5/9/2016

Virusurile hepatitelor virale

Planul cursului

• Virusul hepatitei A (HAV)

• Virusul hepatitei E (HEV)
• Virusul hepatitei B (HBV)
• Virusul hepatitei C (HCV)
• Virusul hepatitei D (virusul Delta, HDV)

1
 5/9/2016

VIRUSUL HEPATITEI A (HAV)

• HAV
• familia Picornaviridae
– virus cu ARN
– neînvelit

Virusul hepatitei A

• Heterogenitatea genetică a HAV: în urma secvențierii

genomului viral
• Analiza filogentică a secvenței virale VP1 => 6 genotipuri (I-VI)
care diferă între ele în procent de 15-25%
• Genotipurile I-III izolate umane, genotipurile IV-VI origine
simiană
• Genotipurile I, II, III: subdivizate în subgenotipuri A și B (diferă
aprox. 7,5% dintre perechile de baze)

2
 5/9/2016

VIRUSUL HEPATITEI A (HAV)

• Hepatita A
 endemică
 la o vârstă mai tânără
 în regiunile cu igienă precară
 nivel socio-economic scăzut

TRANSMITERE  fecal-orală …….

3
 5/9/2016

Transmitere HAV

• Diseminarea epidemică
 contactul cu persoanele
infectate
 ingestia apei și a
alimentelor contaminate
 comunități
supraaglomerate
• NU se transmite
transplacentar
• Insectele pot transmite
virusul de la fecalele
contaminate la alimente
• Teoretic, se poate transmite și prin
sânge,
• rar
• durata viremiei scurtă
• Virusul se găsește în cantitate
scăzută în sânge

VIRUSUL HEPATITEI A (HAV)

Rezistența virusului în mediul exter și la factori fizico-

chimici
- Rezistă zile, săptămâni în apa contaminată, apa de
mare, reziduuri
- Virusul  stabil la caldură
- Inactivat la 60°C într-o oră
- Inactivat la 98-100°C într-un minut
- Inactivat de substanțe clorigene

4
 5/9/2016

HAV – manifestări clinice

• Incubatia 25 de zile (15- 50 zile).

• Simptomatologia
pierderea apetitului
greață
oboseală
icter
remite rapid ( în 2-4 săptămâni)
• 0,1 % cazuri hepatite fulminante
deteriorarea rapidă a stării generale
stare comatoasă
deces în primele 10 zile de la debut
necroză hepatocitară extinsă

5
 5/9/2016

VIRUSUL HEPATITEI A (HAV)

HAV - Diagnostic

Ac anti VHA de tip Ig M  • Ag VHA (virusul infectant)

infecție recentă  în scaun
• apar la 2-3 săptămâni de la • 2 săptămâni înainte și una după
infecția alimentară debutul simptomelor.
• persistă 1-4 luni

- Ac anti VHA de tip Ig G

persistă ani de zile.

6
 5/9/2016

HAV – Profilaxie nespecifică

• igiena personală și alimentară

• consumul moluștelor din apele marine, riverane

marilor porturi  moluștele filtreaza mari
cantități de apă pt. hrană și acumulează virusuri și
bacterii
• Sursele de apă potabilă

HAV – Profilaxie specifică

• Imnunizarea pasivă
– Imunoglobuline standard (Ig anti
HAV) i.m.
– Înainte de expunere sau în
primele 7 zile postexpunere;
protecție 3-6 luni;
– Contacți din focarele endemice
sau
– Turiști către zonele endemice.
• Imunizare activă
– Vaccinare 2 doze, rapel la 1
an
– Protecție estimată 10 ani
– Indicații
• Subiecților ce urmează să
lucreze în zone endemice =
comunități cu prevalența
infecției ridicată.
• copii instituționalizați,
• hemofilici,
• MSM
• Deținuți
• cu boli hepatitice cronice
sau care prezintă riscul de a
dezvolta boli hepatice
cronice - bolnavi cu hepatită
B sau hepatita C.

7
 5/9/2016

HAV

HEPATITA A (“boala mâinilor murdare”)

 procentaj ridicat de forme inaparente (90%)
 nu se cronicizează
 la adulți  forme severe

PROFILAXIA  vaccin, imunoglobuline standard i.m.

Virusul hepatitei E (HEV)

• ARN, neînvelit, 32-34nm

• Foarte instabil și sensibil în mediu
• Infecție autolimitantă
• Evoluție severă la gravide (mortalitate până la 30%)

8
 5/9/2016

HEV - transmitere
 Transmitere
 prin apă contaminată

 Prin contact direct

 Fecal-orală

 Transmitere prin sânge: puțin probabilă, viremia este

de scurtă durată
 Rezervor de infecție: bolnavi și infectații inaparent
 HEV – mai labil decât alte virusuri cu tropism hepatic

9
 5/9/2016

HEV
 Incubația: 40 zile (15-60 zile)
 Mortalitatea:1%-3%;
Gravide: 15%-25%
 Severitatea: crește cu varsta
 Cronicizare: Nu (!!! Pacienti
imunodeprimati)

10
 5/9/2016

HEV – Profilaxie nespecifică

În cazul călătoriilor în zone endemice sau în caz de

inundații
 Evitarea folosirii

 apei cu excepția celei imbuteliate și controlate

 Fructe de mare, fructe si legume neprelucrate
(curățare, spălare, preparare termică etc.)

11
 5/9/2016

Virusurile hepatitelor cu transmitere

parenterală
B, C, D

Virusul hepatitei B (HBV)

• familia HEPADNAVIRIDAE
• virus cu ADN, partial dublu catenar, simetrie cubică, învelit, 42nm
• particula virală completă = particula Dane
• In sange circula un conglomerat de antigen HBS = Antigen Australia

12
 5/9/2016

Virusul hepatitei B (HBV)

Structura antigenică:
- HBs (antigen de suprafață – învelișul viral)
-HBc (antigen intern – de core)
- HBe (marker de infecțiozitate)

Virusul hepatitei B (HBV)

genomul viral este format dintr-o catenă negativă completă și o

catenă pozitivă incompletă

13
 5/9/2016

Virusul hepatitei B
• HBV poate fi cladificat, pe baza comparațiilor întregului genom HBV, în 10
genotipuri: A –J (>8% diferențe în secvența de nucleotide)
• Există numeroase subgenotipuri (> 24), în funcție de diversitatea genetică
a HBV (>4% diferențe)
• Distribuția genptipurilor HBV în continuă schimbare (migrații)

Common genotyping region of

HBV genome. The most suitable
region for genotyping is S and
S/Pol

14
 5/9/2016

Virusul hepatitei B

Genotipurile HBV și severitatea bolii

• Genotipul C mai frecvent asociat cu dezvoltarea hepatitei cronice și a
carcinomului hepatocelular (HCC) comparativ cu genotipul B
• Genotipul C asociat cu o rată mai scăzută de seroconversie spontană Hbe
comparativ cu genotipul B
• Genotipurile A și B – o rată mai mare de negativare a Atg. HBs comparativ
cu genotipurile C și D

Genotipurile HBV și tratamentul

• Răspuns mai bun la tratamentul cu interferon a geoptipurilor A și B
comparativ cu C și D

15
 5/9/2016

Antigenul HBs

• Populația HBV este foarte heterogenă, formată din genotipuri

strâns înrudite, dar nu identice; prin urmare, se consideră că
este o quasispecie virală, un termen frecvent asociat cu
virusuri cu ARN
• Gena S codifică 3 trei antigene de suprafață de dimensiuni
diferite, a căror regiune comună conține epitopul "a", care
este ținta principală a anticorpilor neutralizanți anti-HBS

Ciclul replicativ al virusului hepatitic B

16
 5/9/2016

Ciclul replicativ al virusului hepatitic B

• Complex
• HBV – virus cu ADN, cu o etapă de reverstranscriere (similar
cu retrovirusurile)
• Ciclul replicativ include o etapă de transcripție și translație,
dar și o etapă de reverstranscriere, mediată de polimeraza
virală (mediated by the different activities of HBV
polymerase)
• O pisibilă explicație a variabilității mari a genomului HBV
(quasispecie virală): în etapa de reverstranscriere pot apărea
erori (the viral enzyme lacks proofreading activity and the
new genomes are highly prone to accumulate errors)
• Rată mare de replicare virală

HBV

• 350 milioane de persoane cu hepatită cronică B

• 600.000 decese/an datorită hepatitei cronice B
• Istoria naturală a infecției cu HBV: integritatea sistemului
imunologic al gazdei, replicarea virală și heterogenitatea
genetică a HBV (genotipuri și mutații)

17
 5/9/2016

VHB - transmitere
1. Transmitere sexuală
2. Transmitere parenterală:
- transfuzii de sânge,
- instrumentar medical incorect sterilizat, înțepături accidentale
- Partajarea acelor i.v.
- manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje, frizerie, circumcizie
3. Transmitere perinatală
- materno – fetală
- în timpul nașterii
- Postnatal (contact intim mamă-copil)
4. Saliva
5. Transmitere orizontala, intre membrii aceleiasi familii, în colectivități de
copii din cauza contactului strâns, carențelor igienice (VHB rezistă mult
timp pe obiectele contaminate)

HBV - transmitere

Ag HBS a fost identificat în toate secrețiile și umorile

organismului
Implicate în transmitere: sângele, saliva, secrețiile genitale
exocrine
HBV rezistă mult timp pe obiectele contaminate =>
Transmitere orizontală: între membri aceleași familii, în
colectivități de copii datorită contactului strâns, carențelor
igienice

18
 5/9/2016

Hepatita B – evoluție
 Perioada de incubare: 60-90 zile (45-180 zile)

19
 5/9/2016

Evoluția infecției cu HBV

1. Hepatită acută
2.Hepatita cronică persistentă – asimptomatică:
persistența Atg.HBs > 6 luni
3. Hepatită cronică activă – Atg.HBe pozitiv, virusul se
replică
4. Ciroză hepatică
5. Hepatocarcinom

Markeri virali în infecția cu HBV

Testele serologice => diagnosticul infectiei HBV acute - cronice.
• Ag HBs – marker general al infecției, este primul care apare
• Anticorpi anti HBs – apar în caz de vindecare, sau după vaccinare

• Anticorpi anti-HBc IgM - marker al infecției acute

• Anticorpi anti-HBc IgG – infecție cronică sau infecție în antecedente

• Ag HBe – indică replicarea activă a virusului și infectivitatea

• Anticorpi anti-HBe – virusul nu se mai replică; pacientul mai poate avea
antigenul HBs pozitiv al virusului integrat .

• HBV- ADN – indică replicarea activă a virusului mai fidel decât antigenul HBe în
cazul mutațiilor; e folosit în principal pentru monitorizarea terapiei.

• ! NU antigenul ȘI anticorpul corespunzător prezenți în același timp în sânge

20
 5/9/2016

Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery

Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc
Titre

HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Weeks after Exposure

Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection

Typical Serologic Course
Acute Chronic
(6 months) (Years)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
Total anti-HBc
Titre

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Weeks after Exposure

21
 5/9/2016

Outcome of Hepatitis B Virus Infection

100 by Age at Infection 100

80
Chronic Infection (%)

80

Symptomatic Infection (%)

60 60
Chronic Infection

40 Chronic Infection (%) 40

20 20

Symptomatic Infection
0 0
Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Children
and Adults
Age at Infection

Evolutia markerilor VHB în infecția acută și cronică

Stadiul bolii Ag Anticorpi Anticorpi Anticorpi Ag Anticorpi ADN

HBs anti HBs anti HBc anti HBc HBe anti HBe HBV
Ig G Ig M
incubatie
+ +
Hepatita B
acuta + + + +
Hepatita B
vindecata + + +/-
Purtatori
cronici de
+ + + +
HBV
hepatita
cronica B + + + - +
activa
Pacient
vaccinat +

22
 5/9/2016

Diagnostic de laborator al hepatitei HBV

• Diagnostic direct
1. recoltarea produselor patologice: sânge, biopsie
hepatică
2. evidențiera virusului în
a. Secțiuni hepatice:
- ME (particule virale)
- IF (antigene virale)
Ag HBc în nucleul hepatocitelor, Ag HBs în
citoplasma hepatocitelor
b. sânge prin ME și imunoelectronomicroscopie
- ser : Ag HBs și HBe
Determinarea ADN-ului viral: genotipare și
determinarea viremiei (RT-PCR)

Tratamentul hepatitei cronice B

• Pegylated Interferon 2a Tratament în funcție de

• Analogi de nucleozide • Nivelul seric al HBV DNA
– Lamivudină
• nivelul seric al
– Telbivudină
transaminazelor (ALT)
– Entecavir
• Analogi de nucleotide • severitatea afectării
hepatice (biopsie)
– Adefovir
– Tenofovir
• Combinații

23
 5/9/2016

Managementul pacientilor infectati cu HBV

• Vaccinare HBV pentru cei neimunizati

• Abstinenta sau limitarea alcoolului
• Consilierea privind infectivitatea
• Testarea contactilor pentru HBV si vaccinarea lor daca
sunt negativi
• Vaccinarea nn. proveniti din mame infectate

HBV – profilaxia specifică

Vaccin recombinant (conține Ag HBs)

• n.n. în primele 12 ore de viață – 2 luni -6 luni (tetravaccin
DTP-HepB)
• Eficienta: 95% - dureaza aprox. 20 ani
• Adolescenți, adulți: 0 – 1 lună – 6 luni
• Indicații: nn (și cei născuți din mame purtătoare de Ag
HBs), contacți , personal din domeniul medical, dializații
cronici, transfuzați

Imunoglobuline specifice

24
 5/9/2016

HBV - Profilaxia postexpunere

• În urma unor înțepături, stropiri accidentale

• Administrare precoce, în primele 48 de ore
• Vaccinare + Ig specifice + local
• Local:
– Spălare din abundență cu apă
– Dezinfecția (1-5 min.): apă oxigenată, glutaraldehidă, iodofori,
hipoclorit de Na și Ca...

VIRUSUL HEPATITEI D(Delta)

 antigen HBsAg

RNA

25
 5/9/2016

VIRUSUL HEPATITEI D (HDV)

VIRION:
sferic 36-38nm
Ag HBs
nucleoproteina HDV
ACID NUCLEIC: RNA,
circular

!!! Virus satelit: se replica doar in prezenta

virusului HBV

HBV and HDV structure

HBc Ag HD
Ag s L

HBs Ag

AR
DNA
polymerase N
42 nm 22 nm 37 nm

Virus de l'hépatite B particules vides Virus de l'hépatite D

26
 5/9/2016

HDV

• HDV descoperit la pacienți infectați cu HBV

• 5% (15 milioane din 350 milioane de infectați cronic cu HBV) din pacienții
infectați cronic cu HBV au HDV
• HDV - endemic în țările Mediteraneene, Orientul Mijlociu, Africa
Centrală, nordul Americii de Sud
• 8 genotipuri HDV (analiză filogentică) HDV-1  HDV-8 (40% diferențe
privind secvența nucleotidelor și 35% diferențe privind secvența a.a. din
Ag HDV)
• Genotipul HDV-2 asociat cu o evoluție mai puțin severă a infecției
• Henotipul HDV-3 , endemic în America de Sud, e asociat cu o evoluție
severă a infecției

27
 5/9/2016

HDV - transmitere

• Similar transmiterii HBV

• Expunere percutană, permucoasă
• Injectarea drogurilor
• Contact sexual
• Transmitere orizontală, în familie și colectivități

Hepatita D – Particularități

 HDV se poate transmite

 concomitent cu HBV = coinfecție
 pacinent infectat anterior cu HBV= suprainfecție
 Coinfecție: - hepatita acută severă
- risc scăzut de infecție cronică
 Suprainfecție
- cel mai frecvent evoluează spre hepatită cronică
- risc crescut de afectare hepatică severă
- determină acutizarea și decompensarea hepatitei
cronice B

28
 5/9/2016

HBV chronic carrier Hepatitis Delta natural history

Surperinfection Coinfection
15 à 20% 2 à 10%
Acute hepatitis
Fulminant hepatitis

70 à 90% 5%

60 à 80%
Chronic B&D hepatitis
5 à 10%
70%
Cirrhosis recovery

Hepatocellular Carcinoma

Diagnosticul de laborator în infecția cu HDV

• Diagnostic direct
- evidențierea Ag HDV
- evidențierea Ag HBs
- evidențierea Ag HBe
- Detectarea ARN HDV în ser: determinarea viremiei (RT-PCR),
genotipare
- Detectarea ADN HBV în ser
• Diagnostic indirect (serologic)
- evidențierea Anticorpilor anti HDV totali
- evidențierea Anticorpilor anti HBc, Anticorpilor anti HBe...

29
 5/9/2016

HBV – HDV Coinfectie

Simptome

TA crescute

Titrul
anti-HBs
IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg
Total anti-HDV

Durata post expunere

HBV - HDV Suprainfectie

ICTER

Simptome

Total anti-HDV
ALT
Titrul

HDV RNA
HBsAg

IgM anti-HDV

Durata post expunere

30
 5/9/2016

VIRUSUL HEPATITEI C (HCV)

VIRION: sferic, ss (+)RNS

FLAVOVIRIDAE, V cu ARN,
Simetrie cubică, învelit
•Infecța acută frecvent
subclinică, inaparentă
• 50% -80% evoluție spre
hepatită cronică
• 2-3% evoluție spree carcinom
hepatocelular

HCV

capsid envelope protease/helica RNA- RNA polymerase

protein se dependent

c22 33c c-100

5’ 3’

cor E1 E2 NS NS NS NS
e 2 3 4 5

hypervariable
region

31
 5/9/2016

HCV

• Virusul se replică în citoplasma hepatocitelor utilizând o ARN-dependent

ARN polimerază care nu are capacitatea de a corecta erorile
• Această ARN polimerază predispusă la erori e responsabilă de
variabilitatea genetică a virusului și de rata de substituție nucleotidică
spontană ridicată, cu o frecvență de 10-2 – 10-3 substituții/site
nucleotidic/an
• Cel puțin 6 genotipuri HCV (>30% diferență în secvența nucleotidelor),
fiecare cu mai multe subtipuri
• Genotipul HCV 1b: asociat cu o hepatită cronică mai severă și cu o evoluție
spre ciroză și carcinom hepatocelular
• Genotipul HCV 4: asociat cu o hepatită severă și evoluție spre
dezvolatarea carcinomului hepatocelular

32
 5/9/2016

Factori de risc asociati cu transmiterea VHC

 Transfuzii sau transplant de la donatori infectați

 Injectarea de droguri
 Hemodializa
 Injurii accidentale cu ace, obiecte ascuțite
 Parteneri sexuali cu persoane HCV pozitive
 Parteneri sexuali multipli
 N.n. din mame infectate cu HCV

33
 5/9/2016

Hepatita C – particularități

Perioda de incubare: 6-7 săpt. (2-26 săpt.)

Hepatita acută C: frecvent inaparentă, asimptomatică
Evoluție spre Hepatita cronică: 70%

34
 5/9/2016

HCV - Diagnostic de laborator

• Anticorpi anti HCV IgM, IgG

- ELISA
- confirmare prin Western blot
• Ag. HCV de core
- ELISA
• ARN- HCV
- PCR-RT
• 4-6 săpt. fereastra serologică

35
5/9/2016

36
 5/9/2016

Tratamentul hepatitei cronice C

• Pegylated Interferon
• Ribavirina
Tratament în funcție de
• Inhibitori de proteaze
– Telaprevir, Boceprevir:
• Nivelul seric al HCV RNA
inhibitori de proteaze, • genotipul HCV
prima generație
– Simeprevir (SMV, NS3/4A
• severitatea afectării
inhibitor de proteaze, a hepatice (biopsie)
doua generație)
• Sofosbuvir (SOF) – analog de
nucleotide
• Analogi de nucleozide
inhibitori de polimeraza
• Non-analogi de nucleozide
inhibitori de polimeraza
• combinatii

37
 5/9/2016

HCV
• Sofosbuvir (SOF) – analog de nucleotide cu activitate crescută împotriva
HCV genotipurile 1–6.
• SOF + Ribavirin (RBV) – prima terapie orală pentru HCV genotipurile 2 sau
3.
• SOF + pegylated interferon (PEG)/RBV pentru HCV genotipurile 1, 4, 5 sau
6
• Simeprevir (SMV, NS3/4A inhibitor de proteaze, a doua generație) 1
dată/zi+ pegylated interferon-α /Ribavirin: aprobat în noiembrie 2013 de
USA FDA pentru HCV genotip 1

Prevenția hepatitei cu VHC

 Screeningul sangelui, organelor, donatorilor de
tesuturi

 Evitarea comportamentului cu risc crescut

 Manipularea cu precautie a sangelui si fluidelor

38
5/9/2016

39