Facultatea de Medicină

Monitorizarea
hemodinamică

ATI, anul V, stagiu

Dr. Kovács Judit

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Monitorizare
hemodinamică
neinvazivă și
invazivă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tensiunea aterială
invazivă
TA = DC x RS + PVC
TA ≠ DC

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Factorii care
determină TA

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

TA invazivă

• Indicaţii:
• Pacient instabil HD (şoc) – necesar TA de la bătaie la
bătaie
• Necesar titrarea inotropicelor, vasoconstrictoarelor
• Imposibilitatea măsurării TA neinvazive (boli
vasculare perif., amputaţii leziuni ale membrelor)
• Necesar determinarea frecventă de gaze arteriale
• Intervenţii chir. majore
• Resuscitare CR prelungită

5
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
TA invazivă

• Contraindicaţii
• Afecţiuni vasc. periferice – lipsa colateralelor
• Angiopatii, B. Raynaud
• Afecţiuni hemoragice/ anticoagulante,
trombolitice
• Infecţii/ arsuri/ plăgi la nivelul puncţiei
• Intervenţii vasc./ fistulă AV la nivelul puncţiei
• Sindr. Tunel Carpian

6
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
TA invazivă

• Locul inserţiei:

• A. Radială
• testul Allen !!! (10 “) – permeabilitatea a. ulnare
• A. Femurală
• infecţii, hematom retroperit. !!!
• A. Brachială
• n. median !!!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Inserţia cateterului arterial
Materiale necesare

• Halat steril, mască, mănuşi

sterile
• Cateter arterial
• Trusă pt. introducere sterilă
(radial, femural, ...) (câmp cu gaură, pensă)
• Cameră de presiune • Anestezic local
• Cablu/prelungitor de presiune • Seringi, ac şi aţă sterile pt.
• Manşetă pt. presiune fixare, pansament
• Ser fiziologic 500 ml

8
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Inserţia cateterului arterial

Canularea arterei radiale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Poziţionare, calibrare,
menţinere

• Poziţionarea camerei de p
• În axa flebostatică
• La nivelul vârfului cateterului
• Calibrare (zero) – corecţia
pt. P hidrostatică
• Înainte şi după montarea
circuitului
• Menţinere
• Spălare cu ser heparinat 3 ml/oră
• Schimbarea pansamentului
11
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Axa flebostatică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Complicaţiile inserției cateterului arterial

• Hemoragii • Injectarea
• Infecţii accidentală a unor
• Tromboză medicamente
• Embolie • Lezare de nervi, vene
• Ischemie • Anemie prin
• Formare de anevrism/ hemoragie
fistulă AV
• Hematoame

13
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Curba de presiune
arterială
 1. Presiunea sistolică maximă a VS
 deplasarea volumului sg/ ejecţia propriu-
zisă
 Det. de contractilitatea VS
 începutul sistolei, deschiderea valvei Ao
 2. incizura dicrotă - închiderea valvei Ao
 3. relaxarea ventriculară
 Presiunea diastolică
 Det. de RVS, durata diastolei
 Durata ↑ - p diast. ↓
 Durata ↓ - p diast. ↑
 4. incizura anacrotică - Contracţia
isovolumetrică înaintea deschiderii valvei Ao

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Curba de presiune
arterială

Informaţii despre
• Presiunea sistolică, diastolică, TA medie
• Contractilitatea miocardică (dP/dt)
• Rezistenţe vasc. periferice (curba de relaxare)
• Incizura dicrotă înaltă - RVS crescute
• Incizura dicrotă situată mai jos pe curba desc. – RVS scăzute
• Volumul de ejecţie (aria de sub curba de p)
• Debit cardiac =SV x HR
• Volemie - Hipovolemie + ventilaţii cu p poz. - ↓ p sist.
(↓ ↓ întoarcerea v)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Puls paradoxal

• TA inspir – TA expir > 10 mmHg

• Modificări în p pleurală asociată respiraţiei
• Inspir adânc
• Pericardită constr., tamp. cardiacă
• BPOC, astm bronşic
• Pneumotorace sub tensiune

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Puls paradoxal
inversat

• Exagerarea creşterii TA sist.

în timpul ventilaţiei mec.
• Indicator al hipovolemiei la
pacientul ventilat mec.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Puls alternant

• Semn al ↓ contractilităţii miocardice

• Disfuncţia VS
• Colecţie pericardică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Măsurarea debitului
cardiac

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Monitorizarea debitului cardiac
• Metode invazive
termodiluţie cu cateterul de AP

• Metode neinvazive/ semiinvazive

Echocardiografie
Doppler esofagian ±
Impedanţă transtoracică ±
NICCO ±
PiCCO
LiDCO
Vigileo
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Metoda de termodiluţie
Cateterul de AP (Swan-Ganz)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cateterul AP
Indicaţii
• Șoc cardiogen
• IMA recent, complicaţii ale IMA
• Boli valvulare, HTP
• Evaluarea răspunsului la adm. de droguri
vasoactive
• Chirurgie cardiacă şi vasculară majoră
• Stări de şoc, sepsis

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cateterul AP
Contraindicaţii
• Proteză valvulară mecanică în poz. tricuspidă
sau pulmonară
• Endocardită de valvă tricuspidă sau pulmonară
• TU, tromboză de AD

• Precauţii
• Acidoză metabolică
• hipoK
• Tulb. de ritm

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Cateterul AP

Locul de inserţie

• Vena subclavie
– 35-50 cm
• V. jugulară int.
– 40-55 cm
• V. femurală
– 60 cm

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Complicaţii legate de
cateterul de AP

• Infecţii • Tulb. de ritm

• Embolii gazoase • Hemotorace
• Tromboză • Pneumotorace
• Infarct pulm. • Tamponadă cardiacă
• Ruptură de AP • Cudarea/ ruperea
• Ruptura balonaşului cateterului

Folosirea incorectă → date incorecte

Inerpretarea incorectă a datelor
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
PAP

valori normale:
PAP sist. = 20-30 mm Hg
PAP diast. = 8-12 mm Hg

• HTP
• Embolie pulm.
• hipovolemie • Insuf. VS
• Droguri vasodil. • Stenoză mitrală
• DSV
• Supraîncărcare de V

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Măsurarea debitului cardiac

Tehnica termodiluţiei
• Presupune că rata cu care un indicator este diluat
reflectă fluxul sanguin/ debitul bătaie/ DC
• Implică injectarea de ser rece
• Măsoară concentraţia indicatorului în 2 locuri diferite
• Dacă este diluat rapid
→DC mare
• Dacă diluţia este lentă →
DC mic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Formule de calcul

MAP=(SBP)+2(DBP)/3

SV=COx1000/HR 60-90 ml/beat

CO=SVXHR 5-6 l/min

CI=CO/BSA 2.8-4.2l/ml/m2

SVR=(MAP-CVP)x80/CO 1200-1500 dyn.s/cm5

PVR=(MPA-PCP) x80/CO 100-250 dyn.s/cm5

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Interpretarea datelor obţinute
Variaţi de p Interpretarea Tratament
datelor
PVC ↑, CI ↑, Hipervolemie Diuretice
PCWP ↑, PAP ↑ vasoconstricţie Fluide ↓
PVC ↓, CI ↓, Hipovolemie Lichide
PCWP ↓, PAP ↓
PVC ↑↓, CI ↓, Insuf. VS Inotropice
PCWP ↑, PAP ↑ Postsarcină ↑ Anatgonişti α
PVC ↑, CI ↓, Edem pulm. Diuretice
PCWP ↑, PAP ↑
PVC ↑, CI ↓, Insuf. VD Vasodilatatoare
PCWP ↓, PAP N/↓ Presarcină ↑

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Metode semiinvazive

• Analiza undei de puls arterial

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Metoda presiunii de puls arterial

- o tehnică de măsurare continuă a volumului

bătaie pe baza analizei undei de presiune a
pulsului arterial

Avantaje:
• Minim invaziv
• Nu prezintă risc pentru pacient
• Ne oferă informaţii continue

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

PiCCO
este o combinaţie a 2 tehnici pentru monitorizare
hemodinamică, fără utilizarea cateterului
transpulmonar:

a. Termodiluţie transpulmonară b. Analiza conturului de puls arterial

-∆T -∆T

t t

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

PiCCO
• Măsoară prin termodiluţie transpulmonară
intermitentă

• DC transpulmonar (C.O.)
• Volumul sanguin intratoracic (ITBV)
• Apa pulm. extravasculară (EVLW)
• Indexul funcţiei cardiace (CFI)
• Volumul enddiastolic global (GEDV)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 DC-Termodiluţie transpulmonară
Măsurarea necesită injectarea prin cateterul venos central
a unei doze de 5 sau 10 ml de ser fiziologic rece (< 8°C)
sau la temp. camerei. (< 24°C) – ca la Swan-Ganz

CV Bolus
Injection Tb
injection

recirculatio
n

ln Tb

e-1

At DSt
MTt t
PiCCO Catheter
e.g. in femoral artery

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Volumul Enddiastolic Global
GEDV = V de sânge din cele 4 camere cardiace

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Volumul de sânge Intratoracic
ITBV = cantitatea de sânge din cele 4 camere
cardiace + volumul de sânge din vasele pulm.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ITBV şi GEDV

sunt indicatori mai sensibili şi mai specifici ai

presarcinii ventriculare decât CVP + PCWP

nu sunt influenţaţi de ventilaţia mecanică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Apa Pulm. Extravasculară
EVLW = conţinutul în apă a plămânilor, permite
cuantificarea EPA la patul bolnavului
Ne arată când umplerea volemică nu oferă avantaje în
plus

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

PiCCO
• Măsoară prin analiza continuă a conturului de puls

• DC (PCCO)
• Tensiunea aterială (AP)
• Frecvenţa cardiacă (HR)
• Volumul bătaie (SV)
• Variaţiile volumului bătaie (SVV)
• Rezistenţele vasculare sistemice (SVR)
• Indexul contractilităţii VS

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Analiza conturului de puls arterial
După o calibrare prealabilă prin metoda termodiluţiei,
ne furnizează parametrii în mod continuu: DC, SV, RVS,
GEF, contractilitatea VS (dPmx)

-∆T -∆T

t t
Calibration
P [mm Hg] SV DC = SV x HR
SVR = MAP-CVP/CO
t [s]

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
PiCCO - Avantaje
Mai puţin invaziv - 1 linie centrală + 1 linie arterială
(necesare pt. pacientul instabil HD)
- nu necesită cateter pulmonar
- poate fi utilizat şi la copii mici
Măsurători continue - DC, RVS, răspunsul la adm. de
volum - în dinamică, continuu
Nu este necesar controlul Rtg. pt. confirmarea poziţiei
cateterului
Uşor de instalat - poate fi menţinut > 10 zile
Parametrii - sunt uşor de interpretat
EVLW - poate fi cuantificat EPA
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 CONCLUZII :
• Tehnicile de monitorizare sunt numeroase, mai mult
sau mai puţin invazive, datele măsurate şi calculate în
mare se suprapun
• Monitorizarea ideală :
• Continuă
• Puţin invazivă
• Precisă, fiabilă
• Simplu de utilizat
• Independent de utilizator
• Alegerea trebuie să ţină seama de
• Situaţia clinică
• Experienţa utilizatorului
• Recomandările societăţilor de specialitate

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• La pacienţii critici întrebarea este cu ce
monitorizăm pacientul şi nu dacă trebuie sau nu
monitorizat

• Technology is onlyAs Good AS You

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.