ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

DIRECTIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ VASLUI

Strada Republicii, Bl 367, sc. E & F ,VASLUI, ROMANIA
 Telefon 0235 / 312455 Fax 0235 / 317351
e-mail: dsp_vs@yahoo.com

Biroul Avize - Autorizări

int.108 ; e-mail: avizeautorizari@dspvs.ro

CERERE

Subsemnatul(a), ............................................................................................................, cu domiciliul

în localitatea ...................................................... sector/judeţul.......................................... str. .............
.........................................................................nr.........., bl..........sc........et........ap...................................
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data
de...................................., în calitate de ................................................................al .........................
................................................................................................................., cu sediul în ............................
str......................................................................nr..........bl..........sc........ap.......sector/judet.....................
telefon ..............................., fax..................................., înmatriculată la registrul comerţului sub nr.
........................................, având codul fiscal nr. .............................. din ............................, solicit,
autorizatia sanitara in baza referatului de evaluare
pentru .................................................................................................................................................,
situat la (adresa): .......................................................... .....................................................................
având ca obiect de activitate (cod CAEN):................................................. .................. ..........................
...................................................................................................................................................................
structura funcţională: ............................................................................................................................. .
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaţia solicitată, completă, şi anume:

a) documentatia tehnica - memoriu tehnic

- schiţe cu detalii de structură funcţională
b) planul de situaţie cu încadrarea în zonă;
c) document care sa ateste deţinerea legală a spaţiului
d) cod fiscal;
e) actul de înfiinţare al solicitantului;
f) chitanta de plată a tarifului de autorizare sanitara nr. ......................... din data de ......................, în
valoare de 300 lei
g) alte documente care sa ateste indeplinirea cerintelor legale incidente domeniului ..........................
...............................................................................................................................................................

Documentele mentionate la lit. a) – e) vor fi depuse in original sau in copie cu mentiunea

„conform cu originalul” si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant.

Data ......./........./............. Semnătura ...........................

* Cerere A.S.F in baza referatului de evaluare