ANEXA

Referent de stare civilă

Semnătura / Data

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a).......................................................................................,
fiul lui............................şi al lui ................................ domiciliat(ă), în
..............................., str.............................., nr........, bl........., sc......., ap.....,
judeţul ..............................., posesor al C.I./paşaport, seria ......., nr..........,
declar că domiciliul copilului meu ......................................................,
născut la data..................... în localitatea..........................., judeţul/sector/ţară,
................................va fi în localitatea............................................,
str..........................................................., nr........., bl......., sc......., ap.........
judeţ/sector.......................

Data, Semnătura,
......................... .............................