistic.
2*65
Este necesar s
cunoatem rolul infeciei de focar i locali-
zrile tumorale din regiunea buco-faringian, pentru a da o
conduit terapeutic adecvat.
18. Relaiile dintre manifestrile reumatismale

i bolile ginecologice
De multe ori, reumatologul trebuie sclarifice anumite

dureri în sfera genital. Vom discuta unele din aceste manifes-
tri dureroase :
— dup
o infecie streptococic a uterului (natere, chiu-
retaj) se dezvolt frecvent o metrit, care se vindec numai
relativ aceasta este o metrit reumatismal, care se poate mani-
;
festa clinic prin dureri în hipogastru. Aceste dureri sînt însoite

frecvent i de artralgii, mialgii i nevralgii
— ;
uneori, ligamentele sacro-uterine se inflameaz, indu-

rîndu-se, producînd lombalgii i sacralgii de asemenea, infec-
;
iile ginecologice pot s

inflameze articulaiile sacroiliace, pro-
ducînd sacroileite
— ;
parametrita, mai ales cea atrofic, provoac frecvent

prin iritaia plexului sacral o sciatic secundar, care se poate
agrava în timpul sarcinii sau din cauza stazei venoase din
micul bazin
— ;
în timpul menstruaiei, la femei tinere între 30 i 40 de

ani, s-au observat poliartrite uoare cu febr, cu durata de cîteva
zile. S-au mai observat în timpul menstruaiei mialgii ale coapsei,
spatelui i cefei, probabil din cauza tulburrilor circulatorii i
anoxemiei locale.
Vom aminti în cîteva cuvinte despre sarcin i afeciunile
osteo-articulare care simuleaz manifestrile reumatismale. Aces-
tea se pot influena reciproc. în primul rînd, anumite afeciuni
din timpul sarcinii determin la copil tulburrile de cretere
osoas (nanism, acondroplazie, rahitism, deformaii ale bazinu-
lui, luxaii congenitale ale oldului, deformaii ale coloanei ver-
tebrale), în al doilea rînd, sarcina poate influena afeciunile
osteo-articulare. Sarcina are un efect bun în fibrozita primar,
hidartroza intermitent i artropatia psoriazic. în P.C.E., ame-
liorarea începe la sfîritul primei luni de sarcin i se termin
la o lun dup natere. în al treilea rînd, în timpul sarcinii pu-
tem întîlni aa-numitul sindrom dureros abdomino-pelvian benign
al gravidelor. Putem, de asemenea, observa algii osteo-articulare
i ligamentare în timpul sarcinii, manifestate prin artralgii sacro-
iliace, coccigodinii, algii plantare, crampe musculare, nevralgii
cervico-brahiale, acroparestezii ale membrelor superioare, algo-
distrofii, dorsalgii, lombosciatice.
266
19. Manîfesfârî de Hp reumatismal în gerontologie
La btrînee, osul sufer totdeauna un proces de osteopo-

roz, care în majoritatea cazurilor este combinat cu osteomalacie
(osteoporomalacie). Exist osteoporoza presenil, senil i de
involuie, legate de tulburri ale metabolismului calciului. La
btrîni întîlnim regulat hipercalciurie i hipoosteidoz. Calcemia
i fosforemia sînt normale, fosfaturia este mrit, iar fosfatazele
alcaline sînt sczute. La oamenii în vîrst gsim totdeauna în
afar de osteoporoz i o insuficien de absorbie a calciului
din intestin. Osteoporoza presenil i senil sînt mai frecvente
la femei în menopauz, dînd adesea dureri intense, impoten
funcional i uneori fracturi spontane, localizate mai ales pe
coloana lombar i pelvis. Osteoporomalacia se prezint frec-
vent clinic ca o spondiloz dureroas. Ateromatoza, alteraiile
pancreasului, insuficiena vitaminic i insuficiena paratiroi-
dian contribuie de asemenea la leziunile osoase ale btrînilor.
La bolnavii care sufer de artroze întîlnim adesea hipercoleste-
rolemie i tulburri în metabolismul lipidelor în sensul hiperli-
pemiei. Osteoporoza de involuie este o simpl atrofie osoas,
fr disfuncii endocrine i dismetabolice. Clinic, osteoporoza
presenil (dup 45 de ani) i senil (dup 60 de ani) se mani-
fest prin dureri de spate i imposibilitatea de a sta mult în
picioare.
Fragilitatea scheletului la oameni în vîrst deci nu este
legat numai de alteraia tramei organice, ci i de insuficiena
de absorbie intestinal a calciului. Ca tratament se d : vita-
mina D, hormoni gonadici (testosteron, estrogeni, Dianabol) i
calciu se completeaz prin masaj i kineziterapie fcut cu
;
pruden.
20. Manifestri reumatismale în procesul muncii
Numeroase afeciuni osteo-articulare întîlnite în întreprin-

deri îmbrac un aspect particular, în ceea ce privete apariia,
evoluia i formele clinice. Nu trebuie deci s
excludem influ-
ena unor noxe, legate de caracterul procesului tehnologic sau de
microclimat. Considerm c este necesar s
cunoatem profila-
xia reumatismului la locul de munc. Patologia zis profesional
a aparatului locomotor reiese din trei etiologii infecioas, toxic
:
i fizic.
Tuberculoza osteo-articular sau vertebral poate fie le- s
gat de locul de munc în comun ; infeciile, rceala sau un
267
traumatism predispun la aceasta. Anumite intoxicaii cu arsenic,
mercur, cadmiu i bismut pot s
dea artralgii sau mialgii.
Afeciunile profesionale de origine fizic pot da dureri prin
agresiuni intrinseci i extrinseci.
în agresiunile intrinseci, rolul atitudinii corpului în munc
este binecunoscut durerile musculare, crampe-le, lombalgiile i
;
dorsalgiile apar frecvent în raport cu poziia în munc.

Printre tulburrile provocate de factori extrinseci citm :
lombalgiile datorite staticii prelungite, care dau sindromul Ba-

astrup bursitele i aponevrozitele în artrozele cotului la mînui-
;
torii de ciocane pneumatice etc.

Profilaxia la locul de muncse face evitînd noxele reuma-
togene, microtraumatismele i poziiile de supraîncordare în di-
ferite profesiuni.
De la început trebuie s
accentum c
nu exist diferene
fundamentale între leziunile aparatului locomotor de origine
profesional i neprofesional.
Trebuie evitate poziiile vicioase i eforturile de suprasoli-
citare, care pot afecta aparatul locomotor.
Este important examenul la angajarea muncitorilor, exame-
nul periodic i îndrumarea profesional în legtur cu poziia
fiziologic în munca profesional.
Capacitatea de munc nu depinde de perfeciunea anatomic
a individului, ci de posibilitatea lui de a exercita munca în
mod cît mai corect.
Subliniem c
nu munca în sine determin boala, ci condi-
iile de munc i de via nefavorabile, care trebuie s
fie cunos-
cute de muncitori.
Noi ne-am ocupat special de noxele reumatogene din in-
dustria de construcii, industria textil, metalurgic i minier.
Dup vîrsta de 45 de ani este greu s
spunem cît revine facto-
rului profesional sau extraprofesional în declanarea unui proces
reumatismal degenerativ.
Automatizarea proceselor de munc, îndeprtarea cît mai
radical a factorilor nocivi de microclimat, examinarea perio-
dic, schimbarea prin rotaie a locului de munc, asanarea foca-
relor de infecie, dispensarizarea i tratarea fiziobalneoterapic
a muncitorului bolnav constituie numai cîteva din metodele care
au sczut morbiditatea la locul de munc în ara noastr.
XpOHMHeCKMM peBMaTNBM B MeAMUMHCKOM npQKTMKe
H. Cmon u r. Cmoa
IlepBaH rjiaBa khhfh coaepHtHT naHHLie OTHociiTeJiBHo naTOJiorHêcKott

aHaTOMHH H naTO$M3HojiorHH jioKOMOTopHoro annapaTa, nocjie nero cjieayeT
rjiasa, nocBHmeHHaH KOMnjieKCHoMy jienenHio peBMaTHnecKHx 3a6oJieBaHHiî
CoAepHiiaHHe ocxaJibHLix rjiaB HSJiaraeTCfl corrfacHo o^niHajibHoîî
BooCiiJie.
KjiaccH^HKauHii npeAJioHîeHHoii KoMiiccHeii ajih HsyneHHH peBMaxHHecKHx
H peBMaTHHecKoro Twna 3a6oJieBaHHH npw AKaêMHH PHP h MnHHCTepcTBe
BflpaBooxpaHenHH h coiHaJiLHoro oSecneêHHH PHP. B 9Ty KJiaccM^HKaiHio,
KOTopaH cxoAna c KjiaccH4)HKau,HeH MeHî^yHapoflHOH jihfh no 6opb6e c pes-
MaTH3M0M, BKJIIOqaiOTCfl:
I. PeBMaTHHecKHe saScJieBaimn: CoJiesHb Byao-CoKOJibCKoro; BxopHH-
HBift peBMaTHSM, oSycjioBJieHHBiH onpejejreHHHMH npHHHHaMH; peeMaTOH^-
HHM noJiHapxpHT; aHKirjiosHpyioinHft cnoHjHjiHx; peBMaxHSM c AerenepaxHB-
HtlMH HBJieHHHMH (apxp03LI, CnOH3HJ103H H BHGCyCXaBHOti pBBMaXHSM BOC-
naJiHxejibHoro hjih aerenepaxHBHoro xapaKxepa (MwajirHH, xenaHHHXH,
TeHjocHHOBHXBi, nepHapxpHXBi H HGBpajirHH, a xaKîKe m hgbphxh).
II. Hbjighhh peBMaxHêcKoro xHna npH ^pyrHx 3a6oJieBaHHHX.
KaîKAHH H3 axHx pasjejioB HMeex «Ba noapasêjia: a) e nepBOM onncBi-
BaiOXCH HadjIIO^TiaiOmHeCH K,nHHHHeCKHe $OpMBI, npHHGM ffJIH KaJKAOft H3 HHX
npHBOffHTCH KpaxKHe iicxopnn 6oJie3HH c H3Jio>KeHiieM KJTHHHqecKoro H xepa-
neBXHHecKoro noaxoaa, Koxoporo AOJiJKeii npHjepjKHBaxBCH jienamHtt Bpan;
6) Bo BxopoM noapasêjie nepeHHCJiHioxcfl peBMaxnqecKHe 3a6oJieBaHHH,
coHexaiouHecH c pasjiHHHUMii jpyrHMH 6oJie3HflMH, KaK axo aocxaxonuo
Hacxo HaCjiioAaexcH b KJiHHHKe. 9xh conexaHHH xaKHte njiJiiocxpHpyioxcH coox-
BexcxByiomHMH KpaxKHMH HcxopnHMH 6oJie3HH, c yKaaanneM HanSoJiee pa-
UiHOHajtHoro xepaneBXHêcKoro noAxoaa.
PeBMaxHqecKHe 3a6oJieBaHHfl omicBiBaioxCH b $opMe, Koxopae Ha6jiio-
«aexcH BpanoM y nocxeJiw 6oJibHoro, xan nan jienenHio noaJie>KHx ne peeMa-
muHecKoe aaâojieeaHue, a 6ojibHou peeMamusMOM.
JocxaxoHHo Hacxo conexanHe peBMaxnsMa c apyrHMH 3a6oJTeBaHHnMH
Hrpaex Ba>KHyio poJiB b Kapxnne HanajiBHBix HBJieHHii, b pasBHxwH saSoJie-
BaHHH H KJiHHHHecKott ero (|)opMBi, a xaKîKe H B CBfl3H c noHBJieimeM perHjH-
bob: ox npHMeHeimoro BpanoM b axHx cjiynaHX KOMnjieKCHoro JieneHHH 3a-
BHCHx nporHos 3a6oJieBaHHH.
B Ka>KAOM cjiynae peBMaxHnecKoro 3a6oJieRaHHH ôjiîkhh 5bixb yxo^ne-
Hw: nHarH03, KJiHHHHecKan $opMa n cxaji,HH Sojigshh. Ecjih, nanpHMep, y
6oJiBHoro oxMenaioxcfl aaSoJieBanHH co cxopoHBineneHH— nnmeBapHxeJTbHoro
TpaKxa, cjie^yex yxoHHHXB Hjex jih pe^b o neHeHOHHo-nnmeBapHxeJibHoft
$opMe peBMaxnnecKoro aaSojreBaHHH, 06 ocjioîKHeHHH, noHBHBineMCH npn
269
.
peBMaTHHecKott GojiesHH hjim jkg o npHcoeflHHHBiiieMCH 3a6oJieBaHHH. B

6uTb HHAMBMayajiHSHpoBaHo.
KaîKflOM cjijrnae JieMeuMe aojiîkho
SanacTyK) y 6oJii>Horo peBMaTHSMOM oAHOBpeMeHHo MO/Kei cymecxBo-
BaTb flpyroe iipHcoeAMHMBraeecH saSoJieBaHHe, KOTopoe, b cboio onepeAb, mo-
îKex BLiBhiBaTb flBJiGHHH peBMaTHqecKOFo THna. B TaKHx cjiyqaax BecbMa Ba>K-
Ho yroHHMTb, HeM o6ycjioBJiHBaK)TCH peBMaxHHecKHe HBJieHHfl: peBMaxHqec-
Koit CoJiesubK) HJIH >Ke npHCoeAHHMBiuHMCfl 3a6oJieBaHHeM.
Ilpii 6oJie3HH Byiio, b KaîtCTBe coneTaHHbix BaGoJiesaHHii, Moryi Bcipc
HaTbCfl: xoJieiMCTMT, 3nH;i.eMHHecKMtt renaxHT, oCTpbie hjih xpoiiHHecKHe 3a-
6oJieBaHMH jierKnx mjih >Ke hojiobhx opranoB, HHêKiHoHHue 3a6ojieBaHMH
H T.fl.
H. CtOH H COTp. B HCCJieAOBaHHH, OXBaTHBIUGM 604 cjiynaH XpOHU-
HecKoro nporpeccHpyiomero noJiHapTpuTa, ycTanoBHJin b 46,4% cJiynaeB
ero coHeTaHHe c ApyruMH 3a6oJieBaHHHMH, cpe^H KOTopHx HaHSojibuiHii npo-
LeHT AaJiH oHaroBbie HH(J)eKUiHH (72%), HBJiHK)mneca HaiiooJiee nacTUM (î)aK-
TopoM, oSycjioBJiHBaiomHM HOBue npncTynbi pasBHTHH xpoHHnecKoro no-
jiiiapTHTa. B 26% cjiyqaeB, y Jirnj; b Bospacxe CBLime 60 Jiex, xpoHHqe-
CKHtt nporpeccupyioiiiiHft noJiiiapTpHT MoîKeT noHBUTbCH y SoJibHUx apxposa-
MH. B CBH3H c cooTHomeHHHMH ueTKny xpoHHqecKHM nporpeccupyiomHM no-
jiHapxpHTOM H apTpo3aMii, MoryT HaSjiiOAaTbCH 3 KJiHHiiqecKMe ôp^w;
apxposHHe $opMbi xpoHHêcKoro nporpeccnpyiomero noJiHapxpHTa;
a)
apTpo3bi, coHexaiomHecH c xpoHHnecKHM nporpeccHpyK)in,HM no.iH-
6)
apxpHTOM H
b) apxposH, co BpeMeneM npeBpanaiomHecH b xpoHHiiecKHft nporpec-
CHpyiomHiî noJiHapxpHx: 3a BOSMOJKHocxb nocJieAHeii $opMbi cymecxByiox
KJiHHH»iecKne, CHOJiorHHecKHe H peHxreHOJiorHHecKwe A0Ka3axeJibcxBa.
CoHexaHHe: cepjeHHoe 3a6oJieBaHHe —
xpoHWHecKHii nporpeccnpyio-
mHit noJiHapxpHx Ha6jiioAaexcH b 5,3% cjiyqaeB; b 76 % cjiyâeB coHexaHHH
c nopa>KeHHHMH cepAenHbix KJianaHOB, xpoHHîecKOMy nporpeccHpyiomeMy
noJiHapxpHxy npeAuiecxBOBajiH KJiHHHHecKwe, SHOJiorHHecKue h ajieKxpoKap-
ffHorpa^MHecKHe HanajibHHe npH3HaKH 6oJie3HH Byiio
B 9,2 % cjiynaeB xpoHHnecKHiî nporpeccHpyioiiiiHîi nojinapxpnx cone-
xaeTCfl c 3a6ojieBaHHflMH nnmeBapHxeJibHoro xpaKxa h ero Ao6aBOHHbix >Kejie3 .
HeKoxopHe aBxopbi naSjnojajiH b 9,1 % cjiyqaeB conexaHHH xpoHHHec-

Koro nporpeccHpyiomero noJiHapxpnxa c aaSoJieBaHHHMH AtixaxejibHoro
annapaxa, a b 6,4% cjiyqaeB —c 3a6oJieBaHHHMH MonenoJioBoro annapaxa.
XpoHHHecKHît nporpeccupyiomHft noJiwapxpHx b conexanHit c neftponcMXH-
MecKHMH 3a6oJieBaHiîHMH 6biji oxMeneH b 3,4% cjiyqaeB, a b coMexaHHn c
ncopHa30M — B 3 — 5% cjiyâeB. XpoHHiiecKiitt nporpeccHpyiomHft no-
jiHapxpHx MOîKex xaKHe conexaxbCH c noaarpoft,*apxepHajibHOH^ runepxoHHeiî,
6oJie3HbK) HeAîKexa h x.a.
PeBMaxH3M jereHepaxHBHoro xnna ne yxyAinaex xeMeimn xpoHHqecKoro
nporpeccHpyiomero noJiHapxpHxa, a Hao6opox, —
oh o6ycjioBJiHBaex 6ojiee
MesJieHHoe ero pa3BHXHe, c Menee BHpaîKeHHoii iiHBajiiiAHocxbio.
AHKHJiosHpyiomHii cnoHAHjiHx MOJKex coHexaxbCH c HHJKecjieayioinHM h
8a6oJieBaHHHMH: asBeHHbitt kojihx, ncopwas, cnoHAHjio3, fl3BeHHaH
6oJie3Hb, AMadex, $H6po3 jierKHx, apxepnaJibHaH rHnepxoiiHH, xy-
6epKyjie3 JierKMx, xpoHHqecKHii nporpeccwpyiomHtt nojinapxpnx, capKOHji;o3,
KOJiJiareHHHe saGoJieBaHHH, CoJiesHb IIIeiiepMaHHa; aneMHH npn aHKHJio3Hpy-
lomeM cnoHflHjiHxe Moryx 6bixb o6ycjioBJieHH ero ocjioîKneHHHMH, najiHqeM
npHcoeaHHHBUiHxcH 3a6oJieBaHHîi hjih ôc.ê^cxBHHMH peHxrenoxepanHH.
êrenepaxHBHoro xapaKxepa 3a6oJieBaHHB cycxaeoB (apxpo3H, cnoH-
AHJI03H) Morj'X conexaxbCH c HHJKecjieffyiomHMH 6oJie3HHMH: cnpHHroMHe-
jiHH, nepnapxHx Jionaxonno-njieneBoro cycxasa, nefipoMHaJirHH, HeBpnxw,
HespajirHH, Huinac, Cojiesiib ^lonioHxpeHa, apxepHajibHan rnnepxoHHH, jHa-
270
6eT, oHtHpeHHe, nojapra, SoJiesHi, ne^îKeTa, aHAOKpHHHHe 3a6oJieBaHHH, 60-
jiesHH KpoBH, ncopnas aK3eMa, onoHCHBaK)iri.HH jiHuiaii, BapHKosHLift
cHHApoM, BocnaJiHTeJibHHe peBMaTnMecKHe saCoJieBaHHH (6oJie3Hi> Byiio-
CoKOJifcCKoro — xpoHHHecKHti nporpeccHpyiomHtt noJinapTpHT; BTopnqHBiîi
peBMaTHBM), ncHxonaTHH, KoponapHTH, HHâpKT MHOKapAa, anHJiencHH,
pH30MeJIHHeCKHfi[ nOJIHapTpHT, HepBHaH aCTGHHH, reMO^HJIHH,CnHHHaH cyxoT-
Ka, CHHfl;poM njieHO-pyna h t.a).
BnecycTaBHofî peBMaTH3M BocnajiHTeJiBHoro h jereHepaTHBHoro xapan-
Tepa MOîKeT coneTaTbCH c pa3JiHHHMMH 3a6oJieBaHHflMH. Tan, nanpHMep, ne-
pwapTpHT jionaTOHHo-njieêBoro cycTaBa MomeT coHeTaTbCR c KoponapHTOM,
cHpHHroMHeJiiieîi, reManjiernefi, HH(|)apKTOM MHOKapAa, anHJiencHeii, a 6oJie3Hb
^lomoHTpeHa Mo>KeT coneTaTbCH c i],Hppo30M neneHH, ynjioTHeHHeM noJiOBo-
ro qjiena (doJiesHb neiîpoHH), c ncHxonaTHHMH.
PoJib pHKeTTCHH H napapHKeTTCHK B CBH3H c aKTHBHpoBaHHeM apTpo-
30B H cnoH;HJio30B 6bijia AOKasana HccjieAOBaHHHMH, ocymecTBJieHHHMH
H. Ctoh h Jl. MapHHB coxpyAHHHecTBe c ByxapecTCKHM HH$paMHKpo6noJio-
rHîecKHM HHCTHTyTOM — aKa^. III. G. HHKOJiay, II. ATanacny, K.G. CypjaH,
B. AnarHocTe, F. Ilonecny, H. IIlTeâHecny.
B nocJieAHeii nacTH khhfh onHCHBaioTCH HBJieHHH peBMaTHHecKoro
THna, naSjiiOAaiomHecH npn jpyrnx SoJiesHHx: aJiJieprosax, K0JiJiareH03ax,
paccTpoMCTBax oGMGHHbix npoiêccoB, anôKpHHonaTHHX, (ncopHa3e, chcto-
MHHx 6oJie3Hax H CoJiesHHx KpoBH, HeiipojiorHHecKHX 8a6oJieBaHHflx, ocTe-
oxoHAponaTHHX, 3JioKaHecTBeHHHx onyxoJiHx, npn aaSojicBaHHHx TpaBMaTH-
HecKoro npoHCxoîK?i;eHHH, ncHxnqecKoro npoHCxoîKfleHHfl h. j.
ABTopH B pasjiHHHHx oTGHecTBeHHHx H 3apy6eîKHHx Htypnajiax ony-
CjIHKOBaJIH OCymeCTBJIGHHbie HMH MHOrO^HCJIGHHHe HCCJieAOBaHHH OTHO-
CHTeJibHo cooTHomeHHiî, cymecTByiomHx MeîKAy peBMaTHSMOM h nHiieBapn-
TejibHHMH paccTpoiiCTBaMH, memjny peBMaxHSMOM h neHeHOHHo-nnmeBapH-
TeJIbHblMH 60Jie3HHMH, MGH^/y peBMaTH3M0M H MOHeKaMeHHOfi 6oJie3HbK),
MeîKAy peBMaTH8M0M n rHHeKOJIOrHHeCKHMH 3a60JieBaHIlHMH H T.î.
IIoHTH Bce peBMaTHHecKHe 3a6oJieBaHHH jiOKajiHeyioTCH ne tojibko
Ha ypoBHe jioKOMOTopnoro annapaTa, ho TaKHê h b jpyrax opranax h chctb-
Max.
ToJibKo ycTanoBHB Bce bth o6cTOHTejibCTBa, Bpan MOîKeT npnMenHTb
KOMHJieKCHoe, npaBHjibHoe h noJiHoe jieneHHe c xoponiHMH pe3yjibTaTaMH.
OpnrHHajibHocTb HacTOHiieH paSoTM, npejJiaraeMoîi BHHMaHnio HHxa-
TeJieiî, cocTOHT b tom, hto aBTopH B CBoeM H3JiomeHHH npe>Kae Bcero HMeiOT
B BHjy 6oJibHoro, a ne HaSjuojaiomeecH y nero peBMaxHqecKoe saCoJieBanHe,
npHHHMaH BO BHHMaHHe CO^CTaHHHe 60Jie3HH, a TaKHte H peBMaTHHeCKHG
HBJiGHHH, Ha6jiioAaiomHGCfl npH Hpyrnx 3a6oJiGBaHHHX. CjiGAycT noAHGpK-
HyTb, HTO H3J10ÎKGHHG KaJKJOtt TJiaBLI HJIJlIOCTpHpyeTCH MHOrOHHCJIGHHHMH
KJIHHHHGCKHMH npHMGpaMH.
Chronic rheumatism in medical pracWce
by I. Stoia and H. Stoia
The paper begins with the chapter of pathological anatomy and

physiopathology of the locomotor apparatus folowed by the complex
therapy of the rheumatic affections. The other chapters are exposed in
accordance with the official classification of the rheumatic and rheu-'
matic type diseases, exposed from the Comission of the Rumanian
Academy and the Ministry of Health, which is similar to the classifi-
cation of the International Ligue against rheumatism, including :
1) Rheumatic diseases the Rheumatic fever, secondary rheuma-

:
tism due to known cause, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis

degenerative rheumatism (arthroses, spondyloses) and non-articular
rheumatism of inflammatory or degenerative character (myalgias, ten-
dinitis, tendosynovitis, periarthritis, neuritis and neuralgias.
2)Manifestations of rheumatic type in other diseases. Each of
these chapters includes two sub-chapters a) on dealing with the cli-
:
nical forms, each form exemplified by brief case reports, pointing out
the clinical and therapeutic measures to be taken by the physician ;
b) the second includes the rheumatic diseases associated with various

other affections, meeted frequently in clinics these associations are
;
also exemplified by case reports, showing the most reasonable thera-

peutic methods to be used.
The present paper expose the rheumatic affections, which the
physician is meeting every day, when examining the patient we don*t :
treat rheumatic diseases, but rheumatic peoples.

The quite frequent association of rheumatic with other diseases
plays an important râie in the debut, evolution and determination of
the clinical forms, as weil as in recurrences the prognosis of the
;
rheumatic patient depends from the complex therapeutic measures.

The examination of the rheumatic patient must state precisely
the diagnosis, the clinical form and the stage of the affection. If the
patient shows f.ex. hepatic-digestive manifestations, the physician must
note, if there is a matter of hepatic-digestive form of the rheumatic
diseases, or of an associated disease. In every case the therapy must
by individualized.
A rheumatic patient can often have concomitantly an associated
disease, which can give rheumatic manifestations too. It is important
to decide, if the rheumatic manifestations are symptoms of a rheumatic
disease, or of an associated disease.
272
In Rheumatic fever one can meet associated diseases, as chole- :
cystitis, epidemic hepatitis, acute or chronic pulmonary affections,

genital affections, infections diseases a.s.o.
I. Stoia a study performed on 604 cases of

and co-workers in
rheumatoid arthritis recorded the association of rheumatoid arthritis
(R.A.) with other diseases in 46,4 p.c. of cases. Out of the associated
diseases, the largest percentage is taken up by focal infections (72 p.c.) ;
the recurrences of ,R,A. are frequently due to them. After the age of
60, one meet arthroses converted into R.A. in 26 p.c. As for the rela-
tionship between R.A. and arthroses, three clinical patterns can be
set down :
forms of R.A.
a) arthrosic ; b) arthroses associated with R.A. and
c) arthroses converted into R.A. ; there are clinical, biological and radio-
logical signs of this last form.
The cardiac diseases are associated with R.A. in 5,3 p.c. in 76 ;
p.c. of cases associated with valvulopathies, R.A. has been preceded

by clinical, biological and electrocardiographical signs of Rheumatic
fever.
In 9.2 p.c. of cases, R.A. is associated with affections of the diges-
tive system and anexed glands.
The authors met pulmonary diseases associated with R.A. in
9.1 and urogenital affections in 6,4 p.c. R.A. has been met asso-
p.c. ;
ciated with psychogenic diseases in 3,4 p.c. of cases, with psoriasis in

3— 5 p.c. R.A. can be also associated with
; gout, hypertension, :
Paget's disease a.s.o.
The associated degenerative rheumatism don't worsen the evo-

lution of R.A., on the contrary, be makes the evolution slowlier and
less crippling.
The ankylosing spondylitis can be associated with ulcerative coli-
tis, diabetes mellitus, pulmonary fibrosis, hypertension, psoriasis, spon-
dylosis, peptic ulcers, pulmonary tuberculosis, R.A., sarcoidosis, colla-
gen diseases, Scheuermann's disease the anemias in ankylosing spon-
;
dylitis can be the expression of some complication, some associated

disease, or a sequel of radiotherapy.
The degenerative joint diseases (arthroses, spondyloses) can be
associated with syringomyelia, humeroscapular periarthritis, neuro-
myalgias, neuritis, diabetes, obesity, gout, Paget's disease, endocrino-
pathies, blood dyscrasias, psoriasis, eczemas, herpes zoster, varicous
syndrom, inflamatory rheumatism (Rheumatic fever, R. A., secondary
rheumatism), psyhopathies, coronary insufficiency, myocardial infarction,
epilepsy, rhizomelic polyarthritis, nervous asthenia, hemophilia, tabes
dorsales, shoulder-hand syndrom a.s.o.
The non-articular rheumatism of inflamatory and degenerative
character can be associated with various diseases the periarthritis :
humeroscapular can be associated with syringomyelia, with coronaritis,

hemiplegia, myocardial infarction, epilepsy Dupuytren's disease with
;
hepatic cirrhosis, penis induration (Peyronie's disease), with psycho-

pathies.
The part played by rickettsias and pararickettsias in stirring up
the arthroses and spondyloses has been proved by I. Stoia and D. Marin,
in co-operation with the Institute of Inframicrobiology (Acad. Prof.
St. Nicolau).
The final part of the paper presents the manifestations of rheu-
matic type in other diseases in allergosis, collagen diseases, metabolic
;
273
disorders, endocrinopathies, psoriasis, in blood dyscrasias, in neurologic
diseases, osteochondropathies, neoplasms, in diseases of traumatic or
psychic ori gin a.s.o.
The authors published in various home and foreign journals seve-
ral studies, concerning the relationship between rheumatism and gastro-
intestinal disturbances, rheumatism and hepatic-digestive diseases,
rheumatism and renal lithiasis, rheumatism and gynecological offec-
tions a,s.o. Almost all rheumatic affections are localized not only at
the level of the locomotor apparatus, but in other organs and sys-
tems also.
This work concerns firstly the rheumatic patient — not the rheu-
matic disease, taking into account the associated diseases and the rheu-
matic manifestations in other diseases.
Redactor responsabil : dr. OPRIAN OVIDIU
Tehnoredactor : GHIA VASILE
Dat la cules : 18.09.1964. Bun de
tipar : 30.12.1964.
Aprut : Tiraj : 2000 ex. broate + 2170. ex. legate.
1965.
Hîrtie : velin ilustraii de 80 glm', 610X860/16. Coli
editoriale : 18,87. Coli de tipar : 17,25. A. : 13735/1964.
C.Z. pentru bibliotecile mari : 616 002 77. C.Z. pentru — —
bibliotecile mici : 616—002—72.
întreprinderea poligrafic „Informaia"

str. Brezoianu 23 —25 Bucureti R.P.R.,
comanda 3810
R^ Stoia, Ion
927 Reumatismul cronic în
S86 practica medical
Biologfcal
& Medical
PLEASE DO NOT REMOVE

CARDS OR SLIPS FROM THIS POCKET
UNIVERSITY OF TORONTO LIBRARY

Reumatismul - Cronic - in - Practica - Medicala PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatismul - Cronic - in - Practica - Medicala PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie patologic ...... 1^^

Etio'logie — patogenie .... ^

5. Boala Dupuytnen 184

4. The ShouLdier-Hand Synidrome 184

A. Articulare i viscerale cu caracter inflamator : 1) reu-

ios de cauz cunoscut 3) poliartrita cronic evolutiv (poli-

artrita reumatoid ) 4) spondilita anchilozant (pelvispondilita).

B. Articulare cu caracter degenerativ : 1) atroze-poliartroze ;

5) bursite ; 6) periartrite ; 7) nevralgii-nevrite.

II. Manifestri de tip reumatic în alte boli

7) boli neurologice 8) osteocondropatii

de origine traumatic; 11) boii de origine psihic etc.

mia patologic etiopatogenia examenul unui reumatic.

în partea special, fiecare subcapitol începe cu conside-

Prin reumatism înelegem o serie de afeciuni, localizate

Afeciunile reumatismale intereseaz esutul conjunctiv, mai

mobile), pe oare le întîlnim la membrele superioare i infe-

bile (aa cum sînt suturile craniene).

trunde esut vasculoconjunctiv i nucleul pulpos, format dintr-o

scheletul osos se depune pe traveele din matricea osoas ; 2) cir-

Din punct de vedere chimic, cartilajul este format din^ condroi-

epiteliu propriu. în interiorul sinovialei întîlnim franjuri con-

Primele dou tipuri (fibros i adipos) predispun mai mult la

este „dermul" articulaiei, bine vascjilarizat aici începe totdea-

una procesul patologic reumatic.

schimb. Endoteliul capilar împreun cu membrana bazal i

punde clinic formelor acute stadiul granulomatos-productiv i

stadiul scleros, care corespunde formelor cronice i anchilozante.

serofibrinos, fibrino-leucocitar i purulent.

enumera infecii generale, infecii de focar, infecii catarale,

stri careniale i metabolice, factori climatici (temperatur, umi-

Dup ce am expus în mod sumar anatomia patologic i

toare i cele metabolice examene bacteriologice i imunologice

probe de evidenierea reactivitii organismului examene ale ;

lichidului sinovial i, uneori, ale lichidului cefalo-rahidian.

raportul dintre albuminele i globulinele plasmatice, viscozitatea

reumatice, fibrinogenul pare s

mucoidele a2 sau haptoglobulina. Seromucoidele acide «i sau

testul Kunkel cu S04Zn, testul Kunkel cu fenol, testul Martin

clorura mercuric, testul de turbiditate al timolului, banda de

perioada puseului acut al bolii Bouillaud-Sokolski, dup 10^20

mele clinice nu sînt concludente, iar probele de laborator sînt

Examenul radiologie, prin intermediul radiografiilor fcute

stadiul evolutiv al ei existena unor eventuale complicaii

existena unor boli asociate (pulmonare, digestive, renale, ner-

Pentru precizarea diagnosticului la patul bolnavului, în

Exemplificm acestea cu bolnava M. V., în vîrst de 53 de ani, cu

Dac ne-am fi mulumit cu diagnosticul de artroz în stadiul de

Aceast conduit clinico-terapeutic, la cptîiul bolnavu-

noastr medical, vom discuta fiecare caz, cu scopul de a preciza

mai intens i mai extins, atingînd ide predilecie aparatul

Leziunea specific proliferativ în aceast afeciune este

mai tenace, prinderea inimii într-o proporie mai mic {25%

cardit cu miocardit, miocardit, pericardit cu miocardit sau

la examenul radiologie se pune în eviden o imagine caracte-

lare (irite, episclerite, coroidite), endocrine (tiroidite, orhite),

3) forma cardiac pur 4) forma articular pur 5) forma

nervoas 6) forma visceral (tific, pleuro-pulmonar) 7) for-

mele abarticulare, larvate, nervoase, pulmonare i pseudotuber-

lar, noduli reumatici, existena unei angine în trecut, probe de

subacut, care apare mai frecvent între 30 i 40 de ani, prinde

este normal, iar ASLO