Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CLASA 2A
Incidenţă, prevalenţă
Ciroza hepatică reprezintă a zecea cauză de deces pe plan mondial conform datelor
statistice recente. Complicaţiile frecvente care apar în evoluţia bolii sunt: ascita (50% dintre
bolnavi dezvoltă ascită într-un interval de 10 ani din momentul diagnosticului), encefalopatia
hepatică şi hemoragia variceală (25% dintre bolnavi).
Apariţia ascitei în evoluţia naturală a pacientului cirotic este asociată cu mortalitate de
până la 50% la 2 ani şi semnifică momentul considerării transplantului hepatic ca opţiune
terapeutică.
Incidenţa şi prevalenţa ascitei datorate cirozei hepatice nu sunt clar cunoscute în
România. Majoritatea bolnavilor care se prezintă la medic datorită sindromului ascitic au
ciroză hepatică (75%), celelalte etiologii fiind mult mai rar întâlnite: tumori maligne (10%
din cazuri), insuficienţă cardiacă (3%), tuberculoză peritoneală (2%), pancreatită cronică
(1%) etc.
Clasificare, terminologie
- ascita în cantitate mică (grad 1): lichidul este decelabil doar prin ultrasonografie
abdominală
- ascita în cantitate medie (grad 2): produce distensia abdomenului pe flancuri. Poate fi
pusă în evidenţă la examenul clinic prin “semnul valului”
- ascita voluminoasă (grad 3): produce distensia semnificativă a abdomenului cu deplisarea
cicatricei ombilicale
- ascita refractară: conform criteriilor stabilite de Clubul Internaţional al Ascitei, ascita
refractară este definită prin lipsa răspunsului şi recidive frecvente la manevrele
terapeutice (de exemplu paracenteză evacuatorie), în condiţiile unui tratament diuretic
corect şi a dietei hiposodate.
Criteriile utilzate pentru diagnostic sunt:
• ascită medie sau voluminoasă (grad 2 sau 3)
• după o săptămână de tratament diuretic, ascita nu se reduce la gradul 1
• scăderea ponderală este sub 200 g/zi şi excreţia urinară de sodiu sub 50
mEq/zi în condiţiile unei diete hiposodate (sub 50 mEq/zi) şi cu tratament
1
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului ascitic la debut poate fi dificil fiind necesară acumularea a
peste 1500 ml lichid până să poată fi decelat prin examen clinic. Semnul cel mai relevant este
matitatea deplasabilă pe flancuri, la care se adaugă circulaţia colaterală de tip porto-cav şi
cavo-cav. Manifestările cutanate de insuficienţă hepatică pot orienta diagnosticul etiologic.
Prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală este demonstrată cu certitudine prin
paracenteză sau ecografie transabdominală. Ecografia transabdominală constituie explorarea
de primă intenţie în confirmarea ascitei deoarece permite evidenţierea lichidului
intraperitoneal în cantităţi de peste 100 ml şi, totodată, aduce o serie de informaţii sugestive
pentru etiologia sindromului ascitic. Paracenteza exploratorie însoţită de un examen adecvat
al lichidului de ascită este metoda cea mai rapidă pentru un diagnostic etiologic al ascitei.
Clasic, lichidul de ascită din ciroza hepatică este serocitrin şi are caractere de
transudat, cu concentraţie relativ mică a proteinelor (sub 2,5g/dl) şi celularitate redusă.
Aproximativ 2% dintre pacienţii cirotici au ascită hemoragică (hematii > 50.000 mm3). Dintre
aceştia la o treime cauza o reprezintă carcinomul hepatocelular care se dezvoltă pe ficat
cirotic. Studii recente au arătat însă că aproximativ 30% dintre pacienţii cu ciroză şi ascită
necomplicată au o concentraţie a proteinelor peste 3 g/dl. Gradientul albuminei dintre ascită
şi plasma este superior în identificarea etiologiei ascitei (Figura 1) (tabel 1).
2
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
ASCIT
Ă
EXUDA TRANSUDA
Gradientul albumină
T T
plasmatică / albumină din
ascită ( GAPA ) - proteine < 2,5
g/dl
Se corelează direct cu - densitate <
gradul HTP 1016
GAPA GAPA <
>1,1 1,1
Ascită determinată de
HTP Ascită fără
HTP
Ciroză
hepatică Carcinomatoză
decompensat peritoneală
ă Tuberculoză
peritoneală
Ascita pancreatică
Ascita chiloasă
Alte cauze rare
3
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Recomandări
În analiza lichidului de ascită este preferabil să se calculeze gradientul
albumină serică/albumină în lichidul de ascită, care este mai util decât determinarea
concentraţiei proteinelor în lichidul de ascită (nivel B).
Determinarea concentraţiei amilazelor în lichidul de ascită este necesară
atunci când există suspiciune de boală pancreatică (nivel C).
Sunt necesare culturi din lichidul de ascită şi examene microscopice pentru
numărătoarea polimorfonuclearelor neutrofile (nivel B).
ASCIT
Ă
EXAMEN
FROTI CULTU IMUNOCITOLO MICROSCOPIC
U RI GIE
- atc mono- sau poli-
- medii Biopsie
clonali
- pentru peritoneală
coloraţii bK, anti ACE, CA 19-9, CA
125 - carcinomatoză
Gramm, aerobi
MGG - citometrie de flux - tuberculoză
şi
anaero ( ADN ) - boală Crohn
bi
Toţi pacienţii internaţi cu ciroză şi ascită trebuie controlaţi paraclinic pentru peritonită
bacteriană spontană (PBS) (incidenţă de aproximativ 15%). Un rezultat peste 250
neutrofile/mm3 este sugestiv pentru PBS în absenţa perforaţiei intestinale (Figura 3).
Culturi Ciroză
PMN
(-) necomplica
<
250/mm3 tă
Culturi Bacteriasc
(+) ită
Culturi Peritonită
CIROZ (+) bacteriană
Ă PMN spontană
> Ascită
250/mm3 neutrocitară
Culturi cu culturi
(-) negative
4
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
CONFIRMARE
ECOGRAFICĂ
PARACENTE
ZĂ
LICHID LICHID LICHID
SEROCIT SERO- ASCITĂ
HEMORA
RIN ICTERIC CHILOA
GIC SĂ
ascită obstrucţi
transudat ciroză tumori e
exudat biliară tuberculoză limfatică
maligne
Bilirubina
Ascită
ascită/ plasmatică
5
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Există situaţii în care ascita are etiologie dublă sau uneori chiar triplă (aproximativ
5% din cazuri – ascita „mixtă”). La aceşti bolnavi, ciroza hepatică se asociază cu alte
afecţiuni care determină acumularea de lichid peritoneal (carcinomatoza peritoneală,
tuberculoza peritoneală, insuficinţa cardiacă etc.). Diagnosticul etiologic în aceste situaţii este
complex şi impune asocierea explorărilor biochimice şi imunologice menţionate anterior.
Măsuri igieno-dietetice
- repaus la pat – au existat în ultimii ani numeroase controverse referitoare la beneficiul
repausului absolut indicat la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. Majoritatea autorilor sunt
de acord că reducerea activităţii fizice are efect benefic prin scăderea cantităţii metaboliţilor
prelucraţi de ficat şi a nivelului reninei plasmatice, dar repausul absolut la pat nu este
recomandabil datorită complicaţiilor pe care le poate determina pe termen lung (stază
venoasă, infecţii, atrofie musculară).
Recomandări
Repausul absolut la pat nu este indicat în mod curent în tratamentul ascitei (nivel C).
- restricţia de sare - restricţia absolută de sare nu este indicată deoarece crează o balanţă
negativă a sodiului, malnutriţie proteică şi nu poate fi tolerată de pacienţi o perioadă lungă de
timp. În consecinţă, ghidurile actuale de practică terapeutică recomandă o dietă cu conţinut de
88 mmol NaCl pe zi (≈ 2000 mg sare pe zi) cu monitorizarea excreţiei urinare a sodiului.
Cele mai bune rezultate terapeutice se obţin atunci când bolnavii au o natriureză de
aproximativ 78 mmol/zi, care, asociată pierderilor extrarenale de sodiu (10 mmol/zi) în
absenţa stărilor febrile, diareice, vărsăturilor repetate compensează aportul zilnic de 88 mmol
NaCl. Aceasta se poate obţine cu un regim alimentar foarte atent respectat.
Nerespectarea restriţiei de sare în dieta zilnică este principalul factor responsabil de
apariţia ascitei refractare sau a sindromului hepato-renal.
6
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Recomandări
Se impune o dietă hiposodată cu o concentraţie de sodiu de 88 mmol NaCl pe
zi (≈ 2000 mg sare pe zi) (nivel B).
- restricţia aportului lichidian sub 1 litru pe zi – a fost mult timp indicată bolnavilor cu ciroză
hepatică şi ascită. Studii recente demonstrează însă că nu este necesară decât atunci când
concentraţia serică a sodiului scade sub 120 mEq/l. Altfel, poate exacerba efectele centrale
ale hipovolemiei cu creşterea secreţiei de hormon antidiuretic (ADH), fapt ce va determina
perturbări ale funcţiei renale.
- interzicerea consumului de alcool este obligatorie. Efectul nociv al alcoolului asupra
metabolismului hepatic este bine cunoscut; abstinenţa totală este o condiţie obligatorie pentru
a putea obţine un beneficiu terapeutic la aceşti bolnavi.
Tratamentul diuretic
În tratamentul ascitei din ciroza hepatică se utilizează diuretice antialdosteronice
(spironolactona, amilorid, triamteren) şi diuretice cu acţiune la nivelul ansei Henle
(furosemid, bumetanid, torasemid).
Alegerea dozei şi ritmului de administrare se face în funcţie de particularităţile
fiecărui pacient ţinând cont de diureza zilnică, concentraţia sodiului plasmatic şi urinar,
prezenţa sau absenţa edemelor şi evoluţia greutăţii corporale.
Aceşti parametri se determină înaintea începerii tratamentului diuretic şi se
monitorizează ulterior zilnic.
La bolnavii cu ascită dar fără edeme, dozele zilnice de diuretice se cresc până se
obţine o scădere în greutate cu 0,5 kg/zi, iar la cei cu ascită şi edeme o scădere ponderală de
1-2 kg/zi până la remisiunea edemelor.
Monitorizarea diurezei este de asemenea utilă în evaluarea răspunsului la tratament.
Dacă diureza depăşeşte 2000-2500 ml/zi, pe lângă ascită se elimină şi alte lichide din
compartimentul extracelular (lichidul de la nivel interstiţial). Dacă diureza se menţine
crescută după resorbţia edemelor şi diminuarea ascitei, scade volumul plasmatic şi perfuzia
unor organe vitale (rinichi, creier) cu posibilitatea apariţiei insuficienţei renale funcţionale
sau a encefalopatiei hepatice.
Balanţa sodiului poate fi urmărită prin monitorizarea aportului (dietă, medicamente,
soluţii intravenoase care conţin NaCl) şi a excreţiei urinare. Pierderile extrarenale (exceptând
7
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
bolnavii febrili cu transpiraţii profuze, stări diareice, vărsături repetate etc.) sunt destul de
mici, aproximativ 10 mmol/zi şi nu influenţează radical acest raport.
Ţinta tratamentului diuretic este obţinerea unei balanţe negative a sodiului (eliminările
urinare să depăşească aportul prin dietă). Dacă pacientul nu scade în greutate deşi excreţia
urinară a sodiului depăşeşte 88 mmol/zi trebuie suspectat aportul excesiv de sare prin dietă.
Spironolactona
Este un compus 17-spirolactosteroidic, asemănător ca structură chimică cu
aldosteronul. Are o acţiune diuretică destul de slabă, acţionând ca antagonist competitiv al
aldosteronului la nivelul receptorilor specifici din celulele tubulare distale. Creşte eliminarea
apei şi NaCl cu reţinerea potasiului în organism. Cantitatea de ioni de de K +, H+ şi NH4- din
urină scade, aciditatea titrabilă scade, urina are pH alcalin şi conţine un plus de bicarbonaţi.
Efectul se instalează lent, după 3-5 zile şi este direct proporţional cu concentraţia
aldosteronului în organism.
Doza iniţială recomandată la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită este de 100 mg/zi,
priză unică şi poate creşte până la 400 mg/zi în lipsa unui răspuns terapeutic adecvat.
Spironolactona poate fi înlocuită cu amilorid în doze iniţiale de 5-10 mg/zi până la o
doză maximă de 40 mg/zi. Efectul se instalează mai rapid, în aproximativ 2 ore de la
administrarea orală şi se menţine 24 ore. Are o tolerabilitate bună şi nu determină
ginecomastie dureroasă în administrarea prelungită, dar are dezavantajul unui cost mai mare.
8
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
furosemid se poate creşte la maxim 160 mg/zi. Furosemidul poate fi înlocuit cu torasemid,
diuretic mai activ cu acţiune tot la nivelul ansei Henle care creşte semnificativ volumul urinar
şi excreţia urinară a sodiului, dar cu efect kaliuretic mai redus.
Cele mai frevente efecte adverse ale tratamentului diuretic sunt tulbările
hidroelectrice:
- hiponatremia – apare în urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice
tiazidice. Are patogenie multifactorială, dar mecanismul principal constă în alterarea
capacităţii renale de excreţie a apei libere cu eliminare în exces a sodiului faţă de apă
la pacienţii cu dietă restrictivă hiposodată. Clinic, pacienţii prezintă somnolenţă, chiar
letargie, hipotensiune şi turgor scăzut. Asocierea cu alte tulburări electrolitice poate
agrava prognosticul şi reduce şansele de supravieţuire.
Corectarea hiponatremiei se face în funcţie de concentraţia plasmatică a sodiului:
• la un nivel al Na+ seric de 126-145 mmol/l, cu valori normale ale creatininei: se poate
continua tratamentul diuretic cu monitorizarea atentă a ionogramei serice. Nu este
necesară restricţionarea aportului de apă.
• Na+ seric 125-121 mmol/l cu valori normale ale creatininei serice: se reduce sau chiar
se poate stopa diureticul. Dacă nivelul seric al creatininei începe să crească (>150
μmol/l) se impune oprirea tratamentului diuretic.
• Na+ seric sub 121 mmol/l impune oprirea administrării diureticului, restricţia aportului
lichidian sub 500 ml/zi şi adminstrarea de soluţii care să producă reexpansiunea
volemică.
Nu este indicată administrarea de sodiu deoarece rezervele de apă şi sare ale
organismului sunt crescute şi poate apare edemul pulmonar acut.
- hiperpotasemia – poate apare în urma tratamentelor prelungite cu diuretice
antialdosteronice. Se manifestă clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune,
bradicardie până la stop cardiac. Pentru corectarea hiperpotasemiei se administrează
bicarbonat de sodiu, soluţii glucozate (tamponate cu insulină) sau gluconat de calciu.
- alcaloza hipocloremică şi hipopotasemia – pot apare uneori în urma tratamentului cu
doze mari de diuretice tiazidice, datorită pierderilor în exces de ioni de clor şi potasiu.
Pentru corectarea alcalozei hipocloremice se administrează clorură de amoniu sau clorură
de calciu.
Corectarea hipopotasemiei se poate face prin adminstrarea a 2-3g clorură de potasiu/zi
(25-40 mEq/zi) sau prin asocierea unui diuretic antialdosteronic care economiseşte potasiul.
Alte complicaţii posibile în cursul tratamentului diuretic
9
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
10
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Recomandări
Prima linie de tratament în ascita din ciroza hepatică este reprezentată de
spironolactonă în doze crescânde de la 100 mg la 400 mg/zi (nivel A)
Dacă ascita nu cedează se asociază furosemid în doze de până la 160 mg/zi
cu monitorizare strictă clinică şi biochimică a pacientului (nivel A).
Dacă sodiul seric se menţine între 126-135 mmol/l, cu o concentraţie serică
normală a creatininei se continuă terapia diuretică fără a se impune restricţie hidrică
(nivel C).
Dacă sodiul seric are valori între 121-125 mmol/l iar concentraţia serică a
creatininei începe să crească (peste 120 μmol/l) se impune oprirea tratamentului
diuretic şi administrarea de lichide care produc expansiune volemică (nivel C).
La concentraţii serice ale sodiului sub 120 μmol/l se stopează administrarea
diureticului (nivel C).
11
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
Paracenteza terapeutică
Paracenteza totală este de preferat paracentezelor repetate, dar poate fi acompaniată
de efecte secundare hemodinamice semnificative şi de aceea este obligatorie administrarea în
perfuzie IV a albuminei desodate (8g / litru de lichid de ascită evacuat).
Evacuarea unei cantitati mari de lichid (10 l in 2-4 h) scade presiunea în atriul drept şi
creşte întoarcerea venoasă ca urmare a reducerii presiunii intraabdominale şi în vena cavă
inferioara.
Modificările hemodinamice sunt maxime la 3 ore. Presiunea capilară pulmonară scade
la 6 ore şi continuă să scadă în lipsa administrării substanţelor coloiodale. Presiunea arterială
scade în medie cu 8 mmHg.
S-au raportat cazuri de hipotensiune severă la pacienţii cu leziuni hepatice avansate,
dar aceste situaţii sunt extrem de rare.
Recomandări
Paracenteza terapeutică constituie tratamentul de primă intenţie la pacienţii
cu ascită voluminoasă sau refractară (nivel A).
12
BONŢIU CRINA ALEXANDRA
CLASA 2A
13